Zonder HIS geen kostenonderzoek

Zonder HIS geen kostenonderzoek Jeroen van der Lugt ([email protected])

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft in november 2008 onder vierhonderd huisartsen een onderzoek uitgezet naar de praktijkkosten in 2006. De LHV heeft in diverse wekelijkse elektronische nieuwsbrieven rond de jaarwisseling al over dit onderzoek bericht. Toch is de bekendheid van het NZakostenonderzoek onder huisartsen gering. Dit artikel tracht die lacune te vullen en tevens aan te geven waarom HISsen essentieel zijn geweest voor de uitvoering van het kostenonderzoek.

4

Het initiatief tot het kostenonderzoek van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) onder huisartsen is begin 2008 genomen en afkomstig van het ministerie van VWS. De NZa heeft ook bij andere beroepsgroepen kostenonderzoeken gedaan, bijvoorbeeld onder orthodontisten en apothekers. De NZa is ingesteld door de overheid en is vergelijkbaar met de bekendere NMa (Nederlandse Mededingingsautoriteit). Ze is voortgekomen uit het vroegere CTG (College Tarieven Gezondheidszorg) en het vroegere CTZ (College Toezicht Zorgverzekeringen), en stelt onder meer de tarieven van huisartsenzorg vast. Centraal voor de NZa staat het belang van de zorgconsument. Doelstellingen zijn onder andere: efficiëntie op korte en lange termijn, markttransparantie, keuzevrijheid, toegang tot zorg en een goede prijs-kwaliteitverhouding van zorg. Frank de Grave, ex-minister van defensie, was tot 15 maart 2009 voorzitter van de NZa. De NZa stelt dat onvoldoende bekend is welke kosten huisartsenpraktijken maken en hoeveel zorg zij leveren. Het huidige kostenonderzoek wordt uitgevoerd om de vigerende tarieven te onderbouwen. De uitkomsten ervan worden tevens gebruikt om te evalueren of de nieuwe bekostigingsstructuur functioneert en om aanpassingen in de bekostigingsstructuur te onderbouwen.

werktijden van de huisarts. Er is voor een onlinevragenlijst gekozen (zie figuur 1). Per vraag is er een toelichting beschikbaar. Significant heeft een helpdesk voor specifieke vragen over het invullen van de vragenlijst. De steekproef van vierhonderd praktijken is gekozen uit de gedefinieerde subpopulaties solistisch werkende huisartsen, meerpersoonspraktijken, gezondheidscentra met en zonder koepel, en apotheekhoudende huisartsen. De NZa stelt dat de marktpartijen LHV, ZN (Zorgverzekeraars Nederland) en LVG (Landelijke Vereniging Georganiseerde eerste lijn) zijn geconsulteerd bij de opzet van het onderzoek en de vragenlijst. Sommige huisartsen kregen dispensatie. De LHV heeft aangeboden dispensatieverzoeken via hen te laten lopen. De NZa gaf dispensatie als de betreffende huisarts in 2006 van HIS was gewisseld. Dat moest wel kunnen worden aangetoond. Aanvankelijk was dit standpunt van de NZa nog niet helder en trachtte de helpdesk van Significant deze huisartsen te verleiden toch mee te werken door de gerapporteerde periode met een half of heel jaar te verschuiven, zodat gegevens uit het nieuwe HIS gebruikt konden worden. Een andere reden voor dispensatie was een nieuwe praktijk of praktijkovername in 2006.

STEEKPROEF De NZa heeft het onderzoeksbureau Significant opdracht gegeven het kostenonderzoek uit te voeren. Significant heeft bij de keuze van de methode van gegevensverzameling rekening gehouden met de volle werkdagen en onregelmatige

GEVRAAGDE INFORMATIE Deel A van het onderzoek begint met algemene zaken en informatie. Werd de praktijk voor, in of na 2006 geopend? Wat voor type praktijk is het? Hoeveel huisartsen, apotheekhoudende huisartsen, doktersassistentes,

SynthesHis maart 2009; 1 (8)

