---
SURVEI DATA DASAR STUDI KOHOR FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR 2010 BADAN LITBANG KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
KUESIONER
PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN BIOMEDIS DAN FARMASI BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2010
SURVEI DATA DASAR STUD! KOHOR FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR 2010 SADAN LITBANG KEMKES RI
KUESIONER �uiar1 P,•nclitiao dan Pcogenibangan J<�.!h1tt.:r. ..
PERPUSTAKAAN T:.-.,gg11f \8 -3 -2Q\3
No..
Jnduk :
No.
Klas�
� - - --
ZfJ ..-e>rm..%!Z..-_-_,.
PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN BIOMEDIS DAN FARMASI BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN RI TAHUN 2010
SURVEI DATA DASAR STUDI KOHOR FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR BADAN LITBANG KEMKES RI
2010
IKOHORPTM.201O.RTI
RAHASIA I. PENGENALAN TEMPAT 1
Kabupaten
2
Kecamatan
3
Desa/Kelurahanl
4
Klasifikasi Des a/Kelurahan
5
a. Nomor RT
1. Perkotaan (K)
2.
-
JAM:
"·
DD DD DD D DD DD DODD
Perdesaan (D)
......................... .. . - ···- .............................................
�---------------------------------------------
b. Nomor RW
6
Nomor RuTa
7
Alamat rumah
DDDDD
KodePos
JAM:
II. KETERANGAN RUMAH TANGGA 1 2
3 4 5
6
Nama kepala rumah tangga :
DD Banyaknya anggota rumah tangga yang diwawancarai: DD Jumlah perkiraan penghasilan total seluruh anggota keluarga dalam 1 bulan (Rp) D. DD D. DDD. DDD DD DDDDDDDDDDD No Telepon Rumah DDDDDDDDDDDDD No HP KK Banyaknya anggota rumah tangg a:
Apakah tempat tinggal rumah tangga ini dekat (< 1 km) dengan lokasi berikut: a. Pabrik yg mengeluarkan polutan (cth: semen, kapas, kayu, baja, kapur, bambu, dll)/ polutan terminal
1. Ya
2. Tidak
b. Pembuangan sampaMimbah
1. Ya
2. Tidak
c. Listrik tegangan tinggi
1. Ya
2. Tidak
d.Sumber bising (Jalan ramai, bengkel, las, rel kereta api, dll)
1. Ya
2. Tidak
Jenis minyak/lemak bagaimana yang paling sering saudara gunakan untuk memasak? 7
3. Kelapa sawit kemasan 4.Margarine
1. Minyak kelapa Kelapa sawit curah
2.
8
Dalam menggoreng anda menggunakan minyak goreng yang sama berapa kali pakai ?
Apakah dalarn memasak anda selalu menggunakan vetsin (penyedap rasa)? 9
1 .Ya
2. lidak
3. Kadang-kadang 8. Tidak tahu
. ... ...... .kali ..
.
.
D D D D D DD D
Ill. KETERANGAN PENGUMPUL DATA DAN SUPERVISOR 1
Nama Pengumpul Data:
2
No T lp (HP)
3
data: (tgl-bln-thn)
5 Nama
Su ervisor:
DDDDDDDDDDDDD
Tgl. Pengumpulan
DD-DD-DDDD
7 Tgl. Pengecekan: (tgl-bln-thn)
Supervisor:
-
�
·-
DD-DD-DD DD
8 T anda tangan
Tanda tangan Pengumpul Data
4
DDDDDDDDDDDDD
6 NoTlp(HP)
�
� .-
� ·
..·-
--·
---
JAM:
IV. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH
-
Hubungan
dengan kepala rumah t angga
Jenis
Kelamin Status
No. uru t
ART
Nama Anggota Rumah Tangga (ART)
1. Kepala RT 1. 2.
lstri/suami
3. Anak
Laki2
2. Perempuan
Ta ngga l Lahir
Umur
Tgl/ Bin/ Thn
(Tahun)
4. Menantu
Kawin 1. Belum
Kawin 2. Kawin
5. Cucu 6. Orang tua/ mertua 7. Famili lain
3. Cerai
Diwawan carai
1. Ya 2. Tidak
Hidup 4. Cerai
8. Pembantu
I
mati
I
RT 9. Lainnya
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
1.
1
D DD/DD/D ODD DD
D
D
2.
D
D DD/DD/DODD DD
D
D
3.
D
D DD/DD/DD D D DD
D
D
4.
D
D DD/DD/DDDD DD
D
D
5
.
D
D DD/D D/DD D D DD
D
D
6.
D
D DD/D D/DD D D DD
D
D
7.
D
D D·DJD D/D D D D DD
D
D
8.
D
D
D D/DD/DODD DD
D
D
9.
D
D
D D/DD/D D D D DD
D
D
10.
D
D
DD/DD/DOD D DD
D
D
I
I
RAHASlA
KOHORPTM.2010.IN
PENGENALAN TEMPAT
(Kutip dari Blok I. PENGENALAN TEMPAT KOHORPTM.2010.RT) Kab/Kota
'·
A01 A02
A03
I
-·' ..,.
. ..
I
RW
I
Ru Ta
I
No Sticker Pemeriksaan
I
V. KETERANGAN INDIVIDU
I
·''
RT
KID
Desa/Kel
Kee
I
A. IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden .....................
'
JAM:
DD
No urut Anggota Rumah Tangga (ART)
No Telepon/HP Pribadi:
2. D D DDDDDDDDDD
1.DDDDD D D D D D D D
Asal suku: a.
Suku Ayah
b.
Suku ibu
a.
01.Jawa 02.Sunda
06.Melayu 07.Ambon
03.Betawi 04.Batak
OB.Bali 09.Palembang
05.Minang
10.Cina 11. lain-lain..............
DD
b.DD Sebutkan
B. KARAKTERISTIK SOSIAL DEMOGRAFI 801
Tingkat Pendidikan Terakhir
802
Status Pekerjaan utama
I
1. Tidak sekolah
3.Tamat SD
2. Tidak tamat SO
4. Tamat SL TP
1. Tidak kerja 2. Mahasiswa 3. TNl/Polri
4. PNS
5. Tamat SLTA 6. Tamat Perg. Tinggi
5. Wiraswasta/layan jasa/dagang
6. Pegawai swasta
1
7. Petani 8. Nelayan 9. Buruh 10. Lainnya
D
C. STATUS KESEHATAN RESPONDEN DAN KELUARGA
C01
Apakah Bapak dan lbu anda mempunyai hubungan keluarga?
C02
Menurut anda bagaimana keadaan kesehatan anda sekarang?
