: Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya

Panduan Praktik Klinik Keperawatan

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Ketiga

AKADEMI KEBIDANAN NADIRA BANDAR LAMPUNG Ijin Pelaksanaan SK Mendiknas RI No. 82/D/O/2009 Jl. Kapten Abdul Haq No. 16 Rajabasa – Bandar Lampung Telp. 0721 – 783116 Fax. 0721 – 709335 E-mail [email protected] SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR AKADEMI KEBIDANAN NADIRA BANDAR LAMPUNG NOMOR : 22.1/Dir.AN/V/2013 TENTANG TIM PENYUSUN BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN PKKEP (PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN) AKADEMI KEBIDANAN NADIRA BANDAR LAMPUNG TA.2013/2014 DIREKTUR AKADEMI KEBIDANAN NADIRA Setelah Menimbang

: : a.

b.

c.

Mengingat

: a. b. c.

Memperhatikan

: a. b.

Hasil rapat koordinasi bidang akademik Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lampung dalam rangka memberikan acuan dalam pelaksanaan Praktik Klinik Keperawatan bagi mahasiswa Tingkat 1 Angkatan Ke-4. Bahwa dipandang perlu untuk menetapkan Tim Penyusun Panduan Praktik Klinik Keperawatan Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lampung. Bahwa untuk penetapan Tim Penyusun Panduan Praktik Klinik Keperawatan ditetapkan dengan keputusan Direktur. Undang-undang nomor 20 tahun 2003, tentang Sisdiknas Peraturan Pemerintah No. 60 Tahun 1999 tentang Pendidikan Tinggi PP nomor 17 tahun 2010 tentang pengelolaan dan penyelenggaraan pendidikan Statuta Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lampung Surat Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 82/D/O/2009 tanggal 17 Juni 2009 tentang pemberian Ijin Penyelenggaraan Program Studi Kebidanan Diploma III dan Pendirian Akbid NADIRA di Bandar Lampung diselenggarakan oleh Yayasan Nadira Bandar Lampung MEMUTUSKAN:

Menetapkan : Pertama Kedua

: Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya. Ditetapkan di:Bandar Lampung Pada Tanggal : 15 Mei 2013 Direktur,

Tri Riwayati ningsih, S.ST. NIK.11011031 Tembusan disampaikan kepada : 1. Ketua Yayasan NADIRA Bandar Lampung 2. Yang bersangkutan 3. Arsip Lampiran SK Direktur Nomor : 22 / Dir. AN / V / 2013 TENTANG TIM PENYUSUN PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN AKADEMI KEBIDANAN NADIRA BANDAR LAMPUNG

SUSUNAN TIM PENYUSUN PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN AKADEMI KEBIDANAN NADIRA BANDAR LAMPUNG

Ketua Sekertaris

: Eka Ayu Septiana, S.ST : Kiki Purnamasari, S.ST

Tim editing

: Margareta Rinjani, S.ST : Ns.Ramos Silalahi, S.Kep

Ditetapkan di:Bandar Lampung Pada Tanggal :15 Mei 2013 Direktur,

: Mengukuhkan Tim Penyusun Panduan Praktik Klinik Keperawatan Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lampung. : Panduan Praktik Klinik Keperawatan ini dipergunakan untuk Mahasiswa Tingkat I Angkatan ke-4 yang melaksanakan Praktik Klinik Keperawatan di Rumah Sakit.

Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lampung

Tri Riwayati ningsih, S.ST. NIK.11011031



Panduan Praktik Klinik Keperawatan Ditetapkan di Pada Tanggal

AKADEMI KEBIDANAN NADIRA BANDAR LAMPUNG Ijin Pelaksanaan SK Mendiknas RI No. 82/D/O/2009 Jl. Kapten Abdul Haq No. 16 Rajabasa – Bandar Lampung Telp. 0721 – 783116 Fax. 0721 – 709335 E-mail [email protected] SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR AKADEMI KEBIDANAN NADIRA BANDAR LAMPUNG NOMOR : 22.2/ Dir.AN / V / 2013 TENTANG PANITIA PKKEP (PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN) AKADEMI KEBIDANAN NADIRA BANDAR LAMPUNG TA.2013/2014 DIREKTUR AKADEMI KEBIDANAN NADIRA Setelah Menimbang

: : a.

d.

e.

Mengingat

: a. b. c.

Memperhatikan

: a. c.

Hasil rapat koordinasi bidang akademik Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lampung dalam rangka memberikan acuan dalam pelaksanaan Praktik Klinik Keperawatan bagi mahasiswa Tingkat 1 Angkatan Ke-4. Bahwa dipandang maka perlu dibentuk panitia Panduan Praktik Klinik Keperawatan Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lampung. Bahwa untuk penetapan panitia Praktik Klinik Keperawatan ditetapkan dengan keputusan Direktur. Undang-undang nomor 20 tahun 2003, tentang Sisdiknas Peraturan Pemerintah No. 60 Tahun 1999 tentang Pendidikan Tinggi PP nomor 17 tahun 2010 tentang pengelolaan dan penyelenggaraan pendidikan Statuta Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lampung Surat Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 82/D/O/2009 tanggal 17 Juni 2009 tentang pemberian Ijin Penyelenggaraan Program Studi Kebidanan Diploma III dan Pendirian Akbid NADIRA di Bandar Lampung diselenggarakan oleh Yayasan Nadira Bandar Lampung

