-persoon Land Rechtsvorm

BIBOB vragenlijst Aanvraag omgevingsvergunning bouwen ingevolge artikel 2.1, lid 1, onder a Wet algemene bepalingen omgevingsrecht (Wabo) Aanvullende vragen in het kader van de Wet Bevordering Integriteitsbeoordelingen door het Openbaar Bestuur. Bestuur (Wet BIBOB)

Publieke Dienstverlening Afdeling Vergunningen en Uitvoering, Postbus 465, 1970 AL IJMUIDEN, Bezoekadres: Dudokplein 1 1

Algemene gegevens

a

Lokale en kadastrale aanduiding van het bouwwerk/perceel Straat en huisnr Postcode en plaatsnaam Kadastrale aanduiding

b

Vraagt u de omgevingsvergunning aan als particulier? Ja, vul hieronder uw persoonlijke gegevens in Achternaam Voornamen (voluit) Burgerservicenummer Nee, geef de gekozen ondernemingsvorm aan en vul de gegevens in Eenmanszaak

Vennootschap Onder Firma (VOF)

Naamloze Vennootschap (NV)

Stichting

Maatschap

Commanditaire Vennootschap (CV)

Besloten Venootschap (BV)

Vereniging

Buitenlandse rechtsvorm/-persoon

Land

Rechtsvorm

Anders, te weten: Statutaire naam Statutaire vestigingsplaats* * De statutaire vestigingsplaats staat vermeld in de akte van oprichting Handelsnaam KvK nummer Feitelijke vestigingsadres Straat en huisnr Postcode en plaatsnaam Vul de gegevens van de vennoten/maten/bestuursleden van onderneming in op bijlage I Lever bij de aanvraag de volgende bescheiden in: • Per persoon genoemd onder vraag 1b en bijlage I een kopie van geldige identiteitskaart/ paspoort/verblijfsvergunning • Per persoon genoemd onder vraag 1b en bijlage I een recent uittreksel (< 6 maanden) uit het bevolkingsregister (voor zover niet woonachtig in de gemeente Velsen, origineel)

( aankruisen wat van toepassing is) ( Bijlage(n) bijvoegen/invullen (indien van toepassing))

z.o.z

.SZI16.0710

• Indien van toepassing: uittreksel uit het register van de buitenlandse Kamer van Koophandel waar de onderneming geregistreerd is (recent: < 6 maanden en origineel)

• Indien van toepassing: kopie oprichtingsakte/vennootschapsakte/statuten/verklaring van geen bezwaar (Voor BV’s en NV’s geldt dat zij bij oprichting via de notaris een 'verklaring van geen bezwaar' dienen aan te vragen bij het ministerie van Justitie) • Bij een onderneming die langer dan 1 jaar bestaat: kopieën balansen en winst – en verliesrekeningen (jaarrekeningen) van de afgelopen drie jaar • Bij een onderneming die korter dan 1 jaar bestaat: kopie ondernemingsplan kopie beginbalans kopie tussenbalans of kwartaalcijfers kopie exploitatiebegroting • Bij een onderneming die in de afgelopen 12 maanden is gewijzigd van ondernemingsvorm of statuten: kopie statutenwijziging of oprichtingsakte kopieën balansen en winst – en verliesrekeningen (jaarrekeningen) van de afgelopen drie jaar van de vorige onderneming kopie beginbalans nieuwe onderneming kopie exploitatiebegroting nieuwe onderneming verklaring van geen bezwaar voor omzetting en akkoordverklaring (art. 2:183 BW) NB: In het vervolg van de vragenlijst wordt u indien van toepassing gevraagd aanvullende bescheiden in te leveren. 2

Betrokkenheid bij andere ondernemingen

a

Zijn de onder vraag 1b en in bijlage I vermelde (rechts)personen in de afgelopen vijf jaar afzonderlijk of gezamenlijk betrokken (geweest) bij andere ondernemingen? Nee, ga door naar vraag 3 Ja, de (rechts)personen drijven/dreven de volgende ondernemingen: 1 2 3 Ja, de (rechts)personen geven/gaven leiding aan of hebben/hadden zeggenschap over de volgende ondernemingen: 1 2 3

Vul de volledige gegevens van de ondernemingen in op bijlage II. Bij meer dan vijf ondernemingen, de vijf meeste recente invullen. Lever per onderneming aan: • Indien van toepassing: uittreksel uit het register van de buitenlandse Kamer van Koophandel waar de onderneming geregistreerd is (recent: < 6 maanden en origineel) • Oprichtingsakte/statuten/verklaring van geen bezwaar (kopie) • Overzicht eigenaren, bestuurders, vennoten, gevolmachtigden of houders van 5% of meer van de aandelen (vermeld tenminste naam en geboortedatum) 3

