Masarykova univerzita v Brně Lékařská fakulta Klinika dětské otorhinolaryngologie FN Brno
Změna algoritmu léčby peritonzilárního abscesu v dětském věku
Disertační práce
řešitel: MUDr. Michaela Máchalová školitel: prof. MUDr. Ivo Šlapák, CSc.
Brno 2012
Prohlášení Prohlašuji, že jsem disertační práci vypracovala samostatně pod vedením prof. MUDr. Ivo Šlapáka, CSc. na Klinice dětské otorhinolaryngologie Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice v Brně. Uvedla jsem všechny literární prameny a publikace, ze kterých jsem čerpala.
© Michaela Máchalová, 2012. Tato práce vznikla jako disertační práce na LF MU Brno v rámci kombinované výuky doktorského studia. S disertační prací je možno se seznámit na Oddělení vědy a výzkumu Lékařské fakulty Masarykovy univerzity v Brně.
Poděkování Děkuji svému školiteli profesorovi MUDr. Ivo Šlapákovi, CSc. za odborné vedení při studiu a vypracování disertační práce. Svým spolupracovníkům z Kliniky dětské ORL – primáři MUDr. Josefu Machačovi a MUDr. Martině Ondrové, Ph.D. děkuji za odborné rady a podporu. Poděkování patří také Janu Máchalovi za pomoc při statistickém zpracování výsledků a grafických úpravách.
Obsah 1
ÚVOD ................................................................................................................................................................................ 1
2
CÍL PRÁCE......................................................................................................................................................................... 2
3
OBECNÁ ČÁST ................................................................................................................................................................. 3 3.1
ANATOMICKÉ POZNÁMKY ................................................................................................................................................ 3
3.2
HISTOLOGICKÉ POZNÁMKY .............................................................................................................................................. 4
3.3
HISTOPATOLOGIE............................................................................................................................................................ 5
3.4
STRUKTURA A FUNKCE TONZIL.......................................................................................................................................... 6
3.5
TOPOGRAFICKÉ VZTAHY HLTANU...................................................................................................................................... 6
3.6
VŠEOBECNÁ CHARAKTERISTIKA MIKROBIÁLNÍ FLÓRY V DUTINĚ ÚSTNÍ A HLTANU.................................................................. 9
3.7
KOMPLIKACE ZÁNĚTŮ HLTANU ....................................................................................................................................... 10
3.8
PERITONZILÁRNÍ FLEGMÓNA, ABSCES ............................................................................................................................. 11
3.8.1
Etiopatogeneze, lokalizace.......................................................................................................................... 11
3.8.2
Spektru m bakteriálních původců peritonzilárního abscesu................................................................... 13
3.8.3
Klinický obraz................................................................................................................................................. 14
3.8.4
Diagnostika .................................................................................................................................................... 15
3.8.5
Diferenciální diagnostika ............................................................................................................................. 17
3.8.6
Komplikace PTA............................................................................................................................................. 17
3.8.7
Terapie peritonzilárního abscesu ............................................................................................................... 19
3.9
TONZILEKTOMIE............................................................................................................................................................ 21
3.9.1
Úloha tonzilektomie v terapii peritonzilá rního abscesu ......................................................................... 22
3.9.2
Technika p rovedení tonzilekto mie ............................................................................................................. 22
3.9.3
Komplikace tonzilektomie ........................................................................................................................... 24
3.10 4
RECIDIVY PTA ......................................................................................................................................................... 26
SOUBOR A METODIKA ................................................................................................................................................ 27 4.1
I. SKUPINA.................................................................................................................................................................... 27
4.1.1
Pohlaví a věk.................................................................................................................................................. 27
4.1.2
Lokalizace, doba výskytu a infekční agens ............................................................................................... 28
i
4.1.3
Terapie............................................................................................................................................................ 29
4.1.4
Krvácivé ko mlikace ....................................................................................................................................... 30
4.1.5
Délka hospitaliza ce a počet recidiv............................................................................................................ 31
4.2
5
II. SKUPINA................................................................................................................................................................... 32
4.2.1
Pohlaví a věk.................................................................................................................................................. 32
4.2.2
Lokalizace, doba výskytu a infekční agens ............................................................................................... 33
4.2.3
Terapie............................................................................................................................................................ 33
4.2.4
Krvácivé ko mplikace..................................................................................................................................... 34
4.2.5
Délka hospitaliza ce a počet recidiv............................................................................................................ 35
VÝSLEDKY....................................................................................................................................................................... 36 5.1
POHLAVÍ A VĚK ............................................................................................................................................................. 36
5.2
DOBA VÝSKYTU A INFEKČNÍ AGENS ................................................................................................................................. 37
5.3
TERAPIE........................................................................................................................................................................ 38
5.4
KRVÁCIVÉ KOMPLIKACE ................................................................................................................................................. 39
5.5
POČET RECIDIV.............................................................................................................................................................. 41
5.6
DÉLKA HOSPITALIZACE A FINANČNÍ NÁKLADY .................................................................................................................. 42
5.7
STATISTICKÉ VYHODNOCENÍ RIZIKA KRVÁCENÍ VE SLEDOVANÝCH SOUBORECH ................................................................... 43
6
DISKUZE.......................................................................................................................................................................... 46
7
ZÁVĚR ............................................................................................................................................................................. 49
8
SEZNAM LITERATURY .................................................................................................................................................. 52
ii
Použité zkratky
ATB
Antibiotikum
CT
Počítačová tomografie (Computed Tomography
EB virus
Virus Epstein-Barrové
FN Brno
Fakultní nemocnice Brno
LF
Lékařská fakulta
MR
Magnetická rezonance (Magnetic Resonance)
MU
Masarykova univerzita
ORL
Otorhinolaryngologie
PNC
Penicilin
PTA
Peritonzilární absces
p.o.
Příjem ústy (per os)
p.r.
Příjem konečníkem (per rectum)
TE
Tonzilektomie
iii
Použité pojmy
TE “za horka” – provedení tonzilektomie v době diagnostikovaného peritonzilárního abscesu, tj. v době akutní infekce
TE “za vlažna” – provedení tonzilektomie do týdne od stanovení diagnózy peritonzilárního abscesu a zajištění drenáže abscesu incizí a dilatacemi, případně aspiračními punkcemi
TE “za studena” – tonzilektomie provedená s odstupem několika týdnů po přeléčení peritonzilárního abscesu, elektivní výkon
iv
1 Úvod Peritonzilární absces patří mezi nejčastější abscesy v oblasti hlavy a krku. Je komplikací akutní bakteriální tonzilitidy. Vzniká v průběhu onemocnění nebo častěji v krátké době po něm [1,2,3]. Vzhledem k věku je nejvyšší incidence tohoto onemocnění ve 2. a 3. Deceniu [4]. Onemocnění se dobře diagnostikuje, a pokud je včas léčeno, nemá až na výjimky další závažné zdravotní komplikace. Terapie peritonzilárního abscesu spočívá v zajištění drenáže abscesu a v celkovém podání antibiotik. Možnosti drenáže abscesu uváděné v literatuře a praktikované na ORL pracovištích po celém světě jsou tři. Za 1) terapie opakovanými aspiračními punkcemi jehlou v místě abscesu [5,6], za 2) chirurgická drenáž zajištěná incizí a následnými dilatacemi a za 3) drenáž abscesu tonzilektomií „za horka“, též nazývanou absces tonzilektomie [7]. Souběžně s chirurgickou drenáží jsou celkově podávána antibiotika k eradikaci bakteriálního zánětu. Způsob terapie PTA u dospělých se významně neliší od léčby peritonzilárního abscesu u dětí [8]. U dětských pacientů je však potřeba brát v úvahu i další aspekty. Ty jsou zejména: spolupráce pacienta, bolestivost a „rychlost“ provedeného výkonu i délka pobytu v nemocnici [9]. Dalším aspektem, který je nezbytný v dětském věku zvažovat, je indikace k provedení oboustranné tonzilektomie.
1
2 Cíl práce Na Dětské ORL klinice FN Brno byli léčeni do konce roku 2008 pacienti s diagnózou PTA incizí a dilatacemi a následně jim po zaléčení bylo doporučeno provedení TE „ za vlažna“, tj. do týdne od počátku ošetření. Ve snaze o zkrácení doby hospitalizace, snížení bolestivosti provedených úkonů a zlepšení komfortu dětských pacientů byl od roku 2009 změněn způsob terapie PTA. V případě zjištěné diagnózy peritonzilárního abscesu bylo doporučeno provedení TE „za horka“ na straně abscesu. Pokud byly přítomny známky chronické tonzilitidy i na nepostižené straně nebo byly v anamnéze recidivující tonzilitidy byla doporučena oboustranná tonzilektomie. Cíle práce byly stanoveny následující:
1. dokázat, že metoda léčby PTA TE „za horka“ je vhodnou a bezpečnou metodou léčby dětských pacientů 2. prokázat, že tato metoda léčby snižuje bolestivost při chirurgické intervenci v léčbě PTA u dětí 3. prokázat, že provedení TE v akutní fázi onemocnění nezvyšuje riziko peroperačního a postoperačního krvácení 4. dokázat, že tento způsob léčby zkracuje dobu pobytu dětského pacienta v nemocnici a přináší benefity v sociální i ekonomické oblasti
2
3 Obecná část 3.1 Anatomické poznámky Tonsilla palatina je párový orgán ovoidního tvaru uložený mezi arcus palatoglossus a arcus palatopharyngeus v trojúhelníkovitém sinus tonsillaris. Kraniálně je nevyplněný prostor mezi tonzilou a plica semilunaris, který se nazývá fossa supratonsillaris. Mediální plocha tonzily je zřasená, s 10 – 30 jamkami – fossullae tonsillares, které vedou do různě hlubokých krypt. Laterální stranu tonzily obaluje část faryngobazilární fascie a vytváří tak její pouzdro.
Prostor mezi pouzdrem tonzily a stěnou hltanu se nazývá prostorem
peritonzilárním, který je vyplněn řídkým pojivem [10]. Tonzily jsou bohatě cévně zásobeny. K horní části jdou větve z a. palatina descendens a a. pharyngea ascendens. Dolní pól je zásobován větvemi z a. facialis, a.lingualis a a. palatina ascendens. Žilní krev z tonzil odtéká do žil linguálních a do žilních pletení pharyngeálních. Odtud krev odtéká dále cestou v. facialis a v. retromandibularis do v. jugularis interna. Lymfatické cévy se sbírají ze sítě slepě začínajících mízních kapilár a vedou mízu do hlubokých krčních uzlin. Tonzily nemají přívodné lymfatické cévy. Tonzily jsou inervovány z plexus pharyngeus, obsahující vlákna n. glossopharyngeus, n. vagus a krčního sympatiku.
Obrázek č. 1 – Vztah patrové tonzily k okolním strukturám (řez ve frontální rovině)
3
3.2 Histologické poznámky Povrch tonzily a krypty jsou vystlány vrstevnatým dlaždicovitým epitelem. Epitel v kryptách je hustě prostoupen lymfocyty, které pronikají mezi epitelovými buňkami k povrchu sliznice. V luminu krypt se nacházejí odloupané epitelové buňky, lymfocyty, zbytky potravy a mikroorganizmy. Z tohoto materiálu se mohou tvořit tonzilární čepy. Ve slizničním vazivu v blízkosti tonzil jsou přítomny mucinózní žlázky, jejichž vývody vyúsťují na povrch sliznice. Lymfatická tkáň tonzily je složena z četných splývajících lymfatických folikulů se světlejšími centry složenými z lymfoblastů, makrofágů a plasmocytů. Na periferii folikulů jsou nahromaděny lymfocyty [11].
Obrázek č. 2 – Histologie patrové tonzily
4
3.3 Histopatologie Nejčastějším projevem zánětu v oblasti tonzil je katarálně hnisavý zánět, při kterém dochází k exsudaci do nitra krypt. Tonzily jsou zduřelé, krypty vyplňuje hnisavý exsudát s deskvamovanými epiteliemi a mikroby. Při široce otevřených kryptách (u rozeklaných tonzil) se exsudát vylévá i na povrch tonzil, kde může vzniknout dojem pablány. V dlouhých úzkých kryptách nastává naopak snadno retence a stagnace exsudátu, který prominuje na povrch jen jako žlutavé tečky. V hloubce krypt dochází často k hnisavé destrukci výstelky a k její exulceraci. Infekce může proniknout i do intersticia a zánět nabude intersticiálně hnisavého charakteru. Putridní infekce může proniknout přímo pouzdrem tonzily nebo lymfatickými cévami do řídkého peritonsilárního pojiva a vzniká peritonzilární flegmóna. Pokud se zánět ohraničí, vzniká peritonzilární absces [12].
