Model LPPDKI-
PARPOL I I
ASERSI AIIAS I.APORATPETIERIIAAIT DAIT PENGILUARAN DAI{A KAMPAITYE PASAITGAN ciILOIt YAIIG XIIUS'IXAII OI.EE PARIAI POLITIK ATAU GABT'ITGAN
PARIAI ROIITIE PAI}APEIIIEAIT BI'PATI DAil ITAI{IL BI'PATI TABITPATEII r.FriRA:rA
Kami, yang bertanda tangan dibawah 1. Nama
Alamat Alamat Domisili Jabatan
ini :
Eliaser Yen(ii Sunur Harapan Indatr, Blok QK No. 5 RT OIO/RW. 017, Kelurahan Pejuang, Kecamatan medan Satria, kota Bekasi, Provinsi Jawa Barat. Kuma Resort, Desa Waijarang, Kecamatan Nubattrkan, Kabupaten kmbata, Provinsi Nusa Tenggra Timur Calon Ehpati Kabupaten Iembata
adatah Calon Bupati*, dan 2. Nama
: Dr. Thomas Ola, SE., M.Si : Naikoten 1 RT.013/RW.OO5, Kelurahan Naikoten Sattr, Kecamatan Kota R4ia, Kota Kupang, Provinsi Nusa Tenggra Timur Alamat Domisili : Jl. Solavide, Wangatoa, Kelurahan Selandoro, Kecarnatan Nubatukan, Kabupaten kmbata, Provinsi Nusa Tenggara Timur Jabatan : Calon Waki{Bupati Kabupaten kmbata
Alamat
adalah Calon Wakil Bupati *, Dengan
ini menyatakan kepatuhan kami terhadap ketentuan Undang-Undang Nomor 1
Tahun 2Ol5 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor I Tahun 2Ol4 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota menjadi UndangUndang esfagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 1O Tahun 2016 dan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2O15 tentang Dana Kampanye Peserta Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota dan Wakil Walikota sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 13 Tahun 2016, sebagai berikut:
I{o. 1
HAL
2
TERI{AIT
3
4
Cakupan Laporan
Kami mel,a1rcrkan LPPDK lambat 1 (satu| hari
(paling sejak
berakhirnya masa karnlranJre paling lprnbat pukul ta.OO waktu setempat) kepada KPU Pnovinsi/KlP Aceh
unttrk Pemilihan Gubemur
dan
l.
Undang-Undang
Nomor 1
Tahun tentang Penetapaa Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-
2015
KPU/KIP l{abupatcn/I(ota untuk
Undang Nomor I
Pemilihan Bupati 4rr Wakil Bupati atau Walikota dr', Wakil Iilalikota
Tahun 2Ol4 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati dan rvValikota
LPPDK
dilengfui;agm
;
menjadi
PATIIH/ TIDAI( PATTIII
5
UUUU
A. 1.
PERATTIRAN
UITSIIR XEPATT'EAN
Undang-
-2-
!r9:
EAL
UIIST'R TEPATT'EAIT
1
2
3
TENKAIT
4
a. Formulir b. Formulir
c.
Model LPFDKI-PARPOL; Model LPPDK2-PARPOL; Formulir Model LPPDK3-
e.
sebagaimana telah
beberapa kali diubatr, terakhir dengan Undang-
LPPDK4-
PARPOL;
Undang Nomor
Formulir Model LPPDKS-
Tahun 2016; dan
PARPOL;
f.
Lampiran formulir Model LPPDKS-PARPOL;
Surat pernyataan penytrmbanC pihak lain
perr5mmbang pihak lain
kelompok; Surat pernyataan pen5mmbanC pihat( lain badan
[. l-
usaha;q Copy bukti Tagihan/Utang;
BuLti-bul:ti Transaksi Penerimaan dan Transaksi Pengeluaran; dan Pembukuan Dana Kampanye Pihak Lain.
Dilampiri dengan : a. LADK Pasangan Calon yang dilenglapi dengan: 1) Formulir Model II{DKIPARPOL;
2) Formulir
Model LADK2-
PARPOL;
3) Formulir
Model LADK3-
PARPOL;
4) Formulir
Model LADK4-
PARPOL;
5) Formulir
Model IADKS-
PARPOL; rlan
6) ramFiran formulir Model I,ADK5.PARPOL.
b. Laporan Peaerimaan Sumbaagan Dana l(atpan5ze yang dileng3"ri dengan:
1)
Foraulir Uod€t
ITSDXI-
PARPOL;
2) Lampiran
fcmrlir
Model
LPSDKI-PARFOI;.I'n
3l F'ormrrlh l[rr.l"l
.