Figuur 1. De eerste pagina van het NZa-onderzoek met pop-up

praktijkondersteuners, overig personeel werken er uitgedrukt in fte - in de praktijk? Hoeveel patiënten staan ingeschreven op 31-12-2006 en op 31-12-2007? Er worden dus ook gegevens over 2007 uit het HIS gevraagd. Ook moet de huisarts een specificatie geven van hun leeftijd (tot 65, 65-75, ouder dan 75 jaar) en aangeven of de patiënten in een achterstandswijk wonen. Hoeveel uur is de praktijk per week open en welk HIS wordt er gebruikt? Dan volgen specifiekere vragen: de aantallen verrichtingen per contactsoort (consult, visite, enzovoort) over 2006 en 2007, de opbrengsten per categorie over 2006 en 2007 (bijvoorbeeld: inschrijftarieven, verrichtingen exclusief M&I, passanten, POH, opbrengsten HDS, bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker, keuringen, informatieverstrekking, vaccinaties, geneesmiddelverstrekking). Hoeveel en welke M&I-verrichtingen vonden er plaats in 2006 en 2007? Ook wordt gevraagd of er wel of niet ICPC wordt geregistreerd in de praktijk. En is het antwoord ja, dan moet de huisarts opgave doen van de aantallen coderingen per ICPC-hoofdstuk over 2006 en 2007. Er volgen vragen over bloedprikken en of de huisarts daarvoor een vergoeding ontvangt van derden. Ook waarnemers komen aan bod. Hebt u betaalde waarnemers ingezet in 2006, hoeveel hebt u aan hen betaald en waarom had u een waarnemer nodig? Daarna volgen vragen over het praktijkpand: het aantal nuttige vierkante meters, huur of eigendom, de postcode. En als het om een apotheekhoudende praktijk gaat… Hoe zijn de relaties tussen het personeelsbestand van het apotheekhoudende en het huisartspraktijkdeel? Hoeveel vierkante meter neemt het apotheekdeel in beslag? Tot slot moet de huisarts een exemplaar van de financiële jaarstukken over 2006 opsturen. In deel B worden vragen gesteld over centrale activiteiten. Die zijn van toepassing als de huisartsenpraktijk onderdeel uitmaakt van een grotere groep, waar-

bij bepaalde ondersteunende activiteiten centraal zijn georganiseerd en kosten worden doorbelast. Deel C gaat over de jaarrekening. Deze kunnen door de accountant worden ingevuld. Het betreffen zeer gedetailleerde vragen over bijvoorbeeld personeelskosten, huisvestingskosten, afschrijvingskosten, kosten van de ICT, algemene kosten, financiële baten en lasten, en opbrengsten. In deel D kunnen praktijkhoudende huisartsen nog enkele vragen beantwoorden die, zoals de NZa stelt, op verzoek van de LHV zijn toegevoegd. Deze betreffen het nettoresultaat van de praktijk, de AOV-premie en retourprovisie, en de pensioenpremies. KRITIEK VAN LHV LHV-directeur mr. drs. L. Hennink heeft al op 25 februari 2008 in een uitvoerige brief aan de NZa aangegeven waarom de LHV zich niet kan verenigen met de opzet van het kostenonderzoek. Het onderzoek gaat over de kosten gemaakt in 2006 in plaats van over het gewenste zorgniveau en de daarmee gerelateerde kosten die een praktijk zou moeten maken om adequaat te kunnen werken. Bij onvoldoende kostenvergoeding bespaart de huisarts noodgedwongen op de verleende kwaliteit van zorg. Ook is de LHV het niet eens met de wijze waarop de gegevens worden verkregen. De huisarts wordt namelijk verzocht een vragenlijst in te vullen, terwijl het beter zou zijn als een onafhankelijk accountant in de praktijk onderzoek pleegt. De LHV heeft de NZa erop gewezen dat huisartsen hoge kosten moeten maken voor pensioen- en arbeidsongeschiktheidsvoorzieningen. De praktijkomzet is daarom na aftrek van praktijkkosten geen vrij besteedbaar inkomen voor de huisarts. De huisarts is wettelijk verplicht om mee te werken aan het kostenonderzoek. In artikel 61 van de WMG (Wet Marktordening Gezondheidszorg) staat namelijk dat iedereen desgevraagd aan de NZa of aan een door de NZa aangewezen persoon kosteloos gege-