Schulden belastingdienst

a

Hebben de onder vraag 1b en in bijlage I vermelde (rechts)personen opeisbare schulden aan de Belastingdienst, of gehad in de laatste 5 jaar?

b

Ja, voeg een kopie van de desbetreffende belastingaanslag(en) toe

Nee

Is er een aflossingsschema gemaakt in overleg met de Belastingdienst? Ja, u dient het aflossingsschema te overleggen

Nee

2/12

4

Andere vergunningen

a

Hebben de onder vraag 1b en in bijlage I vermelde (rechts)personen de laatste vijf jaar beschikt over een vergunning of een vergunning aangevraagd in het kader van: • Artikel 3 Drank- en Horecawet • Exploitatie horeca-inrichting, coffeeshop, speelautomatenhal, seksinrichting, escortbedrijf of smart/growshop • Artikel 40 Woningwet (bouwvergunning) • Artikel 61a Woningwet (vervreemding onroerende zaken woningcorporaties) • Artikel 8.1 Wet Milieubeheer • Artikel 5 Wet goederenvervoer • Artikel 5 Wet personenvervoer 2000 • Artikel 6 Opiumwet (opiumontheffingen) • Artikel 2.1., lid 1, onder a Wabo (omgevingsvergunning, activiteit bouwen bouwwerk) Nee, ga door naar vraag 5 Ja, vul hieronder in voor welke (rechts)persoon dit was, bij welke overheidsinstantie vergunning is aangevraagd en om wat voor vergunning het ging:

b

1. Aanvrager

2. Aanvrager

Naam

Naam

Verlenende instantie


Vergunning

Vergunning

Datum

Datum

3. Aanvrager

4. Aanvrager

Naam

Naam



Vergunning

Vergunning

Datum

Datum

5. Aanvrager

6. Aanvrager

Naam

Naam



Vergunning

Vergunning

Datum

Datum

Hebben de onder vraag 1b en in bijlage I vermelde (rechts)personen de laatste vijf jaar te maken gehad met één of meerdere van de volgende situaties m.b.t. voornoemde vergunningen? Aankruisen wat van toepassing is (meerdere antwoorden mogelijk):

Weigering van de vergunning

Intrekking van de vergunning

Verstrekking onder voorwaarden

Aanvraag die nog in behandeling is

Oplegging van een bestuurlijke boete Toepassing bestuursdwang / last onder dwangsom Buiten behandeling stelling / intrekking van een vergunningaanvraag

1. (Rechts)persoon

2. (Rechts)persoon

Naam

Naam

Instantie

Instantie

Vergunning

Vergunning

Datum besluit

Datum besluit

3. (Rechts)persoon

4. (Rechts)persoon

Naam

Naam

Instantie

Instantie

Vergunning

Vergunning

Datum besluit

Datum besluit

U dient per genoemde situatie een kopie in te leveren van de beschikking waaruit de gronden blijken voor de desbetreffende situatie

3/12

5

Zakelijke relaties

a

Maken de onder vraag 1b en in bijlage I vermelde (rechts)personen ten behoeve van het bouwplan gebruik van diensten van derden waarmee zij een zakelijke relatie hebben (gehad)? Nee Ja, namelijk:

Architect

(Onder)aannemer

Projectontwikkelaar

Anders, te weten: Achternaam Voornamen Adres Postcode en plaatsnaam Geboortedatum Geboorteplaats Vul de gegevens van overige partijen waarmee aanvragers een zakelijke relatie hebben of hebben gehad in op bijlage III b

Is er advies gevraagd bij het invullen van dit formulier? Nee Ja, omdat

Vul hieronder de gegevens in van degene die geadviseerd heeft Onderneming (indien van toepassing) Achternaam adviseur Voornaam adviseur Adres Postcode en plaatsnaam Geboortedatum Geboorteplaats 6

Financiering van het bouwplan

a

Wat zijn de verwachte realisatiekosten van het bouwplan?

b

Geef aan hoe het bouwplan waarvoor vergunning wordt aangevraagd gefinancierd wordt. Er zijn meerdere keuzes mogelijk.

b1

€

Door middel van een financiering aangegaan bij een bankinstelling of andere financier(s) Details van de financiering: 1. Naam financier Soort financiering

Bedrag

€

Bedrag

€

Bedrag

€

Bedrag

€

2. Naam financier Soort financiering 3. Naam financier Soort financiering 4. Naam financier Soort financiering

Bijvoegen: • Per zakelijke financier een financieringsovereenkomst van de bank of notaris, getekend door u en de bankinstelling en/of andere financier • Per particuliere financier (bijv. familie) het onderhandse contract • Kopieën van bankafschriften waaruit blijkt dat de bedragen zijn overgemaakt/gestort 4/12

b2

Door middel van eigen vermogen

Bedrag

€

Geef aan hoe dit vermogen in de afgelopen vijf jaar is opgebouwd.