I-PSDKr.-
10
Peraturan Pemilihan Noraor 8
Komisi Umum Tahua 2015 tentang Dana
Kampanye
perseorangan; Surat pernyataan
J.
5
Undang
PARPOL;
d. Formulir Model
PATIIH/ TIDAI( PATI'II
PERATI'RAIT
Peserta
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota dan 'Wdril Walikota sebagaimarra telah
diubah
dengan
Peraturan Pemilihan Nomor 13
Komisi
20L6.
Umum Tahun
-3-
IIo.
IIAL
1
2
2.
Periode
PTRATI'RAIT
I,I:III'R XEPATI'EAIY
TERKAIT
3
4
PARPOL.
IGmi melakukan
pencatatan Perrerimaan dan Pengeluaran Dana Kamparrye dimufai sejak pembukaan Rekening Khusus Dana Kampanye dan ditutup pada saat masa Kampanye berakhil.
Pencatatan dan Pelaporan
B.
PEITIRIUAAIT
DATY PEITGELUARAIT
DAI{A KAUPAIIYEPEUILU 3.
Kanimenempa@
RKDKP
berupa uang, pada Rekening Ktrusus Dana Kamparrye yang dibuka oleh
Partai Politik atau Gabungan partai Politik yang mengusulkan IGmi atas nama Kami pada Baak IITT Atas Nama PaLet YentJt Suaur Thomas
Ola
Nomor
Rekening
o1002.o2.ot2i99-8 4.
Batasan lPartai Politik atau GabunganE Maksimum lPofitik yang mengusulkan Kami Sumbangan jumlah penerimaan
lmemahrhi lsumbangan (mencalcup barang, dan/atau jasa I
uang,
yang nilai uang, termasuk hutang dan diskon I barang jasa nembelian atau yang I melebihi batas kew4iaran transaksi I beli secara umum) yang ljuat I dilaporkan dala'n LADK, LPSDK d; LPPDK tidak melebihi jumlah di bawatr ini;
konversikan dengan f
a)
Rp. 750 Juta untuk sunbangan dari Partai Politik atau Gabungan
r)
Rp. 75 Juta untuk
Partai Politik; peuSru.mbang
perseorangan; dan
)
Perrgeluaran
Dana Kamparrye
Rp. 750 Juta untuk penyumbang kelompok dan/atau badan usaha
swasta Kami mgattrhi perrgeluaran Daa
l
I
I
p€m__bat?!fl+
Kmpmye
berdasarkan Keputtrsa'r KpU Provinsi/KlP Aceh untrk Miban
Gubernur dan Srakil Grrbernur rtan Kepuhrsan I(Pt /XIP KabuDBtCn/ Kota unhrk Mihm hltrrdi dan Wakil Bupati
PATI'II/ TIDAT PATT'II 5
-4-
t{o.
EAL
I 6.
UIISI'RTEPATT'EAN 3
2 Ketepatan Walchr
Pelaporan LADK k9, KPU
Ketepatan .Waktu Pelaporan LPSDK ke KPU
Kami memahrhi penyerahan LADK sesuai dengan wakhr yang telah ditetapkan yaihr I (satu) hari sebelum masa Ikmpanye paling lambat pukul 18.0O walrhr setempat. Karni memahrhi penyerahan LPSDK sesuai dengan jadwal sebagaimana
ditetapkan dalam Peraturan KPU
tentang tahapan, program dan jadwal disampaikan kepada KPU Provinsi/KlP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota paling lambat pukul 18.00 walrhr setempat.
Ketepatan Waktu setor ke kas negara)
Apabila terdapat Partai Politik atau
Gabungan Partai Politik yarrg mengusulkan Kami menerima sumbangan yang dilarang maka Partai Politik atau Gabungan Partai Politik mematdhi ketentuan sebagai berikut:
a) Dilarang
menggunakan sumbangan tersebut;
b) Menyetorkan sumbangan yang dilarang ke kas Negara; * dan
c) Melaporkan sumbangan yang dilarang.
* Apabila
terdapat hal tersebut di bukti lapor kepada KPU Provinsi/KlP Aceh untuk Pemilihan Gubernur dan KPU/KIP Kabupaten/Kota unhrk Pemilihan Bupati atau Walikota dan bukti Surat Setoran
atas Kami menyerahlcan
Penentuan - Peneriman Negara Bukan Pajak (SSPNBP').
c. 7.
