academisch ziekenhuis Maastricht P, Debyelaan 25 postbus 5800 6202 AZ Maastricht
Operatieve geneeskunde Anesthesiologie en Pijnbestrijding
a M
telefoon 043-387 65 43
uw kenmerk
Advocaten t.a.v. mr Postbus NG AMSTERDAM
ons kenmerk doorkiesnummer fax
datum
043043 11-09-12
.•. ,
~.·.,, '~.
'9'
v
'1
Betr.: definitieve rapportage i. v. m. expertise, beoordeling aangeleverde medische in.formatie met betrekking tot de heer
, geboren op
Deze beoordeling gebeurde aan de hand van de door documenten (kopieën uit het medische dossier
advocaten NV, Amsterdam overhandigde ziekenhuis, Den Haag en
Amsterdam; kopie van het voorlopige ontslagbericht van de afdeling cardio-thoracale chirurgie,
ziekenhuis, Nieuwegein en briefwisseling). De betrokken personen werden
niet geraadpleegd. De klacht betreft een perioperatief opgetreden acuut myocardinfarct met ernstige gevolgen voor de patiënt op lange tern1ijn.
In 2005 was de heer
f in verband met buikklachten in behandelîng in het
ziekenhuis in
Den Haag. Verschillende diagnostische testen werden uitgevoerd. Het resultaat was een differentiële diagnose bestaande uit diverticulose met -itis en maligniteit. Er werd een indicatie tot operatie gesteld. Op 11 augustus 2005 gebeurde een preoperatief onderzoek bij de afdeling heelkunde door drs. R. , arts-assistent. Het tijdstip van preoperatieve screening door de afdeling anesthesie gebeurde volgens het patiëntenplaatje op 11 augustus 2005, drs.
, anesthesioloog. De heer
geeft
zelf aan in zijn reactie op de brief van MediRisk (bijlage 5 van de aangeleverde stukken) dat dit anesthesiologische spreekuur op 17 augustus 2005 plaatsgevonden heeft.
Op 25 augustus 2005 ondergaat de heer
een mediane laparotomie met rectosigmoïd resectie
en side-to-end anastomose. De operatie werd uitgevoerd door drs.
en drs.
. De
,
operatieduur was 2:57 h (10:23-13:20). Wat de anesthesie betreft, werd een combinatie van algehele anesthesie en epidurale analgesie toegepast. Het anesthesieteam werd met de afkortingen "
" en '"
" op de anesthesielijsten
gedocumenteerd (een handgeschreven lijst met de preoperatieve procedure voor het plaatsen van de epidurale katheter en een geautomatiseerd verslag over de anesthesie op de operatiekamer) .
Het postoperatieve verloop wordt gecompliceerd door een acuut myocardinfarct met name anteroseptaal. Deze wordt initieel conservatief behandeld. De maximale waarden van de biomarkers voor hartspierschade waren: Creatine-kinase MB (CK-MB) maximaal510U/l op 26.8. om 12:10 en Troponine I maximaal177.67 U/l op 26.8.2005 om 18:46. Coronar-angiografie gebeurde op 28.9.2005 in het OLVG Amsterdam en toonde een belangrijk 3 taks lijden incl. (functionele) hoofdstamstenose en aneurysmatische apex, dit wil zeggen atherosclerose van verschillende kransslagaders.
In het vervolg gaat deze expertise in op de aangeleverde vragen:
Ad 1.
Op 11 augustus 2005 had het pre-operatief onderzoek plaats en werd het volgende genoteerd: 'Angina pectoris: eenmalig; Bij inspanning drukkend gevoel gehad. 'Had de heer
f op basis
hiervan, in combinatie met meerdere risicofactoren voor atherosclerose, zonder meer mogen goedgekeurdworden voor de operatie van 25 augustus 2005? Waarom wel/niet en bij niet: kunt u aangeven welk(e) vervolgonderzoek(en)l behandeling(en) had(den) dienen plaatste hebben?
