ZMĚNA TOPOGRAFIE ROHOVKY PŘED A PO EXTRAKCI STEHŮ U PERFORUJÍCÍ KERATOPLASTIKY

Masarykova univerzita v Brně Lékařská fakulta

ZMĚNA TOPOGRAFIE ROHOVKY PŘED A PO EXTRAKCI STEHŮ U PERFORUJÍCÍ KERATOPLASTIKY Diplomová práce

Vedoucí diplomové práce:

Autor:

MUDr. Zuzana Hlinomazová, Ph.D.

Bc. Denisa Navrátilová obor Optika - Optometrie

Brno 2008

Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně na základě poznatků z literatury uvedené na konci práce.

2. května 2008

Bc. Denisa Navrátilová

~2~

Poděkování:

Ráda bych touto cestou poděkovala paní asistentce MUDr. Zuzaně Hlinomazové, Ph.D. za odbornou pomoc a cenné rady při zpracování této magisterské práce, dále pak také panu Ing. Němcovi za pomoc s technickou stránkou a personálu Oční kliniky Fakultní nemocnice Bohunice za příjemné přijetí.

~3~

Obsah I. Teoretická část 1. Úvod ..................................................................................................................... 6 2. Anatomie a embryologie rohovky ........................................................................ 7 3. Astigmatismus .................................................................................................... 10 4. Keratokonus ....................................................................................................... 13 5. Topografie rohovky ............................................................................................ 15 5.1 Historie rohovkové topografie........................................................................ 15 5.2 Videokeratoskopie ......................................................................................... 16 6. Perforující keratoplastika (PK) ......................................................................... 19 6.1 Klasifikace transplantací rohovky .................................................................. 19 6.2 Indikace k provedení perforující keratoplastiky .............................................. 20 6.3 Operační technika a požadavky na transplantát ............................................... 21 6.4 Refrakční vady po perforující keratoplastice .................................................. 23 6.4.1. Příčiny vzniku astigmatismu po perforující keratoplastice ...................... 23 6.4.1.1 Nepravidelnosti v trepanaci ............................................................. 24 6.4.1.2 Rozdíl ve velikosti rohovkového terče dárce a lůžka příjemce .......... 24 6.4.1.3 Decentrace trepanace dárce a příjemce ............................................ 25 6.4.1.4 Typ a technika použitého stehu ........................................................ 25 6.4.2 Možnosti ovlivnění refrakční vady po PK ............................................... 26 6.4.2.1 Adjustace pokračujícího stehu ......................................................... 26 6.4.2.2 Selektivní vyjmutí/přidání jednotlivých stehů .................................. 27 6.5 Pooperační období ......................................................................................... 27

~4~

II. Výzkumná část 7. Metodika výzkumu ............................................................................................. 29 8. Výsledky výzkumné práce .................................................................................. 31 8.1 Celý soubor pacientů ..................................................................................... 31 8.2 Perforující keratoplastika – pokračující sutura ................................................ 35 8.3 Perforující keratoplastika – jednotlivá sutura ................................................. 39 9. Diskuze ............................................................................................................... 43 10. Závěr ................................................................................................................ 45 11. Seznam použité literatury ................................................................................ 46 12. Přílohy .............................................................................................................. 49

~5~

1. Úvod Zrak je jedním z nejdůležitějších smyslů provázející člověka při každém jeho pohybu a činnosti. Velmi často se uvádí, že právě tento smysl se podílí až 90% na zpracování všech okolních vjemů. Na správné funkci zrakového ústrojí se účastní mnoho důležitých složek, ať už se jedná o samotnou anatomickou strukturu oka, fyziologii či biochemii. Rohovka tvoří právě první významné rozhraní optického systému a její transparentnost zaručuje, kromě jiného, kvalitní vnímání. V posledních několika desetiletích je transplantace rohovky prováděna, z různých indikací, jako jedna z nejčastějších běžných alotransplantací na světě. Tato diplomová práce pojednává přímo o metodě transplantace rohovky – perforující keratoplastice a jejím vlivu na změnu topografie rohovky. Práce je rozdělena na dvě části – první teoretickou a část druhou, věnovanou výzkumu. V první, teoretické části je nejprve stručně nastíněna anatomie a embryologie rohovky. Vzhledem k hodnocení a popisu topografií rohovek je třeba také teoreticky obsáhnout problematiku astigmatismu. Ta je zmíněna v následující kapitole. Jak již bylo zmíněno, perforující keratoplastika je indikována u mnoha různých onemocnění a poraněních předního segmentu oka. Pro tuto práci však byli vybráni pouze pacienti s keratokonem. Proto je věnována kapitola i tomuto onemocnění. Dále pojednávám o historickém vývoji topografie rohovky a o současné videokeratoskopii. Poslední kapitola teoretické části popisuje už samotnou perforující keratoplastiku, indikace, operační techniku, možné vzniklé refrakční vady (astigmatismus) a pooperační období. Část druhá, věnovaná výzkumu je rozdělena do několika kapitol. V kapitole Metodika jsou popsány údaje týkající se výběru a charakteristiky vyšetřovaných osob, metod a prostředků zpracování výsledků. Následuje část popisující výsledky výzkumu členěné do grafů a jejich popis. Předposlední kapitola je věnována diskuzi, za kterou následuje závěr výzkumu.

~6~

2 . Anatomie a embryologie rohovky Rohovka, cornea (keras), tvoří společně s bělimou zevní vrstvu stěny oční koule, tunica fibrosa bulbi (obr. 1). Rohovka je téměř kruhovitý terčík, ventrálně konvexní. Svým okrajem (limbus corneae) plynule jako hodinové sklíčko přechází v bělimu, sclera. Přední strana rohovky (facies anterior) vybíhá ve vrchol rohovky (apex corneae). Zadní plocha rohovky (facies posterior) se obrací do přední komory oční. Horizontálně rohovka měří 11,5 – 12 mm, vertikálně 11 mm. Je–li horizontální průměr menší než 10 mm, mluvíme o malé rohovce (microcornea), je–li větší než 13 mm, pak je to velká rohovka (megalocornea). Poloměr křivosti přední plochy rohovky je 7,7 mm, zadní plochy 6,8 mm. Rohovka se směrem k limbu oplošťuje. Vertikální meridián je o něco silněji zakřiven, což odpovídá fyziologickému rohovkovému astigmatismu. Tloušťka rohovky je 560 µm, v periferii dosahuje tloušťky mezi 650 – 1000 µm. Rohovka představuje důležitou součást „optického prostředí oka“ a z hlediska indexu lomu světla je jeho významnou součástí. Na celkové optické mohutnosti zdravého oka (+ 60 dpt) se rohovka podílí od + 40 do + 45 dpt (dle Gullstrandova schématického modelu oka je optická mohutnost rohovky + 43,05 dpt). Histologicky sestává rohovka z pěti vrstev (obr. 2). [9][11][18] • Epitel rohovky tvoří povrch v podobě nekeratinizujícího skvamózního epitelu. Je uspořádán do čtyř až šesti vrstev a představuje 10% rohovkové tloušťky. Má rychlou schopnost regenerace a migrace. Rohovkový epitel se v průměru obnovuje každých 7 dní. Za tuto schopnost jsou zodpovědné epitelu

tvoří

limbální

buňky.

mikroklky

Povrch

umožňující

přilnutí mucinu (vnitřní vrstva slzného filmu). Neporušený povrch epitelu brání vniknutí infekce do rohovky. Obr. 1 Přední segment oka

~7~

• Bowmanova membrána je tenká (8 – 12 µm) bazální membrána, na kterou nasedají bazální buňky skvamózního epitelu rohovky. Je-li porušena, nemá schopnost regenerace a způsobuje rohovkovou jizvu. Bazální membrána má dvě základní funkce a to: odděluje epitel od stromatu rohovky a podílí se na organizaci bazální vrstvy epitelových buněk. •

Rohovkové stroma je tvořeno kolagenními fibrilami, které jsou pravidelně uspořádány do 300 – 500 rovnoběžných lamel. Pravidelněji uspořádané je zadní stroma. Kolagenní vlákna jsou obklopena extracelulární matrix. Obojí je tvořeno keratocyty, které jsou uloženy mezi kolagenními vlákny. Regenerační schopnost stromatu je velmi malá. Tvoří zhruba 90% tloušťky rohovky.

•

Descemetská membrána je tvořena mřížkou kolagenních fibril a je relativně pevná. S věkem dochází k jejímu ztlušťování. Má schopnost regenerace pomocí funkčních endotelových buněk.

•

Endotel rohovky je jednovrstevná plástev přibližně 400 000 hexagonálních buněk o tloušťce přibližně 4 – 6 µm na vnitřní ploše rohovky. Endotel rohovky je zodpovědný

za

transparenci

a

za

konstantní

optickou

mohutnost rohovky. Zdravý endotel má buněčnou hustotu 2600 – 3000 buněk/mm2 . Buňky vykazují jen malou mitotickou aktivitu a prakticky nemají schopnost regenerace. S věkem počtu endotelií ubývá, stejně jako při různých lokálních či systémových onemocněních, po nitroočních operacích či po transplantaci rohovky. Defekty endotelu jsou uzavírány migrací a zvětšováním velikosti stávajících buněk.

Obr. 2 Řez rohovkou 1- Epitel, 2- Bowmanova membrána, 3 – Stroma, 4 – Descemetská membrána, 5- Endotel

Rohovka je avaskulární tkáň a společně se sklérou, čočkou a sklivcem patří mezi tzv. bradytrofické tkáně. Metabolismus je pomalý, což znamená, že je zpomaleno i následné hojení. Rohovka je vyživována cestou výživných metabolitů (aminokyseliny a glukóza) a zásobována kyslíkem třemi cestami: difuzí kapilár z limbu, difuzí společně s aktivním transportem z komorové tekutiny (hlavně glukóza) a konečně difuzí z prekorneálního slzného filmu (hlavně kyslík).

