Ψ Álomminõség, trauma és öngyilkosság alkalmazkodási zavarban

Ψ

62

Álomminõség, trauma és öngyilkosság alkalmazkodási zavarban Kovács Ildikó1, Vargha András2, Ali István3, Bódizs Róbert4 1

Kék-Vonal Gyermekkrízis Alapítvány, (MTA Pszichológiai Kutatóintézet)

2

Károli Gáspár Református Egyetem Pszichológiai Intézet

3

Magánpraxis

4

Magyar Tudományos Akadémia, MTA-BME Kognitív Tudományi Kutatócsoport; Semmelweis Egyetem, Magatartástudományi Intézet

Összefoglalás: Alkalmazkodási zavarban (BNO: F43.2) fokozott az öngyilkossági veszélyeztetettség, illetve erre az állapotra szintén jellemzô lehet az álomminôség specifikus volta. Továbbá az alkalmazkodási zavar, az öngyilkosság és az álomminôség kapcsolatot mutathat az élet során elszenvedett különbözô típusú traumákkal. Mindezen szempontokat is figyelembe véve kérdôíves eljárással vizsgáltunk 41 alkalmazkodási zavarban szenvedô és 41 pszichiátriai zavarral nem diagnosztizált, kontrollszemélyt. Eredményeink arra utalnak, hogy alkalmazkodási zavarban jelentôs az öngyilkossági veszélyeztetettség, gyakoribb a rémálom és a negatív érzelmi töltetû álom; és ha ezek a személyek átéltek valaha tettleges erôszakot, az súlyosabbnak mutatkozott, mint a kontrollcsoport tagjai esetében. Emellett az öngyilkossági kísérlet, az álomminôség, a visszatérô álmok és a különféle traumák szintén kapcsolatban állnak egymással. A klinikai gyakorlatot tekintve kiemelkedô jelentôségû eredmény, hogy az öngyilkosság kockázata és a rémálmok gyakorisága – más kutatások eredményeivel megegyezô módon – erôs együttjárást mutat. Ezen kapcsolat vizsgálatunk alapján – Tanansken és munkatársai, 2001 (1) feltételezésével egybecsengô módon – az elszenvedett traumával összefüggésben jelenhet meg. Kulcsszavak: álomminôség; rémálom; trauma; öngyilkossági kísérlet; alkalmazkodási zavar Summary: In adjustment disorder (ICD: F43.2) the danger of suicide is greater, and specific dream quality may be characteristic of this state, too. Moreover adjustment disorder, suicide and quality of dream can be related to different types of trauma the patient had during life. Considering these aspects we examined with questionnaires 41 patients with adjustment disorder and 41 control persons with no diagnosed psychiatric disorder. Our results suggest that in adjustment disorder the danger of suicide is significant, nightmare and dreams with negatíve affect often occur. If these patients went through physical agression, it proved to be more serious than with members of the control panel. Besides, suicide attempt, dream quality, recurring dreams and different traumas also are in relation with each other. From the point of view of clinical practice the result is very important that the risk of suicide and the occurance of nightmares – in accordance with results of other researches – go together strongly. Our study’s conclusion is – agreeing with hypothesis of Tanansken et al. 2001 (1)– this correlation can occur with the trauma the patient went through. Key words: dream quality; nightmare; trauma; attempt suicide; adjustment disorder

Bevezetés Minden ember életében elôfordul, hogy új, szokatlan életkörülménnyel vagy stresszt okozó életeseménnyel szembesül, melyhez valamilyen módon alkalmazkodnia kell. Ennek az alkalmazkodásnak a hatékonyságát számtalan tényezô befolyásolja. Ilyen tényezô lehet az egyéni érzékenység és a stresszor erôssége, esetleg halmozott elôfordulása. Ezek az endogén és exogén okok egymással kölcsönhatásban hozzák létre a

Psychiat Hung 2010, 25 (1):62-73

megváltozott körülményekre való adaptív vagy maladaptív választ. Alkalmazkodási zavar esetén ez utóbbiról beszélünk, melynek során a személy szubjektív distresszt és érzelmi egyensúlyvesztést él meg, miközben társas és foglalkozási funkcióiban jelentôs romlás tapasztalható. Viselkedése gyakran impulzív, a helyzethez, környezethez való viszonyulása nem az elvártnak megfelelô [BNO-10 (2)], illetve fokozottan veszélyeztetett az öngyilkosságra [Runeson és mtsai, 1996; idézi Strain és Diefenbacher 2008

Álomminôség, trauma és öngyilkosság alkalmazkodási zavarban

(3); Vörös és mtsai, 2004 (4)]. Az alkalmazkodási zavar kialakulását meghatározó stresszorok nem minden személy esetében hatnak „megbetegítôen”, de létezhetnek olyan elôzetesen átélt traumák, amelyek e zavar kialakulásában kitüntetett jelentôségûek. Az álmok minôségi jellemzôi kapcsolatot mutatnak a testi, lelki, szociális jólléttel [Bódizs és mtsai, 2008 (5)]. A gyakori rémálmok és más negatív érzelmi töltetû álmok a pszichés alkalmazkodás zavarát jelzik. A környezetbôl érkezô stressz, elsôsorban az érzelmi egyensúlyvesztésre hajlamos személyeknél számos vizsgálat egybecsengô eredménye alapján növeli a rémálmok elôfordulási gyakoriságát [Schredl, 2003 (6); Nielsen és Levin, 2007 (7)]. A rémálmok gyakorisága számos pszichiátriai zavarban is fokozottnak mutatkozott [Nielsen és Levin, 2007 (7)]. Több kutatás eredménye szerint a rémálmok nagy számú elôfordulása az öngyilkosság fokozott kockázatát jelzi. Az öngyilkossági veszélyeztetettség és a gyakori rémálmok a korábban elszenvedett traumák révén állhatnak kapcsolatban egymással [Tanskanen és mtsai, 2001 (1)]. Az álomminôség olyan informatív adatokkal szolgálhat a páciens állapotáról, amelyek jól hasznosíthatók a diagnosztikai munkában. Az álmok minôségére vonatkozó kérdések mellôzik a személyes tartalmat, a választ nem befolyásolják szociális elvárások, és ebbôl adódóan közvetlenebb, torzításoktól mentesebb kép rajzolódhat ki a klinikus számára [Bódizs és mtsai, 2008 (5)]. Vizsgálatunk célja az alkalmazkodási zavar tanulmányozása volt, több szempontból is. A jelen tanulmányban e zavarban szenvedôk álomminôségi jellemzôit, illetve ezek öngyilkossággal és traumával való kapcsolatát mutatjuk be egy empirikus vizsgálat adatai alapján.