Bijvoegen: • Bij rechtspersonen: kopieën belastingaangifte/-aanslagen vennootschapsbelasting en omzetbelasting over de afgelopen drie jaar • Bij natuurlijke personen/andere ondernemingsvormen: kopieën belastingaangifte/-aanslagen inkomstenbelasting en omzetbelasting over de afgelopen drie jaar • Kopieën van bankafschriften waaruit blijkt dat de bedragen zijn overgemaakt/gestort b3

Door middel van eigen vermogen verkregen middels een erfenis of schenking

Bedrag

€

Bijvoegen: Kopie van de door de notaris gewaarmerkte boedelverdeling/schenkingsakte, dan wel een gelijkwaardig buitenlands document b4

Bedrag

Anders

€

Geef aan hoe het bouwplan gefinancierd is of gaat worden.

Bijvoegen: • Bewijsstukken waaruit blijkt hoe het bouwplan gefinancierd is/gaat worden • Kopieën van bankafschriften waaruit blijkt dat de bedragen zijn overgemaakt/gestort. 7

Relatie tot object

a

Wordt het pand/terrein waarop de omgevingsvergunning (activiteit bouwen bouwwerk) betrekking heeft gehuurd? Nee Ja

Huur per maand

€

Inclusief BTW

Exclusief BTW

U dient het huurcontract met de pandeigenaar te overleggen (kopie) NB: Onderhuurcontracten alleen zijn niet voldoende omdat hierdoor niet duidelijk is of de pandeigenaar op de hoogte is van de bouwplannen en of hij daarvoor toestemming heeft gegeven b

Is het pand/terrein waarop de omgevingsvergunning (activiteit bouwen bouwwerk) betrekking heeft in eigendom? Nee Ja, wat was het aankoopbedrag van het pand/terrein?

€

Hoe heeft u dit gefinancierd? Bijvoegen: • Kopie koopovereenkomst en hypotheekakte • Kopie eindafrekening notaris c

Indien de vragen 5a en 5b met nee zijn beantwoord U heeft aangegeven dat het pand/terrein niet in eigendom is, noch gehuurd wordt. Wie is dan wel de eigenaar van het pand/terrein? Achternaam / ondernemingsnaam Voornamen Straat en huisnr. 5/12

Postcode en plaatsnaam Wat voor overeenkomst is gesloten m.b.t. het pand/terrein? Bijvoegen: overeenkomst m.b.t. het pand/terrein 8 Strafrechtelijke onderzoeken en vervolging a • Zijn de onder vraag 1b en in bijlage I vermelde (rechts)personen de afgelopen vijf jaar veroordeeld, een schikking (trans-actie) aangegaan met het Openbaar Ministerie of anderszins in negatieve zin in aanraking geweest met politie en/of justitie? Nee Ja, namelijk:

9

1. (Rechts)persoon

2. (Rechts)persoon

Naam

Naam

Strafbaar) feit

Strafbaar) feit

Pleegdatum

Pleegdatum

Pleegplaats

Pleegplaats

3. (Rechts)persoon

4. (Rechts)persoon

Naam

Naam

Strafbaar) feit

Strafbaar) feit

Pleegdatum

Pleegdatum

Pleegplaats

Pleegplaats

Verklaring en ondertekening De ondergetekende(n) verklaart/verklaren dat dit formulier naar waarheid is ingevuld en dat hij/zij weet volledig verantwoordelijk te zijn voor de inhoud van de gegeven antwoorden. Een onvolledige aanvraag en/of weigering gegevens te verstrekken kan leiden tot buiten behandeling laten van de aanvraag (weigeren), dan wel intrekken van de vergunning (artikel 4 Wet BIBOB). Het bewust verschaffen van onjuiste informatie is strafbaar in de zin van artikel 225 Wetboek van Strafrecht (valsheid in geschrifte). Plaats

Datum

Naam

Handtekening

Naam

Handtekening

Naam

Handtekening

6/12

Bijlage I: Gegevens vennoten, maten, bestuursleden rechtspersoon Instructie Indien de aanvraag wordt gedaan door een onderneming, dient u hieronder de gegevens van de vennoten/maten/bestuursleden in te vullen Let op: indien de bestuurder/vennoot/maat wederom een onderneming is, dan dient u de bijlage in te vullen tot aan de natuurlijke persoon 1

Vennoot/maat/bestuurslid Vennoot/maat/bestuurslid

Vennoot/maat/bestuurslid





Onderneming Functie Achternaam Voornaam (voluit) Straat en huisnummer Postcode en plaatsnaam Telefoonnummer Geboortedatum Geboorteplaats Burger Service Nummer KvK nummer



7/12




8/12

Bijlage II: Betrokkenheid bij andere ondernemingen Instructie Vul de gegevens in van de ondernemingen (maximaal de vijf meest recente).