C03
Apakah dalam keluarga anda ada yang pemah mengalami penyakit berikut:
I
1. Sepupu 2. Sepupu 2 kali
JAM: 3. Tidak ada hubungan
2.Kurangbaik
1. Baik
D
3 .J el ek
D D
ISIKAN KODE JAWABAN DENGAN 1=YA ATAU 2=TIDAK 7=TIDAK BERLAKU ATAU B=TIDAK TAHU JENIS PENYAKIT a.
Penyakit jantung
b.
Stroke
c.
Diabetes melitus/kencing manis
d.
Kanker Kolorektal
e.
Kanker Serviks
f.
Kanker Payudara
g.
Kanker lain
h.
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Orang tua 11l
D D D D D D D D
saudara laki-laki
saudara oeremouan
Anak
D D D D D D D D
D D D D D D D D
D D D D D D D D
(2)
(3)
(4)
kakak/adik dari oranq tua
saudara seouou
D D D D D D D D
D D D D D D D D
(5)
(6)
i.
Hipertensi/tekanan darah tinggi
j.
Kolesterol tinggi
k.
Stres
D D D
Apakah pemah d diagno sis tenaga kesehatan {dokter, perawat, bidan, dll)
D D D
D D D
i
C04
Pen yakit
Tahun Diagnosis
menderitapen vakit: (1)
NO C04a
Penyakit jantung
D D D D D D D D
1.Ya
2.Tidak-7C04b(1)
C04b
Stroke
1. Ya 2.Tidak-7C04c(1)
C04c
Diabetes / kencina manis
1.Ya
C04d
2.Tidak-7C04d(1)
Kanker
1.Y a
2.Tidak-7C04e(1)
D D D
D D D
Apakah Anda pemah dirawat (jalanflnap) di Rum ah Saki! k arena
Tahun Dir awat
3)
4
menderita penvakit
(2
DODD DODD DODD DODD DODD DODD DODD DODD
1.Ya
D D D D D D D D
2.Tidak 1.Y a 2.Tidak
1 .Ya
2.Tidak 1. Ya 2.Tidak
PPOK
1.Y a
C04f
Hipertensi
1.Ya
C04g
Kolesterol tinggi
1.Ya
C04h
(gangguan 1.Ya 1.Ya mentalfliwa) 2.Tidak-7 COS 2.Tidak Dalam 2 minggu terakhir apakah anda pemah minum obaVinjeksi yang dianjurka n dokter untuk penyakit berikut in i? 1.Ya 1 .Y a a. Penyakit jantung e.PPOK
2.Tidak-7 C04a(1)
cos
2.Tidak-7 C04h(1)
Stress
2.Tidak
1.Y a
b. Stroke
2.Tidak
c. Diabetes I kencing manis
1.Y a
2.Tidak 1.Y a
d. Kanker
2.Tidak
I
D D D D
1 .Ya
DODD DODD DODD DODD DODD DODD DODD DODD
C04e
2.Tidak-7 C04f(1)
2.Tidak 1.Ya 2.Tidak
1.Ya 2.Tidak
2. Tidak
2.Tidak 1.Ya
g.Kolesterol tinggi
2.Tidak 1.Ya
h.Stress (gangguan mental/jiwa)
2.Tidak
I JAM:
D. PENYAKIT JANTUNG KORONER 1.Ya
Apakah Anda pernah sakit di dalam dada?
002
Apakah bertambah dengan tambahan akUfitas dan atau terburu-buru dan atau emosi?
004
1.Ya
f.Hipertensi/darah tinggi
001
003
D D D
2.Tidak.+D07
Apakah sak1t di dada bertambah bila menarik napas dalam dan atau batuk dan/menggerakkan
lengan atau tubuh bagian alas?
Apakah sakit dada be rkuran g atau menghilang dengan mengurangi dan/menghentikan akUfitas
tersebut dantminum obat-obat nitrat?
DOS
Apakah sakit da da
006
Apakah sakit dada tersebut dirasakan di otot dada dan/kulit dan/u l lang?
menjalar ke leher dan/ke lengan dan/lembus ke belakang (punggung)?
1.Y a
2.Tidak
1.Ya
2.Tidak
1.Ya
2.Tidak
1.Ya
2 .Tidak
1 .Y a
2.Tidak
D D D D ['
D D D D D D
Riwayat penyakit jantung koroner pada keluarga (Keluarga adalah saudara sekandung atau orang tua) DO? 008
Apakah dalam keluarga Anda ada yang usia < SS tahun untuk laki-laki atau < SS tahun untuk perempuan
1
1.Y a
2.Tidak -7 E
Apakah keluarga Anda ada yang pernah mengalami kondisi berikut di bawah ini pada usia < S5 tahun untuk laki-laki atau < 6S tahun untuk perempuan a. Meninggal mendadak?
J
1. Ya
2.Tidak
8.Tidak tahu
D D
b. Pernah serangan jantung?
1.Ya
2.Tidak
8.Tidak tahu
c. Sedang serangan jantung?
1.Ya
2.Tidak
8..Tidak tahu
d. Meninggal mendadak karena serangan jantung?
1.Ya
2.Tidak
I
3.Tidak tahu
E. PENYAKIT STROKE
E01
Dalam 12 bulan terakhir, apakah Anda pernah dinyatakan menderita stroke oleh tenaga kesehatan (dokter/ oerawaV bidan}?
E02
Dalam 12 bulan terakhir, apakah Anda pemah mengalami gejala mendadak sebagai berikut
(ISIKAN KODE JAWABAN DENGAN
1 =YA
1
I
D D D
JAM:
1.Ya 2.Tidak
D
AT AU 2=TIDAK
a. Kelemahan tubuh sesisi b. Mulut mencong c. Kesemutan atau baal sesisi d. Bicara pelo e. Sulit berbicara/komunikasi dan atau tidak mengerti pembicaraan f.Kesulitan menelan/tersedak
D D D
D D D
g.Pandangan ganda h. Gelap satu mata atau gelap lapang pandang satu sisi i. Berkurangnya koordinasi gerakan/gerakan terampil
j. Gangguan keseimbangan! keluhan pusing berputar/ sempoyongan (rasa seperti mabuk}
k.Pingsan mendadak
D D D D D
BILA E02A·E02K SEMUA JAWABANNYA TIDAK 7 LANJUTKAN KE E04 E03
Bila ada jawaban a.
YA pada pertanyaan E02, apakah gejala tersebut bertangsung :
< 24 jam
i
2.Tidak
1.Ya
ID I
1
b. >24 jam
E04
Apakah Anda pernah didiagnosis migrain oleh tenaga kesehatan (dokter/perawaVbidan) ?
EOS
Apakah anda pernah mengalami nyeri kepala berdenyut baik satu sisi kepala maupun seluruh kepala secara berulang?