Stresszzavarok Azokat a pszichiátriai zavarokat, amelyek stresszhatást követôen jelennek meg, a napjaink diagnosztikai osztályozását képviselô rendszerek [BNO-10 (2), DSM-IV (8)] ma már különálló kategóriaként tartják számon. Különbözô szem-

pontokat figyelembe véve – ezek lehetnek a zavart kiváltó stresszor típusai, erôssége, a tünetek megjelenési formája és idôtartama – e zavarok közé sorolhatjuk az akut stresszreakciót, a poszttraumás stresszzavart, a személyiség tartós változását katasztrófa átélése után és az alkalmazkodási zavart [Füredi és mtsai, 2003 (9); DSM-IV, 2001 (8)]. Példaként említendô, hogy a korábban használt háborús neurózis diagnózisának helyébe lépô poszttraumás stresszzavarnak a meghatározása idôvel egyre több – különbözô típusú – trauma elszenvedését követôen szintén megtörtént, távolodva annak eredeti, specifikus voltától [Füredi és mtsai, 2003 (9)]. A poszttraumás stresszzavar kialakulásában jelentôs szereppel bíró, szélsôséges megterheléseken túl a mindennapi élet enyhébb, de ismétlôdô, szükségszerûen átélt ártalmainak is jelentôs a stresszkeltô hatása. A stresszhez kapcsolódó zavarok egyik típusát képviselô alkalmazkodási zavar diagnosztizálására olyan esetekben kerül sor, amikor a stresszhatást követôen fellépô, klinikailag számottevôen maladaptívnak mondható reakció nem feleltethetô meg más, specifikusabb pszichiátriai zavarnak [Füredi és mtsai, 2003 (9); Frances és Ross, 2001(10)]. Az alkalmazkodási zavart tehát olyan „jolly jokernek” tervezték, amely lehetôvé teszi a pszichiátriai diagnózis kódolását azokban az esetekben is, amelyekben a beteg tünetei nem érik el a súlyos mentális zavar kritériumát [Strain és Diefenbacher, 2008 (3)]. Megbízható diagnosztizálását nehezítik a kevésbé specifikus pszichopatológiai tünetek (szorongás, depresszív hangulat és ezek keveréke magatartás zavarral vagy anélkül), illetve a stressz viszonylagossága és a vele való laza idôbeli összefüggés [Füredi és mtsai, 2003 (9)]. A DSM-IV megjelenése elôtt az alkalmazkodási zavart – melyben jellemzô a stresszhatást követô, annak jellegébôl és súlyosságából adódóan inadekvátnak tûnô szenvedés, illetve a foglalkozási és szociális mûködésben tapasztalható jelentôs romlás – olyan átmeneti diagnózisnak tekintették, amely hat hónapnál tovább nem állhatott fent, ellenkezô esetben a diagnózist meg kellett változtatni egy súlyosabb pszichiátriai zavarra. Ezzel szemben a DSM-IV már lehetôséget ad az

63

Eredeti

64

közlemények

alkalmazkodási zavar akut és krónikus formájának elkülönítésére: akutnak tekinti, ha kevesebb, mint hat hónapja, és krónikusnak, ha hat hónapig, vagy azt meghaladóan áll fent a zavar [Strain és Diefenbacher, 2008 (3)]. A nemi megoszlást figyelembe véve a férfiak és nôk között nem találtak jelentôs különbséget az alkalmazkodási zavar fellépésének gyakoriságában, ugyanakkor férfiak esetében ezt a zavart magasabb számban diagnosztizálják, mint a major depressziót vagy a disztímiát [Jones és mtsai, 1999 (11)].

Öngyilkosság és trauma Bakó (12) az öngyilkosságot megelôzô traumatizációnak tekinti a tárgyvesztést, a szégyent, a bûntudatot és a nárcisztikus sérelmet. Több szerzô összefüggést talált a tárgyvesztés, mint trauma és az öngyilkosság között [Bakó, 2004 (12)]. Stanley és mtsai [1970, idézi Bakó 2004 (12)] úgy találták, hogy az öngyilkosságot elkövetett személyek esetében a tárgyvesztés (pl. a szülôk halála) korai életszakaszhoz köthetô (<12 év), illetve náluk a tárgyvesztéses fenyegetések – mint például a szülôk válása, szétköltözése – gyakrabban fordulnak elô. Wiederman és mtsai [1998; idézi Tanansken és mtsai, 2001 (1)] szintén összefüggést írtak le a traumatizáltság és a megkísérelt öngyilkosság között. Traumatikus eseményt átélt személyeknél nagyobb százalékban fordulnak elô öngyilkossági gondolatok [Goldney és mtsai, 2000; idézi Tanansken és mtsai, 2001(1)], illetve súlyos trauma gyakran von maga után öngyilkos viselkedést [FerradaNoli és mtsai, 1998; idézi Tanansken és mtsai, 2001 (1)]. Hermann Alice [1982; idézi Bakó, 2004 (12)] szerint minél korábbi életszakaszban érte szégyen a személyt, a környezet által rákényszerített érzésvilág annál erôteljesebben képes bevésôdni. Malinowski [1972; idézi Bakó 2004 (12)] megfigyelte, hogy Trobriand-szigeti ôslakók esetében a házasságtörô asszonyok a megszégyenülést követôen öngyilkosságot követtek el. Beck és mtsai [1973; idézi Bakó 2004 (12)], Hole [1973, idézi Bakó 2004 (12)] munkáikban arra utalnak, hogy a felettes én fokozott bünte-