Direktur,

Tri Riwayati ningsih, S.ST. NIK.11011031 Tembusan disampaikan kepada : 4. Ketua Yayasan NADIRA Bandar Lampung 5. Yang bersangkutan 6. Arsip SUSUNAN PANITIA PKKEP (PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN) AKADEMI KEBIDANAN NADIRA BANDAR LAMPUNG TA.2013/2014 Pelindung : Yayasan Nadira Penanggung Jawab : Direktur Ketua : Ns.Ramos Silalahi, S.Kep Sekertaris : Kiki Purnamasari, S.ST Bendahara : Siti humairoh, SE Perlengkapan/peralatan : Asrin Hutasuhut Leni widia, A.Md.Keb Susilawati, A.Md.Keb Muhammad Surni Seksi Humas Konsumsi Dokumentasi Transportasi

MEMUTUSKAN: Anggota Menetapkan : Pertama

Kedua

: Nama-nama panitia PKKEP (Praktik Klinik Keperawatan) Akademi Kebidanan Nadira Bandar lampung tahun 2013/2014 adalah seperti terlampir pada lampiran keputusan ini : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya.


:Bandar Lampung : 15 Mei 2013

: Gusrika Rambe, S.ST Maulina Nikmayanti, S.ST : Margareta Rinjani, S.ST : Vivin Supinah, S.ST : Madon Wastoni Surya Cimong Rambe : Anggi Novita Dewi, S.ST Welly Mora, S.ST Eka Ayu Septiana, S.ST


Panduan Praktik Klinik Keperawatan Ditetapkan di:Bandar Lampung Pada Tanggal :15 Mei 2013


KATA PENGANTAR

Direktur,

Tri Riwayati ningsih, S.ST. NIK.11011031

Berdasarkan salah satu misi dan tujuan Akademi Kebidanan Nadira Menyelenggarakan Pendidikan Tinggi Program studi kebidanan yang berkualitas dan menghasilkan lulusan bidan profesional yang berkualitas dan kompeten maka Salah satu upaya yang dilakukan dalam mengaplikasikan tujuan tersebut adalah mengembangkan kemampuan skill mahasiswa. Kemampuan keterampilan mahasiswa dikembangkan dengan menerapkan ilmu teori dan praktik yang mereka dapatkan di kelas ke lapangan praktik yang sesungguhnya. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, maka Tim Koordinator Praktik Klinik Keperawatan dasar Akademi Kebidanan Nadira bandar Lampung, Mengharapkan adanya kerjasama antara institusi pendidikan dengan pihak lapangan untuk menciptakan mahasiswa kebidanan Nadira yang Terlatih dan Berkualitas sehingga terwujud tenaga bidan yang profesional. Dalam kesempatan ini Tim Praktik Klinik Keperawatan Akademi Kebidanan Nadira mengucapkan banyak terima Kasih kepada staff serta Clinical instruktur (CI) Rumah sakit dan pihak – pihak yang turut mendukung pelaksanaan Praktik Klinik Keperawatan Dasar ini. Semoga ALLAH, SWT senantiasa memberikan kemudahan dan kebaikan kepada kita semua, amin...

Bandar Lampung, 20 Mei 2013 TIM Praktik Klinik Keperawatan


Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lampung 1



PEDOMAN PELAKSANAAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN AKADEMI KEBIDANAN NADIRA

B. Tujuan 1. Tujuan Umum Setelah melaksanakan praktik klinik keperawatan, Mahasiswa mampu memberikan asuhan kebidanan menyeluruh secara tepat dan benar. 2. Tujuan Khusus Setelah mengikuti kegiatan praktik klinik keperawatan , mahasiswa terampil dalam :

a. Melaksanakan asuhan keperawatan dalam memenuhi kebutuhan fisik dengan pendekatan proses manajemen kebidanan b. Melaksanakan prinsip pencegahan infeksi. c. Melaksanakan pemeriksaan pada ibu, bayi dan balita dengan pendekatan proses manajemen kebidanan d. Melaksanakan pemeriksaan laboratorium untuk menegakkan diagnostik e. Melaksanakan pemberian obat secara oral, parenteral, inhalasi, vagina, rectum, kulit, mata, epidural. f. Melaksanakan asuhan keperawatan kepada pasien pre dan post operasi dengan pendekatan proses manajemen kebidanan. g. Melaksanakan perawatan luka dengan pendekatan proses manajemen kebidanan. h. Melaksanakan penanganan klien yang mengalami krisis, kehilangan, kematian dengan pendekatan proses manajemen kebidanan. i. Melakukan evaluasi terhadap pencapaian dari asuhan keperawatan yang diberikan j. Melakukan kerjasama dengan tim kesehatan lain dilapangan k. Melakukan pendokumentasian dan pelaporan asuhan keperawatan yang telah dilaksanakan. C. Sistem Penilaian dan Kriteria Kelulusan 1. Evaluasi dilaksanakan secara kontinyu, secara umum penilaian praktik Klinik Keperawatan dasar bertujuan menilai lebih lanjut kemampuan mahasiswa dalam menerapkan asuhan keperawatan dalam konteks kebidanan.