Om deze vraag te beantwoorden beginnen wij met een kort resumé van de preoperatief gedocumenteerde gegevens: 8 augustus 2005: decursus heelkunde: alleen specifieke anamnese en onderzoek in verband met de buikklachten. Wel: voorgeschiedenis: '-'(Hen.) 11 augustus 2005: preoperatief onderzoek heelkunde (drs. R. M
):
uitgebreide tractusanamnese met bij tractus circulatorius: onder trefwoord angina pectoris: 'eenmalig bij inspanning drukkend gevoel gehad'. vroegere ziekten/operaties: 'blanco' familie anamnese: negatief op hart- en vaatziekten roken: 2 pak/dag sinds+/- 20 jaren (40 pack years) status praesens: bloeddruk: 150/90, pols 96, auscultatie: normale harttonen, geen geruis; body mass index: 20,3. 17 augustus 2005 (?Zie boven): Preoperatieve screening spreekuur anesthesiologie (drs. T. ):
bloeddruk 150/90, pols 96, auscultatie van hart en longen: geen bijzonderheden algemene toestand: vitaal rookt'++' laboratorium 13.7.2005 kreatinine 78 J.l.mol/1; 25.7.2005: hemoglobine 9,6 mmol/1, bematocriet 50% (komt overeen met normale waarden) conclusie: ASA 1 (komt overeen met de laagste risicoklasse volgens de in Nederland en wereldwijd gebruikelijke classificatie van de American Society of Anesthesiologists) geen documentatie over inlichting van de patiënt over anesthesietechniek en mogelijkheid van anesthesiegerelateerde complicaties geen documentatie over informed consent 24 augustus 2005: opname verpleging, anamnese (afgenomen door? onleesbaar): onder trefwoord andere aandoeningen/ ziektes: 'blanco, hyperventileren'; 'hyperventileren' opnieuw onder trefwoord ademhaling roken 2 pakjes/dag onder trefwoord woonsituatie: 'flat; bereikbaar met trappen 4 treden' bloeddruk 145/90 25 augustus 2005: decursus documentatie inlichting van de patïent over chirurgie gerelateerde nevenwerkingen, complicaties en informed consent (drs.
)
25 augustus 2005: tijdens inbrengen van de epidurale katheter (9:25- 9:55) na premedicatie met midazolam 7 ,5mg bloeddruk gedurende de hele procedure systolisch minder dan 140 en diastolisch minder dan 90, pols tussen 60 en 70/min
Perioperatieve cadiale complicaties vormen een belangrijk probleem en komen voor bij ongeveer 2-5% van alle patiënten die een niet-cardiale ingreep ondergaan. 1• 2 Ongeveer 1% van alle patiënten die niet-cardiale chirurgie ondergaan ontwikkelen een hartinfarct binnen de 30 dagen na de operatie dat bij een derde fataal afloopt. Met name de vroege postoperatieve fase wordt beschouwd als risicoperiode voor het optreden van myocardischemie (onvoldoende zuurstofvoorziening van de hartspier). Voorspelling van welke patiënten een verhoogd preoperatief risico op cardiale complicaties hebben, zou dus interessant zijn om eventueel preventieve maatregelen te kunnen treffen. Om het risico op perioperatieve cardiale complicaties in te schatten worden enerzijds patiënt gerelateerde factoren en anderzijds het aari de specifieke ingreep gerelateerde cardiovasculair risico geëvalueerd. In de loop der tijd werden verschillende indices en richtlijnen ontwikkeld om dit te realiseren. 1• 3' 6 De in deze context meest relevante actuele richtlijn voor Nederland is de CBO-richtlijn 'Preventie van perioperatieve cardiale complicaties bij niet-cardiale chirurgie' welke in 2009 gepubliceerd werd. Aangezien de operatie van de heer
f echter in 2005 plaatsvond is deze
richtlijn niet van toepassing voor deze casus. Een andere CBO-richtlijn met betrekking tot de perioperatieve processen •Het preoperatieve traject' verscheen in 2010 en is dus ook niet van toepassing voor deze casus. 7
Een risico score die in 2005 heel gebruikelijk was en nog steeds vermeld wordt in de actuele CBO-richtlijn is de zogenoemde revised cardiac risk index (RCRI) van Lee en medewerkers. 5 De RCRI is samengesteld uit 6 factoren met vergelijkbare prognostische waarde: type chirurgie, ischemisch hartlijden, voorgeschiedenis van congestiefhartfalen, voorgeschiedenis van cerebrovasculaire aandoening, insulin afhankelijke diabetes mellitus, preoperatief serum-creatinine> 176,8~mol/l.
