WLEMENTASI UNlT SWADANA DI RUMAH SAKIT PEMERINTAH Tinjauan aspek Manajerial di 4 RSUD di Jawa o Prasetyati *), Oleh: Wasis Budiarto *), Badrijah Djoerban *), S o e m ~ o n *), St.Ngaisah *), Nurhasanah *), dan Ch.R.Sulistiono **)
ABSTRACT The aim of hospital management development is to improve the quality and epiency ofhospital services, especially to become selfreliance. To prepare it, the hospital should be self autonomous ("swadona'~.The objective of this srucfv wos lo explore the management impact of self autonomous implemenfedat Disnict Hospital ( m e C ) . The interviews with hospital staffr (medical and non medical penonels), diredor and patients (inpatients and outpatient$ were conducted in this srudy. Four self autonomous district hospitals were chosen Pasar Rebo Jakarta, Sumedong West Jaw, Pat; Middle Java and Jombong East Java). Descriptive analysis was conducted in this study. The results of this shrdy showed that the effifency of ourput measured hy BOR. LOS. RTO, TO1 were increased as well as the mmber of outpatient visits, inpatient admissions and supportingfacilities visits. The everage of the hospital staff income w* increased particularly affer it was added by non material incentives. Afrer heing se(fmrtonomous,the quality of services, physic01 peq%ormancesand satisfbction of patiens were better than before. K q Word :hospital, selfautonomous.
*. Puslitbang Pelayanan Kesehataa, Badan Litbangkes Depkes. **. Dit. Rumah Sakit Swasta Ditjen Binkesmas Depkes.
L PEDAHULUAN R d sa aimatan longsi nrwa.,,-ynep dan pemu.,. .-nah s k i t ini berssma dcngrm mpu m a n b e d m pclayanan as melalui jalur rujukw diba t ideal ini tidak seluruhnya n ~ a r i ~ u mba e mav=aka bqarw stbagaimma yang diharapkan musumya bagi nrmsh sakit penyerap dana. Penyelenggaraan rumah sakit pemerintah membutuhkan subsidi yang telah mencapai ambang kemampuan pemerintah. Dilain pihak membutuhkan minimal biaya operasioanal dan pemeliharaan, baru dapat dipenuhi 50-60 persen saja Biaya operasional dan pemeliharaan sehmmya membutuhkan dana sebesar Rp. 359,3 milyar pada tahun 198511986 baru dapat terpenuhi sebesar Rp. 141,l milyar atau sebesa~39.3 pnsen. Sedangkan biaya non belanja pegawai hanya dapat dipenuhi sekitar 60,75 pmen dari kebutuhan minimal pada tahun anggaran 199011991 (Brotowasisto, 1992). Situasi demikim cendenmg mendorong umuk dilakukmnya terobosao dan dereguIa.4 di bidang pelayanan kmhatm khususnya pdayauaa rujukan rumah skit (Depkeq 1991). Dalam rangka meayerap demand masyarakat yang scmakin mmhgkat maka altematif swadana merupakan langkah maju yang harus dilaksanakan. Pada tahun pertama pelaksanaan swadana bagi rumah sakit telah disiapkan 4 rumah sakit vertikal dan I 1 rumah sakit daerah. Pada tahun kedua telah disiapkan 75 rumah sakit, tetapi kenyataannya operasionalisasi dari rumlah sakit !wadana banyak mengalami masalah khusumya kesiapan tentang !Slunber ... . drma maupun sumber daya manusianya Mengingat tujuan umum dtlaksanakannya unit swadana adalah meningkatkan cakupan dan mutu pelayanan melalui manajemen mdiri yang efisien efektif @epkes,1991) maka diharapkan proporsi subsidi pemerintah akan semakin kecil, walaupun absolut tetap meningkat. U TUJUAN PENELITIAN Secara umum tujuan penelitian ini adalah mengkaji masukan proses dan hasil implementasi nunah sakit pemerintah daerah sebagai unit swadana yang meliputi makanisme pemgelolaan, peningkatan cakupan, efesiensi luaran dan pendapat karyawan dan pemderita mengmai swadana
Ill. METODOLOCI
Penelitian ini menrpakan studi eksplorasi dirnana akan dikaji hasil kegiatan, proses pengelolaan dan masukan yang ada di rumah sakit swadana. Disamping itu juga dilakukan kajian pendapat masyarakat dan karyawan tentang kondisi dan pelayanan setelah menjadi swadana lndikasi yang dipakai untuk mengkaji keberhasilan implementasi swadana adalah kualitas pelayanan, peningkatan cakupan, efisiensi output (BOR, LOS, BTO dan T01) serta keadaan menajerial rwnah sakit swadana sebelum dan sesudah rnenjadi swadana.
