No
Program
Agribusiness
1
Jurusan di SMA
Jenjang
Gelar
IPA/IPS
S1
S.E.
IPA/IPS
S1
S.E.
IPA/IPS
S1
S.E.
IPA/IPS
S1
S.E.
IPA
S1
S.T.
IPA
S1
S.T.
IPA
S1
S.T.
IPA
S1
S.Si.
IPA
S1
S. Kom
IPA
S1
S.T.P.
FACULTY OF GREEN ECONOMY & DIGITAL COMMUNICATION
- Agribusiness Entrepreneurship - Agribusiness Trading - Agribusiness Management - Agribusiness Finance - Agribusiness Marketing
Green Economy
2
- Accounting - Finance & Banking - Management - Global Trading - Global Economy
Technopreneurship
3
A. Technopreneurship - Computer & Information Technology Technopreneurship - Smart Franchise Technopreneurship - Smart Real Estate Technopreneurship - Life Sciences Technopreneurship - Energy Technopreneurship B. Financial Analysis - Risk Management - Forex Trading - Stocks & Shares Trading
Digital Communication
4
- 3D Movie & Beyond - Digital TV & Radio - Video Games - Digital Media
FACULTY OF CLEAN ENERGY & CLIMATE CHANGE
Physics-Energy Engineering*
5
- Solar Energy - Wind Energy - Geothermal Energy - Hydro Power
Biochem-Energy Engineering* 6
- Solid Biofuels - Fluid Biofuels - Microbial Fuel Cells
Environmental Engineering 7
- Energy Management - Water/Wastewater Management - Smart / Green Building - Forest Conservation & Climate Change
Biotechnology & Neuroscience* 8
FACULTY OF LIFE SCIENCES
- Genetics Engineering In Agriculture - Fermentation Biotechnology - iPS cell/stem Cell Technology - Pharmaceutical Biotechnology - Cloning & Genome Technology - General Neuroscience - Clinical Neuroscience
Human Computer Interaction 9
- Games Design & Programming - Virtual Reality / Augmented Reality - Robotic (Artificial Intelligence) - Simulator Machines / Supercomputer
Nutrition & Food Technology* 10
- Dietetics - Food Science - Nutritional Sciences
*Tidak boleh buta warna keseluruhan, boleh buta warna sebagian.
3
REGISTRATION FORM TAHUN AJARAN 2013-2014 Instructions : 1. Fill in the data using capital letters 2. Please cross (x) appropriate answer
Petunjuk Pengisian : 1. Isi dengan menggunakan huruf cetak 2. Beri tanda (x) pada jawaban yang sesuai Data Diri Calon Mahasiswa / Profile Nama Calon Mahasiswa (sesuai akta lahir) Name (according to birth certificate)
Tempat Lahir
Place of birth
: Tanggal
Bulan
Date
Kota Tempat Lahir City of Birth
Tahun
Month
Year
:
Provinsi Tempat Lahir : Province of Birth
Negara Tempat Lahir : Country of Birth
Alamat E-mail
:
Jenis Kelamin
:
Pria
Wanita
Kewarganegaraan
Agama
:
Islam
Kristen
Katolik
Alamat Lengkap
:
E-mail Address Sex
Religion
Home Address
Male Moslem
Female
Christian
No Telp Phone
Catholic
RW:
RT :
WNI
Nationality
WNA
Indonesian
Foreigner
Budha
Lain-lain
Hindu
Hindust
Buddhist
others
Kode Pos :
Postal Code
PIN Blackberry (kalau ada / if any)
: Kode Area Area Code
No Telepon Telephone #
Nomor Seluler / Ponsel : Mobile Number
Data Keluarga / Parental Information Nama Ayah :
Father's Name
Keadaan Ayah :
Masih Hidup
Telah Meninggal
Keadaan Ibu :
Masih Hidup
Telah Meninggal
Father's Condition
Nama Ibu
Mother's Name
Alive
Passed Away
:
Mother's Condition
Alive
Passed Away
5
REGISTRATION FORM TAHUN AJARAN 2013-2014 Nama Wali (Hanya diisi apabila ayah dan ibu telah meninggal) Guardian's Name (filled if father and mother have passed away)
Alamat Lengkap
Complete Address
:
RT : Nomor Telp.