Voor meneer
fwas preoperatiefvan toepassing: hoogrisico ingreep en afhankelijk
van de interpretatie de eenmalige episode van een drukkend gevoel eventueel nog ischemisch hartlijden. Dit is een RCRI klasse I ofll met respectievelijk te verwachten cardiale complicatie risico van 0,9% of 6,6%. Nadeel van deze index is dat geen concrete algoritmes aangeleverd worden voor het perioperatief proces die rekening houden met de risicoclassificatie.
De richtlijn van de American College ofCardiology/American Heart Association van 2002 probeert dit wel te doen. 8 Deze richtlijn probeert aan de hand van klinische markers, inspanningstolerantie van de patiënt en ingreepspecifiek risico een inschatting van het perioperatief cardiaal risico te maken en aan de hand daarvan ook uitspraken te doen over het perioperatief beleid. Volgt men dit stapsgewijs algoritme met de gegevens van meneer
komt men tot volgend
resultaat: 1. stap: dringend of electieve ingreep (geen spoed) 2. stap: geen coronaire revascularisatie de laatste 5 jaren voor de ingreep 3. stap: geen recente evaluatie van de kransslagaders 4.
en 5. stap: maximaal één 'intermediate' clinical predictor: (mogelijk) angina pectoris Canadian class 1 of 2, als men de eenmalige episode van een drukkend gevoel als angina pectoris beschouwt.
6.
stap: inspanningstolerantie > 4 METs (komt overeen met bij voorbeeld een verdieping trappen te stijgen)
7.
intermediate risk noncardiac procedure (intraperitoneal procedure)
8. stap: uitvoeren ingreep zonder preoperatieve non-invasieve tests Het algoritme werd hier dus consequent gevolgd. Volgens dit algoritme waren vervolg onderzoeken bij meneer
f niet geïndiceerd.
In dezelfde richtlijn wordt nog verder op een 'evidence based" manier ingegaan over bijkomende
specifieke preoperatieve onderzoeken. Hier is dan wel sprake van klasse I evidentie (dat wil zeggen dat het zinvol is) voor een electrocardiogram in rust bij intermediate risk patiënten voor een intermediate risk ingreep die recent pijn op de borst of ischemisch equivalent heeft laten zien. Als
routine test bij asymptomatische patiënten wordt een electrocardiogram niet aanbevolen. Hetzelfde is van toepassing voor een inspanningsproef (fietstest): klasse I bewijs bij patiënten met middelmatig pretest risico op coronair vaatlijden en klasse Ili (niet zinvol) voor het gebruik als routine test bij asymptomatische patiënten. Met betrekking tot hypertensie wordt alleen geadviseerd stadium 3 hypertensie (systole > 180mmHg, diastole> 11 OmmHg) preoperatief onder controle te brengen voor de uitvoering van de ingreep. De verhoogde bloeddrukwaardes die preoperatief op verschillende momenten in het Haga ziekenhuis gemeten werden waren beduidend lager. Bovendien zijn zij ook niet voldoende om de diagnose hypertensie te stellen, aangezien zij allemaal onder stress verhogende omstandigheden gemeten werden (angst voor de operatie, de narcose, de aandoening in de buik). Voor de diagnose hypertensie zijn in principe meerdere metingen over een wat langere periode vereist: systolisch > 140mmHg, diastolisch> 90 mmHg tijdens minimaal 5 consulten in 3-6 maanden. 9 Met betrekking tot perioperatieve therapie komt de guideline tot de conclusie dat perioperatieve behandeling met betablockers mogelijk een protectief effect zou kunnen hebben bij patiënten met majeure risicofactoren voor coronair vaatlijden, maar beklemtoont ook dat de wetenschappelijke studies hierover methodologisch niet optimaal zijn (bewijs klasse Ila). Gelijkaardige effecten worden met a 2-agonisten beschreven.
Welke risicofactoren voor (coronaire) atherosclerose waren bij de heer
fpreoperatief
bekend: forse roker, 40 pakjaren (voornaamste risicofactor) mannelijk geslacht leeftijd (nog relatief jong, dus predictieve waarde niet zo hoog) Als men gebruikelijke risico scores raadpleegt zoals de PROCAM 10 of de Framingham 11 komt men op een 10 jaars risico op myocardinfarct rond de 7% wat in deze leeftijdscategorie gemiddeld tot iets onder het gemiddelde risico valt bij afwezigheid van typische angina pectoris. Een majeure risicofactor is wel aanwezig: het forse roken.
