Zitten en liggen Bewegen en ontspanning

Theoretische onderbouwing project rugschool

Rugklachten, wat te doen en wat te laten

Zitten en liggen Bewegen en ontspanning ‘Voorlichtingsprogramma voor revalidanten met aspecifieke lage rugklachten’

Junioradviseurs:

Steven Hartman Marjolein Knaap Marie-José Koetsier Ilse van Oosten

Senioradviseurs:

Rob Boersma Ton Satink

Opleiding ergotherapie en fysiotherapie, Hogeschool van Amsterdam

Hogeschool van Amsterdam, Juni 2002 1


Voorwoord Voor u ligt de theoretische onderbouwing die wij hebben geschreven in het kader van ons afstudeerproject. Dit project hebben wij uitgevoerd in opdracht van revalidatiecentrum ‘De Trappenberg’ te Huizen. In dit project hebben wij ons beziggehouden met het tweede en het vierde deel van het voorlichtingsprogramma ‘Rugklachten, wat te doen en wat te laten’. Wij hebben hiervoor twee video’s en de daarbij horende werkmappen gemaakt. De onderwerpen van deze video’s zijn: ‘zitten en liggen’ en ‘bewegen en ontspanning’. Met de realisatie van de video’s en de werkmappen en de theoretische onderbouwing, komt er een einde aan ons project. Hier hebben wij twintig weken lang met veel plezier en inzet aan gewerkt. Wij hebben dit leerproces als positief ervaren. Wij willen een aantal mensen bedanken die ons gedurende dit project hebben ondersteund en hun medewerking hebben verleend. Zij zijn voor ons een grote stimulans geweest. Om te beginnen willen wij vanuit school onze senioradviseurs Rob Boersma en Ton Satink bedanken voor hun begeleiding en feedback. De afgelopen twintig weken waren zij nauw betrokken bij het project. Door hun kritische blik op dit project konden wij ons werk telkens naar een hoger niveau brengen. Vanuit De Trappenberg willen wij ten eerste Jean-Marie Beudeker bedanken voor haar kritische blik vanuit de visie van ‘De Trappenberg’. Ook willen wij Lydia Kok, Hester Karmerood, Atie de Koo en Marion Krijnen bedanken voor hun feedback en hun medewerking aan de video. Door hun betrokkenheid en enthousiasme en hun feedback werden wij de goede richting ingestuurd. Verder willen wij Jaap Bakker bedanken voor het inspreken van de video’s en voor het geven van feedback op onze tekst in het draaiboek. Ook willen wij Hendrik-Jan Geraars bedanken voor zijn medewerking aan de video’s. Natuurlijk had dit project niet tot een goed einde kunnen komen zonder de medewerking van onze familie, vrienden en kennissen. Wij willen hen bedanken voor de mentale ondersteuning gedurende dit project en natuurlijk ook voor de medewerking aan onze video’s. Zij hebben ons ook geholpen door de teksten voor de video’s; door te lezen. Verder willen wij alle betrokkenen bij het maken van de video’s bedanken voor de prettige samenwerking. Het Adviesteam, Steven Hartman Marjolein Knaap Marie-José Koetsier Ilse van Oosten



Inhoudsopgave Inleiding

3

1. Project 1.1. Achtergronden van het project 1.2. Visie op aanpak 1.3. Probleemstelling 1.4. Project

4 4 5 5 6

2. Literatuuronderzoek 2.1. Zitten 2.2. Liggen 2.3. Sport 2.4. Ontspanning

6 6 16 25 31

3. Verantwoording 3.1. Verantwoording video’s en werkmappen 3.2. Verantwoording filmen en monteren

40 40 40

4. Evaluatie kwaliteitseisen 4.1. Evaluatie kwaliteitseisen video’s 4.2. Evaluatie kwaliteitseisen patiëntenwerkmappen

41 41 43

5. Aandachtspunten volgende groep

46

6. Slotwoord

47

Literatuurlijst

49

Bijlagen: 1. Nieuwsbrief 2. Draaiboek 3. Planning 4. Getekende shots 5. Handtekeningenlijst 6. Begroting 7. Copyright 8. Algemene literatuurlijst



Inleiding Het adviesteam heeft voor dit project gekozen, omdat wij dit project allen een interessant onderwerp vonden. De doelgroep ‘patiënten met aspecifieke lage rugklachten’ sprak ons aan en wij wilden meer over deze patiëntengroep te weten komen. De groep patiënten met aspecifieke lage rugklachten is groot en zij weten niet goed wat zij wel en niet kunnen doen om de rugklachten te verminderen. Tevens was het aanwezige voorlichtingsmateriaal in De Trappenberg verouderd. Door middel van ons project kunnen de therapeuten van De Trappenberg deze doelgroep voorlichting geven over hoe zij kunnen omgaan met hun rugklachten met betrekking tot de onderwerpen zitten, liggen, bewegen en ontspannen. Tevens was het voor ons interessant om meer te weten te komen over het filmen en monteren van beelden. Ook het feit dat het project is gedaan door twee ergotherapie- en twee fysiotherapiestudenten sprak ons aan. Het is leerzaam en leuk om multidisciplinair te werken. Zo worden onderwerpen vanuit verschillende visies bekeken. Onze opdrachtgever is revalidatiecentrum De Trappenberg. Via hen kwamen wij tot de volgende probleemstelling voor ons project: Het adviesteam zal in samenwerking met het revalidatiecentrum De Trappenberg, twee video’s ontwikkelen met de daarbij behorende werkmappen, met als onderwerpen ‘Zitten en liggen’ en ‘Bewegen en ontspanning’ ten behoeve van het verzorgen van goede voorlichting als onderdeel binnen het therapieprogramma ‘rugschool’ voor revalidanten met aspecifieke lage rugklachten. Om tot ons eindproduct te komen hebben wij de producten van de vorige groep bestudeerd, literatuur gezocht in verschillende instellingen en dit verwerkt. Op basis van het door ons gemaakte draaiboek, hebben we een aantal weken gefilmd en gemonteerd. In deze theoretische onderbouwing beschrijven wij in hoofdstuk 1 wat het project inhoudt. De aanpak van de video’s en werkmappen staat beschreven in hoofdstuk 2. In hoofdstuk 3 komt het literatuuronderzoek met de literatuurlijst naar voren. De aanpak voor het filmen en monteren wordt in hoofdstuk 4 uiteengezet. Onze eindproducten moeten aan bepaalde eisen voldoen. Deze eisen en de evaluatie hiervan worden beschreven in hoofdstuk 5. Ook is het belangrijk hoe wij als groep aan de kwaliteit van deze producten hebben gewerkt. De evaluatie van dit proces en de conclusie hiervan worden beschreven in hoofdstuk 6. In hoofdstuk 7 staan de aandachtspunten voor de volgende groep. Tot slot zijn er bijlagen op het eind van deze theoretische onderbouwing. In de bijlagen wordt extra informatie gegeven ter ondersteuning van ons project. Zo zijn bijvoorbeeld de draaiboeken voor de video’s, een nieuwsbrief en de handtekeningenlijst van de figuranten hierin opgenomen. Wij hebben voor deze opbouw van de hoofdstukken gekozen, omdat men zo goed kan zien hoe wij tot de verschillende deelproducten zijn gekomen. In de tekst wordt regelmatig verwezen naar de bijlagen, deze bijlagen zijn genummerd en staan achterin. De nummers die tussen haakjes in de tekst staan verwijzen naar de literatuurlijst, deze staat genummerd op bladzijde 49.



Project 1.1. Achtergronden van het project Gedurende de klinische of poliklinische revalidatietraining op De Trappenberg krijgen patiënten met aspecifieke rugproblematiek een ‘rugscholing’ aangeboden. Dit gebeurt door gebruik te maken van video’s met bijbehorend schriftelijk instructiemateriaal. Deze producten zullen in de behandeling worden gebruikt. De hierbij verkregen informatie wordt tijdens de behandeling in praktijk gebracht. Het huidige voorlichtingsmateriaal voldoet om verschillende redenen niet meer: het materiaal is te veel toegesneden op één specifieke doelgroep (HNP) en de visie op de ‘boodschap’ in het materiaal is gedateerd. De Trappenberg heeft contact opgenomen met de Hogeschool van Amsterdam in het kader van afstudeeropdrachten. In overleg met De Trappenberg, afdeling ergotherapie en de afdeling fysiotherapie, is er een traject uitgezet waar in verschillende projecten wordt toegewerkt naar vernieuwing en verbetering van het voorlichtingsmateriaal. Dit zal plaats vinden binnen het rugprogramma van De Trappenberg. Tijdens voorgaande afstudeerprojecten hebben studenten advies uitgebracht over nieuw te ontwikkelen voorlichtingsmateriaal t.b.v. de rugscholing voor patiënten met aspecifieke lage rugklachten. In het advies wordt voorgesteld om videobanden op te nemen en werkmappen te ontwikkelen. In de werkmappen zijn huiswerkoefeningen en uitwerkingen naar aanleiding van de betreffende video verwerkt. In de video’s en werkmappen komen specifieke thema’s aan bod. Hier hoort ook een werkbeschrijving en theoretische onderbouwing voor therapeuten bij. Het afstudeerproject dat hierop volgde heeft de eerste video en werkmap ontwikkeld. De video en werkmap geeft een algemene beschrijving m.b.t. algemene rugklachten. Hierin wordt uitleg gegeven over de anatomie van de rug, de ergonomie en het belasting/ belastbaarheidsmodel. Wij als adviesteam zouden ons in eerste instantie bezighouden met het ontwikkelen van de video’s met als onderwerpen: zitten en liggen en sport en ontspanning en de daarbij horende hoofdstukken van de werkmappen. Het adviesteam heeft in overleg met de senioradviseurs en de opdrachtgever besloten om van de opdracht af te wijken en twee video’s te maken. Het adviesteam heeft hiervoor gekozen, omdat er al veel voorwerk is gedaan door de vorige twee groepen. Om dit project voor ons genoeg diepgang te geven zouden wij ons verdiepen in deze twee onderwerpen. Later is besloten de video sport en ontspanning een andere titel te geven namelijk bewegen en ontspanning. Na dit project zal er nog een project volgen met het onderwerp staan, lopen en het verplaatsen van objecten. De video’s en werkmappen zullen ontwikkeld worden voor patiënten met aspecifieke lage rugklachten. Het is de bedoeling dat de video’s en de werkmappen passen binnen de multidisciplinaire behandeling van de revalidanten binnen De Trappenberg. Daarnaast zal het materiaal ook beschikbaar zijn voor de instellingen van het Samenwerkingsverband Revalidatie Midden Nederland (SRMN). Binnen de SRMN zullen in de toekomst diverse protocollen ontwikkeld worden. Deze video’s kunnen daar een onderdeel in vormen.



1.2. Visie op aanpak Uit voorgaande projecten is naar voren gekomen dat het voorlichtingsmateriaal in De Trappenberg verouderd is. Daarom is er nieuw voorlichtingsmateriaal ontwikkeld op het gebied van de anatomie en belasting / belastbaarheid. Als vervolg hierop zullen wij voorlichtingsmateriaal ontwikkelen op het gebied van zitten en liggen en bewegen en ontspanning. Wij vinden het belangrijk dat het voorlichtingsmateriaal dat wij ontwikkelen zoveel mogelijk aansluit bij de belevingswereld van de revalidant. Daarbij vinden wij het belangrijk dat het voorlichtingsmateriaal aansluit bij de visie van De Trappenberg. Het voorlichtingsmateriaal moet ook aansluiten bij de reeds ontwikkelde producten. Wij zullen ons verdiepen in de onderwerpen zitten en liggen en bewegen en ontspanning. We zullen recente bronnen raadplegen over de bovenstaande onderwerpen en dit op elkaar af stemmen. Om een kwalitatief goed voorlichtingsmateriaal te ontwikkelen zullen wij regelmatig overleg hebben met de opdrachtgever en de senioradviseurs. Samen met De Trappenberg zullen wij een gezamenlijke visie vormen over het belang van het verantwoord omgaan met aspecifieke lage rugklachten en de implementatie van de veranderingen die wij benoemen m.b.t. deze onderwerpen. Om in dezelfde lijn door te gaan als de vorige groep, zullen wij hun informatie in onze producten verwerken. Het voorlichtingsmateriaal dat wij ontwikkelen zal gericht zijn op de revalidanten in De Trappenberg die de rugscholing volgen. Daarom zullen we geen vakjargon gebruiken. Mocht dit wel het geval zijn, dan zal dat nader worden toegelicht. We zullen de huiswerkopdrachten die in De Trappenberg worden gebruikt kritisch bekijken of het wel of niet geschikt is voor de werkmappen die wij gaan ontwikkelen en of het aansluit bij de video’s die wij hebben ontwikkeld. De keuzes die wij in het proces maken op het gebied van de inhoud van de video’s en de werkmappen zullen met de opdrachtgever worden overlegd. Wij willen de kennis die wij opdoen tijdens dit project en onze visie hierop verwerken in de video’s en werkmappen. Dit zal ook in overleg gebeuren met de opdrachtgever. 1.3. Probleemstelling Doelstelling: Het ontwikkelen van twee video’s met bijbehorende werkmappen over de onderwerpen zitten en liggen, bewegen en ontspanning die aansluiten bij de belevingswereld van de revalidanten met aspecifieke lage rugklachten. Probleemstelling: Het adviesteam zal in samenwerking met het revalidatiecentrum De Trappenberg, twee video’s ontwikkelen met de daarbij behorende werkmappen, met als onderwerp zitten en liggen en bewegen en ontspanning, ten behoeve van het verzorgen van goede patiëntenvoorlichting als onderdeel binnen het therapieprogramma ‘rugschool’ voor revalidanten met aspecifieke lage rugklachten.



2. Literatuuronderzoek 2.1. Zitten Door ergotherapeuten en fysiotherapeuten wordt er vaak advies gegeven over de verschillende zithoudingen en het inrichten van werkplekken. Er is veel onderzoek gedaan naar de verschillende zithoudingen, werkplekken en zitondersteuningen. We hebben geprobeerd zoveel mogelijk evidence based literatuur te vinden. De bevindingen hiervan worden in het onderstaande stuk beschreven. Volgens Bendix (1987) biedt zitten in vergelijking met het staan, het voordeel van een goede stabiliteit die nodig is om verfijnde motorische taken, zoals typen, uit te voeren. Tevens zwellen bij zitten de benen minder op dan bij staan en het verbruik van de totale lichaamsenergie is minder bij zitten, omdat de benen veel minder energie nodig hebben dan bij staan en dus raakt men minder snel vermoeid bij zitten dan bij staan. (1) Verandering in de rug bij zitten Wanneer er van een staande houding naar zithouding wordt verplaatst, wordt de lumbale lordose afgevlakt met ongeveer 38° (2) Tussen staan en zitten vertoont de rug een afvlakking in het laag lumbale gebied, kort boven het bekken. De verandering in de stand van het bekken ten opzichte van de romp is hier de oorzaak van: de achterwaartse kanteling en daarmee het kleiner worden van de ’sacrumhoek’ (van 40° naar 17°) terwijl de romp in een verticale positie wordt gehouden, resulteert in een verkleining van de ‘lumbaalhoek’ (van 58° naar 22°). (3) De musculatuur van het abdomen zorgt onder andere voor de achterwaartse kanteling van het bekken. Bij toenemende flexie van het articulatio coxae zal de musculatuur van de ischiocrurale groep op spanning komen terwijl de musculatuur aan de ventrale zijde van het bovenbeen juist ontspant. Het bekken zal daardoor neigen naar een kanteling achterover. Hetzelfde effect treedt ook op bij extensie van het articulatio genu. De hoek tussen het onderen bovenbeen mag daarom niet groter zijn dan ca. 165°. (3) Inwendige belastingen Door de afgevlakte lumbale lordose wordt de compressiekracht op de wervelkolom en daarmee de kracht op de disci intervertebralis verhoogd. Tevens worden bij het statisch zitten type I motorunits geactiveerd van voornamelijk de rugmusculatuur, wat kan leiden tot spiervermoeidheid van de mm. erector spinae. (1) De positie van de knieën is cruciaal bij het aantal graden dat de wervelkolom flecteert. Hoe hoger de knieën opgetrokken zijn hoe groter de ronding is. Dit is relevant voor de hellingshoek van stoelzittingen: hoe verder de hoek achterwaarts is gekanteld, hoe hoger de knieën komen en hoe meer de wervelkolom tot flexie wordt gedwongen. (4) De belangrijkste belastingen voor de rug zijn: • Spierbelasting romp. De abdominale musculatuur bewerkstelligt de flexie en de lange rugmusculatuur de extensie van de romp. In een niet ondersteunde situatie houden beide groepen de romp in een ‘antagonistisch’ evenwicht. Het bovenlichaam wordt gebalanceerd boven het ‘lumbale scharnier’, waarbij het ‘saldo’ van beide spierinspanningen zo laag mogelijk is.