ISIKAN KODE JAWABAN DENGAN 1=YA ATAU 2=TIDAK a.Makin berat dengan aktivitas fisik biasa (naik turun tangga, pekerjaan rutin harian) E06
D
b. Disertai rasa mual a tau muntah
D
1.Ya
1.Ya
I
1.Ya
2.Tidak
2.Tidak -+E OS
cFotofobia (takut cahaya) atau fonofobia (takut suara)
Apakah keluarga Anda ada yang pernah rnengalami kondisi berikut di bawah ini pada usia s 55 tahun untuk laki-laki atau s 65 tahun untuk perempuan a. Pernah stroke?
1.Ya
2.Tidak
b. Sedang stroke?
1.Ya
2.Tidak
c. Meninggal mendadak karena serangan stroke?
1.Ya
2.Tidak
I
I
F. PENYAKIT KENCING MANIS (DIABETES MELITUS}
F01
Apakah anda pernah mengalami gejala: Banyak makan, banyak minum , banyak kencing dan berat badan turun secara drastis?
1.Ya
2.Tidak
F02
Apakah anda pernah melakukan pemeriksaan gula darah?-
1.Ya
2.Tidak
F03
Hasil pemeriksaan gula darah �200 mg/di ?
1.Ya
2.Tidak
I G01
2.Tidak
G. PENYAKIT KANKER
Apakah Anda selama ini pemah dinyatakan menderita penyakit kanker oleh tenaga kesehatan (dokter/ perawaV bidan) yang sebelumnya telah dilakukan pemeriksaan histopatologi/ laboratorium atau pembedahan yang dilanjutkan dengan terapi radiasi/penyinaran dan kemoterapi?
1. Ya 2.Tidak
D D D D D
JA M:
7G
I
D D
8. Tidak tahu
D D D
JAM:
D -+Ga01
G02 G03
Sejak kapan Anda dinyatakan menderita penyakit kanker tersebut? Di mana lokasi kanker tersebut:
BERLAKU
D D D D
a. Leher rahim b. Payudara c. lndung telur d Kulit
I
I
Ga01
.
I I
g. Tenggorokan h Tulang
j. Paru-paru k. Prostat I Darah
D
m. Lain-lain, tuliskan .................................
JAM:
'.
Apakah anda mempunyai riwayat tersebut dibawah ini :
(ISIKAN KODE JAWABAN DENGAN 1 = YA ATAU 2 = TIDAK ATAU 8 = TIDAK TAHU
D
D
b. Riwayat radang usus berulang {Amoeba & Disentri)
c.Riwayat kanker usus di keluarga
D
SATUTAHUN TERAKHIR, apakah anda pernah mengalami hal tersebut dibawah ini : ISIKAN KODE JAWABAN DENGAN 1=YA ATAU 2=TIDAK ATAU 8=TIDAK TAHU
Dalam
D D
c.Mencret berulang d. Sembelit
D D
e. sakit perut berulang f. perubahan pola buang air besar
Selama 1 tahun terakhir, Apakah Anda
Ga03
a. Aspirin Uantung)
b. Slatin {kolesterol
I,
g. Berat badan turun h.Anemia
D D
Berapa kali konsumsi obat tsb dalam seminggu
konsumsi obat tersebut?
(1)
(2)
(3)
D
DDkali/ minggu
DDD bulan
D
DD kali/ minggu
DDDbulan
1.Ya
)
D D
mengkonsumsi obat-obatan tsb dibawah ini?
2.Tidak-7Ga03b 1 .Ya
2.Tidak-7G04
Sudah berapa bulan
JIKA ART PEREMPUAN USIA 25 s/d 65 TAHUN .+Lanjut ke: Blok Gb.KANKER SERVIKS JIKA ART LAKl-LAKI USIA>= 40 TAHUN + Lanjut Ke :Blok H. PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK JIKA ART LAKl·LAKI USIA <40 T AHUN + Lanjut ke Blok: I. FAKTOR RISIKO
G04
--
D D D D
i. Otak
Ga. KANKER KOLOREKTAL
b. Berak berlendir
I
II
D D D D
f. Usus
I
a. Berak berdarah
I
.
(ISIKAN KODE JAWABAN DENGAN 1 =YA ATAU 2=TIDAK ATAU 7=TIDAK
e. Hati
a.Cacingan waktu masa kecil Ga02
DODD
Tahun..............
-
·
I
Gb. KANKER SERVIKS {KHUSUS PEREMPUAN USIA>25 s/d 65 TAHUN)
11.
I
JAM:
BAGIAN INI HARUS DIJAWAB SENDIRI OLEH RESPONDEN {TIDAK BOLEH ADA PENDAMPING)
I
Gb01
Status Perkawinan
3. Cerai Hidup 4. Cerai Mali
Gb02
Berapa kali anda kawin?+Gb04
Gb03
Apakah anda pernah melakukan hubungan seksual
Gb04
Berapa umur Anda ketika pertama kali berhubungan seksual/senggama.......... {TAHUN)
'
ISIKAN DENGAN"88" JIKA MENJAWAB TIDAK TAHU GbOS
I
Belum kawin .+Gb03
2. Kawin
Apakah anda pernah melakukan hubungan seksual dengan: a.
Pacar
b.
Teman
D D
c.Kakak/adik d.Saudara
·
I
......................kali
2.Tidak+Gb1 3
1.Ya
D D D DD
ISIKAN KODE 1.Ya ATAU 2.Tidak
D D
e.Orangtua f.Pelacur/Pekerja seks
D D
BILA Gb05a - Gb05f SEMUA JAWABAN TIDAK+Gb07 GB06
Bila salah satu jawaban Gb05 • Ya", dengan berapa orang?
Gb07
Apakah anda pernah hamil atau melahirkan anak?
1.Ya
2.Tidak
Gb08
Apakah anda saat ini sedang hamil?
1. Ya
2.Tidak
Gb09
Berapa jumlah anak yang anda lahirkan (mati atau hidup) ............... (orang)
G b10
Apakah anda pernah melakukan tes pap smear
1.Ya
2.Tidak
Gb11
Apakah anda pernah melakukan tcs IVA
1.Ya
2.Tidak
Gb12
Apakah anda melahirkan anak pertama setelah umur 45tahun
1.Ya
2.Td i ak
Gb13
Apakah anda mengganti celana dalam setiap hari
1.Ya
2.Tidak
Gb 14
Menurut saudara, apakah yang menyebabkan /faktor risiko kanker leher rahim?
..................orang
8.Tidak tahu
DD D D DD D D D D
(JAWABAN JANGAN DIBACAKAN ) ISIKAN KODE JAWABAN DENGAN 1=YA ATAU 2=TIDAK a.Hubungan seks waktu muda b.Ganti-ganti pasangan c.Banyak anak --
I
D D D
D D
d.Pil KB e. Suami tidak disunat
g.merokok h.lainnya, sebutkan
r. alat kelamin kurang bersih
Ge. KANKER PAYUDARA (KHUSUS PEREMPUAN USIA 25 s/d 65 TAHUN
I
JAM:
Gc01
Apakah Anda mendapat haid pertama pada umur kurang dari 1 0 tahun?