2. J E N E DATA Data yang dipakai dalam penelitian ini adalah (1) data output dan pembiayaan selama 5 tahun terakhir (1989 d d 1993) yang meliputi sumberdaya, hasil luaran serta keuangan, (2) data proses implementasi m a h sakit menjadi unit swadana (3) data pendapat karyawan rnengenai perubahan kesejahteraan dan disiplin keja serta (4) data pendapat masyarakat mengenai perubahan pelayanan, biaya dan kepuasan yang dirasakan pendenta setelah m a h sakit menjadi unit swadana. 3. PENGUMPULAN DATA
Untuk data keadaan saran4 pembiayaan, hasil kegiatan, dilakukw dengan pencatatan dari data sekunder (1989 sfd 1993). sedangkan untuk proses implernentasi m a h & i t mmjadi swadana dilakukan dengan kuesioner kepada Direkhx Rurnah Sakit. Data sellrma 5 tahun tersebut dimaksudkan untuk melihat keadaan sebelum swadana (1989 sfd 1992) dan data s e l m a uji coba swadana (1993). yang kemudian diarnbil rata-ratanya. Data pendapaf karyawan dilakukan dengem rnengisi kuesioner dengan petunjuk pengisiannya sedangkan data pendapat penderita dilakukan dengan wawancara oleh tim peneliti. tdadap pendet-ita yang pemah dirawatmerobat sebelum dan sesudah swadana
4. SAMPLING Samplmg dilakukaa mmgunaksn metode "prrrposive sampling" di empat propinsi di Jawa (DKI JakmQ Jabar, Jateng dan Jatim) dengw kriteria sudah Imenjadi nedana lelbih dari 1 dun, nmnah sakit tipe C, dan dukungan Pemda baik. Ernpat RSUC1 tersebut indalah RS'UD Pasar Rebo Jakarta RSUD lo Pati dlan RSUD Jombang. Jumlah Sumedh g , RSIJD RAA Soewonc . ... .... . karyawan yang dlp111h sebanyak 50 orang seam purposive yang mewakili tenaga medis. paramedis, dan Tata Usaha. Untuk penderita rawat nginap dan rawat jalan masing-masing dipilih sebanyak 50 orang, dengan syarat yang benangkutan pemah dirawatlberobat selama dua kali, yakni saat sebelum dan sesudah menjadi swadana. Penderita dipilih secara puposive dari sehap UPF dan Polildinik.
5. PENGELOLAAN DAN ANALlSlS DATA. Data inventarisasi diolah seana manual, sedangkan data kuesioncr dan wawwcllra diolah dengan pal.et spssnPC. Analisi! lkanseam deskripbf non inferens dimana penampil:a datanya ~tifikasikan berdasarkan nun& sakitnya
IV. LlMITASI STUD1 Limitasi dari stodi ini adatah bahwa data yang dipemleh b e d dari RR dan bagian k e u a n g d l T dan bukan dihitung biaya I mendapatkan data riil merupakan salah sahl kendala dari peneltnan ml. ~ n i m a sdan i pendapat karyawdpenderita mengenai swadana diperoleh saat swadana ini sedang diuji wbakan, sedangkan data sebelum swadana diperoleh dari catatan yang ada. Kelemahan lain adalah subyektifitas pendapat karyawan dan penderita relafif tinggi serta daya ingat mengenai kejadian sebelum swadana dilaksanakan. Diharapkan limitasi ini dapat diantisipasi pada penelitian swadana yang lain dimasa mendatang.