tô szereppel bír, illetve az öngyilkosságnak jelentôs a bûntudatot csökkentô hatása. Ez súlyosan traumatizált gyermekkort követôen, amely esetén a bántalmazott személyben bûnösségérzés alakulhat ki, szintén maga után vonja az öngyilkossági késztetések gyakori elôfordulását [Herman, 2003 (13)]. A személyiségfejlôdés korai sérülésének talaján kialakuló nárcisztikus személyiség öngyilkosságra való veszélyeztetettségére Henseler [1974 (14)] mutatott rá. Az ilyen személyek önértékelése bizonytalan, melyet túlzott idealizálással kompenzálnak (környezetükkel és saját magukkal kapcsolatban). Kudarcélmény esetén a primitívebb énvédô mechanizmusok lépnek mûködésbe. Halálképük irreális, nem minden esetben „értik”, hogy a halál végzetes, visszafordíthatatlan [Temesváry, 2005 (18)].

Álmok, érzelemi szabályozás és alkalmazkodás Az álmodás során gyakran megjelenô erôs és változatos érzelmek kapcsán arra a következtetésre juthatunk, hogy az emlékek kiválasztása és az álmok érzelmi színezete nem független az ébrenléti állapot emocionális töltetétôl [Bódizs és mtsai, 2008 (5)]. Maquet [2000 (16)] idegélettani bizonyítékkal is szolgál az érzelmek, az emlékek és az álomélmények kölcsönhatására, miszerint REM alatt az érzelmi emlékekért és érzelmi reakciókért felelôs agyi központokat az ébrenlétnél fokozottabb anyagcsere és vérátáramlás jellemzi. Ezekbôl az adatokból kiindulva gyakrabban kellene az álomhangulatnak az ébrenléti érzelmi állapotra hatni, ami viszont a rémálom zavarban szenvedôk esetein kívül nem mondható jellemzônek [Bódizs és mtsai, 2008 (5)]. Több kísérlet is alátámasztja, hogy a REM alvás a stresszel való megküzdésben meghatározó szereppel bír [Bódizs, 2000 (17)]. Cartwright (1974) szerint: „Az álmodást magában foglaló idôintervallum egyik funkciója adaptív, az éber gondolatokban jelentkezô negatív lehetôségek jobb tolerálási képességéhez és az ezekkel való jobb megküzdéshez vezet.” Továbbá egy, az álmodás funkcióját meghatározni kívánó, egysé-

Álomminôség, trauma és öngyilkosság alkalmazkodási zavarban

ges elmélet szerint a REM alvás ideje alatt azoknak az élet során ritkán igénybe vett neurális hálózatoknak a dinamikus stabilizációja zajlik, amelyek aktiválódása a folyamatosan változó környezeti hatások okán bármikor szükségessé válhat az adott személy megfelelô, adaptív viselkedéséhez [Bódizs, 2000 (17)].

Trauma és rémálom Több tanulmány is beszámolt róla, hogy abúzust átélt személyek nagyobb gyakorisággal idéznek fel álmokat, illetve gyakrabban tapasztalnak rémálmokat [Cuddy és Belicki, 1992; Ellenson, 1985; idézi Hartmann és mtsai, 2001 (18)]. Egy olyan esemény átélése, mely potenciálisan traumatikus lehet a személy számára, mint amilyen például a háborús trauma, a gyermekkori abúzus és a földrengés, a rémálmok gyakoribb elôfordulását vonja maga után [Tanskanen és mtsai, 2001 (1)]. Traumát elszenvedô és késôbb poszttraumás stressz szindrómával (PTSD) diagnosztizált betegek olyan gyakori rémálmokról számolnak be, amelyekben nem történik meg a traumatikus esemény új kontextusba helyezése, és így álmukban az eredeti környezettel együtt újraélik a megterhelô epizódot [Stickgold, 2002 (19)]. Ez az álmodás folyamán létrejövô kontextus- és narratívateremtés deficitjének nevezhetô, és az érzelmek eszkalálódását vonja maga után [Simor, 2007 (20)]. Punamaki és mtsai [2005 (21)] háború okozta traumát elszenvedett kurd gyermekek álmainak vizsgálata során azt tapasztalták, hogy kellemetlen álmaikat, melyekben gyakori motívum volt a halál, a rombolás és az olyan negatív érzések, mint a félelem, az aggodalom és az ellenségeskedés, gyakori rémálmok szakították félbe.

Öngyilkosság és rémálom A gyakori rémálmoktól szenvedô, fôként nôbetegek egy öngyilkossági veszélyeztetettséget mérô alskálán elért pontszám alapján veszélyeztetettnek bizonyultak a szuicidiumra nézve [Agargun és mtsai, 2007 (22)]. Sjöström és mtsai

[2007 (22)] úgy találták, hogy a különbözô alvással kapcsolatos változók közül legmarkánsabban a rémálom függ össze az öngyilkossági kísérlettel. Ez az eredmény megerôsíti Bernert és mtsai [2005; idézi Sjöström és mtsai, 2007 (22)] vizsgálatát, melyben az alvászavarok közül csupán a rémálmok mutattak összefüggést az öngyilkossággal. Liu [2004; idézi Sjöström és mtsai, 2007 (22)] megfigyelte, hogy azoknál a fiataloknál, akiknél gyakori rémálmok jelentek meg, háromszorosára növekedett az öngyilkossági kísérletek száma. Tanskanen és mtsai [2001 (1)] szintén azt tapasztalták, hogy a rémálmok gyakorisága erôsen összefügg az öngyilkosság kockázatával. Továbbá Sjöström és mtsai [2007 (22)] a rémálmokat – mint az öngyilkossági veszélyeztetettség prediktív mutatóját – függetlennek találta a pszichiátriai diagnózistól, még azt követôen is, hogy e hatásból statisztikailag kiszûrték a depresszív és a szorongásos tünetek erôsségét.