Obrázek č. 3 – Chronický zánět v patrové tonzile – histologie
5
3.4 Struktura a funkce tonzil Tonsillae palatinae jsou součástí Waldeyerova lymfatického okruhu. Waldeyerův lymfatický okruh tvoří lymfatické folikuly rozeseté v podslizniční vrstvě laterální a zadní stěny hltanu a tonzily, což jsou orgány nahromaděné lymfoepiteliální tkáně. Do tohoto okruhu patří tonsillae tubariae – kolem ústí Eustachovy trubice, tonsilla pharyngea, tonsillae palatinae, tonsilla lingualis a nahromaděná lymfatická tkáň v oblasti ventriculi laryngis. Tento lymfatický okruh se významným způsobem podílí na imunitních reakcích a obraně organizmu proti infekcím. Dominantní úlohu ve Waldeyerově okruhu hrají patrové tonzily, které mají zvláštní morfologii. Jejich povrch je rozbrázděný, vybíhá v tzv. krypty, klinicky nazývané lakuny. Epitel v kryptách je vaskularizován a nemá basální membránu. Kryptami zvětšený povrch (až na 300 cm2) usnadňuje kontakt mezi zevními antigeny a subepiteliálně ležící lymfatickou tkání. Rozvolněný epitel usnadňuje cestu lymfocytů z parenchymu tonzil. Těsný kontakt lymfoidních a epitelových buněk je označován jako lymfoepitel a tvoří prostředí pro diferenciaci lymfocytů a jejich stimulaci antigenem. Po kontaktu lymfocytu s antigenem se z primárního nestimulovaného uzlíku stává sekundární stimulovaný folikul s germinálním centrem . Podílí se na tvorbě nové generace lymfocytů – paměťových buněk, které vstupují do bezprostřední imunitní reakce při novém setkání s antigenem. Tonzily se podílejí jak na diferenciaci B lymfocytů, tak na diferenciaci T lymfocytů. Postnatální kontakt lymfoepitelové tkáně s exogenními vlivy ovlivňuje její morfologickou strukturu a stavbu. Involuce tonzil začíná v pubertě s individuálními rozdíly. Imunologická funkce tonzil je limitována především na období dětského věku, kdy je imunitní aktivita tonzil nejvyšší [13,14,15].
3.5 Topografické vztahy hltanu Zadní stěna hltanu naléhá na krční páteř a prevertebrální svaly, kryté hlubokou krční fascií. Od této fascie odděluje hltan tenká vrstva řídkého vaziva retrofaryngeálního, v němž kraniálně leží nodi lymphatici retropharyngei. Kaudálně pokračuje toto vazivo ve vazivo zadního mediastina.
6
Po stranách hltanu je řídké vazivo parafaryngeální, které podobně jako retrofaryngeální vazivo umožňuje pohyby a rozšiřování hltanu při polykání. Septum stylopharyngeum rozděluje parafaryngeální prostor na zadní a přední oddíl. Zadní oddíl (spatium retrostyloideum) obsahuje nervově cévní svazek krční – a.carotis int., v. jugularis int., truncus sympaticus, hlavové nervy IX.- XII. Přední oddíl (spatium praestyloideum) má část povrchovou, v níž leží glandula parotis a část hlubokou – paratonsilární s a. palatina a a. pharyngea ascendens. Fascie rozdělují krční krajinu na jednotlivé interfasciální prostory. Z klinického hlediska je důležité, že zánětlivé procesy se mohou šířit mezi těmito prostory. V krční oblasti rozlišujeme povrchovou a hlubokou krční fascii. Povrchová leží těsně pod kůží a obaluje m. platysma. Hluboká krční fascie se skládá ze tří listů. Hluboký list leží těsně na tělech obratlů, kryje hluboké svaly krku a dělí se na prevertebrální a alární fascii. Střední list obaluje viscerální orgány krku – hltan, jícen, průdušnici, štítnou žlázu, včetně cév a nervů. Zadní porce fascie se táhne až ke spodině lebeční. V místech, kde je tato – viscerální fascie oslabena, může dojít k šíření infekce z hltanu do okolí. Povrchový list kryje velké svaly krku (m. trapezius a m. sternocleidomastoideus, žvýkací svaly a příušní a podčelistní žlázu [10,16].
Obrázek č. 4 – Příčný řez krkem ve výši C6, krční fascie. Přerušované šipky označují chirurgický přístup k paraviscerálnímu prostoru.
7
V patologii hltanu mají význam dvě krajiny: spatium retropharyngeum a spatium parapharyngeum. Retrofaryngeální prostor je oblast za zadní stěnou hltanu a před krční páteří. V horní části dosahuje k basi lební, po stranách hraničí s prostorem parafaryngeálním, v dolní části přechází volně do oblasti mediastina. Retrofaryngeální prostor obsahuje pojivovou tkáň a lymfatické uzliny. Pokud dojde k jejich nekróze a kolikvaci vznikne retrofaryngeální absces. Častěji se vyskytuje u kojenců a malých dětí, neboť uzliny během dospívání atrofují. Parafaryngeální prostor dosahuje kraniálně v místě foramen jugulare a canalis caroticus k basi lební, směrem kaudálním přechází plynule do viscerálního prostoru krčního, který pokračuje až do mediastina. Mediálně je ohraničen stěnou hltanu, laterálně dolní čelistí, pterygoidními svaly a fascií příušní žlázy. Dále rozlišujeme paratonsilární prostor, který se nachází mezi vnitřní vrstvou horního svěrače a pouzdrem patrové tonzily. Parafaryngeální prostor komunikuje se všemi hlavními interfasciálními prostory. Infekce se tedy může šířit oběma směry bez větších překážek. Klinicky významný je také vztah patrových tonzil a artérií, zejména a. palatina ascendens. Také blízkost hlavní krkavice a jejich odstupů, zvláště při anatomických variabilitách je třeba brát v úvahu při operačních výkonech v této oblasti [10,13].
8
Obrázek č. 5 – Horizontální řez obličejem a infratemporální krajinou
3.6 Všeobecná charakteristika mikrobiální flóry v dutině ústní a hltanu Každý jedinec je po narození postupně osídlován mikroorganizmy ze zevního prostředí. Slizniční povrchy bývají kolonizovány různými druhy mikroorganizmů, které vytvářejí tzv. běžnou (fyziologickou) flóru. Součástí normální mikroflóry jsou různé druhy baktérií i některé eukaryotické houby, které jsou pro danou lokalitu charakteristické. Vzájemný kvantitativní vztah mezi jednotlivými druhy je udržován v rovnováze. Žádný z druhů patřící k normální mikroflóře není primární patogen. Složení mikroflóry může být narušeno jak zevními vlivy, tak může být narušeno ze strany hostitele (stav imunity, hormonální změny, podávání léků, zvláště pak antibiotik).
9
Množství baktérií v dutině ústní je cca 1011
na gram vlhké váhy tkáně, což je dáno
vlastnostmi prostředí a vysokým obsahem snadno dostupných živin. Důležitým faktorem, který ovlivňuje mikrobiální flóru v dutině ústní a hltanu je přítomnost zubů a jejich stav. V okolí zubů se vyskytuje početná anaerobní flóra nesporulujících baktérií, které jsou přítomny na sliznicích jako saprofyté [17].
3.7 Komplikace zánětů hltanu Zánětlivé komplikace provázejí nejvíce záněty patrových tonzil. Průběh infekce závisí na jedné straně na invazivitě patogenního činitele a na druhé straně na místní i celkové obranyschopnosti nemocného a také na způsobu léčby onemocnění. K rozšíření infekce a vzniku možných komplikací dochází několika způsoby: 1. šíření infekce per continuitatem štěrbinami v pouzdře tonzily do peritonzilárního prostoru – touto cestou dochází k nejčastěji se vyskytující komplikaci – peritonzilární flegmóně a peritonzilárnímu abscesu 2. šířením podél cév a nervů; štěrbinami mezi krčními fasciemi se může infekce dále šířit a vést ke vzniku parafaryngeální flegmóny nebo abscesu 3. šíření infekce lymfatickými cestami do mízních uzlin mohou vzniknout lymfadenitidy v para- nebo retrofaryngeálním prostoru a kolikvací těchto uzlin může dojít ke vzniku flegmóny nebo abscesu 4. infekce se šíří hematogenní cestou přes tromboflebitidu tonzilárních žil dále do oběhu a může způsobit tromboflebitidu, trombózu velkých krčních žil nebo se dále šířit oběhem a vyvolat celkovou sepsi organizmu [18,19,20].
10
Obrázek č. 6 – Spatium parapharyngicum – šíření tonzilogenního parafaryngeálního abscesu 1 – m. buccinator; 2 – m. pterygoideus medialis; 3 – ramus mandibulae; 4 – m. masseter; 5 – glandula parotis; 6 – m. longus capitis et colli
3.8 Peritonzilární flegmóna, absces 3.8.1 Etiopatogeneze, lokalizace Peritonsilární flegmóna a absces patří k nejčastějším místním komplikacím bakteriálního zánětu patrových tonzil. Infekce se šíří z hlubokých lakun štěrbinami v pouzdře tonzily do peritonzilárního prostoru . Vzácněji se může jednat o abscedující zánět malých slinných žlázek – Weberových, které se nacházejí v supratonzilárním prostoru [21].
11
Infekce proniká do peritonsilárního prostoru přes drobné vény hematogenně nebo v místě oslabeného pouzdra tonzily. Nejmenší celistvost pouzdra je v místě kontaktu s měkkým patrem a proto nejčastější lokalizace abscesu je v supratonzilární oblasti. Absces se může vytvořit laterálně od tonzily ve střední části peritonzilárního prostoru , tento absces nazýváme paratonzilárním. U tohoto typu abscesu může dojít k šíření infekce do parafaryngeálního prostoru [22]. Pokud vznikne hnisavé ložisko v oblasti mezi tonzilou a zadním patrovým obloukem mluvíme o abscesu retrotonzilárním. Při lokalizaci pod dolním pólem tonzily vzniká infratonzilární absces – zánětlivý infiltrát se může šířit na laterální stěnu hypofaryngu a do vchodu hrtanu. Vzniku flegmóny a abscesu předchází akutní bakteriální tonzilitida nebo tonzilofaryngitida. S odstupem několika dní od vzniku angíny nebo častěji po odeznění léčené angíny se vrací příznaky
akutního
zánětu
hltanu.
Nejprve
dochází
k neohraničenému
zánětu
v peritonzilárním prostoru – peritonzilární flegmóně. Pokud dojde k ohraničení a kolikvaci zánětlivého ložiska vzniká peritonzilární absces. Peritonzilární absces je ve většině případů jednostranný, vzácně může být i oboustranný. V literatuře jsou udávány údaje o výskytu oboustranného abscesu mezi 3-6% [23,24]. Incidence výskytu PTA v populaci se udává mezi 10 a 45 případy na 100 000 obyvatel za rok [3]. Nejčastěji jsou tímto onemocněním postiženy osoby v 2. - 3. deceniu, tedy adolescenti a mladí dospělí. Obě pohlaví jsou zastoupena rovnoměrně, některé studie uvádějí mírnou převahu mužské populace u dospělých [25]. Nejsou popisovány rasové rozdíly. Častější výskyt se udává u osob s klinickými známkami chronické tonzilitidy a u osob s rekurentními akutními tonzilitidami. U těchto osob dochází k jizevnatým změnám v tonzilách, což může vést ke stenózám v hloubce krypt. Dalším predisponujícím faktorem může být také oslabení imunitních reakcí u osob opakovaně užívajících antibiotika [26]. Jako predisponující faktor se udává také mírně zvýšený výskyt tohoto onemocnění u kuřáků. Souvisí to se změnou bakteriálního spektra v dutině ústní a hltanu a s chronickými změnami na sliznicích v důsledku chronického dráždění zplodinami cigaretového kouře [27,28]. Některé studie dávají do souvislosti se vznikem PTA také výskyt periodontogenních zánětů. Udává se anatomická blízkost tonzil s třetími moláry dolní čelisti a mikrobiální spektrum
12
potencionálních patogenů jako možný zdroj infekce předcházející vzniku peritonzilárního abscesu [29].
3.8.2 Spektrum bakteriálních původců peritonzilárního abscesu V patogenezi peritonzilárního abscesu se uplatňují aerobní i anaerobní patogeny. Při zánětech hltanu také dochází mezi jednotlivými mikroorganizmy ke vzájemným interakcím. Tyto vztahy mohou být synergické, tj. mohou zvyšovat virulenci patogenů, např. vztah mezi EB virem a anaerobními bakteriemi. Nebo mohou být antagonistické – např. vztahy mezi beta hemolytickými streptokoky skupiny A a některými alfa hemolytickými streptokoky. Některé bakterie mohou produkovat beta laktamázu a mohou snižovat účinek antibiotik (př. Haemophilus influenzae). Z oblasti aerobních baktérií jsou nejčastěji vykultivovány streptokoky. Do této skupiny patří rozsáhlá skupina G+ koků, které podle růstu na krevním agaru můžeme dělit na alfa hemolytické, (krevní agar pod kolonií a v jejím okolí má hnědozelené zabarvení), beta hemolytické (způsobují při kultivaci úplnou hemolýzu v okolí kolonie). Další skupinou jsou gama hemolytické streptokoky, které nezpůsobují při kultivaci na agaru změny v okolí kolonií [12]. Ze získaného punktátu u peritonzilárních abscesů jsou nejčastěji izolovány: Streptococcus pyogenes – beta hemolytický streptokok skupiny A, beta hemolytické streptokoky skupiny B, C, G . Další skupinou, které jsou izolovány, jsou alfa hemolytické (viridující) streptokoky. Z ostatních aerobů se uplatňují v menší míře Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae. Z oblasti anaerobů jsou nejčastěji zjišťovány nesporulující anaerobní baktérie. Záchyt těchto původců může být zkreslen nevhodným odběrem a transportem materiálu (kontakt se vzduchem). Kultivační vyšetření se provádí v anaerostatu a diagnostika jednotlivých izolovaných kmenů je založena na jejich biochemických vlastnostech [12].