~8~

Stabilní hydratace rohovky je zodpovědná za stabilní refrakční index. Na této stabilitě

se

hlavně

podílí

funkce

endotelií

se

svým

aktivním

transportem

(Na +/K +pumpa) udržující stálý osmotický tlak stromatu rohovky. Dále se na této kontrole podílí nitrooční tlak, epitelový transport a stav slzného filmu. Rohovka je senzitivně inervována z první větvě trojklanného nervu cestou n. ophthalmicus, n. nasociliaris a nn. ciliares breves. Cirkulárně v počtu 12 – 16 vstupují do oblasti korneosklerálního limbu. Společně s touto senzitivní inervací vstupuje do rohovky i inervace sympatická cestou ganglion cervicale superior. Senzitivních zakončení je podstatně více než-li autonomních. V rohovce je konečná větev rozdělena na subepitelový a stromální plexus. Při průchodu do oblastí limbu zrtácejí nervová vlákna myelinovou pochvu. U některých rohovek můžeme zaznamenat radiální uspořádání bělavých nervových vláken, která ještě pochvu neztratila. Rohovka má nejvyšší počet senzitivních zakončení ze všech tkání v těle na mm2 . Přímé podráždění vyvolá mrkací reflex. Narušení rohovkového epitelu obnaží senzitivní zakončení trojklanného nervu a způsobuje intenzivní bolest, kterou provází reflexní slzení a neovladatelné sevření víček (blefarospazmus). [10] Rohovka se začíná vyvíjet v 5. týdnu embryonálního vývoje. Mezi epitel rohovky, který je odvozen z povrchového ektodermu, a oční pohárek vrůstá mezenchym neurální lišty, který tvoří v první vlně endotel rohovky a trabekulum komorového úhlu, v druhé vlně keratocyty rohovkového stromatu a ve třetí vlně duhovkové stroma. [11]

~9~

3. Astigmatismus Astigmatismus je asférická refrakční vada, při které rovnoběžné paprsky přicházející k oku nemají v různých meridiánech své ohnisko v téže rovině. S nefyziologickým astigmatismem se setkáváme zhruba u 10% obyvatelstva. Jedna z prvních zmínek o astigmatismu pochází od Isaaca Newtona z roku 1727. Podrobněji tuto vadu popsal roku 1801 Thomas Young, který touto refrakční vadou sám trpěl. Astronom Airy v roce 1827 jako první korigoval astigmatismus cylindrickou čočkou. V roce 1864 to byl Donders, který se podrobněji zabýval klinickým významem této vady. Příčinou astigmatismu může být vada zakřivení, nesprávná centrace či index lomu. Tlakem horního víčka na bulbus vysvětlujeme vznik tzv. fyziologického astigmatismu (obr.3) – fyziologicky větší zakřivení rohovky ve svislém meridiánu (dosahuje až 1 dpt). Získané změny zakřivení rohovky vznikají jako následek různých úrazů, operací (perforující keratoplastika) a onemocnění rohovky (keratokonus). Rozdíl zakřivení přední plochy rohovky o 0,1 mm způsobí zevní astigmatismus 0,5 dpt. Vzácnější je astigmatismus čočkový. Astigmatismus může způsobit i subluxace čočky a změny lomu čočky například při počínající kataraktě. Paralelní paprsky vytváří u pravidelného astigmatismu místo jednoduchého bodového ohniska dvě ohniskové přímky, oddělené ohniskovým intervalem. Jeho délka určuje stupeň vady. Pravidelný astigmatismus (astigmatismus regularis) má oba hlavní meridiány k sobě kolmé. Dělíme jej na: • astigmatismus simplex – jeden meridián je emetropický, druhý je myopický nebo hypermetropický, • astigmatismus compositus – oba meridiány jsou buď myopické nebo hypermetropické, • astigmatismus mixtus – má jeden meridián myopický a druhý hypermetropický. Nepravidelný astigmatismus je typický zejména pro poúrazové stavy předního segmentu oka, onemocněních rohovky atd. Na rozdíl od astigmatismu pravidelného jej však nemůžeme korigovat brýlovými skly. Astigmatismus přímý neboli podle pravidla má vertikální meridián více lomivý než horizontální. O astigmatismu nepřímém neboli proti pravidlu mluvíme, pokud je tomu naopak. Rohovkový astigmatismus je většinou přímý, zatímco čočkový nepřímý a nižší než rohovkový. Výsledný astigmatismus je dán rozdílem obou hodnot.

~ 10 ~

U astigmatismu šikmého (astigmatismus obliquus) leží oba meridiány šikmo, pod 45 o a 135 o . Nelze tedy přesně určit, který meridián je horizontální a který vertikální. Astigmatismus biobliquus má dva meridiány s maximálně odlišnou lomivostí, které však nesvírají pravý úhel. Astigmatismus je většinou vrozený. Je výsledkem interakce mezi růstem rohovky a ostatních lomivých prostředí, rigiditou obalů oka, nitroočním tlakem a tlakem víček. Výskyt astigmatismu je nejvyšší v prvním roce života po narození. Pokud astigmatismus nevznikne v prvním roce života, je málo pravděpodobné, že by samovolně vznikl později. Akomodací jsme schopni vykorigovat sférickou složku refrakční vady, ale ne složku cylindrickou. Proto při korekci astigmatismu musíme vždy plně vykorigovat cylindrickou složku – astigmatickou diferenci (rozdíl v lomivosti dvou k sobě kolmých meridiánů s maximálně odlišnou lomivostí). Je však dobré vzít v úvahu, že korekce astigmatismu vyvolává meridionální aniseikonii a distorzi binokulárního prostorového vidění. U dospělých, kteří cylindrickou korekci nenosili, bývá nutné začít snesitelnou korekcí. Plnou korekci můžeme aplikovat u dětí, které jsou adaptabilnější. Při astigmatismu do 0,5 dpt není obvykle snížena zraková ostrost. Po korekci je však obraz ostřejší a kontrastnější. Dále, při korekci astigmatismu musíme respektovat nejen astigmatickou diferenci, ale i polohu osy cylindru. Při nesprávné poloze osy totiž vzniká nový astigmatismus v nové ose. Astigmatismus můžeme korigovat brýlemi, kontaktními čočkami nebo operačním zákrokem. Radikální řešení astigmatismu nabízí refrakční chirurgie. Nitrooční čočky jsou vhodné pro dospělé s vyšší, již stabilizovanou refrakční vadou. Další možností je využití excimerových laserů – PRK (fotorefraktivní keratektomie) nebo LASIK (laser in situ keratomileusis). Provádění optimální korekce celé vady optického systému oka pomocí wavefrontové technologie, tedy korekce i aberací vyššího řádu, by mělo přinést ještě lepší výsledky při emetropizaci lidského oka. [1][16]

~ 11 ~

Obr. 3 Topografie rohovky (EyeSys) – fyziologický astigmatismus (+ 0,94 dpt ax 92º)

~ 12 ~

4. Keratokonus Keratokonus je ataktické, většinou oboustranné onemocnění s asymetrickou manifestací. Je charakterizován vyklenováním a současným ztenčováním rohovky většinou centrálně nebo paracentrálně, lehce temporálně nebo nasálně dole (obr.4,5). Výskyt keratokonu je většinou sporadický, ale byl popsán výskyt familiární. Dědičnost je autozomálně dominantní s neúplnou penetrací genu. Onemocnění se nejčastěji manifestuje ve 2. a vyvíjí se ve 3. dekádě života. Pacienti si stěžují kromě horší zrakové ostrosti na dvojité či zkreslené vidění. Uspokojivý výsledek vyšetření pacienta s keratokonem na Snellenových optotypech nevypovídá o kvalitě obrazu a použitelnosti vidění v praktickém životě. Rozvoj keratokonu vede k myopizaci oka a vzniku nepravidelného astigmatismu. Při vyšetření štěrbinovou lampou může být vyklenutí a ztenčení patrné. Bazi keratokonu obkružuje tenké, světle hnědé depozitum železa – Fleischerův prstenec. U rozvinutého keratokonu bývají patrny na vrcholu ztenčení vertikální Vogtovy strie a někdy jizevnaté změny subepitelově a ve stromatu. Spontánní ruptura Descemetovy membrány vede k akutnímu hydropsu (edému) rohovky a náhlému poklesu zrakové ostrosti. Většinou dojde ke spontánnímu zhojení v průběhu 2-3 měsíců. Perforace rohovky je zcela neobvyklá. Keratokonus se někdy vyskytuje ve spojení s Downovou chorobou,

atopií,

vernální

keratokonjunktivitidou,

osteogenesis

imperfekta,

Ehlersovým-Danlosovým syndromem (typ VI), retinitis pigmentosa a Marfanovým syndromem.

Obr. 4 Akutní keratokonus (obr. z archivu oční kliniky FN Brno Bohunice)

~ 13 ~

Incipientní topografickým

keratokonus

bez

klinických

vyšetřením

rohovky.

projevů

Časnými

je

znaky

možné je

zjistit

mihotání

pouze reflexu

při oftalmoskopii, Rizzutiho znamení (kónický reflex na nasální straně rohovky při osvícení oka ze strany temporální) a později Munsonovo znamení (vyklenutí dolního víčka při pohledu dolů). V diferenciální diagnóze je třeba odlišit keratoglobus a marginální nelucidní degeneraci. Léčbou u incipientního keratokonu je korekce brýlemi a měkkými kontaktními čočkami. Dalším krokem je aplikace tvrdých kontaktních čoček propustných pro plyny. Při intoleranci kontaktních čoček nebo při nemožnosti korekce vysokého nepravidelného astigmatismu touto optickou pomůckou přichází do úvahy chirurgické řešení

keratokonu.