1.Ya
Gc02
Apakah Anda sedang atau pernah menyusui anak?
1.Ya
2.Tidak
Gc03
Apakah Anda mengalami trauma keras payudara akibat trauma fisik/benturan keras atau pemakaian pakaian dalam (kutang yang terlalu ketat) terus menerus dalam waktu lama?
1.Ya
2.Tidak
Gc04
Apakah Anda pernah mengalami operasi payudara yang disebabkan oleh tumor jinak payudara, tumor ganas payudara dan operasi non sectio caesarea lain (oovorektomi, histerektomi dll) ?
1.Ya 2.ndak+GcO? 8.ndak Tahu+Gc07
Gc05
Sebutkan nama jenis tumor nya?
Gc06
Berapa ukuran tumor nya?
Gc07 Gc08
Gc09
2.Tidak
D D D D
..........................(Jenis Tumor)) 1. 2.
1-2cm 3-5cm
3. "8.
>5cm Tidak tahu
Apakah Anda pernah/ sedang menggunakan kontrasepsi hormonal (pil, 2.Tidak-+Gc10 1.Ya susuk, suntik) untuk tuiuan KB/penceQahan kehamilan ? Apa metode/ jenis kontrasepsi hormonal yang pernah/sedang Anda gunakan dan lamanya penggunaan? (1) 1.Ya Lamanya a.Pi! KB 2.Tidak-+Gc08b 1.Ya Lamanya b.Susuk (implant) 2.Tidak-+Gc08c 1.Ya Lamanya c.Suntik KB 2.Tidak-+Gc09 Apakah akhir akhir ini ada rasa nyeri pada payudara Anda yang tidak disebabkan oleh siklus haid atau karena menvusui?
D D D
.,
D D
D D
(2)
DOD DOD ODD
Bulan Bulan Bulan
1 .Ya
2.Tidak
D
Gc10
Apakah saat ini terjadi perubahan bentuk puting susu anda dari yang semula menonjol menjadi lebih tertarik ke dalam?
1.Ya
2.Tidak
D
Gc11
Menurut Anda, apakah ada perubahan bentuk dan besarnya payudara?
1.Ya
2.Tidak
D
1 Gc 1 2
Apakah Anda pernahatau sedang menggunakan obat obatan yang merupakan terapi sulih hormon?
1 Ya
2 Tidak
Gc 13
Apakah Anda pernah mengalami pengobatan dengan sinar?
1 Ya
2 T ida k
Gc14
Apakah anda mengalami matihaid (menopause)?
1.Ya
2 Ti dak -+H
Gc15
Umur berapa?....................Sebutkan
H01 H02 H03 H04 H05 H06 HO? H0 8 H09
.
.
.
.
.
I
JIKA ART USIA< 40 TAHUN.+BLOK I : FAKTOR RISIKO
I
I
H. PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK (untuk usia >= 40 tahun)
Apakah anda batuk setiap hari?
1 Ya .
Sudahberapa lama anda batuk seperti itu ........ (bulan) Apakahanda mengeluarkan dahak/ reak hampir setiap hari? Sudah berapalamaanda mengalami keluhan berdahaktersebut.
1 Ya .
........... ...........
(bulan)
Apakah anda mengalami batuk kronik berdahak m ini mal 3 bu Ian dalam setahunpaling sedikit 2 tahun berturut-turut (yanq bukan disebabkan oenvakit TBC atau oenvakit infeksi oaru lainnval
1 Ya
Apakah anda cepat merasa lelah atau sesak napas bila beraktivitas ?
1.Ya
Apakah anda mempunyai keluhansesak napas yangtelah berlangsung lama (lebih dari satu tahun)? Apakah gejala lekas lelah I sesak napas tersebut semakin lamasemakin bertambah/ memberat?
.
1.Ya
1 Ya .
JAM:
D DOD 2.Tidak-+H06 D ODD 2 Tidak D 2 T idak D 2 Tidak -+H10 D 2 Tidak D 2.Tidak-+H03
.
.
.
.
Apakah sesak napas anda seperti dibawah ini a.Hanya timbul jika latihan/ exercise berat
1 Ya
2 Tida k
b.Timbul jika berjalan tergesa-gesa walau mendatar, atau berjalan mendaki
1 Ya
2 Tidak
c.Berjalan lebih lambat dari pada orang lain yang sama usia karena sesak napas, atau harus berhenti sesaat untuk bernaoas oada saat berjalan walau ialan mendatar
1.Ya
2 Tidak
d.Harus berhenti bila berjalan 100 meteratau setelah beberapa menit berjalan
1 Ya
2.Tidak
e.Sesaknapas tersebut menyebabkan kegiatan sehari-hari terganggu atau sesak napas saat
1 Ya
2.T ida k
H10
Apakah andamempunyai napas yang berbunyi ( meng )i ?
1.Ya
2.Tidak-+H12
H11
Apakah napas berbunyi (mengi) tersebut segera mereda dengan obat anti asma/ obat pelega?
1 Ya
2.Tidak
H12
Apakah oleh dokter, anda pernah didiagnosis penyakit di bawahini?
menqqunakan atau meleoaskan oakaian
H13 H14 H15
D D D DD
.
.
.
.
.
a.PPOK (Penyakit Paru Obstruksi K ron ki )
1 Ya
b.Bronkitis Kr on ik
1.Ya
c.Emfisema
1 Ya
Pernahkah anda mengalamiserangan batuk yang meningkat atau berdahak yang meningkat atau keduanva, vanq berlanqsunq sekuranq-kuranqnva 3 m inqau?
1 Ya
.
.
.
Berapa kali serangan s epert ianda alami dalam 1 tahun terakhir?..........kali Apakah seja k usia anak anda sering mengalami infeksi saluran napas berulang? ,
1.Ya
.
.
.
D D D D D D D
D 2.Tidak D 2.Tidak D 2. Tidak-+Ia01 D DD 2 T idak D 2 Tidak .
.
I.
i
FAKTOR RISIKO
la. PENGGUNAAN TEMBAKAU DAN KEBIASAAN MEROKOK la01
JAM:
Apakah Anda pernah menghisap rokok atau menggun ak an produk tembakau lainnya (misal rokok lintinoan, rokok o io a canoklono, cerutu)?
1.Ya 2.Tidak .+Baq lb
la02
Berapa umur Anda saat pertama kali mulai merokok, walaupun cuma satu hisapan? ISIKAN DENGAN "88" JIKA RESPONDEN MENJAWAB TIDAK INGAT
Umur :
Ja03
Apakah saat ini Anda merokok jenis produk tembakau apapun, sepert i rok ok pabrik, lintingan, cerutu atau p ip a?