•

Belasting van de wervelkolom, met name het lumbale deel. Het zwaarst belaste deel van de wervelkolom is laag lumbaal, dit zijn de wervels L3, L4 en L5. Dit hangt samen met verschillende factoren bij het zitten; De feitelijke last axiaal drukkend op de kolom, de rugleuninghoek, het aanwezig zijn van een rugleuning en de vorm van de lumbale wervelkolom.(3)

Bewegen tijdens het zitten Statische belasting Onder statische belasting wordt verstaan dat de musculatuur gedurende langere tijd continu worden aangespannen. De spanning in de musculatuur kan leiden tot vernauwing en afsluiting van bloedvaten. De aanvoer van voedingsstoffen en de afvoer van afvalstoffen in het bloed wordt dan belemmerd. De ophoping van afvalstoffen en het niet meer beschikbaar zijn van voedingsstoffen leiden tot vermoeidheid en pijn. (5) Een natuurlijke reactie op pijn is een toename van de spierspanning, waardoor de bewegingsarmoede nog meer toeneemt en de doorbloeding nog meer wordt beperkt. (6) Om deze nadelige effecten te voorkomen moet musculatuur regelmatig ontspannen worden. De afwisseling tussen spanning en ontspanning zorgt voor doorbloeding en bloedcirculatie. Tevens kan door het regelmatig afwisselen van een bepaalde houding voorkomen worden dat bepaalde musculatuur overbelast wordt. (5) Ook worden hierdoor de disci intervertebralis afwisselend belast en ontlast hetgeen het vloeistoftransport ten goede komt. De normale vorm en conditie van de disci intervertebralis blijven hierdoor op den duur beter behouden. Een bijkomstig probleem bij statische belasting en een eenzijdige houding is dat de musculatuur en gewrichten aan deze houding wennen. Musculatuur en gewrichtsbanden passen zich in hun lengte aan, waardoor andere houdingen niet meer goed of niet volledig kunnen worden aangenomen. (7) Een slechte zithouding wordt vaak pas ervaren als deze lang duurt. Tijd is bij belasting een belangrijke factor. Tijdsduur is niet alleen van belang in overbelastingsituaties, maar ook in onderbelastingssituaties: zo leidt voortdurende overbelasting tot beschadiging van structuren door uitrekking of compressie ten gevolge van slechte voeding, maar veroorzaakt voortdurende onderbelasting afname van spiercapaciteit. (7) Zithoudingen Basishouding zitten De beide voeten moeten bij het zitten plat op de grond staan. Wanneer de voeten niet op de grond kunnen staan, ontbreekt een belangrijk steunvlak voor het lichaamsgewicht. De neiging ontstaat om naar voren van de stoel af te schuiven. De rugleuning wordt dan niet meer gebruikt en het lichaamsgewicht wordt gedragen door een kleiner deel van het zitvlak. Dit kan de bloedcirculatie belemmeren en druk veroorzaken op de uiteinden van de nervi. (5) Het articulatio genu moet in een hoek staan van ongeveer 90°. Bij een kleinere hoek kunnen bloedvaten en zenuwen in de knieholten worden afgekneld. De zitting van de stoel mag om dezelfde reden niet in de knieholten drukken.



Het zitten met de benen over elkaar moet vermeden worden, het veroorzaakt een rotatie in de rug - en het is slecht voor circulatie van de bloedvaten. (4) De diepte van de zitting dient kleiner te zijn dan de afstand van de achterzijde van het zitvlak tot de knieholten. Om druk op de neurogene structuren in de knieholten te vermijden zal de zitting ongeveer twee vingers tot een vuistlengte minder diep mogen zijn. De breedte van de zitting dient dan wel groter te zijn dan het breedste gedeelte van het zitvlak (billen en bovenbenen) van de persoon. Wanneer iemand op een te brede stoel zit zonder in de breedte verstelbare armleuningen, zullen de armleuningen te ver van het lichaam verwijderd staan om ze effectief te kunnen gebruiken. (8) De armen moeten zoveel mogelijk ondersteund worden. Het gebruik van armleuningen of de mogelijkheid om op een werkblad te steunen is sterk aan te raden. (5) De belasting van schouders en rug wordt door het gebruik van armsteunen aanzienlijk verminderd. (6) Armleuningen kunnen een belangrijke ontlasting bieden. Ongeveer 10% van het totale gewicht. (3) Abductie van de bovenarmen van 15° tot 20° en anteflexie van 25° worden acceptabel geacht. Flexie van de nek dient zo veel mogelijk voorkomen te worden. Een nekflexie van meer dan 30° heeft een versneld optreden van vermoeidheid tot gevolg. Dit bleek uit een onderzoek bij werknemers in de elektronica. (5) Ongesteund zitten Bij ongesteund zitten treedt vooral statische spieractiviteit op. De houding die men daarbij aanneemt bepaalt de plaats en de intensiteit van de spieractiviteit. In zithouding kan men de achteroverkanteling van het bekken tegen proberen te gaan door het aanspannen van de M. psoas, waarmee men de rug lordoseert. (3) Het ontspannen van de rugmusculatuur tot een kyfotische rug leidt in eerste instantie tot een ontspannen gevoel. De rug ‘hangt’ echter in de ligamenten van de wervelkolom, wat extra druk op de disci intervertebralis geeft. (3) Geleidelijk aan treedt overrekking van de ligamenten op. De houding veroorzaakt de pijn. Als men vaak zo zit, kan ook vervorming van de disci intervertebralis ontstaan. Nu zullen zowel bewegingen als houdingen pijn veroorzaken. (9) Gesteund zitten Door een lage rugleuning toe te passen in het profiel van de rug kan de voorwaartse kanteling van het bekken worden hersteld en daarmee verandert de lumbaalhoek tot zo’n 80% van de hoek in stand. De toename van de sacrumhoek hierbij is kleiner: tot 70% van de oorspronkelijke stand. Volledig herstel van de staande hoek is niet wenselijk, omdat dit zou leiden tot een te hoge rek in de ischiocruralemusculatuur. (3) De rugleuning helpt om het massamiddelpunt boven het bekken te houden. Actief zitten Een actieve zithouding vergt een actieve rompstabiliteit, dat wil zeggen dat spierinspanning noodzakelijk is om de romp in een rechte of licht voorovergebogen houding te stabiliseren. Omdat de houding actief is, is er ook actieve bewegingsvrijheid van het bovenlichaam. Een actieve houding maakt het flecteren van het hoofd mogelijk; dit is noodzakelijk als aan een werkvlak gewerkt wordt. (7)



Als de blikrichting vaak wisselt en de aandacht maar kort op het werkblad is gericht, zal deze hoek voor het grootste gedeelte door oogbewegingen worden gerealiseerd en slechts in geringe mate door flexie van het hoofd. De flexie van het hoofd ten opzichte van de romp is hierbij 30°. Het contactvlak met de rugleuning wordt daarbij teruggebracht tot het lumbale gebied. Als men lang op het werkvlak moet kijken, komt men tot een meer comfortabele hoofdstand door het bovenste deel van de thoracale wervelkolom mee voorover te flecteren, het bovendeel van de romp kan daarbij door de armen worden ondersteund en gestabiliseerd, omdat deze houding veel spierinspanning vereist. (3) Semi-actief zitten De karakterisering ‘semi-actief’ staat in de eerste plaats voor stabiele houdingen waarbij bijna geen spieractiviteit nodig is om de houding te handhaven. De aandacht is daarbij gericht op zaken buiten het armbereik. (3) De semi-actieve houding is de houding die het meest geschikt is voor het kijken naar een beeldscherm dat op ooghoogte is opgesteld. Vanuit een semi-actieve houding is het mogelijk de ogen op een werkvlak te richten. Omdat het bovenlichaam tussen de 15 en 20° achterover uit het lood staat, moet het hoofd net zoveel graden extra flecteren. (7) In werksituaties zal men actieve en semi-actieve zithoudingen met elkaar afwisselen door op verschillende wijze op de stoel plaats te nemen. Er wordt in de semi-actieve houding geen arbeid met de handen verricht. De blikrichting is praktisch horizontaal. (3) Passief zitten In een passieve rusthouding verkeert het hele lichaam in een stabiele situatie, dus ook het hoofd. In deze houding is de aandacht niet meer op de omgeving gericht. (7) In een rusthouding is bewegingsvrijheid minder belangrijk. Wel van belang is een goede stabiliteit zodat het lichaam zijn houding geheel zonder inspanning kan handhaven en willekeurige bewegingen in de slaap het evenwicht niet verbreken. (3) Keuze zithouding Twee aspecten zijn bepalend voor de geschiktheid van een bepaalde houding voor een bepaalde activiteit: • De gewenste blikrichting in relatie tot de omgeving, en daarmee de stand van het hoofd in de ruimte. (3) De keuze voor een bepaalde stoel en dus voor een bepaalde zithouding, wordt voornamelijk ingegeven door de vereiste stand van het hoofd. (7) • De verhouding tussen stabiliteit en bewegingsvrijheid van het bovenlichaam. Stabiliteit en bewegingsvrijheid zijn in zekere zin antagonisten: naarmate een houding stabieler is en het lichaam meer ondersteund wordt, is de bewegingsvrijheid van hoofd en armen geringer. (3) Zitondersteuning Uit een onderzoek van Andersson et al. (1975; 1979) bleek dat het zitten met een rughoek van 100-110° voordelig is m.b.t. de lumbale wervelkolom. Naarmate de hoek tussen zitting en rugleuning toenam, nam de interdiscale druk en de EMG-activiteit van de rugmusculatuur af.



Zijn hypothese is dat de rugleuning een deel van het gewicht van de gebruiker ‘overnam’. Zo zou de belasting op de rugleuning rusten en nemen dus de interdiscale druk en de EMGactiviteit van de rugmusculatuur af. (2) Tijdens het zitten kan de belasting gereduceerd worden door: • Het verlagen van de nominale last door middel van: - Het ondersteunen van de armen. - Het toepassen van een rugleuning wat leidt tot verlaging van spierspanning en daarmee een lagere axiale druk in de wervelkolom. - Het kantelen van de rugleuning zodat een groter deel van het gewicht afsteunt naar de rugleuning in plaats van naar het bekken. • Vormbehoud van cervicale en lumbale wervelkolom door middel van: - Gerichte ondersteuning van het bekken en hoofd. - Optimalisatie van de heuphoek (optimaal 135°). (3) Lumbale lordose Het handhaven van de gelordoseerde houding vergt ondanks de aanwezigheid van de rugsteun activiteit van de extensoren van de rug. Dit is niet zo verwonderlijk als we bedenken dat een rugleuning uitsluitend dienst kan doen indien er sprake is van een extenderend moment van de zwaartekracht over de delen van de wervelkolom die ‘gesteund’ worden. In een gelordoseerde zithouding projecteert de zwaartelijn van de massa boven L5, ventraal van de draaipunten van de wervelkolom. De rug wordt op flexie belast. De rugleuning heeft hierbij geen functie. Door orthopaeden, fysiotherapeuten, rugscholen en ergonomen wordt veelal een lordotische houding bij het zitten geadviseerd. Dit gebeurt voornamelijk op basis van de resultaten van drukmetingen in de discus intervertebralis in de rug, uitgevoerd door Nachemson (1964). Andersson (1978) vond verder een duidelijke drukverlaging bij zowel een meer naar achter gekantelde rugleuning met zithoeken van minstens 100° alsook bij gebruik van een ‘lumbaalsteun’. Het brede gebruik van de lumbaalsteun is daarvan een afgeleide. (10) Ook Bendix et al. (1988) zien dat bij gebruik van een rugleuning de kyfose toeneemt, terwijl de belasting in termen van EMG-activiteit, interdiscale druk en kruip van de wervelkolom afneemt. Dit was volgens Bendix et al. (1988) tegenstrijdig met elkaar, omdat de hypothese was dat de belasting afneemt bij lumbale lordose. Deze tegenstrijdigheid zou verklaard kunnen worden door niet de lumbale lordose als oorzaak te stellen van de verminderde belasting, maar de ondersteunende functie van de rugleuning. (2) Wilke et al. (1999), alsook Katsuhiko Sato et al. (1999) herhaalden zeer recentelijk dergelijke in vivo intradiscale drukmetingen. Hieruit bleek dat eerdere resultaten die wezen op de voordelen van lordotisch zitten toch anders geïnterpreteerd zouden moeten worden. Katsuhiko Sato et al. (1999) vonden verder dat tijdens zitten, zowel bij het flecteren alsook bij het extenderen van de wervelkolom, de intradiscale druk toeneemt. Wilke et al. (1999) stelde tevens vast dat de druk tijdens zitten juist lager is dan tijdens staan, dit in tegenstelling tot de bevindingen van Nachemson (1964) en Katsuhiko Sato et al. (1999). In andere studies, van Althoff et al. (1992); Rohlmann et al., (1995);Leineth en Drerup, (1997), wordt de belasting op de rug gekwantificeerd middels diverse indirecte meetmethoden. Hier komt men tot dezelfde conclusie als Wilke et al. (1999). Een studie van D.L. van Deursen et al. Submitted, waarbij de absolute krimp van de rug onderzocht werd bij specifieke houdingen en bewegingen, bevestigde eveneens de uitkomsten van Wilke et al. (1999).



Staande houdingen resulteren in een grotere mate van krimp dan zittende, wat betekent dat de axiale belasting tijdens staan veelal groter is dan tijdens zitten, immers de mate van krimp staat in een lineaire relatie met de mate van rugbelasting. Alleen zitten met een maximaal geflecteerde rug en afhangende armen scoort hoger qua intradiscale druk dan staan. (10) Williams et al. (1991) hebben onderzoek gedaan naar de invloed van de lumbale steun. Zij keken met name naar rugpijn en uitstralende pijn bij patiënten met rugklachten. Hieruit bleek, dat zowel rug- als uitgestraalde pijn significant verminderde na zitten met behulp van een lumbale steun ten opzichte van het zitten op een conventionele stoel. (2) Uit de studie van Adams en Hutton (1985) bleek, dat geen van de gevonden voordelen van lordose een belangrijke invloed hadden op rugklachten. Toch worden er voordelen genoemd. Voordelen: - Een lagere belasting op de anterior annulus fibrosus. Deze is niet belangrijk, aangezien dit deel van de annulus fibrosus dik en stijf is en de belasting tijdens zitten relatief laag is. Het is daarom goed in staat hoge belasting te verdragen. - Een lagere hydrostatische druk in de nucleus pulposus. Dit zou een belangrijke factor kunnen zijn, was het niet dat dit alleen het geval is bij lage belastingsniveaus. Bij lage niveaus van belasting is het niet waarschijnlijk dat er mechanische schade optreedt. - Er kan beter met lumbale lordose gezeten worden, omdat het mogelijk is dat een langdurige kyfose tot vermoeidheidsschade leidt. Dit blijkt niet het geval, omdat pas na overschrijding van de zogenaamde ‘cut-off-belasting’ accumulatie van beschadigingen optreedt. Bij zitten met lumbale kyfose wordt deze cut-off-belasting echter waarschijnlijk niet overschreden. - Verminderde compressiekracht op de disci intervertebralis, doordat ongeveer 16% van de compressiekracht gedragen wordt door de facetgewrichten volgens Adams en Hutton (1980). Hierdoor vermindert de compressiekracht op de wervellichamen en de disci intervertebralis. Dit zou alleen een belangrijke factor kunnen zijn bij het verminderen van rugklachten als er grote compressiekrachten voorkomen. Dit is echter bij zitten niet het geval. Nadelen: - Ongeveer 16% van de compressiekracht wordt gedragen door de facetgewrichten. Dit levert een grote compressiekracht op de facetgewrichten en kan dan degeneratie veroorzaken. - Verhoging van de compressieve stress op de posteriore annulus fibrosus. Dit is een belangrijke factor bij het ontstaan van rugklachten, omdat hierdoor de posteriore annulus fibrosus in het wervelkanaal gedrukt wordt. Dit leidt tot compressie van de nervi en kan pijn veroorzaken. - Verminderd transport van metabolieten, hierdoor is het niet mogelijk alle delen van het wervelsegment te voorzien van glucose. Volgens Nachemson (1976) is het belangrijkste deel van de wervel met betrekking tot de glucosevoorziening de binnenste posteriore annulus fibrosus. De glucosevoorziening in dit deel van de wervel wordt het best gestimuleerd in kyfosestand volgens Adams en Hutton (1984). - Volgens Hedman en Fernie (1995) is er tijdens zitten met lumbale lordose een grotere kruip van de wervelkolom dan tijdens zitten met kyfose (dit betekent, dat er een grotere belasting is op de wervelkolom tijdens lordose). Misschien komt dit doordat tijdens lordose een actieve stabilisatie van de wervelkolom plaatsvindt en tijdens kyfose niet. De hogere spieractiviteit tijdens lordose kan kruip veroorzaken. (2) Hogeschool van Amsterdam, Juni 2002 12


-

Tijdens het zitten met een lumbaalsteun worden mensen in een bepaalde houding gedwongen en daarmee wordt een vrije keuze voor wat betreft de zithouding belemmert. (11) Dit heeft een statische houding tot gevolg.

De ideale houding dan wel een sluitende theorie hieromtrent lijkt vooralsnog niet gevonden en mogelijk bestaat deze ook niet. (10) Uit bovenstaande onderzoeken kunnen wij concluderen dat het niet duidelijk is dat zitten met een lumbaalsteun het ontstaan van chronische lage rugklachten tegengaat. Uit het onderzoek van Williams kunnen wij concluderen dat mensen met chronische lage rugklachten wel baat hebben bij een lumbaalsteun. Hierbij is een regelmatige wisseling van houding belangrijk. Werkplekindeling Zittend werken De zitwerkplek bestaat altijd uit een werkstoel, een werkvlak en een machine of een opstelling (bijvoorbeeld voor montage-, inpak- of computerwerk). Een zitwerkplek is vooral geschikt voor werk waarbij men plaatsgebonden is en precies en geconcentreerd moet werken. (6) Een voordeel van zitten bij het werken, is dat zitten meer stabiliteit geeft waardoor nauwkeurige handelingen beter verricht kunnen worden. Een nadeel is dat de mobiliteit afneemt. Doordat de mobiliteit afneemt, moeten instrumenten en hulpmiddelen makkelijker bereikbaar zijn. Dit voorkomt dat er te vaak tussen een zittende en staande werkhouding gewisseld moet worden. (5) Wanneer voor een zittende werkhouding gekozen wordt, moet met een aantal factoren rekening gehouden worden. Zitten is een constante afweging van verschillende belangen. Er moet een keuze gemaakt worden tussen comfort en efficiëntie en tussen stabiliteit en variatie. Daarnaast moet men zich bewust zijn van een aantal fysiek belastende houdingen. Om ongunstige houdingen te voorkomen dient de keuze voor het type werkplek en de inrichting van de werkplek zoveel mogelijk afgestemd te worden op de antropometrische waarden. (6) Bepalend voor een goede werkhouding in de praktijk is de juiste positionering van de lichaamsondersteuningen, het werkvlak, de apparatuur en de hulpmiddelen, met inachtneming van de benodigde bewegings- en werkruimte. In het verticale vlak bepalen de onderlinge afstanden tussen voetensteunvlak, zittinghoogte, armsteunvlakken en het werkvlak, de mogelijkheden om een goede lichaamshouding te realiseren. In het horizontale vlak is het met name van belang dat reiken voorkomen wordt. Veel reiken resulteert in veel werken in een gedraaide of voorovergebogen houding. (6) Voor de bepaling van de werkhoogte dient men van de volgende uitgangspunten uit te gaan; - De werkhoogte bestaat uit de tafelhoogte vermeerderd met de hoogte van het te bewerken object; de plaats waar de handen zich bevinden is hiervoor maatgevend. - Bij nauwkeurig werken moeten details gezien kunnen worden. Afstand tussen de ogen en het te bewerken object mag dan niet te groot zijn (ongeveer 30 cm.), een werkhoogte tot ca 15 cm boven ellebooghoogte wordt dan aanbevolen. - Bij bewerking of hantering van zware voorwerpen zal de werkhoogte tot 15 cm. lager moeten zijn dan ellebooghoogte. (6)