V úvahu

u

indikovaných

pacientů

připadá

implantace

intrastromálních rohovkových ringů a to u incipientních keratokonů, bez tolerance kontaktních čoček, u kterých ještě není indikována keratoplastika. Další chirurgickou metodou je keratoplastika a to perforující a nově přední hluboká lamelární, u níž zůstává zachována vlastní Descemetská membrána a endotel rohovky. Akutní hydrops není

indikací

k urgentnímu

chirurgickému

výkonu.

Keratoplastiku

provádíme

po zklidnění akutního stádia. Vyjímky tvoří velmi vzácné případy perforace rohovky. [5][9]

Obr. 5 Topografie rohovky (EyeSys) - keratokonus

~ 14 ~

5. Topografie rohovky

5.1 Historie rohovkové topografie Bylo známo více než století, že rohovka je hlavním refrakčním elementem oka a už tehdy se oftalmologové snažili určit její topografické charakteristiky. Nebyl to jednoduchý úkol, protože rohovka má asférický povrch, který není radiálně symetrický. Tyto snahy vedly k postupnému rozvoji přístrojů a nástrojů. Prvním, kdo změřil korneální povrch, byl v roce 1619 Scheiner. Pozoroval, že lesklá kulová skla odlišného poloměru produkují odražený obraz odlišných velikostí. Poté vytvořil série konvexních sférických zrcadel s postupně většími zakřiveními a zkoušel určit rohovkové zakřivení srovnáním obrazu objektu odraženého od rohovky s obrazem vytvořeným jedním z kulových zrcadel. V roce 1820 Cuignet zkonstruoval keratoskop. V jeho systému bylo světlo projikováno na cíl, který byl držen před pacientovým okem. Světlo, cíl, pacient a pozorovatel byli situováni v takové poloze, aby pozorovatel mohl vybavit zobrazený obraz cíle na pacientově rohovce. Zkreslení zobrazeného obrazu, indikující abnormální zakřivení rohovky poté mohlo být kvalitativně interpretováno pozorovatelem. Jeho hlavní problém byl v poloze světla, cíle, pozorovatele a pacienta tak, aby obraz cíle byl centrován do pacientovy optické osy. Navíc, odražený obraz byl viděn jedna ku jedné, což činilo velice složitým vidět malé zkreslení rohovkového povrchu. Kvantifikace rohovkového zakřivení byla možná v roce 1854 s rozvojem keratometru (jinak také nazýván oftalmometr) od Hermana von Helmholtze. Jednalo se o první opravdový keratometr. Vzdálenost měřená mezi dvěma částmi odraženého bodu udávala sférocylindrické zakřivení centrálních 3 mm středu rohovky ve dvou meridiánech. Cuignetův problém byl překonán v roce 1882 Placidem, který umístil pozorovací otvor v centru cíle. Jeho cíl byl disk se střídajícími se černými a bílými koncentrickými kruhy, které měly ve svém středu otvor, kterým pozorovatel mohl pozorovat pacientovu rohovku. To bylo rozhodující pro zlepšení cílové polohy na pacientově rohovce. Technika postavená na Placidově disku je základem mnoha dnes běžně užívaných topografických systémů. Tato technika, která poskytuje vizuální zastoupení rohovkového povrchu, neposkytuje kvantitativní informace. Ačkoli Placidův disk jistě zlepšuje problém

~ 15 ~

s cílovým postavením, pozorovatel stále nemá schopnosti zvětšovat a není schopen detekovat malý stupeň rohovkového zakřivení. Problematika zvětšení byla vyřešena Javalem. V roce 1889, aby rozšířil plochu rohovky pro analýzu, Javal spojil Placidův disk se svým keratometrem. Přínos tohoto systému byl ten, že oftalmometr měl okulárový teleskopický systém, který zvětšoval pozorovaný obraz keratoskopu. Realizoval potřebu fixovat obraz a měřit velikost kruhů, ale toto nebylo prakticky použitelné až do roku 1896, když Gullstrand aplikoval do keratoskopu fotografii a zachytil odraz na film. V roce 1970, bylo několik fotokeratoskopů navrženo s připojeným polaroidovým fotoaparátem. V roce 1981 Rowsey a kolektiv popsali modifikovaný fotokeratoskop, nazvaný korneoskop, používající komparátor, který dovoloval rychlé, ordinační vyhodnocení Polaroidového keratografu k určení zakřivení rohovky. Korneální topografie jak jí známe dnes, se stala možnou roku 1984, kdy Klyce zkombinoval počítačový analyzátor a digitální fotografii do videokeratoskopu. Od té doby se počítačová topografie (videokeratotopografie) velice rychle rozvíjí, zpřesňuje a detailizuje rohovkovou topografii. Tato technika je dnes široce rozšířená a nejvíce prakticky používaná v běžné praxi. Interpretace tvarových anomálií a klinické využitelnosti byla rozšířena přidáním kódovaných barevných topografických map v roce 1987 Maguirem. A v poslední době, Wilson představil doporučení ke stupnicím pro vyhodnocování barevných kódovaných map. [22]

5.2 Videokeratoskopie Videokeratoskopie (nazvaná také videokeratografií) reprezentuje významný pokrok v měření zakřivení rohovky a poskytuje více detailů o možnostech zakřivení přes velkou část rohovkového povrchu, než-li keratometrie.

~ 16 ~

Obr. 6 Rohovkový topograf

Videokeratoskop zahrnuje cílový terč, obrazový systém (čočku objektivu a kameru) a počítačový systém. Cílový terč je zastoupen diskem nebo kuželem (upravený Placidův disk) a obsahuje řadu koncentrických kruhů. Když je disk umístěn před oko, projikují se na povrch rohovky světelné kruhy. Ty se na rohovce jeví jako konvexní zrcadlo a vytváří virtuální obraz, který je zaznamenáván videokamerou situovanou v ose videokeratoskopu. Pozice, velikost a vzájemná vzdálenost kruhů virtuálního obrazu závisí na povrchu rohovky. Tento dvoudimenzionální obraz je digitalizován a přenesen do počítačového programu pro rychlou kvantitativní analýzu. Pokud má rohovka ideálně sférický povrch, jeví se kruhy jako stejně vzdálené. Pokud je však tvar elipsovitý nebo je přítomen astigmatismus, světelné kruhy mění svůj tvar na eliptický nebo jinak změněný. Lokalizované změny nebo nepravidelnosti povrchu mohou zapříčinit distorzi světelných kruhů. Algoritmus přiřazující číslo přiblížení je užíván k rekonstrukci třídimenzionálního obrazu rohovky z dvojdimenzionálního obrazu fotokeratoskopu. Velikost a rozestup kruhů na rohovce je určující pro rekonstrukci povrchu rohovky. Radiální vzdálenost je odvozena z pozice kruhů s ohledem na kužel kruhů světelných. Poloměr zakřivení je získán z velikosti a vzájemné vzdálenosti mezi kruhy. Rohovková topografie je pak převedena na obrazovku v klinicky použitelném formátu. Tato technika má však několik omezení, které snižují její klinickou použitelnost. Nejprve, abychom získali „pravdivou“ povrchovou informaci, musíme sjednotit měřená data sklonu pro výpočet korneální výšky. Tento integrační proces je zkreslený předpokladem o korneálním povrchu. Za druhé, tyto systémy nebudou pracovat

~ 17 ~

u takových rohovek, které nemají potřebné kvality k zobrazení obrazu disku v závislosti na podmínkách jako jsou: epiteliální defekty, zjizvení nebo vysoce nepravidelný tvar rohovky. Nakonec, tyto systémy jsou citlivé k zobrazení centrace a fokusace chyb. Videokeratografie poskytuje obě a to – kvalitativní a kvantitativní vyhodnocení korneálního zakřivení. Ačkoli pole měřitelnosti sahá do korneální periferie a je okolo 8-10 mm v průměru, je zprostředkována pouze omezená informace o nejcentrálnějších partiích rohovky (1,5 mm nebo více), protože tato oblast není pokryta světelnými značkami keratoskopu. Tyto metody nemají světelné značky (kruhy) v centrální zóně, jelikož snímací zařízení je umístěno v centru kruhu a tyto kruhy nemohou být vyrobeny průměrově libovolně malé. A tak extrapolace a aproximace dat je v tomto místě nezbytná. Používané matematické modely jako jsou sférické, asférické, kónické a tórické, jsou použitelné pro „normální“ rohovku, ale mohou být zdrojem chyb v případě „abnormálních“ rohovek nebo rohovek po operačních zákrocích. Přesnost a reprodukovatelnost videokeratoskopu je do 0,25 dpt. V současnosti je v klinické praxi nejpoužívanější Placidův videokeratoskop (obr.6). [22]

~ 18 ~

6. Perforující keratoplastika (PK)

6.1 Klasifikace transplantací rohovky Keratoplastica z řeckého keras – keratos – rohovka a řeckého plastiké – umění je chirurgická náhrada vadné rohovky rohovkou, vyříznutou z jiného oka. [7] Z hlediska transplantátu rozlišujeme keratoplastiku lamelární a perforující. Lamelární

keratoplastika

představuje

transplantaci

inkompletní

rohovky

se

zachovaním Descemetské membrány a části stromatu. Lamelární keratoplastika je extrabulbární operací s relativně dobrými výsledky. Pro operační náročnost ztratila oblibu před více jak třiceti lety. Moderní mikrokeratotomy dávají v dnešní době možnost širšího použití. Perforující keratoplastika je náhrada rohovky v plné tloušťce. Je nejčastějším chirurgickým výkonem v rohovkové transplantaci. Tam, kde špatný stav předního segmentu oka nedovoluje provést keratoplastiku, je možné nahradit centrální část rohovky keratoprotézou. Podle lokalizace dále rozlišujeme keratoplastiku centrální a excentrickou. První úspěšná perforující keratoplastika byla uskutečněna v Olomouci roku 1905 Zirmem. Za posledních 40 let prošla bouřlivým vývojem a v současnosti patří mezi nejčastěji prováděné alotransplantace v humánní medicíně. [20]

