KEMENTERIAN KEHUTANAI\I DIREKTONAT JENDERAL PERLINDIJNGAN HUTAhI DAN KONSERVASI ALAM
BALAI TAMAN NASIONAL DANAU SENTARUM Jalan HajjahFatimah RT 11 RW 02, Desa Sungai Ana, Sintang786l6 Telepon: (0565 ) 2020009, Faksimile: (0565) 20200 I 0
ernail :
[email protected],
[email protected]
Kegiatan
Po\ia BaW
T amar:.
Nasional
Danaru Sentarum ULP Kementerian Kehutanan BERITA ACARA
PEMBI.JKTIAN KUAIJF.IKASI
Pekerlaan Nomor Tanccal l-amoiran
DIPA BA OUg APBN BalwTanan Nasional Danatu Sentarum PerencanaanYenataanHalamarr Kantor seksi (3 Lokasi) BA.1 6/BTNDS. 1/PPBI / 2A1,4
16luni 2414 2 (dua) lembar
Pada
han ini Senin tangal frnam belas balan jnni tahun Dua nh.t empat belas, kami
y ang
beftanda tangan dr bawah rni:
L 1.
Nama /NIP Jabatan
Z.
Nama /NIP Jabatan
3.
Nama
/MP
labatan
4.
Nama INIP
labatan
5.
Nama /NIP
labatan
Rahmat Arifin, S-AP /1975091 5 199803 Ketua
1. OOz
Alvhan Ewilyanq AI,ld / 19850408 200801 1 OOl Sekretaris Ishari Kumirawan, S.Pi /19810721. Ang6ota Harcy Nopiyanto, S.T, M.$i/19781 Anggota
bA$9fi I 005
1
17 200312 1 004
Hadi Burhandi / L9770820 200604 1 010 Anggota
Kelimanya adalah Panitta Pengadaan Barang/Jasa pada Balai Taman Danau Sentarum Tahun Anggaran 201.4 yang difimjuk berdasarkan Surat Kepufusan Kepala Balai Tanran Nasional Danau Sentarum Nomor: SK.08/BTNDS-'1. lKeu/ 2Ol 4
tangal 13Januari2Al.4 Selaqiufirya disebut xbagai PIHAK IERTA.I{A
[I 1.
Nama Jabatan
Namat
: : :
GustiTriAr$T Perwakilan CV. Dwi Tunggal RelcaSarana Komplek Lestari 2 Blok A Noruor : 42, Yl 26 RW 01, Desa Sui Baya, Kecamalan Sui Raya
2.
4.
Nama Jabatan l+lamat
Ru$riadi, S*f Perwakilan CV. Konsultan Pembangunan JL. Urai Badawi Gg Sutrisno No I Pontianak
Nama
nlolyaUi, Sf
Jabatan Alamat
Jl Tabrani Ahmad Komp. Delima Permai Nomor
815'RT,OO3 RW 004 Fsntianak Jl.A.R.Saleh WII No. ZI Ketiga adalah perwakilan calon penyedia yang masuk Calon Daftw Pendek Seleksi
Sederhana Paket Pekerjaan Perencanaan Penataan Halaman Kantor
Seksi
(S
Lokasi).
klanjutnya diwbat s,bagai PIIIAK KEDUA Sehubungan dengan Sele*si kderhana e-&lelcsi Paket Pekerjaan Perencanaan Penataan
Halaman Kantor Seksi (S
tokasi), Fihak Pertama telah
melaknkan pembu*tian
kualifikasi terhadap dokumen Wnawaran Pihak Kedua dengan ketentuan: 1. Pembul*ian kualifikasi dilakukan dr luarr aplikasi SPSE (offli*e) dan dilakukan terhadap peserta yang lulus evaluasi kualifikasi;
?.. Pembuktian kualifikasi
dilakukan dengan caru mehhat dokumen asli atau rekaman
yang sudah dilegalisir oleh pihak yang berwenang dan meminta rekarnannya.
3.
Dalam tahap pembuktian kualifikasi, Po$a UtP tidak perlu meminta seluruh dokumen kualifikasi apabila penyedia barung/jasa sudah pernah melaksanakan pel,erXaanyang sejenis, sama kompleksitasnyapada instansi yang bersangkutan:
4.
Pokja ULP melakukan Harifikasi dan/atau verifikasi l<epada penerbit dokumen, apabrla diperlukan;
5.
Apabfla hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan data, peserta digugurkart, badan usaha danl atalo perguflr$nya dimasukkan dalam Daftar Hitam; darr
6.
