ZORG
Marktwerking in de zorg, bereidheid tot verandering
commissie-Dekker 25 jaar later
Voorwoord ‘Hoewel ik me er volledig van bewust ben dat alleen de gedachte aan zuinigheidsprikkels al bij velen weerstanden oproept, heb ik toch gemeend mijn gedachtegang te moeten ontwikkelen.’ Dr. L.P. Bruijel, Arts Medisch Contact 1955. Uit rapport commissie-Dekker
Waarom over de zorg De commissie-Dekker 25 jaar later. Waar staan we nu in het kader van structuur- en financieringsverandering van de gezondheidszorg? Dagelijks komen we bij onze klanten projecten en dilemma’s tegen die gaan over concurrentie tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder, differentiatie in de zorg en financiering van de gezondheidszorg. Om onze klanten te ondersteunen bij het werkzaam maken van hun strategie gingen we op zoek naar de grondleggers van deze stelselwijziging, prof. dr. Dekker en zijn rapport. Het rapport past in de tijdsgeest van nu. Organisaties ontwikkelen zich razendsnel op innovatie. Er komen verschuivingen naar de eerste lijn en de zorgverzekeraar pakt steeds meer de regisseursrol. Daarnaast zien we vaker een samenhangende financieringsstructuur. Alles in de geest van hoe prof. dr. Dekker het bedoelde. Maar wat betekent dit voor uw organisatie? Moet u veranderen? En hoe gaat u dat aanpakken?
Iedere Nederlander heeft recht op betaalbare en goede zorg. Om die zorg betaalbaar te houden, is het van belang om de zorg te veranderen. Ook al roept dit weerstanden en problemen op. Vanuit het gedachtegoed van prof. dr. Dekker en zijn rapport namen we enkele initiatieven om te zien waar organisaties staan binnen dit gedachtegoed. De uitkomsten hiervan leest u in deze uitgave. Tijdens een rondetafelgesprek belichtten vertegenwoordigers van zorgverzekeraars, diverse ziekenhuizen, zorgondernemers én de voormalig secretaris van de commissie-Dekker, nu voorzitter van de NVZD, het onderwerp vol energie en passie. Daarnaast hadden we een inspirerend interview met Kees Sol, cfo van Het Oogziekenhuis Rotterdam. Hij vertelt over innovatie, klantgericht werken en wat Het Oogziekenhuis uniek maakt. Uit het interview blijkt de passie van de organisatie en de bereidheid te willen leren van andere organisaties. Met deze uitgave willen we het gedachtegoed nogmaals onder de aandacht brengen in het vertrouwen dat we allen de bereidheid tot verandering doorzetten in dialoog met elkaar. Er zijn de afgelopen jaren al veel goede dingen bereikt in de gezondheidszorg vanuit de vele verschillende disciplines, laten we dit vooral ook niet vergeten. Maar we zijn er nog niet… We wensen u veel leesplezier en inspiratie!
ronde tafel
Wim van der Meeren, Jan Fidder, Jos de Beer, Melanie Boelhouwer, Roelof Konterman, Arnoud Weermeijer, Loek Winter, Cathy van Beek, Monique Noomen-Greve
Lang traject
het plan kregen toebedeeld. Jos de Beer: ‘Het idee was en is nog steeds dat de verzekeraars ‘het’ gaan regelen. Verder bevatte het rapport een groot aantal aanbevelingen, waaronder een bezuinigingsplan met een omvang van 1,2 miljard gulden – in die tijd een enorm bezuinigingsbedrag. Minder bedden, minder specialistische hulp, eigen bijdragen voor verwijsbriefjes.’
Met ‘Bereidheid tot verandering’, het adviesrapport van de commissie-Dekker, werd 25 jaar geleden voor het eerst een integrale visie op de gezondheidszorg gepresenteerd. Zeven zorgbestuurders geven hun visie op vervolgstappen.
Rolverdeling Nu, 25 jaar later, kun je op verschillende manieren naar de zorg kijken – bijvoorbeeld vanuit het perspectief van de driehoek aanbieder, patiënt/verzekerde en verzekeraar. Welke rollen spelen zij, en hebben ze de mogelijkheden om
Wim van der Meeren is bestuursvoorzitter bij CZ. Was eerder onder meer chef volksgezondheid bij de provincie Gelderland. Jan Fidder is arts en voorzitter raad van bestuur van Gelre Ziekenhuizen in Apeldoorn en Zutphen, tevens jarenlang werkzaam geweest in een eigen praktijk. Jos de Beer is directeur van de Vereniging van bestuurders in de zorg (NVZD) en voormalig secretaris van de commissie-Dekker. Hij heeft verschillende toezichthoudende functies en commissariaten. Melanie Boelhouwer is business unit manager Zorg bij Eiffel en lid van de raad van toezicht van het Rijnstate Ziekenhuis.