,
Ta04 la05
DD
tahun
1.Ya, setiap h ar i 2.Ya, kadang kadang � Bag lb 3.Sekarang Tidak, dulu pemah-+Ja06 .
Berapa umur Anda saat mulai merokok setiaphari? ISIKAN DENGAN "88" JIKA RESPONDEN MENJAWAB TIDAK INGAT
--
tah un
D DD
Jenis dan Jlmlah Batan g Rokok yang dihisap pe r h ar i Jumlah Batang Rokok yang dihisaooer hari (2
Jenis Rokok yang dihisap a .R o ko k k retek
b.Rokok putih (bukan kretek) c.Rokok lintingan d.Cerutu e.Lainnya
• I
D
.
Ja06
Di
masa lalu, apakah Anda pemah mer o ko k?
Ja 07
Pada umur berapa Anda berhenti merokok?
(1 1 Ya 2.Tidak.+Baq Ia05b 1 Ya 2.Tidak-+ Baq Ia05c 1 Ya 2.Tidak-+ Baq la05d 1.Ya 2.Tidak-+ Bao Ja05e 1.Ya 2.Tidak-+ Bag le .
.
.
1
D .D .D .D .D
DD DOD DD DD DD
1.Ya, setiap hari 2.Ya, tidak setiap hari
D DO tahun
LANJUTKAN KE BAGIAN I b
I
lb.
11
PEROKOK PASIF
.Ya 2.Tidak-+ l b05
Jb01
Adakah orang yang merokok setiap hari di rumah anda?
lb02
Jika Ya,Sudah berapa bulan, sebutkan ....... (bulan) ISIKAN DENGAN "888" JIKA RESPONDEN MENJAWAB TIDAK INGAT
lb03
Rata-rata berapa jam dan menit anda terpapar asap rokok di rumah setiap hari di rumah?
lb04
Siapa yang merokok setiap hari di rumah? ISIKAN KODE 1=YA ATAU 2=TIDAK
D
a.Suami/ istri lb05
D
b.Orang tua/mertua
(1)
l I
Ic02
Sudah berapa bulan anda terpapar asap rokok setiap hari?
( 2)
(3)
'
ISIKAN DENGAN "888" JIKA RESPONDEN MENJAWAB TIDAK INGAT
1.Ya 2.Tidak-+ Ib05b 7. Tidak Berlaku7 lb05b
D
D
D OD
b. dalam perjalanan (di angkutan umum)
1.Ya 2.Tidak-+lb05c
D
D
DOD
c.di tempat umum lainnya
1.Ya 2.Tidak-+Bag le
D
D
DOD
Dalam waktu
I
I
Ic. POLLUTAN SELAIN ROKOK
1 tahun terakhir
a.asap dari bahan bakar kayu
1.Ya 2.Tidak-+ Ic01b
b. asap dari bahan bakar minyak/kompor
1.Ya 2.Tidak-+ Ic01c
•
1
1.Ya 2.Tidak-+ Jc02
JAM
Rata-rata berapa jam perhari anda teroaian oollutan tersebut? 2
b.
DD DD
Jam
d.
DD
Jam
a.
D
a.
b.
D
c.
D
Jam
Dalam waktu 1 tahun terakhir Apakah di luar lingkungan rumah anda terpajan pollutan dibawah ini?
j
I
D
d.orang lain
a. Di tempat kerja
c.debu rumah
I
D
Rata2 berapa jam anda asap rokok terpapar setiap hari 1.< 1 jam 2.1-3jam 3.> 3 jam
Apakah di dalam rumah anda terpajan oollutan dibawah ini?
I
I
DOD bulan DD jamD D menit
D
c. Anak
I
JAM
Apakah anda terpapar asap rokok setiap hari di:
Terpapar di:
Ic0 1
I
I
1
Rata-rata berapa jam perhari anda teroaian oollutan tersebut? 2
a.asap kendaraan bermotor
1.Ya 2.Tidak-+ Ic02b
a.
D
a.
DD
Jam
b.asap pembakaran/debu/tambang/pabrik semen dekat rumah
1.Ya 2.Tidak-+ lc03
b.
D
b.
DD
Jam
Ic03
Dalam waktu 1 tahun terakhir Apakah di lingkungan kerja anda terpajan pollutan dibawah ini? 1 1.Ya 2.Tidak-+ Ic03b 7.Tidak berlaku-+. Jc03b
a.asap kendaraan bermotor
1.Ya 2.Tidak.+ ld01 7.Tidak berlaku-+ I dO1 Apakah anda terpajan polutan di lingkungan pekerjaan anda?
b.asap pembakaran/debu/tambang/semen pabrik lc04
1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak
a.Bahan kimia b.bahan sintetik -
Id01 ld02
Id03
I
7.Tidak berlaku 7.Tidak berlaku
D D
a.
.D
a.
DD
Jam
b.
.D
b.
DD
Jam
c.bahan tambang d.bahan radiasi
Rata-rata berapa jam perhari anda terpajan pollutan tersebut? 2
1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak
7.Tidak berlaku
I
Id. KONSUMSI ALKOHOL
JAM:
Apakah Anda PERNAH mengkonsumsi minuman beralkohol seperti bir, anggur, whiskey, tuak, arak dan lain sejenisnya? 1. Ya 2. Tidak -+ ke Bagian le. aktifitas fisik
Apakah dalam 12 bulan yang terakir ini anda PERNAH mengkonsumsi minuman beralkohol seperti bir, anggur. whiskey, tuak, arak dan lain sebagainya? 1. Ya 2. Tidak-+ ke Bagian re. aktifitas fisik
ld05
.
D D D
Kurang dari satu kali dalam sebulan 4. 5-6 hari dalam seminggu 1-3 hari dalam sebulan 5. Setiap hari 3. 1-4 hari dalam seminou Apakah anda mengkonsumsi minuman beralkohol dalam 30 hari terakhir? 1. Ya 2. Tidak-+ ke Bagian le. aktifitas fisik
D D
Dalam 30 hari terakhir, jenis minuman beralkohol yang (biasa) anda minum? 1.
Minuman dengan kadar alkohol rendah, misal: Bir Bintang, Bir Angker, Stout dlsb
2.
Minuman dengan kadar alkohol sedang, misal:white wine, champagne, sparkling whine dlsb
3.
Minuman dengan kadar alkohol tinggi, misal:whiskey, vodka, tequilla dlsb
4.
Minuman tradisional tidak disuling (keruh), misal:saguer, laro, dlsb
5.
Minuman tradisional disuling (bening), misal:cap tikus, sopi, dlsb
6.
Minuman oplosan
Id06
Dalam 30 hari terakhir, berapa kali anda minum setidaknya satu standar (gelas/kaleng/botol kecil/sloki) minuman beralkohol dalam setiap kesempatan.