Po$a ULP adak perlu meminta seluruh dokumen kualifil(asi apabila penyedia barang/jasa sudah prr.ah melaksanakan pekerjaan yans sejenis, saflra kompleksitas ny a pada instansi krsangkutan.
Peserta yang lulus pembuttian kuaffika$i akan
diusulta*sntvk masuk ke dalamDaftar
Pendek Seleksi Sederhana e-Selelcsi Paket Pekerjaan Perencanaan Penata.an Halaman I(antor Seksi ( S lokasi) (Hasil pembuktiran Kualifikasi terlampir).
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan xbenarnya untuk diprgvnakan sebagaimana mestinya.
Demikian Berita Acara tni drbuat. dengan mbenarnya unt[k dipergunalcan *bagaixtana mestinya. PIHAK TERTAIVIA
nehmatArifia,
Alvhan
Gffi ri. sr
S-A,P
MP. 19750915 199803
|
EvrilyanqAffd
MP. 19850408 200801
PIHAK Kf,DUA
1
Ishari Kurniavran, S"Pi
OA2
.T* - \/-........)
MP. 19810721, 20CI9y21 oo5
Ruriadi, Sf
OO4
Hadi Burhandi
MP. 19770820 200604 10IO
&#
. Konsultan Perufuangatlrart
rffi
Harry Noplranto, Sjr, M"Si
MP. 19781117 2AO3t21,
CY. Dwi Tunggal Reka Sarana
Citra Multi Dimensi
dM
x5 es (4, J_S
(
h
s
rrl
u
'a 5(
E$
d
L
()
rt)
(s
d
zF
v
z (l z
S.
()
.u
.;
t{
!c
al)
G q (n
z
00
F.
tr d r{
(
o $I
c,l
6
o
il!
*.
.A o.
(t
(s
st'
o
H*X-d
z
G
irhLktui{sssslp
$ Ft
F$ Fg + HE EE.SH SE .SE sA nA FA EA $8 E Fa Sa 3e Ee EE g'3 tS EE 8tr t':i ril S
-!i
E'.8 F.i S
F.5
Pi 5
HE HE EE EE ES
fi: ci
Es se $e lE &$ {3 $s g.r g.E &.9
_9
Ll '6) e)6
.ta MTa
g
G
-t'6
oD
$
d I
s
!d
b0 dc) .qtr
(B
,t4
uo d
(JlJ
ffi
.s€
F-
E
'x
3 u
tU
iD
F"! v (JU
'a
Gt
q.)
H$ (ad ?ri =
|
6s$
O{
z E
z
C)....-.
NHIr)$() oooOH
O
o .5o
o
EE 5E < o> ^o ",H -aO uid 9N Hcl
't-
o
;E ^O gN
E
I sl
I
* F
En f,H EH Bn Es \ g; 9z Ez E; F; Ei a2 4z E; Ez
Es End ?..T-, x-o=,i *
\EEEE
ro
E\
d^ <s 3E iJ.i
fiE*P
rEl
bo
,e
H $BH E rqE
rr1
x
Er
3Es xSra' z HH se>
{
ria
s
o 00 o o:
+& oIO
v'd
ti
qr
*d
l-J
N H
sl
i6
(o
* *b u
$l
o ()
ct
o z
C.l
(vf
q
ro
(o
{ Fl
t-
\-,r
?
A
a
\
'F5 ,, & \,\ o \E o[ * t.
00
v 6J
qt
il
F.-
O)
2
IAMHXAN BBTTA ACAXA ruMTUTTIAN XUAIITITASI NOMOR SA I G/DilItIDs- I
Itscocrl0irt
E&ct&teqiarn
r*+
k{fir$udrillti
xrtrir$ctsi
(9
/IBJ/zO\4
lr*r'i)
I'brya&il(rpusrEulI
na&qiara
SulerDaal
DIPA DA O29 APBN
ftfura A{ggrr:.n 8014 pf,MGNutraN DozuMf,t{
ruailnxAsr a$lr ol.rH
TENY8DIAJASA
cy-rm*surr$ssi
MMMEN ruA:J}fiS YING EIPf,N:SA8AI(AI.I
NO
Er'
l
tl l.
$*a ?@diris Perushe dra
2-
l@r hin Us&sr*B
9.
Izin-iEitr r.
4-
N&^
l Biilstg Usha (S!l, Xia!6ag
Ai6kl*{r/P@
/r,{-^
kake raing
\
flr^(
kda
,AA
tA"
{At
(
lqf.js&e
I tud
Boto&
Tede
w4ift fqjrt (NPwP},
Pelu@
Eqirt TaLm Teslhir (sPVPft Th- Z0r3),
tH,"\
P4ih Bdand ( S hleTcft!ftit)
I
SB6t
XellErgff
F@ - k
E$ed ( sm!