Roelof Konterman is voorzitter Zorg & Gezondheid bij Achmea. Eerder onder meer directeur bij FBTO. Arnoud Weermeijer is zelfstandig interim-manager en sinds 25 jaar werkzaam in de zorgsector. Hij treedt op als discussieleider. Loek Winter is radioloog, econoom en zorgondernemer. Cathy van Beek is lid van de rvb van het UMC St. Radboud. Voormalig vicevoorzitter NZa en bestuurder Sint Maartenskliniek. Daarnaast vervult ze een functie in een aantal adviesraden en is lid van het bestuur Overheidsmanager van het Jaar. Monique Noomen-Greve is directielid bij Eiffel en initiator van deze rondetafeldiscussie.
D
e commissie-Dekker is tot stand gekomen tijdens het tweede kabinet-Lubbers. Toen waren er al grote zorgen over de zorg, vergelijkbaar met die van nu wat betreft omvang en aard: vraagexplosie, star systeem, kostenbeheersing, verkeerde of onvoldoende prikkels,’ aldus Jos de Beer, destijds secretaris van de commissie-Dekker. Hij legt uit dat in het toenmalige debat rondom de prille regeringsverklaring van Lubbers II werd gesuggereerd dat er een soort commissie-Wagner voor de zorgsector moest komen – Wagner was de man van de ‘industriepolitiek’. Het voorstel voor de invoering van een basisverzekering, waarmee het verschil tussen ziekenfonds en particuliere verzekeraars kon worden opgeheven, leidde tot veel ophef. Dat gold ook voor de hoofdrol die verzekeraars in
‘De patiënt gaat te vaak als een pinball door een flipperkast’
WIE IS WIE
DEELNEMERS AAN DE RONDETAFEL
Jan Fidder arts en voorzitter rvb van Gelre Ziekenhuizen
de ingezette veranderingen te bevorderen? Wim van der Meeren: ‘De laatste jaren is er steeds debat geweest over wat de zorgverzekeraar nu eigenlijk brengt. We hadden het idee dat als de patiënt goed zou kiezen op basis van informatie van de verzekeraars, het zorglandschap vanzelf zou veranderen. Dat bleek een misverstand. CZ heeft daarom verschillende interventies gepleegd. We hebben ingegrepen om helderheid over de kwaliteit van zorg af te dwingen, onder meer door bepaalde behandelingen zoals borstkankerzorg, niet meer te contracteren in ziekenhuizen waar de kwaliteit volgens ons onder de maat is. En door bij de inkoop van medicijnen preferentiebeleid in te voeren, is door de verzekeraars 1,1 miljard euro bespaard. Inmiddels krijgen de verzekeraars erkenning als inkoper met oog voor kwaliteit en kosten.’ Roelof Konterman vindt de triade aanbieder, patiënt/verzekerde en verzekeraar een te summiere benadering. ‘Zorgverzekeraars hebben met veel andere partijen te maken, zoals de landelijke en lokale politiek. Die dimensie wordt
nog wel eens vergeten. Verder moeten we beslissingen langs de weg van kwaliteit kunnen legitimeren, overigens ook wat kosten betreft.’ Positief is in ieder geval dat het kostenbewustzijn enorm is toegenomen, zegt Wim van der Meeren. ‘Vorig jaar wist vrijwel niemand dat de gemiddelde Nederlander 5.000 euro per jaar aan zorg besteedt. Nu zijn mensen zich meer bewust dat zorg niet gratis is.’ Jan Fidder: ‘Lang geleden zijn we bij de burger gestart: die moest zijn eigen zorg organiseren. De overheid nam dat op een gegeven moment over. We bewegen constant heen en weer tussen markt, burger en overheid, maar de kosten blijven stijgen. Vaak komt er te vroeg een wijziging in het denken, waardoor de bestaande lijn niet wordt uitontwikkeld.’ Ook Loek Winter plaatst de veranderingen in historisch perspectief en constateert dat er de afgelopen twee jaar meer is veranderd dan in de 23 jaar daarvoor. ‘In de jaren ‘90 waren zorgverzekeraars doorgeefluiken van planeconomische budgetparameters en bijbehorende gelden. Nu is er bij zorgverzekeraars veel
Melanie Boelhouwer business unit manager Zorg Eiffel
‘Er moet meer samenwerking komen tussen de raad van toezicht en de verzekeraar’
meer dynamiek,’ aldus Loek Winter. ‘Ze nemen nu pas echt positie in.’