Aangezien er in principe niet een ideale werkhouding bestaat, is het wenselijk dat werknemers op de werkplek van werkhouding kunnen wisselen. Hierdoor kan de druk op bepaalde punten van het lichaam tijdelijk worden verlegd en kan andere musculatuur ingezet worden om de werkhouding te handhaven. (6) Aandacht is verder nodig voor voldoende been- en voetruimte op de werkplek. Deze ruimte moet groot genoeg zijn zowel in de diepte onder het werkblad, als in de lengte en de breedte om de benen en voeten in verschillende standen te plaatsen. De diepte onder het blad staat bij voorkeur toe dat de benen gestrekt kunnen worden. (6) Beeldschermwerk Het werken met een beeldscherm betekent over het algemeen veel zitten in een statische, inactieve houding waarvoor relatief veel cognitieve informatieverwerking en mentale aandacht nodig is. Van de fysiek werkgebonden risicofactoren voor beeldschermwerkers blijken vooral de ergonomie van de werkplek en de inactieve, statische zithouding de grootste en bewezen risicofactoren te zijn. (1)

Zittend aan bureau of tafel Het tafelblad moet bij schrijven of lezen tenminste de helft zijn van de zithouding. Hiermee wordt de afstand vanaf de grond tot de kruin bedoeld. Het tafelblad voor kantoorgebruik moet hoog genoeg zijn om de onderarmen comfortabel te steunen. Als het moeite kost om de romp naar voren te brengen, moet men het hoofd voortdurend in een sterke flexie houden om op het werkvlak te kijken. Het is dan beter om het werkvlak naar de ogen toe te brengen, bijvoorbeeld door toepassing van een losse, schuine lessenaar op de tafel. (3) Voor een passend werkvlak wordt er een in hoogte verstelbaar werkvlak geadviseerd. Wanneer dit niet beschikbaar is, zijn aanpassingen noodzakelijk door gebruik van een voetenplank of het gebruik van verlengstukken voor de tafelpoten. (6) Andere zitvoorzieningen De vergroting van de hoek tussen rugleuning en zitting van de stoel vereist vaak een meer geflecteerde nek om toch de taak goed uit te kunnen voeren. Dit zou kunnen leiden tot Hogeschool van Amsterdam, Juni 2002 14


nekklachten. Een mogelijke oplossing hiervoor is, in plaats van de rugleuning de zitting te kantelen. Zo wordt de lordose behouden en kan toch de nek rechtop gehouden worden. Een nadeel van deze oplossing is dat de rugleuning zo geen deel van het gewicht meer over kan nemen, waardoor de belasting op de lage rug hoger is in vergelijking tot de situatie waarin de rugleuning gekanteld wordt. (2) Zitten op een kruk Een alternatief voor de traditionele werkstoel is de kruk. De hoogte van een kruk is afhankelijk van de lengte van een persoon. Krukken zijn geschikt voor werkplekken waarbij een hoge mate van mobiliteit vereist is (veel opstaan), voor werkplekken waar weinig bovenbeen- en knieruimte onder het werkvlak of de machine aanwezig is, bij sterk variërende werkhoogtes en voor werk waar de gebruikte armkracht relatief gering is. Krukken uitgerust met zwenkwielen zijn zeer geschikt voor het uitvoeren van werkzaamheden aan verschillende plaatsen van een werkvlak of verschillende zijden van een werkobject. Krukken zijn niet geschikt voor langdurig zittend werken en voor werkplekken waar pedalen bediend moeten worden. De kniestoel De kniestoel, ook wel balansstoel genoemd, is een zitmeubel met een ongeveer 20° naar voren gekantelde zitting, meestal zonder rugleuning en armsteunen. De stoel is ontworpen met het doel dat de hoek tussen romp en dijen groter is dan tijdens het zitten op een conventionele stoel. De stoel heeft knie- of onderbeen steunen om het afglijden van de zitting te voorkomen. Uit onderzoek van Davis (1982) en Drury en Francher (1985) blijkt, dat er minder discomfort ervaren wordt in de rug bij gebruik van de kniestoel. Daarentegen wordt er meer pijn ervaren in knieën en onderbenen. De kniestoel kan niet lang achter elkaar gebruikt worden vanwege de verhoogde kniebelasting, de te beperkte bewegingsvrijheid van de benen en het - meestal - ontbreken van rugleuning en armsteunen. Het wordt aanbevolen af en toe gebruik te maken van deze kniestoel. Hierdoor kan de werkhouding gevarieerd worden. (2) Gaan zitten en opstaan Gaan zitten en opstaan stellen andere eisen aan de stoel dan het zitten op zich. Het lichaamszwaartepunt wordt eerst boven de voeten wordt gebracht. Door de romp snel naar voren te bewegen is het niet op elk moment vereist dat het zwaartepunt boven het steunvlak wordt gebracht. (11) Het is van belang dat de voeten onder het zitvlak gebracht kunnen worden. Wanneer iemand staat en we bezien de afstand tussen de in de pols gedorsaalflecteerde hand en de bovenkant van de armleuning blijkt dat om in deze positie nog steun te kunnen nemen de armleuning veel te laag is. De maximale positie waarin iemand nog net steun kan nemen op de armleuning is een positie waarbij het zwaartepunt ver achter de knie projecteert. De M. quadriceps moet dan ook in het laatste deel van het opstaan veel kracht leveren. (11) Hieruit kunnen wij concluderen dat men de romp tijdens het opstaan en gaan zitten naar voren moet brengen, ook wanneer er gebruik wordt gemaakt van een stoel met armleuningen.



Zitten in de auto Instellen autostoel

(7) De rugleuning zou op 105° ten opzichte van de zitting ingesteld moeten zijn, zodat het rijden met gebogen armen mogelijk is. Achteroverleunen en sturen met gestrekte armen geeft enorme spanning op de nek en de thoracale rug. (4) Verantwoording Door ons te verdiepen in het onderwerp ‘zitten’ hebben wij ondervonden dat er bij zitten een aantal punten van belang zijn. Dit zijn de maten voor verschillende werkplekken, de interne belasting van het lichaam bij het zitten en wat het belang is van bewegen bij het zitten. Dit hebben wij verwerkt in de video en de werkmap



3.2. Liggen Er wordt door ergotherapeuten en fysiotherapeuten advies gegeven over lig-/ slaaphoudingen en bedden. Deze adviezen zijn gebaseerd op eigen inzichten en ervaringen. Er is weinig tot geen onderzoek gedaan naar lig-/ slaaphoudingen en bedden. Wel is men het er over eens dat tijdens het slapen de natuurlijke welvingen van het menselijk lichaam moeten worden ondersteund en dat tevens de natuurlijke krommingen gehandhaafd moeten worden. (12) Invloed van het slapen op lage rugpijn Mensen slapen in allerlei houdingen en standen, ook met een gebogen rug. Elke langdurige gebogen stand levert voor de rug een zekere risicofactor op, maar omdat de druk in de disci intervertebralis bij liggen vrij gering is, is de slaap- en lighouding nauwelijks van belang bij rugklachten. (13) Wanneer men slaapt zal de druk in de disci intervertebralis dalen, waardoor deze de kans krijgen om te rehydrateren, dit wil zeggen vocht heropnemen, zodat ze hun elasticiteit kunnen bewaren. Ook is de druk op de facetgewrichten minder waardoor het kraakbeen van de facetgewrichten zich kan voeden. (14) Onderzoek toont aan dat we ’s morgens ongeveer 2 cm groter zijn dan ’s avonds. 60% van de verandering onder invloed van de gedaalde spierspanning zou ontstaan ten gevolge van een afvlakking van de thoracale kyfose. De resterende 40% volgt uit een gewijzigde lumbale curvatuur als gevolg van een discogene rehydratatie. Een verandering van de thoracale curvatuur heeft normalerwijze ook een terugslag op de cervicale en lumbale curvatuur. Vermoedelijk is het de combinatie van afvlakking van curvatuur en de daarmee gepaard gaande discogene rehydratatie die verantwoordelijk is voor de lengtetoename. (14) Een lighouding zorgt voor minder spierarbeid. Hierdoor ontstaat er een zo groot mogelijke spierontspanning. Hierdoor daalt de spieractiviteit en de activiteiten van bepaalde hersenstructuren. Daardoor zal weefselbeschadiging en de daaraan gerelateerde pijn t.g.v. overbelasting kunnen verminderen tijdens de nacht. Verschillende lig- en slaaphoudingen Een goede slaaphouding is belangrijk om ons lichaam fysiek en psychisch gunstig te beïnvloeden. Het is moeilijk om de ‘ideale slaaphouding’ te bespreken omdat we gedurende de slaap vaak van houding veranderen en omdat een aantal persoonlijke lichaamsfactoren meespeelt. Het is gebleken dat elke persoon zijn eigen voorkeur heeft voor een slaaphouding. Een aan te raden slaaphouding om in te slapen is de foetushouding. Deze houding is volgens onderzoekers de fysiologisch normale positie van de lumbosacrale wervelkolom. (14) Gedurende de slaap treedt de slaapmotoriek in werking. Er wordt onbewust regelmatig van houding veranderd. Onderzoeken hebben aangetoond dat een mens gedurende een achturige slaap gemiddeld twintig tot veertig maal van houding wisselt. Dit gebeurt om schade te voorkomen, omdat er in geen enkele houding een volledige spierrelaxatie is en omdat er raakvlakken zijn tussen lichaam en slaapsysteem waar de druk hoger is dan de capillaire druk en waardoor de voeding van de gebieden op langere termijn wordt bedreigd. (14) Slapen in buikligging Dit is een lighouding waarbij de lumbale lordose wordt vergroot waardoor de druk op de facetgewrichten toeneemt. De lordosevorming wordt versterkt door de strekking van de benen Hogeschool van Amsterdam, Juni 2002 17


en door de zwaartekracht. Wanneer de matras en de matrasdrager geen voldoende weerstand bieden ontstaat er een lumbale hyperlordose. Ook wordt de druk op de buik en longen groter. Hierdoor kunnen ademhalingsproblemen ontstaan. Wanneer men op de buik ligt is het hoofd naar één kant geroteerd. Hierdoor ontstaat er in de cervicale wervelkolom een maximale rotatie. Ter hoogte van de rotatie van het hoofd zullen de facetgewrichten onder druk komen te staan. Aan de andere kant van de nek zal er rek ontstaan op de banden van de cervicale wervels. Bij extreme rotatie in deze wervels zullen de bloedvaten dichtgedrukt worden waardoor er hoofdpijn en duizeligheid kunnen ontstaan. Het is dus belangrijk dat de buikligging wordt vermeden omdat cervicaal en lumbaal een grote spanning op de zachte weefsels rond de facetgewrichten ontstaat, die aanleiding kunnen geven tot ochtendstijfheid. Er kunnen eveneens gewrichts- en spierspanningen ontstaan. (14) Wanneer men in buiklig wil slapen, kunnen een aantal wijzigingen in de slaaphouding de druk op de nek en de rug enigszins verminderen. • Slapen zonder hoofdkussen. • Om nekrotatie te verminderen kan er een hoofdkussen geplaatst worden onder de schouder en borstkas ter hoogte van de zijde waarnaar het hoofd is gedraaid. • Om de lendenen uit te vlakken kan men een kussen plaatsen onder de lage buikstreek en het bekken. • Om de lumbale lordose af te vlakken kan de knie en heup van het been aan de zijde waar het hoofd naar toe is gedraaid geplaatst worden. Wanneer de arm naar boven wordt opgetrokken en het hoofdkussen wordt weggelaten zal de cervicale lordose worden afgevlakt. Wanneer men nu zijdelings een kussen onder de buik toevoegt, lig je in een stabielere houding. (14) Slapen in zijligging Wanneer men in zijligging ligt is het belangrijk dat de wervelkolom in een horizontale lijn blijft. In zijligging is er geen belastende druk op bloedvaten of ingewanden. Wanneer men op de zij slaapt is het belangrijk dat men een stabiele houding aanneemt. De positie van de onderste en bovenste ledematen lijkt in grote mate bij te dragen aan het ontspannen liggen op de zijde. T.o.v. de rugligging is de zijligging een labielere houding, omdat het zwaartepunt hoger is en het steunvlak kleiner is. De armen en benen kunnen als stabilisatoren optreden en het steunvlak vergroten. Het bekken en schoudergordel mogen roteren rond de lengteas, maar beide wel in dezelfde richting en mate. Hierbij dienen torsies vermeden te worden. (14) Hieronder worden een aantal houdingen beschrijven die als zeer ontspannen en aangenaam ervaren worden. • Om te voorkomen dat het bovenliggende been neerwaarts komt te liggen tot op een punt waarop een rotatie van het bekken zou ontstaan, kan men een kussen tussen de knieën plaatsen zodat de druk van het bovenbeen op de lumbale wervelkolom vermindert. Dit voorkomt ongewenste spanningen in de musculatuur van de bekkenregio. • De foetushouding. In deze houding ontstaat een spierontspanning van de flexoren en de extensoren van de heup. De beste spierontspanning ontstaat wanneer de benen worden opgetrokken tot een hoek van 135° tussen het dijbeen en de romp met een kniehoek van 90°. Dit is een fysiologische normale positie voor de lumbosacrale wervelkolom. Het hoger optrekken van de knieën naar de romp toe verkleint de lumbosacrale hoek en vlakt de lumbale lordose af. Wanneer de benen gestrekt zouden zijn in zijligging dan ontstaat de kans op hyperlordose. • Ook kan er geslapen worden op één zijde waarbij het onderliggende been wordt opgetrokken. Dit is een houding waarbij de belasting van de facetgewrichten gedurende de nacht zal verminderen. (14) Hogeschool van Amsterdam, Juni 2002 18


Slapen in rugligging Tijdens het slapen op de rug is het gewicht over het grootst mogelijke oppervlak van het lichaam verdeeld. Hierdoor zal de druk op de disci intervertebralis zeer klein zijn. Deze houding geeft ook de grootste stabiliteit waardoor de musculatuur zich maximaal kan ontspannen. De curvatuur van de lumbale wervelkolom in rugligging kan sterk variëren van een lichte lordose tot een uitgesproken kyfose afhankelijk van de eigenschappen van het slaapsysteem, de lichaamsbouw en de spiertonus van bepaalde spiergroepen. In rugligging is het belangrijk dat het lichaam ondersteund wordt en dat de wervelkolom zijn natuurlijke S-vorm behoudt. Het is mogelijk dat in rugligging de ingewanden een druk uitoefenen op de onderliggende bloedvaten en organen. In deze lighouding is het belangrijk dat de nek en het hoofd ondersteund worden door een hoofdkussen. We zullen hier later op terugkomen. Men kan kussens plaatsen onder de knieholte waardoor de rug meer wordt afgevlakt. In rugligging mag men de handen niet omhoog brengen en niet achter het hoofd vouwen. Dit veroorzaakt een lumbale hyperlordose en kan aanleiding geven tot schouderklachten. (14) Psoashouding Dit is een lighouding waarbij de druk op de discus intervertebralis en de facetgewrichten in de rug het geringste is. In deze houding wordt het bekken gekanteld en ontspant de M. iliopsoas waardoor de lumbale lordose wordt afgevlakt en de discogene belasting vermindert. De vergroting van de discusruimte veroorzaakt een drukverlaging in de discus intervertebralis. De facetgewrichten worden eveneens ontlast. Ook zijn een aantal musculatuur ontspannen door de knie- en heupbuiging en er wordt een draaiing in de wervelkolom voorkomen. Voor het beste resultaat moet deze houding minimaal 15 minuten volgehouden worden. (14) Basis bedeigenschappen Er zijn een aantal eigenschappen van een bed die van invloed zijn op het slapen. Dit zijn o.a.: • Conformiteit Dit is een bedeigenschap die aangeeft hoe gelijkmatig het slaapsysteem zich aanpast aan de lichaamsvormen, rekening houdend met het gewicht en lichaamsmaten, met als doel een adequate wervelkolomondersteuning. (14) De conformiteit bepaald voor een groot gedeelte de stand van de wervelkolom tijdens het slapen. Wanneer een bed een hoge conformiteit heeft, zal de natuurlijke vorm van de wervelkolom aanwezig blijven. De conformiteit zorgt niet alleen voor de goede ondersteuning aan de lichaamsomlijning, maar zorgt ook voor een zekere vormbestendigheid. (14) Wanneer een bed een slechte conformiteit heeft, dan geeft het de taille te weinig steun waardoor er in de wervelkolom een gedwongen verkromming ontstaat. Hierdoor ligt men niet meer ontspannen. Wanneer dit langdurig gebeurt, leidt dit tot het samendrukken van de facetgewrichtjes aan de concave zijde van de kromming. Dit kan leiden tot rugklachten. •

Ligcomfort Het ligcomfort wordt niet alleen bepaald door de conformiteit maar ook door andere bedeigenschappen zoals hardheid, ventilatie en warmte-isolatie. Deze zullen we hieronder toelichten.



