NATUURLIJKE PERSOON v

COMMISSIE VOOR HET BANK-, FINANCIE- EN ASSURANTIEWEZEN Controle Tussenpersonen

.

cB AANVRAAG TOT TOETREDING TOT EEN COLLECTIEVE INSCHRIJVING IN HET REGISTER VAN DE TUSSENPERSONEN IN BANK- EN BELEGGINGSDIENSTEN

NATUURLIJKE PERSOON v. 2010-03

Wet van 22 maart 2006 betreffende de bemiddeling in bank- en beleggingsdiensten en de distributie van financiële instrumenten (www.cbfa.be)

O.

IDENTITEIT VAN DE CENTRALE INSTELLING

Naam

Rechtsvorm

Adres

Straat

Nr

Postcode

Bus

Gemeente

Land I.

INSCHRIJVING

Categorie

Makelaar in bank- en beleggingsdiensten Agent in bank- en beleggingsdiensten

Voor de agenten : de naam van uw principaal

adres van de maatschappelijke zetel van uw principaal

Beperkt u uw activiteit tot bemiddeling in bank- en beleggingsdiensten ? Ja Nee Indien niet, welke zijn uw andere beroepsactiviteiten ? ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Oefent u een activiteit uit van verzekerings- en/of herverzekeringsbemiddeling 1 ? : (A) Tussenpersoon in verzekeringen

CBFA-nummer

(R) Tussenpersoon in herverzekeringen

CBFA-nummer

1 Wet van 27 maart 1995 betreffende de verzekerings- en herverzekeringsbemiddeling en de distributie van verzekeringen.

1


. II. IDENTITEIT VAN DE AANVRAGER TOT TOETREDING TOT DE COLLECTIEVE INSCHRIJVING Naam

Voornaam

Geboorteplaats

Geboortedatum

Nationaliteit

Man

Nummer Rijksregister

.. .. .. ... -..

Ondernemingsnummer

.... - ... - ...

.. / .. / .... Vrouw

Commerciële benaming 2 Privé-adres 3

Straat

Nr

Postcode

Bus

Gemeente

Land Telefoonnummer

Faxnummer

GSM E-mail

Website

III. HOOFDKANTOOR WAAR DE BEMIDDELINGSACTIVITEIT WORDT UITGEVOERD (BELGISCHE OF BUITENLANDSE ZETEL)4 Adres

Straat

Nr

Postcode

Bus

Gemeente

Land Telefoonnummer

Faxnummer

GSM

E-mail

IV.

BIJKANTOREN

Aantal*

* Indien er meer dan twee zijn, gelieve dan alle gevraagde informatie in dezelfde vorm op te nemen in een bijlage

Bijkantoor 1 Adres

Straat

Nr

Postcode

Bus

Gemeente

Land Telefoonnummer

Faxnummer

2 U kan een commerciële benaming hanteren. U dient hierbij echter steeds melding te maken van uw naam als natuurlijke persoon evenals het u toegewezen CBFA-inschrijvingsnummer. 3 Uw privé-adres zoals opgenomen in het Rijksregister geldt als officieel adres. Hiernaar wordt de officiële briefwisseling in het kader van uw inschrijvingsdossier verstuurd. 4 De gegevens betreffende de activiteitszetel dienen enkel te worden ingevuld indien u op uw privé-adres geen bemiddelingsactiviteiten uitoefent. Indien op een tweede adres bemiddelingsactiviteiten worden uitgeoefend, wordt dit als een bijkantoor beschouwd (zie IV).

2


. Bijkantoor 2 Adres

Straat

Nr

Postcode

Bus

Gemeente

Land Telefoonnummer V.

Faxnummer

PERSONEN IN CONTACT MET HET PUBLIEK

Aantal VI.

WAARBORG OF BORGSTELLING5 Instelling die de waarborg of borgstelling verleent : ……………………………………………………………………………………………………... Bedrag : ……………………………………………………………………………………………………...