Tijdperk van de patiënt?
De commissie-Dekker De commissie-Dekker is in 1986 door het kabinet-Lubbers II ingesteld. Doel was te komen tot instrumenten voor de overheid, gericht op beheersing van de aanhoudende stijging in vraag, aanbod en kosten van de gezondheidszorg. Het adviesrapport – met de veelzeggende naam ‘Bereidheid tot verandering’ – bevatte uiteindelijk een integraal ontwerp van een compleet nieuw zorgstelsel. De commissie streefde naar een nieuw evenwicht tussen marktordening en centrale ordening en tussen solidariteit en betaalbaarheid. Kwaliteit en doelmatigheid in de zorgverlening zouden kunnen worden gerealiseerd door het invoeren van marktwerking. Via deregulering en financiële prikkels kon vernieuwing, flexibiliteit en efficiency gerealiseerd worden, geflankeerd door wetgeving op het gebied van zorgkwaliteit. Meest opvallende keuze van de commissie-Dekker was de plek waar de regie kwam te liggen. Niet de arts, patiënt of overheid maar de verzekeraars kregen de taak om de zorgsector te laten wennen aan en werken met prestatieprikkels, deregulering, efficiency en gepast gebruik.
Het oppakken van die nieuwe rol van verzekeraars voltrekt zich gefaseerd, per segment. In de fysiotherapie is men inmiddels gewend aan de dynamiek, maar Cathy van Beek wijst op de recente acceptatieproblemen rondom de marktwerking in de mondzorg. ‘Daar zijn we ook bijna zo ver, maar dan worden er toch weer Kamervragen over gesteld en wordt het experiment afgeblazen.’ Over het speelveld zegt ze: ‘De verzekeraar is weliswaar een andere rol gaan spelen via preferentie-inkoop, maar er wordt nog vaak meer belang gehecht aan wat er onder de streep staat, dan aan de kwaliteit die wordt geboden. De patiënt is sneller veranderd dan de zorgaanbieder. We leven in het tijdperk van de patiënt, die als partner met zijn iPad met de specialist communiceert en aan tafel komt zitten bij de zorgaanbieder. De specialist weet nog niet precies hoe hij daarop moet inspelen. Ook de verschuiving van zorg
richting de eerste lijn komt nog niet van de grond, er gebeurt nog veel in de tweede lijn wat met consultatie of ondersteuning via online contact makkelijk in de eerste lijn zou kunnen. Wij experimenteren daarmee.’ Loek Winter wijt de nadruk op de tweede lijn aan de financiering: ‘We worden betaald voor doen. Dat is diep verankerd, tot in de eed van Hippocrates. De verandering van ‘verrichting’ naar ‘resultaat’ is ingewikkeld. Daarnaast bevat het systeem veel doublures; denk aan diabetes waarbij de patiënt te maken krijgt met een diabetesverpleegkundige, de huisarts, het ziekenhuis, de internist. Het gaat daarbij om grote volumes aan patiënten, ook bij hartfalen of COPD.’ Jan Fidder ziet naast financiële silo’s ook cultuurverschillen tussen eerste, tweede en derde lijn. Hij beschouwt huisartsengroepen als winkels, die in relatieve luwte opereren. Het ontbreekt aan overzicht op het totale veld van zorg. Ook Wim van der Meeren erkent verschillen: ‘In de tweede lijn wordt per patiënt veel meer –
JOS DE BEER directeur Vereniging van bestuurders in de zorg (NVZD)
‘Uiteindelijk is de patiënt de drijvende kracht achter alle veranderingen’
technische – aandacht gegeven. Verschuiven van de tweede naar de eerste lijn is lastig: als de COPD-patiënt naar de eerste lijn gaat, is de longarts geneigd een snurkpoli te beginnen. Iedereen creëert nieuw werk. We moeten echter proberen aan creatieve destructie te werken: als iets minder kan, het ook minder doen.’ Bij krimp, iets waar de zorgsector volgens Roelof Konterman weinig ervaring mee heeft opgedaan, worden ook ‘keuzes gemaakt die niet goed door de populatie worden begrepen,’ aldus Melanie Boelhouwer. ‘Iedereen is bezig met bestaansrecht en concurrentie. Wanneer samenwerking ontstaat, is men vooral bezig met inrichten: hoe blijven we overeind?’