A. Latar Belakang Dalam rangka memberikan pengalaman praktik klinik langsung kepada mahasiswa melalui interaksi secara langsung dengan pasien/klien sebagai upaya pendalaman pengetahuan serta peningkatan keterampilan sesuai kompetensi dasar mata kuliah dan standar lulusan Akademi Kebidanan Nadira, Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lampung melaksanakan proses tersebut dengan salah satunya adalah Praktik Klinik Keperawatan. Sesuai dengan kurikulum pendidikan kebidanan, program praktik klinik keperawatan yang akan dilaksanakan oleh mahasiswa tingkat I semester II ini adalah mengaplikasikan secara langsung mata kuliah konsep kebidanan, Anatomi, fisiologi, mikrobiologi, dan terutama keterampilan dasar praktik klinik keperawatan. Diharapkan dengan mengaplikasikan ilmu secara nyata dilahan praktik mahasiswa mampu meningkatkan kemampuan baik secara knowledge (pengetahuan), Skill (Keterampilan) dan Attitude (sikap).

2

3

Panduan Praktik Klinik Keperawatan 2. Kriteria penilaian : a. Penilaian Individu : - Penilaian Laporan harian - Penilaian Laporan kasus - Ujian Praktik - Pencapaian Target b. Penilaian Kelompok : Presentasi Kelompok c. Penilaian sikap d. Penilaian kehadiran

Panduan Praktik Klinik Keperawatan  Pembinaan mahasiswa dalam praktik oleh pembimbing Akademi dan pembimbing lahan praktik  Post Conference  Evaluasi pelaksanaan PKKep

: 10 % : 10 % : 40 % : 30 % E.

Waktu dan tempat pelaksanaan 1. Waktu Pelaksanaan a. Praktik klinik Keperawatan dilaksanakan dari tanggal 03 Juni sampai dengan 27 Juli 2012 b. Jadwal praktik mengikuti / menyesuaikan dengan masing – masing tempat praktik / unit pelayanan c. Jumlah mahasiswa praktik ( tingkat I) adalah : 39 orang 2. Tempat Pelaksanaan Tempat praktik klinik keperawatan, meliputi : a. Rumah Sakit Urip Sumoharjo (03 Juni s/d 29 Juni 2013) b. Rumah Sakit DKT 020403 ( 01 Juli s/d 27 Juli 2013 )

F.

Persiapan dan strategi pelaksanaan 1. Persiapan a. Peserta didik dibagi menjadi beberapa kelompok b. Pada setiap kelompok dibimbing oleh 1 orang pembimbing akademik dan 1 orang pembimbing lahan c. Supervisi dilaksanakan setiap hari oleh petugas yang telah ditentukan dari akademik. d. Sebelum mahasiswa praktik klinik disepakati besama cara penilaian terhadap kinerja / keterampilan dan sikap mahasiswa oleh pembimbing lahan dan pembimbing akademik

: 10 % : 100 % : 100 %

D. Metode Pembelajaran 1. Pelaksanaan review mata kuliah yang akan diaplikasikan dalam PKKep 2. Mahasiswa memperoleh pembekalan sebelum melaksanakan PKKep 3. Praktik Klinik Keperawatan (PKKep ) 4. Praktik Klinik Keperawatan (PKKep ) a. Pre Conference b. Informasi tentang kesiapan PKKep c. Penjajakan Kesiapan PKKep d. Perencanaan PKKep  Midwifery Ronde  Penyediaan pembimbing praktik dari Akademik dan lahan praktik  Problem Solving masalah-masalah praktik dan kasus yang ditemukan oleh mahasiswa, pembimbing Akademi dan pembimbing lahan praktek Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lampung

Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lampung 4

5



2. Strategi pelaksanaan a. Mahasiswa  Mengisi daftar hadir  Mengikuti pre conference dan post conference diawal dan diakhir rotasi praktik  Melaksanakan PKKep sesuai dengan target  Membuat laporan : Kegiatan harian pengkajian b. Pembimbing Lapangan  Pembimbing lahan praktik mengikuti dan memandu pre dan post conference  Mendampingi dan membimbing mahasiswa selama melaksanakan PKKep  Melakukan pengecekan kehadiran/presensi mahasiswa  Melakukan evaluasi terhadap pengetahuan, ketrampilan dan sikap mahasiswa  Memberikan nilai bimbingan bagi mahasiswa c. Pembimbing Akademik  Melaksanakan bimbingan dari laporan asuhan keperawatan  Melaksanakan bimbingan di lahan praktik sesuai dengan bimbingannya untuk pencapaian target keterampilan yang telah ditetapakan  Memberikan nilai pembimbing bagi mahasiswa praktik