Conclusie: Conclusie uit het voorgaande is naar onze mening dat de a-priori kans op coronaire vaataandoening bij meneer Eekhuis niet hoger was dan het gemiddelde van de bevolking in dezelfèle leeftijdscategorie als men zijn klachten niet als angina pectoris interpreteert. Aan de hand van de in de status door drs. M
beschreven symptomatiek met name het 'eenmalige' wat door de
anesthesioloog zelfs niet beschreven wordt maakt een pectangineuze problematiek veroorzaakt door coronair vaatlijden op dat moment weinig waarschijnlijk. De symptomen van moeheid en lusteloosheid passen in het beeld van de toenemende darmproblematiek met diarree en gewichtsverlies (BMI 20). Verder lijkt de heer
fysiek belastbaar op een niveau van 4 METs of
waarschijnlijk zelfs meer. Indien men de klachten wel als angina peetcris zou interpreteren zou het gaan om Canadian class I ofli 'mild angina pectoris' bij dezelfde fysieke inspanniogstolerantie wat in het algoritme van de ACC/AHA voor de constellatie van deze patiënt geen invloed heeft. Dit in combinatie met de aard van de geplande ingreep maakt het naar onze mening verdedigbaar op dat moment geen verdere onderzoeken uit te voeren preoperatief aan de ingreep. Dit sluit echter niet uit dat in andere gevallen met een gelijkaardige anamnese en klinisch onderzoek wel verder onderzoek in de vorm van een elektrocardiogram en een inspanningsproef uitgevoerd worden. In een gezamelijke refereeravond dd. 12 Maart 2012 van cardiologen en anesthesiologen in het MUMC+ over cardiaal risico bij niet cardiale operaties, werd door een van de voordragende cardiologen aangegeven, dat er te veel cardiologische consulten door anesthesiologen gevraagd werden voor eenmalige en niet objectiveerbare klachten. Bij deze casus zou hier wel eens het omgekeerde waar hebben kunnen zijn. Maar zelfs, als de klacht aangegeven aan de chirurg, objectiveerbaar zou zijn geweest, had dat misschien niets aan de uitkomst veranderd.
Ad 2.
Twee weken na het preoperatief onderzoek is de operatie uitgevoerd. Kunt u aangeven of er bij de heer
f aanleiding was een intervalanamnese afte nemen? Waarom wel/niet en bij wel: kunt u
aangeven wat de consequenties waren geweest van de dossiernotitie van 26 augustus 2005 'AP: sinds twee weken '?
Volgens de data uit het medische dossier en de briefvan de patiënt volgt dat in feite waarschijnlijk wel een intervalanamnese heeft plaatsgevonden: 11 augustus preoperatief onderzoek heelkunde ('eenmalig drukkend gevoel'), 17 augustus preoperatief onderzoek anesthesie ('vitaal') en bij opname op 24 augustus door de verpleging ('hyperventilatie'). Deze gegevens maken een aanpassing van het beleid niet noodzakelijk. De dossiernotitie van 26 augustus is eigenlijk niet bruikbaar voor evaluatie van de preoperatieve onderzoeken en screening van deze patiënt. Op het moment dat deze notitie gemaakt werd was al duidelijk dat meneer
f een acuut myocardinfarct heeft. De a-posteriori interpretatie
van 'eenmalig drukkend gevoel' als angina peetcris wordt natuurlijk beïnvloed door de kennis van het myocardinfarct
Ad3.
Bent u van mening dat expertise op een ander vakgebied noodzakelijk is?
In het kader van de evaluatie van de behandeling van het myocardinfarct is het naar onze mening zinvol een cardioloog te betrekken.
Ad 4. a.
Waar bent u wer~aam? (lndie]2 u bij meerdere organisaties werkzaam bent gaarne alle noemen)
I
b.
Heeft u aan uw beroep gerelateerde nevenfuncties en zo ja, welke?
c.
Wat Invalijleeert u voor het uitbrengen van een expertiserapport in de onderhavige zaak? (te noemen z!fn met name opleiding en professionele ervaring)
d.