13
Infekce vyvolané těmito anaeroby jsou vždy endogenní.. V hypoxické tkáni se zachytí a začnou se množit. Infekce tohoto původu mají hnisavý charakter. Hnis často výrazně páchne, což je způsobeno produkty anaerobů [12]. Z anaerobních
baktérií
se
nejčastěji
uplatňují
G+koky
rodu
Peptococcus
a
Peptostreptococcus, dále G-koky rodu Veilonella. Další významnou skupinou jsou G-tyčky rodu Bacteroides , Prevotella a Fusobacterium. Kmen Bacteroides fragilis má důležitý faktor virulence – polysacharidové pouzdro, které vyvolává tvorbu abscesů. Vyvolávajícím agens mohou být výjimečně i kvasinky. Ve většině zahraničních prací jsou zmiňovány smíšené polymikrobiální kultury z punktátů u PTA u dospělých i u dětských pacientů [30,31,32]. Někteří autoři ve svých souborech pacientů zmiňují převahu anaerobní flóry [33].
3.8.3 Klinický obraz Anamnéza Z anamnestických údajů zjišťujeme v předchorobí často léčenou tonzilofaryngitidu nebo tonzilitidu. Po přechodném zlepšení stavu se příznaky vrací. Objevuje se výrazná bolest v krku lokalizovaná na jednu stranu, ztížené a bolestivé polykání, které se může zhoršovat až do stavu omezující příjem nejprve stravy a posléze i tekutin. Bolest z krku může vyzařovat do ucha na postižené straně. Jedná se o přenesenou bolest na podkladě inervace ze stejného hlavového nervu – n. glossopharyngeus. Bývá přítomna zvýšená teplota nebo horečka. Obvykle jsou zvětšené a bolestivé regionální mízní uzliny. Pacient má často změněnou barvu hlasu – „huhňá“ – což je dáno změnou pohyblivosti patrového oblouku a měkkého patra při fonaci. Při abscesech lokalizovaných v dolním pólu nebo u oboustranného abscesu mohou být příznaky ztíženého dýchání. Objektivní nález Pacient má ankylostoma, nemůže řádně otevřít ústa. Tento stav vzniká následkem spasmu a iritace žvýkacích svalů. Při vyšetření hltanu a dutiny ústní zjišťujeme povleklý jazyk, asymetrii hltanové branky. Podle lokalizace abscesu nejčastěji bývá pozorováno vyklenutí a zarudnutí
14
nad tonzilou na přechodu předního patrového oblouku a měkkého patra. Tonzila je vytlačena dolů a ke střední čáře, může být otok uvuly (supratonzilární absces). U paratonzilárního abscesu je maximum změn vyjádřeno v oblasti laterálně od tonzily, tonzila je vytlačena ke střední čáře. Při retrotonzilárním abscesu je prosáklý zadní patrový oblouk, tonzila je vytlačena směrem dopředu. Otok se může šířit do oblasti supraglotis. Při infratonzilární lokalizaci abscesu nemusí být patrné známky prosáknutí a indurace při vyšetření hltanu. Zánětlivý infiltrát se šíří do oblasti laterální stěny hypopharyngu, dolní části zadního patrového oblouku a do vchodu do hrtanu. Patrové tonzily bývají překrvené, mohou být pokryty povlaky, na postižené straně je tonzila prosáklá, zduřelá, často zjišťujeme asymetrii tonzil. Zevně na krku jsou zvětšené regionální lymfatické uzliny v úhlu mandibuly nebo před kývačem. V laboratorních vyšetření jsou známky bakteriálního zánětu. Zvýšená sedimentace erytrocytů, zvýšené hodnoty C-reaktivního proteinu, leukocytóza s neutrofilií.
3.8.4 Diagnostika Diagnózu stanovíme na základě anamnézy a klinického vyšetření. Určení diagnózy rozvinutého onemocnění v nejčastější – supratonzilární lokalizaci nebývá obtížné. V počátku onemocnění, kdy ještě není zánětlivé ložisko ohraničené a nejsou vyjádřené typické klinické známky abscesu, mohou být již přítomny u pacienta větší subjektivní obtíže. Zánět začíná nejprve flegmonózním prosáknutím. Při diagnostické rozvaze v nejasných případech volíme diagnostickou punkci peritonzilárního prostoru. Pro flegmónu svědčí negativní punkce, kdy nenasajeme hnis. Negativní punkce však jednoznačně nevylučuje přítomnost abscesu. Aspirační punkci doporučujeme provést v rámci diagnostiky i před incizí peritonzilárního abscesu. U abscesů lokalizovaných infratonzilárně mohou chybět typické klinické příznaky i objektivní známky PTA [34].
15
Zobrazovací metody pro přímou diagnostiku peritonzilárního abscesu nejsou nutné. Lze je využít při diferenciální diagnostice v nejasných případech. Ultrasonografické vyšetření při zánětlivém postižení krčních lymfatických uzlin a submandibulárních slinných žláz. CT vyšetření při netypické lokalizaci peritonzilárního abscesu nebo při komplikacích s rozšířením infekce do parafaryngeálního nebo retrofaryngeálního prostoru, případně při postižení velkých cév ve smyslu tromboflebitidy, trombózy nebo závažných – mediastinálních nebo nitrolebních komplikacích [35,36,37]. V některých literárních pracích ze zahraničí jsou uváděny zkušenosti s použitím ultrazvukového
vyšetření
v diferenciální
diagnostice
peritonzilární
flegmóny
a
peritonzilárního abscesu za použití intraorální a zevní sondy.Výtěžnost tohoto vyšetření je však modifikována přítomností trizmu u peritonzilárního postižení [38,39]. Diagnostické obtíže může činit vzácně se vyskytující oboustranný peritonzilární absces, zvláště u dětí, kde je často přítomna hypertrofie patrových tonzil [40].
Obrázek č. 7 – Peritonzilární absces na levé straně
16
3.8.5 Diferenciální diagnostika Je třeba odlišit těžce probíhající tonzilitidu, infekční mononukleózu, intratonzilární absces. Při těchto stavech není indurace v peritonsilárním prostoru, nebývá přítomen trizmus. Dále je třeba odlišit obtížné prořezávání zadních molárů, kdy může být trizmus i prosáknutí předního patrového oblouku. Asymetrie tonzil může být podmíněna tumorózní infiltrací při leukémii, lymfomu nebo spinocelulárním karcinomu tonzily. V diferenciální diagnostice je třeba myslet i na vzácně se vyskytující aneurysma a. carotis interna, které může imitovat PTA vyklenutím v peritonzilárním prostoru. Dále je nutné odlišit parafaryngeální absces a u dětí i retrofaryngeální absces, případně absces kořene jazyka. Je třeba myslet i na možnost expanzivních procesů v parafaryngeálním prostoru.
3.8.6 Komplikace PTA Diagnostika PTA není obtížná a včasná léčba PTA vede k rychlému uzdravení pacienta. Komplikace mohou nastat, pokud pacient není včas a adekvátně léčen nebo pokud jsou u pacienta přítomny závažné komorbidity (primární nebo sekundární imunodeficit, diabetes mellitus apod.). Mezi komplikace se řadí obstrukce dýchacích cest, zejména u abscesů v infratonzilární lokalizaci. Postupující změny mohou vést až k nutnosti zajištění dýchacích cest. Dále se infekce může šířit do parafaryngeálního prostoru a vést ke vzniku hlubokých krčních infekcí. Při podezření na hlubokou krční infekci by pacient měl být podroben CT vyšetření s aplikací kontrastní látky, případně vyšetření na magnetické rezonanci. Při podezření zánětlivých změn šířících se do oblasti velkých krčních cév je indikováno dopplerovské ultrazvukové vyšetření, CT či MR angiografie. Nebezpečím šíření infekce cestou z peritonzilárního prostoru do parafaryngeálního prostoru je další možný nekontrolovatelný postup infekce fasciálními prostory do oblasti mediastina, nebo vzácněji do oblasti nitrolebí. Infekce do vzdálenějších míst se může také šířit prostorem
17
kolem velkých krčních cév. Mediastinitida je jednou z nejzávažnějších komplikací hlubokých krčních infekcí [41,42]. Vzácnou, ale závažnou komplikací, která může nastat v souvislosti s peritonzilární infekcí, je nekrotizující fasciitida. Etiologickým agens jsou hemolytické streptokoky, stafylokoky nebo smíšená flóra [43]. Terapie hlubokých krčních infekcí spočívá v rychlé chirurgické intervenci, drenáži postižených prostor, širokospektré antibiotické terapii ve vysokých dávkách a v celkové intenzivní péči. Další komplikací, která může nastat při infekci v oblasti peritonzilárních a parafaryngeálních prostor, jsou vaskulární komplikace. Nejčastěji dochází k tromboflebitidě nebo trombóze vena jugularis interna. Následně může vzniknout bakteriémie a septikémie. Může dojít k rozsevu infikovaných trombů do plic a ostatních orgánů, příkladem je Lemierrův syndrom, se kterým se můžeme setkat i v pediatrické praxi [44]. Infekce se může šířit také kraniálním směrem a vést k trombóze nitrolebních splavů. Léčba spočívá v podávání vysokých dávek antibiotik, podávání antikoagulačních preparátů, chirurgické intervenci a případně v ligatuře trombotizované cévy. Následkem zánětu stěny v oblasti arteria carotis může dojít ke zhoršení průtoku krve a vést k projevům centrálního neurologického postižení ve smyslu hemiparézy nebo hemiplegie. Zánětlivě podmíněná eroze a. carotis spojená s masivním krvácením je extrémně vzácná, letálně končící komplikace.
18
Obrázek č. 8 – CT scan trombózy v. jugularis int. l. dx., šipka označuje místo trombózy
3.8.7 Terapie peritonzilárního abscesu V počátku onemocnění, kdy ještě nedošlo k vytvoření hnisavého ložiska, ale jedná se zatím o flegmonózní zánět, je možné postupovat konzervativně. Podle klinického stavu pacient může být léčen ambulatně s každodenními kontrolami jeho zdravotního stavu. U dětí a u pacientů se zhoršeným perorálním příjmem terapie probíhá za hospitalizace. Nasazují se antibiotika, dále analgetika na zmírnění bolesti, eventuelně při teplotách antipyretika. Podle potřeby pacienta je zajištěna hydratace. Dále lze doporučit lokální terapii – kloktadla, dezinficiencia a zevně na krk zapářkové obklady. Pokud se zánět již ohraničí a vytvoří se hnisavé ložisko – absces – terapie spočívá kromě celkově podávaných antibiotik v drenáži abscesu. Antibiotika, která jsou nasazována zahrnují skupinu antibiotik působících na mikrobiální původce této infekce. Při ambulantní péči jsou nejčastěji podávanými perorálními antibiotiky: potencovaný ampicilin nebo amoxicilin, méně cefalosporiny II. generace. Při alergii na PNC řadu makrolidy. Hospitalizovaným pacientům, často se jedná o dětské pacienty nebo pacienty se zhoršeným perorálním příjmem, jsou
19
antibiotika podávána parenterálně. Jako účinná antibiotika jsou doporučována: Procain- PNC intramuskulárně nebo clindamycin intravenózně [54,55]. Některé zahraniční zkušenosti zaznamenávají dobrý efekt podávaných kortikosteroidů v úvodu léčby PTA [56,57]. V České republice nejsou běžně podávanými preparáty v léčbě tohoto onemocnění [5]. V případě prokázaného abscesu u dítěte léčba probíhá za hospitalizace. Vyjímkou jsou starší adolescenti se zachovaným dobrým perorálním příjmem a bez celkově alterovaného stavu, které je možné léčit ambulantně. Drenáž abscesu je možná třemi způsoby: 1) aspirační punkce jehlou (i opakovanou) transorálně po lokálním znecitlivění v místě největšího vyklenutí. Někteří autoři doporučují provést punkci i z dalších bodů, aby nedošlo k přehlédnutí abscesu [45,46]. Výhody této metody jsou: dobrá tolerance pacientem, výkon je snadno proveditelný i u pacientů s větším trismem, méně bolestivý ve srovnání s incizí, má nízké riziko poranění okolních struktur, je metodou volby u pacientů s poruchami krevní srážlivosti. Nevýhodou je, že nezabraňuje riziku recidiv, není vhodná pro terapii dolních abscesů, není indikována u pacientů s diabetem, v dětském věku je tato metoda limitována spoluprací dítěte. V literatuře je uváděna řada prací s pozitivními zkušenostmi terapie PTA aspirační punkcí i v dětském věku [6,47,48]. 2) Drenáž abscesu je provedena incizí a následnými dilatacemi. Tato metoda je nejčastěji používána k drenáži abscesu. Incizi předchází diagnostická punkce. Podle lokalizace abscesu volíme místo incize. Incize je po lokálním znecitlivění vedena obloukovitě paralelně s patrovým obloukem asi
v 1-1,5 cm vzdálenosti
od okraje
oblouku. V případě
retrotonzilárního abscesu je řez veden v místě vyklenutí na zadním patrovém oblouku. Incizi je třeba provést hlouběji, aby došlo k průniku do nitra abscesu. Následně je provedena dilatace rány aby se zajistila dostatečná drenáž abscesu. Podle nálezu jsou dilatace prováděny 1-2x denně, aby se zabránilo retenci hnisu. Většinou po 3 dnech již nejsou známky hnisavého obsahu. Výhodou tohoto postupu je: dostatečná drenáž hnisavého obsahu a menší počet recidiv. U dospělých je možné takto vedenou léčbu provádět ambulantně. Děti
20
jsou hospitalizovány. Nevýhodami tohoto
postupu jsou: větší bolestivost, nezabraňuje
recidivám, u dětí je tento postup limitován spoluprací [49,50,51]. 3) Další postup drenáže peritonzilárního abscesu je provedení tonzilektomie. V literatuře se setkáváme s termíny: tonzilektomie za horka, TE „à chaud“, abscess tonsillectomy nebo immediate tonsillectomy. Tonzilektomie je provedena krátce po přijetí a předoperační přípravě pacienta do několika hodin po zjištění PTA. Tento postup si vyžaduje vždy hospitalizaci pacienta, je limitován technickým vybavením a dostupností anesteziologa v případě provedení výkonu v celkové anestézii. Mezi výhody se řadí: jednoznačně bezpečná drenáž PTA, vyloučení recidiv abscesu, případně vyřešení recidivujících tonzilitid vyskytujících se v předchorobí. Zkracuje se doba pobytu v nemocnici ve srovnání se zaléčením PTA incizí a dilatacemi a následně provedenou TE „za vlažna“ nebo není nutná opakovaná hospitalizace v případě provedení tonzilektomie „za studena“. Odpadají bolestivé vjemy při metodě s použitím opakovaných aspirací jehlou nebo provedením incize a následných dilatací. Proto je tato metoda vhodnou volbou terapie v dětském věku. Jistou nevýhodou je zvýšená ekonomická náročnost – operační výkon za hospitalizace. V literatuře jsou uváděny možné obtíže s intubací způsobenou trismem. Někteří autoři zmiňují riziko zvýšeného peroperačního krvácení [4,7,52,53]. TE „za horka“ je vždy indikována u dolních abscesů se šířením otoku do oblasti dýchacích cest, u stavů septických, u klinicky se nelepšícího stavu peritonzilární flegmóny, při bilaterálním abscesu a pokud dochází k šíření infekce do parafaryngeálního prostoru.