G. Tata tertib dan sanksi 1. Tata Tertib Mahasiswa a. Mahasiswa wajib mentaati peraturan pada saat praktik klinik b. Kehadiran  Mahasiswa wajib hadir di tempat praktik  Mahasiswa wajib menandatangani daftar hadir  Mahasiswa yang diijinkan meninggalkan jadwal praktik yaitu mahasiswa yang sakit dengan disertai Surat Keterangan Dokter dan mahasiswa yang mendapatkan musibah keluarga dengan ijin dari pihak akademik terlebih dahulu  Apabila mahasiswa tidak dapat mengikuti PKKep harus mengganti sepanjang waktu yang ditinggalkan sesuai peraturan lahan praktik  Bagi mahasiswa yang meninggalkan kegiatan PKKep tanpa ijin dianggap tidak hadir dan wajib mengganti hari lain berdasarkan peraturan di lahan praktik 2. Sanksi a. Bila terjadi pelanggaran praktik terhadap tata tertib yang berlaku akan diberi sanksi oleh pendidikan menurut berat ringanya pelanggaran b. Mahasiswa yang merusakan atau menghilangkan alat yang dipakai praktik, mahasiswa tersebut wajib mengganti


6

7



3. Ketentuan – ketentuan lain Mahasiswa wajib mengenakan seragam yang telah ditentukan :  pakaian putih – putih  sepatu putih (bagi yang berjilbab wajib mengenakan kaos kaki putih)  dilengkapi atribut lengkap (kap, name tag, logo)  mahasiswa tidak diperkenankan : memakai make up yang berlebihan, Membawa telpon genggam, memakai perhiasan  kuku dipotong pendek dan tidak dicat H. Lain – Lain Hal – hal yang belum diatur akan ditentukan kemudian hari I.

Daftar Lampiran Daftar nama mahasiswa Daftar absensi mahasiswa Daftar target mahasiswa Format penilaian sikap

TARGET PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN AKADEMI KEBIDANAN NADIRA BANDAR LAMPUNG DENGAN TANPA BANTUAN BANTUAN PERAWATAN DASAR TIDAK LANGSUNG A. Mencuci tangan 10 B. Mencuci tangan steril 1 4 B. Teknik Isolasi 1 4 PERAWATAN DASAR LANGSUNG A. Menerima pasien Baru 5 15 B. Memidahkan pasien dari tempat tidur ke : Kursi 5 10 kursi roda 3 7 ke berankard 3 7 C. Mengukur tanda – tanda Vital 1. Suhu 5 25 2. Denyut Nadi 5 25 3. Menilai pernafasan 5 25 4. Tekanan Darah 5 25 D. Menimbang BB & TB 1. Menimbang BB 10 2. Mengukur TB 10 E. Menyiapkan Tempat Tidur 1. Tempat tidur terbuka 3 17 2. Tempat tidur tertutup 1 4 3. Mengganti alat tenun 3 7 pasien diatasnya KOMPETENSI

4. Memasang pengikat angota gerak F. Mengatur posisi 1. Posisi Semi Fowler 2. Posisi Fowler


2

3

5 5

10 10


8

9

Panduan Praktik Klinik Keperawatan 3. Posisi Trendenburg 4. Posisi Sim 5. Posisi Litotomi 6. Posisi Dorsal Recumbent 7. Posisi Genupectoral G. Merawat Rambut 1. Merawat Rawat 2. Mencuci Rambut H. Memelihara Kebersihan mulut 1. Membersihkan mulut 2. Menggosok gigi I. Memotong / membersihkan kuku J. Merawat Mata K. Merawat Telinga L. Vulva Hygiene M. Memberi makan 1.Per oral 2. Melalui selang NGT 3.Memasang NGT N. Memberi huknah 1. Huknah Tinggi 2. Huknah Rendah O. membantu eleminasi 1. Memasang pispot 2. kateterisasi pria 3. Kateterisasi Wanita P. Mengganti Balutan Q. Mengangkat jahitan R. Memberikan kompres 1. Kompres air mengalir 2. Kompres Hangat


5 5 5

10 10 10

5

10

5

10

1

5 1

-

5 5

-

5

1 1 3

4 4 15

3 3

10 7 2

2 2

3 3

3 3 3 3

10 7 7 12 7

-

5 5

S. Memenuhi kebutuhan oksigen 1. O2 dengan kanul nasal 5 10 2. O2 dengan masker 5 10 T. Menyiapkan pasien 5 5 pulang U. Perawtan pasien 3 sakaratul maut V. Perawtan p;asien 3 meningal dunia PERAWATAN DASAR BERDASARKAN DENGAN PENGOBATAN 15 A. Menyiapkan obat 5 padat/cair untuk pasian B. Menyiapkan & memberikan obat per 5 oral / sublingual c. Menyiapkan & memberikan obat parenteral 1. Menyiapkan obat 5 suntikan 2.Menyuntikkan IM 5 3. Menyuntikan IC 5 4. Menyuntikan sc 5 5. Menyuntikan IV 5 6. Memasang infus 5 7. Memasang Tranfusi 5 Darah D. Pemberian obat 3 melalui kulit E. Pemberian obat tetes 2 hidung F.Pemberian obat tetes & 3 salep mata


15

15 15 15 10 10 10 10 5 3 5


10

11


Panduan Praktik Klinik Keperawatan DAFTAR NAMA MAHASISWA AKBID NADIRA

G. Pemberian obat tetes 2 3 telinga H. Pemberian obat 3 5 melalui vagina I. Pemberian obat melalui 3 5 rectal PERAWATAN DASAR BERDASARKAN HUBUNGAN DENGAN PEMERIK-SAAN FISIK DAN LABORATORIUM A. Melakukan Pemeriksaan fisik 5 10 (infeksi,palpasi,auskulta si,&perkusi) B. Menyiapkan atau melakukan pemeriksaan laboratoriurm 1.Pengambilan Darah 5 10 2.Pengambilan Sputum 3 5 3.Pengambilan Feses 3 5 4.Pemeriksaan Rontgen 3 5

NO.