Heeft u in het verleden reeds als experti.<;erend deskundige opgetreden en zo ja, hoe vaak en in wiens opdracht? (.Met "in wiens opdracht "wordt bedoeld: in opdracht van de eisende partij, van de aangesproken partij of van de rechter; het is uiteraard niet nodig namen te noemen.)
Prof. Dr. a.
afdeling anesthesiologie en pijnbestrijding, Maastricht UMC+
b. alle beroepsgebonden functies bij Maastricht UMC+/UM, zoals opleider anesthesiologie, Voorzitter Centrale Opleidings Commissie. c.
Voorzitter Concilium Anesthesiologieurn
d. anesthesioloog sinds 1995, meer dan 23 jaar beroepservaring.
Dr. e.
afäeling anesthesiologie en pijnbestrijding, Maastricht UMC+
f.
alle beroepsgebonden functies bij Maastricht UMC+IUM
g.
anesthesioloog sinds 2002, meer dan 10 jaar beroepservaring.
h. ja, 4 keer, allemaal in opdracht van de eisende partij.
Ad5. a.
Bestaan er over het onderwe1p van de expertise medisch-wetenschappelijk uiteenlopende opvattingen?
b.
Kunt u in hoofdlijnen uiteenzetten in welk opzicht de meningen uiteenlopen (voor zover mogelijk met verwijzing naar literatuur)?
c.
Welke is uw eigen opvatting?
d.
Kunt u aangeven of een deskundige met een andere opvatting in het onderhavige geval tot een ander oordeel was gekomen dan waar u toe komt?
e.
Als inderdaad een deskundige met een andere opvatting in het onderhavige geval tot een ander oordeel was gekomen: kunt u aangeven wat dat oordeel zou zijn geweest?
\ a.
Over het onderwerp inschatting preoperatief cardiaal risico voor niet-cardiale ingrepen bestaat veel literatuur. Hierdoor vindt men uiteraard gedeeltelijk uiteenlopende resultaten. Ook is de kwaliteit van de methodologie in de verschillende onderzoeken heterogeen. Om dit veelvuldig aanbod te structureren en klinisch toepasbaar te maken werden verschillende richtlijnen ontworpen die in regelmatige afstanden geactualiseerd worden. Ondertussen staat ook een Nederlandse richtlijn ter beschikking. 1 Vóór 2005 was echter de meest belangrijke richtlijn die van de ACC/AHA, welke ook door Nederlandse onderzoekergroepen geciteerd werden. 8• 2
b.
Zie ad 1: conclusie
c.
Aan de hand van de aangeleverde stukken blijft het uiteindelijk moeilijk de klachten van "eenmalig drukkend gevoel" te interpreteren. Aangezien alle betrokken partijen op de hoogte zijn van de uitkomst van de operatie en de opgetreden complicatie is het echter ook niet mogelijk aan bijkomende objectieve informatie te komen. Wij hebben dit in de conclusie van ad 1 tot uiting laten komen door twee scenarios (geen angina pectoris, wel angina pectoris) te onderscheiden.
d.
Zie ad 1: conclusie
In het vervolg wordt ingegaan op de reactie door de heer kenmerk:
r Advocaten~
10727.25 mzlcg) op de concept rapportage van deze expertise:
Ad 1: Op basis van de richtlijn van de A CC/AHA van 2002 heeft u het bij de heer
uitgevoerde
preoperatieve onderzoek en het daarop gebaseerde beleid beoordeeld. Wat is de status van deze richtlijn in de Nederlandse praktijk ten tijde van de preoperatieve onderzoeken in augustus 2005?
Het gaat hier om een Amerikaanse richtlijn die oorspronkelijk natuurlijk een nationaal karakter had. In 2005 was zij echter op alle relevante internationale congressen besproken en werd ook door verschillende wetenschappelijke artikelen in internationale journalen als referentie gebruikt. Hierdoor had zij onder anesthesiologen wereldwijd een "Gouden-standard" status ingenomen. Men kan ervan uitgaan dat de meeste Nederlandse anesthesiologen in 2005 op de hoogte waren van deze richtlijn. Andere nationale richtlijnen op dit gebied en met name een Nederlandse richtlijn waren op dat moment nog niet beschikbaar.