Hardheid Dit is een bedeigenschap die vooral bepaald wordt door de matras. De hardheid van een matras geeft ons een idee van hoe diep we bij een bepaalde belasting (kracht, druk) in het matras ‘wegzakken’. (14) Warmte-isolatie Wanneer tijdens de slaap de warmte-isolatie te laag is, zal je lichaam afkoelen en kan er spierstijfheid en slaapstoornissen ontstaan. Wanneer de warmte-isolatie te hoog is, zal dit leiden tot een transpiratietoename en slaapstoornissen. Een ongunstige warmteregulatie heeft een negatieve invloed op de kwaliteit van de slaap. Mensen met chronische rugklachten ervaren warmte vaak als prettig. Het heeft een gunstig effect op de klachten en deze zullen grotendeels verdwijnen. Vochtabsorptie en –doorlating Vochtabsorptie geeft aan hoe snel en efficiënt het ’s nachts uitgewassemde vocht wordt opgenomen. De vochtdoorlating geeft aan hoe gemakkelijk het slaapsysteem dit vocht doorlaat en afvoert. (14) Wordt hier niet aan voldaan, dan zal er een klam gevoel ontstaan en kan het vocht gaan broeien. Een bed dient 20 à 30 centimeter groter te zijn dan de lichaamslengte. Op die manier zorgt men ervoor dat er voldoende ruimte is om gestrekt in bed te kunnen liggen. Een bed moet zo breed zijn dat een persoon met gebogen knieën in zijligging kan liggen. Dit kan oplopen tot 100 cm. De minimumbreedte is 90 cm. De hoogte van een bed moet minimaal 45 cm zijn van de matrasrand tot de vloer. Een laag bed betekent een telkens terugkerende overbelasting voor de rug wanneer men het bed moet opmaken. Het opstaan vanuit een laag bed zal de druk op de disci intervertebralis verhogen. Wanneer een bed de hoogte heeft van 55 à 60 cm dan is het eenvoudiger om uit bed te komen. Verstelbare slaapsystemen Er zijn verstelbare bedbodems op de markt met één of meer scharnierpunten. Hierdoor kan het rugdeel, hoofd en/of voeteneinde versteld worden. Verstelbare mogelijkheden verhogen de functionaliteit van het bed en zijn vanuit medisch standpunt zeer relevant. Er zijn technisch gezien drie manieren om de matrasdrager te verstellen: • Manueel-mechanisch, dit gebeurt d.m.v. scharniersystemen. • Manueel, dit gebeurt d.m.v. een gasveersysteem. • Elektrisch, dit gebeurt d.m.v. motoren. Soorten bedden en matrassen Een bed bestaat uit drie belangrijke onderdelen namelijk: • Het ledikant Een ledikant moet stevig zijn maar heeft geen invloed op het slaapcomfort van het bed. De keuze van een ledikant is afhankelijk van het esthetische gevoel. • Bedbodems of matrasdragers Er zijn in hoofdzaak vier verschillende soorten bedbodems namelijk: - Boardbodems. Deze bedbodems zijn heel hard en de conformiteit en vochtdoorlating zijn slecht. Deze bodem geeft dan ook een slechte wervelkolomondersteuning.



-

•

Spiraalbodems. De in de breedte gespannen spiraalbodems hebben een hogere conformiteit dan de in lengte gespannen spiraalbodems. Dit is beter tegen het doorzakken. De spiraalbodem heeft een matige conformiteit en een zeer goede vochtdoorlating. - Boxsprings. Dit is een verend ondermatras. Boxsprings zijn zachter dan andere matrasdragers. - Lattenbodems. Hierin zitten latten die kunnen veren en soms kunnen kantelen. Hierdoor kunnen ze beter aansluiten op de lichaamsvorm. Matrassen Een matras bestaat uit een kern en heeft eventueel één of meer afdeklagen. Dit wordt bij elkaar gehouden door een hoes, de tijk. De afdeklagen bestaan vaak uit wol katoen of zijde.

Om een matras goed te onderhouden moet men hem regelmatig luchten en de matras moet men hem af en toe draaien in zowel de lengte- als breedterichting. Dit is belangrijk omdat we altijd op dezelfde plek de hoogste druk geven. Een matras moet aan de volgende zaken voldoen: • Densiteit Onder densiteit wordt de dichtheid verstaan. De duurzaamheid is direct afhankelijk van de dichtheid. Hoe zwaarder, hoe beter de kwaliteit van de matras. Dit heeft voor patiënten met aspecifieke lage rugklachten tot gevolg dat een matras met een grote densiteit zwaar is waardoor de matras moeilijk om te draaien is. Dit is belastend voor de rug. • Hardheid De hardheid houdt de weerstand tegen indrukking in. • Elasticiteit Elasticiteit duidt het energieverlies aan tussen het belasten en ontlasten van een matras. • Luchtdoorlaatbaarheid Dit geeft aan hoe gemakkelijk lucht door de matras circuleert. (14) Uit verschillende metingen is naar voren gekomen dat ‘zachte’ matrassen met een aangepaste densiteit en goede elasticiteit een hoger slaapcomfort bieden en ook een verhoogde conformiteit. (14) De comfortlagen Deze vormen de buitenbekleding van de matras. De materialen die ons bedekken en omringen moeten functioneren als een verlengstuk van de huid. Ze moeten dus isoleren, ventileren en beschermen. Verder hebben ze invloed op de drukverdeling van de huid. (14) De combinatie matrasdrager en matras als slaapsysteem De matras en de bedbodem vormen tezamen een functionele eenheid. Volgens Rompe (1983) moeten zij goed op elkaar afgestemd worden en beide aansluiten op de wensen van de slaper. De natuurlijke S-vorm van de wervelkolom wordt vaak als criterium gebruikt. Ook spelen er andere aspecten een rol zoals de verschillende bedeigenschappen, de mogelijkheden om snel van houding te veranderen en het nastreven van een goede bloedcirculatie. (14) Uit onderzoek blijkt dat er niets zinnigs gezegd kan worden over de juiste lighouding en over het beste bed om rugklachten te voorkomen. (13)



Onderzoekers stelden vast dat het slapen op een goed slaapsysteem een bijdrage levert tot een optimale rehydratatie van de disci intervertebralis en een vermindering van radixirritaties. Ook is uit een Nederlandse enquête gebleken dat er een relatie bestaat tussen het bed en het optreden en verminderen van rugklachten. (14) Er is min of meer eensgezindheid als het gaat om de keuze van het type matras en bedbodem. Literatuuronderzoek toonde aan dat het binnenveringsmatras in combinatie met de boxspringbodem de grootste voorkeur geniet bij de fabrikant en therapeut. Deze uitspraken zijn echter niet getoetst. (12) Hieruit kan geconcludeerd worden dat een goed slaapsysteem persoongebonden is. Er valt geen algemeen goed slaapsysteem te adviseren. Het is belangrijk dat een persoon een goed slaapsysteem heeft passend bij de antropometrische waarden. Hierbij is de persoonlijke voorkeur ook belangrijk. Het waterbed Dit is het nieuwste slaapsysteem en is in wezen een ‘mengvorm’ van een bedbodem en een matras. Waterbedden worden vaak geassocieerd met prettig slapen. Dit heeft echter te maken met een persoonlijke voorkeur. Men betwijfelt of het slapen op een waterbed gezond en preventief kan zijn voor rugklachten. (14) Wanneer men op een waterbed slaapt, geeft het waterbed een zodanige drukverdeling dat het zwaarste punt van het lichaam dieper zal inzakken dan op een normaal matras. Hierdoor zal er een ongunstige hoekverhouding ontstaan ter hoogte van het bekken en de heupen. Dit zal aanleiding geven tot een slechte ondersteuning van de lumbale wervelkolom. Ook het contactoppervlak is bij een waterbed groter, wat de slaapbewegingen bemoeilijkt. Het verliggen of het in en uit bed stappen kan problemen geven omdat er geen stabiel afzetpunt aanwezig is. Het draaien wordt moeilijker en hierdoor zal er meer spierarbeid geleverd moeten worden en dit is een extra belasting voor de wervelkolom. Deze belasting kan de aanwezige rugklachten verergeren. Uit studies blijkt dat hoogconformerende slaapsystemen voor mensen met rugklachten, beter geschikt zijn dan de ‘zachtere’ systemen zoals bijvoorbeeld het waterbed. (14) Samenstellen van een slaapsysteem Het is mogelijk om met chronische rugklachten prettig te liggen. Sommige rugpatiënten merken dat hun klachten verbeteren wanneer ze een periode geslapen hebben op een harder slaapsysteem dan dat zij gewend waren. (14) Volgens Wolffers (1987) is het belangrijk dat men in de eerste plaats goed slaapt. Op de tweede plaats let men op wat goed voor de rug is. Het slaapcomfort is afhankelijk van een goede combinatie van matrasdrager met matras. De kwaliteiten van een goed matras gaan verloren indien de matrasdrager niet is aangepast. Anderzijds is het ook zo dat een goede matrasdrager de levensduur van de matras zal verlengen en in combinatie met deze laatste, borg staat voor het slaapcomfort. De bodem moet verder de kwaliteiten van de matras optimaal tot haar recht laten komen. De matras moet daarentegen ook de kwaliteiten van de bodem optimaal benutten. (14)



Invloed van te zacht en te hard slapen op het lichaam Wanneer je op een te hard of te zacht bed slaapt, is dit van invloed op je lichaam. De natuurlijke S-vorm van de wervelkolom zal veranderen. Invloed van te zacht slapen op het lichaam Wanneer de matrasdrager te zacht is, dan zal de matras te veel doorveren waardoor er een vergrote kromming ontstaat in de wervelkolom. Dit moet voorkomen worden, omdat de wervelkolom niet voldoende ondersteund wordt en dit rugklachten kan veroorzaken. Wanneer een slaapsysteem te zacht is en er kuilvorming optreedt, zal er geen stabiele lichaamshouding worden gewaarborgd. Het zal het lichaam teveel omsluiten en hierdoor wordt de bewegingsvrijheid en vochtafvoer beperkt. Er moet dan voortdurend spierarbeid verrichten om de slaaphouding op een adequate manier te stabiliseren. (14) Op een waterbed zal het bekken in rugligging meestal achterwaarts kantelen. Dit wordt mede in de hand gewerkt door de buiging in het articulatio coxae, aangezien de benen omhoog komen te liggen. Deze heupbuiging geeft bovendien een verminderde trekspanning van de M. iliopsoas, waardoor de lumbale lordose uitvlakt. In zijligging zakt het bekken te diep, omdat dit het zwaarste punt is van het lichaam. In buikligging vindt extensie van de rug plaats. Op een waterbed zal de wervelkolom dus foutief worden ondersteund. (14) In rugligging kunnen de facetgewrichten aan de ventrale zijde van de wervelkolomkromming worden gecompresseerd en aan de dorsale zijde zullen de zachte weefselstructuren onder trekspanning komen. Het compresseren van de facetgewrichten kan aanleiding geven tot compressie van de kapsels en de ligamenten waardoor drukpijn kan ontstaan. (14) Invloed van te hard slapen op het lichaam Wanneer een matras te hard is, dan is er onvoldoende elasticiteit. De schouders en het bekken zullen hierbij ondersteund worden, maar de lumbale wervelkolom buigt door en de wervelkolom krijgt een onnatuurlijke vorm. Onder invloed van de zwaartekracht en van de gedaalde nachtelijke spierspanning, zullen de lumbale wervels ter hoogte van de taille doorbuigen. Wanneer een matras te hard is, kan men te gemakkelijk bewegen, omdat de matras het lichaam onvoldoende omringt. Doordat de druk hoger is op bepaalde plaatsen kunnen er pijnklachten ontstaan. Hierdoor zal vaker van slaaphouding veranderd worden waardoor er een motorische onrust zal ontstaan gedurende de nacht. Bij te hard slapen in rugligging zal door de gedaalde spierspanning het bekken achterwaarts kantelen en hierdoor zal de wervelkolom niet goed ondersteund worden. Er zal druk op een aantal lichaamspunten geconcentreerd zijn zoals bijvoorbeeld het achterhoofd, schouders, heupen enz. Slechte ondersteuning van de wervelkolom gedurende de slaap zal aanleiding geven tot een te sterke belasting van de weke delen rondom de wervelsegmenten. Zowel bij het te hard als te zacht slapen zal er in de wervelkolom in rugligging een flexie optreden en in buikligging een extensie. (14) De cervicale wervelkolom en het hoofdkussen Door het relatief grote gewicht van het hoofd, ontstaat er een grote druk op de cervicale disci intervertebralis, die voor het grootste gedeelte worden opgevangen door de musculatuur.



Het hoofd en de cervicale wervelkolom moeten tijdens de slaap goed ondersteund worden. Wanneer dit niet gebeurt kunnen er cervicale pijnklachten ontstaan. Duitse onderzoekers geven aan dat een ongeschikte ondersteuning van de nek en het hoofd aanleiding kan geven tot spierspanningen, stijfheidsgevoel, slaapstoornissen. Ook kunnen er neurale en vasculaire structuren op bepaalde plaatsen worden samengedrukt. Door langdurige cervicale extensie in combinatie met een rotatie kunnen bepaalde radicis van nervi onder spanning komen, terwijl er bij flexie een tractie ontstaat, met als gevolg een plaatselijke ischaemie. (14) Deze klachten kunnen ontstaan wanneer de hardheid en conformiteit van het slaapoppervlak niet zijn aangepast aan de lichaamshouding en/of –bouw. Ook kan tijdens de slaap belastende nekhoudingen aangenomen worden of het hoofd wordt in de verkeerde positie geplaatst. Door langdurige cervicale extensie in combinatie met een rotatie kunnen radicis van nervi onder spanning komen, terwijl er bij flexie een tractie ontstaat, met als gevolg het ontstaan van plaatselijke ischaemie. (14) Het is belangrijk dat wanneer een hoofdkussen wordt aangeschaft er rekening wordt gehouden met een gewenningsperiode die kan oplopen tot enkele weken. Het hoofdkussen Een hoofdkussen moet aan een aantal eigenschappen voldoen: - Het moet zorgen voor een zachte, continue ondersteuning van de nek en het hoofd. In zijligging moet er een rechte lijn ontstaan tussen de nekwervels en de wervelkolom. Op deze manier zijn de nek en het hoofd goed ondersteund. - De hals moet zo min mogelijk belast worden en moet ontspannen liggen. - Het hoofdkussen moet hoogconformerend zijn en de natuurlijke lichaamsholte tussen de schoudergordel en het hoofd moet opgevuld worden. Deze houding kan een bijdrage leveren tot het verzachten van facettaire pijnen. De keuze voor een hoofdkussen wordt door verschillende factoren bepaald zoals: individuele slaapgewoonten, specifieke lichaamsbouw, gewicht, hardheid van matras enz. De hoogte en de stevigheid van een kussen is afhankelijk van de schouderbreedte, hoofdvorm, nekwervels, ligging en verloop van de hals en nekwervels enz. De hoogte moet een compromis zijn tussen het hoogteverschil tussen de rug en hals en de schoudertop en oor. Er zijn verschillende kussens op de markt namelijk: • De dons- en verenkussens zijn eenvoudig op te schudden, zodat ze makkelijk aan de lichaamsbouw en de wensen van een persoon aangepast kunnen worden. Deze kussens kun je modelleren tot een vlinderkussen. Dit kan een rotatie en een laterale afbuiging van het hoofd voorkomen. • De latexkussens hebben een goede conformiteit en goede warmte-isolatie. • Het rolkussen kan gebruikt worden om de ruimte tussen de nek en kussen volledig op te vullen. Er zijn ook kussens waarin de nekrol is ingebouwd in het hoofdkussen. • De orthopedische hoofdkussens zijn zodanig gevormd dat ze de nek, de in een bepaalde graad uitgevlakte lordose en het hoofd ter hoogte van het occiput goed ondersteunen. Op deze wijze wordt een lichte nekflexie behouden en ontstaat er een lichte tractie op de nek.(14) Bedrust en lage rugklachten Uit onderzoek (Krag & Cohen 1990) blijkt dat reeds gedurende het eerste uur van een bedrustperiode van ongeveer vier uur de discogene rehydratatie zich voor ongeveer 50% herstelt. Vanuit therapeutisch oogpunt is het dan ook belangrijk dat mensen met chronische lage rugklachten op gepaste tijdstippen verantwoorde lighoudingen kunnen aannemen. Hogeschool van Amsterdam, Juni 2002 24


Patiënten met rugklachten t.g.v. dagelijkse activiteiten wordt aangeraden om elke dag eenmaal 20 minuten te rusten. Met voorkeur in de namiddag. Bij ernstige rugklachten kan men verschillende malen per dag rusten. (14) Bedrust en de daarmee gepaard gaande relatieve immobilisatie verminderen ook de druk- en trekkrachten op de ligamenten en musculatuur die om de wervelkolom liggen. Verschillende metingen (Nachemson 1983) hebben aangetoond dat de laagste druk in de disci intervertebralis en de laagste spieractiviteit werden geregistreerd in liggende houdingen. In een lighouding wordt ons gewicht namelijk over een veel groter oppervlak verdeeld, zodat piekbelastingen op oppervlakkige bloedvaten, musculatuur, fascia, gewrichten en botten vermeden kunnen worden. (14) Er zijn 5 Randomized Clinical Trial’s uitgevoerd, waarvan 2 van goede kwaliteit, waarin bedrust werd vergeleken met andere behandelingen. Er werd óf geen verschil gevonden óf bedrust resulteerde in slechtere uitkomsten wat betreft pijn, functionele status, herstel en ziekteverzuim. Bedrust bleek niet effectiever of minder effectief te zijn dan geen behandeling of een ‘placebobehandeling’. Zeven dagen bedrust bleek niet beter dan 2-4 dagen bedrust. (15) Hieruit kan geconcludeerd worden dat teveel bedrust negatieve gevolgen heeft voor de pijn, spierkracht, doorbloeding enz. Uit onderzoek is naar voren gekomen dat er niet alleen geslapen wordt in bed, maar ook dat er geluierd wordt (t.v. kijken) en wordt gelezen. (14) Verantwoording Door ons te verdiepen in het onderwerp ‘liggen’ hebben wij ondervonden dat liggen een belangrijke factor is bij lage rugklachten. Tijdens het liggen gedurende de nacht neemt de disci intervertebralis het verloren vocht weer op zodat de elasticiteit toeneemt. Verder is gebleken dat liggen overdag geen meerwaarde heeft voor het verminderen van lage rugklachten. De lighouding tijdens de nachtrust is van groot belang voor het ontstaan van rugklachten. Deze punten laten wij onder andere in de video en de werkmap naar voren komen.