Vizsgálat Hipotézisek Az elméleti részben ismertetett kutatási eredmények alapján feltételezzük, hogy az alkalmazkodási zavarban az átlagpopulációhoz képest nagyobb számú öngyilkossági kísérlet fordul elô, továbbá mind az alkalmazkodási zavar, mind a tentamen suicidii kapcsolatot mutat a valaha már átélt traumák típusával, azok erôsségével, illetve a trauma átéléséhez rendelhetô életkorral. Korábbi vizsgálatokból kiindulva eltérésekre számítunk az álom felidézési gyakorisága és az Álomminôség Kérdôív tételeit tekintve a két vizsgálati csoport (alkalmazkodási zavar és kontroll) között, illetve feltételezzük, hogy az öngyilkosságot megkísérelt személyek esetében jelentôsen gyakoribb lesz a rémálomból való felriadás, a rémálmok felidézési gyakorisága és a negatív érzelmi töltetû álmok száma. Továbbá úgy gondoljuk, hogy az átélt traumák a rémálmokkal és más negatív érzelmi színezetû álmokkal szintén kapcsolatban állnak.

65

Eredeti

közlemények

Módszerek

66

Vizsgálati minta A vizsgálatban összesen 82 felnôtt személy vett részt, 26 férfi és 56 nô, akik közül 41-nél (vizsgálati csoport) alkalmazkodási zavart (F43.2), ugyancsak 41-nél (kontrollcsoport) pedig a személyek elmondása szerint semmiféle pszichiátriai zavart nem diagnosztizáltak. A legfiatalabb személy 18, a legidôsebb pedig 68 éves volt. Az alkalmazkodási zavarral diagnosztizáltak átlagéletkora 33,2 év, a kontrollcsoporté pedig 33,3 év volt. Iskolázottságuk az alábbi megoszlást mutatta: alapfokú: 34, középfokú: 31, felsôfokú: 17 fô. A vizsgálati csoportba azok a személyek kerülhettek be, akiknél a megfelelô klinikai szakember alkalmazkodási zavart diagnosztizált, és nem lehetett náluk pszichotikus epizód és kémiai addikció (kivéve dohányzás). A vizsgálati személyek mind a Péterfy Sándor utcai Kórház Krízisintervenciós és pszichiátriai osztályáról, illetve krízis ambulanciájáról kerültek ki. A kontrollszemélyek kiválasztását megnehezítette a vizsgálati személyekkel való egyénenkénti illesztés (kor, iskolai végzettség megegyezô, életkori eltérés maximum 2 év volt). Náluk a kiválasztás kritériuma mindössze arra korlátozódott, hogy saját bevallásuk szerint nem szenvedtek pszichiátriai zavarban, és a vizsgálati csoporttal megegyezô módon nem lehetett náluk – a dohányzás kivételével – kémiai addikció. Eljárás A vizsgálati és a kontrollcsoportba tartozó személyek ugyanazokat a kérdôíveket töltötték ki, melyek az álomminôségre, az öngyilkosságra és a különbözô traumák átélésére kérdeztek rá. Mérôeszközök bemutatása A Traumákra és rémálom-felidézési gyakoriságra vonatkozó kérdések. A traumákra és a rémálom-felidézés gyakoriságára vonatkozóan a montreali Álom és Rémálom Laboratórium kérdéseit használtuk (24) [Tore Nielsen laborvezetô engedélyezte számunkra a kérdések fordítását és magyar mintán való felvételét; lásd 1. melléklet]. A traumák csoportosítása az alábbiakban részletezett szempontok alapján történt:

1. Átélt tettleges erôszak (pl. harc/küzdelem, emberrablás, kínzás, lövés, szúrás, verés, fenyegetés fegyverrel, kirablás, fogva tartás, szexuális bántalmazás, nemi erôszak). 2. Sérülés vagy sokkoló élmény (pl. súlyos baleset, természeti katasztrófa, életveszélyes betegség). 3. Erôszaknak volt tanúja (pl. felfedezett egy holttestet) vagy megtudott egy traumát, amit egy általa szeretett személy élt át. 4. Megtudta egy szeretett személy hirtelen, váratlan halálát. Amennyiben az adott csoporthoz tartozó traumák közül valamelyiket életükben már átélték, 5 fokozatú skálán kellett jelölniük a trauma súlyosságát, illetve azt az életkort, amelyben az esemény megtörtént (ha azonos típusú traumából többet is átéltek, a legsúlyosabbat kellett figyelembe venniük). Öngyilkossági kísérletre vonatkozó kérdés. Ez a kérdés arra vonatkozott, hogy a személy kísérelt-e meg valaha öngyilkosságot (lásd 2. melléklet). Álomfelidézési gyakoriságára vonatkozó kérdés és Álomminôség Kérdôív. Ezeket a kérdéseket az SE Magatartástudományi Intézet Pszichofiziológiai és Alvásvizsgáló Laboratóriumában Bódizs Róbert és mtsai állították össze. Az általunk használt Álomminôség Kérdôív annak újabb változatánál [Bódizs, Simor és mtsai, 2008 (5)] két kérdéssel tartalmaz kevesebbet, illetve kiegészül a visszatérô álmokra vonatkozó kérdésekkel. A kérdôív az álmodással kapcsolatos, klinikailag fontos jelenségekre kérdez rá (álmok érzelmi töltete, rémálmok, álmok hatása a nappali hangulatra, álmok élénksége és bizarrsága, visszatérô álmok; lásd 3. melléklet). Az álomminôség kérdôív feltárt faktorai: „negatív álombeli érzelmek” (rémálmok, kifejezetten nyomasztó érzelmi töltetû álom, kellemetlen érzelmi töltetû álom, álmok hatása a napközbeni hangulatra), „pozitív álombeli érzelmek” (kellemes érzelmi töltetû álom, örömteli álom), „semleges álombeli érzelmek” (semleges érzelmi töltetû álom, álmai általában: kitapintható és filmszerû, kicsit elmosódott, halvány benyomásokhoz hasonló).