3.9 Tonzilektomie Tonzilektomie byla prováděna již dávno před naším letopočtem. Její techniku popsal poprvé Celsus 40 let před naším letopočtem [58]. První akutně provedená TE pro PTA byla provedena roku 1859 francouzským chirurgem Chassaignem. O 30 let později byla navržena Chiarim incize vyzrálého abscesu jako metoda drenáže PTA. Od počátku 20. století Winckler (1911) začal provádět absces tonzilektomii jako rutinní metodu v léčbě tohoto onemocnění [59].
21
3.9.1 Úloha tonzilektomie v terapii peritonzilárního abscesu Tonzilektomie je jedinou účinnou metodou, která zabraňuje recidivě peritonzilárního abscesu. Ve vztahu k časovému úseku od diagnostiky peritonzilárního abscesu se rozlišuje: tonzilektomie „za horka“ – kdy je operační výkon proveden do několika hodin po zjištění abscesu, tonzilektomie „za vlažna“ – po incizi, drenáži a zaléčení peritonzilárního abscesu je TE provedena do týdne od počátku onemocnění, tonzilektomie „za studena“ – absces je odléčen a po zklidnění s odstupem několika týdnů je naplánován elektivní výkon [60].
3.9.2 Technika provedení tonzilektomie Tonzilektomie je úplné extrakapsulární odstranění patrové tonzily. Operační výkon lze provést v lokální i celkové anestézii. V dětském věku je vždy využívána celková anestézie se zajištěním dýchacích cest endotracheální intubací. Poloha pacienta při výkonu v celkové anestézii je poloha na zádech s hlavou v záklonu. Operatér sedí za hlavou pacienta. Do dutiny ústní je zaveden ústní rozvěrač, který umožňuje dobrou přehlednost operačního pole. I při výkonu v celkové anestézii je možné provést infiltrační anestézii okolí tonzily lokálním anestetikem s přidáním adrenalinu. Tento postup může snižovat peroperační krvácení a pooperační bolesti pacienta. Provedení tonzilektomie je možné dvěma způsoby: 1) za použití tzv. studených nástrojů a za použití tzv. horkých nástrojů. Tkáň tonzily je pevně uchopena a povytažena z tonzilárního lůžka. Skalpelem je veden řez na sliznici v místě přechodu předního patrového oblouku na tonzilu. Raspatoriem se pronikne za tonzilu a postupně se tonzila uvolňuje z tonzilárního lůžka od horního směrem k dolnímu pólu. Preparuje se tupě, srůsty je možné ostře přerušit nůžkami. Šetříme patrové oblouky, disekce sleduje povrch lůžka. Postupnou preparací je tonzila vybavena z lůžka k dolnímu pólu, stopka se zúží a uskřine drátěnou kličkou nebo nůžkami. Krvácení v průběhu operace je stavěno bipolární elektrokoagulací a kompresí tampony [61]. Tato metoda je celosvětově nejrozšířenější.
22
S nástupem moderních technologií se čím dál více uplatňují nové techniky a lze jich využít i v chirurgii tonzil. Mezi nové studené techniky lze zařadit použití mikrodebridoru (shaveru). Jde o techniku rotujícího nože v trubici s okénkem na aktivním konci.Tkáň, která pronikne do okénka je odříznuta a odsáta. Někteří autoři zmiňují nebezpečí nasátí hlouběji uložené tkáně. Tato technika je více využívána při intrakapsulární tonzilektomii a adenotomii [62]. Tonzilektomii lze provést i za použití tzv. horkých nástrojů, kdy je tkáň tonzil odstraňována za použití různých typů tepelné energie. Techniky, které lze využít jsou: monopolární elektrokoagulace, bipolární elektrokoagulace s různě upravenými konci nástrojů (jehla, nůžky). Technika s použitím laseru využívá 2 typy odstranění tonzilární tkáně: 1) vaporizaci - tj. postupné odpaření lymfatické tkáně tonzily nebo 2) laser je použit jako horký nůž. Při použití těchto nástrojů dochází při výkonu k vývoji vysokých teplot (mezi 150 – 400°C) a tkáň je kryta příškvary, které zastavují krvácení. Při nižších teplotách pracuje harmonický sklapel, jehož čepel vibruje pomocí ultrazvukových kmitů. Běžně vyvíjená pracovní teplota se pohybuje mezi 50 – 100°C. Cévy jsou koagulovány vytvořením proteinového koagula, který vzniká v průběhu denaturace proteinu. Další technikou s využitím nižších teplot je koblace, kdy se radiofrekvenční
energie přenáší
pomocí média (fyziologický roztok). Vzniká plazmatické pole vysoce ionizovaných částic, které vyvinou energii k uvolnění molekulárních vazeb ve tkáni. Pracovní teplota se pohybuje mezi 40 – 70°C. Při nižších teplotách nedochází k termickému poškození hlouběji uložených tkání [13].
23
Obrázek č. 9 –Extrakapsulární tonzilektomie
3.9.3 Komplikace tonzilektomie Tonzilektomie patří k nejčastějším operačním výkonům u dětí i dospělých. Přináší s sebou rizika komplikací místních i celkových, chirurgických a u výkonů v celkové anestézii i anesteziologických. Ve vztahu k časovému údaji je dělíme na peroperační, časné pooperační, pozdní pooperační a pozdní komplikace [63,64]. K nejčastějším komplikacím patří krvácení [65, 66]. Peroperační komplikace Ke krvácení dochází v průběhu preparace tkání při poranění větší cévy. Stavění krvácení je možné elektrokoagulací, podvazem nebo opichem. Poranění okolních struktur může nastat při zavádění ústního rozvěrače, může dojít k poranění rtů, jazyka, zubů, k dislokaci v oblasti temporomandibulárního kloubu. Při preparaci tonzil může dojít k poranění v oblasti patrových oblouků, měkkého patra, svaloviny hltanu, uvuly, zubů, nervů a cév.
24
Pooperační komplikace Časné pooperační komplikace jsou stavy, které nastanou do 24 hodin od provedeného výkonu. K nejčastějším patří krvácení. Dále může dojít k otoku měkkých tkání a případně k obstrukci dýchacích cest. Vzácně mohou nastat neurologické komplikace z důvodu přechodné obrny nebo poranění nervů. Krvácení podle rozsahu stavíme konzervativně (vytření koagula tampónem, podání hemostyptik) nebo chirurgickou revizí. Pozdní pooperační komplikace jsou stavy, které se přihodí v průběhu hojení po provedené tonzilektomii, tzn. nejčastěji do 14. dne po operačním zákroku. Nejfrekventovanější je pozdní, neboli sekundární krvácení, které nastává při odlučování fibrinových povlaků, kterými se tonzilární lůžka hojí. K tomuto typu krvácení dochází nejčastěji mezi 5. – 10. dnem pooperačním.V tomto období se mohou vyskytovat také příznaky většinou přechodné velofaryngeální insuficience, která se projevuje obtížemi při příjmu tekutin, kdy částečně dochází k výtoku tekutin nosní dutinou.
Pozdní následky K pozdním následkům po tonzilektomii můžeme přiřadit obtíže z důvodu poškození větví n. glossopharyngeus, poruchy chuti. Po větší resekci v oblasti měkkého patra nebo po TE u pacienta s předoperačně nediagnostikovaným submukózním rozštěpem
měkkého patra
může vzniknout trvalá velofaryngeální insuficience. Při nadměrném pooperačním jizvení tkání mohou vzniknout nazofaryngeální nebo hypofaryngeální stenóza.
25
Obrázek č. 10 – Stav po tonzilektomii, fibrinové povlaky v lůžkách
3.10 Recidivy PTA Recidivy vznikají na základě perzistence zbytkových abscesů ve zjizvené peritonzilární tkáni nebo při exacerbaci drobných vazivově opouzdřených ložisek v chronicky změněné tonzilární tkáni. Nejvyšší výskyt recidiv je v prvním půlroce po předchozím peritonzilárním abscesu. Častější recidivy se objevují u mladších osob a u pacientů s opakovanými tonzilitidami nebo u pacientů s chronickou tonzilitidou [67]. V případě zajištění drenáže abscesu punkcí či incizí existuje riziko recidivy peritonzilárního abscesu. V literatuře je uváděno rozpětí nejčastěji od 6 do 23% [68]. Někteří američtí autoři uvádějí rozdílné počty recidiv PTA v USA (10%) a v ostatních částech světa (15%) [3]. Jediná prevence recidivy abscesu je provedení tonzilektomie, a to buď „za horka“, nebo „za vlažna“. Při rozhodování k TE a k provedení unilaterálního nebo bilaterálního operačního výkonu by měly být brány v úvahu věk nemocného, anamnéza předchozích tonzilitid a známky svědčící pro chronický zánět v tonzilární tkáni.
26
4 Soubor a metodika V předložené práci byly retrospektivně hodnoceny 2 skupiny pacientů s diagnostikovaným PTA, který byl léčen na Klinice dětské ORL LF MU a FN Brno dvěma odlišnými způsoby. Peritonzilární absces byl ve všech případech diagnostikován na základě anamnézy, klinického vyšetření a diagnostické punkce. I.skupinu tvoří pacienti z let 2007 a 2008, kterým byla po stanovení diagnózy provedena drenáž abscesu incizí a dilatacemi a následně byla doporučována TE „za vlažna“. II.skupinu tvoří pacienti z let 2009 a 2010, kterým byl PTA drénován TE „za horka“.
4.1 I. skupina 4.1.1 Pohlaví a věk Celkový počet pacientů v I. skupině byl 125. Dívek bylo 67, chlapců 58. Věkové rozmezí se pohybovalo od 5 do l9 let. Průměrný věk byl v této skupině 14,5 roku.
58 67
Dívky
Chlapci
Graf č. 1 – Výskyt PTA podle pohlaví, I. skupina
27
Počet případů
.
25
23 20
20
18
18
15 10 10 4
5
4
5
6
2
1
6 3
3
11
12
2
0 5
6
7
8
9
10
13
14
15
16
17
18
19
Věk (roky)
Graf č. 2 – Výskyt PTA podle věku, I. skupina
4.1.2 Lokalizace, doba výskytu a infekční agens V daném souboru byl lokalizován peritonzilární absces na jedné straně ve 124 případech, oboustranně se vyskytl 1x. Místo lokalizace abscesu bylo nejčastěji v oblasti supratonzilární a paratonzilární. Retrotonzilární absces byl diagnostikován 1x, infratonzilární lokalizace PTA se v daném souboru nevyskytla. Peritonzilární absces byl diagnostikován na levé straně v 68 případech, vpravo u 55 pacientů. Oboustranně byl zjištěn u 1 pacienta. Dále byl sledován výskyt PTA v jednotlivých čtvrtletích během kalendářního roku. Do jara byly zahrnuty měsíce březen, duben, květen, do léta červen, červenec, srpen, do podzimu měsíce září, říjen, listopad, do zimy prosinec, leden, únor. Do celkového počtu byly zahrnuty všechny případy včetně recidiv během daného kalendářního roku. V tomto souboru bylo zjištěno nejvíce případů během jarního období - 29%, v letním období 25%, podzimní a zimní výskyt onemocnění byl na stejné úrovni – 23%. Nebyla zjištěna
predilekce výskytu onemocnění během jednotlivých měsíců v průběhu
kalendářního roku.
28
Mikrobiální kultivace nebyla provedena ve všech případech a nebyl zajištěn standardizovaný odběr k zajištění anaerobních původců. Většina pacientů byla diagnostikována při pohotovostní službě a část pacientů byla hospitalizována na Klinice dětských infekčních chorob. Z bakteriálních původců byla nejčastěji zjišťována flóra aerobní, kde převládaly streptokoky. Nejčastějším bakteriálním původcem v tomto souboru byl Streptococcus alfa hemolyticus a Streptococcus pyogenes, následován Streptococcus beta hemolyticus. Ojediněle se vyskytl Haemophilus influaenzae. Z oblasti anaerobní flóry byli zjištěni následující původci: Bacteroides, Difteroidy, Veilonella species, Prevotella melaninogenica, Fusobacterium species, Peptococcus, Peptostreptococcus. Část stěrů zůstala po kultivaci sterilní.