NIM

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

2012001 2012002 2012003 2012004 2012005 2012006 2012007

APRI YANI AYU LEASTARI AYU RAHMADANI.W.A DEASY INDAH PERMATA DESI ADE PUTRI EKA PUSPITA SARI EVA YUNIZA

8.

2012008

EVINTA SUCI DITIA CENDY

9. 10. 11.

2012019 2012010 2012011 2012012

FATMI ANGGRAINI GUSRIYANI HASMILLA EMISARI JUNI KARYA . S

2012013 2012014 2012016 2012017

LURI SEPTRI PERMATA. S MELLI RENITA MIA FAUDINA MINALIYAH

2012018

MITA ZULINDA

12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lampung

12

NAMA

2012019 2012020 2012021

NADYA PUTRI . Z. L NANIK RAMINI NENI PUSPITA SARI

2012022 2012023 2012024

NETI HELMIYANA NURFITRIYANA NURJANNAH


13

Panduan Praktik Klinik Keperawatan 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39.

2012025 2012026 2012027 2012028 2012029 2012030 2012031 2012033 2012034 2012035 2012036 2012037 2012038 2012039 2012040 2012042


NURUL KHAIRUNNISA NUZULUL AMALIYAH PUTRI UTAMI RIYANTI RATIH DEWI AYU PUTRI RIKA JULIANA ROPITA MANIK ROSMALINA SEFTIANA SELVIANI MALLA SARI SITI SHOLEHAH TIKA WULANDAR VENI SANTIKA WAHYU PEPIYANA WASTI MAWARTI WAYAN KRISTINA SETIA.U YESI DEVIANA

TINJAUAN TEORITIS JUDUL PENYAKIT

Definisi penyakit Etiologi Penyakit Tanda & Gejala Prognosis Patofisiologi(narasi) Patoflow (Bagan) Pemeriksaan Penunjang Penatalaksanaan medis & Keperawatan Fokus Intervensi Pengkajian Diagnosa Keperawatan (Tinjauan, Kriteria hasil,intervensi, Rasionalisasi)



14

15



CONTOH KASUS POLI

RESUME KASUS KELOLAAN TEMPAT TANGGAL

JUDUL : ASUHAN KEPERAWATAN PADA (Ny/TN/Sdr/An) DENGAN (DIAGNOSA MEDIS) DI RUANG POLI........ RS. DKT BANDAR LAMPUNG

NAMA NIM

........................................................ ........................................................

IDENTITAS PASIEN Nama : .................................................. Umur : .................................................. Jenis Kelamin : …............................................... Agama : .................................................. Pendidikan : .................................................. Alamat : .................................................. Tanggal masuk RS : .................................................. Tanggal pengkajian : .................................................. Diagnosa Medis : .................................................. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB Nama Ayah : .................................................. Nama Ibu : .................................................. Agama : .................................................. Pendidikan Ayah : .................................................. Pendidikan Ibu : .................................................. Pekerjaan Ayah/Ibu : .................................................. Alamat : ..................................................

: ………………………………. : ……………………………....

AKADEMI KEBIDANAN NADIRA BANDAR LAMPUNG TA. 2011/2012


: :

RIWAYAT PENYAKIT Keluhan utama : .................................................. Keluhan Yang menyertai : .................................................. Alasan masuk RS : .................................................. Riwayat Penyakit Sekarang (berdasarkan keluhan utama. PQRST) ………………………………………………………

16


17


Panduan Praktik Klinik Keperawatan RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Pemeriksaan fisik Antropometri

: ................................................. : TB : .. cm, BB : .. Kg, LILA : ...cm, LP: ..cm, LD : .................................................. KU : ................................................... HR : ..........., RR : .........., S : ............. Leher : .................................................. Rongga mulut : .................................................. Dada : .................................................. Cor/Pulmo : .................................................. Abdomen : .................................................. Ekstremitas : ................................................ Kulit : ................................................. Riwayat Penyakit keluarga : ......................................... Therapi : ……............................................

No

Data

Analisa Data Etiologi/Penyebab

No

Diagnosa Keperawatan

Tujuan & criteria hasil

Rencana implementasi

Rasionalisasi

IMPLEMENTASI No


Tgl / Hari / Jam

Implementasi

Evaluasi

TTD

Masalah

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS P + E + S (PROBLEM + ETIOLOGI + SYIMTOM ) 1. ..................................................................................... 2. ..................................................................................... 3. .....................................................................................



18

19



CONTOH KASUS OK (RUANG OPERASI)

LAPORAN PRAKTIK DI INSTALASI BEDAH SENTRAL RS DKT BANDAR LAMPUNG AKADEMI KEBIDANAN NADIRA

JUDUL : ASUHAN KEPERAWATAN PADA (Ny/TN/Sdr/An) DENGAN (DIAGNOSA MEDIS) DI RUANG ……….. RS. DKT BANDAR LAMPUNG

NAMA NIM

Nama mahasiswa NIM Tanggal praktik Nama Klien RM Jenis Kelamin Diagnosa medis Rencana Tindakan

: : : : : : : :

................................................... ................................................... ................................................... ................................................... ................................................... ................................................... ................................................... ...................................................