ImpkMntai mil .wadans
- W n * B ,dkk.
V. HAS& PENELFTIAN 1. KETENAGAAN RUMAH SAKIT SWADANA Keadaan ketenagaan yang tercemin pada rasio tenaga d m tempat tidur nampak pada tabel 1. Dari tabel tersebut nampak bahwa komposisi tenaga di RS Pasar Rebo relatif lebih baik diantara lainn% sedangkan kondisi yang kurang menguntungkan terdapat di RS Jombang. S e w a umum kondisi tersebut cukup baik karma sudah melebihi standar yang ditetapkan. Sesuai dengan Kep.Menkes No.262 Th.1979 standar tenaga medis di RS adalah 1:9 sedangkan untuk paramedis perawaran adalah 1:l ( Soeprapto, 1985 ). Tabel 1. Rasio Tenaga dengan Tcmpat Tidur (1 tenaga :TT)
Jenis Tenaga
Ps.Rebo
Pati
Sumedang
Jombang
I
Hasil kepiatan m a h sakit setelah swadana dapat dilihat dari perkembangan antara sebelum malaksanakan uji w b a Hasil kegiatan ditinjau dari aspek efisiensi keluarga yang diukur dari perkembangan BOR,LOS,BTO
dan TOL pcrkembangfm @ah kunjungw ( rawat jalan dan rawat inap). Perkembrmgrm k e l q a rumah sakit swadana tampak pada tabel 2. BOR ymg merupkan ukurw pemanfaatw tempat tidur twtpaknya meningkat sedangkan TO1 nya relatif menurun. Hal tersebut menunjukkan adanya ~ ~ ~ ~ g k efesiensi a t a n pernanfaatan rumah sakit oleh rnasyarakat. Sebenarnya LOS rumah sakit yang relatif kecil ( penderita keluar sembuh) akan lebih baik, dan hal tersebut ditunjukkan oleh menurunnya LOS di RS Sumedang sedang unhlk BTO akan lebih baik jika meningkat. Tabel 2. K e a d m Muarga Rumah Sakit Swadana.
%kensikan
% kenaikan Bed turn o v a (kali) :
Turn over int (hr):
Kondisi BOR sudah cukup baik h a BOR ideal adalah 60-85% (Soejadi, 1985),demikian pula LOS nya dimana kondisi ideal LOS adalah 6-9 hari. Untuk persyaratan swadana BOR lebih besar 60°/0 dan LOS kurang dari 10 hari. BTO dianggap baik yakni antara 40-50 kali per tahun sedangkan TOI ideal adalah 1-3 hari. Kenaikan jumlah kunjungan dan hari rawat penderita dari sebelum swadana dengan sesudahnya tampak pada tabel 3. Dari tabel tersebut tampak bahwa kenaikan tertinggi untuk kunjungan rawat jalan terdapat di RS Pasar Rebo sedangkan untuk hari rawat inap di RS Jombang. Secara obsolut kunjungan rawat jalan di RS Pasar Rebo cukup tinggi, tetapi untuk rawat inapnya relatif sedikit. Untuk RS Pati dan Jombang kondisinya relatif tidak jauh berbeda Tabel 3. Kenailcan Jumlah Kunjungan dan Had Rawat
Kunj. Rawat Jalan :
% kenaikan
Oh
kenaikan
3. KONDISI KEUANGAN Keadaan keuangan nunah sakit swadana yang ditinjau dari aspek penerimaan, pengeluaran maupun cost recovernya dapat dilihat pada tabel 4.