Álomminôség, trauma és öngyilkosság alkalmazkodási zavarban

Adatfeldolgozás menete Az adatok statisztikai elemzése a ROPstat statisztikai programcsomaggal történt [vö. Vargha, 2007 (23), illetve www.ropstat.com (25)]. A vizsgálati és a kontrollcsoport közötti különbségeket független minták egyszempontos összehasonlításával vizsgáltuk. A normalitás érezhetô sérülése esetén a hagyományos paraméteres próbák helyett a sztochasztikus egyenlôség próbáival dolgoztunk (Vargha, 2008). A dichotóm függô változók esetén a Fisher-egzakt-próbát alkalmaztuk [Vargha, 2007, 420. old. (23)].

Eredmények Alkalmazkodási zavarban az öngyilkossági kísérlet elôfordulása jóval magasabb volt (80,5%), mint a kontrollcsoport esetében, ahol csupán egyetlen személy esetében fordult elô (Fisher egzakt próba, p=0,00001). Az általunk vizsgált traumákat tekintve az alábbi esetekben találtunk statisztikailag szignifikáns együttjárást: • Az alkalmazkodási zavarral diagnosztizált személyek, ha életük során már átéltek 1-es típusú traumát (átélt tettleges erôszak), akkor az náluk lényegesen súlyosabbnak mutatkozott, mint a kontrollcsoport esetében (Mann-Whitney próba, Z= -2,782; p < 0,01). • Az öngyilkosságot megkísérlô személyek csoportjában az 1-es típusú trauma (átélt tettleges erôszak) gyakoribb volt (Fisher-egzaktpróba, p=0,0433) és súlyosabbnak mutatkozott (Mann-Whitney próba, Z= -2,803; p < 0,01). E személyek közül senki sem adott 3-nál kisebb értéket a trauma súlyosságát jelzô 5 fokozatú skálán, szemben az öngyilkosságot meg nem kíséreltekkel, akiknél ez az arány 38,9% volt (Bonferroni-féle korrekcióval p=0,0083). Tehát 99%-os biztonsággal elmondható, hogy az öngyilkosságot megkísérelt és tettleges erôszakot átélt személyek között többen vannak azok, akik a traumájuk súlyosságát legalább 3-as fokozatúnak ítélik meg, mint az öngyilkosságot soha meg nem kíséreltek csoportjában. A két csoport közti ezen különbségeket a Vargha [2008, (26)] által leírt osztópontelemzéssel mutattuk ki.

• Az alvást megzavaró gyakori rémálmok nem függetlenek az 1-es típusú traumától. A traumát elszenvedôk 46,2%-a – szemben a traumát át nem élt személyek 18,6%-ával – számolt be ezekrôl (Fisher-egzakt-próba, p=0,0094). Továbbá e traumatizált személyek nagyobb gyakorisággal emlékeztek vissza rémálmokra (MannWhitney próba, Z= -3,064, p < 0.01). • A „negatív álombeli érzelmek” álomminôségi faktor az 1-es típusú traumát elszenvedettek esetében szignifikánsan magasabb értékkel bír (Mann-Whitney próba, Z= -2,067, p < 0,05) • A visszatérô álmok kapcsolatot mutatnak az 1-es típusú traumával. Ezeknek a személyeknek 87, 2%-a számolt be visszatérô álmokról. Azok viszont, akik nem élték át az említett erôszakot, kevesebb esetben (60,5%) számoltak be ezekrôl (Fisher-egzakt-próba, p=0,0116). Továbbá azok a személyek, akik valaha már átélték a 3-as típusú traumát (erôszaknak volt tanúja) 87,9%ban számoltak be visszatérô álmokról. A traumát át nem élt személyek esetében ez csupán 63,3% volt (Fisher-egzakt-próba, p=0,0210). • A „pozitív álombeli érzelmek” álomminôségi faktor azoknál a személyeknél, akik életük során nem élték át a 2-es típusú traumát (sérülés, vagy más sokkoló élmény) szignifikánsan nagyobb értéket mutatott (kétmintás t-próba, t(80)=2,715; p < 0,01). • Meglepô eredmény, hogy azok a személyek, akik már átélték a 4-es típusú traumát (egy általuk szeretett személy haláláról hirtelen és váratlanul értesültek), kisebb gyakorisággal idéznek fel rémálmokat (Mann-Whitney próba, Z=2,013; p < 0,05). Az alkalmazkodási zavar és a megkísérelt öngyilkosság szignifikáns együttjárást mutatott az alábbiakkal: • A gyakori, alvást megzavaró rémálmok az alkalmazkodási zavarban szenvedôk 58,5%-ánál, az öngyilkosságot megkísérelt személyek 61,8%nál fordult elô, szemben a kontrollcsoporttal, ahol ez az arány csupán 4,9%, illetve az öngyilkosságot meg nem kísérelteknél 10,4% volt (Fisher-egzakt-próba, p<0,0001). A rémálmokra való emlékezés (rémálom-felidézési gyakoriság) szintén fokozottabb az alkalmazkodási za-

67

Eredeti

68

közlemények

varban szenvedôk (korrigált Fligner-Policello próba, FPW(38,8)= -3,721; p < 0,001), illetve az öngyilkosságot megkísérelt személyek csoportjában (korrigált Fligner-Policello próba, FPW(27,3) = -2,944; p < 0,01). • A „negatív álombeli érzelmek” álomminôségi faktor szignifikánsan magasabb átlagú volt az alkalmazkodási zavarban szenvedôk (Welchféle d-próba, d(56,2)= -4,256, p < 0,001), illetve az öngyilkosságot megkísérlôk (korrigált Fligner-Policello próba, FPW(35,7)= -3,494; p < 0,01) csoportjánál. • A „pozitív álombeli érzelmek” álomminôségi faktor átlaga szignifikánsan magasabb volt a kontroll- (kétmintás t-próba, t(80)=3,337; p < 0,01), illetve a szuicidiumot meg nem kísérelt (kétmintás t-próba, t(80)= -2,089; p < 0,05) személyek csoportjában.

