Delta Lloyd Zorgverzekering NV
Postbus 29677 2502 LR Den Haag Johanna Westerdijkplein 1 Telefoon (070) 310 08 88
Ziektekosten Gezondheidsverklaring Volledig
De gegevens op dit formulier worden vertrouwelijk behandeld door de medisch adviseur van Delta Lloyd Zorgverzekering NV
Assurantie-adviseur
in te vullen door Delta Lloyd Polisnummer:
Nummer Collectiviteitsnummer (indien van toepassing) Belangrijk
De gezondheidsverklaring is een bijlage bij de (wijzigings)aanvraag voor een ziektekostenverzekering en/of aanvullende (ziekenfonds)verzekering. Om misverstanden te voorkomen verzoeken wij u de gezondheidsverklaring gelijktijdig met het aanvraagformulier naar ons toe te sturen. Vult u de gezondheidsverklaring volledig in, anders kan uw aanvraag niet in behandeling genomen worden en zal er vertraging optreden. A.u.b. in blokletters invullen. Uw ingevulde gezondheidsverklaring wordt, met eventuele andere medische stukken, bewaard in een medisch dossier. Dit dossier wordt conform de regelgeving en de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen beheerd door de medisch adviseur. Door inzending van de door u ingevulde en ondertekende gezondheidsverklaring geeft u aan geen bezwaar te hebben tegen de verwerking van uw medische gegevens voor de acceptatie en uitvoering van de door u aangevraagde verzekering. Tekent u wel bezwaar aan, dan kan het gevolg zijn dat Delta Lloyd Zorgverzekering afziet van het sluiten van de verzekering omdat zonder medische gegevens het risico niet adequaat kan worden ingeschat.
Gegevens aanvrager Naam en voorletter(s) Geboortedatum Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Gegevens aanvraag Betreft dit een aanvraag voor een nieuwe verzekering of een wijziging op een bestaande verzekering
Aanvraag nieuwe verzekering Wijziging op polisnummer:
Deze gezondheidsverklaring hoort bij de aanvraag van
Datum:
1 F 03.8.01/0803
Gezondheidsverklaring Waarom een gezondheidsverklaring
1
Het is van groot belang dat u de gestelde vragen naar waarheid en zo volledig mogelijk beantwoordt. Met een naar waarheid en volledig beantwoorde gezondheidsverklaring voorkomt u dat Delta Lloyd Zorgverzekering NV zich op ongeldigheid (zie hiervoor de toelichting aan het einde van het formulier) van de verzekering kan beroepen en dat eventuele uitkeringen in gevaar komen. In dat geval bestaat er geen recht op restitutie van reeds betaalde premie. De door u afgegeven gezondheidsverklaring heeft betrekking op de personen waarvoor de verzekering wordt aangevraagd. U kunt naar de personen verwijzen door vermelding van het gezinslidnummer van vraag 2 van de aanvraag.
Algemene gezondheidsvragen Gezinslidnr
1
2
3
4
5
6
7
Geb.datum Lengte
cm
cm
cm
cm
cm
cm
cm
Gewicht
kg
kg
kg
kg
kg
kg
kg
Heeft iemand sterke schommelingen in het gewicht
Nee
Ja, gezinslidnr.(s):
Oorzaak: Wordt een diëet gevolgd
Nee
Ja, welk:
Zijn de personen in het algemeen gezond
Ja
Nee, gezinslidnr.(s):
Toelichting:
Is iemand gedurende de afgelopen 5 jaar onderzocht of behandeld of is er een zorgverlener geconsulteerd in verband met de gezondheid Gezinslidnr.
Wanneer van/tot
Waarvoor
Nee
Hulpverlener
Ja, namelijk
Uitslag/status
Duurt de behandeling nog voort Nee
Is de gezondheid volledig hersteld en zijn de onderzoeken, behandelingen en controles beëindigd
Ja
Ja
Nee
Toelichting:
Is iemand gedurende de afgelopen 5 jaar onderzocht, behandeld of op consult geweest bij een psychiater, psycholoog of psychotherapeut Gezinslidnr.
Wanneer van/tot
Waarvoor
Nee
Hulpverlener
Ja, namelijk
Uitslag/status
Duurt de behandeling nog voort Nee
Is de gezondheid volledig hersteld en zijn de onderzoeken, behandelingen en controles beëindigd
Ja Toelichting:
2
Nee
Ja
Heeft iemand gedurende de afgelopen 5 jaar medicijnen gebruikt Gezinslidnr.