DI RUANG PERSIAPAN OPERASI: (TAHAP PRE OPERASI) Data Fokus : ................................................... Keluhan utama saat masuk RS : ........................................ RPS : ................................................... RPD : ................................................... Pemeriksaan Fisik : Nadi : ................................................... R : ................................................... Suhu : ................................................... Dada : ................................................... Jantung : ................................................... Paru : ................................................... Abdomen : ................................................... Ekstremitas : ................................................... Hasil pemeriksaan Babygram...........................................................

: ……………………………….. : ……………………………....




20

21



ANALISA DATA No

Data


Masalah

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No




Rasionalisasi

IMPLEMENTASI No


Tgl / Hari / Jam

Implementasi

Evaluasi

TTD

DI RUANG OPERASI : (TAHAP INTRA OPERASI) Laporan intra operasi:..................................................................... Persiapan: Alat-alat disiapkan Pasien dipindahkan dari inkubator ke meja operasi Klien terpasang infus D 10 ¼ S pada tangan kirinya Dipasang DC Dipasang ET 0,5 Dipasang negatif plate pada punggung Klien dipasang monitor: Rate : 148-151 x/m, SaO2 97 - 100% Instrumentator dan operator mencuci tangan secara steril lalu mengenakan jas operasi dan sarung tangan. Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lampung

Pelaksanaan operasi mulai jam 09.05 wib. ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ .......................................................................................... ........................................................................................... ........................................................................................... DI RUANG PULIH SADAR (Recovery Room) : TAHAP POST OPERASI Data Fokus: Klien tiba di RR jam 11.40. klien masih dalam pengaruh anestesi, belum sadar penuh GCS: E3 V3 M6. klien dapat menggerakkan tangan atas perintah, bisa bernafas dalam, tensi stabil, kesadaran mulai pulih (dapat dibangunkan) TD : ……. mmHg, N:…. x/mnt R:.... x/mnt SPO2 : 100%, warna kulit pucat, score post anestesi 7. Score Post Operasi : 7


22

23



ANALISA DATA No

Contoh Kasus Umum Data


JUDUL : ASUHAN KEPERAWATAN PADA (Ny/TN/Sdr/An) DENGAN (DIAGNOSA MEDIS) DI RUANG ……….. RS. DKT BANDAR LAMPUNG

Masalah

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No




Rasionalisasi

IMPLEMENTASI

No


Tgl / Hari / Jam

Implementasi

Evaluasi

TTD

NAMA : ……………………………….. NIM : ……………………………......




24

25



TINJAUAN KASUS

Status kesehatan sekarang: (termasuk uraian keluhan utama sesuai pola PQRST) : ..................................... Status kesehatan dahulu : ...................................... Status kesehatan keluarga : ...................................... Genogram : Pola pengkajian fungsional menurut Gordon (Sebelum dan sesudah masuk Rumah Sakit) : 1. Pola persepsi kesehatan – pemeliharaan kesehatan (bagaimana klien memandang dan mengenai masalah kesehatannya, kepatuhan terhadap pengobatan/keperawatan) 2. Pola metabolisme nutrisi (intake makanan, intake cairan, program makanan & minum di rumah sakit) 3. Pola eliminasi (BAB dan BAK sebelum & sewaktu di rumah sakit) 4. Pola aktivitas (sebelum & sesudah dirawat di rumah sakit)

RIWAYAT KESEHATAN Tanggal Pengkajian : .............................................. Tanggal masuk Rumah Sakit : ............................... Tempat Praktek : .............................................. Data biografi (Identitas pasien) A. Pasien Nama : .............................................. No. R.M : ............................................... Tempat / tanggal lahir : .............................................. Jenis kelamin : ............................................... Suku : ............................................... Pendidikan : ............................................... Agama : ............................................... Pekerjaan : .............................................. Alamat : ..............................................

Kemampuan perawatan diri

b. Keluarga (identitas penanggung jawab) Nama : ............................................... Hubungan dengan pasien : .............................. Tempat / tanggal lahir : .............................................. Pendidikan : .............................................. Pekerjaan : .............................................. Alamat : .............................................. Pola sehat – sakit / Riwayat kesehatan Alasan masuk rumahs akit:.......................................................... keluhan utama :................................... Keluhan yang menyertai :.............................


0

1

2

3

4

Makan/minum Toileting Berpakaian Mobilitas di tempat tidur Berpindah Ambulasi / ROM Keterangan = 0 : mandiri; 1 : denga alat bantu; 2 : dibantu orang lain; 3 : dibantu orang lain dan alat; 4 : tergantung total 5. Pola istirahat tidur (kualitas tidur, istirahat dan relaksasi) 6. Pola kognitif – persepsi (pengetahuan, ide, persepsi dan bahasa) persepsi sensori (pendengaran, penglihatan, penciuman, peraba, dan perasa) Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lampung

26

27



1. Pola persepsi – konsep diri (persepsi tentang identitas diri, kemampuan gambaran diri, dan harga diri/nilai diri) 2. Pola hubungan peran (pesan dan hubungan dalam keluarga, tempat kerja di masyarakat) 3. Pola seksual – reproduksi (fungsi, kebutuhan, dan tingkat kebahagiaan seksual, menstruasi, kontrasepsi) 4. Pola penanganan masalah stres – toleransi (stressor yang dihadapi, tingkat toleransi, dan metode penanggulangan masalah) 5. Pola keyakinan nilai-nilai (nilai kehidupan, tujuan, falsafah, agama/keyakinan) PENGKAJIAN FISIK a. Tanda – tanda Vital 1. Suhu ............. 0C 2. Pernafasan ..................... x/menit 3. Nadi .............. x/menit 4. Tekanan darah .......... mmhg 5. TB ............. cm BB ............ kg b. Keadaan umum 1. Kesan umum 2. 3. 4. 5. 6.