Obr. 7 Perforující keratoplastika - jednotlivé stehy (obr. z archivu oční kliniky FN Brno)

~ 19 ~

6.2 Indikace k provedení perforující keratoplastiky Skupina onemocnění rohovky, pro které indikujeme PK, je velmi široká. Indikace je možné dělit takto: •

indikace terapeutická – edém, opacity a perzistující jizvy rohovky, rohovkové dystrofie

a

konzervativně

nezvládnutelné

infekční

keratitidy

(vzácně

se

vyskytující), •

indikace tektonická (rekonstrukční) – při ztrátě integrity bulbu či její hrozbě, např. těžká periferní či centrální ztenčení, rozsáhlá traumatická perforace rohovky, descemetokéla až perforace u rohovkového vředu nebo rejekční reakce po předchozí PK,

•

indikace

refrakční

(optická)

–

vysoké

stupně

refrakčních

vad

(zejména

nepravidelného astigmatismu) po předchozím úraze či jinak úspěšné PK, které nelze korigovat optickými pomůckami či jiným chirurgickým zákrokem, •

indikace kosmetická – na nevidoucím, kosmeticky nevyhovujícím oku (zcela ojedinělá). Z hlediska imunologické prognózy rozeznáváme keratoplastiku nerizikovou a

rizikovou.

Neriziková

transplantace

je

každá

transplantace

transparentní

či

netransparentní rohovky, která nemá neovaskularizaci a jde o první transplantát. Riziková transplantace je chápána jako operace rohovky s povrchovou či hlubokou vaskularizací přesahující přes limbus alespoň 2 mm nejméně ve dvou kvadrantech nebo retransplantace. Tyto operace mají výrazně horší prognózu z hlediska imunologických komplikací. Poměrné zastoupení nejčastějších indikací k PK jednotlivých diagnóz se v různých zemích odlišuje. V USA se na prvním místě řadu posledních let drží pseudofakická bulózní keratopatie, stejně jako třeba v Dánsku. Naproti tomu velká britská studie (výzkum v 5-ti letém období do roku 1994) přinesla jiné výsledky indikací k PK: keratokonus 33%, pseudofakické a afakické endoteliální selhání 21%, primární endoteliální selhání 15%, chronický zánět 12%, stromální dystrofie 3,4%, mechanické trauma 2,8% a vrozené malformace 1%. Keratokonus patří také k nejčastější indikaci PK v České republice. [15]

~ 20 ~

6.3 Operační technika a požadavky na transplantát Pro nekomplikované vhojení dárcovského terče do lůžka příjemce je nezbytné perfektní provedení tohoto mikrochirurgického výkonu. Výběr operační techniky závisí na primární diagnóze, předpokládaném způsobu hojení a na zvyklostech operatéra. Rozhodnutí o vhodné velikosti transplantátu se řídí především rozsahem a polohou léze, ve většině případů se za optimální považuje terč o velikosti 7-8 mm. U větších je větší pravděpodobnost vzniku rejekční reakce, protože se blíží limbu, u menších se zase za nevýhodu považuje menší počet endoteliálních buněk transplantátu a možnost vziku vyššího astigmatismu. Použití kvalitních trepanů je nutné pro dosažení dokonale pravidelných a ostrých okrajů transplantátu a tím i pro dobrou adaptaci a hojení rány. Nejčastější velikost zvoleného terče dárce je v průměru o 0,25-0,5 mm větší než-li u příjemce. Při trepanaci je vhodné začít s rohovkou dárce z endoteliální strany a následně provést trepanaci rohovky příjemce. V současné době patří mezi nejpoužívanější stehové techniky „jednoduchý“ pokračovací steh (obr. 8) nebo 16 a více stehů jednotlivých (obr.7). Operatér může použít i kombinaci obou či „dvojitý“ pokračovací steh.

Obr. 8 Perforující keratoplastika - pokračující steh (obr. z archivu oční kliniky FN Brno)

Hloubka vpichu u všech variant má být přibližně 90% tloušťky tkáně dárce i příjemce a nezbytností je pečlivé zanoření všech uzlů. Rovnoměrné a pravidelné rozložení stehů a jejich přiměřené napětí má velký význam pro výslednou refrakci

~ 21 ~

operovaného oka. Právě tyto podmínky splňuje spíše technika pokračujícího stehu v porovnání s technikou stehů jednotlivých. V současnosti se dává při výběru dárcovské rohovky zcela jednoznačně přednost použití terčů z rohovkových bank či tkáňových ústředen. Rohovka je zde uchována v médiu při teplotě 4o C či v tkáňové kultuře při teplotách 31-37o C. U dárců musí být provedeny testy na specifické virové či jiné mikrobiologické markery některých přenosných onemocnění např. na HIV-1, HIV-2, hepatitidu A i B, CMV a syfilis. Kontraindikacemi

k odběru

jsou:

vzteklina

(byl

popsán

přenos

onemocnění

transplantátem rohovky), HIV, pomalé virózy (hepatitida B), choroby způsobené priony (Creutzfeld-Jakobova choroba), lymfom a řada dalších onemocnění. Materiál určený k transplantaci by měl rovněž projít screeningovým vyšetřením kvality endotelu. Pokud je hustota endoteliálních buněk alespoň 2200 buněk/mm2 a nejsou přítomny známky centrálního zkalení stromatu rohovky, může být rohovky použita pro PK, jinak pouze k lamelárnímu přenosu (transplantace inkompletní rohovky se zachováním Descemetské membrány a části stromatu). Pro svoji operační náročnost však lamelární keratoplastika ztratila oblibu před více jak třiceti lety. Časnými pooperačními komplikacemi u PK jsou nejčastěji přední synechie, prolaps duhovky, filtrace a primární selhání transplantátu. Problémy s hojením epitelu se u rizikových pacientů objevují často hned v prvních týdnech po operaci a mohou vést ke keratolýze transplantátu. Aplikace lubrikancií, terapeutické kontaktní čočky, eventuelně parciální tarzorafie mohou situaci vyřešit. Nejlépe je těmto problémům pokud možno předcházet přípravou: autotransplantací nosní sliznice, odstraněním keratinizace, uzávěrem slzných bodů, transplantací limbálních buněk (autotransplantát či alotransplantát), deštníkovou plastikou (kadaverózní tkáň). Vzácnou komplikací je ireverzibilní plegie zornice v pooperačním období u keratokonu, tzv. Urretzův-Zavalia syndrom. Rejekce je nečastější pozdní komplikací PK. U pacientů s nízkým rizikem se objevuje ve 20-30% a u pacientů rizikových u více než 50%. Existují čtyři typy rejekčních reakcí: epitelová rejekce se projevuje jako linie na epitelu, subepitelové filtráty se podobají nálezu při keratoconjuctivitis epidemica, stromální rejekce je provázena

infiltrací

a

edémem

stromatu.

Nejčastější

je

endotelová

rejekce,

charakterizovaná buď tzv. Khodadoustovou linií precipitátů, nebo precipitáty roztroušenými po endotelu. Ve stromatu rohovky bývá edém. Diagnózu rejekce je možno stanovit podle subjektivních pocitů pacienta – citlivost, slzení, zamlžené vidění, červené oko – a podle biomikroskopického nálezu. Hned při stanovení

~ 22 ~

diagnózy je třeba rejekci léčit kortikosteroidy. Frekvence aplikace je zpočátku po ½-1 hodině celých 24 hodin. Podle ústupu rejekce je možné dávku snižovat. V případě neúspěchu léčby je možné přikládat peribulbárně depotní kortikosteroidy nebo perorálně prednison. Preventivní podávání cyklosporinu A u rizikových pacientů snižuje incidenci rejekční reakce. Dalšími pozdními komplikacemi jsou vysoký astigmatismus, glaukom a recidiva původního onemocnění. Pooperační astigmatismus řešíme provedením jedné nebo dvou relaxačních incizí v jizvě v meridiánu s největší lomivostí. Při astigmatismu vyšším než 8 dioptrií je možné doplnit 4-6 kompresních stehů v meridiánu s nejmenší lomivostí. [9][15][20]

6.4 Refrakční vady po perforující keratoplastice Perforující keratoplastika zásadním způsobem ovlivňuje refrakci operovaného oka. Vyšší

stupně

refrakčních

vad

jsou

problémem,

který

častěji

pozorujeme

po transplantaci rohovky. Terapie refrakčních vad, především astigmatismu, který může výrazně snižovat zrakové funkce pacienta, po jinak úspěšném chirurgickém výkonu, zůstává jednou ze základních otázek. Průměrné hodnoty pooperačního indukovaného astigmatismu se u jednotlivých autorů liší. [15]

6.4.1. Příčiny vzniku astigmatismu po perforující keratoplastice V rozvoji astigmatismu po PK hraje roli velké množství faktorů. Schematicky lze faktory mající vliv na výsledný pooperační astigmatismus rozdělit do těchto skupin: •

nepravidelnost v trepanaci,

•

rozdíl ve velikosti rohovkového terče dárce a lůžka příjemce,

•

decentrace trepanace u dárce a příjemce,

•

typ a technika použitého stehu,

•

recidiva základního onemocnění. Na vzniku astigmatismu se ve větší nebo menší míře podílejí všechny jmenované

faktory současně. V různé míře se navzájem kombinují a tak každá transplantace rohovky je individuální neopakovatelný stav s různým stupněm pooperačního astigmatismu. [15]