Regie Wie of wat is de drijvende kracht om alle veranderingen tot stand te brengen? Uiteindelijk is dat de patiënt, denkt Jos de Beer, alhoewel hij ze als behoudend inschat: ze gaan liever naar de dokter dan naar de verpleegkundige. Roelof Konterman ziet niet alleen de patiënt als sleutel tot verandering, maar ook de huisarts en de werkgever. ‘Die betaalt nu de helft van de zorgkosten. De werkgever heeft belang bij een laag ziekteverzuim en bij gezond personeel dat straks langer moet doorwerken.’ Cathy van Beek heeft twijfels over de rol van de huisarts bij de regie. Zij ziet vooral mogelijkheden tot verandering bij de patiënt zelf en geeft als voorbeeld de zorginnovatie bij schisispatiënten. Via FaceTalk, dat nu wordt uitgerold in het UMC St. Radboud, onderhoudt het kind online contact met de specialist zonder dat de huisarts eraan te pas komt. Uiteraard kan de huisarts ook meedoen als dat nodig is. Soms is het wel een probleem dat de huisarts uit beeld is, dit is vooral zichtbaar bij een belangrijke patiëntengroep – de ouderen, vindt Jan Fidder: ‘De oudere gaat te vaak als een pinball door een flipperkast. Niemand zegt ‘stop’.’ Cathy van Beek betoogt dat de geriater daar verandering in zal brengen. Voordat een kwets-
bare oudere patiënt met een gebroken been door een bottumor in het oncologisch circuit terechtkomt, heeft hij een goed gesprek met de patiënt over wat die wil. De patiënt houdt dus zelf constant de regie. Maar Roelof Konterman ziet de rol van de geriater eerder als een zwaktebod: ‘Er gaat iets niet goed en we zetten er iemand bij die het gaat regisseren. We moeten ook kijken naar wat er in het huidige systeem beschikbaar is. Daar ligt juist een nadrukkelijke rol voor de huisarts.’ Ook Loek Winter dicht de belangrijkste rol toe aan de patiënt zelf. ‘De afgelopen decennia zijn gekenmerkt door institutionalisering. Verantwoordelijkheid voor gezondheid en ziekte moet terug naar het individu. Denk aan buurtzorg, waarbij bekeken wordt wat de patiënt zelf kan doen. Die trend is ook zichtbaar in sociale media: patientslikeme.com, prostaatgroepen, buddies.’ Het Landelijk Schakelpunt (LSP) past daar als ‘infrastructuur waarmee segmenten onderling kunnen communiceren’ goed bij, aldus Roelof Konterman. Cathy van Beek vult aan met een voorbeeld:
Loek Winter: radioloog, econoom en zorgondernemer
‘Zorginnovatie kan ook leiden tot hyperconsumptie’
Cathy van Beek: lid rvb UMC St. Radboud
‘De verschuiving van zorg richting de eerste lijn komt niet van de grond’
Roelof Konterman: voorzitter Zorg & Gezondheid Achmea
‘Beslissingen moeten we op basis van kwaliteit legitimeren’
‘Schisispatiënten staan jarenlang onder behandeling van een compleet multidisciplinair team. De patiëntjes krijgen nu thuis een cameraatje in de mond; er wordt op afstand naar gekeken. Dat vraagt om moed: de kaakchirurg vond het een eng idee om het kind los te laten, maar heeft het toch aangedurfd. Ik daag de zorgverzekeraar uit dit soort zorg te gaan inkopen; het geeft betere kwaliteit en is ook nog veel doelmatiger.’