Dari tabel tersebut tampak bahwa kenaikan penerimaan f u n g s i d dan non fungsional cukup besar di Sumedang d m Pati (100 pefien) sedwgkan di Jombang hanya sekitar 30 persen. Unhlk pengeluam tampalay juga mengalami kenaikan cukup besar. sedangkan di Pasar Rebo jusbu mengalami penurunan dalam pengelurn. Jika dilihat cost recoveq nya nampahya kondisis tersebut jauh diatas yang telah di persyaraikan (diatas 60 persen). tetapi kenaikannya sangat sedikif dan di Jombang jusm mengalami penurunan. Hal tersebut dikarenakan jumlah penerimaan yang besar diikuti oleh pengelwan yang jauh lebih besar.
Tabel 4. Kensikan Penerimaan d m Pengeluaran ( jufa Rp.) serm Keadaan Cwt Recovery
.
%kenaikan
P e n g e l m anggaran
.
%kenaktm
Cost Recovery ( % ) :
.
%kenaktm
K e t m g a n : *) tidak diperoleh data pra uji wba.
4. KESUAITITRAAN KARYAWAN.
Dengan adanya uji coba swadana di m a h sakit tampaknya mengakibatkan peningkataa kesejahtenm baik peningkatan tambahw pendapatan, kesejahteraan non materi maupun peningkatan kepuasaa kerja Di Pasar Rebo kenaikan pendapatan rata-rata per karyawan non dokter sebanyak Rp. 36.100,-, di Surnedang sebesar Rp. 76.800,-, di Pati sebesar Rp. 54.200,-, dan te-rcndah di Jombang sebesar Rp. 14.600,-. Tambahan Kesejahteraan non materi yaitu peningkatan pendidikan formal (4.5%). tambahan b d p c l a t i h a n (26.5%). seminarilokakarya (20.5%). tambahan makanan minuman ekstra (27,0%) dan wisata (21.5%). Sebagian be= karyawan mmyatakan p u s (7444%) dengw adimya swadana 5. KUALlTAS PELAYANAN.
Untuk mendapadcan infonnapi mcngenai hulitas pclayanm nnnah saki& dilakukan dengan melakukan pengecekw mtuadap kartu status penderita yang disettai dengan wawancara. Kualitas pelayanan ditinjau dari macam pemeriksaan kesehatan yang diterima penderita
Tabd 5. R a b m h Frcbensi Pew-
Kescha~
yang Ditwhna Penderih Rawat h a p (id)
Dari tabel tembut terlihat bahwa s&p pendcrita mcapnnyai keceadenmgan pcriksa laboratonurn sebanyak 1,s kaliipcnderita dan tindakan medik sebsnyak 1,2 kalilpenderita per episode sakit.Dari gambenm tersebut tampak bahwa dsri segi kualitas peaegakan diagnosa relatif lebih baik. Tetapi bila dikaji pendapat penderita tentang beban biaya yang h ditangguogoya d l a n meningkat, khususlya biaya tindakan rnedik operasi dan obat-obatan. Walaupun tidak ada kenaikan tarif dengan adanya swadaw ~tmembaikan dam1pak pada Itenaikan tiaya yang penin* harus di