~ 23 ~

6.4.1.1 Nepravidelnosti v trepanaci Seitz a spol. [17] nacházejí důležité rozdíly v astigmatismu po odstranění stehů u nemechanické trepanace excimerovým laserem ve srovnání s ručním motorovým trepanem. Konvenční mechanická trepanace je spojená s deformací rohovky, řezné úhly se odchylují od kolmého směru a mohou být odlišné u dárce i příjemce, především při provádění trepanace od dárce z endotelové strany rohovky. Po provedení sutury takto nesouhlasných okrajů, může hojení rány způsobit deformaci povrchové topografie po odstranění stehu z důvodu vertikálního nachýlení. Podle zmíněného autora je toto hlavní příčina objevení se astigmatismu po PK. Nepravidelnosti v trepanaci způsobují jak nerovnosti okrajů rány, tak rozdílná tloušťka rohovky dárce i příjemce a v nemalé míře i nestejná hloubka stehů projevující se různými abnormalitami operační rány, které mají na výsledný pooperační astigmatismus vliv. Lang a spol. [12] zjišťovali vztah mezi abnormalitami operační rány a stupněm astigmatismu

u

kadaverózních

očí

s transplantovanou

rohovkou.

Následným

histologickým vyšetřením zjistili přesahování okrajů rány s inkarcerací Bowmanovy membrány v 28,3%, Descemetovy membrány v 73,3% a inkarcerací obou struktur v 15% případů. Každý z těchto faktorů sám o sobě nebo v kombinaci s dalšími, může vytvořit různou konfiguraci rány s následným vlivem na pooperační astigmatismus. Je důležité, aby okraje rány dárce i příjemce byly hladké, kolmé a co nejvíce shodné. I při použití moderní techniky trepanace, jako je motorový trepan a vakuový stabilizátor, je stále obtížné získat při trepanaci lineární řez, paralelní s optickou osou přes všechny vrstvy rohovky. Jako nejpřesnější řez se jeví ten vytvořený za pomoci excimerového laseru, ale i zde jsou abnormality okrajů rány u příjemce spojené s nekompletní trepanací a dostřihování incize nůžkami. [15] 6.4.1.2 Rozdíl ve velikosti rohovkového terče dárce a lůžka příjemce Při mechanické trepanaci rohovky je lůžko příjemce větší než průměr použitého trepanu, na rozdíl od dárcova štěpu, který je menší než průměr použitého trepanu, jelikož je trepanován z endotelové strany. Ke kompenzaci této diference se běžně používá terč dárce větší o 0,25 až 0,5 mm. Výsledky prací zabývající se tímto problémem na vznik pooperačního astigmatismu po PK jsou rozdílné. K dalším faktorům, které se uvádějí jako příčiny zvýšeného astigmatismu po PK, patří velikost transplantátu, diagnóza, pro kterou se transplantace provádí a proces

~ 24 ~

hojení rány. Obecně je známo, že u větších rohovkových transplantátů je menší pooperační astigmatismus, než je tomu u menších terčů. U keratokonu a herpetické keratitidy mají transplantáty vyšší incidenci astigmatismu, pravděpodobně způsobenou ochablostí rohovky příjemce, těsné sutury u keratokonu a nepravidelností hojení rány z před operací přítomné vaskularizace rohovky u herpetické keratitidy [4]. Nesférická rohovka u keratokonu může být příčinou zvýšeného astigmatismu, protože po mechanické trepanaci při PK vzniká u příjemce oválný otvor. Zvýšená centrální strmost transplantátu může být podmíněná hojením cirkulární jizvy po PK (purse-string effect) [2]. Fibroblasty, které vstupují do rány se tak kontrahují a vyklenutí transplantátu vzroste. [15] 6.4.1.3 Decentrace trepanace dárce a příjemce Decentrace trepanace dárce, příjemce nebo jejich kombinace může výrazným způsobem ovlivnit výsledek pooperační refrakční vady. Zdá se, že malá decentrace nemá efekt na pooperační astigmatismus, velká excentricita trepanace je již spojená se značným stupněm pooperačního astigmatismu. Mechanismus vlivu excentrické trepanace na vysoký astigmatismus není zcela znám. Hojení rány, variace tloušťky rohovky mezi periférií a centrem, možné rozdílnosti v distribuci tkáně při limbu a v centru rohovky jsou faktory, o kterých se v těchto případech uvažuje. [15][19] 6.4.1.4 Typ a technika použitého stehu Faktory, které mají vliv na stupeň pooperační refrakční vady, jsou do určité míry ovlivnitelné samotným chirurgem. V současnosti

se

používá

několik

stehových

technik

od

jednotlivých

přerušovaných stehů přes jednotlivý pokračující steh a jejich vzájemnou kombinaci až ke dvojitému pokračujícímu stehu. Ke stehovým technikám, při kterých může dojít k redukci astigmatismu včasnou pooperační úpravou stehu patří: jednotlivý pokračující steh, dvojitý pokračující steh, kombinovaný pokračující a jednotlivý steh. Studie srovnávající jednotlivý pokračující steh a přerušovaný steh s následným selektivním odstraněním přerušovaných stehů ukázaly na časnější stabilizaci zrakové ostrosti a menší průměrný pooperační astigmatismus při jednotlivém pokračujícím stehu. Karabatsas a spol. [8] poukazují na to, že astigmatismus po PK může být snížen podobně úpravou jednotlivého pokračujícího stehu, nebo částečným odstraněním

~ 25 ~

jednotlivých

přerušovaných

stehů.

Práce

porovnávající

techniku

jednotlivých

přerušovaných stehů s technikou dvojitého pokračujícího stehu ukázala nižší nepravidelný astigmatismus po PK u dvojitého pokračujícího stehu s více jak 16 kličkami (dohromady 32 kliček) [3]. Studie srovnávající všechny tři techniky stehu, tzn. jednotlivý pokračující steh, dvojitý pokračující steh a přerušovaný steh, nenašla signifikantní rozdíl v průměrném astigmatismu po odstranění všech stehů. Přetrvávající astigmatismus po odstranění všech stehů je nejspíše způsoben hlavně neshodnými řeznými úhly dárce a příjemce a asymetrickým umístěním fixačních stehů, dále decentrací trepanace s ponecháním ektatické části rohovkového stromatu. V neposlední řadě se na přetrvávajícím astigmatismu podílí hojivá schopnost organismu a imunologické reakce proběhlé v průběhu pooperačního hojení. [14] Nemalý vliv na pooperační astigmatismus má i počet založených stehů. Signifikantní snížení astigmatismu po PK při použití dvojitého pokračujícího stehu s 16 kličkami oproti 16 jednotlivým přerušovaným stehům Busin a spol. [3] vysvětluje tím, že větší počet stehů dovoluje ránu uzavřít s menším napětím stehů. Výsledkem je snížení deformace transplantátu a tím i následně rohovkového astigmatismu. K vlivům stehů na zakřivení rohovky patří „oploštění“ transplantátu při použití jednotlivých přerušovaných stehů, především u stehů delších na straně příjemce a „vyklenutí“ transplantátu při použití jednotlivého pokračujícího stehu, hlavně je-li použit menší počet kratších kliček. [15] 6.4.2 Možnosti ovlivnění refrakční vady po PK Na vznik pooperační refrakční vady mají určitě vliv velikost použitého terče dárce, technika šití, adjustace stehu a v nemalé míře i schopnosti chirurga. V časném pooperačním období (do 6. měsíců po zákroku) můžeme v zásadě rozlišit techniky, které umožňují korekci astigmatismu úpravou stehů a techniky, kterými je možno řešit astigmatismus po extrakci všech stehů. 6.4.2.1 Adjustace pokračujícího stehu Poprvé byla tato technika popsána McNeillem a Wesselsem v roce 1989. [13] Principem adjustace je posun jednoduchého pokračujícího stehu z oblasti s plochým meridiánem (utažení stehu) do oblasti se strmým meridiánem (uvolnění stehu). V místě těsnějšího dotažení stehu vzniká zestrmění rohovky a v místě volnějšího stehu její oploštění. Stejným způsobem lze upravit i dvojitý pokračující steh.