Ad2: Bestonden er in augustus 2005 Nederlandse richtlijnen met betrekking tot preoperatief onderzoek die op deze casus van toepassing zijn? Zo ja, wilt u deze specificeren en bespreken in hoeverre de in deze
zaak uitgevoerde preoperatieve onderzoeken aan deze richtlijn beantwoorden?
Nee, relevante Nederlandse richtlijnen in deze context werden pas na 2005 gepubliceerd (zie eerder).
Ad3: In het verslag van het pre-nperatieve onderzoek door arts-assistent R. M
op 11 augustus 2005
wordt in de speciële anamnese melding gemaakt van: "vaak moe+ lusteloosheid". En bij de tractus anamnese bij de categorie angina pectoris: "eenmalig bij inspanning drukkend gevoel gehad". In van 11 of 17 augustus 2005, wordt bij algemene
het verslag van de anesthesioloog toestand vermeld: "Vitaal". Hoe verklaart u deze verschillende beoordelingen?
Het verslag van R. M
werd eerder in deze rapportage al besproken. Hierin wordt de
toen actuele status en de voorafgegaane periode beschreven. De interpretatie van de algemene toestand als "vitaal" door de anesthesioloog
gaat
naar onze inschatting over de algemene toestand op het moment van de presentatie van de heer f op de poli anesthesiologie. Hij heeft hier blijkbaar een vitale indruk achtergelaten wat ook conform is met de ASA classificatie die door de anesthesioloog vastgesteld werd (ASA 1). In deze staat dit los van het feit dat de heer
fvaker moe is dan in eerdere jaren en gewicht verloren
heeft. Conclusie is dat beide beoordelingen naast elkaar kunnen bestaan zonder elkaar tegen te spreken.
Ad4: Kunt u uit het verslag van de anesthesioloog afleiden of a.
de anesthesioloog een accuraat lichamelijk onderzoek heeft uitgevoerd;
b.
er is gevraagd naar mogelijke cardiologische problemen, meer in het bijzonder naar angina pectoris?
a.
in het preoperatief anesthesiologisch verslag zijn de vitale parameters pols en bloeddruk gedocumenteerd (identiek met de bevindingen van R. M
). Verder worden de
bevindingen van de auscultatie van hart en longen beschreven. Hierbij worden gebruikelijke afkortingen toegepast. Het resultaat van de auscultatie van hart en longen waren normale bevindingen. De relevante klinische testen zijn dus volgens het verslag uitgevoerd. Aangezien er twee verschillende handschriften op het anesthesiologisch verslag aanwezig zijn is er blijkbaar nog een tweede persoon betrokken geweest bij de uitvoering van de anesthesiologische preoperatieve screening. Informatie over deze persoon wordt op het
\ verslag niet aangegeven. b.
Specifieke vragen uit de anesthesielogische anamnese zijn niet op het verslag gedocumenteerd. Er is dus aan de hand van het verslag geen uitspraak mogelijk of hier specifiek naar cardiologische problemen of angina pectoris gevraagd werd.
Ad5: Waren vragen naar mogelijke cardiologische problemen, zoals angina pectoris en de algehele f, relevant voor het anesthesiologisch onderzoek dat is
gezondheidstoestand van de heer uitgevoerd op 11 of 17 augustus 2005?
Ja, deze vragen waren relevant voor het preoperatief anesthesiologisch onderzoek van de heer f.
Ad6: Kunt u uit de verslagen van de preoperatieve onderzoeken door arts-assistent heelkunde R. M en anesthesioloog
afleiden dat vragen zijn gesteld ter beoordeling van de
inspanningstolerantie van de heer E
Arts-assistent R. M
f?
beschrUft expliciet in zijn verslag dat er geen sprake was van
orthopnee of dyspnoe d'effort. Bovendien constateert hij de reeds eerder in deze rapportage beschreven klacht van "eenmalig bij inspanning drukkend gevoel gehad". Hieruit volgt dat er vragen over de inspanningstolerantie van de heer anesthesioloog
f gesteld werden. In het verslag van de
is sprake van een "vitale" algemene toestand. Deze beoordeling is
weliswaar niet zeer specifiek, maar houd wel in dat een zekere belastbaarheid voorhanden is. De conclusie "vitaal" is niet mogelijk zonder vragen over de inspanningstolerantie te stellen.