4.1.3 Terapie Po diagnostice peritonzilárního abscesu byl pacient přijat k hospitalizaci. Drenáž abscesu byla zajištěna incizí a dilatací abscesové dutiny v lokální anestézii. Byla nasazena antibiotika v parenterální formě. Nejčastěji Procain-Penicilin v dávce 50 tis.m.j./kg/den 1xd á 24 hodin intramuskulárně nebo Klimicin v dávce 30 mg/kg/den, rozděleně do 3 dávek po 8 hodinách intravenózně. Podle celkového stavu
pacienta byly podávány infúzní roztoky k zajištění
hydratace pacienta, pokud nebyl dostatečný příjem p.o. Z analgetik byly nejčastěji podávány Tramadol v dávce 1 mg/kg v intravenózní formě nebo p.o. ve formě kapek, ev. v kombinaci s Paracetamolem v dávce 10mg/kg p.o. nebo p.r.. Celková anestézie k zajištění drenáže abscesu nebyla nutná ani u nejmenších dětí. Dilatace abscesové dutiny byly prováděny v lokální anestézii a pod dávkou analgetik po dobu výskytu hnisavého obsahu. Následně bylo rodičům dětí doporučováno provedení tonzilektomie jako prevence možné recidivy PTA. Oboustranné tonzilektomii „za vlažna“, tj. do 1 týdne od diagnostikovaného abscesu se podrobilo 85 pacientů z celkového počtu 125. Operační výkon odmítlo 35 pacientů, respektive jejich rodičů. V 5 případech byla provedena TE „za horka“ pro předchozí peritonzilární absces nebo flegmónu. V 1 případě (pacient s hemokoagulační poruchou morbus von Willebrand) byl absces drénován aspirační punkcí a po zajištění hematologickou přípravou byla provedena jednostranná TE „za vlažna“.
29
35
5 85
TE za vlažna
TE za horka
TE odmítlo
Graf č. 3 – Použité způsoby tonzilektomie, I. skupina
4.1.4 Krvácivé komlikace Dále byl retrospektivně zjišťován počet krvácivých komplikací. Byly zjištěny 3 případy časného krvácení (tj. do 24 hodin od provedeného operačního výkonu). Krvácení bylo zjištěno na straně předchozího výskytu peritonzilárního abscesu. Krvácení bylo stavěno konzervativně (vytření lůžka tampónem, celkově aplikovaných hemostyptik). Chirurgická revize nebyla nutná. Pozdní krvácení bylo zjištěno v 8 případech, nejčastěji se vyskytovalo v období mezi 4. – 8. pooperačním dnem. 6x bylo krvácení stavěno konzervativním postupem, ve dvou případech byla nutná chirurgická revize. Z konzervativně stavěných krvácení bylo 3x na straně abscesu, 2x došlo ke krvácení z obou tonzilárních lůžek, 1x v lůžku bez předchozího výskytu PTA. Chirurgická revize byla provedena 1x pro krvácení 7. pooperační den z lůžka po předchozím PTA. U jednoho pacienta se vyskytlo krvácení 2x v průběhu pooperačního hojení – 4. pooper. den z obou lůžek, vyřešeno konzervativně a 12. den pooperační byla nutná chirurgická revize na straně bez předchozí anamnézy PTA. Vždy se jednalo o krvácení v případě TE provedené „za vlažna“.
30
9
8
Počet případů .
8 7 6 5 4
3
3 2 1 0 Časné krvácení
Pozdní krvácení
Graf č. 4 – Krvácení po tonzilektomii, I. skupina
4.1.5 Délka hospitalizace a počet recidiv Pacienti, kteří podstoupili tonzilektomii byli indikováni k výkonu po zaléčení PTA nejčastěji 5. – 7. den po incizi PTA. Následná délka hospitalizace po TE byla 5 pooperačních dní v případě dobrého hojení. Celková délka pobytu v nemocnici se pohybovala nejčastěji v rozmezí 10 až 12 dní. Pokud byl pacient léčen incizí a dilatacemi bez následné TE, byla délka hospitalizace do jednoho týdne. V předloženém souboru pacientů byl také zjišťován výskyt recidiv PTA z celkového počtu. K recidivě došlo vždy na stejné straně, kde byl PTA již dříve diagnostikován. Předchozí nález PTA byl drénován incizí. V období let 2007, 2008 se jednalo o recidivu ve 20 případech PTA, tj. 16 %. V 15 případech se jednalo o recidivu do půl roku od předchozího PTA, z toho u 1 pacienta se jednalo o dvě recidivy, u 1 pacienta absces recidivoval do 1 roku.Ve 4 případech se PTA opakoval v průběhu několika let. Ve vztahu k věku se jednalo nejčastěji o pacienty ve věkové kategorii 11-18 let (18 případů), 2 pacienti byli ve věkové kategorii do 10 let.
31
4.2 II. skupina 4.2.1 Pohlaví a věk Do druhé skupiny byli zařazeni pacienti s PTA z let 2009, 2010, kteří byli léčeni TE “za horka“. Celkový počet pacientů byl 100. Dívek bylo 47 a chlapců 53. Věkové rozmezí se pohybovalo v rozmezí 3-19 let. Průměrný věk v této skupině byl 14,3 roku.
47 53
Dívky
Chlapci
Graf č. 5 – Výskyt PTA podle pohlaví, II. skupina 30
27
Počet případů
.
25 19
20 15
13
10
8 6
5
3 1
1
1
3
4
5
6 3
2
2
5 2
1
0
0 6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Věk (roky)
Graf č. 6 – Výskyt PTA podle věku, II. skupina
32
16
17
18
19
4.2.2 Lokalizace, doba výskytu a infekční agens V tomto souboru byl lokalizován peritonzilární absces na jedné straně v 97 případech, oboustranně se vyskytl 3x. Místo lokalizace abscesu bylo nejčastěji v oblasti supratonzilární a paratonzilární (laterálně od tonzily). Retrotonzilární a infratonzilární absces byl diagnostikován 1x, v jednom případě byl diagnostikován intratonzilární absces. Peritonzilární absces byl diagnostikován na levé straně ve 49 případech , vpravo u 48 pacientů. Oboustranný PTA byl zjištěn u 3 pacientů. Výskyt PTA během jednotlivých čtvrtletí během kalendářního roku v tomto souboru byl následující: nejvyšší výskyt byl zaznamenán během zimního období – 29%, v jarním období – 26%, v letním období 25% a nejméně v období podzimu 20%. Také v této skupině nebyla zjištěna významná predilekce výskytu onemocnění během jednotlivých měsíců v průběhu kalendářního roku. Spektrum bakteriálních původců v této skupině bylo následující: z aerobní flóry byly nejčastěji vykultivovány Streptococcus alfa hemolyticus a Streptococcus pyogenes. Z anaerobní flóry Prevotella melanonogenica, Peptococcus a Fusobacterium species.
4.2.3 Terapie Po diagnostice PTA byly rodičům pacientů vysvětleny možnosti terapie. Jako jedna z alternativ drenáže a léčby PTA bylo navrženo provedení TE „za horka“. Podle anamnestických údajů a klinického nálezu na abscesem nepostižené patrové tonzile byla doporučena jednostranná či oboustranná tonzilektomie. Pacient byl přijat k hospitalizaci a byla
provedena
předoperační
vyšetření.
Byly
vyšetřeny
zánětlivé
parametry
a
hemokoagulace, pacient se podrobil internímu předoperačnímu vyšetření před zákrokem v celkové anestézii. Byla zahájena antibiotická terapie tak, aby operační výkon byl již pod clonou ATB. Spektrum podávaných antibiotik se nelišilo od I. skupiny. TE „za horka“ pro PTA podstoupilo ve II. skupině celkem 80 pacientů. 48 pacientům byla provedena oboustranná TE, 32 jednostranná TE. 8 pacientům byla provedena TE „za vlažna“, 7x oboustranná a 1x jednostranná TE. U dvou dívek se jednalo o odložení operace z důvodu
33
menstruace, 6 pacientům byla provedena incize v ambulanci v místě bydliště a k nám byli odesláni k další léčbě. U 2 pacientů jsme provedli pouze aspirační punkci z důvodu hemokoagulační poruchy, 1 chlapec měl závažný deficit faktoru VII, u něj k recidivě PTA nedošlo. U 1 dívky došlo k recidivě po punkci za 2 týdny. Při recidivě byla drenáž abscesu zajištěna incizí a následně po hematologické přípravě prodělala TE „za studena“. 10 pacientů tonzilektomii odmítlo, PTA byl v těchto případech léčen pouze incizí a dilatacemi.
10
2
8
80
TE za horka
TE za vlažna
TE odmítlo
TE odložena
Graf č. 7 – Použité způsoby tonzilektomie, II. skupina
4.2.4 Krvácivé komplikace Retrospektivně byly dále zjišťovány krvácivé komplikace. V tomto souboru byl zjištěn pouze 1 případ časného krvácení. Jednalo se o krvácení na straně původního abscesu a krvácení bylo nutné řešit chirurgickou revizí. Pozdní krvácení bylo zjištěno v 5 případech a objevovalo se mezi 3.- 7. pooperačním dnem. Dva případy krvácení bylo nutné řešit chirurgicky. Vždy se jednalo o stranu, kde byl PTA. Jedenkrát bylo krvácení zjištěno 3. pooperační den a jednou 5. pooperační den. Ve 3 případech pozdního krvácení byla dostačující konzervativní léčba. Ve dvou případech šlo o krvácení 7. pooper. den na straně původního abscesu (1x při TE „za horka“ a 1x při TE „za vlažna“). V jednom případě se vyskytlo krvácení 4. pooperační den na straně bez předchozí anamnézy abscesu u TE provedené „za horka“.
34
6
5 Počet případů
.
5 4 3 2
1 1 0 Časné krvácení
Pozdní krvácení
Graf č. 8 – Krvácení po tonzilektomii, II. skupina
4.2.5 Délka hospitalizace a počet recidiv Délka pobytu po TE se pohybovala od 5 do 7 dní od operačního výkonu, v závislosti na stavu hojení a poklesu zánětlivých parametrů. I v tomto souboru byl sledován počet recidiv PTA u pacientů, kterým nebyla v minulosti provedena TE. Z celkového počtu se jednalo o recidivu v 18 případech, tj. 18%. Vždy se jednalo o recidivu na stejné straně, kde byl původní peritonzilární absces. Ve 14 případech šlo o recidivu do 1 roku od předchozího PTA, ve 4 případech šlo o recidivu s odstupem až několika let. U dvou pacientů se jednalo již o druhou recidivu, tedy o třetí PTA v jejich životě. Ve vztahu k věku byla recidiva abscesu diagnostikována ve skupině pacientů do 10 let ve 2 případech. Ve věkové kategorii 11-18 let PTA recidivoval v 16 případech.
35
5 Výsledky 5.1 Pohlaví a věk V obou sledovaných skupinách nebylo významného rozdílu v zastoupení počtu PTA mezi chlapci a dívkami. I. skupina byla procentuelně tvořena 46% chlapci a 54% dívkami. Ve II. skupině bylo zastoupení obrácené – lehce vyšší v kategorii chlapců – 53%, dívek bylo 47%.
46%
47% 53%
54%
Chlapci
Chlapci
Dívky
Dívky
Graf č. 9 – Procentuální zastoupení
Graf č. 10 – Procentuální zastoupení
výskytu PTA podle pohlaví, I. skupina
výskytu PTA podle pohlaví, II. skupina
I.skupinu tvořili pacienti od 5 – 19 let, ve II. skupině se snížila věková hranice na 3 roky, s horní hranicí 19 let. Hranice 19 let odráží nejvyšší věkovou kategorii, kdy je možné léčit pacienty v dětském zařízení. V kategorii pacientů 18-19 let dochází již k odlivu pacientů do léčebných zařízení pro dospělé, neznamená to tedy, že by se snižoval výskyt PTA v tomto věku. Nejčastěji zastoupenou skupinou pacientů v obou našich souborech byli mladiství mezi 15. – 17. rokem věku. Při sledování výskytu abscesu podle strany postižení v I. skupině mírně převyšovala levá strana s výskytem 55% proti pravé straně se 44%, oboustranný nález byl v 1% případů.
36
Ve II. skupině bylo zastoupení vyrovnanější: pravá strana 48%, levá strana 49%, oboustranně 3%. Ve II. skupině se lehce zvýšil výskyt oboustranně diagnostikovaného abscesu.
1%
3%
44%
48% 49%
55%
Pravá strana
Levá strana
Obě strany
Pravá strana
Levá strana
Obě strany
Graf č. 11 – Procentuální zastoupení výskytu
Graf č. 12 – Procentuální zastoupení výskytu
PTA podle strany postižení, I. skupina
PTA podle strany postižení, II. skupina
5.2 Doba výskytu a infekční agens Nebyla zaznamenána významná predilekce výskytu PTA v jednotlivých ročních období během kalendářního roku. V I. skupině byl nejvyšší výskyt během jarního období, ve II. skupině v zimních měsících.
37
23%
29%
26%
29%
23%
Jaro
Léto
Podzim
25%
20%
25%
Zima
Jaro
Léto
Podzim
Zima
Graf č. 13 – Procentuální zastoupení výskytu
Graf č. 14 – Procentuální zastoupení
PTA podle ročního období, I. skupina
PTA podle ročního období, II. skupina
Výsledky kultivace na mikrobiální původce se ve sledovaných skupinách nelišily.