~ 26 ~

V průběhu operace je nutná kontrola sféricky rohovky pomocí keratometru. Před

tímto

výkonem

je

nezbytnou

součástí

ověření

astigmatismu

pomocí

keratotopografu. Indikací je astigmatismus větší než 3 dpt cyl. Horní hranice není stanovena. Optimální čas pro provedení adjustace pokračujícího stehu je situován do období průběhu operace nebo do časného pooperačního období. Některá literatura popisuje i možnou úspěšnost tohoto výkonu i v pozdějším intervalu po operaci. [6] 6.4.2.2 Selektivní vyjmutí/přidání jednotlivých stehů Tuto techniku při korekci astigmatismu lze uplatnit u těchto stehových technik: • jednotlivé přerušované stehy, • dvojitý pokračující steh, • kombinace pokračujícího stehu a několika jednotlivých stehů. Technika jednotlivých přerušovaných stehů se v dnešní době používá v menší míře pro vyšší hodnoty pooperačního astigmatismu v porovnání s výše uvedenými technikami stehů. Další nevýhodou jednotlivých stehů je menší možnost včasné pooperační manipulace se stehem (ne dříve jak za 3 měsíce), větší traumatizace rohovky při odstraňování a obtížná extrakce stehu. Selektivní odstraňování stehů vyžaduje větší množství kontrol a tím i zvýšenou frekvenci manipulace s rohovkou. Je zde také možné riziko rejekce transplantátu. Efekt úpravy stehu existuje v době, kdy je steh intaktní a napjatý. Z tohoto důvodu je vhodnější nechat steh in situ co nejdéle. Po extrakci stehů zůstává tzv. finální astigmatismus, jehož hodnotu lze jen obtížně předvídat a často může nabývat výrazně vyšší hodnoty než astigmatismus před odstraněním stehu. [15]

6.5 Pooperační období V pozdním pooperačním období, po extrakci všech stehů, máme několik možností korekce finálního astigmatismu. Při nižším stupni ametropie zkoušíme korekci běžnými optickými pomůckami – brýlovou korekcí nebo kontaktními čočkami. Vyšší stupně astigmatismu vyžadují obvykle další chirurgický zákrok. Je možné provádět buď relaxační incize nebo tzv. kompresivní procedury (klínovitá resekce nebo kompresivní stehy) [21]. Chirurgickou korekci vyšších stupňů ametropie po PK je

~ 27 ~

možné provádět, je-li nález na rohovce stabilní alespoň 18 měsíců od samotné transplantace. Moderní cestou korekce refrakční vady po PK je použití excimerového laseru, zejména technikou LASIK (laser in situ keratomileusis). Jedná se o nejmladší metodu korekce refrakčních vad oka. Principem zákroku je fotoablace rohovky excimerovým laserem (193 nm) poté, co je vytvořena a odklopena rohovková lamela. Tato lamela je po zákroku opět přiklopena. Tento výkon je možno provést nejdříve za 24 měsíců po perforující keratoplastice za předpokladu úplné refrakční a topografické stability po odstranění všech stehů. Alternativní metodu ke korekci refrakčních vad u pečlivě indikovaných mladších pacientů s dostatečně hlubokou přední komorou představuje implantace fakických a fakických torických nitroočních čoček (PTIOL). S neustálým

vývojem

fakoemulzifikačních

přístrojů

snižujících

zatížení

nitroočních struktur v průběhu operace čočky a s pomocí vysoce kvalitních viskoelastických materiálů se v současnosti nabízí i jiná možnost korekce finální ametropie po PK – implantace individuálně vyrobené torické zadněkomorové čočky. Vhodným kandidátem je presbyopický pacient se stabilní výslednou refrakcí s možnou přítomností katarakty, u kterého nelze refrakční vadu řešit konzervativně. V obou případech zmíněné korekce nitroočními čočkami je nezbytná přítomnost dostatečně vitálního

rohovkového

terče

s následnou

v pooperačním období. [15]

~ 28 ~

pravidelnou

kontrolou

endotelu

7. Metodika výzkumu Data pro zpracování svého výzkumu jsem získala na Oční klinice Fakultní nemocnice Brno Bohunice, Jihlavská 20. Cíleně byli vybíráni pacienti, kteří podstoupili perforující keratoplastiku pro keratokonus. Tito pacienti podstoupili extrakci stehů po PK v rozmezí let 2003 – 2007. Z celkového počtu pacientů operovaných pro keratokonus bez další chirurgické intervence tj. 170 osob, bylo do výzkumu zařazeno 31 pacientů, 32 očí. U těchto pacientů byla provedena topografie rohovky před extrakcí do 1 měsíce a po extrakci do 1 měsíce na přístroji EyeSys. Věkové rozmezí pacientů bylo od 19 – 75 let, věkový průměr činí 42 let (± 14 let). Z celkového počtu vyšetřovaných osob bylo 12 žen (41%) a 19 mužů (59%) (Graf 1).

žena; 41%

muž; 59%

Graf 1. Zastoupení pohlaví

V 16 případech byl zákrok proveden na pravém oku (50%) a 16 případech na levém oku (50%) (Graf 2). Technika jednotlivého stehu byla použita u 9 očí (28%), technika stehu pokračujícího u 23 očí (72%).

~ 29 ~

OS; 50%

OD; 50%

Graf 2. Zastoupení OD/OS (pravé/levé oko)

Soubor byl hodnocen nejdříve pro celou skupinu pacientů. Dále byl rozdělen na skupinu pacientů, u kterých byla použita technika pokračujícího stehu a technika jednotlivých stehů. Jednotlivě byly porovnány parametry hodnot cylindrů před a po extrakci stehů po PK, jejich osy, dále maximální keratometrie (nejstrmější meridián) a minimální keratometrie (nejplošší meridián), to vše pro jednotlivé skupiny pacientů. Tyto údaje byly zpracovány dle topografií pacientů pořízených na topografu EyeSys. Hodnoty byly dále zpracovány ve statistickém programu do grafů a podrobně jsou popsány v obrazové příloze (kapitola 12.).

~ 30 ~

8. Výsledky výzkumné práce

8.1 Celý soubor pacientů Velikost trepanu = (7,66 ± 0,56) mm

Medián = 7,50 mm

Graf závislosti hodnoty cylindru před a po extrakci stehů u celého souboru pacientů

Y = (5,84 ± 3,09) cyl dpt

Medián Y = 6,29 cyl dpt

X = (5,33 ± 2,70) cyl dpt

Medián X = 4,79 cyl dpt

U 14 pacientů z celého souboru byla změna hodnoty cylindru do ± 2,0 cyl dpt. V 18 případech došlo k výrazné změně cylindrů.

Při porovnání mediánů souboru lze konstatovat, že došlo ke snížení hodnoty cylindru po extrakci sutury v celém souboru o 1,5 cyl dpt.

~ 31 ~

Graf závislosti osy cylindru před a po extrakci stehů u celého souboru pacientů Y = (74,30 ± 51,00) o

Medián Y = 82,00 o

X = (100,00 ± 46,60) o

Medián X = 100,00o

Pět očí beze změny osy cylindru. U 5 očí došlo ke změně osy do 20o . K otočení osy o 20 o – 40 o došlo u 7 očí. Stočení osy cylindru do 90o bylo zaznamenáno u 12 očí. U 3 očí došlo k otočení osy o více jak 90o .

Osa cylindru se otočila v průměru o 18,0º

~ 32 ~

Grafické znázornění maximální a minimální keratometrie před a po extrakci stehů – celý soubor (K1 – maximální keratometrie, K2 – minimální keratometrie)

K1 před = (48,40 ± 9,11) dpt

Medián K1 před = 46,05 dpt

K2 před = (42,56 ± 8,20) dpt


K1 po = (47,94 ± 2,59) dpt

Medián K1 po = 47,94 dpt

K2 po = (42,57 ± 2,69) dpt


Osa K1 před = (74,30 ± 51,00) o

Medián Osa K1 před = 82,00 o

Osa K2 před = (85,60 ± 55,90) o


Osa K1 po = (100,00 ± 46,60) o

Medián Osa K1 po = 100,00 o

Osa K2 po = (91,60 ± 59,09) o


Při porovnání souborů z hledika minimální a maximální keratometrie docházíme k závěru, že směrodatná odchylka keratometrií před a po je výrazně nižší než u keratometrií před extrakcí stehů. Z toho můžeme usuzovat, že pooperační astigmatismus je menší než předoperační.

~ 33 ~

Graf průměrných hodnot cylindru před a po extrakci stehu u jednotlivých pacientů – celý soubor (12. Přílohy)

~ 34 ~

8.2 Perforující keratoplastika – pokračující sutura Velikost trepanu = (7,48 ± 0,41) mm

Medián = 7,50 mm

Graf závislosti hodnoty cylindru před a po extrakci u pacientů s pokračujícím stehem

Y = (5,44 ± 2,60) cyl dpt


X = (5,11 ± 2,77) cyl dpt


U 9 pacientů s pokračujícím stehem byla změna hodnoty cylindru do ± 2,0 cyl dpt. Ve 14 případech došlo k výrazné změně cylindrů.

Graf závislost ukazuje na snížení pooperačního astigmatismu u pacientů po extrakci pokračujícího stehu a to v průměru z 6,39 cyl dpt na 4,46 cyl dpt.

~ 35 ~

Graf závislosti osy cylindru před a po extrakci stehů u pacientů s pokračujícím stehem Y = (75,65 ± 50,42) o

Medián Y = 82,00o

X = (91,00 ± 47,43) o

Medián X = 85,00o

Tři pacienti beze změny osy cylindru. U 5 očí došlo ke stočení osy do 20 o . U 5 očí došlo ke stočení osy v rozmezí 20 o – 40 o . Otočení osy do 90o zaznamenáno u 8 očí. U 2 očí bylo otočení větší než 90o . V průměru nedochází ke změně osy cylindru v souboru (před extrakcí osa 82o , po extrakci osa 85 o )

~ 36 ~

Grafické znázornění maximální a minimální keratometrie před a po extrakci pokračujícího stehu (K1 – maximální keratometrie, K2 – minimální keratometrie)

K1 před = (49,20 ± 10,18) dpt


K2 před = (43,62 ± 9,22) dpt


K1 po = (48,44 ± 2,57) dpt


K2 po = (44,27 ± 2,47) dpt


Osa K1 před = (75,65 ± 50,42) o


Osa K2 před = (79,57 ± 57,08) o


Osa K1 po = (91,00 ± 47,43) o


Osa K2 po = (91,00 ± 58,82) o


Hodnocení hodnot maximální a minimální keratometrie je kontrolou předešlých hodnocení osy a hodnoty astigmatismu. Je zřejmé že směrodatná odchylka vyjadřující rozptyl souboru je po extrakci stehů výrazně nižší než před extrakcí.