Id07
Dalam 30 hari terakhir, ketika anda minum minuman beralkohol, rata-rata berapa banyak minuman beralkohol yang anda minum dalam setiap kesempatan?
Id08
Dalam 30hariterakhir. berapa jumlah terbesar minuman alkohol yang Anda konsumsi dalam satu kesempatan? Jumlahkan semua jenis minuman beralkohol yang Anda minum bila lebih dari satu jenis minuman beralko�ol dalam standar (gelas I kaleng I botol kecil I sloki) minuman beralkohol.
l d0 9
.
Dalam 12 bulan terakhir, seberapa sering anda minum minuman beralkohol?
1. 2.
Id04
D D
7.Tidak berlaku
Dalam 30 hari terakhir, berapa kali Anda minum sejumlah 5 standar (gelas I kaleng I botol kecil I sloki) atau lebih (untuk laki-laki) / 4 standar (gelas/kaleng/botol kecil/ sloki) atau lebih (untuk perempuan) minuman beralkohol pada tiap kesempatan ?
kali
DD DD
standar (gelas I kaleng I botol kecil I sloki) kali
DD DD
�
I
I
Te. AKTIFITAS FISIK
JAM:
Pertanyaan-pertanyaan berikut menanyakan tentang waktu yang Anda gunakan untuk melakukan berbagai jenis aktivitas fisik pada tiap minggu. Jawablah pertanyaan-pertanyaan tersebut meskipun Anda tidak menganggap diri Anda sebagai seseorang yang aktif secara fisik. Pikirkan terlebih dahulu tentang waktu yang Anda gunakan untuk melakukan pekerjaan. Pikirkan pekerjaan sebagai sesuatu yang harus Anda lakukan seperti pekerjaan baik yang dibayar maupun yang tidak dibayar, belajar/pelatihan, pekerjaan rumah tangga, panen tanaman di sawah atau di kebun, memancinq atau berburu makanan, dan juqa mencari pekeriaan.
AKTIFITAS FISIK WAKTU MELAKUKAN PEKERJAAN Ie01
le02
Apakah pekerjaan Anda berhubungan dengan kegiatan dengan intensitas berat yang menyebabkan frekwensi nafas dan detak jantung meningkat cukup besar, seperti kegiatan pertanian, membawa atau mengangkat beban berat, menggali atau pekerjaan konstruksi selama paling sedikitnya 10 menit secara terus menerus?
1.Ya 2.Tidak-+ Ie04
D
Dalam seminggu, berapa hari Anda melakukan kegiatan dengan intensitas berat sebagai bagian dari pekerjaan? hari (1 angka)
le03
Biasanya, berapa banyak waktu yang Anda habiskan tiap harinya untuk melakukan kegiatan dengan intensitas berat pada saat Anda bekerja?
(ISi DALAM JAM DAN MENIT) Je04
Apakah pekerjaan Anda berhubungan dengan kegiatan dengan intensitas sedang yang menyebabkan sedikit peningkatan frekwensi nafas dan detak jantung, seperti berjalan cepat atau membawa beban ringan selama paling sedikitnya 10 menit secara terus menerus?
D
.............Jam .......... Menit 1.Ya 2.Tidak-+ Ie07
Je05
Dalam seminggu, berapa hari Anda melakukan kegiatan dengan intensitas sedang sebagai bagian dari pekerjaan?
Ie06
Biasanya, berapa banyak waktu yang Anda habiskan tiap harinya untuk melakukan kegiatan dengan intensifas sedang pada saat Anda bekerja?
............Jam
ISi DALAM JAM DAN MENIT)
.......... Menit
--
hari
D DD D D D DD
AKTIFITAS FISIK WAKTU MELAKUKAN PERJALANAN le07
Apakah Anda berjalan kaki atau bersepeda selama paling sedikitnya 10 menit terus menerus untuk bepergian dari satu tempat ke tempat lain?
1.Ya 2.Tidak-+ le10
Je08
Dalam seminggu, berapa hari Anda berjalan kaki atau bersepeda paling sedikitnya 10 menit terus menerus untuk bepergian dari satu tempat ke tempat lain?
Ie09
Biasanya, berapa banyak waktu yang Anda habiskan tiap harinya untuk berjalan kaki atau bersepeda untuk bepergian dari satu tempat ke tempat lain?
............Jam
(ISi DALAM JAM DAN MENIT)
..........Menit
hari
D D D DD
AKTIFITAS FISIK WAKTU LUANGIREKREASI Pada bagian ini pikirkan semua kegiatan rekreasional yang Anda lakukan secara teraturfrutin dalam satu tahun, tidak termasuk kegiatan yang jarang Anda lakukan tiap tahunnya. Yang termasuk kegiatan rekreasional adalah semua kegiatan olahraga (tidak termasuk kegiatan olahraga yang ditujukan untuk pertandingan atau perlombaan pada perayaan tertentu), serta kegiatan yang Anda lakukan di waktu luang, seperti berkebun, mengikuti kegiatan kesenian, memancing, mendaki gunung, piknik rutin, bersepeda, lintas alam, pencinta alam, berlari, dll. Ie10
Apakah Anda melakukan olahraga, latihan kebugaran atau kegiatan rekreasi dengan intensitas berat yang menyebabkan yang menyebabkan peningkatan frek\vensi nafas dan detak jantung yang cukup besar selama paling sedikitnya 10 menit secara terus menerus?
1.Ya 2.Tidak-+ le13
le11
Dalam seminggu, berapa hari Anda melakukan olahraga, latihan kebugaran atau kegiatan rekreasi dengan intensitas berat?
le12
Biasanya, berapa banyak waktu yang Anda habiskan tiap harinya untuk melakukan olahraga, latihan kebugaran atau kegiatan rekreasi dengan intensitas berat{
............Jam
(ISi DALAM JAM DAN MENIT)
..........Menit
le13
Ie14
Apakah Anda melakukan olahraga, latihan kebugaran atau kegiatan rekreasi dengan intensitas sedang yang menyebabkan sedikit peningkatan frekwensi nafas dan detak jantung, selama paling sedikitnya 10 menit secara terus menerus? Dalam seminggu, berapa hari Anda melakukan olahraga, latihan kebugaran atau kegiatan rekreasi dengan intensitas sedang?
hari
1.Ya 2.Tidak-+ Ie16 hari
D D D DD D D
te15
.. .. ..
Biasanya, berapa banyak waktu yang Anda habiskan tiap harinya untuk melakukan olahraga, latihan kebugaran atau kegiatan rekreasi dengan intensitas sedang?
.. .. . . Jam
(ISi DALAM JAM DAN MENIT)
.......... Menit
D DD
AKTIFITAS DUDUK DAN BERBARING
Pikirkan waktu Anda saat berbaring ataupun duduk saat beke�a dan di waktu luang, dalam alat transportasi dari satu tempat ke tempat lainnya, atau duduk bersama teman, dan menonton televisi.