: Baik / cukup / sedang / buruk / sedang / dispnea / nyeri Wajah : Baik / ekspresi datar / trembling / kelainan bentuk Kesadaran : .................................................. Keluhan yang dirasakan saat ini : ........................ Bentuk badan : Kekar / sedang / ramping / obesitas / sangat kurus Cara berbaring dan bergerak : ...........................


7. Bicara

: Jelas dan lancar / parau / pelan lemah / cepat / monoton / kekerasan 8. Pakaian, kerapian, dan kebersihan badan : Bersih / rapi / kotor / berbau /serasi Pengkajian Head to toe Kulit, rambut, kuku Inspeksi : ........................................ Warna kulit : ........................................ Jaringan parut : ......................................... Lesi : ......................................... Warna rambut : ........................................ Distribusi (penyebaran) : ........................................ Kebersihan : ......................................... Lesi : ......................................... Warna kuku : ......................................... Bentuk kuku : ......................................... Dll Palpasi Suhu Kelembaban Tekstur Turgor Edema Dll Kepala Inspeksi Kesimetrisan Tengkorak Rambut Kulit Kepala

: ......................................... : ......................................... : ......................................... : .......................................... : ..........................................

: .......................................... : .......................................... : .......................................... : ..........................................


28

29

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Palpasi Kulit Kepala Deformitas Dll Mata Inspeksi Bentuk Bola Mata Kelopak mata Konjungtiva Skelera Kornea Iris Pupil - kanan - Kiri Lensa Gerakan Ladang pandang Visus Palpasi Tekanan pada bola mata Telinga Inspeksi Daun telinga Membrane tympani Liang Palpasi Kartilago Nyeri tekan tragus

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Hidung dan sinus Inspeksi Bagian luar Bagian dalam Ingus Perdarahan Penyumbatan Palpasi Septum Sinus

: .......................................... : ..........................................

: ......................................... : ......................................... : .......................................... : .......................................... : ......................................... : ......................................... : ......................................... : ......................................... : .......................................... : .......................................... : .......................................... : ..........................................

Mulut Inspeksi Bibir Gigi Gusi Lidah Membran mukosa Faring Uvula Tonsil Palpasi Pipi Palatum Dasar mulut Lidah

: .........................................

: ........................................ : ......................................... : ......................................... : .......................................... : .........................................

Perkusi Gigi Bau mulut


: ......................................... : ......................................... : .......................................... : .......................................... : .......................................... : .......................................... : .........................................

: ......................................... : .......................................... : .......................................... : .......................................... : .......................................... : ......................................... : .......................................... : ......................................... : ......................................... : .......................................... : .......................................... : ................................................

: ................................................ : ................................................


30

31

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Leher Inspeksi Bentuk leher Warna kulit Bengkak Tumor Tekanan vena Gerakan Palpasi Kelenjar limfe Kelenjar tiroid Trakea Pembuluh darah Dll

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Jantung Inspeksi ................................................ Palpasi ................................................ Perkusi ................................................ Auskultasi .............................................

: ................................................ : ................................................ : ................................................ : ................................................ : ............................................... : ................................................ : ............................................... : ............................................... : ................................................ : ................................................

Dada Inspeksi : ................................................ Bentuk : ................................................ Retraksi : ............................................. Kulit : ............................................ Payudara : ............................................ Lain-lain : ............................................ Paru-paru Inspeksi Kiri ................................................ Kanan ................................ Palpasi Kiri ............................................... Kanan ... ............................. Perkusi Kiri ................................................ Kanan ................................. Auskultasi Kiri ................................................ Kanan ................................. Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lampung

Abdomen Inspeksi Bentuk Retraksi Simetris Kantur Permukaan Penonjolan Auskultasi Bising usus Lain – Lain Perkusi Palpasi Ringan Dalam Hepar Lain – lain Limpa Ginjal Kandung Kemih

: ................................................ : ................................................ : ................................................ : ................................................ : ................................................ : ................................................ : ................................................ : ................................................

: ................................................ : ................................................ : ................................................ : ................................................ : ................................................ : ................................................ : ................................................

Anus dan Rektum Inspeksi ...................................... Palpasi ........................................


32

33

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Muskuloskletal Otot Inspeksi Ukuran Kontraktur Kontraksi Kekuatan otot Palpasi Kelemahan Kontraksi Gerakan Lain-lain Tulang Inspeksi Susunan tulang Deformitas Pembengkakan Palpasi Edema Nyeri tekan Persendian Inspeksi Kaku Rentang gerak Palpasi Nyeri tekan Bengkak Lain-lain


:

: : : :

...................................................... ...................................................... ...................................................... ......................................................