5.3 Terapie U obou hodnocených skupin byla doporučována tonzilektomie. V I. skupině byla prováděna tzv. TE „za vlažna“ – tj. do 1 týdne od diagnostikovaného PTA a incizí vydrénovaného abscesu, jako prevence možné recidivy PTA a pro řešení chronických zánětlivých změn v tonzilární tkáni. Ojediněle, v 5 případech, byla indikována v I. skupině TE „za horka“ pro vyřešení recidivující komplikace po tonzilitidě (předchozí nález peritonzilární flegmóny nebo recidivující PTA). Ve II. skupině převažovala drenáž diagnostikovaného PTA metodou TE „za horka“. V 8 případech v této skupině byla provedena TE „za vlažna“ z důvodu předchozí drenáže PTA incizí na jiném pracovišti nebo odložení operačního zákroku z důvodu menstruace. Ve vztahu ke krvácivým komplikacím jsem hodnotila zvlášť skupinu TE „za vlažna“, jejichž celkový počet byl 93 a skupinu TE „za horka“, jejichž celkový počet byl 85.
38
Typ použitých operačních nástrojů se v obou skupinách nelišil (s výjimkou 2 případů, kdy byla TE provedena monopolární elektrokoagulací), a proto nebyl hodnocen vliv operační techniky na krvácivé komplikace. TE byla prováděna standardní technikou extrakapsulárního odstranění krčních tonzil pomocí tzv. „studeného“ instrumentaria, krvácení bylo v průběhu operací stavěno bipolární elektrokoagulací.
Všechny
operační
zákroky
byly
provedeny
v celkové
anestézii
s endotracheální intubací. Pooperační péče byla v obou skupinách stejná, nelišilo se spektrum podávaných analgetik ani antibiotická terapie.
5.4 Krvácivé komplikace Ve skupině TE „za vlažna“ bylo provedeno 93 tonzilektomií. Časné krvácení se vyskytlo ve 3 případech (tj. 3,2%). Vždy se jednalo o stranu s předchozím nálezem PTA. Krvácení bylo stavěno ve všech případech pouze konzervativně, chirurgická revize nebyla nutná. Ve skupině TE „za horka“ bylo provedeno 85 tonzilektomií. V této kategorii byl 1 případ časného krvácení (tj. 1,2%), opět byla postižena strana s PTA. K zástavě krvácení byla nutná chirurgická revize s použitím bipolární elektrokoagulace. 3,50%
3,20%
3,00% 2,50% 2,00% 1,50%
1,20%
1,00% 0,50% 0,00% TE "za vlažna"
TE "za horka"
Graf č. 15 – Výskyt časného krvácení v závislosti na provedené tonzilektomii
39
Dále byl hodnocen výskyt pozdního krvácení, tedy v celém průběhu hojení. Ke krvácení docházelo nejčastěji mezi 4. – 7. dnem pooperačním v obou sledovaných skupinách. V kategorii TE „za vlažna“ bylo zjištěno pozdní krvácení v 10 případech (tj. 10,7%), z toho u dvou pacientů z obou lůžek po TE, ve 2 případech bylo krvácení z lůžka nepostiženého abscesem, ve zbývajících 6 případech se jednalo o krvácení z lůžka postiženého abscesem. V 7 případech bylo krvácení stavěno konzervativně, 3x byla nutná chirurgická revize. V kategorii TE „za horka“ bylo zjištěno pozdní krvácení ve 3 případech (tj. 3,5%), 2x se jednalo o stranu abscesu, jedenkrát strana nepostižená abscesem. 2x se krvácení stavělo konzervativně, jednou chirurgicky. Opakované epizody krvácení u jednoho pacienta byly zaznamenány ve 2 případech v kategorii TE „za vlažna“. V kategorii TE „za horka“ nebyl zjištěn žádný případ opakovaného krvácení. V prvním případě, u šestiletého chlapce, se jednalo o časné krvácení, druhé krvácení bylo pozdní (7. pooperační den), v obou případech se jednalo o stranu původně postiženou abscesem. Terapie krvácení byla konzervativní. Druhý případ opakovaného krvácení nastal u patnáctiletého chlapce. Obě epizody spadaly do skupiny pozdního krvácení. Jednou bylo zjištěno krvácení 4. pooperační den z obou lůžek a bylo stavěno konzervativním postupem. Druhé krvácení se objevilo 12. pooperační den z lůžka nepostiženého abscesem a bylo stavěno chirurgicky. 12,00%
10,70%
10,00% 8,00% 6,00% 3,50%
4,00% 2,00% 0,00% TE "za vlažna"
TE "za horka"
Graf č. 16 – Výskyt pozdního krvácení v závislosti na provedené tonzilektomii
40
Hodnocení krvácivých komplikací ve vztahu k věku operovaných pacientů. V našich souborech jednoznačně převažovalo krvácení v
kategorii starších dětí (11-18 let).
Z celkových 17 krvácení bylo zaznamenáno krvácení u mladších dětí (kategorie do 10 let) jen ve dvou případech. Ve vztahu krvácivých komplikací k pohlaví bylo zjištěno vyšší krvácení v kategorii chlapců. Celkově bylo zaznamenáno krvácení u chlapců v 10 případech (7 epizod krvácení v kategorii TE „za vlažna“ a 3 epizody krvácení v kategorii TE „za horka“). U děvčat celkově v 5 případech (4 epizody krvácení v kategorii TE „za vlažna“ a 1 případ krvácení v kategorii TE „za horka“). Z výsledků vyplývá, že krvácení z lůžka po TE v námi hodnocených souborech pacientů převažuje na straně s původně diagnostikovaným PTA a dále, že metoda TE „za horka“ nezvyšuje riziko časného ani pozdního krvácení ve srovnání s TE „za vlažna“.
5.5 Počet recidiv Podíl recidiv PTA (u pacientů, kteří nepodstoupili TE) se ve sledovaných období významně nelišil. V I. skupině bylo 16% recidiv, ve II. skupině 18% recidiv. V obou skupinách převažují tzv. „brzké“ recidivy, tj. do půl- 1 roku od předchozího nálezu PTA. Jednoznačně v obou skupinách převažuje výskyt recidiv PTA v kategorii adolescentů (11 – 18 let ) nad skupinou dětí do 10 let věku. Tyto faktory dáváme do souvislosti s vyšším výskytem nálezu chronických tonzilitid u vyšší věkové kategorie a může se zde uplatňovat i vliv nedodržování léčebného režimu při akutních tonzilitidách u adolescentů proti kategorii menších dětí.
41
16%
18%
82%
84%
Recidiva PTA
Bez recidivy
Recidiva PTA
Bez recidivy
Graf č. 17 – Procentuální zastoupení výskytu
Graf č. 18 – Procentuální zastoupení výskytu
recidiv PTA, I. skupina
recidiv PTA, II. skupina
Komplikaci PTA ve smyslu rozšíření infekce mimo peritonzilární prostor jsme v našich souborech nezaznamenali.
5.6 Délka hospitalizace a finanční náklady Zavedením TE „za horka“ v terapii PTA se jednoznačně zkrátila doba hospitalizace. Průměrná délka pobytu v nemocnici u metody TE „za vlažna“ byla 11 dní, u TE „za horka“ 6 dní. Všichni léčení pacienti byli hospitalizováni na standardním oddělení. Odhadovaný zdroj ušetřených finančních prostředků by vycházel ze zkrácení doby hospitalizace, a tedy snížení nákladů na nemocniční lůžko. Náklady na standardní lůžko v zařízení našeho typu (pracoviště Dětské medicíny FN Brno) se průměrně pohybují okolo 700 Kč na lůžko a den. V kategorii pacientů s TE „za vlažna“ – s průměrnou délkou pobytu v nemocnici 11 dnů by se jednalo o částku 7700 Kč na hospitalizaci. V kategorii pacientů s TE „za horka“ – s průměrnou délkou pobytu v nemocnici 6 dní by odhadovaná částka za pobyt v nemocnici byla 4200 Kč na jednoho pacienta.
42
Zavedením této metody jsme při průměrném počtu 56 pacientů s PTA za rok snížili odhadované náklady z 431 200 Kč na 235 200 Kč, tedy o 196 000 Kč ročně.
500 000 450 000 400 000 350 000 300 000 250 000 200 000 150 000 100 000 50 000 0
431 200
235 200
Původní náklady (Kč)
Současné náklady (Kč)
Graf č. 19 – Srovnání průměrných ročních nákladů po změně způsobu terapie
Další faktory, které nelze finančně vyčíslit, ale které jsou pro pacienty neméně důležité, jsou: snížení množství bolestivých procedur, které jsou spojeny s léčbou PTA při metodě drenáže incizí a dilatacemi a zkrácení pobytu dětského pacienta v nemocnici, mimo rodinné zázemí. Zkrácení hospitalizace přináší i výrazný pozitivní efekt v psychosociální oblasti.
5.7 Statistické vyhodnocení rizika krvácení ve sledovaných souborech Pro zhodnocení vlivu použité metody na výskyt krvácení byly použity testy nezávislosti v dvourozměrných kontingenčních tabulkách a následně vyhodnocena redukce rizika RR a parametr NNT (Number Needed to Treat), který udává, při kolika aplikacích nové metody bude výskyt komplikací jednotkově nižší proti metodě referenční.
43
TE za horka
TE za vlažna
celkem
krvácení
4
13
17
bez krvácení
81
80
161
celkem
85
93
178
Tabulka č. 1 – Tabulka dat Testy nezávislosti Pro výpočet byly použity hodnoty z Tabulky č. 1. Nulová hypotéza pro daný případ je formulována ve znění : H0 : Použitá metoda nemá vliv na četnost krvácení.
Pearsonův χ2test : χ2 = 4.4203, df = 1, p = 0.03551 Pozn.: podmínka, že každá z očekávaných hodnot > 5, je splněna.
TE za horka
TE za vlažna
celkem
krvácení
8.12
8.88
17
bez krvácení
76.88
84.12
161
celkem
85
93
178
Tabulka č. 2 – Tabulka očekávaných dat pro Pearsonův test Fisherův test : p = 0.0423 Na základě provedených testů pro hladinu významnosti 0.05 zamítáme nulovou hypotézu a můžeme konstatovat, že použitá metoda má vliv na výskyt krvácení.
44
Redukce rizika a NNT Pro výpočet byly použity hodnoty z Tabulky č. 1. TE za horka (H)
TE za vlažna (V)
krvácení (K)
HK=4
VK=13
bez krvácení (B)
HB=81
VB=80
celkem (C)
HC=85
VC=93
riziko krvácení (R)
HR=HK/HC=4.7%
VR=VK/VC=14.0%
Tabulka č. 3 – Zavedení symbolů a vyhodnocení rizika krvácení vztah
popis <0: absolutní snížení rizika
HR-VR
>0: absolutní zvýšení rizika <0: relativní snížení
(HR-VR)/VR
rizika >0: relativní zvýšení rizika <0: number
1/(HR-VR)
needed to treat >0: number needed to harm
označení
hodnota
ARR
(-)9.3%
ARI
n/a
RRR
(-)66.4%
RRI
n/a
NNT
(-)11
NNH
n/a
Tabulka č. 4 – Vyhodnocení rizik a NNT
Na základě provedených statistických výpočtů lze konstatovat, že použitím metody TE „za horka“ nedochází ke zvýšení rizika postoperačního krvácení, naopak došlo ke snížení absolutního počtu krvácení o 9.3%.
45
6 Diskuze Peritonzilární absces je nejčastějším abscesem vyskytujícím se v oblasti hlavy a krku. Postihuje všechny věkové kategorie, nejčastěji dochází k výskytu tohoto onemocnění ve 2. a 3. deceniu [4,69]. Zastoupení mezi pohlavími se liší v závislosti na věku. V kategorii dospělých je popisována vyšší incidence výskytu PTA u mužů [4,7,25,71], mezi pacienty v období plnoletosti je poměr vyrovnaný [69], u mladších dětí může být vyšší výskyt u dívek, což je dáváno do souvislosti s rozdílnou imunitní odpovědí na infekce v průběhu dospívání [9,69,70]. V prezentovaném souboru byl poměr mezi dívkami a chlapci vyrovnaný. Incidence onemocnění v populaci je popisována různými autory v rozmezí od 10 - 45/100 000 obyvatel [3,69,72], ve věkové kategorii od 14 do 21 let dokonce v počtu 124/100 000 obyvatel [69]. Ve většině případů se onemocnění vyskytuje jednostranně, vzácně oboustranně, bilaterální nález může být zjištěn až při provedení TE „za horka” [74]. Predilekce postižení na jedné tonzilární straně nebývá popisována [25,71]. Sezónní výskyt také nebývá zaznamenán [25]. V etiologii tohoto onemocnění je zmiňována souvislost s výskytem recidivujících tonzilitid nebo nálezu chronické tonzilitidy v předchorobí v různě vysokém procentu případů, nejčastěji od 20 do 50% [3,25,70,75]. V prezentovaném souboru, který byl vyhodnocován retrospektivně a u něhož nebyl tento údaj vždy cíleně zaznamenáván, byla v anamnéze zmiňována četnost opakovaných tonzilárních infekcí mezi 17 a 46%. Mikrobiální původci onemocnění jsou z oblasti aerobů i anaerobů, z punktátů se zjišťují nejčastěji polymikrobiální kultury, jak v dětském věku [31,33,70,75], tak i v dospělé populaci, bez ohledu na světadíl [3,25,76]. Stále dobrou účinnost mají penicilinové preparáty, v případě rezistence jsou podávána antibiotika s inhibitory beta-laktamázy [2,70,72], případně jsou podávána v kombinaci s metronidazolem [71,72,73]. Dle našich zkušeností jsou účinná penicilinová antibiotika, v případě alergie na PNC řadu mívá dobrý léčebný efekt clindamycin.