I.ADKDAIC LPSDK
I(ami mematuhi lingkup \paktu Feriodc pencatatan pen€rimaan dan Laporan Penerimaan Pengeluaran LADK yaitu linglmp wakhr peacatatan peneimaan dan dan Pengeluaran Penephrarm IADK yan! dil,aporkan, diEulai sq:ak pembukaan Rekening Kampanye dan Khusus fha ditrrtup pada saat K*rni ditetapkan km1ibm Gubernur *bagai M
PERATI'RAN
TERIIAI
4
PATIIH/ TIDAI( PATTIII
5
-5-
lto.
EAL
Utr]SI'R BEPATT'EAIT
PERATI'RAII TERI(AIT
PATIIH/ TIDAK PATI'II
1
2
3
4
5
dan Wakil Guberaur atau nupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil \tlalikota.
Kami mematuhi linglmp waktu pencatatan penerialaan LPSDK yaitu lingkup wakhr pencatatan penerimaan yang dilaporkan, pembukuannya dimulai 1 (satu) hari setelatr Kami ditetapkan sebagai Peserta Pem.ilihan Gubernur dan Wakil Gubernur atau Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota dihrtup I (satu) hari
sebelum laporan
penerimaan
sumbangan disampaikan kepada
KPU Provinsi/KlP Aceh
atau
KPU/ KIP Kabupaten /Kota. 8.
Pembukaan
Kami membuka Rekening ICrusus
RKDKP Nama Baak ITTT
Dana Kampanle:
a) Pada bank umum
yang
mempunyai perwakilan di Provinsi dan/atau kabupaten
/kota di seiuruh
wilayah
Indonesia Narn4
Pemilik RKDKP
PaLet Yentfl Suaur Thomas Ola
b)
Atas nama Kami, dan spesimen tanda tangan dihfmkan bersarna oleh Kami dan partai Politik atau Gabungan partai Politik yang mengusulkan Kami: Catataa: 1)
Rekening Khusus Dana Kampanye terpisah dari rekening pribadi Kami;
2) Pengelola Rekening Khusus Dana Kampanye adalah Kami
dan Partai politik
atau Gabungan Partai Politik yang mengusulkan IGini. 9.
Cakupan LADK
Kaml menJnrsun L{DKSrarfg memuat informasi:
a) Rekening Iflrustrs
Dana
Kampanye;
b) Saldo awal rtrrr pembukaaa;
salds
I
NO.
IIAL
I'IGil,R TEPATT'EAN
1
2
3
q ninaan penerimaan
yang
dan
PERATI'RAIT
TERKAIT
4
PATIIH/ TIDAK PATI'II 5
Perhitungan
Pengeluaran diperoleh sebelum
pembukaan Rekening Khusus DanaKamPanYe; dan
10.
'Calorpan LPSDK
d) Sumbangan Dana KamPanYe Kami merr5rusnl LPSDK Yang memuat informasi Pembukuan Yang Eemuat scluruh Pcnerimaan ]rang diterima Partai Politik atau
Gabungan Partai Politik
Yang
mengusulkan Kami.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya' Lewoleba, 12 Febnrari 2017 CAIOIT BI'PATI
LIASER, YEITTJI€IUITgB
cALOltrwANrL BmATr
Dr. TEOMAS OL/|. SE. M.St
HERMAI\T IX)DY TAIIUMIHARDJA & REKAN Accrulirg Firms RcgHrrGd r*
AL
lntercontinental Grouping of Accounlants and Lawye6
",ft-
Indcpcrdr* ilc&dhEroontinental Grouping
lU No. KEP-256/KM.6/2004
of Accountant and Lawyers
SI'RAT PERNYATAAN INDEPEN DENSI
Pada hari Senin tanggal 13 Februan20L7
fang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Akuntan Publik
KAP. HERMAN DODY TANUMIHARDJA & RE](AN p.hrnad Nadhif T, M.AK., CA., CPA
Nomor Registrasi Akuntan Publik
AP.1160
Nama Anggota Tirn
1.
Solikhin, SE.,CPA
2.
Rizki Nurmastuti, SE (Ketua Tim)
3.
Yuni Paramitasari, .5E (Auditor)
Nama l(AP
Dengan inimenyatakan:
1. Kami tidak terlibat sebagai tim Kampanye atau petugas Kampanye Pasangan Calon dari Partai Politik
. atau Gabungan Partai Politik dan Pasangan Calon perseorangan; 2.