Transparantie en kwaliteit Prijsdruk kan zorgen voor innovatie, zegt Loek Winter, in de vorm van het stimuleren van zelfeducatie en zelfmonitoring door patiënten, de inzet van sociale media, het werken met innovatiepotjes of venture capital. Veertig procent van de mensen is actief in de weer met zelfredzaamheid en die groep groeit in omvang, aldus Loek Winter, al vreest hij wel dat zorginnovatie eerder tot hyperconsumptie dan tot reductie van de vraag zal leiden. Cathy van Beek zet daar tegenover dat 80 procent van de patiënten graag meer beslis-
Wim van der Meeren: bestuursvoorzitter CZ
‘Het is tijd voor creatieve destructie, minder doen waar dat kan’
singsondersteunende informatie zou willen hebben, maar dat artsen dat zelfredzame gedrag slechts aan 20 procent van hun patiënten toeschrijven. Wim van der Meeren concludeert dat de patiënt zich langzaam maar zeker bewust wordt van kwaliteitsverschillen in de zorg en vertrouwen krijgt in de verzekeraar als leverancier van informatie op dat vlak. Toch is de kwaliteit van zorg nog niet inzichtelijk via bijvoorbeeld vergelijkingssites. Tot tevredenheid van Roelof Konterman zijn op het vlak van transparantie wel al afspraken gemaakt in het regeerakkoord van Rutte II. Ook vindt hij het positief dat de restitutiepolis niet meer onder de basisverzekering valt. Daarmee wordt het beter mogelijk om selectief in te kopen. Jan Fidder ziet daarbij een tegenstrijdigheid: ‘Er moet transparantie in kwaliteit zijn en de zelfredzame patiënt moet ondersteund worden met informatie. Aan de andere kant gaan verzekeraars met het afschaffen van de restitutiepolis het wel even regelen over het hoofd van de patiënt?’ Verzekeraars willen die huisarts heel graag van kwaliteitsinformatie voorzien. ‘Als de zorg niet goed is of veel te duur, dan wordt er door ons niet gecontracteerd,’ zo stelt Wim van der Meeren. Zowel hij als Roelof Konterman zijn bovendien van mening dat verzekeraars onderling kunnen verschillen in opvattingen over kwaliteit, ook als het om dezelfde instelling gaat. Melanie Boelhouwer wijst erop dat ook binnen raden van toezicht van ziekenhuizen steeds meer aandacht komt voor inzicht in kwaliteit en veiligheid. ‘Meer samenwerking tussen verzekeraars en raden van toezicht is een goed idee.’
Meer tijd en meer concurrentie Ook ziekenhuizen zien graag dat in de zorgmarkt kwaliteit voorop komt te staan – met name als het gaat om de inkoop door verzekeraars. Cathy van Beek: ‘We hebben een zorgaanbodgids gemaakt voor 2012, maar daar is niet op
Zorgkosten blijven stijgen In het rapport van de commissie-Dekker is een grafiek opgenomen, waarin de stijging van de zorgkosten in de tijd is weergegeven. Met de voorgestelde systeemingrepen uit het rapport zou die stijging aanzienlijk afnemen, zo werd destijds verwacht. In het kader van hun fusie zijn verzekeraars Zilveren Kruis en Agis beiden teruggegaan naar de jaren ‘40, de wortels van beide partijen. In die periode zijn, weliswaar op een andere schaal, dezelfde plaatjes te vinden. Ook toen bestond de angst dat de zorg onbetaalbaar zou worden: men ging te vaak naar de dokter. Het grafiekje uit het rapport van de commissie-Dekker is nu nog steeds van toepassing. De verwachting is zelfs dat de zorgkosten de komende 25 jaar geen neergaande lijn gaan vertonen. Dat is inherent aan de bevolkingsopbouw en bovendien wordt de spagaat tussen de krimpende economie en de groeiende vraag naar zorg steeds groter.