SynthesHis maart 2009; 1 (8)

5

Bijzonder onderzoek Het NZa-kostenonderzoek is niet zomaar een simpele enquête. Er zit een aantal heel bijzondere aspecten aan. 1. De huisarts die door de NZa is aangeschreven, is persoonlijk verplicht de gevraagde gegevens naar waarheid te verstrekken. Bij overschrijden van de inzendtermijn van tien weken wordt nog een extra termijn van één week gegeven. Daarna wordt een dwangsom van € 1000 per week opgelegd. Niet meedoen is dus geen optie. 2. Het onderzoek geschiedt met terugwerkende kracht over het jaar 2006. 3. Onderzoekbureau Significant maakt gebruik van een openbare httpwebapplicatie, beveiligd met een zesletterig wachtwoord, waarop de vragenlijst online moet worden ingevuld. 4. Het accountantsdeel van de vragenlijst kan door de accountant worden ingevuld. Die mag daarvoor via Significant € 450 inclusief btw in rekening brengen bij het ministerie van VWS. Komen de accountantskosten hoger uit, dan betaalt de huisarts de meerkosten. Want zij of hij is verantwoordelijk voor het eindresultaat. 5. Het invullen van de vragenlijst kost de aangeschreven huisarts 20 tot ruim 90 uur werk, afhankelijk van de complexiteit van de lokale praktijksituatie. 6. Het onderzoek kan niet worden uitgevoerd als de gegevens uit het HIS over het hele jaar 2006 niet meer beschikbaar zijn. 7. De HIS-leveranciers zijn door de LHV gevraagd per HIS een instructie te schrijven ten behoeve van de beantwoording van de vragenlijst.

vens en inlichtingen moet verstrekken die redelijkerwijs in verband met de uitvoering van die wet van belang kunnen zijn. Ook moeten hiervoor desgevraagd boeken, bescheiden of andere gegevensdragers beschikbaar worden gesteld. PROTEST De LHV kreeg van de aangeschreven huisartsen diverse vragen over het kostenonderzoek. Iemand vroeg zich bijvoorbeeld af waarom het onderzoek in de drukste periode van het jaar moet plaatsvinden. Na een half jaar voorbereiding heeft de NZa onder tien praktijken een pilotonderzoek gehouden. Hierbij zijn problemen aan het licht gekomen en trad vertraging op. Aanvankelijk zou het onderzoek in de zomer van 2008 plaatsvinden. De inlevertermijn was oorspronkelijk drie weken, maar is na protest verlengd naar tien weken. Met name Roelof Moes uit Nijeveen, een deelnemer aan de pilot, heeft gedetailleerd en gefundeerd schriftelijk en mondeling commentaar geleverd. Zo gaf hij al in de pilot aan dat het statistiekprogramma van Promedico-VDF onbetrouwbare uitkomsten geeft. Op de website van De Vrije Huisarts (www.devrijehuisarts.org) staat zijn verslag van de vier weken waarin

6

SynthesHis maart 2009; 1 (8)