Bila responden sakit keras atau lumpuh sehingga harus duduk atau berbaring sepanjang hari, isikan 99. Tidak termasuk waktu untuk tidur. Te16
Biasanya, berapa banyak waktu yang Anda habiskan tiap harinya untuk duduk atau berbaring?
............ Jam
(ISi DALAM JAM DAN MENIT)
.I
.......... Menit
J.
1
STATUS KESEHATAN MENTAL
Pertanyaan dibawah ditujukan untuk kondisi 1 bulan terakhir
D DD
JAM:
ISIKAN DENGAN KODE 1 =YA ATAU 2=TIDAK
D
J14
Apakah Anda tidak sanggup berperan secara bermanfaat dalam hidup ini (merasa gaga!, hidup tidak berarti, dsb)?
D
Apakah nafsu makan Anda kurang?
D
J15
Apakah Anda kehilangan minat terhadap segala hal?
D
J03
Apakah Anda terganggu tidurnya?
D
J16
Apakah Anda merasa sebagai seorang yang tidak berguna?
D
J04
Apakah Anda mudah terkejut (kaget) dan takut?
J17
Apakah Anda pernah memikirkan untuk bunuh diri?
JOS
Apakah tangan Anda gemetar?
J18
Apakah Anda merasa letih setiap waktu?
J06
Apakah Anda merasa gugup, tegang/banyak pikiran?
J19
Apakah Anda merasa perutnya tidak enak?
JO?
Apakah pencemaan Anda terganggu (BAB terganggu, ke mbuno, mencreO
D D D D
J20
Apakah Anda mudah letih?
D D D D
J08
Apakah Anda sulit berfikir dengan jelas (p ik iran k os ong, lambat, kosong dll}
D
J21
J09
Apakah Anda merasa tidak bahagia?
J10
J01
Apakah Anda sering sakit kepala?
J02
Apakah Anda menangis lebih dari biasanya?
D D
J23
J11
Apakah Anda tidak bergairah dalam kegiatan sehari-hari?
D
J24
J12
Apakah Anda merasa sulit untuk mengambil keputusan?
D
J25
J13
Apakah pekerjaan Anda sehari-hari dirasakan sebagai penderitaan?
D ·.
J22
Apakah Anda merasa seseorang sedang mencoba mencelakai diri Anda dengan cara-cara tertentu? Apakah Anda merasa sebagai orang yang sangat oentino? Apakah Anda merasa ada hal yang aneh memoenoaruhi oikiran? Apakah Anda pemah mendengar suara-suara tanpa mengetahui dari mana asalnya dan tak daoat didenaar orano lain? Apakah Anda secara tiba-tiba pernah mendapat seranaan keiana-keiana?
D D D D D
I
.I
-
. . -
. . .. -·
I
K. DIET/POLA MAKAN GUNAKAN BUKU KODE BAHAN MAKANAN
I
JAM:
Pertanyaan berikut rnenanyakan kebiasaan makan anda dalam sebulan terakhir. Kebiasaan makan tersebut bisa anda peroleh dari masak sendiri, membeli atau diberi oranq lain.
' '
FREKUENSI KONSUMSI MAKANAN (FFQ) DALAM SEBULAN TERAKHIR Kode kolom (7) penyajian Kode B M
(1)
:
Nama Bahan Makanan
(2) Serealia dan u mbi umbian -
Nasi putih Nasi goreng Nasi bersantan Lon tong Nasitim Bubur nasi Jagung kuning rebus Nasi jagung Ubi rebus Ubi goreng Singkong kukus
Talas Kentang Mie kering Mie basah Mei instant Bihun Sagu
Kacang·kacangan Bubur kacang hijau
Pepes tahu Tahu goreng Tahu bac em
Tempe bacem Tempe goreng Susu kedele
1.Masak sendiri Frekuensi (3)
Satuan Waktu (4)
URT (5)
3.Diberi
2. Membeli Berat (gram) (6)
Penyajian
Merk
(7)
(8)
FREKUENSI KONSUMSI MAKANAN (FFQ) DALAM SEBULAN TERAKHIR Kode kolom (7) penyajian :
1.Masak sendiri
Kode BM
Nama Bahan Makanan
Frekuensi
(1)
(2)
(3)
Kacang goreng
Kecap
Daging, unggas & telur Daging sapi goreng/empal Rendang sapi Corned daging sapi Baso sapi Sosis sapi Daging kambing goreng Sate kambing Gulai kambing Kari kambing Ayam goreng Ayam ooor Sate ayam Ayam bakar Baso ayam Sosis ayarn Sabi goreng Sabi bakar Sate babi Sosis babi
Telur
lkan dan olahannya lkan laut goreng lkan laut bakar lkan laut pepes
Satuan Waktu (4)
URT (5)
3.Diberi
2. Membeli Berat (gram) (6)
Penyajian
Merk
(7)
(8)
FREKUENSI KONSUMSI MAKANAN (FFQ) DALAM SEBULAN TERAKHIR Kode kolom (7) penyajian :
1.Masak sendiri
Kode BM
Nama Bahan Makanan
Frekuensi
(1)
(2)
(3)
lkan tawar goreng lkan tawar bakan lkan tawar pepes Teri goreng Pepes teri Udang goreng Udang bakar Cumi goreng Cumi bakar Kepiting lkan laut asin
Sayur-sayuran Bayarn Kangkung Kol Daun singkong Daun
Ubi jalar
Daun katuk Sawi hijau Sawi puti� Kacang panjang
Buncis Pare/paria Terong Labu siam Labu kuning Wortel Toma!
Satuan Waktu (4)
URT (5)
2. Membeli Berat (gram) (6)
3.Diberi Penyajian
Merk
(7)
(8)
FREKUENSI KONSUMSI MAKANAN (FFQ) DALAM SEBULAN TERAKHIR Kode kolom (7) penyajian :
1.Masak sendiri
Kode BM
Nama Bahan Makanan
Frekuensi
(1)
(2)
(3)
Satuan Waktu (4)
Timun Brokoli Jamur
Genjer Daun pakis Lobak/wortel putih
Buah-buahan Pisang Pepaya
Jeruk
Mangga Jambu biji Jambu air Semangka
Melon Nenas Alpokat Rambutan Sirsak
Susu dan olahannya Susu bubuk Susu segar .
Susu kental manis Yogurt Keju
Susu bubuk coklat Susu kental manis coklat
URT (5)
3 Diberi
2. Membeli Berat (Qram) (6)
.