2.3. Sport Door ergotherapeuten en fysiotherapeuten wordt er voorlichting gegeven over het belang van bewegen bij patiënten met aspecifieke lage rugklachten. Er is veel onderzoek gedaan naar het belang van bewegen. We hebben zoveel mogelijk gebruik gemaakt van onderbouwde literatuur. De bevindingen hiervan worden in het onderstaande stuk beschreven. Angst voor bewegen bij chronische lage rugklachten Bij patiënten met chronische lage rugklachten staan de beperkingen in activiteiten en participatie vaak niet in relatie tot de weefselschade. Zij hebben een irrationele vrees dat de motorische activiteiten en bewegingen pijn opleveren of blessures veroorzaken. Er zijn twee mogelijke reacties die kunnen optreden bij het beschrijven van pijn. Deze reacties zijn in feite de twee uitersten van een groot scala aan reactiemogelijkheden. Aan de ene kant de patiënten die activiteiten sterk vermijden, de vermijders. En aan de andere kant de patiënten die ondanks de pijn doorgaan met activiteiten, de confronteerders. Op basis van onderzoeksgegevens kunnen Crombez en anderen (1990) van testgegevens hun onderzoeksgroep verdelen in de vermijders en de confronteerders. De beide groepen verschilden niet in de ervaren pijnintensiteit, het aantal ondergane chirurgische ingrepen voor de pijn en het gebruik van pijnstillers. De vermijders bleken significant meer vrees voor pijn en vrees voor letsel te rapporteren dan de confronteerders. (16) Crombez e.a. (1995) hebben een groep patiënten met chronische lage rugklachten een vragenlijst voorgelegd met twaalf vragen voor elk van elf rugbelastende bewegingen. In dit onderzoek bleek dat de vermijders meer aandacht voor sensaties in de rug, vrees voor pijn en vrees voor letsel te rapporteren dan de confronteerders. Geconcludeerd kan worden dat de pijngerelateerde vrees en aandacht voor lichaamssensaties een belangrijk kenmerk is van rugpijn patiënten die geneigd zijn om activiteiten te vermijden. (17) In twee studies gebruikten Vlaeyen en anderen (1995) een door Kort, Miller en Todd (1990) ontworpen kinesiofobie-vragenlijst. Hieruit kwam naar voren dat de vrees voor beweging/letsel niet zozeer met pijncoping of pijnintensiteit te maken heeft, maar vooral met catastroferend denken en depressiviteit. (16) Wanneer een patiënt de confrontatie met zijn verwachtingen constant kan blijven toetsen aan de werkelijkheid zal voorkomen worden dat er conditieverlies optreedt. Ook houdt de patiënt een reëler beeld van zijn pijnklachten, die in de tijd door herstelprocessen minder zullen worden. Wanneer een patiënt gaat vermijden zal deze toetsing niet meer plaatsvinden en kan er onzekerheid en angst voor pijn juist toenemen. Dit kan zo erg worden dat men spreekt van kinesiofobie of bewegingsvrees. De patiënt heeft een irreële vrees voor activiteiten die pijn kunnen opleveren uit een gevoel van kwetsbaarheid voor letsel of herletsel. Bij bewegingsvrees is de vrees voor activiteiten gegeneraliseerd naar verscheidene, aanvankelijk niet-pijnlijke activiteiten. Deze vrees heeft veel invloed op het functioneren in het dagelijks leven. De patiënt is zich niet bewust van het irreële karakter van de vrees. De basis van deze vrees ligt in de cognities en de attributies die de patiënt heeft ontwikkeld. Een zeer belangrijke cognitie is het catastroferen. Catastroferen is de neiging van een persoon om steeds de negatieve kant van iets in te zien en deze ook als negatief te beoordelen. Volgens Heynemann e.a. (1990) is uit een aantal experimentele studies gebleken dat een catastroferende denkstijl gepaard gaat met hogere pijn-intensiteit. Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat de patiënten die catastroferen niet alleen pijn, maar ook andere Hogeschool van Amsterdam, Juni 2002 26


lichaamssensaties die met bewegen gepaard gaan, sneller opmerken en vervolgens gemakkelijk interpreteren als ‘gevaarlijk’ of als ‘een signaal voor letsel’. (17) Ook is er een groep patiënten met chronische lage rugklachten waarbij het activiteitenpatroon gekenmerkt wordt door een ‘zaagtandprofiel’. Het betreft een frequente afwisseling tussen over- en inactiviteit, waarbij op slechte dagen weinig of niets wordt ondernomen en op goede dagen de achterstand wordt ingehaald door overactiviteit. Omdat activiteit op deze wijze systematisch bestraft wordt, levert dit ‘zaagtandprofiel’ op lange termijn een geleidelijke afname van het activiteitenniveau op. (17) Volgens Vlaeyen (1991) blijken fobische klachten meer voor te komen bij mensen met chronische rugklachten dan over het algemeen wordt aangenomen. Behalve op pijn kan de vrees ook betrekking hebben op lichamelijke activiteiten die mogelijk pijn kunnen uitlokken. De vrees wordt dan gegeneraliseerd naar situaties die geassocieerd zijn met pijn. (17) In een aantal recente experimenten is pijn-gerelateerde vrees onderwerp van studie geweest bij patiënten met chronische lage rugklachten. De resultaten van deze onderzoeken zijn als volgt samen te vatten: • Pijngerelateerde vrees is sterk geassocieerd met catastroferen. • Pijngerelateerde vrees is een goede voorspeller van de zelf-gerapporteerde mate van beperkingen in het dagelijkse leven, beter dan pijnintensiteit, biomedische bevindingen of algemene stemmingsmaten. Het is theoretisch mogelijk dat de vrees niet de oorzaak, maar het gevolg is van de beperkingen. • Er zijn aanwijzingen dat bij rugpijn patiënten die beweging of letsel vrezen, spiertonus een rol speelt in de instandhouding van de pijnklachten. • Pijngerelateerde vrees lijkt samen te hangen met een verhoogde aandacht voor lichaamsignalen. (17). Gevolgen van vermijdingsgedrag bij chronische lage rugklachten Als de patiënt in een negatieve spiraal terechtkomt zullen bewegen en activiteiten, naar verwachting pijnklachten opleveren. Hierdoor zal er vermijdingsgedrag optreden. Patiënten vermijden bewegingen, omdat in eerste instantie pijnvermeerdering plaats zal vinden. Dit is een sterke bekrachtiger voor het gedrag van de patiënt. Hij leert dat vermijden van bepaalde bewegingen en houdingen minder pijn oplevert. Dit vermijden zal leiden tot conditieverlies en dit zal leiden tot een verdere verslechtering van het alledaagse functioneren. Bewegingsarmoede bevordert de ontwikkeling van een progressief proces waarbij geatrofieerde musculatuur gemakkelijker geïrriteerd raken en hierdoor pijn veroorzaken. Dit proces is het deconditioneringsproces. Deze introceptieve prikkels kunnen worden geïnterpreteerd als ‘nieuwe weefselschade’ met als gevolg nog meer vermijding van activiteiten. Langdurige vermijding heeft ook negatieve psychologische consequenties zoals depressiviteit. (16) Volgens Mayer (1991) geldt voor de lage rug dat het herstelproces van weefsel relatief trager zal verlopen in vergelijking tot andere gedeelten van het lichaam. Dit vanwege het feit dat de krachten die op het weefsel inwerken behoorlijk groot zijn en er weinig andere structuren zijn die, ter bescherming van het geleadeerde gebied, krachten kunnen overnemen. Naar aanleiding van letsel in de rug zal er meestal bescherming hiervoor optreden. Ter compensatie zullen vreemde houdingen worden aangenomen om zo het beschadigde weefsel enigszins te ontzien. Verder leidt elke vorm van beweging meestal tot toename van de symptomen met als gevolg een toename van pijn. Dit zal inactiviteit als vermijdingsgedrag nog meer bekrachtigen. (18) Hogeschool van Amsterdam, Juni 2002 27


Volgens Mayer & Gatchel (1988) zal deze inactiviteit leiden tot: een vertraagde aanmaak van collageen weefsel, spieratrofie, fibrosering, tekorten aan watergehalte in het kraakbeen, ligamentaire atrofie en tot verlies van calcium in het bot. Ten gevolge hiervan zullen spierkracht, spiertonus en algemene mobiliteit en cardiovasculaire conditie afnemen, wat weer zal leiden tot afname van neuromusculaire functies, zoals verminderde propriocepsis en coördinatie. (18) Hierdoor kan men in een vicieuze cirkel terechtkomen van herhaald optreden van letsel ten gevolge van verminderde fysieke capaciteit en gestoorde feedback systemen. Dit deconditioneringsproces zal, in combinatie met factoren die eveneens een barrière kunnen vormen voor functioneel herstel, zoals angst voor herstel, psychologische distress en verkeerde adviezen verkregen vanuit de omgeving, een neergaande spiraal creëren. Het deconditioneringsproces is de fysieke component, volgens Mayer en Gatchel (1988), welke verantwoordelijk is voor het instandhouden van het dysfunctioneren dat de meeste patiënten met chronische aspecifieke lage rugpijn vertonen. Mede door het aanhoudend dysfunctioneren van de patiënt ontwikkelt zich eveneens een mentale deconditionering. (18) Wat is de invloed van sport op het deconditioneringsproces? Er is nog weinig onderzoek gedaan naar het effect van sport op aspecifieke chronische lage rugklachten. Er is een onderzoek geweest van Silman en Hochberg in 1993 waaruit bleek dat lichamelijke activiteit de kans op het ontstaan van rugklachten kan verkleinen. Er is echter nog onvoldoende onderzoek gedaan om deze effecten nader te onderbouwen. (19) Er zijn vrijwel geen gerandomiseerde onderzoeken uitgevoerd naar de effecten van lichamelijke activiteit in de vrije tijd bij patiënten met chronische lage rugklachten. De meeste onderzoeken zijn gericht op de effectiviteit van oefentherapie bij chronische lage rugklachten. (19) “Functional restoration” is een benadering waarbij, ten gevolge van de reflexmatige immobilisatie tijdens letsel, verlies ontstaat van fysieke capaciteit. Deze benadering werd voor het eerst geïntroduceerd door Mayer en Gatchel in 1988. De benadering was een reactie op de vraag naar een effectieve therapie voor patiënten met chronische lage rugklachten. Aan de basis van deze benadering staat de sportmedische aanpak, welke met betrekking tot het functioneel herstel van andere gewrichten zijn waarde al bewezen had. Centraal bij deze therapie staat ook, op basis van de sportmedische principes, het herstel van dit fysieke functieverlies en niet de directe vermindering van de pijn. Daarnaast zal ook een psychosociale benadering voor de psychosociale problemen vereist zijn. (20) De sportmedische principes om letsels te behandelen zijn gebaseerd op kennis die men heeft van weefselherstel en zij worden al jaren toegepast bij revalidatie van extremiteiten. Functioneel herstel kan pas bereikt worden wanneer aan bepaalde voorwaarden wordt voldaan. Deze voorwaarden zijn: volledige mobiliteit van een gewricht, ook wel “range of motion” (ROM) genoemd, voldoende spierkracht en spiercoördinatie, een goede lokale en algemene (spier) conditie. Wanneer een van deze grootheden niet optimaal is hersteld, zal dit functioneel herstel in de weg staan. Bij de sportmedische benadering staat het herstel van mobiliteit, kracht, coördinatie en conditie centraal. Volgens Mayer en Gatchel (1988) blijken deze grootheden echter nauwelijks bij rugklachten onderzocht te worden. Bij de “functional restoration” benadering vormen deze sportmedische principes echter uitgangspunt om chronische lage rugklachten te behandelen. Om het deconditioneringsproces tegen te gaan zal men de patiënten opnieuw moeten activeren. De fysieke aanpak bestaat uit het verbeteren van mobiliteit, kracht, coördinatie en uithoudingsvermogen van de musculatuur en het vergroten van de cardiovasculaire conditie.



Uiteindelijk zal men bewegingen gaan trainen die voor de persoon van belang zijn in zijn dagelijkse bezigheden. Daarbij gaat het vooral om het trainen van die functionele eenheden welke gedeconditioneerd zijn. Aangetoond is dat een activiteit positieve effecten heeft op het functioneren van discus, musculatuur, gewrichten en ligamenten. (18) Wanneer men beweegt of aan sport doet zal de bloedsomloop verbeteren en behouden blijven. Hierdoor zal de doorbloeding in de weefsels verbeteren. Dit zal dus ook verbeteren in de beschadigde weefsels van de lage rug. Wanneer men beweegt zal er vermeerdering plaatsvinden van mitochondriën, aërobe enzymen en myoglobinegehalte. Dit is ook weer van invloed op het herstel van beschadigd weefsel in de lage rug. Tevens wordt door bewegen de belastbaarheid vergroot, want de spierkracht wordt verbeterd en het weefsel wordt sterker. Tevens zal men de mentale deconditionering moeten verhelpen, omdat deze een barrière kan vormen voor volledig herstel. Verder is het van belang dat er een continueringsprogramma, bestaande uit bijvoorbeeld sport, werkhervatting of activiteiten in het dagelijks leven, wordt ontwikkeld, om opnieuw verworven capaciteiten te behouden. Belangrijk is dat wanneer patiënten met chronische lage rugklachten goed voorgelicht worden en dat ze ervaren dat de verwachte negatieve gevolgen van beweging uitblijven. (17) Ondanks dat er weinig tot geen wetenschappelijke evidentie aanwezig is, is er bij sportbeoefening een gunstig effect te verwachten bij chronische lage rugklachten. Er moet dan wel aan een aantal randvoorwaarden worden voldaan. Deze randvoorwaarden zijn gebaseerd op een model voor sportadvisering waarin, naast medische adviezen, relevante informatie uit o.a. gedragspsychologische en (bewegings)agogische hoek verwerkt is. De randvoorwaarden zijn: • Er is sprake van een goede begeleiding van mensen chronische lage rugklachten die het sporten/bewegen hervatten. • Er is een geleidelijke opbouw van het sporten/bewegen. • Er wordt rekening gehouden met het ‘no pain, no gain’ principe. Dit houdt in dat als men gezondheidswinst wil boeken, men de eerste tijd wel meer pijn en ongemak kan ondervinden. • Er wordt een individueel advies gegeven, waarbij rekening wordt gehouden met de pijn en ziektegedrag. • Er wordt bekeken of een patiënt gemotiveerd is om te gaan sporten/bewegen en om dit regelmatig te blijven doen. • De bewegingsuitvoering wordt gecontroleerd wanneer mensen weer beginnen met sporten en bewegen. • Er wordt gelet of de kwantiteit van sporten/bewegen in overeenstemming is met de algemene fysieke conditie. Wanneer aan de randvoorwaarden wordt voldaan, dan is de keuze van de sporttak minder relevant. Door verscheidene deskundigen wordt onderschreven dat een reeds bestaande affiniteit met een bepaalde sport gunstig moet worden genoemd. Positieve effecten van sporten/bewegen zijn immers alleen te verwachten indien de sport met regelmaat wordt beoefend. (18) No pain, no gain principe Het ‘no pain, no gain’ principe houdt in dat als men gezondheidswinst wil boeken, men de eerste tijd wel meer pijn en ongemak kan ondervinden.



Voor deze uitdrukking kunnen twee betekenissen worden gebruikt. Zonder een actieve instelling en motivatie van de patiënt zal het resultaat beduidend minder zijn en de patiënt moet leren differentieren tussen de effecten van training en de daadwerkelijke klacht. Er moet wel rekening gehouden worden met de factor pijn bij het opstellen van een behandelplan. De rode draad van de behandeling is dat de patiënt gestimuleerd wordt tot een sportbeoefening en beweging. Er dient duidelijk gemaakt te worden dat het bewegen veilig is en dient om de functie te herstellen. No pain- no gain principe toegepast op het deconditioneringsproces Patiënten met chronische lage rugklachten komen tijdens het deconditioneringsproces in een vicieuze cirkel terecht van herhaald optreden van blessures als gevolg en oorzaak van afnemende belastbaarheid. Gaan we door in deze neerwaartse spiraal, dan zal ook de psychische gesteldheid zich navenant ontwikkelen. De sportmedische, fysiologische aanpak van het deconditioneringsproces bestaat uit oefeningen gericht op mobiliteit, doorbloeding, kracht, uithoudingsvermogen en coördinatie voor de aangedane structuren en de totale bewegingsketen. De oefeningen worden daarna uitgebreid naar imitatie van de sportieve einddoelen dan wel arbeidsdoelen d.m.v. specifieke taakgerichte coördinatie- en uithoudingsvermogentraining. Ook rugscholing is een onderdeel van het programma, terwijl de psychologische benadering de rode draad door het geheel is. (18) Sportadvisering Een goede sportadvisering bij mensen met chronische lage rugklachten wordt gekenmerkt door zorgvuldige motivering, geleidelijke opbouw van de belasting en goede psychologische begeleiding, zeker ook bij terugval. Immers, enerzijds is voor mensen met dit soort klachten kenmerkend dat zij vaak een zeer slechte conditie hebben en bij ieder pijnsignaal al gauw bang zijn schade op te lopen. Zij raken daarom gemakkelijk ontmoedigd en hebben eerder de neiging met de belasting te stoppen. Anderzijds geldt, zeker voor mensen met chronische lage rugklachten, dat sporten vaak op zeer veel manieren zinvol kan zijn. Zoals voor het bewerkstelligen van lichamelijke en geestelijke fitheid en ontspanning, als manier om isolatie op te heffen, als afleiding van fixatie op pijn en op de langere termijn verlichting van de last van de pijn. Dit onderstreept het grote belang van zorgvuldige psychologische begeleiding. Afhankelijk van de mate van psychologische complexiteit dient hier meer of minder tijd voor genomen te worden. Weloverwogen dient dit echter altijd te gebeuren. (18) Hieronder volgen een aantal tips die bedoeld zijn om mensen te motiveren met bewegingsactiviteiten te beginnen en om ze vol te houden. Belangrijk in dit kader zijn mislukervaringen. De kans op mislukken dient zo klein mogelijk gemaakt te worden. Om mislukken zo klein mogelijk te maken worden de volgende tips gegeven: • Zorg voor kleine stapjes. • Voorspel terugval. • Benadruk vooruitgang. • Tijdcontingente benadering. • De patiënt regelmatig laten terugkomen. (18) Risico’s bij het sporten bij chronische lage rugklachten Er zijn geen aanwijzingen dat mensen met chronische lage rugklachten een groter risico lopen bij sportbeoefening dan mensen zonder chronische lage rugklachten, indien er rekening wordt gehouden met factoren als leeftijd, geslacht, conditie en bewegingsverleden.