),Jrii.rri
feillbs/fedah ds Pffiil
FqA
lrddrlsr$
I. rasilitu/PealetEn 8.
6-
,A^
M^
(IDP)
S{rd Irh Terrp{t UEld (SIn,
r t{os
5
ult-s
I
l6iMF
edi6t
(/"t,
Aa"
Oila 5d.)
P@Bmm{fri
z.TedrMePdsh& S,
FEb.heF
Femil (6xA"$reh)
fdiffi
y{a8 be@8bte drn lllej@ya tidak dalm parSaM Legi.t& -pr,nya fi&L edeg dihatifto &B,/at { diehi y.ia
kd Pe,eh6 pe8r.h.e fi.1.L peitit,
rr{irdsl 6brt de d.. rt3e peGahq
tidat redraa &Irft
@j.Iei oL:i fl&ra
@ @6/d@@IE8p6 'lErefrl|.l@ tral @L ddffi dafl"r Litu
A&
n^l
d-e
,(^ \ ct( \
M4
t/^t
&&
tAAS
tl'\i
ML. [,u LUJ
TESIMPULAN
SiBAn& 16Irui
tl^-l ,\^ (
A.J<
,qtti Pengilme (cdd fek t/ Srrd Peinhtr lihlst xe?j.lsFftrx/DdaA@ &rah Pclajm Bht pet rim y$3*@tu FdEdrfia.pcrg*lnffi per8he
asrditm,
AJ,,
201.1
i,Lryehft{L
foltnfo&(Et ftfssdtdt*q/Jaga {eiuan Xerje Brlai Tarnll
&|tr
1. *ArB{ATAIInN,$IP. 2. ALYIIAN FFilLYAXO,
Beriiadr&*tirr Nemr CT hba
ilrsimrl Daorq Sert nu Trfur! Ang8rrrr
AI'&
r.
Setretarir
s. xslt^tr (t rNIAwAN,sJL
Arsgoh
"---il
4. IrA*rv
AflSSp,t
I
NOTTY NIO, ST, M"Si
5. IIADIEI'nIIANDI
6rrm
EusBuDt /JT
-t
^"*A*J
\q 1a
I.AII{PITAN BMI?A ACAXA rM,N.'KIIA}T TUAIJNTASI NOMOR BA 1 G tVtNDS- t /W$ f aal 1
: : :
AneBeledau
mf*inebjara gmbaDioa
ftuBcrnartrftralaanBelmeafrntuSe&ri Xrtsp(,(,r(rysrrHutE DIPA AA O29
AElt tttm Aqtr.ria
ZO1.l
_ HO
DorUMEr.I
n
aUBxtSt yrNC
(Stohri)
rf,riurr;lr
NDo(uM8t{njrmrresegror.uHttmiffirAsAcv.
DrpE*SfitAm
tu /f&L,']e
DqrMJ',|*tL !3lA
SAr*!{A
ffi_
| **.*.r*rr*rrcmuhisYam I
Ue Peadirie fe4eh@ der perrtah@ya {bls a&)
lM
&in
Izin"izin
3.
UeIlJss peren@ fmtu&ri
Liuys
1.$elifitaf id4ts UsLa (Sot, Bid.ns.tflilekfsr/pcrffie p@ee lrsg
?-Te&DdrrPffish@ 3.
srd
Izh T@par t
sls
(IDp) {JXTUI
A),
t^^t
Fk k^'
M4 (1
.)
445
t^1
M-<
/rt,\S
1.
L I\tomor Pok t wqiib pqile (NpWp).
l-t lz
lwt ,y\1
/^(
t<
Ftrm - Drtu
6.
r.
a"
fsiEbr/PeBIate ds!
f.
r8ili&r^tf,4ltu
Z-
neMit (txarljeh)
pffiit
yaag
Merdrtu{S
knh}/ S16r pcrirLl, MELi XeialSpMX/BEib.(@6 qht pcfqie yors &eatef6.bdeftd :ebrj*a "aS.l@ p*;.t*; ;;h;----
Sssft Tdi@
yPryfl *T:lry yrra bffiilarorhn d.' ned@y. ti&t &rrn pensre *trr.4, ry.p-+ rryide eshay{ ridlt *dass &r/a ai*t"i i*g @e mtut datr rt8! II@ peruata ti&l e&n3 dinardtan &i.m eaiala.i
yt^(
M4
(e{ic
*ul*i
0/\t
fi-11
had&
6;t4]r
nAl
IA(
W
/w-\
W
I,".\
+)'
:
/\ Ltr L U5
Sitrte& loJulri ZOt4
{doip*X"dr ncrgrd..r liia[Elk r S+nrn
kqh klrl
Trman
1. IAIO,IA:I rtf,Illt{,
4.