Ad 7: Kunt u op basis van de beschikbare gegevens beoordelen wat het resultaat zou zijn geweest van een inspanningsonderzoek als dat voorafgaand aan het ingreep van 25 augustus 2005 zou zijn uitgevoerd?
Nee, dit zou speculatief zijn, onder andere ook omdat de sensitiviteit van deze test voor het opsporen van coronair lijden geen 100% bedraagt (wisselende getallen vindt men hierover in de literatuur, in ieder geval niet meer als 75%).
Ad8: Wat zou nlf!ar uw inschatting een preoperatief ECG hebben uitgewezen?
Het antwoord op deze vraag zou ook louter speculatief zijn. De sensitiviteit voor het opsporen van coronair lijden van een preoperatief ECG in rust is in ieder geval laag. De waarde van een preoperatief ECG in rust wordt al sinds verschillende jaren controversieel gediscussieerd. Bovendien hebben resultaten van preoperatieve ECGs in rust vaak alleen maar een geringe invloed op het klinisch gedrag van de betrokken artsen. Bij de asymptomatische patiënt is door hoog kwalitatief onderzoek aangetoond dat het de preoperatieve risico inschatting niet verbetert. In een recent onderzoek kon wel een associatie van bundeltakblokken op het preoperatiefECG en postoperatiefmyocardinfarct aangetoond worden. Dit had echter geen toegevoegde waarde op de predictieve waarde van de 6 factoren van de RCRl (zie hoger). De conclusie uit dit onderzoek was dan ook dat met name de klinische risico factoren de basis moeten vormen van de preoperatieve risico inschatting. 12
Ad9:
In uw antivoord op vraag 1 geejt u aan dat op een refereeravond op 12 maart 2012 is aangegeven dat er teveel cardiologische consulten door anesthesiologen worden gevraagd voor eenmalig en niet objectiveerbare klachten. Rechtvaardigt dat de conclusie dat de meerderheid van de Nederlandse anesthesiologen er in het geval van de heer
fvoor nader cardiologisch onderzoek zouden
hebben gekozen? Dit uitspraak rechtvaardigt deze conclusie niet. Het gaat om een uitspraak over de actuele situatie 7 jaren na de operatie van de heer
f In de tussentijd is natuurlijk veel geëvolueerd zoals
bijv. publicatie van Nederlandse richtlijnen, update van de Amerikaanse richtlijn, wat het gedrag van de artsen beïnvloed heeft.
Met de meeste
Prof.
hoogachting,~
Literatuur: 1.
CBO-richtlijn 'Richtlijn Preventie van perioperatieve cardiale complicaties bij nietcardiale chirurgie'- 2009. www.cbo.nl/Downloads/847/rl prev card compl lO.pdf
2.
Kertai MD, Klein J, BaxJJ et al. Predicting perioperative cardiac risk. Prog Cardiovasc Dis 2005; 47(4): 240-57
3.
Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR et al. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Eng J Med 1977; 297(16): 845-50
4.
Fleisher LA, Beekman JA, Brown KA et al. ACC/AHA 2006 Guideline Update on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery ... Anesth Analg 2007; 104:15-26
5.
Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation 1999; 100: 1043-1049
6.
Poldermans D, Bax JJ, Boersma Eet al. Guidelines for pre-operative risk assessment and perioperative cardîac management in non-cardiac surgery. Eur J Anaesth 2010; 27: 92137
7.
CBO-richtlijn 'Het preoperatief traject'- 2010. www.cbo.nl/Downloads/934/rl preop traject 1O.pdf
8.
ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery- executive summary. Anesth Analg 2002; 94: 1052-64
9.
Grobbee DE, Tuut MK, Hoes AW. Voor de praktijk: CBO-richtlijn 'hoge bloeddruk' (herziening). Ned TijdschrGeneeskd 2001; 145(43): 2071-76
10.
http://www.chd-taskforce.com/procam interactive.html
11.
Wilson PWF, D' Agostino RB, Levy D et al. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation 1998; 97: 1837-47
12.
van Klei WA, Bryson GL, Young H et al. The value of preoperative electrocardiography in
predicti~g
myocardial infarction after noncardiac surgery. Ann Surg 2007; 246: 165-70
