Zorgroep Kennemer lucht • • • • • • • • •
Randvoorwaarden Knelpuntanalyse Epidemiologie Zorgstandaard Zorgprogramma Indicatoren Doelstellingen Huidige knelpunten toekomst
Zorggroep Kennemer lucht HONK HAPA
HZNK DM –COPD-CVRM-GGZ
Randvoorwaarden • Zorg zo dicht mogelijk bij patiënt en huisarts geleverd, dus in praktijk of nabije omgeving • Zorg is continu en wordt geleverd rekening houdend met fysieke, mentale en psychosociale factoren van de patiënt • Zorgverlening staat onder regie en verantwoordelijkheid van de huisarts en is multidisciplinair • Kwaliteit geleverde zorg wordt gewaarborgd door de eisen die de zorggroep stelt aan de levering van die zorg door de huisarts en is gebaseerd op door NHG geformuleerde eisen en houdt rekening met LTA • Kosten activiteiten zorggroep komen niet ten laste van de no-claim van de patiënt • Kosten activiteiten werkgroep worden ook door andere zorgverzekeraars vergoed
Regionale knelpunten • • • • •
Multidisciplinaire samenwerking Stoppen met Roken Motivatie patiënt Nihilisme Diagnostiek
Epidemiologie
toenemend aantal patiënten
Ernst stadia COPD vlgs GOLD & prevalentie ernst stadia bij COPD patiënten in NL populatie Prevalentie GOLD stadium
FEV1 (voorspelde waarde) + **
I licht
>80
Heden
2025
28 %
+120 %
II matig ernstig 50-80
54 %
+27 %
III ernstig
30-50
15 %
+30 %
IV zeer ernstig
< 30 (of <50 bij aanwezigheid van longfalen)
3%
+120 %
** alle grenswaarden zijn postbronchodilatoire waarden
Zorgstandaard • Opsporing/preventie • Diagnostiek • Behandeling/zorg stop met roken follow-up voeding en gewicht bewegen medicamenteuze therapie • Exacerbaties tgv COPD
Uitgangspunten • Multidisciplinaire zorg leidt aantoonbaar tot betere zorg; • Patiënt centraal, niet belangen van hulpverlener/verzekeraar; • Iedere patiënt heeft recht op zorgvuldige diagnostiek en behandeling;
• Iedere patiënt heeft recht op zorg, waar mogelijk dicht bij huis; • Het streven moet zijn om de patiënt snel terug te brengen in eerste lijn, niet het voorkomen van bezoek aan tweede lijn.
Visie op zorg • Patiënt als partner in behandeling
• Dynamisch zorgmodel, patiënt “gaat door de lijnen heen”, zorgvraag kan van moment op moment wisselen • COPD: complexe en heterogene ziekte • Algemene (NHG) en persoonlijk behandeldoelen • Optimalisatie van de • Fysiologische stoornis • Adaptatie aan de stoornis (klachten, beperkingen, QoL) • Juiste diagnose en ziekteclassificatie (multidimensioneel assessment); Resultante bepaald intensiteit en locatie van de zorg….
Assessment? • Onderzoek naar de integrale gezondheidstoestand en de mate van aanpassing aan de ziekte • • • •
Stoornis Klachten Beperkingen Kwaliteit van leven
GOLD: classificatie COPD o.b.v. FEV1 • stadium 1
mild COPD
FEV1/FVC 70% FEV1 80% pred
• stadium 2
matig COPD
FEV1/FVC 70% 50% FEV1 80% pred
• stadium 3
ernstig COPD
FEV1/FVC 70% 30% FEV1 50% pred
• stadium 4
zeer ernstig COPD
FEV1/FVC 70% FEV1 30% pred
Assessment Basaal (trapsgewijs) Assessment
anamnese exacerbatiefrequentie dyspneu: MRC klachten: CCQ voedingstoestand:BMI longfunctiebeperking: FEV1 Uitgebreid Assessment
vele parameters, veelal in tweede lijn
Indeling naar ziektelast en niet naar FEV1 Patiënt met COPD met een lichte ziektelast: Iedere patiënt met COPD, die volgens het assessment niet (meer) voldoet aan de criteria voor nadere analyse (diagnostische problemen c.q. niet behalen behandeldoelen). Patiënt met COPD met een matige ziektelast: Iedere patiënt met COPD die volgens het assessment voldoet aan de criteria voor nadere analyse (diagnostische problemen c.q. niet behalen behandeldoelen), waarbij behandeling dicht bij huis mogelijk is, maar wel infrequent bezoek in de tweede lijn noodzakelijk is. Gedeelde zorg. Patiënt met COPD met een ernstige ziektelast: Iedere patiënt met COPD die volgens het assessment voldoet aan de criteria voor nadere analyse (diagnostische problemen c.q. niet behalen behandeldoelen) waarbij intensieve begeleiding in de tweede of derde lijn (bv. door middel van multidisciplinaire revalidatie) noodzakelijk is.