Het verdient voorkeur om bij chronische lage rugklachten een sportadvies te geven waarbij uitgegaan wordt van de randvoorwaarden die wij eerder hebben vermeld en de algehele conditie. Enkele deskundigen menen dat bij een tekort aan conditie en bewegingservaring toch wel rekening gehouden moet worden met een verhoogde kans op schade. Als de conditie minder is en het houdings- en bewegingspatroon beperkingen vertoont, moeten extreme belastingen worden vermeden en moet zorg worden gedragen voor een geleidelijke opbouw van het sporten/bewegen. Als de conditie voldoende is, kan in principe zonder extra risico’s gesport en bewogen worden. (18) Adviezen om ongewenste neveneffecten te voorkomen Onder ongewenste neveneffecten kan toename van pijnklachten en demotivatie worden verstaan. De volgende adviezen kunnen de neveneffecten beperken: • Gedragsmatige adviezen en voorlichting over het hanteren van de eigen mogelijkheden. Er moet bij de opbouw van het bewegingsprogramma op aangedrongen worden dat bij het voelen van pijn niet te snel wordt gestopt met het bewegen. (zie ook ‘no pain, no gain’ principe) • Adviezen over de algemene blessurepreventie. • Aandacht voor de motoriek en eventueel re-educatie. • Als er bij patiënten die lange tijd niet mobiel zijn geweest, spierverkortingen en spierzwaktes bestaan, dienen deze verholpen te worden. (18) Verantwoording Door ons te verdiepen in het belang van bewegen bij patiënten met aspecifieke lage rugklachten hebben wij ondervonden dat angst voor bewegen hierbij een belangrijke factor is. Doordat de patiënten angst voor het bewegen vermijden ze deze bewegingen. Hierdoor wordt stijfheid in het lichaam, dus zo ook in de rug, vergroot waardoor er pijnklachten ontstaan. In de video en werkmap willen we patiënten met aspecifieke lage rugklachten motiveren om te bewegen om zo de stijfheid in het lichaam en de pijnklachten te verminderen.



3.4. Ontspanning Voordat we kunnen beschrijven wat het belang van ontspanning is, moet er eerst ingegaan worden op wat spanning is, de oorzakelijke factoren van spanning en de relatie van spanning op stress. Stress is een samenspel tussen fysieke en mentale spanning. Dit zal hieronder worden toegelicht. De biologie van stress Als de fysieke of psychologische belasting die de patiënt opgelegd krijgt of zichzelf oplegt hoger is dan zijn belastbaarheid kan men spreken van stress. Dat hoeft geen probleem te zijn, omdat men kan adapteren aan de gestelde eisen en men een dergelijke situatie ook als stimulerend en uitdagend kan ervaren. Dit noemt Selye (1976) ook wel ‘eustress’, positieve stress. (21) Volgens T. Powell (1992) wordt de belastbaarheid bepaald door o.a. lichamelijke gezondheid, vaardigheden en ervaring, levensbeschouwing, persoonlijkheidsstructuur, sociale ondersteuning en de mogelijkheden tot ontspanning. De belasting wordt bepaald door eisen van het dagelijkse leven op emotioneel, lichamelijk, financieel en sociaal gebied, door aanpassingen aan nieuwe situaties zoals werk, werkeloosheid, scheiding, ziekte, huwelijk etc. en door houding en verwachtingen over zichzelf en anderen. (22) De dysbalans belasting/belastbaarheid heeft vooral nadelige effecten op het psychologische en biologische functioneren wanneer het niet kunnen voldoen aan de eisen negatieve consequenties met zich meebrengt waaraan de patiënt zich niet kan onttrekken. (21) Neuro-anatomische systemen bij de ontwikkeling van stress Volgens Van Katwijk (1981) spelen de volgende systemen een belangrijke rol bij het tot stand komen van stress en ontspanning: • Het vegetatieve zenuwstelsel. • De formatio reticularis. • Het limbische systeem. Het vegetatieve zenuwstelsel Het vegetatieve zenuwstelsel bestaat uit twee delen: - Centraal: de hypothalamus - Perifeer: de sympathicus en de parasympathicus De hypothalamus is het centrum van alle vegetatieve processen (het ontvangt informatie via de zintuigen en het interne milieu zoals de bloedtemperatuur). Wanneer een stressprikkel de hypothalamus bereikt, wordt via de sympathicus het bijniermerg aangezet tot de aangifte van adrenaline en noradrenaline. Deze hormonen verspreiden zich via de bloedbaan door het hele lichaam en veroorzaken daar de functieveranderingen die typerend zijn voor de stressreactie. (22) Van de bijnieropslag bestaat 85 procent uit adrenaline en 15 procent uit noradrenaline. Stimulatie van het bijniermerg leidt onder normale omstandigheden vooral tot afgifte van adrenaline in de circulatie en in veel mindere mate tot de afgifte van noradrenaline. Bij stressvolle reacties draagt het bijniermerg echter wel voor een aanzienlijk deel bij aan de noradrenaline in het bloedplasma. Noradrenaline zorgt ervoor dat de prikkel-responsreacties ter plekke van het doelweefsel worden versterkt. (21)



Veranderingen die ontstaan door de stressreactie: • Versnelde hartslag en ademhaling • Versneld zuurstoftransport • Verhoogde spierspanning • Verplaatsing van bloed uit de huid en ingewanden naar de skeletmusculatuur • Stimulering van de glycogenolyse in de lever waardoor er meer koolhydraten vrijkomen ten gunste van de skeletmusculatuur • Remming van de functies van het spijsverteringskanaal en van de seksuele functies Deze reactie op een stressprikkel is de eerste fase ofwel de alarmfase. (22) Wanneer meer prikkels uitblijven, volgt na deze zogenaamde fight-flight reactie de herstelfase, waarin de sympathicus actief wordt en de stressreactie verdwijnt. De fight-flight reactie zorgt ervoor dat het organisme optimaal is voorbereid op fysieke actie. Als de stressreactie echter aanhoudt, wordt door de hypothalamus het endocriene systeem gestimuleerd. Dit is de tweede fase. Volgens Van Katwijk (1981) hebben de hierbij vrijkomende hormonen functies die het lichaam erop voorbereiden zijn afweerkrachten te mobiliseren en aan een dreigende situatie het hoofd te bieden. (21) De formatio reticularis De formatio reticularis is een knooppunt van verbindingen in het centraal zenuwstelsel dat zich uitstrekt over de hele hersenstam. De ademhaling en de hartfunctie, het instellen van het activiteitsniveau van de grote hersenen, het slaap-waakritme en de controle bewustzijnsniveau worden erdoor geregeld. De formatio reticularis activeert de cortex om ontvankelijk te worden voor prikkels vanuit de ingewanden en musculatuur en zij geeft prikkels door van de cortex naar het spierstelsel en het autonome zenuwstelsel. Er is dus een voortdurende dialoog via de formatio reticularis tussen de cerebrale cortex en de perifere organen, zoals de musculatuur. Zo kan een zuiver lichamelijke stressveroorzaker de hogere centra beïnvloeden en kan een op psychisch niveau ontvangen stressoorzaak neurofysiologische reacties oproepen. (22) Een onderzoek van Marucha e.a. (1998) naar wondgenezing heeft aangetoond dat subacute en chronische stress de wondgenezing met wel 40 % kan vertragen. Dit komt voor een deel door het verminderd immuunfunctioneren. Ook sociale ontwrichting en eenzaamheid bleken te zijn geassocieerd met verminderd immuunfunctioneren. De immuundepressie blijft zelfs bestaan als de stressor weg is, wat betekent dat de chronische stress mogelijk blijvende schade aan het immuunsysteem heeft toegebracht. Het immuunsysteem speelt dus een belangrijke rol bij het op kwaliteit houden van de weefsels en het herstel ervan. Het effect van stress op het immuunfunctioneren wordt niet alleen door de stressor bepaald. Brosschot e.a. (1998) menen dat de waargenomen controle die men over de stressor meent te hebben, minstens zo belangrijk is. Chronische stress, gedeprimeerde stemming, passieve coping (probleemoplossing), geen gevoel van controle hebben en slaapproblemen zijn facetten die zijn geassocieerd met een verminderd immuunfunctioneren. Selye (1981) stelt in zijn stresstheorie het begrip adaptatie centraal. Elk organisme, orgaan en weefsel kenmerkt zich door het vermogen zich aan te passen aan de eisen die worden gesteld. Als de eisen die er aan het weefsel of orgaan worden gesteld de grens van de belastbaarheid bereiken of overschrijden, ontstaan er ter plaatse twee reacties. Er ontstaat een specifieke reactie die tot een toegenomen lokale belastbaarheid leidt en een lokale aspecifieke reactie, namelijk een ontstekingsreactie. Hogeschool van Amsterdam, Juni 2002 33


Bij het overschrijden van de belastbaarheid gaan weefsels namelijk ‘alarmsignalen’ uitzenden die het centrale zenuwstelsel via de bloedbaan of het zenuwstelsel bereiken. De precieze aard (chemisch, neurogeen) van de alarmsignalen is niet bekend. Door het vrijkomen van die alarmsignalen ontstaan ook veel glucocorticoïden die deze ontstekingsreacties in bedwang gaan houden, ze remmen dus een heftige defensiereactie van het lichaam. Door de hoge concentraties glucocorticoïden wordt de eiwitsynthese geremd en wordt er in de lever uit aminozuren glucose gevormd (gluconeogenese). Volgens De Morree (1989) kan daardoor in de musculatuur, pezen en ligamenten de hoeveelheid eiwitten afnemen. De kwaliteit van het bindweefsel wordt aangetast doordat fibroblasten onvoldoende matrix en collageen vormen De glucocorticoïden die tijdens stress vrijkomen, hebben ook een effect op het geheugen. Ze zorgen dat een stressvolle gebeurtenis beter wordt onthouden, wat in het voordeel van het organisme kan werken volgens Dantzer (1993). Hoewel glucocorticoïden door hun relatie met stress doorgaans in een negatief licht staan, kan men zonder deze bijnierschorshormonen niet leven. (21) Het limbische systeem Het limbische systeem heeft als functie de regulering van emotionele gebeurtenissen. Er zijn nauwe functionele anatomische banden tussen het limbische systeem, de formatio reticularis en de hypothalamus. Aan iedere emotionele prikkeling zijn dus vegetatieve reacties gekoppeld. Ontspanning vermindert de activiteit van het limbische systeem. Dit gebeurt door de remmende impulsen die uitgaan van een ontspannen en rustig vegetatief zenuwstelsel en het afstand nemen en kalm worden door bewuste controle van de cortex. (22) Ergotrope instelling Zoals hierboven beschreven, bestaat het lichaam uit veel systemen die betrokken zijn bij stress. Uit wetenschappelijk onderzoek wordt in toenemende mate duidelijk hoeveel regelsystemen binnen het lichaam bij inspanning en rust betrokken zijn. De onderzoeker Hess heeft de term ergotrope instelling ingevoerd, om de instelling van allerlei regelsystemen op het verrichten van arbeid en inspanning aan te geven. Ergo betekent werk en tropein betekent gericht op. De ergotrope instelling houdt in dat het lichaam klaar is voor inspanning en belasting. In die toestand is het sympathische deel van het autonome zenuwstelsel verhoogd actief, waardoor onder meer hart en longen actiever worden, de spieren klaar staan om samen te trekken, de bloedtoevoer naar de ingewanden en de huid afneemt en tegelijkertijd wordt de aandacht scherp en waakzaam. De ergotrope instelling betreft ook de mate van mentale activiteit in de hersenschors. Deze processen in het centrale en in het autonome zenuwstelsel worden geïntegreerd door het limbische systeem en met name de hypothalamus. De betekenis van deze samenhang is onder meer dat mentale activiteit tot een hogere spanning kan leiden, ook wanneer het lichaam geen arbeid verricht. Dit is het geval bij mentale arbeid, maar treedt ook op zonder dat. Wanneer men in gedachten bezig is met handelingen die gaan komen, of in gedachten herhaalt wat er gebeurd is, dan reageert het lichaam enigszins alsof er werkelijk inspanning wordt verricht en stijgt de spanning. Dit is van belang wanneer iemand zich op iets voorbereidt. Wanneer de mentale activiteit afneemt komt het lichaam tot lagere spanning in rust en wordt tijdens activiteit de inspanning niet hoger dan nodig is voor de zwaarte van de belasting. (23) Uitgangspunt voor het proces van spanningsvermindering is het verschil in energieverbruik en verbranding tussen de toestanden waarbij het lichaam actief is en inspanning levert (ergotrope



instelling) en de toestanden waarin het lichaam in rust is, niet beweegt en weinig tot niets doet (trofotrope instelling). Wanneer het verrichten van arbeid langer duurt en de hoogte van de belasting groter is, kost dit het lichaam meer inspanning. Wanneer de spanning onvoldoende daalt, ligt het niveau waarop een volgende inspanning wordt begonnen hoger. De toename van spanning tijdens de volgende belasting is dan groter en dezelfde arbeid kost het lichaam vervolgens meer energie. Verminderen van onnodige inspanning in rust is derhalve efficiënt. (23) Pijn, spiertonus en bindweefselspecifieke veranderingen De intensiteit van pijngewaarwording kan onder stress toenemen, omdat een hoge centrale aspecifieke activatie de prikkel-responsrelaties versterkt. De uitgebreidheid van bijv. referred pain neemt toe onder een toestand van chronische stress. Een theorie over referred pain stelt dat deze ontstaat doordat er convergentie plaatsvindt van verscheidene primaire zenuwvezels op één gemeenschappelijk secundair neuron. In een toestand van chronische stress vermindert de belastbaarheid van het bindweefsel en er treden op den duur weefselspecifieke veranderingen op. Dit proces vindt zowel segmentaal als meer algemeen plaats. Bij een patiënt die zich in een toestand van chronische stress bevindt, kunnen een aantal kenmerkende veranderingen optreden, zoals een verhoogde spiertonus en een toegenomen pijnzin. Als de stressreactie langdurig volhoudt, kan de kwaliteit van het bindweefsel afnemen, met als gevolg een verlaagde mechanische belastbaarheid en vertraagd weefselherstel. Het betreft hier de stressreactie of de gevolgen van een langdurende aanhoudende stressreactie. Spanningsklachten en surmenage (overspanning) komen veel voor. Spanningsklachten zijn lichamelijke of psychische klachten die zijn veroorzaakt door levensproblematiek. Men kan van distressklachten spreken. Het betreft hier stressgerelateerde klachten zoals nek-, rug- en hoofdpijnklachten, vermoeidheid en slaapproblemen. (21) De psychologie van stress Volgens Holmes e.a. (1967) kan men de eisen die het leven met zich meebrengt (stressoren) door een grote groep mensen laten ordenen van zwaar naar licht. Een echtscheiding bijvoorbeeld wordt zwaarder ingeschaald dan een klein ongeval. Het gaat bij stressoren niet alleen om de negatieve consequenties van de situatie, maar ook om de beheersbaarheid van een dergelijke situatie. De specifieke beleving van de situatie van deze patiënt is uniek en het is juist deze beleving die doorslaggevend is voor de ervaren last. Bij sommige patiënten zijn het namelijk niet zozeer de negatieve situaties die een relatie hebben met de gezondheidsklachten, maar de afwezigheid van positief beleefde situaties (uplifts) volgens Evans e.a. (1988). Er kan dus sprake zijn van een discrepantie tussen de inspanningen die men levert en de beloning (geld, waardering en /of promotie) die men krijgt. Peter e.a. (1998) zegt hierover dat een dergelijke spanningsbron tot gezondheidsklachten kan leiden, waaronder pijn in het bewegingsapparaat. Het stressful life events (work)model is door Holmes en Rahe ontwikkelt met als doel: het signaleren van het verband tussen alledaagse gebeurtenissen en ziekteverschijnselen. Ze kwamen tot de conclusie dat er duidelijk verband bestond tussen de toename van het aantal life events en het ontstaan van gezondheidsstoornissen. De stresssful life events hadden een cumulatief effect: hoe meer ingrijpende gebeurtenissen er plaatsvonden, des te groter de kans op het krijgen van lichamelijke klachten volgens Orlebeke & van Doornen (1981). (22) Hogeschool van Amsterdam, Juni 2002 35


De patiënt zal stress ervaren als hij zijn situatie taxeert als een dreiging/verlies/uitdaging, terwijl gelijkertijd het persoonlijk belang hoog is en de omgang met het probleem als niethanteerbaar wordt beschouwd. Volgens Cox e.a. (1992) is de primaire taxatie de eerste inschatting die de patiënt van een situatie maakt. Bij primaire taxatie gaat het om situationele redenaties (‘Het is een gevaarlijke situatie’) en niet om psychologische redeneringen (‘ik was angstig’). Men beoordeelt razendsnel of het een potentieel dreigende situatie betreft, fysiek of persoonlijk. Het is de eerste indruk van de situatie en kan leiden tot de eerste schrik. De eerste inschatting gaat snel, kan geconditioneerd zijn en wordt mede bepaald door eerdere ervaring en persoonskenmerken (neuroticisme, sensatiezoeker). De primaire taxatie vindt dus ook plaats op basis van vooringenomenheid en overgevoeligheid. Volgens Beck (1993) is het de eerste impressie die het verdere verloop sterk bepaalt. De stressreactie is niet alleen een gevolg van de primaire taxatie, maar ook van de secundaire taxatie. De secundaire taxatie is de verfijnde uitwerking van de situatie: wat denkt de patiënt dat hij ertegen kan doen: niets of van alles? Wat zijn de copingbronnen die hij heeft om met de dreiging om te gaan? Als hij met het probleem om kan gaan (coping) zal de stressreactie verminderen, omdat de dreiging afneemt. De coping is zowel gericht op het probleem als op de emoties. Immers, heftige emoties verstoren het probleemoplossend vermogen. Een actieve aanpak kan een positief effect hebben op het herstel. Ook chronisch zieken moeten leren bij onoplosbare problemen emotiegefocuste strategieën toe te passen en bij veranderbare problemen probleemoplossende strategieën te gebruiken. Volgens Rotter (1975) heeft de patiënt opvattingen over de mate waarin hij in het algemeen invloed heeft op de dingen die hem gebeuren (gezondheid, financiën en sociale interacties). We noemen dit zijn beheersoriëntatie. Als de patiënt meent dat datgene wat hem overkomt het gevolg is van het toeval, het lot of iets anders belangrijks, dan spreekt men van externe beheersoriëntatie. Meent de patiënt dat hij zelf een belangrijk aandeel heeft in datgene wat hem in positieve en negatieve zin overkomt, dan spreekt men van een interne beheersoriëntatie. Volgens Turk (1996) zijn patiënten met een interne beheersoriëntatie in het algemeen stressbestendiger en vertonen ze vaker probleemgeoriënteerde coping. Ze stellen zich in de revalidatie actief op en vertonen een hogere therapietrouw. In het algemeen ervaren mensen met een interne beheersoriëntatie minder stress. Persoonskenmerken die mede de belastbaarheid bepalen Stressbestendigheid is het vermogen om op adequate wijze met belastbaarheid over schrijdende situaties om te gaan. Men vertoont dan in verhouding weinig stressreacties (emotioneel, biologisch, cognitief of gedragsmatig) in situaties die door anderen als belastend worden ervaren. Mensen die sterk introvert zijn, reageren in psychofysiologische zin versterkt op psychologische stressoren. Hetzelfde geldt voor patiënten die altijd erg zenuwachtig zijn en veel piekeren (neuroticisme). Dergelijke patiënten kenmerken zich door veel negatieve emoties en ervaren in belastende situaties makkelijk allerlei subjectieve psychosomatische klachten. Mensen die neurotisch of angstig zijn en mensen met een externe beheersoriëntatie hebben een voorkeur voor emotiegeoriënteerde copingstijlen en een passieve opstelling, wat wil zeggen dat er niks aan het probleem wordt gedaan door de betrokkene. Interne beheersoriëntatie en de hoge eigen-effectiviteitsverwachting zijn in het algemeen gunstige eigenschappen die een persoon relatief stressbestendig maken. Andere gunstige