Összegzés Különbözô stresszt okozó események, illetve az életkörülmények változása egyes embereknél alkalmazkodási zavart idézhet elô. Erre az állapotra jellemzô a szubjektív distressz, az érzelmi labilitás, a szociális szerepekben való elégtelen mûködés, a fokozott öngyilkossági veszélyeztetettség és az álomminôség specifikus volta. Az élet folyamán elszenvedett különbözô típusú traumák kapcsolatot mutatnak e zavarral, az öngyilkossági kísérlettel és az álmok minôségi jellemzôivel. Az alkalmazkodási zavarban szenvedôknél a kontrollcsoport tagjaihoz viszonyítva az esetlegesen átélt tettleges erôszak (harc/küzdelem, emberrablás, kínzás, lövés, szúrás, verés, fenyegetés fegyverrel, kirablás, fogva tartás, szexuális bántalmazás, nemi erôszak) szignifikánsan súlyosabbnak mutatkozott. Az öngyilkosságot megkísérelt személyek esetében a tettleges erôszak elôfordulási gyakorisága és súlyossága jelentôs mértékben meghaladta a kontrollcsoportba tartozó, egészséges személyek esetén tapasztalt szintet. Ez kapcsolatba hozható Freud [1920; idézi Commer, 2003 (27)] azon elképzelésével, miszerint az öngyilkosság befelé irányított agresszió, mely ereden-

dôen egy kívülálló személy, jelen helyzetben esetleg az erôszakot elkövetett agresszor ellen irányulna. Másrészt viszont a tettleges erôszakot elszenvedett személyek öndestruktív viselkedése származhat egyfajta bûntudatból is. Ezt a jelenséget bántalmazott gyerekek esetében figyelték meg, akiknél saját magukra irányuló „rosszaság-érzés” épült be a személyiségstruktúrájukba, mely köré a gyermeki, majd idôvel a felnôttkori identitásuk is szervezôdött [Herman, 2003 (13)]. Ennek a bûntudatérzésnek a csökkentésére önpusztító viselkedés jöhet létre [Beck és mtsai; Hole, 1973; idézi Bakó, 2004 (12)]. Feltételezésünkkel ellentétben a trauma-életkor esetében nem mutatkoztak szignifikáns különbségek a státuszt (alkalmazkodási zavar/ kontroll) és az öngyilkossági kísérletet tekintve. Az álomminôség tekintetében igazoltnak látszik az a feltételezés, hogy a pszichikai jóllét [Bódizs és mtsai, 2008 (5)] pozitívabb álomminôséggel jellemezhetô. Az alkalmazkodási zavarban szenvedô és az öngyilkosságot megkísérelô személyek jóval gyakrabban számoltak be rémálmokról, több esetben idézték fel azokat, és lényegesen magasabb számú negatív érzelmi töltetû álmot voltak képesek felidézni. Ezzel szemben a kontrollcsoport esetében lényegesen gyakoribbak voltak a pozitív érzelmi töltetû álmok. Azoknál a személyeknél, akik valaha átéltek tettleges erôszakot, nagy gyakorisággal jelentek meg az alvást megzavaró rémálmok, illetve több rémálmot voltak képesek felidézni. Álmaik érzelmi töltete nagyrészt negatív volt és a traumát át nem élt személyekhez viszonyítva nagyobb számban jelentek meg náluk visszatérô álmok is. Ez utóbbi azokra a személyekre is jellemzô volt, akik életük során erôszaknak voltak tanúi, vagy olyan traumáról értesültek, amelyet egy általuk szeretett személy élt át. Ha az álmodás funkciójának egységes elméletére gondolunk, mely szerint a REM alatt az alkalmazkodáshoz és a megküzdéshez elengedhetetlenül fontos, de ritkán igénybe vett idegpályák dinamikus stabilizációja zajlik, akkor feltételezhetjük, hogy a rémálmok ezeknél a személyeknél egy állandó készenléti állapot fenntartását szolgálják. Esetükben a trauma akár egyszeri megismétlôdése is olyan fokú veszélyezte-

Álomminôség, trauma és öngyilkosság alkalmazkodási zavarban

tettséget – tettleges erôszak esetén akár megsemmisülést, halált – jelenthet, hogy az organizmus számára túlzott kockázattal járna az események álombeli „feldolgozása” és erôs érzelmi töltetének megszüntetése. Azokra a személyekre, akik nem éltek át sérülést vagy sokkoló eseményt (súlyos baleset, természeti katasztrófa, életveszélyes betegség), jellemzôbb volt, hogy álmaik érzelmi töltetét pozitívabbnak ítélték meg, mint azok, akik ezt a típusú traumát valaha már elszenvedték. Meglepô eredmény, miszerint azok a személyek, akik valaha már átélték azt a traumát, hogy egy általuk szeretett személy haláláról hirtelen és váratlanul értesültek, kisebb gyakorisággal idéznek fel rémálmokat. Az eredmények közül gyakorlati szempontból kiemelkedô jelentôséû, hogy az öngyilkosság kockázata és a rémálmok gyakorisága – más kutatások eredményeivel megegyezô módon – erôs együttjárást mutat. Az öngyilkos viselkedéssel összefüggésben lényeges megemlíteni az elszenvedett traumák szerepét, hiszen vizsgálatunkban kirajzolódik az az összefüggés, amelyet Tanskanen és mtsai [2001 (1)] más kutatások alapján feltételeznek, miszerint a trauma története lehet a közös nevezô a gyakori rémálmok és az öngyilkos viselkedés kapcsolata között. Úgy találtuk, hogy a trauma típusok közül a valaha átélt tettleges erôszak (harc/küzdelem, emberrablás, kínzás, lövés, szúrás, verés, fenyegetés fegyverrel, kirablás, fogva tartás, szexuális bántalmazás, nemi erôszak) függ össze erôsen mind a rémálmokkal, mind az öngyilkossági kísérlettel, illetve öngyilkosságot megkísérelt sze-