Kami tidak terlibat dalam penggalanEap ,dana atau pengeluaran uang atau penyimpanan kekayaan Pasangan Calon;
3.
Kami tidak mempunyai hubungan khusus atau afiliasi dengan Pasangan Calon dan P.artai Politik atau Gabungan Paftai Politik dan Pasangan Calon perseorangan;
.
4. Kami tidak
sebagai Anggota KPU RI, KPU Provinsi/KlP Aceh, KPU/KIP KabupOten/Kota, pejabat Sekretariat Jenderal KPU, Sekretariat KP( Provinsi/KlP Aceh, dan Sekrbtariat KPU/KIP Kabupaten/Kota;
'.i
dan 5.
Kami berdomisili di tempat yang sama dengan tempat kedudukan KAP atau donnisili kanni nrasih dalam jarak tempuh yang normal dalam hubungan kerja sehari-hari.
IT]YTI'fIMNAII&MMIV .1.,1:lic
Accoantants
Ahmad Nadhif T, M.AK., CA., CPA
$,.{Rizki Nurmastuti, SE
GP Plaza
lJo Floor Office
Phone : +62 21 .
Yuni Paramitasari,
22 47
17.
SE
Jl. Gelora tr No.l @almerah) Jakarta Pusat 10270
1220, 29 5037 38, 29503940, 2253t9U
B
zx
z+
Website : www.hdt.co.id wwwigel-network.com
62..21 22 47 1224
IIER]VIAN IX)DY TAITI]MIHARDJA & REKAN
A L RegistcrtdlslrcfsErr lntel@nlinenlalG'oupingofAccoUnlantsandLawye6Inrtependcrtlnl}rdffirGroupingofAccountantandLawyers
lU No. KEP-256/KM,6/2004
LAPORAN AI(UNTAN INDEPENDEN
Nomor: 06rAU P/H DT-ANTrKLrlllzOlT Kepada Kornisi Pemilihan Umum Kabupaten Lembata
Kami telah memeriksa asersi Pasangan Calon tentang kepatuhan Eliaser Yentji Sunur dan Dr. Thomas Ola, SE., M.Si terhadap peraturan perundang-undangan dalam melaporkan dana kampanyenya untuk periode 05 Oktober 2016 sampai dengan 11 Februari 2017 sebagaimana tercantum dalam Laporan Penerimaan Dan Pengeluaran Dana Kampanye terlampir. Pasangan Calon beftanggung jawab atas kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan tersebut. Tanggung jawab kami terletak pada pernyataan pendapat atas asersi Pasangan Calon tentang kepatuhan berdasarkan audit kami.
Kami melaksanakan pemeriksaan berdasarkan standar yang ditetapkan Institut Akuntan Publik Indonesia, . oleh karena itu, mencakup pemeriksaan, berdasarkan pengujian, buktl tentang kepatuhan Eliaser Yentji Sunur dan Dr. Thomas Ole, SE., M,Si terhadap peraturan perundangundangan tersebut dan pelaksanaan proseCur lain berdasarkan pertimbangan kami sesuai dengan keadaan. Kami yakin bahwa pemeriksaan kami memberikan dasar memadai untuk menyatakan pendapat. Pemerikaan kami tidak memberikan penentuan legal atas kepatuhan Eliaser Yentji Sunur dan Dr. Thomas Ola, SE., t4.Si Burin terhadap peraturan perundang-undangan tersebut. Menurut pendapat kami, asersi Eliaser Yentji Sunur dan Dr. Thomas Ola, SE., M.Si dalam Laporan Penerimaair dan Pengeluaran Dana Kampanye Pasangan Calbn pada Pemilihan Gubernur dan.Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota untuk periode 05 Oktober 2016 sampai dengan 11 Februari 20L7 telah pematuhi persyaratan tersebut di atas disajikan secara wajar, dalam semua halyang material.