VL P E M B A R A S A N Nancy 0 Graham (1990) menyatakan bahwa su sikan mutu layanan rumah sakif dimana baik b W y a rumah .&at tergantung pada siapa yang menilainya. S. Jacobalis (1989) mengemukakan bahwa muhl layanan rumah sakit adalah produksi akhir dari interaksi d m ketergantungan yang m i t antara berbagi komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu sistem.Jika dilihat dari struktur ketenagaannyq tampaknya rumab sakit swadana relatif cukup baik, demikian pula jika dilihat dasi aspek efisiensi outputnya dimana BOR,LOS,BTO dan TO1 nya sudah diatas kondisi ideal. Jika kita lihat data tahun 1990 dimana BOR rumah sakit milik Depkes adalah tertinggi yakni 65.8% RS swasta 55,4%, RS Pemda 53,0%, RS Dep. lain 47,7% dm RS ABRl 42.1% maka kondisi RS swadana sudah melampui angka-angka tersebut . Demikian pula jika dibandingkan rumah sakit berbagai kelas, dimana pada tahun yang sama BOR untuk RS kelas A sebesar 72,5% ; kelas B sebesar 60,6% ;kelas C sebesar 57,7% dm kelas D mdah ( BIrotowasist0,1993), maka RS swadana m~asihsangiIt baik. S e b e nya~ yang dimaksud efisiensi adalah rasio antara c)utput damI input dlalam nm mm ghasilkan suatu produkhasi.1 .dari 2 ..keadaan. -seaang~an . . rasio outcome dengan output mempakan effecr per UIU~pe~aym dan rasio antara outcome dan input merupakan cost effectivenss (William Reinke, 1988). -
~
~.--
K d i * pela~ananYang dilihat dari pemanfaatim layanan peouajang rnenegakkan diagnosa dapat dikatakm cukup baik untuk laboratoriwn mja per penderita untuk sat11 episode &t d&kukan d ~ s a a n laboratorium 1,s kali dan pemeriksaan radio djagnoshk ]yak 0.4 kali. Realisasi pimerimaan fimgsional di Jombang yang baru mencapai Rp. 0.5 milyar tampaknya jauh terbinggi dibanding nunah sakit di luar Jatim lainnya. Proporsi tertinggi adalah obat tindakan operasi dan rawat inap. Pengawasan dan pengendalian oleh Ihvilkab terhadap pengelolaan dana iumah sakit belum sepenuhnya dijalwkan. Hal tersebut dimaksudkan agar kewenangan Direkhu dalam penggunaan dana dapat terkendali, tetapi dilain pihak rumah sakit swadana mampu bersaing melalui penampilan fisik, pelayanm dan kualitas yang kompetitip. Sistem akuntansi cash basis. hams sudah digantikan dengan sistem accrual basis. Dengan perhitungan unit cost yang tepat dapat dipakai sebagai dasar menetapkan tarif yang layak yakni sesuai dengan nilai jasa yang diberikan kepada penderita ditambah dmgan profit yang I qrak (Ascolbat Gani,1995). Bagairnanapiun pula hams disadari bahwa rumah :;skit meru~pakan'socio econatmic unit' yang juga memperhatikan kemampuan membayar masyarakat. Hal ymg hams dijaga adalah bahwa h g s i m a h sakit hams tetap sebagai unite h g 5 i sosialnya, sehingga bukan penerimaan saja yang menjadi citik senn;llnva letapi juga harus memperhatikan golongan mwarakat ymg tidak mampu. Kecenderungan untuk hanya m e n h a pasien kelas 1 dan VIP dan membatasi jumlah pasein kelas 111 sangat tidak dibenarkan. Disamping itu fungsi kartu sahat dengan pengawasan yang ketat. mzih relevan untuk dilaksanakan. Hal tersebut d i m u n & n h n karena bay* pemanfaatan kartu sehat yang 'tepat sasaran'.