Penyajian
Merk
(7)
(8)
FREKUENSI KONSUMSI MAKANAN (FFQ) DALAM SEBULAN TERAKHIR Kode kolom (7) penyajian :
1.Masak sendiri
Kode BM
Nama Bahan Makanan
Frekuensi
(1)
(2)
(3)
Ice cream
Minyak dan lemak Minyak goreng sawit Minyak kelapa Minyak jagung Mentega Margarin Lemak sapi Lemak kambing
Makanan jadi/kue/jajanan Biskuit Roti Kue dari beras Kerupuk Coklat Permen Chiki dan sejenisnya
Minuman Teh manis Kopi Minuman bersoda Pop Ice dan sejenisnya Sirop Juice buah Gula Pasir
Satuan Waktu (4)
URT (5)
3.Diberi
2. Membeli Berat (gram) (6)
Penyajian
Merk
(7)
(8)
FREKUENSI KONSUMSI MAKANAN (FFQ) DALAM SEBULAN TERAKHIR Kode kolorn (7) penyajian : Kode B M
1.Masak sendiri
Nama Bahan Makanan
Frekuensi
(2)
(3)
(1) Makanan khas
Satuan Waktu (4)
URT
(5)
2. Mernbeli Berat (gram) (6)
3.Diberi Penyajian
Merk
(7)
(8)
I
I
VI. PENGUKURAN DAN PEMERIKSAAN VI.A. TINGGI BADAN DAN BERAT BADAN
JAM:
1 a. Apakah ditimbang?
1. Ya
2. Tidak 7Vl.A.2a
D
1b. Berat Sadan (kg)
2a. Apakah diukur ?
1. Ya
2. Tidak 7 Vl.A.3a
D
2b. Tinggi Badan(cm)
D D D ,D D D D,D
2c. lndeks Massa Tubuh
DD.DD
3.Lingkar perut (cm)
DDD.D
3a. Apakah diukur ?
D
1. Ya 2. Tidak 7 Vl.B.
Vl.B.TEKANAN DARAH SPYGNOMANOMETER Diperiksa 1. Ya 2. Tidak
Tekanan darah sistolik B01U. Tekanan darah sistolik
(mmHg) I
B02U. Tekanan darah sistolik
(mmHg) II
B03U. Tekanan darah sistolik (mmHg) Ill (selisih penqukuran I dan II > 10 mmHq)
Tangan Kanan
Kiri
D D D
DOD DOD DOD
DOD ODD ODD
D D D
ODD DOD DOD
DOD DOD DOD
Tekanan darah diastoli c B04U. Tekanan darah diastolik (mmHg) I BOSU. Tekanan darah diastolik
(mmHg) II
B06U. Tekanan darah d1astolik (mmHg) (selisih penqukuran I da1 II > 10 mmHq)
Ill
DIGITAL AND
Tekanan darah sistolik
C01U. Tekanan darah sistolik
(mmHg) I
C02U. Tekanan darah sistolik (mmHg) II C03U. Tekanan darah sistolik (mmHg) Ill (selisih penqukuran I dan II > 10 mmHq)
Diperiksa 1.Ya 2.Tidak
Kanan
Kiri
D D D
ODD DOD DOD
DOD DOD DOD
D D D
DOD DOD DOD
DOD DOD DOD
D D
DOD DOD
DOD DOD
Tangan
Tekanan darah diastolic C04U. Tekanan darah ciastolik (mmHg) I COSU. Tekanan darah diastolik (mmHg) I I C06U. Tekanan darah diastolik (mm Hg) (selisih penqukuran I dan II > 10 mmHq)
Ill
Nadi C07U.Nadi I COBU.Nadi II
I
,
1.Pemeriksaan darah Nama pengambil darah
DOD
D
C09U.Nadi II
DOD
Vl.C. PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1.Ya 2,Tidak�Vl.D
............................
Gula darah puasa (mg/di)
Jam minum larutan glukosa : Gula darah 2 jam pp (mg/di) Cholesterol darah puasa (mg/di) Trigliserida (mg/di)
I I D
Tanggal darah
pengambilan
I
D D-DD-DD D D
D D-0 D D D- D D Jam Pemeriksaan : D D-D D D O D Kolesterol LDL (mg/di) D O D Kolesterol HDL (mg/di) Jam Pemeriksaan :
I
DOD DOD DOD DOD
Vl.D. PEMERIKSAAN FECES
Tanggal pemeriksaan feces
D D-DD-D O D D
Nama petugas ............................
Vl.E. PEMERIKSAAN PAYUDARA
Tanggal Pemeriksaan Payudara
D D-DD-DD D D
Nama petugas ............................
Vl.F. PEMERIKSAAN IVA
Tanggal Pemeriksaa IVA
D D-DD-DD D D
Nama petugas
............................
Vl.G PEMERIKSAAN EKG
Tanggal Pemeriksaa EKG
D D-D D-D O D D
Nama petugas ........................... .
Vl.H. PEMERIKSAAN SPIROMETRI CATATAN UJI FAAL PARU
1. Hanya hasil yang dapat diterima dan reprodusibel saja yang dicatat Pemeriksaan
% pred (%)
VEP1 (ML)
% pred (%)
KVP (%)
% pred (%)
APE (%)
VEP1KVP
Setiap Peserta harus dilakukan iji faal paru sehingga didapatkan 2 hasil yang reprodudusibel dari 3 atau lebih hasil yang dapat diterima, dengan melakukan pemeriksaan maksimal sebanyak 8 kali.
Komentar Teknisi PFT : 1. Hasil yang dapat diterima: ......................... 2. Hasil yang reprodusibel . . . . . . . . . . . 3. Lain-lain
... .. ... .... ... ... ..
... ... ... ... ....... ..
Tanggal Pemeriksaa Spirometri
D D-DD-D O D D
Hasil Pemeriksaan Petugas Positif
D
Negatif
D
Nama petugas
............................
VI.I PEMERIKSAAN NEUROLOGI Hasil Konfirmasi dari dokter spesialis syaraf Lain-lain: ........... Definite stroke Bukan Stroke Probable stroke
D
D
D
,.
Tanggal wawancara
D D-DD-DD D D
Nama petugas: ............................
Tanggal Konfirmasi Neurologi
D D-DD-D O D D
Nama Dokter Spesialis Syaraf: ............................
D
Vl.J. PEMERIKSAAN FOTO THORAK
Tanggal Foto Thorak
DD-DD-DD DD I
Nama petugas
............................
CATATAN PENGUMPUL DATA
CATATAN SUPERVISOR
CEK LIST KEGIATAN PENGUMPULAN DATA
Wawancara Pemeriksaan darah
D
D
Pemeriksaan IVA
D
D
Pemeriksaan gula darah puasa
D
Pemeriksaan EKG
Pemeriksaan gula darah 2 jam
D
Pemeriksaan Spirometri
D
Pemeriksaan Neurologi
D
Pemeriksaan Foto Thorax
D
Pemeriksaan feses Pemeriksaan Payudara
D D