46
Diagnóza PTA je běžně stanovena na základě anamnestických údajů, klinického vyšetření, případně diagnostické punkce. Tato vyšetření bývají dostačující v případě nejčastější lokalizace PTA v supratonzilární lokalizaci. Diagnostické rozpaky mohou nastat v případech méně obvyklé lokalizace PTA v oblasti infratonzilární, retrotonzilární nebo v případě bilaterálního abscesu [34,74]. Pokud by nedošlo k včasné evakuaci hnisu a řádné léčbě, hrozí, že by se infekce mohla rozšířit do parafaryngeálního prostoru a odtud dále kaudálně do oblasti mediastina [41,77,78], nebo cestou tromboflebitidy a trombózy vena jugularis interna mohou infikované tromby embolizovat do plicní tkáně či jiných orgánů (Lemierre syndrom) [44]. V těchto indikacích jsou využívány další diagnostické metody, zejména CT vyšetření [7,79]. V prezentovaném souboru jsme nezaznamenali závažnou komplikaci peritonzilárního abscesu. Nejkontroverznější je přístup k terapii peritonzilárního abscesu. Liší se podle léčebných tradic v dané lokalitě, podle věku pacientů, podle anamnézy a komorbidit, podle možností hospitalizace. Nemalou úlohu v rozhodování o typu léčby hrají i faktory sociální a finanční. V průběhu let se také mění trendy přístupu k této léčbě [3,25,80]. Základní princip léčby PTA je zajištění drenáže abscesu a celková antibiotická léčba. Možnosti zajištění drenáže abscesu jsou tři: opakované aspirační punkce jehlou, incize a dilatace nebo provedení TE „za horka”. Každá z těchto metod má své výhody a nevýhody a také své zastánce a odpůrce v řadách odborné veřejnosti po celém světě. Základní princip terapie se neliší u dětské a dospělé populace [75,81]. U dětí je léčba ovlivněna úrovní spolupráce při vyšetření i léčebných procedurách. To se týká zejména kategorie nejmladších dětí [82,83]. Provedení TE obecně zamezuje možné recidivě tohoto onemocnění. V posledních letech se zvláště rozvinula diskuze o provádění tzv. TE „za horka”. TE “za horka” je metoda, která rychle ulevuje od příznaků onemocnění – bolesti, obtížného polykání a ztíženého příjmu potravy. TE „za horka” dále zkracuje dobu hospitalizace a snižuje náklady na léčbu ve srovnání s elektivní tonzilektomií, která se provádí jako odložený výkon po vyléčení abscesu [25,52,84,85].
47
Kritici této metody upozorňují zejména na riziko zvýšeného krvácení v případě provedení operačního výkonu v době akutní infekce [53,88,89] a na možné komplikace při endotracheální intubaci [86,87]. Byla provedena řada klinických studií, jak retrospektivních tak prospektivních, které nezaznamenaly zvýšené riziko krvácení při tzv. absces tonzilektomiích [84,85,89,90]. Naopak ve srovnávacích studiích k později prováděným tonzilektomiím po předchozí anamnéze PTA nebo k TE z důvodů chronických tonzilitid se udává zvýšené riziko krvácení v důsledku fibrózní přeměny tonzilární tkáně, jizvení a neovaskularizace [65,66,85,91]. Někteří autoři zmiňují také možnost snížení rizika krvácení provedením jednostranné tonzilektomie na straně PTA, neboť riziko zvýšeného krvácení bývá pozorováno na straně nepostižené abscesem [92]. V prezentovaném souboru z KDORL FN Brno nebylo zaznamenáno zvýšené krvácení u TE prováděných v době akutní infekce – tzn. u TE „za horka”, stejně tak jsme nezaznamenali zvýšené krvácení na straně nepostižené abscesem. V kategorii TE “za horka” jsme zaznamenali časné krvácení v 1,2% případů, v kategorii TE “za vlažna” 3,2%. Pozdní krvácení jsme zaznamenali v 3,5% případů po TE “za horka” a v 10,7% případů v kategorii TE “za vlažna”. Procento recidiv PTA se liší v řadě studií, nejčastěji se pohybuje do 25% případů [3,8,67]. Častěji k recidivám dochází u mladších jedinců, recidivy se vyskytují časně po předchozí epizodě PTA, nejčastěji do půl roku [3,67,68]. Procento recidiv v našem souboru bylo do 18% a ve většině případů šlo o tzv. “brzké recidivy“, tedy s odstupem maximálně několika měsíců od předchozí epizody PTA.
48
7 Závěr Provedení TE je jedinou účinnou metodou, která definitivně řeší možné recidivy onemocnění peritonzilárním abscesem. V kategorii pacientů léčených v dětských zařízeních jsou nejčastěji léčenými pacienty s PTA mladiství mezi 15 a 17 lety. V předchorobí jsou u těchto pacientů přítomny časté známky chronické tonzilitidy, které bývají jedním z predilekčních faktorů vývoje tohoto onemocnění. Četnost výskytu PTA se během posledních sledovaných let významně nemění, nebyla zaznamenána ani predilekce tohoto onemocnění v rámci jednotlivých čtvrtletí během kalendářního roku. Terapie PTA je nejčastěji prováděna vydrénováním abscesu incizí a dilatacemi a následně bývá doporučována tonzilektomie s časovým posunem po vyléčení akutní infekce, tzv. TE „za studena“.
V předložené práci bylo provedeno porovnání dvou způsobů léčby PTA u dětských pacientů:
1) pacienti v letech 2007 a 2008 byli léčeni drenáží PTA incizí a dilatacemi a následně jim byla doporučována TE „za vlažna“. 2) u pacientů v letech 2009 a 2010 byl PTA ošetřen TE „za horka“.
Studie prokázala dobré výsledky léčby PTA metodou TE „za horka“ u pacientů v dětském věku.
49
Analýza řešení jednotlivých cílů práce
1. dokázat, že metoda léčby PTA provedením TE „za horka“ je vhodnou a bezpečnou metodou léčby dětských pacientů
Prokázali jsme, že pacienti léčeni touto metodou neměli vyšší riziko infekčních, perioperačních nebo postoperačních komplikací proti metodě léčby PTA prováděnou incizí a dilatacemi a následnou TE „za vlažna“. Nebyla zaznamenána komplikace během endotracheální intubace při celkové anestézii u pacienta s PTA, nebyly zaznamenány rozdíly v podávaných léčebných přípravcích u obou sledovaných skupin ve smyslu změny spektra podávaných antibiotik, hemostyptik či analgetik. Při tomto způsobu ošetření rovněž odpadá důležitý faktor - nutná spolupráce dítěte při ošetření PTA metodou drenáže incizí s dilatacemi.
2. prokázat, že tato metoda léčby snižuje bolestivost při chirurgické intervenci v léčbě PTA u dětí
U dítěte při ošetřování a léčebných procedurách spojených s léčbou onemocnění hrají významnou
roli
faktory snižující
či
zcela
vylučující
bolestivé
vjemy související
s instrumentálním ošetřením. Možnost ošetření a vyřešení onemocnění v jedné době v celkové anestézii (tak, jako je tomu u TE „za horka“ při léčbě PTA) je pro dítě rozhodující. Odpadají bolestivé vjemy spojené s nutností provedení naříznutí sliznice ostrým nástrojem v místě vyklenutí abscesem při již samotném bolestivém onemocnění. I když se tato procedura provádí v lokálním znecitlivění nejsou odbourány bolestivé vjemy provázející toto ošetření, stejně tak při opakovaných dilatacích v následujících dnech.
50
3. prokázat, že provedení TE v akutní fázi onemocnění nezvyšuje riziko peroperačního a postoperačního krvácení. Nebyly zaznamenány rozdíly v přístupu stavění krvácení během operačního výkonu u TE „za vlažna“ a TE „za horka“ . Krvácení bylo v obou případech stavěno bipolární elektrokoagulací a kompresí tampony. Nebyl nutný opich ani podvaz krvácející cévy. Nebyl podán krevní převod v souvislosti s peroperačním krvácením ani u jednoho způsobu terapie PTA. Při hodnocení postoperačního krvácení nebyl zaznamenán zvýšený počet případů časného ani pozdního krvácení u TE „za horka“ proti metodě TE „za vlažna“. Tento údaj byl potvrzen i statistickým vyhodnocením. Krevní převod z důvodu postoperačního krvácení byl nutný u jednoho pacienta v kategorii TE „za vlažna“, v kategorii TE „za horka“ nebylo krvácení takového rozsahu, aby si vyžádalo nutnost krevního převodu.
4. dokázat, že tento způsob léčby zkracuje dobu pobytu dětského pacienta v nemocnici a přináší benefity v sociální i ekonomické oblasti
Zavedením TE „za horka“ se významně zkrátila doba hospitalizace dětského pacienta z průměrných 11 dní, pokud pacient podstoupil TE „za vlažna“ v jedné době po zaléčení PTA, na průměrných 6 dní při léčbě PTA TE „za horka“. Zkrácení hospitalizace je pro dítě významné zejména v oblasti psychosociální. Rychlost úzdravy je u pacientů obecně závislá také na psychickém stavu a vidina brzkého odchodu dítěte do domácího prostředí významně ovlivňuje jeho celkový stav. Zkrácení hospitalizace má významné benefity i v ekonomické oblasti. Při průměrných nákladech 700 Kč na 1 lůžkoden standardního oddělení v dětském zařízení FN přináší změna způsobu terapie úsporu přibližně 400 000 Kč za 2 hodnocené roky.
51
8
Seznam literatury
1. Becker, W., Naumann, H.H., Pfaltz, C.R.: Mouth and pharynx, In. Ear Nose and Throat Diseases, 1994, Georg Thieme Verlag, second edition, s.354-357.