~ 37 ~

Graf

průměrných

hodnot cylindru před

a po extrakci

u jednotlivých pacientů (12. Přílohy)

~ 38 ~

pokračujícího

stehu

8.3 Perforující keratoplastika – jednotlivá sutura Velikost trepanu = (8,17 ± 0,58) mm

Medián = 8,00 mm

Graf závislosti hodnoty cylindru před a po extrakci stehů u pacientů s jednotlivým stehem

Y = (6,85 ± 4,10) cyl dpt


X = (5,89 ± 2,59) cyl dpt


U 5 pacientů s jednotlivým stehem byla změna hodnoty cylindru do ± 2,0 cyl dpt. Ve 4 případech došlo k výrazné změně cylindrů.

Při hodnocení souboru pacientů s jednotlivými stehy je nutné konstatovat, že nedochází ke změně astigmatismu před a po extrakci stehů (medián 5,3 cyl dpt resp. 5,5 cyl dpt).

~ 39 ~

Graf závislosti osy cylindru před a po extrakci stehů u pacientů s jednotlivým stehem Y = (70, 89 ± 55,4) o

Medián Y = 82,00 o

X = (123,00 ± 37,45) o

Medián X = 123,00o

Dva pacienti beze změny osy cylindru. U 2 očí došlo ke stočení osy v rozmezí 20 o – 40 o . Otočení osy do 90o zaznamenáno u 4 očí. U 1 pacienta bylo otočení větší než 90 o .

Změna osy astigmatismu je u pacientů po extrakci jednotlivých stehů výrazná, dochází k otočení v průměru o 41 stupňů ( ze šikmého astigmatismu opět do šikmého astigmatismu. Je otázkou zda je možné takto malý soubor posuzovat z hlediska průměrných hodnot.

~ 40 ~

Grafické znázornění maximální a minimální keratometrie před a po extrakci jednotlivého stehu (K1 – maximální keratometrie, K2 – minimální keratometrie)

K1 před = (46,36 ± 5,48) dpt


K2 před = (39,84 ± 3,90) dpt


K1 po = (46,65 ± 2,29) dpt


K2 po = (40,76 ± 2,51) dpt


Osa K1 před = (70,89 ± 55,40) o


Osa K2 před = (100,89 ± 52,77) o


Osa K1 po = (123,00 ± 37,45) o


Osa K2 po = (93,00 ± 63,34) o


Při hodnocení maximální a minimální keratometrie je patrné, že rozptyl směrodatných odchylek u souboru pacientů před a po extrakci stehů není tak velký jako u pokračující sutury. Zajímavostí zůstává změna osy astigmatismu.

~ 41 ~

Graf průměrných hodnot cylindru před a po extrakci jednotlivého stehu u jednotlivých pacientů (12. Přílohy)

~ 42 ~

9. Diskuze V rozvoji astigmatismu po perforující keratoplastice hraje roli velké množství faktorů. Schematicky lze faktory mající vliv na výsledný pooperační astigmatismus rozdělit do těchto skupin: •

nepravidelnost v trepanaci,

•

rozdíl ve velikosti rohovkového terče dárce a lůžka příjemce,

•

decentrace trepanace u dárce a příjemce,

•

typ a technika použitého stehu,

•

recidiva základního onemocnění. Na vzniku astigmatismu se ve větší nebo menší míře podílejí všechny jmenované

faktory současně. V různé míře se navzájem kombinují a tak každá transplantace rohovky je individuální neopakovatelný stav s různým stupněm pooperačního astigmatismu. [15] Seitz a spol. [17] nacházejí důležité rozdíly v astigmatismu po odstranění stehů u nemechanické trepanace excimerovým laserem ve srovnání s ručním motorovým trepanem. Konvenční mechanická trepanace je spojená s deformací rohovky, řezné úhly se odchylují od kolmého směru a mohou být odlišné u dárce i příjemce, především při provádění trepanace od dárce z endotelové strany rohovky. Po provedení sutury takto nesouhlasných okrajů může hojení rány způsobit deformaci povrchové topografie po odstranění stehu z důvodu vertikálního nachýlení. Podle zmíněného autora je toto hlavní příčina objevení se astigmatismu po perforující keratoplastice. Nové možnosti trepanace různých tvarů styčných ploch v podobě „ klíč a zámek“ metodou femtosekundového laseru tento faktor téměř vyloučí. V našem souboru však byla u všech pacientů provedena mechanická trepanace, tedy s timto faktorem musíme počítat. Dalším

důležitým

faktorem

vzniku

pooperačního

astigmatismu

je

rozdíl

ve velikosti rohovkového terče dárce a lůžka příjemce a vlastní zvolené velikosti trepanace mateřské rohovky. Obecně platí, že čím větší terč, tím menší astigmatismus, ale s výrazně větším rizikem možnosti vzniku rejekční reakce. V našem souboru je zřejmé, že průměrně veliké terče 7,5 mm byly šity pokračujícím stehem, zatímco větší terče 8,0 mm byly šity jednotlivými stehy k vyloučení nutnosti extrakce pokračující sutury při odhojovacích reakcích kolem stehů.

~ 43 ~

Hloubka vpichu u všech variant má být přibližně 90% tloušťky tkáně dárce i příjemce a nezbytností je pečlivé zanoření všech uzlů. Rovnoměrné a pravidelné rozložení stehů a jejich přiměřené napětí má velký význam pro výslednou refrakci operovaného oka. Právě tyto podmínky splňuje spíše technika pokračujícího stehu v porovnání s technikou stehů jednotlivých. Kontrola astigmatismu na operačním stole pomocí Torthnova prstence (placidovy kroužky promítané přes operační mikroskop na rohovkový čerstvě našitý terč) umožnuje dotažení či povolení stehů dle aktuálního stavu astigmatismu. Nutnost korekce pomocí doplňujících (adjustačních stehů) nebyla v našem souboru použita. Problematika recidivy základního onemocnění – keratokonu a jeho recidivy na terči při nedostatečné trepanaci se dle hodnocení topografických map nevyskytla. Obvykle tento problém zaznamenáme v pozdějších stadií rohovkového hojení až po extrakci stehů déle než 3 měsíce. Tématem mé práce bylo posoudit keratometrická měření před a po extrakci stehů, i když je zřejmé, že astigmatismu po extrakci stehů se stále ještě mění podle různých autorů téměř rok po extrakci stehů. Toto je též důvodem, proč definitivní hodnocení astigmatismu a řešení astigmatismu po perforující keratoplastice metodou laserovou či jinou se děje nejdříve po dvanácti měsících po extrakci stehů.

~ 44 ~

10. Závěr 1. V celém souboru pacientů po perforující keratoplastice dochází po extrakci stehů k poklesu hodnot astigmatismu o 1,5 cyl dpt. Osa astigmatismu se se změnila v průměru o 18,0º. 2. U pacientů s pokračující suturou po extrakci stehů dochází k poklesu astigmatismu o 1,93 cyl dpt v průměru. Osa astigmatismu se po extrakci pokračujícího stehu nemění. 3. U pacientů se suturou jednotlivými stehy nedochází ke změně hodnoty astigmatismu. Osa astigmatismu po extrakci jednotlivých stehů se mění v průměru o 41o .

Z uvedeného lze usuzovat, že obě techniky jak pokračující, tak technika sutury jednotlivými stehy jsou srovnatelné. Absolutní hodnoty astigmatismu jsou před extrakcí stehů lehce vyšší u souboru s pokračující suturou, po extrakci stehů je absolutní hodnota astigmatické korekce nižší též u pokračujícího stehu. Lze tedy doporučit obě možnosti sutury rohovky při perforující keratoplastice u pacientů s keratokonem.

~ 45 ~

11. Seznam použité literatury [1] Anton, M.: Refrakční vady a jejich vyšetřovací metody, 3. vyd., Brno, NCO NZO, 2004, str. 30.

[2] Assil, KK., Zarnegar, SR., Schanzlin, DJ: Visiual outcome after penetrating keratoplasty with double continuous or combined interrupted and continuous suture wound closure. Am J Ophtalmol, 1992, 114, p. 63-71.

[3] Busin, M., Mönks, T., Al-Nawaiseh, I: Different suturing techniques variously affect the regularity of postkeratoplasty astigmatism. Ophtalmology, 1998, 105, p. 1200-1205.

[4] Casey, TA., Mayer, DJ: Complication of rafting. Cornea rafting, principles and practise. Philadelphia: WB Saunders, 1984, p. 352

[5] Friedberg, M., Pyfer, M., Rapuano, Ch., Rhee, D.: Diagnostika a léčby očních chorob v praxi, překlad 3. anglického vydání, Praha, Triton, 2004, str. 126.

[6] Hovding, G: Suture adjustment in penetrating keratoplasty. Acta Ophtalmol, 1994, 72, p. 246-252.

[7] Kábrt, J., Valach, V. : Stručný lékařský slovník

[8] Karabatsas, CH., Cook, SD., Figueiredo., et al.: Combined interrupted and continuous versus single continous adjustable suturing in penetrating keratoplasty. Ophtalmology, 1998, 105. p. 1991 – 1998

[9] Kraus, H. a kol.: Kompendium očního lékařství, 1. vyd., Praha, Avicentum, 1997, str. 360.

[10] Kuchyňka, P. a kol.: Oční lékařství, 1. vyd., Praha, Grada, 2007, str. 207, 240.

~ 46 ~

[11] Kvapilíková, K.: Anatomie a embryologie oka, 1. vyd., Brno, IDVPZ, 2000, str. 33 – 38, 131 – 134.

[12]

Lang,

GK.,

Green,

WR.,

Maumenee,

AE.:

Clinicopathological

studies

of keratoplasty eyes obtain post mortem. Am J Ophtalmol, 1986, 101 p. 28 – 40

[13] McNeill, JI., Wessels, JF.: Adjustment of single continous suture to control astigmatism after penetrating keratoplasty. . Refract Corneal Surg. 1989, 5, p. 216 – 223.