hij het kostenonderzoek invulde. Ook de correspondentie tussen hem, de NZa en Significant is daar te vinden. Moes is overigens in de loop van augustus door de NZa en Significant onder sterke druk gezet om te stoppen met het verspreiden van e-mails en brieven. Zijn dossier heeft de bewustwording onder de beroepsgroep huisartsen zeker bevorderd. Ook heeft Moes op 3 december bij de Nationale Ombudsman een klacht ingediend over de NZa. Die behelst dat de NZa bij herhaling niet of nauwelijks heeft gereageerd op zijn kritiekpunten en vragen over de pilot van het kostenonderzoek. De NZa heeft volgens Moes niet zorgvuldig genoeg gehandeld bij de voorbereiding en de uitvoering van de pilot. Verder wees hij er tijdens de pilot al op dat het aantal openingsuren van de praktijk in de onlinevragenlijst ten onrechte gemaximeerd is op 50 en van een fulltime-huisarts op 45 per week. OPLOPENDE KOSTEN Moes heeft een illustratief citaat uit een e-mailbericht van de NZa aan een collega-huisarts in zijn klachtbrief opgenomen: ‘[…] Ik begrijp dat het nieuw en onwennig voor u is u te moeten verantwoorden over de behandelingen die u levert. Dit is ook niet eerder aan u gevraagd. Dit neemt niet weg dat van iedere zorgaanbieder wordt verwacht dat deze een administratie bijhoudt van de zorgprestaties die worden geleverd, zoals ingeschreven verzekerden, consulten en M&I's. Deze administratie dient ervoor om declaraties ten laste van de Zorgverzekeringswet te onderbouwen. Het was ons niet bekend dat hiervoor speciale modules nodig zijn. Bij de opzet van het onderzoek hebben we bij huisartsen en de LHV geverifieerd dat de informatie die wordt gevraagd uit elke HIS zou moeten kunnen worden afgelezen. Als dat bij u niet zo is, dan horen we hier graag alle details over om u en ons verder te helpen. Wellicht berust dit op een misverstand en hoop ik dat contact met de helpdesk u verder helpt…' Moes schrijft dat zijn totale accountantskosten zijn opgelopen tot bijna € 2700. Hij noemt verder als bezwaar dat hij na het invullen van de onlinevragenlijst niet met een digitale handtekening kon bevestigen dat hij als juiste persoon de vragenlijst verzendt. Ook heeft hij na inzending geen ontvangstbevestiging van Significant ontvangen. Deze problemen waren overigens al eerder gemeld aan de NZa, die het niet nodig vond ze op te lossen. Moes kreeg op 19 december bericht dat de Nationale Ombudsman zijn klacht tegen de NZa nader zal onderzoeken. Hierbij wordt hoor en wederhoor toegepast. Gezien de omvang van de klacht laat een definitieve uitspraak van de Nationale Ombudsman minimaal enkele maanden op zich wachten.

TWIJFELS OVER PRIVACY De LHV hield op 17 december 2008 een informatieavond over het kostenonderzoek. Hier waren tweehonderd deelnemers aanwezig, overigens vooral oudere huisartsen. Dit zegt al iets over de steekproef die de NZa heeft getrokken. Verschillende huisartsen hadden al uitvoerig contact gehad met de helpdesk van Significant en meldden tegenstrijdige adviezen als antwoord op hun problemen. Onder meer over het omgaan met een wisseling van HIS in 2006. Eén huisarts meldde dat de helpdesk van Significant zijn inlogcode voor de onlinevragenlijst per telefoon aan zijn accountant had verstrekt, zonder dat met hem af te stemmen. De aanwezige huisartsen hebben twijfels over de wijze waarop Significant met privacygevoelige informatie omgaat. De LHV adviseert de deelnemers de vragenlijst niet online in te vullen, maar een geprinte versie in te vullen en op te sturen. Tekening: Marjolijn Heineken

OPDIEPEN UIT HIS De HIS-leveranciers zijn door de LHV gevraagd om per vraag een invulinstructie te maken. De gemiddelde huisarts-gebruiker heeft te weinig kennis om de gevraagde informatie, die vaak diep in de software verscholen zit, uit zijn HIS te halen. iSoft heeft voor de MicroHIS-gebruiker via het extranet een speciaal programma beschikbaar gesteld. Dit programma helpt bij het invullen van een deel van de vragen. Sommige leveranciers verwijzen in de instructiestandaard naar hun helpdesk. Van het programma Promedico-VDF, dat veel apotheekhoudende huisartsen gebruiken, is al langer bekend dat de statistiekmodule onbetrouwbaar is: steeds geeft de software verschillende uitkomsten. Op de achtergrond van de onlinevragenlijst is een aantal sturingsmechanismen en rekenprogramma's actief. Zo is de invuller verplicht de vragen in een vaststaande volgorde te beantwoorden. Verder moeten de gegevens van de huisarts matchen met die van de accountant. Eén huisarts vertelde dat hij na 86 procent van de vragen vastliep terwijl hij bezig was met het invullen van de gegevens van zijn accountant in deel C. In overleg met de helpdesk van Significant werd zijn vragenlijst weer bruikbaar gemaakt door een bedrag van € 30.000 als onverklaarde post in te vullen… Een ander probleem is dat de vragenlijst geen mogelijkheden biedt om toelichting te geven. Vaak kan de huisarts in een vakje alleen een getal invoeren. Geregeld klaagden huisartsen over vastlopen tijdens het invullen van de vragenlijst. Om zo'n blokkade op te heffen, moet de helpdesk worden gebeld. En dat kan alleen tussen 09.00 en 17.00 op werkdagen! De NZa wil weten of huisartsen ICPC coderen en in welke onderlinge verhouding tot elkaar de zeventien