zorgprogramma • COPD • Zorgstandaard al aanwezig • Al ervaring
• Astma • Zorgstandaard komt er aan • Minder ervaring
Zorgprogramma Astma/COPD
2.1 Identificatie van patiënten met Astma en/of COPD 2.2 Diagnostiek 2.2.1 Diagnostiek luchtwegaandoeningen 2.2.2 Diagnoses Astma en/of COPD 2.2.3 Verschillen tussen Astma en COPD 2.2.4 Differentiaal diagnose 2.2.5 Ernst COPD (voorlopig) vaststellen 2.2.6 Ernst Astma vaststellen 2.2.7 Scharnierconsult 2.3 Richtlijnen Astma/COPD beleid 2.3.1 Niet-medicamenteus behandelbeleid 2.3.1.a Informatie, voorlichting en educatie 2.3.1.b Leefstijlbegeleiding 2.3.2 Medicamenteus behandelbeleid COPD 2.3.3 Medicamenteus behandelbeleid Astma: 2.3.4 Behandelbeleid bij exacerbaties 2.3.5 Overzicht medicatie 2.3.6 Controle/Follow-up 2.3.7 Consultatie of verwijzing 2e lijn 2.3.8 Overleg tussen huisarts en praktijkondersteuner 3.
Richtlijnen Uitvoering en tijdsinvestering
3.1 Consulttijd COPD 3.2 Consulttijd Astma
NHG-Indicatoren • Structuur • Proces • Uitkomst
nr
Omschrijving
type
bron
Methode
1
% patiënten bekend met COPD (eerste en tweede lijn) in de praktijkpopulatie aan het einde van de rapportageperiode
structuur
NPA-1 VWS IGZ
ICPC
2
% patiënten bekend met COPD die in de eerste structuur lijn worden behandeld (definitie: huisarts is hoofdbehandelaar) in de praktijkpopulatie aan het einde van de rapportageperiode
NPA-2
ICPC diagn. bep.
3
% patiënten bekend met COPD die in de eerste structuur lijn worden behandeld (definitie: huisarts is hoofdbehandelaar) én minimaal 12 maanden zijn ingeschreven in de praktijkpopulatie aan het einde van de rapportageperiode
nr
Omschrijving
type
NPA
Methode
proces
NPA-6 IGZ
diagn. bep.
Roken 4
% patiënten waarvan het rookgedrag bekend is
5
% patiënten die roken in de groep patiënten uitkomst waarvan het rookgedrag bekend is
NPA-7b diagn bep.
6
% patiënten met een advies om te stoppen proces met roken in de afgelopen 12 maanden in de groep patiënten die roken
NPA-7a diagn. bep.
BMI
% patiënten bij wie de Body Mass Index berekend is in de afgelopen 12 maanden
proces
WOK- diagn. bep. suggesti e
Behandeling en monitoring
% patiënten waarbij inhalatietechniek is gecontroleerd in de afgelopen 12 maanden % patiënten waarbij een spirometrie (FEV1/FVC ratio post BD) gedaan is in de afgelopen 12 maanden % patiënten die vaccinatie tegen influenza hebben gehad de voorafgaande 12 maanden % patiënten waarbij het functioneren van de patiënt volgens een gestructureerde methode is vastgelegd de afgelopen 12 maanden (volgens CCQ of RIQ-MON10 of MRC) % patiënten waarbij de mate van beweging is gecontroleerd in de voorafgaande 12 maanden
proces NPA-4 diagn. bep. proces NPA-5 diagn. bep. IGZ proces zie ICPC NHS proces NHG- diagn. bep. standa ard
proces NHG- diagn. bep. standa ard % patiënten waarbij een voedingstoestand is vastgelegd proces in de voorgaande 12 maanden
Wat moet je er mee • Niet te veel NHG (consensus) Zorggroep (benchmark) • Registreren (is het terug te vinden) • Zinnig ( consequentie voor ziektelast) • Resultaat (exacerbaties / medicatie)
Ziektelast • • • • •
FEV1 CCQ MRC BMI exacerbatiefrequentie
Doelstellingen • Patiënt • Zorggroep
Patiënt • • • •
Streefdoelen op korte termijn: het verminderen van de klachten het verbeteren van het inspanningsvermogen het voorkomen van exacerbaties;
• Streefdoelen langere termijn: (naast de korte termijndoelen) • het voorkomen of vertragen van een versnelde achteruitgang van de longfunctie • het uitstellen of voorkomen van complicaties en invaliditeit • het verbeteren van de kwaliteit van leven en overleving.
Zorggroep Adequate diagnostiek en registratie Vroegopsporing COPD (casefinding) Verschuiving van COPD lichte
ziektelast van tweede naar eerste lijn Terugdringen exacerbaties Optimaliseren medicatiebeleid Optimaliseren Stop roken interventies Optimaliseren kwaliteit van leven Conditieverbetering
Inclusie • Alle patiënten die instromen in dbc moeten juist gediagnosticeerd zijn. • Voor zover niet op orde ondersteund de zorggroep dit proces (*). • Scholing: diagnostisch proces caspir cursus ziektebeeld behandeling
Ondersteuning - Management - Expertteam Implementatie, zorgvragen, casuïstiekbesprekingen
Kaderhuisarts Verpleegkundige Longfunctielaborant zn longarts, fysiotherapeut, mensendieck, apotheek, dietist -
Zorgprotocol / flowcharts
Huidige knelpunten • • • • • •
Belangen niet altijd inzichtelijk Kennis omtrent ziektebeeld Diagnostiek Registratie Behandelstrategie Relatief kleine populatie die instroomt in zorgprogramma • Ervaring • Nog geen astma
Toekomst • • • • • •
Copd en astma Meer tailor made Goede ondersteuning Kwaliteit door scholing Benchmark Consequenties aan kwaliteit