yu
M. K E S I M P U L A N
Dari beberapa bahasan diatas dapatlah diberikan beberapa k&1an sekaligus saran untuk perbaikannyq sebagi berikut : 1. Rasio tenaga dan tempat tidm di rumah sakit swadana cukup mcmadai dengan efisiensi output yang sudah diatas ideal. Jumlah kunjungan rawat
leugalmi jalan meningkat cukup bc%aTscdaogkan Jmnlah hari ral ~nal juga peningkatan yang tidalk terlalu besar. F'enerimaal vane n ar. vane )ula oleh mengalarm peningkm ,-,- ukup b= . , meningkamya pengeluanm operasional rumah sakit. Cost recover);rumah sakit swadana sudah cukup baik (lebih 100%). tetapi angka tersebut tidak t m a s u k belanja pegawai. Unhlk itu perlu dihitung kembali auggaran dan biqa operasir--' A- gan mennasukkan belanja pegawai kedalarn peroleh umlit biaya yi perhi
-
2. KesejaMcraan Kmyawan baik yang bmrpa tambalm pendapatan maupm 1 dirsakau telah rneningkat, sehingga kesejahteraan non mete akan puas dengan swadana Kualitas sebagian besar karyawa pelayanan kepada pendenra yang dilihat dari fiekuensi pemeriksaan penunjaug untuk menegakkan diagnosa juga lebih bailg tetapi dampak biaya yaug hams dibayar penderita lebih mahal. Upaya untuk lebih memeratakaa pelayanw kepada golongan miskin harus tents dilakukan seswu dengan fungsi sosial rumah sakit. Ag:ar rumah sakit tetap'survive' den&an fungsi sosialnya maka kajian tentang pelayamn yang sesuai an strandar dengan unit wst nya perlu sc:gera dilalcsanakan.
UCAPAN TERIMAKASW pan kami sirmpaikan kepada Bp.dr. Brshim, Kapaa maan L~tbangKesDep.Kes. dan Bp.dr.Agus Suwandono, MPH,h.PH, Kepala Puslitbang Pelayanan Kesehatan yang telah banyak memberikan saran dan masukan untuk perbaikan hail penelitian ini. Juga kepada Direktur RSUD Pasar Rebo, RSUD Sumedang RSUD RAA Soewondo Pati dan RSUD Jombang atas banhuun dan perkenannya malaksanakan penelitian ini. Kepala semua pihak yang membanm pene:litian i ~ , kami ucapkan terima kasih.
KEPUSTAKAAN Brotowasisto, 1989. Kebijaksanaan Departeman Kesehatan di Bidang Perumahsakitan, Seminar Evaluasi Performance RS dan Penetapan Kurikulum, Jakarta, 24-25 Januari.
--
, 1993. Tantangan manajemen Rumah Sakit pada PJFT U, Pelatihan Manajemen Rumah Sakit sebagai Unit Swadana, Jakarta, 20 September.
Gani,Ascobat, 1994. Issue Pokok dalam Peaetapan hrif Pelaynnan Kesehatan, Materi Pelatihan Metodologi Penetapan tarif Pelayanan Kesehatan, Jakarta: Biro Perencanaan Depkes. Royek HP-111. Gtaham, Nancy, 1990. Quality A s ~ u r ~ ~in l cHospitals, e Maryland Aspcn Publication
Indonesia. Departemen Kesehatan. Ditjen Yamnedik. 1990. Laporan telrnis Penyempurnaan ke n Instrumen Penilaian K e j a RSU 1990. Jakarta , 1991. Peniapan Implementasi Rumah Sakit Swadana. Jakarta.
--.
1991. IndikntorPenilnian Pelayannn Rumah Sakit. J a k m
Jacobdis, Samsi. 1989. Menjaga Muto Pehyanan Rumah Sakit ,PERSI. Jakana
--
, 1989. Manajemen Rumah Sakit secara umum d m Beberap. Masalnh Utamanya, IRSY AM, (14): 15-20.
Reike, William A. 1988. Health Services Progrnm Evnlnation. in : Health Planning for Effective Managemen, Edited by William A. Reinke, New York: Oxford University Press.
Swjadi, 1985. Efisiensi Pengelolaan Rumah Snkit , Grafik Barber Johnson sehagai Salah Satu Indikator. Jakarta : Katiga Bina
.
Soeprapto. A S , 1985. Administrasi Rumah Sakit Surabaya: Barata Java Offset.
Irnpkrnmtaa unil swadana
- Wasis B . dkk.