2. Hrubá, J.: Problematika angín a peritonzilárních abscesů, 3/006, Lékařské listy, s.23
3. Herzon, F.S.: Peritonsillar abscess: Incidence, Current, management Practices and a proposal for treatment Guidelines. Laryngoskope, 105, 1995, Suppl. 74, s.1-17
4. Knipping, S., Passmann, M., Schrom, T., Berghaus, A.: Abscess Tonsillectomy for acute peritonsillar abscess, Rev.Laryngol Otol Rhinol (Bord.) 2002, 123(1): 13-6
5. Komínek, P., Janušková, V., Vantuch, P., Lenert, R., Mainerová, D.: Aspirační punkce v léčbě peritonzilárního abscesu I, II , Otorinolaryngologie a foniatrie / Prague/ , 48, 1999, No.3, pp. 170-178
6. Herzon, F.S. : Permucosal needle drenaige of peritonsillar abscesses, Arch. Otolaryngol.110, 1984, s. 104-105
7. Page, C., Chassery, G., Boute, P., Obongo, R., Strunski, V.: Immediate tonsillectomy: indications for use as first-line surgical management of peritonsillar abscess and parapharyngeal abscess, J Laryngol. otol. 2010 Oct; 124 (10):1085-90
8. Johnson, R.F., Stewart, M.G., Wright, C.C.: An evidence – based review of the treatment of peritonsillar abscess, Sage journals online
52
9. Windfuhr, J.P., Remmert, S.: Trends and complications in the management of peritonsillar abscess with emphasis on children, HNO, Volume 53, Number 1, 2007, s.46-57
10. Borovanský L.: Soustavná anatomie člověka, díl.I., Praha 1976, Avicenum, vydání 5., s.382, 398, 257-259,
11. Klika, E. et al.: Histologie, Avicenum , Praha, 1986, s.310-11
12.Bednář, B. et al.: Patologie, Avicenum, Praha, 1982, s.364-6, 137-8
13. Komínek, P., Chrobok, V., Astl, J.et al.: Záněty hltanu , ISBN 80-7311-064-4, Tobiáš, 2005, s.44-6, 32-6, 203-4
14. Hybášek, I. : Ušní, nosní a krční lékařství, Galén, Praha, 1999, s.24
15. Fučíková, T. et al. : Základy klinické imunologie, ISBN 80-90067-4-3, RDI PRESS a Agentura Krigl, Praha 1994, s.48
16. Kos, J. : Přehled topografické anatomie, Státní pedagogické nakladatelství, Praha, 1980, s.14-15,18-19, 36-43
17. Bednář, M. a kol.: Lékařská mikrobiologie, Marvil, Praha , 1996, s.361-363, 205, 289-91 18. Přecechtěl, A.: Základy otolaryngologie, Státní zdravotnické nakladatelství, Praha, 1959, s. 388-9
53
19. Škeřík, P., Hybášek, I., Rems, J.: Náhlé a neodkladné stavy v otorinolaryngologii, Avicenum, Praha, 1985, s.338
20. Šuster, M.: Otolaryngológia, Osveta, Martin,1975, s.110-115 21. Passy, V.: Pathogenesis of peritonsillar abscess. Laryngoscope 1994; 104: 185-190
22. Shockley, W.W., Pillsbury, H.C.: The Neck. Diagnosis and Surgery, St.Louis: Mosby 1994, s.653
23. Lehnerdt,G., Senska, K., Fischer, M.,Jahnke, K.: Bilateral peritonsillar abscesses. Eur Arch Otorhinolaryngol. 262, 2005, No.7, s. 573-5
24. Simons, J.P., Branstetter , B.F., Mandell, D.L.: Bilateral peritonsillar abscesses: case report and literature review. Am J Otolaryngol, 27, 2006, No. 6, s. 443-5
25. Marom, T., Cinamon,U., Itskoviz, D., Roth, Y.: Changing trends of peritonsillar abscess.Am.J.Otolaryngology – Head and Neck Medicine Sugery 31,2010, s.162-167
26. Brandtzaeg, P.: Immunopathological alterations in tonsillar disease. Acta Otolaryngol,454 (Suppl.), 1988, s.64-9
27. Lehnerdt, G., Senska, K., Fischer, M., Jahnke, K.: Smoking promotes the formation of peritonsillar abscesses, Larngorhinootologie. 2005 Sep.; 84(9); s.676-9
28. Kilty, S.J., Gaboury, I.: Clinical predictors of peritonsillar abscess in adults. J.Otolaryngol.Head Neck Surgery 2008 Apr.; 37(2): 165-8
54
29. Nasab, M.S., Behnod, F., Farehani, F., Hashemian F.: Association between peritonsillar abscess and molar caries Journal of Research in Medical Sciences Vol.11, No.2; Mar.and Apr.2006, s.101-3
30. Hidaka, H., Kuriyama, S.,Yano H., Tsuji, I., Kobayashi, T.: Precipitating factors in the pathogenesis of peritonsillar abscess. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2011 Apr;30(4): 527-32
31. Brook, I., Frazier, E.H.,Thompson, D.H.: Aerobic and anaerobic microbiology of peritonsillar abscess. Laryngoscope, 101, 1991, 282-92
32. Brook, I.: Aerobic and anaerobic bacteriology of peritonsillar abscess in children. Acta Paediatrica, Vol.70(6), Dec.1981, 831-35
33. Jousimies-Somer, H., Savolainen, S., Makitie, A.,Ylikoski, J.:Bacteriologic findings in peritonsillar abscesses in young adults. Clinical Infectiones Diseases, 1993,16 (Suppl.4), 292-98
34. Licamelli, G.R., Grillone, G.A.: Inferior pole peritonsillar abscess. Otolaryngology Head and Neck Surgery, 1998; 118: 95-9
35. Patel, K.S., Ahmad, S., O´Leary, G., Michel, M.: The role of computed tomography in the management of peritonsillar abscess. Otolaryngol Head Neck Surg 1992; 107: 727-32
36. Weber, A.L., Baker, A.S., Montgomery, W.W.: Inflammatory lesions of the neck, including fascial spaces – evaluation by computed tomography and magnetic resonance imaging. Isr J Med Sci 28:241, 1992
55
37. Sichel, J., Gomori, J.M., Saah, D., Elidan, J.: Parapharyngeal-space abscess in children: the role of CT for diagnosis and treatment. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 35:213; 1996
38. Haeggstrom, A., Gustafsson, O., Engquist, C.F.: Intraoral ultrasonography in the diagnosis of peritonsillar abscess. Otolaryngol Head Neck Surg 108: 243, 1993
39. Araujo Filho, B.C., Sakae, F.A., Sennes, L.U., Immanura, R., de Menezes, M.R.: Intraoral and transcutaneous cervical ultrasound in the differential diagnosis of peritonsillar cellulitis and abscesses. Rev Bras Otorinolaryngol (Engl Ed),72, 2006, No 3, 377-81
40. Kessler,A., Lapinsky, J., Segal, S., Berkovitch, M.: Bilateral peritonsillar abscess: Relief of upper airway obstruction by quinsy tonsillectomy. IMAJ 2003; Vol 5, 126-7
41. Collin, J., Beasley, N.: Tonsillitis to mediastinitis. J. Laryngol. and Otol.; 2006;120, 963-6
42. De Fraitas, R.P., Fahy, C. P., Brooker, D.S., Primrose,W.J., McManus, K.G., McGuigan, J.A., Hughes, S.J. : Descending necrotising mediastinitis: a safe treatment algorithm. Eur Arch Otorhinolaryngol 2007; 264: 181-7
43. Golberg ,D., Golz, A., Netzer, A., Flax-Goldberg, R., Joachims, H.Z.: Synergistic necrotizing cellulitis a complication of peritonsillar abscess. Am J Otolaryngology 2001;22: 415-9
44. Ramirez, S., Hild, G.T., Rudolph, C.N., Sty, J.R., Kehl, S.C., Havens, P., Henrickson, K., Chusid, M.J.: Increased diagnosis of Lemierre syndrom and other Fusobacterium necrophorum infections at a children‘s hospital. Pediatrics, 2003, Vol.112, 5, e380-5
56
45. Maharaj,D. et al.: Management of peritonsillar abscess. J. Laryngol. and Otol., 105, 1991, 743-5
46. Ophir,D. et al.: Peritonsillar abscess. A prospective evaluation of outpatient management by needle aspiration. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 114, 1988, 661-3
47. Herzon, F.S., Nicklaus, P.: Pediatric peritonsillar abscess: management guidelines. Curr. Probl. Pediatr., Sep.1996; 26(8): 270-8
48. Weinberger, E., Brodsky, L., Stanievich, J., Volk, M.: Needle aspiration of peritonsillar abscess in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1993, 119(2), 169-72
49. Spires, J.R. et al.: Treatment of peritonsillar abscess. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 113, 1987, 984-6
50. Stringer, S.P., Schaefer, S.D., Close, L.G.: A randomized trial for outpatient management of peritonsillar abscess. Arch Otolaryngol Head Neck Surg., 1988, 114, 296-8
51. Apostopoulos, N.J., Nikopoulos, T.P., Bairamis, T.N.: Peritonsillar abscess in children. Is incision and drainage an effective management? Int J Pediatr Otorinolaryngol, 1995, 31: 12935
52. Brojerdian, S., Bisshop, P.: Clinical advantage of abscess tonsillectomy in peritonsillar abscess. Acta Otorhinolaryngol Belg, 2000; 54: 459-64
53. Suzuki, M., Ueyama, T.: Immediate tonsillectomy for peritonsillar abscess. Int J Otolaryngol Head Neck Surg, 1999, 26,(3), 299-04
57
54. Yi lmar, T., Unal, F., Figen, G., Akyol, M.V., Ayas, K.: A comparison of procaine penicilin with sulbactam-ampicilin in the
treatment of
peritonsillar abscess. Eur. Arch.
Otorhinolaryngol.,1997, 255(3), 163-5
55. Kieff, D.A., Bhattachary, N., Siegel, N.S., Salman, S.D.: Selection of antibiotics after incision and drainage of PTA. Otol. Head Neck Surg., 1999, 120(1), 57-61
56. Ozbek, C., Aygenc, E. et al.: Use of steroids in the treatment of PTA. J Laryngol Otol, 2004, 118, 439-42
57. Galioto, N.J.: Peritonsillar abscess. Am.Fam Physician. 2008;77(2),199-202
58. Koempel, J.A.: On the origin of tonsillectomy and the dissection method. Laryngoscope 2002, 112: 1583-6
59. Bertel, G.: Abscess tonsillectomy Arch Otolaryngol Head Neck Surg., 1958,68(3): 332-36
60. Almaši, M., Kaliarik, L., Koval´, J.: Tonzilektómie za tepla a za studena. Otorinolaryngoloie a foniatrie, 55, 2006, 2, 92-5
61.Potsic, W.P., Cotton, R.T., Handler, S.D.: Surgical Pediatric Otolaryngology, Thieme Medical Publishers,Inc.,1997, ISBN 0-86577-153-7, 240-3
62. Sorin, A., Bet, J. P., April, M. M., Ward, R. F.: Complications of microdebridor – assisted powered intracapsular tonsillectomy and adenoidectomy. Laryngoscope 2004, 114: 297-300
58
63. Klimák, P., Lischkeová, B., Astl, J., Kuchynková, Z.: Komplikace po tonzilektomii. Otorinolaryngologie a foniatrie, 49, 2000, No.1, 25-8
64. Lee,W.C., Sharp, J.F.: Complications of paediatric tonsillectomy post-discharge. J Laryngol and Otol, 1996, 110, 136-40
65. Školoudík, L., Dufek, Z., Vokurka, J., Čelakovský, P.: Krvácení po tonzilektomii. Otorinolaryngologie a foniatrie, 54, 2005, No.1, 42-6
66. Myssiorek, D., Alvi, A.: Post-tonsillectomy hemorrhage: an assessment of risk factors Int J Pediatric Otorhinolaryngology , 1996, 37, 35-43
67. Herbild, O., Bonding, P.: Peritonsillar Abscess: Recurrence rate and treatment Arch Otolaryngol , 1981; 107(9), 540-2
68. Dalton, R.E., Abedi, E., Sismanis, A.: Bilateral peritonsillar abscesses and quinsy tonsillectomy; J Nat Med Association, 1985, Vol.77, No.10, 807-11
69. Risberg, S., Engfeldt, P., Hugosson, S.: Incidence of peritonsillar abscess and relationship to age and gender: Retrospective study; Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 2008, Vol. 40, No.10, 792-6
70. Jakubíková, J.: Peritonzilárne abscesy u detí ; Československá Pediatrie, 50, 1995, No.1, 26-8
59
71. Ong, Y.,K., Goh, Y.H., Lee, Y.L.: Peritonsillar infections: local experience; Singapore Medicine Journal, 2004, Vol 45(3), 105-9
72. Hanna, B.C., McMullan, R., Gallagher,G., Hedderwick S.: The epidemiology of peritonsillar abscess disease in Northern Ireland ; Journal of Infection Vol.52, Issue 4, April 2006, 247-53
73. Prior, A., Montgomery, P., Mitchelmore, I., Tabaqchali, S.: The microbiology and antibiotic treatment of peritonsillar abscesses ; Clinical Otolaryngology, 1995 (20),219-23
74. Fasano, Ch.J., Chudnofsky, C., Vanderbeek, P.: Bilateral peritonsillar absesses: not your usual sore throat ; The Journal of Emergency Medicine, Vol. 29, No.1, 2005, 45-7
75. Wolf, M., Even-Chen, I., Talmi, Y.P., Kronenberg, J.: The indication for tonsillectomy in children
following
peritonsillar
abscess
;
International
Journal
of
Pediatric
Otorhinolaryngology , 31, 1995, 43-6
76. Hidaka, H., Kuriyama, S., Yano, H., Tsuji, I., Kobayashi, T.: Precipitating factors in the pathogenesis of peritonsillar abscess and bacteriological significance of the Streptococcus milleri group ; Eur J Clin Microbiol Infect Disease Apr.; 30(40), 2011, 527-32
77. Herzon, F.S., Martin, A.D. : Medical and surgical treatment of peritonsillar, retropharyngeal and parapharyngeal abscesses ; Current Infectious Disease Reports, 2006, 8, 196-202
78. Kinzer, S., Maier, W., Ridder, G.J.: Peritonsillarabszess mit todlichem Verlauf – Diagnostische und therapeutische Aspekte ; Laryngo-Rhino-Otol 2007; 86: 371-5
60
79. Ungkanont, K., Yellon, R.F., Weissman, J.L., Casselbrant, M.L.: Head and neck space infections in infants and children ; Otolaryngology – Head and Neck Surgery, Vol.112, Issue 3, March 1995, 375-382
80. Johnson, R.F., Stewart, M.G.: The contemporary approach to diagnosis and management of peritonsillar abscess ; Current opinion in Otolaryngology and Head and Neck Surgery, June 2005, Vol. 13, Issue 3, 157-60
81. Segal, N., El-Said, S., Puterman, M.: Peritonsillar abscess in children in the southern district of Israel ; International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology , Vol.73, Issue 8, August 2009, 1148-50
82. Schraff, S., McGinn, J.D., Derkay, C.S.: Peritonsillar abscess in children: a 10-year review of diagnosis and management ; International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology Vol.57, Issue 3, March 2001, 213-8
83. Friedman, N.R., Mitchell, R.B., Pereira, K.D., Younis, R.T., Lazar, R.H.: Peritonsillar abscess in early childhood ; Arch Otolaryngology – Head and Neck Surgery 1997, Vol.123, No.6, 630-2
84. Fagan, J., Wormald, P.J.: Quinsy tonsillectomy or interval tonsillectomy – a prospective randomised trial ; South Africa Medical Journal, 1994 ; 84, 689-90
85. Lehnerdt, G., Senska, K., Jahnke, K., Fischer, M.: Post-tonsillectomy haemorrhage: A retrospective comparison of abscess- and elective tonsillectomy ; Acta Otolaryngologica, 2005 ; 125, 1312-7
61
86. Gidley, P.W., Ghorayeb, B.Y., Stierberg, Ch.M.: Contemporary management of deep and neck space infections ; Otolaryngology – Head and neck Surgery ;1997, Vol. 116, No.1, 16-22
87. Boner, P.W., Lien, J., Sushind, D.L., Lusk, R.P.: The safety of conscious sedation in peritonsillar abscess drainage ; Arch Otolaryngology-Head and Neck Surgery ; 2001; 127: 1477-80
88. Raut, V.V., Yung, M.W.: Peritonsillar abscess: The rationale for interval tonsillectomy ; Ear, Nose and Throat Journal ; March 2000, Vol. 79, Issue 3, 206-13
89. Dunne, A.A., Granger, O., Folz, B.J., Sesterhenn, A., Werner, J.A.: Peritonsillar abscess – critical analysis of abscess tonsillectomy ; Clinical Otolaryngology, 2003, 28, 420-4
90. Windfuhr, J.P., Chen,Y.,S.: Immediate tonsillectomy – a safe procedure? ; Auris Nasus Larynx Journal 28 (2001), 323-7
91.Moesgaard, N.V., Greissen, O.: Peritonsillar abscess. II. Cases treated with tonsillectomy a‘ chaud ; J Laryngol Otol 1981; 95: 801-7
92. Giger, R., Landis, B.N., Dulguerov, P.: Haemorrhage risk after quinsy tonsillectomy ; Otolaryngology – Head and Neck Surgery, Nov.2005 , 133(5): 729-34
62