Phone Number
Father's Mobile Number
No. Seluler Ibu
Mother's Mobile Number
Alamat E-mail
E-mail Address
Postal Code
: Kode Area
Area Code
No. Seluler Ayah
Kode Pos :
RW: No Telepon Telephone #
: PIN Blackberry (kalau ada / if any)
: :
PIN Blackberry (kalau ada / if any) Ayah / Father
Ibu / Mother
Pekerjaan Occupation
:
Ayah /Father PNS
Government Official
Tidak Kerja
TNI/Polri
TNI/Police
Pegawai swasta
Teacher
Private Employee
Retired
Entrepreneur
Wiraswasta
Lain - lain
PNS
TNI/Polri
Guru/Dosen
Pegawai swasta
Tidak Kerja
Pensiun
Wiraswasta
Lain - lain
SD
SMA
Sarjana (S1)
Doktor (S3)
SMP
Diploma
Pasca Sarjana (S2)
SD
SMA
Sarjana (S1)
SMP
Diploma
Pasca Sarjana (S2)
Unemployement
Pensiun
Guru/Dosen
others
Ibu / Mother Government Official Unemployement
Pendidikan
Last Education
:
Retired
Teacher
Entrepreneur
Private Employee others
Ayah /Father Elementary School Junior High School Ibu / Mother Elementary School Junior High School
6
TNI/Police
Senior High school (D1/D2/D3)
Senior High school (D1/D2/D3)
Bachelor (S1)
Ph.D (S3)
Master Degree (S2)
Bachelor (S1)
Master Degree (S2)
Doktor (S3) Ph.D (S3)
REGISTRATION FORM TAHUN AJARAN 2013-2014 Data Sekolah / School’s Information Nama Sekolah School Name
:
Alamat Sekolah School Address
:
Kota asal Sekolah City Telepon Sekolah Phone Number
:
Jenis Sekolah Type of High School
:
: Kode Area Area Code
No Telepon Telephone #
SMA General
SMK Vocational
Lain - lain, sebutkan Others, please mention
Jalur Beasiswa Scholarship
Data Pendaftaran / Registration Jalur Masuk Enrollment Track
:
Jalur Biasa Direct Entry
Pilihan Jurusan Study Program
:
Agribusiness
Physics-Energy Engineering
Biotechnology & Neuroscience
Green Economy
Biochem-Energy Engineering
Human Computer Interaction
Technopreneurship
Environmental Engineering
Nutrition & Food Technology
Digital Communication Jurusan SMA Disciplines
:
IPA Science
IPS Social
Lain-lain, sebutkan Others , please mention
Dengan ini saya menyatakan bahwa data-data yang saya isi adalah benar dan bersedia menerima sanksi apabila data tersebut tidak benar. I declare that the information I have provided is true and I willing to accept all sanctions for any incorrect information I have stated. Dokumen yang harus dilampirkan : General requirements to be submitted 1. Fotokopi rapor kelas 10 dan 11 yang sudah dilegalisir Copy of legalized academic report grade 10 and grade 11 2. Fotokopi tanda pengenal (KTP/Kartu Pelajar/SIM) Copy of valid ID Card (KTP/Student Card/SIM) 3. 2 lembar foto berwarna ukuran 3x4 2 recent photos size 3x4 ,
Kota/City Tanggal/Date Calon Mahasiswa / Prospective Student,
Foto Ukuran 3x4
(
)
Nama Lengkap & Tandatangan / Complete Name & Signature
7
: :
Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Calon Mahasiswa Program studi Nama orang tua/wali Dengan ini menegaskan bahwa :
, Peraturan yang berlaku di Surya University
Saya bersedia mematuhi peraturan yang berlaku di Surya University mengenai tata cara perkuliahan, peraturan akademik maupun peraturan lainnya.
,,KEBENARAN DOKUMEN
Seluruh dokumen yang saya serahkan kepada Surya University adalah benar dan sah adanya. Bila terbukti bahwa dokumen tersebut tidak sah atau tidak benar maka saya bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh Surya University bahkan dikeluarkan dari Universitas
IIII. PERBUATAN MELAWAN HUKUM
1. Saya tidak akan melakukan perbuatan melawan hukum 2. Saya tidak menggunakan, membawa, mengedarkan NARKOBA, minuman keras dan obat-obatan terlarang lainnya saat ini maupun di masa yang akan datang. Saya bersedia menerima sanksi yang diberikan Surya University apabila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, termasuk dikeluarkan dari Surya University.
Saya bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh Surya University apabila saya melakukan hal tersebut di atas. Saya beserta orang tua memahami dan mengerti ketentuan diatas dan bersedia mengikuti ketentuan-ketentuan tersebut secara ikhlas dan tanpa paksaan dan apabila saya melanggar ketentuan diatas saya bersedia untuk dikeluarkan dari Surya University tanpa menuntut apa pun termasuk pengembalian atau pengalihan dana yang sudah saya bayarkan. Ini adalah kesepakatan saya dan orang tua dengan Surya University. ,
Mengetahui & Menyetujui,
Menyetujui,
Materai Rp. 6.000,-
NAMA ORANG TUA / WALI
8
NAMA LENGKAP CALON MAHASISWA
KOP SURAT RESMI SEKOLAH
Surat Rekomendasi No: …………………………………
Kepala SMA Negeri 1 Jakarta, dengan ini memberi rekomendasi siswa tersebut di bawah ini: Nama Tempat/tgl. Lahir Jenis kelamin Agama Kelas/Jurusan No. Induk Tahun lulus Alamat
: : : : : : : :
Keterangan: Yang bersangkutan adalah benar siswa SMA Negeri 1 Jakarta dan selama bersekolah berkelakuan baik. Demikian rekomendasi ini dibuat untuk memenuhi persyaratan pengajuan beasiswa TEMPO di Surya University jurusan (tuliskan bidang studi yang dipilih) tahun ajaran 2013-2014.
Jakarta,
Juli 2013
Kepala Sekolah
Nama Kepala Sekolah NIP