Kantor Akuntan Publik Herman Dody Tanur;rihardja & Rekan
,UDI *J :'
Ahmad Nadhif T, M.Ak., CA., CPA Nomor Registrasi Akuntan Publik : AP. 1160 Jakafta, 27 Februari 20L7
GPPhzr l5'o Floor Office 17. trL. Gelora II No.l @elmerah) Jakarta Pusat 10270 Phone : +62 21 2247 1220, 295037 38, 295039fi, 225310984 Fax : +62 21 2247 1220 Website ; www.hdt.co.id www.igalnetworlccom
IAPiORAII
PEIENTm mT
PASANGAN GAIJ(X PADA PEIIIILI}IATI
PEIGELUARAN DANA KAM PANYE & Dr. THOMAS OLA, SE., M.Si
ELIllnfHIEgtilrR
BIPArI MT WAXtr. BI'PATI
KABUPATEN LEMBATA
PROVIilsI ]TET TE]IGGARA TIMUR NO
HAL
1
2
A 1
Cakupan Laporan
UNSURXEPATU}IAT
PERATURAN
3
4
PATUH/TIDAK PATUI'I
TERKAIT
UMUM melaporkan LPPDK (paling) lambat 1 (satu) hari sejat
1.
masa kampanye paling lambat pukul 18.0C setempat kepada KPU Provinsi/Klp Aceh untul
5
Undang-Undang
:
Nomor
Tahun
Gubernur dan KPU/KIP Kabupaten/Kota untuk Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Waki LPPDK dilengkapi dengan :
1
2015
tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti
Formulir Model LPPDKI-PARPOL
Undang-Undang
Nomor
Tahun
:
-
1
- Dilaporkan
Pemilihan
Bupati
dan
KPL
7 dan
pengeluaran dana kampahye periode 05 OKober 2016
sampai dengan 11 Februari 20t7
Undang sebagaimana
telah
Dilaporkan kepada
diubah Undang-Undang
:
2O1
- Laporan penerimaan
Walikota menjadi Undang
Nomor
kepada
tanooal 12 Februari PATUH
Gubernur,
t2
Februari 2017
2074
tentang
Formulir Model LPPDK3-PARPOL
PATUH teftanggal
Asersi
KPU
tanooal 12 Februari ?o17 PATUH
10
Daftar aktivitas pengeluaran
Tahun 2016
dana kampanye periode 05 Oktober 2016 sampai dengan 11 Februari 2017
Dilaporkan kepada
d.
Formulir Model LPPDK4-PARPOL
-
2.
8 Tahun tentang
Dilaporkan kepada \2 Februari )o17
201s1
PATUH
Laporan
penerimaan
sumbangan dana kampanye
periode
05 Oktober 2076
sampai dengan 11 Februari dan
Wakil Gubernur, Bupati
Lampiran formulir Model LppDKS-pARpOL;
KpL
tanooal
:
Kampanye Peserta Pemilihan
Gubernur
05 Oktober 2076
sampai dengan 11 Februari 20t7
Umum Nomor
Formulir Model LPpDKS-pARpOL
Daftar saldo dana kampanye
periode Peraturan Komisi Pemilihan
KpU
tanooal 12 Fehnnri )O17 PATUH
2017
- Dilaporkan kepada
KpU
tanqqal 12 Februari 2017 PATUH
dan/atau Walikota Wakil Walikota, telah diuba
Daftar
penerimaan
sumbangan dana kampanye
periode 05 OlGober 2016 sampai dengan 11 Februari 2077
Dilaporkan kepada Surat pernyataan penyumbang pihak lain perseorangan
-
Dilaporkan kepada tanggal L2 Februari 2017
1
KpU
tanooal 1) Fehnnri )O17 PATUH Ada 2 (dua) surat pernyataar penyumbang perseorangan KpL
L/APORAN PENERIIIA tI DrtffiEITARAN DANA KAMPANYE PASANGAN CALON ELIASB,IEItrSnnaDT.THOMAS OLA, SE., M.Si PADA PEMILIHAI{ BUPAI DIf,UIELBI'PATI KABUPATEN LEMBATA
PROVIil!il il'SA TffiOTRA TII,IUR NO
HAL
1
2
UNSUR KEPATU}IAT
h.
3 Srrrat nernvataan oenvumbano oihak hin kelgnmk
PERATURAN
TERKAIT
PATUH/TIDAK PATUH 5
4
PATUH Tidak ada penyumbang pihak lain kelompok PATUH
srtrat Dernvataan oenvumbano oihak lain badan hukum
Tidak ada penyumbang pihak
swasta
lain badan hukum swasta
j.
Copy bukti tagihan/utang
k.
Brrkti-hrrkti transaksi oenerimaan dan oenoeluaran. dan
Pembukuan dana kampanye pihak lain
PATUH Tidak ada utanq PATUH Bukti penerimaan ada Bukti oenoeluaran ada PATUH
Tidak ada pembukuan dana kamoave oihak lain
)ilampirkan dengan
a.