VII . BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING Verzekeringsonderneming : …………………………………………….……………………………………………………….. Identiteit van de verzekeringnemer : ……………………………………………………………………………………………………… Bedrag van de waarborg

per schadegeval…………………………………………….. per verzekeringsjaar…………………………………………

Bedrag van de vrijstelling (indien voorzien in de overeenkomst) :………………………….

VIII. BUITENGERECHTELIJKE GESCHILLENREGELING Datum van toetreding tot het systeem van buitengerechtelijke geschillenregeling :

.. / .. / ....

Individuele toetreding Toetreding via een beroepsvereniging

Naam

Toetreding via de centrale instelling

5 Enkel voor makelaars; de agenten zijn vrijgesteld.

3


.

IX .

1 2

3 4

5 6 7 1 2 3

DOCUMENTEN

Door de centrale instelling ter beschikking te houden documenten Tussenpersoon Getuigschrift van goed gedrag en zeden niet ouder dan drie maanden Artikel 3, 1° Diploma(’s) : Artikel 3, 2° Afschrift van diploma dat toegang verleent tot hoger onderwijs Afschrift van diploma van hoger onderwijs Getuigschrift van het met goed gevolg afgewerkt hebben van een gespecialiseerde cursus in bank- en beleggingsdiensten goedgekeurd door de CBFA Afschrift van diploma bedrijfsbeheer Attest van gevolgde cursus betreffende de wet van 11 januari 1993 tot voorkoming van het gebruik van het financiële stelsel voor het witwassen van geld en de financiering van terrorisme Attest van praktijkervaring Artikel 3, 2° en 7§1,2 Voor de tussenpersonen die in de categorie van « makelaars » wensen te worden ingeschreven, de verklaring op erewoord dat hij zijn beroepswerkzaamheden uitoefent buiten elke agentuurovereenkomst of elke andere juridische verbintenis die hem verplicht zijn hele productie of een bepaald deel ervan te plaatsen bij een bepaalde gereglementeerde onderneming. Attest van waarborg of borgstelling Attest van beroepsaansprakelijkheidsverzekering Bewijs van toetreding tot de geschillenregeling Personen in contact met het publiek Naamlijst van de personen in contact met het publiek Getuigschrift van het met goed gevolg afgewerkt hebben van een gespecialiseerde cursus in bank- en beleggingsdiensten goedgekeurd door de CBFA Afschrift van het diploma van hoger middelbaar onderwijs

Ik verbind mij ertoe om de CBFA onverwijld op de hoogte te stellen van iedere wijziging aan de voormelde inlichtingen of aan de gegevens opgenomen in het inschrijvingsdossier.

Gedaan te ......................................., op ........................................ Handtekening(en) Naam en voornaam Deze persoonsgegevens die via dit formulier worden verstrekt, zullen door de Commissie voor het Bank-, Financie- en Assurantiewezen (CBFA), Congresstraat 12-14, 1000 Brussel, worden verwerkt conform de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens. De CBFA verwerkt deze gegevens met het oog op het toezicht op de naleving van de wet van 22 maart 2006 betreffende de bemiddeling in bank- en beleggingsdiensten en de distributie van financiële instrumenten.

4


. Bepaalde gegevens zullen worden opgenomen in het openbaar register dat door de CBFA wordt bijgehouden en via haar website wordt verspreid. De verwerkte persoonsgegevens zullen, in voorkomend geval, aan derden mogen worden meegedeeld op de voorwaarden als bedoeld in de artikelen 74 en 75 van de wet van 2 augustus 2002 betreffende het toezicht op de financiële sector en de financiële diensten. Conform de artikelen 10 en 12 van de voornoemde wet van 8 december 1992 en de bepalingen van het koninklijk besluit van 29 april 2009 tot uitvoering van artikel 3, § 5, 3° van de wet van 8 december 1992 met betrekking tot de CBFA, beschikt u onder bepaalde voorwaarden over een recht op toegang en op verbetering van uw persoonsgegevens. Congresstraat, 12-14 - 1000 BRUSSEL - Telefoon 02/220 51 25 - Fax 02/220 51 35 INTERNET : www.cbfa.be - E-MAIL : [email protected]

5

NATUURLIJKE PERSOON v

Recommend Documents