: : : :

...................................................... ...................................................... ...................................................... ......................................................

Neurology Kesadaran : ................................................ GCS :................................................. Mentasi : ................................................ Pergerakan : ................................................ Sensasi : ................................................ Regulasi integrasi : ................................................ Pola pemecahan masalah/penyesuaian diri : .......................... Pengkajian Nyeri Intensitas nyeri : ................................................ Letak nyeri : ................................................ Durasi nyeri : ................................................ Irama nyeri : ................................................ Kualitas nyeri : ................................................ Faktor yang meredakan nyeri : ..........................................

: ...................................................... : ...................................................... : ......................................................

Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan Lab Terapi yang dilakukan

: ...................................................... : ......................................................

Penatalaksanaan Obat-obatan yang diberikan (oral dan injeksi, jenis infus) :...... Diet yang diberikan : ................................................

: ................................................ : ................................................

: ................................................ : ................................................ : ................................................ : ................................................ : ................................................ : ................................................



34

35


Panduan Praktik Klinik Keperawatan CATATAN PERKEMBANGAN Dx No. HARI/TGL/JAM Keperawatan

ANALISA DATA No

Data


EVALUASI

TTD

Masalah

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS P + E + S (PROBLEM + ETIOLOGI + SYIMTOM) 1. ............................................................ 2. ............................................................ 3. ............................................................ RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Tujuan Dx & Rencana No. Keperawatan kriteria Implementasi Hasil

Rasionalisasi

IMPLEMENTASI Tgl / Dx Hari No Implementasi Keperawatan / Jam

Evaluasi


TTD

36


37



LAPORAN KEGIATAN HARIAN No.

Identitas Pasien Nama Umur JK

Perasat Evaluasi

Tanda Tangan Akademik Lahan

@copyright2012



38



BIODATA MAHASISWA NAMA

: .....................................................................................

NIM

: .....................................................................................

TINGKAT

: .....................................................................................

SEMESTER : ..................................................................................... ALAMAT

: .................................................................................... ................................................................................... ...................................................................................

PAS FOTO 3 X 4





BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN. 1 TAHUN AJARAN . 2011/2012

AKADEMI KEBIDANAN NADIRA BANDAR LAMPUNG Kampus & Asrama : Jalan Kapten Abdul Haq No. 16 Rajabasa – Bandar Lampung Tel / Fax : 0721. 783.335 – 709.116 E-mail:akbid [email protected]




Panduan Praktik Klinik Keperawatan AKADEMI KEBIDANAN NADIRA BANDAR LAMPUNG Ijin Pelaksanaan SK Mendiknas RI No. 82/D/O/2009

Jl. Kapten Abdul Haq No. 16 Rajabasa– Bandar Lampung Telp. 0721 – 783116 Fax. 0721 – 709335 E-mail [email protected] SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR AKADEMI KEBIDANAN NADIRA BANDAR LAMPUNG NOMOR : 17 / Dir.AN / V / 2013 TENTANG TIM PENYUSUN PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN AKADEMI KEBIDANAN NADIRA BANDAR LAMPUNG DIREKTUR AKADEMI KEBIDANAN NADIRA BANDAR LAMPUNG

Setelah Menimbang

: : a.

f.

g.

Mengingat

: a. b.

Hasil rapat koordinasi bidang akademik Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lampung dalam rangka memberikan acuan dalam pelaksanaan Praktik Klinik Keperawatan bagi mahasiswa Tingkat II Angkatan Ke-III. Bahwa dipandang perlu untuk menetapkan Tim Penyusun Panduan Praktik Klinik Keperawatan Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lampung. Bahwa untuk penetapan Tim Penyusun Panduan Praktik Klinik Keperawatan ditetapkan dengan keputusan Direktur. Undang-undang nomor 20 tahun 2003, tentang Sisdiknas Peraturan Pemerintah No. 60 Tahun 1999 tentang Pendidikan Tinggi

c. PP nomor 17 tahun 2010 tentang pengelolaan dan penyelenggaraan pendidikan



Panduan Praktik Klinik Keperawatan Memperhatikan

: a. d.


Statuta Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lampung Surat Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 82/D/O/2009 tanggal 17 Juni 2009 tentang pemberian Ijin Penyelenggaraan Program Studi Kebidanan Diploma III dan Pendirian Akbid NADIRA di Bandar Lampung diselenggarakan oleh Yayasan Nadira Bandar Lampung MEMUTUSKAN:

Menetapkan : Pertama

Kedua

Ketiga

: Mengukuhkan Tim Penyusun Panduan Praktik Klinik Keperawatan Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lampung. : Panduan Praktik Klinik Keperawatan ini dipergunakan untuk Mahasiswa Tingkat II Angkatan ke-III yang melaksanakan Praktik Klinik Keperawatan di Rumah Sakit. : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : Bandar Lampung Pada Tanggal : 27 Mei 2013 Direktur,

Tri Riwayati Ningsih, S.ST. NIK.1101131 Tembusan disampaikan kepada : 7. Ketua Yayasan NADIRA Bandar Lampung 8. Arsip







: Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya

Recommend Documents