:
LADK dilengkapi dengan
1.
:
Formulir Model LADKI-PARPOL
PATUH Laporan awal dana kampanye
05
OKober 2016 sampai dengan 24 Oktober
tanggal
Dilaporkan kepada irnddrl
2.
KPU
77 Oktahcr ?O16
PATUH
Formulir Model I-ADK2-PARPOL
Daftar aKivitas pengeluaran dana kampanye tanggal 05 Oktober 2016 sampai dengan 24 OKober 2016
Dilaporkan kepada
3.
Formulir Model LADK3-PARPOL
KPU
fanooal )7 Oktoher )O16 PATUH
Daftar saldo dana kampanye
tanggal
05 OKober 20t(
sampai dengan 24 OKober
- Dilaporkan kepada
4.
trnnnrl
Formulir Model I-ADK4-PARPOL
KPL
?7 Olztnhor ?O1A
PATUH
- Surat pernyataan tanggung jawab atas laporan awal dana
- Dilaporkan kepada Formulir Model LADKS-PARPOL
KPU
tanooal 27 Oktober 2015 PATUH
Laporan
penerimaan
sumbangan dana kampanye
tanggal
05
Oktober 20to
sampai dengan 24 Oktober
- Dilaporkan kepada
6..
Lampiran Formulir Model I-ADKS-PARPOL
KPU
tanooal )7 Oldaher )O16 PATUH
Daftar
penerimaan
sumbangan dana kampanye
tanggal
05 Oktober 20t6
samDai denqan 24 OKober
Dilaporkan kepada
tanggal 27 Okober 2016
KPU
LAPOMN PENERIIIAAT DIT
ffiETIARAIT
IHIII gt
PASANGAN CALON ELIASER PADA PEMILIHAN BUPATI DTT
R
DANA KAMPANYE
& Dr. THOMAS OLA, SE., M.Si
WTIIL BI'PATI KABUPATEN LEMBATA PROVIISil TlsA TEEGTRA TIMUR
NO
HAL
1
2
PERATURAN
UNSUR KEPATUHAT{
TERKAIT
PATUH/TIDAK PATUH
4
3
Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye fang dilengkapi dengan : Formulir Model LPSDKI-PARPOL;
1,
5
PATUH
Laporan
penerimaan sumbangan dana kampanye periode Oktober 2016 sampai dengan 19 Desember
25
20t6
Dilaporkan kepada tannn:l
2.
Lampiran Formulir Model LPSDKI-PARPOL, dan
KPU
Docomhcr 2O16 PATUH
7O
Daftar
penerimaan
sumbangan dana kampanye
periode
25 OKober
2016
sampai dengan 19 Desembel 2016
Dilaporkan kepada fiU tanooal 20 Desember 2015 PATUH pernyataan tanggung Surat
Formulir Mode| LPSDK2-PARPOL
jawab atas
laporan
penerimaan sumbangan dana kampanye periode 25 OKober
2016 sampai dengan 19 Desember 2016 tertanggal 20 Desember 2016
Dilaporkan kepada 2
Periode Pencatatan dan Pelaporan
Gmi melakukan pencatatan Penerimaan dan
Pengeluaran
KPU
fenanal ?O llocomher ?Ol6 PATUH
)ana Kampanye dimulai sejak
pembukaan Rekening (husus Dana Kampanye dan ditutup pada saat masa
Pencatatan Penerimaan dan
Gmpanye berakhir
dimulai sejak pembukaan Rekening Khusus Dana
Pengeluaran Dana Kampanye
Kampanye dan ditutup pada saat masa kampanye berakhil
yaitu pada tanggal
05
Oktober 2015 sampai dengan 11 Februari 2017 B 3
RKDKP
PENERIMAAN DAN PENGELUARAN DANA KAMPANYE PEMILU Kami menempatkan Dana Kampanye berupa uang pada Rekening Khusus Dana Kampanye yang dibuka oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang mengusulkan
ditempatkan pada Rekening
Kami atas nama Kami
Khusus Dana Kampanye pada
PATUH Dana Kampanye berupa uang
Bank NTT Cabang Lewoleba
dengan No.