ingekocht. We vinden het leerzaam als verzekeraars ons benchmarken met andere UMC’s of internationaal. Wij hebben weinig zicht op wat andere ziekenhuizen doen als het gaat om zorgconsumptie. Dan kan de verzekeraar ook beter sturen op overbehandeling; wij staan daarvoor open.’ De competenties aan de inkoopkant kunnen beter, erkent Loek Winter, al ziet hij de kwaliteit snel stijgen. Daarnaast zou meer tijd helpen om meer dynamiek in het spel te krijgen: ‘In de huidige markt zijn zorgverzekeraars in brede zin nog helemaal niet in staat om goed in te kopen, selectief of niet. Het zou beter zijn wanneer we de restitutiepolis pas over vijf jaar afschaffen.’ Tot slot legt hij de vinger op de zere plek: er zouden meer zorgverzekeraars moeten komen. ‘Als je van de kop van Noord-Holland tot Zeeland te maken hebt met Achmea-dochters, vind ik dat te pover. Er is geen sprake van onderhandelen, maar van een oligopolie waarbij dictaten worden opgelegd.’ Hij betwijfelt dan ook of de komende tijd er iets verandert in de inkoop van zorg. ‘Sommige ziekenhuizen waarmee ik aan tafel zit, hebben 80 procent marktaandeel,’ reageert Roelof Konterman, hij geeft aan dat ziekenhuizen primair regionaal werken en fusies van zowel ziekenhuizen als zorgverzekeraars in de regel worden goedgekeurd door de NMa. Dan de slotvraag, verwoord door Jos de Beer:
Wat kunnen we de komende vijf jaar verwachten van verzekeraars? Vijfentwintig jaar geleden bestond de sterke overtuiging dat de verzekeraars ‘het’ zouden gaan regelen. Wim van der Meeren: ‘We moeten oppassen dat de groei van de ziekenhuiskosten – nu 23 miljard – niet doorzet. Jan Kees de Jager noemde dat een groter probleem dan de financiële crisis en daar heeft hij een punt. Als ik bij een ziekenhuis kom waar ze iets heel moois laten zien, dan is mijn vraag: ‘En waar ga je nu mee stoppen?’ Dan wordt het erg stil.’ Tekst Erik Brouwer Fotografie Ad Nuis
gespreksleider: Arnoud Weermeijer zelfstandig interim-manager.
Oog voor verbetering Zorgverleners moeten meer aandacht besteden aan organisatorische innovatie, vindt Kees Sol, cfo van Het Oogziekenhuis Rotterdam.
E
en maand na het aantreden van het kabinet-Lubbers II in 1986 kreeg de commissie-Dekker opdracht om een advies uit te brengen voor herziening van de ziektekostenverzekering, de beheersing van de volumeontwikkeling en deregulering binnen de gezondheidszorg. Het rapport ‘Bereidheid tot verandering’ verscheen in 1987 en beschreef een omvangrijke structuurverandering in de gezondheidszorg. Hoofdpunten: meer onderlinge concurrentie tussen zorgverzekeraars en zorgverleners; meer differentiatie in de levering van zorg en een verandering van aanbod- naar vraaggerichte sturing. Inmiddels zijn we 25 jaar verder. Waar staan we nu en hoe is het gesteld met de bereidheid tot verandering?
Afgaande op het huidige zorgstelsel lijkt het alsof de volledige stelselherziening geadviseerd door de commissie-Dekker integraal is doorgevoerd. ‘De politiek en de zorg hebben 25 jaar veel geld en mankracht gestoken in instrumentariumontwikkeling en -verfijning, om het gedachtengoed van de commissie-Dekker te realiseren. De prioriteit die is gegeven aan kostenbeheersing, is ten koste gegaan van aandacht voor verbetering van de organisatie van de zorg. Daardoor is al die jaren veel te weinig energie gestoken in het verbeteren van de zorg naar de geest van Dekker. Door die nadruk op het middel in plaats van het doel heeft ieder ziekenhuis nu een goed functionerende IC-afdeling: de afdeling ‘Interne Controle’.’
Hoe heeft Het Oogziekenhuis in de afgelopen periode zijn bestaansrecht als zelfstandig ziekenhuis kunnen handhaven? ‘In de jaren ’90 was een categoraal ziekenhuis een klein ziekenhuis, en kleine ziekenhuizen moesten opgaan in een groter geheel. Het Oogziekenhuis zag juist het belang in van een zelfstandig voortbestaan. Wij zijn al in een vroeg stadium dingen gaan doen die in het rapport stonden. Klantgericht werken, goed kijken naar wat ons uniek maakt. Dat deden we in een systeem dat gebaseerd was – en eigenlijk nog steeds gebaseerd is – op een bureaucratisch verdelingsmodel van schaarse middelen. Dat budgetmodel kende eigenlijk geen prikkels om het beter te gaan doen. Wij streefden daar wel naar, in dat opzicht waren we een uitzondering.’ Het Oogziekenhuis Rotterdam is nu voorbeeld van een doelmatige, effectieve en efficiënte zorginstelling. Hoe heeft u dat gerealiseerd? ‘Wij beschouwden de center of excellencebenadering als voorwaarde voor een zelfstandig voortbestaan. Je kunt goed zijn op medisch vlak, maar wij wilden ook onderscheidend vermogen realiseren aan de bedrijfsorganisatorische kant en aan de kant van patiëntbeleving. In de eerste helft van de jaren negentig is in de bedrijfsvoering veel aandacht uitgegaan naar bijvoorbeeld faalkostenreductie: in één keer
alles goed doen. Verder zijn we een voorbeeld van hoe je kennis en kunde uit het bedrijfsleven kunt toepassen in de zorg.’ Hoe leert u van anderen? ‘We hebben bijvoorbeeld contact gelegd met de KLM om te leren over crew resource management en de planning rondom vliegtuigen. Die inzichten hebben we toegepast op spreekuren. We hebben gekeken naar just in time-levering, naar focusgroepen, naar Albert Heijn. Dat levert veel nieuwe en bruikbare ideeën op, hoewel
‘We richten ons al twintig jaar op angstreductie’ het niet altijd even gemakkelijk is die ideeën te implementeren in een professionele organisatie. De implementatie ging soepeler toen we lid waren geworden van de Amerikaanse vereniging van oogheelkundige ziekenhuizen. We hebben een Europese vereniging opgericht en zijn gaan samenwerken met een Aziatische vereniging. Vanuit Rotterdam is het initiatief genomen voor een vereniging op wereldschaal. We hebben wekelijks intensief contact met elkaar. Amerikanen zijn goed in opbrengstmaximalisatie, Europeanen zijn goed in kostenminimalisatie, Aziaten zijn goed in servicemaximalisatie. Dat wisselen we met elkaar uit, niet alleen op directieniveau maar ook op verpleegkundig niveau. Op die manier proberen we nieuwe ideeën in te brengen.’ Wat heeft dat allemaal opgeleverd? ‘Twintig jaar geleden behoorden we in organisatorisch opzicht wellicht meer tot de achterhoede, maar inmiddels maken we deel uit van de kopgroep. We hebben aanhoudend gestuurd op de kostprijs per eenheid product. Die is steeds met tientallen procenten omlaag gegaan. Daarmee hebben we bewezen dat we
hoge kwaliteit tegen scherpe kosten kunnen leveren. Maar het gaat ons niet alleen om de cijfers. Het Oogziekenhuis is niet opgericht om zoveel mogelijk rendement te maken op oogheelkunde. Op basis van benchmarks vragen we aan de topscorers en de laagste scorers hoe ze het hebben georganiseerd. In het budgetsysteem krijg je de handen van de zorgverzekeraars daarmee niet direct op elkaar, maar sinds kort zeggen zorgverzekeraars expliciet: ‘We zien dat jullie hoge kwaliteit leveren, het meest doelmatig zijn en de laagste prijs hebben’.’ Komen er ook bestuurders vanuit andere ziekenhuizen bij u kijken? ‘We krijgen nu eerder bezoeken uit andere sectoren dan vanuit ziekenhuizen. Die hoor je vaak zeggen: ‘Jullie hebben maar één specialisme’. Dat is ook zo, maar kwaliteitsverbetering is een lastig probleem voor bestuurders. De return on investment van kwaliteitsverbetering komt pas na lange tijd. Wanneer je naar andere sectoren kijkt, zie je dat de verblijfsduur van leden van de raad van bestuur samenloopt met de inzet op kwaliteit. Bestuurders moeten volledig in die kwaliteitsprocessen kunnen duiken en uiteindelijk professionals verleiden om dingen anders te gaan doen. Kijk naar crew resource management: het als een team samen optrekken in de OK. Op dat vlak kun je veel leren uit de luchtvaart, waar een getrainde crew erin slaagt een vliegtuig in de Hudson te laten landen als dat nodig is.’ De commissie-Dekker gaf de zorgverzekeraar een sterke rol in het nieuwe stelsel. Hoe kijkt u tegen de rolverdeling aan? ‘Zolang Den Haag bepaalt wat er gebeurt, zullen partijen die met elkaar moeten onderhandelen een organisatievorm hanteren die naadloos aansluit bij de opbouw van het ministerie. Dan gaat het over macro-economie, over hoe je met cijfers omgaat. Maar Den Haag en Edith Schippers weten niet hoe je een