mélyek ezt a típusú traumájukat a kontrollszemélyekhez képest súlyosabbnak ítélték meg. A rémálmok tehát, melyek az öngyilkossági veszélyeztetettségre felhívják a figyelmet, valójában a trauma következményeként jelennek meg [Tanskanen és mtsai, 2001 (1)]. Ez a megfigyelés eligazítást adhat a klinikusok számára ahhoz, hogy milyen irányban érdemes vizsgálódni a zavar okának feltérképezése és orvoslása végett, hiszen súlyos trauma elszenvedésére következtethet egy rémálmoktól szenvedô, szuicidiumot megkísérlô személynél, aki traumáját talán nehezebben vagy egyáltalán nem mondaná el, de egy személytelenebb, álomminôségi kérdésre hajlandó válaszolni. Az álomminôség az alkalmazkodási zavarban szenvedôk terápiája folyamán szintén jelentôs információkkal szolgálhat a páciens állapotáról, illetve a beavatkozás hatékonyságáról. Továbbá mások tapasztalatai alapján [Krakow és Zadar, 2006 (28)] a rémálmoktól szenvedôk terápiájában látunk arra lehetôséget, hogy a pszichoterápiát végzô szakemberek a képzeletbeli ismétlés módszerét használva – melynek során ezek a személyek nappal, relaxált állapotban rémálmaikat újrakonstruálhatják, mely így pozitívba változhat át – a páciensek rémálmait redukálják általános állapotuk javulásával egyetemben. Érdemes lenne további vizsgálatokat végezni arra vonatkozóan, hogy az alkalmazkodási zavar kezdetén jellemzô álomminôségi mutatók elôre jelzik-e a személy további „sorsát”, illetve szolgálhatnak-e információval a megfelelô terápiás módszer kiválasztásához.

Köszönetnyilvánítás Köszönet illeti a vizsgálatban részt vevô személyeket, valamint a Péterfy Sándor utcai Kórház munkatársait, Borsothy Gaál Edit klinikai szakpszichológust, Szabó Ildikót és Kozma Mihályt, akik a kérdôívek felvételében segítségünkre voltak, illetve Csiszér Nóra pszichiáter fôorvost, aki az általa vezetett kórházi osztályon a vizsgálat elvégzését számunkra engedélyezte.

69

Eredeti

közlemények

Irodalom 1. TANSKANEN, A, TUOMILHETO, J, VIINAMAKI, H, VARTINAINEN E, LEHTONEN J, PUSKA, P: Nightmares as predictors of suicide. Sleep 2001; 24 (7): 845–848. 2. BNO-10 ZSEBKÖNYV, DSM-IV Meghatározásokkal. Budapest: Animula Egyesület, 1998.

70

3. STRAIN, J, DIEFENBACHER, A: The adjustment disorders: the conundrums of the diagnoses. Compr. Psychiatry 2008; 49: 121–230. 4. VÖRÖS V., OSVÁTH P, FEKETE S: Nemi különbségek a szuicid viselkedésben. Neuropsychopharmacol Hung. 2004; VI (2), 67–71. 5. BÓDIZS R, SIMOR P, CSÓKA Sz, BÉRDI M, KOPP S M: Dreaming and health promotion: a theoretical proposal and some epidemiological establishments. European Journal of Mental Health, 2008; 3 (1), 35–62.

Washington: American Psychiatric Publishing, Inc., 2001. 11. JONES, R, YATES, W. R. WILLIAMS, S, ZHOU, M, HARDMAN, L: Outcome for adjustment disorder with depressed mood: comparison with other mood disorders. J Affect Disord 1999; 55 (1), 55–61. 12. BAKÓ T: Titkok nélkül. Budapest, Psycho Art., 2004. 13. HERMAN, L, J: Trauma és gyógyulás. Budapest, Háttér Kiadó, 2003. 14. HENSELER, H: Narzisstische Krisen. Zur Psychodynamik des Selbstmordes. Reinbeck: Rowohlt/Opladen: Westdeutscher Verlag, 1974. 15. TEMESVÁRY B: Szuicidológiai zsebkönyv. Szeged, Zsurnál Market, 2005.

6. SCHREDL, M: Effects of state and trait factors on nightmare frequency. Eur Arch Psychiatry and Clin Neurosci 2008; 253, 241–247.

16. MAQUET, PA: Functional neuroanatomy of normal human sleep. In: Borbély, AA, Hayaishi, O, Sejnowski, TJ, Altman, JS (eds): The regulation of sleep. HFSP, Strasbourg, 86–93, 2000.

7. NIELSEN, T, LEVIN, R: Nightmares: a new neurocognitive model. Sleep Med Rev 2007; 11, 295–310.

17. BÓDIZS R: Alvás, álom, bioritmusok. Budapest, Medicina, 2000.

8. DSM-IV TEXT REVISION. A módosított DSM-IV. Budapest: Animula, 2001.

18. HARTMANN, E, ZBOROWSKI, M, ROSEN, R, GRACE, N: Contextualizing Images in Dreams: More Intense After Abuse and Trauma. Dreaming 2001; 11 (3),115–126.

9. FÜREDI J, NÉMETH A, TARISKA P: A pszichiátria magyar kézikönyve. Budapest: Medicina, 2003. 10. FRANCES, A, ROSS, R: DSM-IV-TR esettanulmányok. Klinikai útmutató a differenciál-diagnózishoz.