Rekening atas
01002.02.012899-8 nama "Dana Pilkada Sundai"
Paket
DIi
PEGE!.I'ARAN DANA KAMPANYE LAPORAN PENERI]IIAAIT PASANGAN CALON ELIASER YEIIII Slfitr R. & Dr. THOMAS OLA, SE., M.Si PADA PEMILIHAN BUPATI DA]I WAISL BI'PATI KABUPATEN LEMBATA PROVINSI TT'SI THGGARA TIMUR NO
3
2
1
4
UNSUR KEPATUHATI
HAL
Batasan Maksimum Sumbangan
PERATURAN
PATUH/TIDAK PATUH
TERKAIT 4
5
Partai Politik atau Gabungan Partai Folitik yang mengusulkan Kami mematuhi jumlah penerimaan
PATUH
Tidak terdapat
sumbangan (mencakup uang, barang, dan/abu jasa yang dikonversikan dengan nilai uang termasuk hutang dan diskon pembelian barang atau jasa yang melebihi batas kewajaran transaksijual beli secara umum) yang dilaporkan dalam I-ADK, LPSDK, dan LPPDK tidak melebihi jumlah dibawah ini :
jumlah
penerimaan sumbangan baik secara tunai, barang maupun
jasa yang berasal
dari
penyumbang yang tercantum
didalam laporan penerimaan
dana kampanye
melebihi
a. Rp 750 juta untuk sumbangan dari Partai Politik atau Gabungan Partai Politik b. Rp 75 juta untuk penyumbang perseorangan, dan b. Rp '750 juta untuk penyumbang kelompok dan/atau
,
yang
batasan berdasarkan
penyumbang ketentuan dan
peraturan
yang berlaku.
hadan swa<+a 5
Kami mematuhi pembatasan pengeluaran dana kampanye Batasan berdasarkan keputusan KPU Provinsi/KIP Aceh untuk Pengeluaran Dana Kampanye Pemilihan Gubernur dan KPU/KIP Kabupaten/Kota untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil
PATUH
- Batas pengeluaran dane kampanye KPU Kabupater Lembata tahun 2017 sebesat Rp 11.055.622.500
Walikota
6
Ketepatan Kami mematuhi penyerahan I-ADK sesuai dengan waKu Wa[
-
Pengeluaran dana kampanyt berdasarkan LPPDK-3 PARPOI sebesar Rp 628.187.300
-
Masa kampanye tanggal 28 Oktober 2016 - 11 Februari 20t7
PATUH
-
Ketepatan Kami mematuhi penyerahan LPSDK sesuai dengan jadwal WaKu Pelaporan sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan KPU tentang LPSDK Ke KPU tahapan, program dan jadwal disampaikan kepada KPU Provinsi/KlP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota paling lambat pukul 18.00 waKu setempat
I-ADK diserahkan kepada KPU pada Kamis, 27 Oktober 2016 pukul 12.40 WITA.
PATUH
- ladwal penyerahan LPSDK kepada KPU tanggal 2t
-
Desember 2017
LPSDK diserahkan kepada
KPU pada Selasa,
2A
Desember 2016 pukul 15.02 WITA.
(etepatan waktu Apabila terdapat Paftai Politik atau Gabungan Partai Politik
PATUH
;etor ke Kas
yang mengusulkan Kami menerima sumbangan yang
Tidak terdapat
\egara
dilarang, maka Partai Politik atau Gabungan Partai Politik mematuhi ketentuan sebagai berikut :
sumbangan baik secara tunai,
a. b. c.