Per onderneming de volgende bescheiden inleveren: - Indien van toepassing: uittreksel uit het register van de buitenlandse Kamer van Koophandel waar de onderneming geregistreerd is (recent: < 6 maanden en origineel) - Indien van toepassing: kopie oprichtingsakte/vennootschapsakte/statuten/verklaring van geen bezwaar - Overzicht eigenaren, bestuurders, vennoten, gevolmachtigden of houders van 5% of meer van de aandelen (vermeld tenminste naam en geboortedatum) Ondernemingen

1

Onderneming Ondernemingsvorm Straat en huisnummer Postcode en plaatsnaam KvK nummer

2


3


4


5


9/12

Bijlage III: Zakelijke relaties Instructie Vul de gegevens in van de overige partijen waarmee de aanvrager(s) een zakelijk samenwerkingsverband hebben of hebben gehad bij de uitvoering van het bouwplan. Ondernemingen 1

Zakelijke relatie Architect

Projectontwikkelaar

(Onder)aannemer

Projectontwikkelaar

(Onder)aannemer

Projectontwikkelaar

(Onder)aannemer

Anders, te weten: Ondernemingsnaam Achternaam Voornamen Straat en huisnummer Postcode en plaatsnaam Telefoonnummer Geboortedatum Geboorteplaats 2

Zakelijke relatie Architect Anders, te weten: Ondernemingsnaam Achternaam Voornamen Straat en huisnummer Postcode en plaatsnaam Telefoonnummer Geboortedatum Geboorteplaats

3

Zakelijke relatie Architect Anders, te weten: Ondernemingsnaam Achternaam Voornamen Straat en huisnummer Postcode en plaatsnaam Telefoonnummer Geboortedatum Geboorteplaats

10/12

4

Zakelijke relatie Architect

Projectontwikkelaar

(Onder)aannemer

Anders, te weten: Ondernemingsnaam Achternaam Voornamen Straat en huisnummer Postcode en plaatsnaam Telefoonnummer Geboortedatum Geboorteplaats

11/12

Checklist BIBOB vragenlijst omgevingsvergunning bouwen Bij de ingevulde BIBOB vragenlijst dient u de volgende documenten te voegen. 1

Altijd

a

Kopie identiteitskaart/paspoort/verblijfsvergunning aanvrager/bestuursleden Uittreksel bevolkingsregister aanvrager/bestuursleden (origineel, < 6 maanden, voor zover niet woonachtig in de gemeente Velsen) Financiële gegevens onderneming (zie bij vraag 1)

2

Indien van toepassing (zie vragenlijst)

a

Uittreksel register buitenlandse Kamer van Koophandel (origineel, < 6 maanden) Oprichtingsakte/vennootschapsakte/statuten/verklaring van geen bezwaar

b

In geval van andere/gelieerde ondernemingen, per onderneming: Uittreksel register buitenlandse Kamer van Koophandel (origineel, < 6 maanden) Oprichtingsakte/vennootschapsakte/statuten/verklaring van geen bezwaar (kopie) Overzicht eigenaren, bestuurders, vennoten, gevolmachtigden of houders van 5% of meer van de aandelen

c

In geval van schulden Belastingdienst: Betreffende belastingaanslag (kopie) Aflossingsschema Belastingdienst (kopie)

d

Beschikkingen weigering/intrekking vergunning of sluiting (kopie) Balans en winst- en verliesrekening (jaarrekening) afgelopen 3 jaar (kopie) Ondertekende financieringsovereenkomst (gewaarmerkt door bank of notaris, kopie) Ondertekende overeenkomst onderhandse lening (kopie) Bankafschriften (kopie) Belastingaangifte/-aanslagen (kopie, afgelopen drie jaar) Boedelverdeling/schenkingsakte (gewaarmerkt door notaris, kopie) Huurovereenkomst pand (kopie) Koopovereenkomst en hypotheekakte pand (kopie) Eindafrekening notaris (kopie)

NB: Indien op het aanvraagformulier van de vergunning die u aanvraagt ook gevraagd wordt naar deze documenten, kunt u volstaan met het eenmaal indienen van deze documenten.

-persoon Land Rechtsvorm

Recommend Documents