eigenschappen zijn een hoge mate van zelfwaardering, optimisme en bijvoorbeeld een zekere mate van extraversie. Pessimisme vergroot de kans op gezondheidsproblemen. Een pessimistische verklaringsstijl wordt gekenmerkt door het feit dat men de negatieve gebeurtenis toeschrijft aan stabiele, globale en interne oorzaken. Het is mogelijk dat zo’n levensstijl meer stress met zich meebrengt en daardoor een verhoogd gezondheidsrisico. Volgens Gaillaird (1996) zullen mensen met een hoog intern bewustzijn eerder lichamelijke sensaties waarnemen. Ze ervaren daardoor eerder spanningssensaties. Het voordeel is echter dat ze op basis van de informatie eerder kunnen bijsturen in het geval ze overbelast dreigen te raken. Op termijn hebben ze daarom een betere gezondheid. Payne zegt dat verschillen in cognitief vermogen ook het stressproces kunnen beïnvloeden (1991). (21) Stress in relatie tot lage rugklachten In 1996 is er in opdracht van de Europese Commissie door Paoli (1997) een onderzoek uitgevoerd bij circa 16.000 werkenden in alle EG-lidstaten. Bijna 30% van alle geënquêteerden gaf aan dat hun gezondheid te lijden heeft onder het werk dat ze doen. De drie meest genoemde gezondheidsproblemen zijn respectievelijk rugpijn (30%), stress (28%) en algehele vermoeidheid (20%). (24) Ook Bongers, de Winter, Kompier & Hildebrandt (1992) veronderstellen dat er een relatie ligt tussen stress en aandoeningen van het bewegingsapparaat (vooral rugaandoeningen). (25) Hieruit kan afgeleid worden dat stress en een te hoge spanning invloed kunnen hebben op het ontstaan (en voortduren) van rugklachten. Ontspanning Ontspanning is een algemeen gebruikt begrip. • De Oosterse ontspanningstechniek Qi Tang definieert het als: ‘Ontspannen zijn’ en betekent het ontspannen zijn van zowel je lichaam als je bewustzijn en je geest. • Chambers woordenboek definieert het als: verlies van spanning, wat op verschillende manieren geïnterpreteerd kan worden. (4) • Koenen handwoordenboek definieert ontspanning als: wat gespannen is, losmaken, door afleiding tot rust doen komen, het minder strak doen worden. (26) Elke van deze algemene en geldige uitspraken van spanning en ontspanning worden met verschillende nuances van betekenis gebruikt. In de beschrijvingen wisselt het tussen een duidelijke emotionele (mentale) conditie en de fysieke conditie. In iedere stressreactie zijn beide condities opgenomen. Iedere reactie bevat zowel een emotioneel (mentaal) als een fysiek aspect. (4) Belang van ontspannen In de rusttoestand treedt niet alleen afname van activiteit op, maar ook een toename van herstelprocessen: herstel van evenwicht. Daarnaast treedt een verschuiving op in de aandacht van actief, geconcentreerd naar een passieve aandacht. Dit kan gelijk opgaan met lichamelijke spanningsvermindering, maar het heeft ook een eigen dynamiek. Het lichaam is in rust actief met het herstel van de energievoorraad, het repareren van schade aan de weefsels die tijdens de actie is ontstaan en dus met het voorbereiden voor een nieuwe



actie. In rust is er een periode van voeding en herstel voor het organisme, die ook wel trofotrope instelling wordt genoemd (trofein betekent voeden). (23) Mentale ontspanning Het is mogelijk om te ontspannen terwijl men televisie kijkt, maar men zou, zonder dat men het door heeft, gespannen schouders kunnen hebben terwijl men kijkt. Wanneer men hard werkt, geconcentreerd is op een creatief project, een boek leest of een spelletje doet, is het mogelijk om mentaal geen spanning te hebben. Al deze bezigheden zijn gericht op mentale energie met als resultaat dat je mentaal ontspannen bent, maar er zou toch lichamelijke spanning kunnen zijn. (4) Mentale ontspanning wordt bereikt als de actieve aandacht wordt vertraagd. Het vertragen van actief geconcentreerde aandacht treedt op wanneer de interesse in het voorwerp afneemt, maar de aandacht er wel bij blijft en dus zonder dat iemand in slaap valt. Lukt dit, dan komen de gedachten en voorstellingen meer op de achtergrond, gaan de gedachten langzamer en is er minder neiging om met meer dingen tegelijk bezig te zijn en kunnen concrete ervaringen in het hier en nu talrijker en duidelijker worden. Dit zijn tekenen dat de aandacht minder gespannen wordt. Iedereen heeft hiervoor zijn manieren: vissen, een boek lezen, lekker eten, rustige muziek luisteren, naar iets moois kijken, enzovoort. Actieve concentratie van de aandacht leidt in dat geval tot een relatieve afname van een hoge ergotrope instelling. Hierdoor neemt de stimulatie vanuit de neocortex naar de lichaamsspanning af, waardoor op zijn beurt de stimulatie vanuit de lichamelijke inspanning afneemt. (23) Fysieke ontspanning Met ontspanning wordt in dit onderstaande stuk over ontspanningstechnieken bedoeld dat de spanning in de musculatuur in het lichaam zo laag mogelijk is. Door stress of overbelasting wordt het fysiologisch evenwicht verstoord. Ontspanningsoefeningen grijpen in op de verstoring van het fysiologisch evenwicht waardoor de overbelasting door stress verminderd wordt. Oosterse en westerse ontspanningstechnieken Ontspanningstherapieën zijn in te delen in westerse en oosterse meditatie- en ontspanningsmethoden. De verschillen liggen in oorsprong en doel. Volgens Kleinsorge (1970) kennen de oosterse ontspanningsmethoden oefeningen die ontstaan zijn vanuit een oosterse religie en filosofie. Het doel is voornamelijk uitschakeling van het bewustzijn en volledige losmaking van de omgeving om zo in een rituele trancetoestand te raken. Het kenmerkende voor alle westerse ontspanningsmethoden daarentegen is het lichaam als aangrijpingspunt. Van daaruit wordt een harmonisch evenwicht tussen lichaam en geest ontwikkeld. De westerse ontspanningsmethoden zijn bedoeld als therapeutisch middel. Zij zijn rationeel en medisch verantwoord en passen daarom beter binnen het kader van de westerse gezondheidszorg. (22)



Er zijn verschillende westerse ontspanningsmethodes. Deze worden hieronder beschreven. Fysiologische ontspanningsmethode De methode is ontwikkeld door Laura Mitchell (1990) en is bedoeld om ‘iedereen die – door welke oorzaak dan ook – gespannen is, te ontspannen’. Laura Mitchell gaat uit van de fight-flight stresspositie. Deze verklaart zij als volgt. Bij interne en/of externe stimuli die voor ons een bedreiging vormen, treedt de angstreflex in werking. Dit is een primitieve reflex die zich ontwikkelde in een tijd dat de mens bij dreigend gevaar slechts twee keuzemogelijkheden had: vechten of vluchten. De musculatuur spant zich aan, de hartfrequentie stijgt, de ademhaling versnelt of de adem wordt ingehouden. Het lichaam bereidt zich voor op het gevecht of de vlucht. Tegenwoordig treedt de reflex vaak op in als bedreigend ervaren situaties waarin vechten of vluchten geen uitweg kan bieden. Het spannen van de musculatuur leidt niet tot een doelmatige beweging, maar tot een nutteloze statische houding. Indien deze houding vaak ingenomen wordt, kan dit leiden tot klachten. Om totale lichamelijke ontspanning te krijgen, moet elk gewricht in een stand gebracht worden die tegenovergesteld is aan de stresspositie. Nu is het zo dat wanneer de musculatuur een impuls krijgt om zich samen te trekken, dan krijgt de tegengestelde spiergroep tegelijk een impuls tot verslapping (reciproke inhibitie). Deze ‘Wet van Sherrington’ gaat altijd op. Het enige dat dus moet worden gedaan om ontspanning tot stand te brengen in gespannen musculatuur is opdrachten geven die de antagonisten op de juiste wijze aan het werk zetten. (22) Progressieve spierontspanning De arts E. Jacobson, die de methode ontwikkeld heeft, gaat er vanuit dat als een te hoge lichamelijke en geestelijke spanning tot pathologieën leidt, ontspanning ziekte kan tegengaan. Volgens deze arts leidt de hedendaagse mens een veel te jachtig bestaan. Hierdoor ontstaat een te hoge (spier)spanning. ‘Spanning, zo zegt Jacobson, is een objectieve, waarneembare gedragsuiting van wat wij allemaal bij onszelf kennen als krachtsinspanning. De oorzaak van een spanningsstoornis wordt in niet-medische termen omschreven als overmatige krachtsinspanning. Ontspannen is de directe tegenpool van zenuwopwinding, het is het ontbreken van een spierprikkeling, het is de directe fysiologische tegenpool van opgewonden of in verwarring zijn. Het is fysiek onmogelijk om in enig deel van je lichaam nervositeit te ervaren als je in dat deel volkomen ontspannen bent.’ Hij neemt de dwarsgestreepte, willekeurige musculatuur als aangrijpingspunt ter ontspanning. Het heeft een gunstige invloed op de organen en de geest als men deze musculatuur kan ontspannen. Om deze musculatuur te kunnen ontspannen moet men eerst d.m.v. oefeningen het gevoel van spierspanning leren herkennen. Dit gebeurt door een bepaalde spiergroep te ontspannen waarbij men de aandacht richt op de gewaarwordingen die hiermee gepaard gaan. Na een minuut ontspant men de musculatuur waarbij de aandacht wordt gericht op het verdwijnen van de spiersamentrekkingen en op het ontspanningsgevoel als resultaat hiervan. (22) Autogene training Psychiater prof. J.H. Schultz, die de methode ontwikkeld heeft, gaat uit van onderzoekingen en waarnemingen die de neuroloog Oskar Vogt dertig jaar eerder gedaan heeft. Vogt beschrijft dat bepaalde personen die meerdere malen onder hypnose gebracht zijn, zichzelf in een toestand kunnen brengen die erg lijkt op hypnose. Wanneer men deze zelfhypnotische oefeningen enkele malen per dag uitvoert, nemen stressreacties af.



Via hypnose en zelfhypnose kwam Schultz bij de zelfontspanning. Zo ontstond de autogene training. De autogene training is een rationele, fysiologische en medisch verantwoorde ontspanningsmethode zonder binding aan een bepaalde filosofie. Volgens Kabela (1979) zou de definitie van autogene training kunnen luiden: ‘een ontspanningsmethode waarbij men door middel van passieve concentratie op het lichaam zowel een lichamelijke ontspanning en vermindering van storende vegetatieve verschijnselen bereikt, als wel een geestelijke rust en kalmering. (22) Methode van Van Dixhoorn Van Dixhoorn volgde in 1974 de eerste cursus die de zangpedagoog Bram Balfoort gaf over zijn methode van ademtherapie. Bij de therapie van Balfoort heeft adem niet alleen een autonome functie, maar ook een expressieve functie (zingen/spreken). Van Dixhoorn ging dit toepassen bij hartpatiënten en mensen met longen spanningsproblemen. Hij schreef samen met Balfoort het boek 'Ademen wij vanzelf?' en ze gaven samen de cursus ademtherapie. Ademtherapie kan worden omschreven als het helpen herstellen van een natuurlijk en ontspannen adempatroon. Ademtherapie is niet het corrigeren van een verkeerde ademhaling. Men biedt mogelijkheden aan om te laten voelen hoe het ademen makkelijker kan en ademtherapie kan een gunstige invloed hebben op het lichamelijk en geestelijk functioneren. Uitgangspunt is de kwaliteit van de adembeweging. Deze bewerkstelligt de luchtuitwisseling (‘ademhaling'), maar speelt ook een rol in de houding en beweging, de expressie en het zelfbeeld van mensen. Tevens hangt de adembeweging nauw samen met zowel de lichamelijke conditie en gezondheid als met het lichaamsgevoel en de stemming. Een meer ontspannen en efficiënte adembeweging toont zich onder meer als een vloeiende, gelijkmatige beweging waar in feite kan het gehele lichaam betrokken bij kan zijn. Van Dixhoorn ontwikkelde zijn eigen vorm van ademtherapie. Bij de methode van Van Dixhoorn staan de adembewustwording en zelfregulatie centraal. De rol van het lichaamsgevoel en de wervelkolom voor een functionele ademhaling nemen ook een belangrijke plaats in. Verantwoording Door ons te verdiepen in het onderwerp ‘stress’ hebben wij ondervonden dat stress een belangrijke factor kan zijn bij het ontstaan en het voortduren van chronische lage rugklachten. Ook hebben wij ondervonden dat ontspanning, zowel mentaal als fysiek, belangrijk is bij het omgaan me chronische lage rugklachten. Ontspanning moet dan ook geïntegreerd worden in het dagelijks leven. Het moet een even vanzelfsprekend onderdeel worden van de zelfverzorging als eten, slapen en wassen. In de video en werkmap willen we aan de patiënten duidelijk maken dat ontspanning belangrijk is met name de verdeling van ontspannende en inspannende activiteiten.



3. Verantwoording 3.1. Verantwoording video’s en werkmappen Het adviesteam is begonnen met het opstellen van deelvragen om gericht te kunnen zoeken in de literatuur. Aan de hand van de antwoorden van de deelvragen hebben we de theorie, het literatuuronderzoek, opgesteld. Het literatuuronderzoek is zo veel mogelijk gebaseerd op onderzoeken. Door middel van evidence based practice ontstaat een wetenschappelijke onderbouwing van de video’s en de werkmappen. Na het opstellen van het literatuuronderzoek hebben we vastgesteld wat voor de patiënt de belangrijkste aandachtspunten m.b.t. het onderwerp zijn. We hebben er voor gekozen om de video’s kort te houden om de patiënt niet te overspoelen met informatie. Ook kan de aandacht er makkelijker bij blijven. De informatie die toch belangrijk is om te noemen, is opgenomen in de werkmap. De patiënt kan de informatie dan thuis rustig doorlezen. Aan de hand van de aandachtspunten zijn de teksten voor de video’s geschreven. De beelden zijn ontwikkeld aan de hand van de tekst. Om de camerapositie voor het filmen van de scènes te bepalen hebben we de situaties uitgetekend. (zie voor de getekende shots bijlage 4) De werkmappen zijn gebaseerd op de teksten van de video’s. Deze teksten zijn aangevuld met de extra informatie. Daarnaast hebben we extra werkbladen gemaakt, deze onderwerpen zijn niet voor iedere patiënt van belang. Verder maken we gebruik van plaatjes om de teksten te ondersteunen. Door middel van de plaatjes is de inhoud van de werkmappen duidelijker voor de patiënt. 3.2. Verantwoording filmen en monteren We zijn begonnen met het benaderen van personen die wilden meespelen in de video’s. Daarnaast hebben we op verschillende dagen in de week de videocamera en de montageruimte gereserveerd. Aan de hand daarvan hebben we een planning gemaakt. Hierin stond vermeld wie wanneer gingen filmen en op welke locatie. Tevens stond er vermeld wie wanneer ging monteren. We hebben dit gepland, zodat de taken voor iedereen duidelijk waren. We hebben gekeken waar we de scènes op konden nemen. We hebben daarbij geprobeerd zoveel mogelijk op dezelfde locatie te filmen. Dit werkt efficiënter en kost daardoor minder tijd. Tevens hebben we in de planning rekening gehouden dat er bij het monteren en het filmen altijd iemand aanwezig was die de keer daarvoor ook gemonteerd of gefilmd had. Hierdoor was er altijd iemand die wist waar we gebleven waren en wat er moest gebeuren bij het monteren en het filmen. Om het project voor ons allemaal uitdagend te laten zijn hebben we besloten om het filmen en het monteren af te wisselen. Hierdoor was er goed zicht op wat er nog gefilmd en gemonteerd moest worden. We hebben twee draaiboeken uitgeprint. Hierin hebben we aangegeven welke scènes gefilmd of gemonteerd waren. Op deze manier was het voor iedereen duidelijk wat er al gedaan was en wat er nog moest gebeuren. De personen die meespelen in de video hebben we een contract laten tekenen. Zij stemmen hiermee in dat de beelden gebruikt worden in de video. We hebben voor veel verschillende personen gekozen, zodat de video voor een bredere patiëntengroep herkenbaar is.



4. Evaluatie van de kwaliteitseisen 4.1. Evaluatie kwaliteitseisen video •

De maximale speelduur van de video’s is 20 minuten. De speelduur van de video ‘zitten en liggen’ is ongeveer 15 minuten. De speelduur van de video ‘bewegen en ontspanning’ is ongeveer 10 minuten.

•

De video’s bevatten een inleiding, een korte theoretische onderbouwing, praktische voorbeelden en een samenvatting. De video van ‘zitten en liggen’ begint met een anekdote, daarna volgt een korte inleiding gevolgd door de theorie van zitten met beelden uit de praktijk gevolgd door de samenvatting. Na de samenvatting van zitten volgt de inleiding van liggen, gevolgd door de theorie met beelden uit de praktijk en de samenvatting. De video ‘bewegen en ontspanning’ is op dezelfde manier opgebouwd.