penerimaan
barang maupun jasa
yang
dan
berasal dari penyumbang yang tercantum didalam laporan penerimaan dana
Melaporkan sumbangan yang dilarang
kampanye,
Dilarang menggunakan sumbangan tersebut Menyetorkan sumbangan yang dilarang ke kas negara,
xApabila terdapat hal tersebut diatas Kami menyerahkan bukti lapor kepada KPU Provinsi/KlP Aceh untuk Pemilihan Gubernur dan KPU/KIP Kabupaten/Kota untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota dan bukti Surat Setoran Penentuan Penerimaan Negara Bukan Pajak (SSPNBP)
yang
dilarang
berdasarkan ketentuan dan peraturan yang berlaku
LAPORAN PENERIHAAII DTil ?HGEI'ARAN DANA KAMPANYE PASANGAN CALON ELIASER YEff,tr gIlUR, & Irr. THOMAS OLA, SE,, M.Si PADA PEMILIHAN BUPATI DIilWTXLBI'PATI KABUPATEN LEMBATA
PROVINS ]IUiT THIGGARA TIMUR NO
HAL
1
2
c 7
PERATURAN
UNSUR KEPATUHAII
TERKAIT
PATUH/TIDAK PATUH
4
3
5
LADK DAN LPSDK Periode Laporan Kami mematuhi lingkup waktu pencatatan pencahtan Penerimaan dan penerimaan dan pengeluaran I-ADK yaitu lingkup walGu pencatatan penerimaan dan pengeluaran I-ADK yang Pengeluaran dilaporkan, dimulai sejak pembukaan Rekening Khusus
Dana Kampanye dan ditutup pada saat Kami ditetapkan sebagai Pesefta Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur atau Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota
PATUH Pembukaan RKDK tanggal 05 Oktober 2016
Penetapan Peserta
Pilkada
tanggal 24 OlGober 2015
WaKu
pencatatan
penerimaan dan pengeluaran
LADK hanya tanggal
25
Oktober 2016 PATUH
Kami mpmatuhi linokun waktu oencatatan Denerimaan LPSDK yaitu lingkup waKu pencatatan penerimaan yang dilaporkan, pembukuannya dimulai 1 (satu) hari setelah
tanggal 24 OKober 2016
Kami ditetapkan sebagai Pesefta Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur atau Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota ditutup 1 (satu) hari sebelum laporan
2016
penerimaan sumbangan disampaikan kepada
KPU
Provinsi/KlP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota
Penetapan Pesefta Pilkada Penyerahan LPSDK kepada KPU tanggal 20 Desembet
Periode pencatatan LPSDK dimulai tanggal 25 OKobet 2016 dan berakhir tanggal
19
Flacomhor ?Ol A
I
Pembukaan
Kami membuka Rekening Khusus Dana Kampanye
:
RKDKP
Pada bank umum yang mempunyai perwakilan di provinsi dan/atau kabupaten/kota di seluruh wilayah
Nama Bank
Indonesia j
PATUH RKDK ditempatkan pada Bank
NTT Cabang
dengan No.
Lewoleba Rekening
01002.02.012899-8
Nama Pemilik
b.
RKDKP
Atas nama Kami, dan spesimen tanda tangan dilakukan bersama oleh Kami dan Paftai Politik atau Gabungan Paftai Politik yanq menqusulkan Kami Catatan : Rekening Khusus Dana Kampanye terpisah dari rekening pribadi Kami
1. 2.
3akupan LADK
"Dana
Pilkada Paket Sundai"
Pengelola Rekening Khusus Dana Kampanye adalah Kami dan Paftai Politik atau Gabungan Drrtri
9
PATUH
RKDK atas nama
Dalitilz \r.n^ man^r
rcr
rllzrn l(:mi
Kami menyusun LADK yang memuat informasi Rekening Khusus Dana Kampanye
a.
PATUH RKDK ditempatkan pada Bank
NTT Cabang
Lewoleba Rekening 01002.02.012899-8 atas
dengan No.
nama "Dana Pilkada
Paket
Sundai" yang dibuat pada 05 OKober 2016
b.
Saldo awal atau saldo pembukaan, dan
PATUH
Saldo awal dana kampanye
sebesar Rp500.000 bersumber
dari
yang
Pasangan
Calon - Eliaser YenSi Sunur
I.APORANPENERIIIAA]IDr,lPffiEI'ARANDANAKAMPANYE
sE., M.si
PASANGAN cALoN ELIAsERY.ilEIsllluR.& Dr. THoMAS oLA, PADA PEMILIHAN BUPATI DAilWllCLBI'PATI KABUPATEN LEMBATA
PROVINSI ilTET TEIGOTRA TIMUR
PATUH/TIDAK PATUH
UNSUR KEPATUHA]I Rincian perhitungan penerimaan dan pengeluaran
diperoleh sebelum pembukaan Rekening Khusus Dana Kampanye, dan
Hanya
ada 1
(satu
penerimaan Yang diPeroleh
sebelum
Pembukaan Dana Kampanye Yaitu RP 500
Rekening Khusus
yang
bersumber
Pasangan Calon Yentji Sunur Yang mana
tersebut
sebagai
pembukaan RKDK
Tidak ada sumbangan dana
kampanye
Pada
I-ADK, karena HanYa ada
(satu)
Penerimaan
diperoleh
Yang
Pada
tersebut, yaitu
yang
1
RP
bersumber
Pasangan Calon Yen$i Sunur t
memuat seluruh penerimaan yang diterima Politik atau Gabungan Paltai Politik yang mengusulka
t
Pasangan calon Eliaser
Sunur dan Dr. Thomas Ola,
SE., M.si
yang
menyusun
memuat
pembukaan
Yang
seluruh penerimaan