ICPC-hoofdstukken in het jaar 2006 zijn gecodeerd. Het lijkt erop dat veel respondenten zichzelf dat werk hebben bespaard door te antwoorden dat zij geen ICPC-codering toepassen. Bij Promedico ASP telde een jaaroverzicht vijftien geprinte pagina’s, waarbij deze op volgorde van meest voorkomende ICPC-code in de lijst waren gesorteerd. De hoofdstukken stonden dus door elkaar. Voor een redelijke totaaltelling moest urenlang handmatig worden gesorteerd. Elk HIS zal met betrekking tot deze vraag eigen mogelijkheden en beperkingen hebben. PRAKTISCHE ADVIEZEN Jan Huizinga, huisarts in Grootegast en bekend van de website huisartsvandaag.nl, heeft een speciale NZa-discussielijst geopend voor deelnemers aan het NZakostenonderzoek en belangstellenden. Hierop zijn ruim tachtig huisartsen aangesloten. Er gingen heel veel mails heen en weer in december en januari. Ze gaven elkaar praktische adviezen bij het invullen en deelden hun kritiek op het onderzoek. Ook wisselenden zij begeleidende brieven bij het inzenden van de vragenlijst uit. De meest genoemde bezwaren op de e-maildiscussielijst: ! Het feit dat 2006 om tal van redenen geen representatief jaar was. ! Het gemaximaliseerde aantal werkuren van 45 per week per fte in de onlinevragenlijst. ! Het ontbreken van velden om toelichting te geven op cijfers, zodat die in de juiste context begrepen kunnen worden. ! Het NZa heeft geen aandacht voor de toename van

SynthesHis maart 2009; 1 (8)

7

Respons kostenonderzoek Op 10 februari 2009 maakte de Nederlandse Zorgautoriteit de respons bekend van het kostenonderzoek. In november zijn 407 huisartsen aangeschreven. Uiteindelijk hebben 278 huisartsen de gegevens digitaal aangeleverd. Dertig huisartsen leverden hun gegevens op papier aan. Vijfenzestig huisartsen hebben dispensatie aangevraagd en 54 hebben deze om administratieve en medische redenen gekregen. Andere verzoeken zijn nog in behandeling en worden verleend, mits de huisartsen bewijzen aanleveren voor hun aanvraag. Dertig huisartsen hebben hun jaarrekening nog niet aangeleverd en twintig huisartsen hebben nog helemaal niet gereageerd. (Redactie: veertien huisartsen zijn niet in een van de bovengenoemde categorieën ondergebracht.) Of huisartsen daadwerkelijk worden beboet is volgens de NZa op 10 februari nog niet bekend.

Kritiek Volgens de NZa betreft de belangrijkste kritiek van huisartsen het jaar waar het onderzoek zich op richt: 2006 zou niet representatief zijn. Het was het jaar van de invoering van de nieuwe Zorgverzekeringswet, met veel administratieve problemen, en tot op de dag van vandaag vinden nog steeds terugvorderingen van de inkomsten over 2006 plaats. Daarnaast is door het ontbreken van noodzakelijke randvoorwaarden van goede zorg (redactie: deze term is afkomstig van de NZa) onmogelijk te berekenen of de verhouding tussen kosten en vergoeding te hoog of te laag is.