Ir Ky
Iotnr
S'AP.
z. /uvIraNryrEILrlNO,A-t 5. I$HiSTUINI
4
wll{,sJl.
NOnYAI{X', &T,MSi
5. EADIXI'XIIANDI
Mogcbfrni, B€rrirdrtA&r t{r[rCV Eri
Mrimrl D',''tr Sattr[rr nrhun
$BlRiris
Arsse AnSget
An8gffi
I.
ttq$rl f.eas.rr[*
_6-q$L"IBt:afr
@#
P'
IAMPIIAN BMIIA ACASA PEMMJrIIAN KUAIJfINASI NOTI OL f,A 16/nND$- | /W/ 2Ot4 eltocrara! Pei!*rria I'alfllaa xantr $cki &brrlrt 8'f.$rr!tlulu
thtet *&eCFrrr Idrari ne&erieu Strl*cr Dtna
Dlf !A 029 AfiN I1rhu rtaggaraa
($ Lo&rd)
lO1,[ PsMn$urAN DotrUlffi{ (uAURxnsN ACL
DOruMEN zuAUNXASI YiHC
NO
tr-
DIPI]NMM Atu / Ttr'sk
$aa
Peudirie
Feil*h@ d*
2.
tud lzin U6haJ.e lk@
5.
lzitr-i"ja laimyo t-
seffld
Bad6r3
U/,,
perubafumya (tdta a&)
4,lA
Kfltulsi
441,4
Usla (sBt, Bidda ABiblce/PeM6@ Poaae! *ra8
4.4
LTe&DatarP@sh@ oDfl 3.
Sffst lzir Tatrpat Usha (Sm,
^J^ I
Wqiib
rqiat (NP\.P).
r. 6drqiT&dsPdu@
P6jakBdinn L
tut &ebEr$r
El@ -
4.t,
9qi.Ltali6Tc*al
rt3tal {
lLi\4r
lbEl
..JLA
S),Ji}8 !d{
Detufldit r.rPslkrrn de PcMil yeg rrtedstutrS
Esilib/Pdlsb z" Pffiil (sxA, Iisah) L
6.
,.&ti P@gat,@ Kdj& f,@hat / $Erd
Pairkt
tkdrje 8tuf p"t6iB fqs kMrtoa
pa&
MEki Iair/sPM(llerib Aei dd8 palgtla@ pqtdl@
seah
Tdie
srSrdil&, ti&L Filit, hegirte u4leys ridtt *deA dift@til<e dsL/.fau diretEi y@a Ertindal Bat drr e ry peraslaa ti
&
I
otIfi
lMffiyM'.&el,@afuffipe!8@8 i&t ffitrt &lea drftr Litu
MsMshi symt
Sintq& I6rmi 2Or4 fdmpok xrf,je ftngdlsa B'i!08/Jrra S*t aa ffefr Sil.i TEilrn Hrrioarl DatraE si'[tillrnt TatI[ rfag$rsa .r. nAmrATAnrlN,S-AP. 2.
.A&YrrAN
fYf,rLY NO,A.rrd,
$. xsgAu xuxFIrAutAN, ,r.
EAXXY NOnYltrrtTO,
5. IIADIBUMTANDI
s.Pl"
$T,MSi
filgSota
Ar$otr Agot&
1
/TdL-
MsmEhi
uu,lal^,r Lr^
slad
Y*t
$
*loof
tlct,cur,b,
Q'*ol,
I
Ito,u.,,,,l^'9*thrul U{,U"t,^^/&' z7Pdf r^,a,{,i.t,t(
lt'r^ 1q&LI
lA-a-rrrLal,rr UILWI' llq,u,tu/lvu <>larr' I
'*fr*F
nJ-^
S^s,.-cr{ALi
,\t^^ .iA
llircu.cyuru/\ HlNl Ir).arucut*Vt ??AOt
dJ4
[\^"'*hi
Aflul
tr)"
u&""*^L!,
o/*f
^J^
R[3IM?ULAN:
III{YIiDIAJASA
Dt]lf,Nsl
'erpqi*e
r Nm kls&
5.
Ada
clrEA I,lJLlr
t-(, t, t, t Iri.ilSphhui, tre.tfudrt^ias fi.lo, cy Citra Multi Dineoci
Molvrlr , tr
tr.l