ziekenhuis moet runnen. Die innovatie moet uit de sector zelf komen. De energie die daarvoor nodig is, is tot nu toe vooral uitgegaan naar administratieve processen. Bij traditionele vormen van druk vallen organisaties vaak terug op traditionele oplossingsvormen: het aantal diensten terugbrengen, van 100 naar 40 ziekenhuizen. In andere sectoren komt de levering van diensten juist steeds dichter bij de klant: heel Kloosterzande heeft meegedaan aan de Drie Dwaze Dagen van De Bijenkorf! Maar in de gezondheidszorg zeggen we nu dat patiënten 50 kilometer verder moeten rijden wegens een fusie. Dat is de verkeerde weg. Na het rapport van de commissie-Dekker is er veel gepraat over en geschoven met bedden. Met de nieuwe regiobudgettering gaan we misschien weer schuiven met datgene waar het níet om draait.’ Het rapport van de commissie-Dekker heeft de titel ‘Bereidheid tot verandering’. Hoe staat het nu met die bereidheid tot verandering? ‘De sector is wel bereid te veranderen. Ik pleit ervoor meer tijd te besteden aan organisatorische innovatie. De beloning voor innovatie op dat vlak zit nu in het houden van presentaties op congressen voor een fles wijn en nog niet zo zeer in financiële ruimte om de kwalitatieve zorg direct bij de patiënt te krijgen.’ Waar zit de uitdaging? In de professionals of in de complexiteit van de organisatie? ‘We werken samen met het Indiase Aravind Eye Care. De oprichter daarvan wilde zoveel mogelijk patiënten helpen en heeft het model van McDonald’s gekopieerd: standaardisatie. Het is nu één van de grootste oogzorgketens ter wereld. In India kun je van bovenaf wat gemakkelijker sturen. Hier moet je wat meer rekening houden met de professionals die je mee moet krijgen. Dat doen we bijvoorbeeld door te laten zien hoe onze Amerikaanse topcollega’s patiënten poliklinisch behandelen dankzij nieuwe
‘De innovatie moet uit de sector zelf komen’
KEES SOL technologie. Zo zijn we van 120 naar negen bedden gegaan.’ Hoe zorgt u ervoor dat Het Oogziekenhuis voorop blijft lopen? ‘Door goed internationaal samen te werken blijven we op de hoogte van wat er gebeurt. En kunnen we een paar jaar vooruitlopen op de concurrentie. In dat proces betrekken we ook onze medewerkers. Die verleiden we om goede ideeën uit andere sectoren te vertalen. De discussies over corebusiness hebben we al gevoerd. We hebben zoveel mogelijk uitbesteed. We besteden aandacht aan standaardisatie. Er gaan twee bruggen over de Maas: één voor het langzame vrachtverkeer en één voor het snellere verkeer. Hier hebben we twee OK’s, zodat gewone ingrepen niet hoeven te wachten op spoedoperaties. Ook is onze bedrijfsfilosofie al 20 jaar gericht op angstreductie. De patiënt bezoekt ons altijd samen met een begeleidend familielid of een kennis, want dan wordt
informatie beter opgenomen. Een patiënt maakt zich zorgen over mogelijk verlies van gezichtsvermogen, maar ook over het op tijd komen. We hebben als eerste ziekenhuis valet parking geïntroduceerd. Patiënt en begeleider kunnen samen uitstappen en het autosleuteltje aan een chauffeur afgeven.’ Leiderschap, structuurwijzigingen, kostenbesparingen… wat wordt doorslaggevend in de toekomstige veranderingen? ‘Als het aantal oogproblemen wereldwijd met tien procent stijgt, moeten we daarvoor iets organiseren. Welke mogelijkheden biedt de technologie? Ook op dat terrein kan Den Haag faciliteren of frustreren. We hebben met onze OOGbus een innovatieprijs gewonnen, maar het kost ons veel moeite die bus een plekje in het stelsel te geven. Dat stelsel is gebaseerd op oude regels of op nieuwe regels die slaan op oude werkwijzen. Samenwerken, dat is de
is sinds 1992 cfo van Het Oogziekenhuis Rotterdam. Hij is tevens voorzitter van de World Association of Eye Hospitals (WAEH). Sol studeerde bedrijfseconomie aan de Universiteit van Tilburg.
overheersende onderliggende maatschappelijke ontwikkeling. Maar samenwerkingsverbanden bestaan bij de gratie van personen; mensen die van binnen naar buiten kijken. Zie het als een journey: het bezoek aan Het Oogziekenhuis begint niet hier, maar thuis bij het kerstdiner, als een dochter tegen haar moeder zegt dat het nu toch echt tijd wordt om naar de oogarts te gaan.’ Interview Melanie Boelhouwer Tekst Erik Bouwer Fotografie Ad Nuis
WIJ MAKEN STRATEGIE WERKZAAM.