19. STICKGOLD, R: EMDR: A Putative Neurobiological Mechanism of Action, J Clin Psychol 2002; 58, 61–75.

KOVÁCS ILDIKÓ

20. SIMOR P: Álmodás és érzelmi szabályozás, rémálmok borderline személyiségzavarban. Lélekelemzés, 2007; 2 (1), 116–127. 21. PUNAMAKI, RL, ALI, KJ, ISMAHIL, KH, NUUTINEN, J: Trauma, Dreaming, and Psychological Distress Among Kurdish Children. Dreaming 2005; 15 (3), 178–194. 22. AGARGUN, YM, BESIROGLU, L, CILLI, SA, GULEC, M, AYDIN, A, INCI, R, SELVI, Y: Nightmares, suicide attempts, and melancholic features in patients with unipolar major depression. J Affect Disord 2007; 98, 267–270. 22. SJÖSTRÖM, N, WAERN, M, HETTA, J: Nightmares and Sleep Disturbances in Relation to Suicidality in Suicide Attempters. Sleep 2007; 30 (1), 91–95. 23. VARGHA A: Matematikai statisztika pszichológiai, nyelvészeti és biológiai alkalmazásokkal (2. kiadás). Budapest, Pólya Kiadó, 2007. 24. www.jtkresearch.com/DreamLab/ b_rsch_surv.asp?lang=e. Elérés: 2008-03-10 25. www.ropstat.com Elérés: 2009-10-12 26. VARGHA A: Új statisztikai módszerekkel új lehetôségek: a ROPstat a pszichológiai kutatások szolgálatában. Pszichológia, 2008; 28 (1), 81–103. 27. COMER, JR: A lélek betegségei. Pszichopatológia. Budapest, Animula, 2003. 28. KRAKOW, B, ZADRA, A: Clinical management of chronic nightmares: imagery rehearsal therapy. Behav Sleep Med 2006; 4, 45–70.

1221 Budapest, Kikötô utca 2–8. G2/2

E-mail: [email protected]

Álomminôség, trauma és öngyilkosság alkalmazkodási zavarban

1. sz. melléklet A alábbiakban felsorolt traumatikus események közül melyiket élte át életében? Kérem, értékelje 1-tôl (enyhe) 5-ig (nagyon súlyos), hogy mennyire volt súlyos az Ön számára, és kb. hány éves volt, amikor ez történt. (Ha azonos típusú traumából többet is elszenvedett, a legsúlyosabbat vegye figyelembe!) 1. Átélt tettleges erôszak (pl.: harc/küzdelem, emberrablás, kínzás, lövés, szúrás, verés, fenyegetés fegyverrel, kirablás, fogva tartás, szexuális bántalmazás, nemi erôszak): Igen Nem A trauma súlyossága: 1 2 3 4 Hány éves volt, amikor ez történt?...

5

2. Volt sérülése, vagy más sokkoló élménye (pl.: súlyos baleset, természeti katasztrófa, életveszélyes betegség)? Igen Nem A trauma súlyossága: 1 2 3 4 Hány éves volt, amikor ez történt?...

5

3. Erôszaknak volt tanúja (pl.: felfedezett egy holttestet), vagy megtudott egy traumát, amit egy Ön által szeretett személy élt át. Igen Nem A trauma súlyossága: 1 2 3 4 Hány éves volt, amikor ez történt?...

5

4. Megtudta egy Ön által szeretett személy hirtelen, váratlan halálát. Igen Nem A trauma súlyossága: 1 2 3 4 Hány éves volt, amikor ez történt?...

5

Hány rémálomra emlékszik egy átlagos hónapban? 0, 1–2, 3–5, 6–10, 11–15, 16–20, 21–25, 26–30, 31-nél több

2. melléklet Kísérelt-e meg valaha öngyilkosságot? Igen Nem

71

Eredeti

közlemények

3. melléklet Az alábbiakban olyan állításokat talál, amelyek az Ön álmaira vonatkoznak. Kérjük, figyelmesen olvassa el valamennyit és karikázza be a megfelelôt. 72

1. Álmaira általában a) Minden reggel emlékszik. b) Hetente 2-3-szor emlékszik. c) Havonta 2-3-szor emlékszik d) 2-3 havonta egyszer emlékszik. e) Csak kivételesen emlékszik. f) Soha nem emlékszik. 2. Gyakran vannak rémálmai, amelyek felébresztik Igen Nem 3. Álmai érzelmi töltete: (Kérjük, mind az 5 állítás esetében karikázza be a megfelelôt!) Kifejezetten nyomasztó:

Soha

Ritkán

Gyakran

Legtöbbször

Kellemetlen:

Soha

Ritkán

Gyakran

Legtöbbször

Semleges:

Soha

Ritkán

Gyakran

Legtöbbször

Kellemes:

Soha

Ritkán

Gyakran

Legtöbbször

Kifejezetten örömteli:

Soha

Ritkán

Gyakran

Legtöbbször

4. Befolyásolják-e álmai napközbeni hangulatát? a) Nem jellemzô. b) Ébredés után rövid ideig (5–10 percig). c) Néhány órán keresztül. d) Egész nap. e) Akár napokon keresztül. 5. Álmai általában a) Kitapinthatók és filmszerûek. b) Kicsit elmosódottak. c) Halvány benyomásokhoz hasonlóak.

Álomminôség, trauma és öngyilkosság alkalmazkodási zavarban

6. Álmai tartalma általában a) Szokványos, hétköznapi történetekhez hasonló. b) Szokványos, hétköznapi történésekhez hasonló, furcsa, oda nem illô elemekkel. c) Rendkívüli, valóságtól elrugaszkodott. 7. Vannak-e visszatérô álmai?

73

Igen Nem 8. Ha vannak visszatérô álmai, akkor azok érzelmi töltete: (Kérjük mind az 5 állítás esetében karikázza be a megfelelôt!) Kifejezetten nyomasztó:

Soha

Ritkán

Gyakran

Legtöbbször

Kellemetlen:

Soha

Ritkán

Gyakran

Legtöbbször

Semleges:

Soha

Ritkán

Gyakran

Legtöbbször

Kellemes:

Soha

Ritkán

Gyakran

Legtöbbször

Kifejezetten örömteli:

Soha

Ritkán

Gyakran

Legtöbbször