[14] Naumann, GOH., Seity, B., Lang, GK., et al.: Excimer laser 193 nm trepanation bei der perforienden keratoplastic – Berichtiberdiest 70 patienten. Klin Monatsbl Augenheilkd, 203, 1993, S. 252 – 261(medline abstrakt)

[15] Rozsíval, P. a kol.: Trendy soudobé oftalmologie, 3. svazek, Praha, Galén, 2006, str. 219.

[16] Rutrle, M.: Brýlová optika, 2. vyd., Brno, 1993, str. 125.

[17] Seitz, B., Langerbucher, A., Kus, MM., et al.: Nonmechanical corneal trephination with the excimer laser Improves outcome after penetrating peratoplasty. Ophtalmology, 1999, 106, p. 1156 – 1165.

[18] Synek, S. – Skorkovská, Š.: Fyziologie oka a vidění, 1. vyd., Praha, Avicentrum, 2004, str. 14 – 18.

[19] Van Rij, G., Cornell, FM., Waring III, GO., et al.: Postoperative astigmatism after central vs eccentric penetrating keratoplasties. Am J Ophtalmol, 1985, 99, p. 317 – 320.

[20] Vlková, E., Hlinomazová, Z.: Riziková keratoplastika, 1. vyd., Brno, Sborník LF MU, 1999, str. 9-17.

~ 47 ~

[21] Wilbanks, GA., Cohen, S., Chipman, M., et al.: Clinical outcomes following penetrating keratoplasty using the Barron-Hessburg and Hanna corneal trephanation systems. Cornea, 16, 6, 1996, p. 589 – 598.

Internetové zdroje [22] www.ub.uni-heidelberg.de

~ 48 ~

12. Přílohy Vyšetřované osoby A. Pokračující steh Cylindr PŘED Cylindr PO

Ročník Osa PŘED Osa PO

Pohlaví K1 PŘED K1 PO

Oko Osa K1 PŘED Osa K1 PO

Steh K2 PŘED K2 PO

Trepan Osa K2 PŘED Osa K2 PO

7,30 7,67

1975 0 34

muž 44,88 51,84

OS 0 34

pokračující 37,58 44,17

8,0-7,5 90 124

6,65 4,06

1926 114 104

muž 51,29 49,85

OS 114 104


7,5-7,0 24 14

L.H.

7,17 8,27

1957 119 98

žena 63,32 48,49

OD 119 98


8,0-7,5 29 8

E.B.

3,17 4,12

1977 0 77

muž 34,47 47,33

OD 0 77


8,0-7,5 90 167

7,10 10,30

1970 42 27

muž 40,60 50,50

OS 42 27


8,5-8,0 132 117

1,41 4,22

1963 159 85

žena 41,92 47,60

OD 159 85


8,0-7,5 69 175

7,00 8,55

1933 29 31

žena 49,55 50,52

OD 29 31


7,0-6,5 119 121

Z.I.

6,39 4,90

1970 92 105

muž 47,00 50,75

OD 92 105


8,0-7,5 2 15

M.N.

4,63 2,12

1961 37 61

žena 41,10 46,94

OS 37 61


7,5-7,0 127 151

Iniciály pacienta

M.N.

V.S.

R.M.

Z.G.

O.G.

~ 49 ~

7,76 1,38

1975 82 57

žena 70,16 46,68

OS 82 57


7,5-7,0 172 147

1,03 0,11

1966 90 72

muž 41,20 42,93

OS 90 72


7,75-7,5 0 162

L.P.

6,83 2,26

1981 132 51

muž 41,30 43,21

OD 132 51


8,0-7,5 42 141

M.S.

1,75 4,67

1967 75 164

žena 45,24 49,19

OS 75 164


7,5-7,0 165 74

8,75 4,46

1973 113 115

muž 57,98 47,07

OD 113 115


8,5-8,0 23 25

5,31 4,27

1989 101 102

žena 66,56 52,48

OD 101 102


8,0-7,5 11 12

6,18 2,82

1967 116 73

muž 58,18 47,94

OD 116 73


7,75-7,0 26 163

R.V.

1,17 3,61

1974 46 35

žena 40,41 48,49

OD 46 35


8,2-8,0 136 125

R.V.

10,16 2,58

1974 8 53

žena 44,11 49,19

OS 8 53


8,25-8,0 98 143

5,72 7,21

1981 123 143

muž 44,29 49,34

OS 123 143


8,25-8,0 33 53

6,00 9,80

1962 177 171

žena 46,70 48,60

OS 177 171


7,75-7,5 87 81

3,70 8,30

1934 68 152

muž 38,80 51,90

OD 68 152


7,75-7,5 158 62

M.S.

K.H.

J.L.

P.CH.

J.B.

J.K.

M.Š.

O.Z.

~ 50 ~

M.P.

J.L.

6,79 6,48

1974 42 174

muž 54,52 45,54

OS 42 174


7,75-7,5 132 84

2,08 5,32

1965 6 124

muž 41,41 46,42

OD 6 124


7,75-7,5 96 34

K1 – maximální keratometrie (dpt), K2 – minimální keratometrie (dpt)

B. Jednotlivý steh Cylindr PŘED Cylindr PO

Ročník Osa PŘED Osa PO

Pohlaví K1 PŘED K1 PO

Oko Osa K1 PŘED Osa K1 PO

Steh K2 PŘED K2 PO

Trepan Osa K2 PŘED Osa K2 PO

D.S.

5,34 11,43

1972 24 102

muž 43,26 49,05

OS 24 102

jednotlivý 37,92 37,62

8,5-8,0 114 12

R.B.

5,06 3,80

1979 3 154

muž 47,80 45,98

OD 3 154


9,5-9,0 93 64

D.H.

3,70 3,10

1975 82 134

žena 45,40 44,6

OS 82 134


8,5-8,0 172 44

7,25 6,35

1940 82 83

muž 44,17 45,36

OD 82 83


9,0-8,0 172 173

3,75 5,56

1982 148 169

muž 37,16 42,34

OD 148 169


8,5-8,0 58 79

J.R.

15,31 7,53

1962 121 174

muž 54,87 47,94

OS 121 174


9,5-9,0 31 84

L.CH.

11,01 6,82

1961 0 81

muž 50,29 49,48

OS 0 81


8,5-8,0 90 171

Iniciály pacienta

J.O.

K.B.

~ 51 ~

E.F.

J.K.

2,43 3,37

1978 48 83

žena 42,18 47,66

OS 48 83


7,5-7,0 138 173

7,78 5,01

1954 130 127

žena 52,11 47,46

OD 130 127


8,7-8,5 40 37

K1 – maximální keratometrie (dpt), K2 – minimální keratometrie (dpt)

Tabulka průměrných hodnot 1. Před extrakcí stehů Cyl

Osa

K1

Osa K1

K2

Osa K2

Celý soubor

5,84

74,30

48,40

74,30

42,56

85,60

Pokračující steh

5,44

75,65

49,20

75,65

43,62

79,57

Jednotlivý steh

6,85

70,89

46,36

70,89

39,84

100,89

Cyl

Osa

K1

Osa K1

K2

Osa K2

Celý soubor

5,33

100,00

47,94

100,00

42,57

91,60

Pokračující steh

5,11

91,00

48,44

91,00

43,27

91,00

Jednotlivý steh

5,89

123,00

46,65

123,00

40,76

93,00

2. Po extrakci stehů

~ 52 ~

Tabulka grafu závislosti hodnot cylindru před a po extrakci stehu na jednotlivých pacientech Pořadí

Iniciály Steh

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

J.B. E.B. K.B. R.B. E.F. Z.G. O.G. L.H. K.H D.H. L.CH. P.CH. Z.I. J.K. J.K. J.L.

P P J J J P P P P J J P P P J P

Cyl před 6,18 3,17 3,75 5,06 2,43 1,41 7,00 7,17 1,03 3,70 11,01 5,31 6,39 7,12 7,78 8,75

Cyl po 2,82 4,12 5,56 3,80 3,37 4,22 8,55 8,27 0,11 3,10 6,82 4,27 4,90 7,21 5,01 4,46

Pořadí

Iniciály

Steh

17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32.

J.L. R.M. M.N. M.N. J.O. M.P. L.P. J.R. M.S. D.S M.S. V.S. M.Ś. R.V. R.V. O.Z.

P P P P J P P J P J P P P P P P

J – technika jednotlivých stehů, P – technika pokračujícího stehu Seznam použitých zkratek ax – osa (axis) CMV – Cytomegalovirus cyl – cylindr dpt – dioptrie HIV – Human Immunodeficiency Virus K1 – maximální kartometrie (nejstrmější meridián) K2 – minimální keratometrie (nejplošší meridián) n. – nervus Na + /K + pumpa – sodíko-draslíková pumpa nn. – nervi obr. – obrázek PK – perforující keratoplastika PTIOL - nitrooční předněkomorové fakické torické čočky st. – úhlový stupeň

~ 53 ~

Cyl před 2,08 7,10 4,36 7,30 7,25 6,79 6,83 15,31 1,75 5,34 7,76 6,65 6,00 1,17 10,16 3,70

Cyl po 5,32 10,30 2,12 7,67 6,35 6,48 2,26 7,53 4,67 11,40 1,38 4,06 9,80 3,61 2,58 8,30

~ 54 ~

ZMĚNA TOPOGRAFIE ROHOVKY PŘED A PO EXTRAKCI STEHŮ U PERFORUJÍCÍ KERATOPLASTIKY

Recommend Documents