•

De video ‘zitten en liggen’ bevat informatie over: - De theoretische onderbouwing over zit- en lighoudingen. - De belastende en ontspannende aspecten van de verschillende houdingen. - Er worden voorbeelden gegeven van verschillende zit- en lighoudingen en er worden voorbeelden gegeven van indelingen van werkplekken. - Er worden plaatjes getoond van de wervelkolom die zijn toegepast op zit- en lighoudingen. In de video worden de meest voorkomende zit- en lighoudingen besproken, namelijk de actieve-, semi-actieve- en passieve zithouding en de zij-, buik- en rugligging. Er wordt bij de verschillende houdingen ingegaan op de invloed van de wervelkolom en wat dat voor gevolg heeft voor de belasting. Bij iedere zit- of lighouding worden beelden getoond van situaties waarbij deze houding gebruikt wordt. Er wordt ingegaan op de zitwerkplek en er wordt een plaatje getoond van de ideale computerwerkplek. Bij de zithouding wordt de wervelkolom getoond om de kanteling van het bekken weer te geven. Bij de lighouding wordt de wervelkolom getoond bij te hard en te zacht liggen en bij de zij- en rugligging.

•

De video ‘Bewegen en ontspanning’ bevat informatie over: - Het belang van bewegen en ontspanning, dit is een theoretische onderbouwing. - Fysieke en mentale aspecten van bewegen en ontspanning. - Veelzijdige voorbeelden van bewegen en ontspanning/hobby’s om op de meeste revalidanten aan te sluiten - Belasting/ belastbaarheid en stressconcepten. Het belang van bewegen en ontspannen is aangetoond door duidelijk te maken wat er in het menselijk lichaam gebeurt als men beweegt en ontspant. Dit wordt duidelijk gemaakt door de doorbloeding van de spieren weer te geven. Er is in de video ingegaan op de verdeling van de belasting en belastbaarheid. Daarnaast wordt naast het belang van bewegen ook gesproken over het plezier tijdens en na het bewegen. Er is in de video gesproken over het ontstaan van stress en gezonde en ongezonde spanning. Er wordt ingegaan op de ontspanning van de geest en de ontspanning van het lichaam.



Er worden veel verschillende hobby’s en sporten getoond, variërend van Tai Chi tot voetbal en van tuinieren tot wandelen. •

De video’s zijn geschikt voor de revalidanten met aspecifieke lage rugklachten in De Trappenberg. (leeftijd, sekse, leefmilieu, achtergrond) De personen die meespelen in de video’s hebben verschillende leeftijden en zijn van verschillende sekse. We hebben verschillende omgevingen (bijv. sporten, hobby’s en werkplekken) gefilmd zodat iedere revalidant iets herkenbaars kan terugzien in de video.

•

De video’s zijn te begrijpen door revalidanten zonder medische kennis. Vakjargon wordt zoveel mogelijk vermeden en zo nodig toegelicht. Er wordt in de video soms gebruik gemaakt van vakjargon. Wanneer vakjargon gebruik wordt, worden deze daarbij uitgelegd. De draaiboeken zijn doorgelezen door leken en door Jaap Bakker. Zij vonden dat de teksten te begrijpen zijn voor leken.

•

De video’s worden in correct Nederlands gesproken. De video’s zijn ingesproken door Jaap Bakker. Hij spreekt duidelijk en correct Nederlands. Daarbij heeft hij de draaiboeken nog doorgelezen op de Nederlandse taal.

•

Er wordt in de video’s verschillende malen tekst gebruikt ter ondersteuning van de stem en het beeld. In de samenvatting wordt gebruik gemaakt van tekst over beeld. Tussendoor wordt gebruik gemaakt van een zwart scherm met tekst.

•

De teksten worden weergegeven in lichtblauwe letters op een zwarte achtergrond. Afwijkende tekst en tekst dat over beeld wordt geplaatst, wordt met een groene kleur aangegeven. De teksten in de video’s hebben we weergegeven in lichtblauwe letters op een zwarte achtergrond. De tekst die in de samenvatting naar voren komt wordt met lichtblauwe letters aangegeven met daarom heen een zwarte rand, zodat de tekst goed te lezen is. We hebben voor afwijkende teksten en tekst dat over beeld wordt geplaatst geen groene kleur gebruikt omdat wij dat niet duidelijk te lezen vonden. Hiervoor hebben we ook gebruikt gemaakt van de lichtblauwe letters eventueel met een zwarte rand om de tekst duidelijker te maken. Dit hebben we in overleg met De Trappenberg gedaan.

•

Er wordt in de video’s gebruik gemaakt van het lettertype LYNN, de grootte van het lettertype is rond de 100 pt. De teksten die in de video’s staan zijn in lettertype LYNN rond de 100pt. Alleen bij de tekst ‘belasting / belastbaarheid’ is gebruik gemaakt van een kleiner lettertype. Dit hebben wij gedaan, omdat anders het beeld van de weegschaal niet goed tot uiting komt. Bij de aftiteling wordt er gebruikt gemaakt van het lettertype LYNN 90pt.

•

Voor het begin van de video’s wordt er gebruik gemaakt van 15 seconden zwart beeld, met daarop volgend een aftelling van 5 seconden. Er is eerst een kleurenbeeld van 5 sec., daarna volgt 20 sec. zwart beeld gevolgd door de aankondiging van 5 seconden.



•

In de video’s wordt gebruik gemaakt van de overvloeier om beelden in elkaar over te laten lopen. Bij verschillende beelden wordt er gebruik gemaakt van een overgang dit zorgt voor een rustige wisseling van beelden en maakt duidelijk dat beelden bij elkaar horen. De overvloeier laat beelden in elkaar overlopen. Dit hebben we bijvoorbeeld gebruikt bij de titel. Bij de ZI Page Turn wordt het beeld als een bladzijde van een boek omgeslagen. Hierdoor krijgen de video’s een speels karakter.

•

De voice-over in de video’s is Jaap Bakker. Jaap Bakker heeft de teksten ingesproken.

•

In de video’s wordt er gebruik gemaakt van zowel stilstaande als bewegende beelden. Met name bij beelden waar de nadruk op gelegd moet worden, bijvoorbeeld bij de zithouding, is gebruik gemaakt van stilstaande beelden. Dit geeft een duidelijk en rustig beeld. Om er voor te zorgen dat de video’s interessant en leuk zijn om naar te kijken, hebben we voor de rest veel bewegende beelden gebruikt.

•

De inhoud van de video’s sluit aan op de visie van het behandelteam in De Trappenberg. Tijdens het ontwikkelen van de video’s hebben we regelmatig contact gehad met JeanMarie Beudeker (ergotherapeut), Lydia Kok (dienst zorgondersteuning) en Hester Karmerood (kwaliteitsmedewerker) van De Trappenberg. Hierdoor konden wij aansluiten op hun visie en daarmee ook op de visie van De Trappenberg.

•

De hoezen van de video’s zijn in verschillende kleuren, waarbij de kleuren in de lijn liggen van de voorgaande videohoes. De kleur van de hoes voor de video ‘zitten en liggen’ is geel en voor de video ‘bewegen en ontspanning’ is groen. Deze kleuren liggen in de lijn van de vorige groep.

•

De video’s zijn geschikt voor de verschillende disciplines van het WOP-team in De Trappenberg. Doordat de onderwerpen niet specifiek op een bepaalde discipline worden besproken is de video geschikt voor de verschillende disciplines in De Trappenberg, maar met name voor de ergotherapie en de fysiotherapie.

4.2. Evaluatie kwaliteitseisen patiëntenwerkmappen •

De werkmappen sluiten aan op de video’s, de teksten zijn uitgebreider en bevatten plaatje. Tevens zijn er voorbeelden en opdrachten in verwerkt. De tekst van de werkmappen is dezelfde tekst uit de video’s, ondersteund door plaatjes. Deze tekst is op sommige plekken uitgebreid om een duidelijkere uitleg over een onderwerp te geven, zoals bijvoorbeeld het instellen van de computerwerkplek.

•

De werkmappen zijn losbladig waardoor de therapeuten bepaalde onderdelen kunnen weglaten of nog extra informatie kan toevoegen. De algemene tekst van de werkmappen staat achter elkaar. Dit kan op A4 formaat worden uitgeprint. Voor extra informatie (bijvoorbeeld voor soorten matrassen) zijn aparte werkbladen gemaakt, omdat deze informatie niet voor elke patiënt relevant is.



•

Aan het einde van de mappen zitten extra pagina’s voor aantekeningen of evaluaties. Er zijn extra pagina’s toegevoegd, zodat er aantekeningen kunnen worden gemaakt.

•

Alle plaatjes komen uit de literatuur. Zij zijn duidelijk en worden gebruikt om de tekst te ondersteunen. De plaatjes komen uit de literatuur en zijn gescand voor de werkmappen of zij komen van internet. De plaatjes zijn scherp afgebeeld en bevatten alleen het beeld wat nodig is en hebben geen afleidende factoren.

•

De werkmappen hebben een inhoudsopgave waarin alle hoofdstukken en paragrafen vermeld staan. Aan het begin van ieder hoofdstuk staat in het kort vermeld welke onderwerpen aan bod komen. We hebben de hoofdstukken toegevoegd aan de inhoudsopgave van de andere groep. Daarnaast hebben we ieder hoofdstuk verdeeld in paragrafen. De verschillende paragrafen staan aan het begin van het hoofdstuk vermeld.

•

De werkmappen zijn in A4 formaat, zodat ze in de patiëntenmap van De Trappenberg kunnen worden toegevoegd. De werkmappen zijn uitgeprint en ingebonden op A4 formaat. Verder staat het document op de schijf ook in A4 formaat.

•

Er is een handleiding voor zowel de revalidant, deze bevindt zich in de werkmappen, als voor de therapeut, deze wordt apart bijgeleverd. De handleidingen zijn reeds geschreven door de vorige groep en zijn al geleverd.

•

Door de duidelijke en heldere beschrijving en het gebruik van voorbeelden, zijn de werkmappen maar voor één uitleg vatbaar. Doordat we gebruik hebben gemaakt van voorbeelden en plaatjes zijn de werkmappen maar voor één uitleg vatbaar.

•

In de mappen zijn een aantal huiswerkopdrachten verwerkt en er kunnen door het losbladige systeem extra opdrachten worden toegevoegd. We hebben bij “zitten” twee huiswerkopdrachten toegevoegd: het opmeten van stoel of bank en het opmeten van een computerwerkplek. Bij “ontspanning” hebben we de opdracht toegevoegd van het dagactiviteitenprofiel. We hebben een aantal werkbladen toegevoegd die niet voor alle patiënten van belang zijn bijvoorbeeld verschillende soorten matrassen. Deze kunnen door het losbladige systeem makkelijk toegevoegd worden.

•

De werkmappen zullen aansluiten op de structuur van de voorgaande werkmap (zoals lettertype en indeling), waarbij dezelfde handleiding gebruikt kan worden. De werkmappen sluiten aan bij de voorgaande werkmap. We hebben dezelfde indeling en lettertype gebruikt. Daardoor kan dezelfde handleiding worden gebruikt.

•

De teksten in de werkmappen worden door verschillende mensen gelezen op taal- en stijl fouten. De senioradviseurs en Jaap Bakker hebben de teksten doorgelezen op taal- en stijlfouten.



•

De werkmappen zijn geschikt voor de verschillende disciplines van het WOP-team in De Trappenberg. Doordat de onderwerpen niet specifiek op een discipline worden besproken, zijn de werkmappen geschikt voor de verschillende disciplines in De Trappenberg, maar met name voor de ergotherapie en de fysiotherapie.

•

De teksten in de werkmappen worden gelezen door potentiële patiënten of door patiënten met aspecifieke lage rugklachten. De teksten in de werkmappen zijn grotendeels door leken doorgelezen. Deze vonden de teksten duidelijk te begrijpen.



5. Aandachtspunten voor de volgende groep Voor de video: • De maximale speelduur van de video is 20 minuten. De video bevat een inleiding, een korte theoretische onderbouwing, praktische voorbeelden en een samenvatting. •

Als er teksten worden weergegeven wordt dat in lichtblauwe letters op een zwarte achtergrond gedaan. De exacte kleur staat in de computer van montageruimte 2 opgeslagen onder de naam ‘rugschoolblauw’. Tekst dat over een beeld wordt geplaatst, wordt aangegeven met lichtblauwe letters met een zwarte omranding. De letters worden weergegeven in het lettertype LYNN, de grootte van het lettertype is rond de 100 pt.

•

Voor het begin van de video’s wordt er gebruik gemaakt van 15 seconden zwart beeld, met daarop volgend een aftelling van 5 seconden.

•

Voor de voice-over in de video moet de ergotherapiedocent Jaap Bakker benaderd worden. Hij heeft toegezegd alle video’s in te spreken. Hij bekijkt het draaiboek tevens op taaltechnische aspecten en inhoud.

•

De hoes van de video’s moet in een andere kleur zijn, maar moet wel in de lijn liggen van de voorgaande videohoezen.

•

De video zal de titel ‘Staande houdingen’ hebben.

Voor de werkmap: • De werkmap zal aansluiten op de structuur van de voorgaande werkmappen (zoals lettertype en indeling), waarbij dezelfde handleiding gebruikt kan worden. •

Aan het begin van ieder hoofdstuk staat in het kort vermeld welke onderwerpen er in dat hoofdstuk aan bod komen.

•

De werkmap is in A4 formaat, zodat hij in de revalidantenmap van De Trappenberg kan worden toegevoegd.

•

Er is bij de eerste video een handleiding voor zowel de revalidant als de therapeut geschreven. Deze handleiding blijft voor alle video’s en werkmappen hetzelfde.

•

De werkmap is losbladig waardoor de therapeuten bepaalde onderdelen kan weglaten of nog extra informatie kan toevoegen.

•

In de inhoudsopgave van de werkmap moet de paginanummering van het onderwerp bewegen en ontspanning aangegeven worden.

Afronding project: • De video en de tekst van de werkmap wordt bij De Trappenberg aangeleverd op CD-rom.



6. Slotwoord In deze theoretische onderbouwing is naar voren gekomen hoe wij aan dit product hebben gewerkt. De samenwerking met alle betrokkenen is goed verlopen. Zowel met de opdrachtgever, de senioradviseurs als met elkaar. Bij iedere fase kwamen verschillende aspecten van ons toekomstig beroep naar voren. Het opzoeken van informatie, het uitwerken hiervan en het schrijven van documenten. Maar ook het schrijven van de draaiboeken, het plannen van de scènes, het ontwikkelen van de video’s, het opnemen en monteren van de film en het ontwikkelen van de werkmappen. Het maken van dit project heeft ons veel geleerd over het omgaan met lage rugklachten, de patiëntenvoorlichting en het opnemen en monteren van een video. Steven Hartman Marjolein Knaap Marie-José Koetsier Ilse van Oosten



Literatuurlijst 1. Snel M., de relatie tussen lage rugklachten en stress op het werk onder visual display unit medewerkers, VU faculteit bewegingswetenschappen, Amsterdam, mei 2001 2. Loggen B.M., de invloed van rugleuningen op de belasting van de lage rug, VU bewegingswetenschappen, Amsterdam, juni 1999 3. Staarink H.A.M., F.A.C van Haaster, Het zitboek, zithoudingsproblematiek in rolstoelen, Elsevier/ de Tijdstroom, Maarssen, 1997 4. Braggins S., The back, functions, malfunctions and care, Mosby, 1994. 5. Kuijer P., B.Visser, Ergonomische aspecten van het zitten, Nederlands tijdschrift voor fysiotherapie, blz. 34-37, februari 1992 6. Peereboom K.J., Zittend en staand werk, Arbo informatieblad, Sdu Uitgevers, Den Haag, 2000 7. Staarink H., De kunst van het zitten, Aramith, Haarlem, 1999 8. Mulder B., Dynamisch zitten tijdens beeldschermwerk. Het adviseren van een bureaustoel, Hogeschool van Amsterdam, 1999 9. McKenzie R., Behandel zelf je rug, 1998 10. Deursen van D., L van Deursen, ‘Rotary continuous Passive Motion’ in stoelen ter verlichting en mogelijk ter preventie van rugklachten, Tijdschrift voor ergonomie, maart 2000 11. Lagerberg A., C. Riezebos, S. Leseman, Zitten en opstaan, Versus, tijdschrift voor fysiotherapie, nr. 4, blz 219- 238, 1995 12. Vandenboorn H.J.M., Voorlichting over lig-/slaaphoudingen en bedden; voldoende onderbouwd, Tijdschrift voor ergonomie, 1993 13. Wolffers, Rugklachten. Kritisch handboek over alle middelen en behandelingen, Amsterdam, 1987 14. Mannekens P., Rug en bed, De Tijdstroom, Utrecht, 1996 15. Tulder van M.W. e.a., Acute lage rugpijn: actief blijven, NSAID’s en spierverslappers effectief, bedrust en specifieke oefeningen niet effectief; resultaten van systematische reviews, tijdschrift voor geneeskunde, blz. 1486-1487, juli 2000 16. Vlaeyen J.W.S., A.M.J. Kole-Snijders, H. van Eek, Chronische pijn en revalidatie, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 1996 17. Vlaeyen J.W.S., Catastrofale interprestaties bij lage rugpijn, Cesar magazine, jrg. 30, 1999 18. Backx F.J.G.,. B.Boumans, P.F. van Akkerveeken, Chronische lage rugpijn, bewegen en sport, Bohn Stafleu Van Loghum, 1993 19. Stiggelbout M., M.H.Westhoff, Y.M. Mulder, W.T.M. Ooijendijk, De gezondheidseffecten van lichamelijke activiteit voor mensen met een chronische ziekte, Geneeskunde en sport, jrg 31, 1998 20. Blanken E., Chronische aspecifieke lage rugklachten en het fysieke deconditioneringsproces, een functioneel resotoration benadering, VU faculteit bewegingswetenschappen, Amsterdam, 1999 21. Burken, P. van, J. Swank, Gezondheidspsychologie voor de fysiotherapeut, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten/Diegem, 2000 22. Stoof, K., ontspanning en ergotherapie? Ontspanning en ergotherapie! Hogeschool van Amsterdam, juni 1995 23. Dixhoorn van J.J., Ontspanningsinstructie, principes en oefeningen, Elsevier/ Bunge, Maarssen, 1998 24. Houtman I.L.D., W.B Schaufeli., T. Taris, Psychische vermoeidheid en werk: cijfers trends en analyses, NWO/ Samson, 2000 Hogeschool van Amsterdam, Juni 2002 49


25. Schabracq M.J., J.A.M. Winnubst, Handboek arbeid en gezondheid psychologie, toepassingen, Lemma, Utrecht, 1993 26. Koenen M.J., J. Endepols, Verklarend handwoordenboek der Nederlandse taal, WoltersNoordhoff, Groningen, 1977


Zitten en liggen Bewegen en ontspanning

Recommend Documents