! ! ! ! !

!

!

!

8

de administratieve belasting voor de huisartspraktijk sinds de zorgwet 2006. De dreigende en intimiderende wijze waarop de NZa de huisartsen tegemoet is getreden. Twijfels over de representativiteit van de steekproef. De niet beveiligde website waarvan Significant gebruikmaakt. De frequente vastlopers op de onlinevragenlijst, die de huisartsen veel tijd en ergernis kosten. De problemen die ontstonden doordat achteraf gegevens uit het HIS moesten worden gehaald. Een aantal huisartsen heeft maar ‘iets’ ingevuld om naar de volgende vraag te kunnen gaan. De grote hoeveelheid tijd die huisartsen aan dit kostenonderzoek kwijt waren. Dat varieerde van 20 tot 90 uren, die ten koste gaan van de patiëntenzorg. De indeling van het financiële deel van de vragenlijst, die niet overeenkomt met in de accountancy gebruikelijke methodiek. De ergernis dat het NZa het niet accepteert dat mensen op sommige vragen het antwoord schuldig moeten blijven omdat ze zich allerlei zaken drie jaar later niet meer herinneren.

SynthesHis maart 2009; 1 (8)

ONVEILIGE VERBINDING Dezelfde Jan Huizinga schrijft op 20 december een zeer kritische brief aan de NZa over de niet beveiligde http-website waarvan Significant gebruikmaakt. Significant vraagt via deze website naar vertrouwelijke praktijkgegevens, zoals omzetgegevens, postcode en naam van de respondent. Huizinga schrijft: ‘Zodra ik inlog wordt geen beveiligde verbinding tot stand gebracht. Alle gegevens die daarna tussen mij en het onderzoeksbureau worden uitgewisseld, zijn daardoor leesbaar voor anderen. Er wordt geen beveiligde inlogcode gebruikt, zoals Secure Socket Layer (SSL). Dit is een beveiligingstechniek die ervoor zorgt dat alle gegevens tussen mijn computer en de computer van het onderzoeksbureau versleuteld worden.’ NZa-directeur drs. M.S Mulder schrijft op 16 januari, met excuses voor de late beantwoording: ‘Het inbreken in de vragenlijst is vrijwel onmogelijk. De inlogcode kent 310 miljoen verschillende combinaties. De inlogcodes zijn volstrekt random gegenereerd. De kans dat iemand kan inloggen is daarmee verwaarloosbaar klein.’ De LHV adviseert niettemin de vragenlijst op papier in te vullen en de website te laten voor wat die is. ONDEUGDELIJK ONDERZOEK In december werd door een groep huisartsen de NZa-projectgroep kostenonderzoek opgericht. Zij zijn niet tegen een kostenonderzoek, integendeel, maar ze bestrijden de kwaliteit – inhoudelijk en procedureel – van het lopende onderzoek. De uitkomsten ervan kunnen daardoor niet leiden tot betrouwbare gegevens. De projectgroep nam advocatenkantoor Leijnse Artz uit Rotterdam in de arm, met als doel de ondeugdelijkheid van het kostenonderzoek juridisch te onderbouwen. Zo kunnen ook de uitkomsten die het onderzoek gaat opleveren als onbetrouwbaar worden neergezet. De projectgroep bleef strategisch actief en in nauw overleg met de advocaten. De projectgroep nam een voorbeeld aan de wijze waarop de Nederlandse Maatschappij voor Tandheelkunde (NMT) het besluit van de NZa om de orthodontistentarieven voor 2007 te verlagen heeft aangevochten. De NMT is via het College van Beroep voor het Bedrijfsleven in december 2008 in het gelijk gesteld: de NZa heeft dat besluit onvoldoende zorgvuldig voorbereid en het was in strijd met het rechtszekerheidsbeginsel. De bestuursrechter vernietigde het omstreden besluit. Nieuws over de resultaten die de projectgroep behaalt worden bekendgemaakt op de website van De Vrije Huisarts (www.devrijehuisarts.org). 3