Wanneer van/tot
Waarvoor
Nee
Ja, namelijk
Naam medicijn
Frequentie gebruik
Duurt het gebruik nog voort Nee
Is het bloed van iemand wel eens onderzocht op bloedziekten, suikerziekte, nierziekten, vetgehalte (bijvoorbeeld cholesterol -a.u.b. waarde vermelden-), infectieziekten (zoals geelzucht, hepatitis A of B) of sexueeloverdraagbare aandoeningen (bijvoorbeeld syfilis of aids)
Nee
Ja
Ja, gezinslidnr.(s):
Waarop: Wanneer: Resultaat Goed (geen behandeling c.q. medicijngebruik te verwachten) Niet goed, a.u.b. toelichten:
Verwacht iemand binnen afzienbare tijd ziekenhuisopname, specialistische hulp, hulp door een huis- of alternatief arts, (alternatief) medicijn gebruik, fysiotherapie, logopedie of andere ziektekosten
Nee
Ja, toelichting:
Wanneer: Wordt er op dit moment binnen het gezin gebruik gemaakt van thuiszorg, gezinshulp of huishoudelijke hulp
Nee
Ja, soort hulp:
Draagt of gebruikt iemand een medisch hulpmiddel (bijvoorbeeld orthopedisch schoeisel, hoortoestel, gebitsprothese, brillenglazen/contactlenzen)
Nee
Ja, gezinslidnr.(s):
Rookt iemand of heeft iemand gerookt
Namelijk:
Nee
Ja, gezinslidnr.(s):
Wat:
Hoeveel per dag:
Tot welke leeftijd: Gebruikt iemand alcoholische dranken of heeft iemand deze gebruikt
Nee
Ja, gezinslidnr.(s):
Wat:
Hoeveel per dag:
Tot welke leeftijd: Gebruikt iemand drugs of heeft iemand drugs gebruikt
Nee
Ja, gezinslidnr.(s):
Wat:
Hoeveel per dag:
Tot welke leeftijd: Heeft iemand complicaties gehad bij een voorgaande zwangerschap, bevalling en/of kraambed of is ooit de hulp van een specialist ingeroepen
Nee
Ja, gezinslidnr.(s):
Wanneer: Toelichting:
Is er thans sprake van zwangerschap
Nee
Ja, gezinslidnr.(s):
Uitgerekende datum: Worden er complicaties verwacht waarbij de hulp van een specialist ingeroepen zal worden
Nee
Ja, toelichting:
3
Is er ooit sprake geweest van onderzoek en/of behandeling van de man of vrouw in verband met kinderloosheid of is dit te verwachten
Nee
Ja, gezinslidnr.(s):
Wanneer: Toelichting:
Heeft iemand ooit een plastisch chirurgische behandeling en/of een vormverbeterende ingreep ondergaan of is iemand voornemens om een dergelijke behandeling te ondergaan
Nee
Ja, gezinslidnr.(s):
Wanneer: Soort behandeling:
Heeft iemand een bijzondere tandheelkundige behandeling ondergaan of is iemand voornemens een dergelijke behandeling te ondergaan in een centrum voor bijzondere tandheelkunde
Nee
Ja, gezinslidnr.(s):
Wanneer: Soort behandeling:
Is iemand onder behandeling bij een orthodontist of tandarts in verband met orthodontie/gebitsregulatie of is iemand voornemens een dergelijke behandeling in de toekomst te ondergaan
Nee
Ja, gezinslidnr.(s):
Wanneer: Toelichting:
Wordt een van de te verzekeren personen momenteel behandeld aan het gebit of is iemand voornemens/ heeft de tandarts -of mondhygiëniste- voorgesteld om in de toekomst een behandeling te ondergaan
Nee
Ja, namelijk:
Soort behandeling
2
Gezinslidnr.(s)
Nieuwe vulling(en)
Nee
Ja
Vervangen bestaande vulling(en)
Nee
Ja
Plaatsen kro(o)n(en)
Nee
Ja
Plaatsen brug(gen)
Nee
Ja
Tandvleesbehandeling (parodontale behandeling)
Nee
Ja
Wortelkanaalbehandeling
Nee
Ja
Plaatsen implanta(a)t(en)
Nee
Ja
Plaatsen prothese(s) (plaatje, frameprothese, volledige boven- e/o onderprothese)
Nee
Ja
Ziekten Zijn er personen die lijden of geleden hebben aan: (bij beantwoording met ‘ja’, a.u.b. de ziekte die van toepassing is onderstrepen)
Gezinslidnr.(s)
Ziekten van hart en bloedvaten Aandoening aan hart en/of vaataandoening
Nee
Ja
Hoge bloeddruk
Nee
Ja
Spataderen, aambeien
Nee
Ja
Aderontsteking, trombose
Nee
Ja
Ziekten van de ademhalingsorganen
4
Terugkerende keelontsteking
Nee
Ja
Bronchitis, astma, CARA
Nee
Ja
Allergie, hooikoorts
Nee
Ja
Longontsteking of longaandoening
Nee
Ja
Wanneer van/tot
Behandeldatum(s)
Soort behandeling en/of medicijngebruik
Zijn er personen die lijden of geleden hebben aan: (bij beantwoording met ‘ja’, a.u.b. de ziekte die van toepassing is onderstrepen)
Gezinslidnr.(s)
Wanneer van/tot
Soort behandeling en/of medicijngebruik
Ziekten van de spijsverteringsorganen Maagzweer of zweer aan twaalfvingerige darm
Nee
Ja
Andere maag- en/of darmklachten
Nee
Ja
Bloed bij ontlasting
Nee
Ja
Ziekte van Crohn
Nee
Ja
Geelzucht, lever- en/of alvleesklierziekte
Nee
Ja
Galblaasontsteking, galsteen
Nee
Ja
Nier- of nierbekkenontsteking
Nee
Ja
Nier- of blaassteen
Nee
Ja
Blaasontsteking
Nee
Ja
Beroerte, verlammingen
Nee
Ja
Multiple Sclerose
Nee
Ja
Epilepsie
Nee
Ja
Duizelingen, langdurig hoofdpijn
Nee
Ja
(manisch) Depressiviteit
Nee
Ja
Schizofrenie
Nee
Ja
Ziekten van de urinewegen
Neurologische- en psychische aandoeningen
Aandoeningen aan de wervelkolom en/of ledematen Ischias, spit, hernia
Nee
Ja
Botbreuken
Nee
Ja
Liesbreuk
Nee
Ja
Suikerziekte
Nee
Ja
Te trage of te sterke functie van de schildklier
Nee
Ja
Bijnieraandoening
Nee
Ja
Bril- of contactlensdragend
Nee
Ja
Staar, glaucoom
Nee
Ja
Scheelzien, lui oog
Nee
Ja
Terugkerende oorontsteking
Nee
Ja
Gehoorafwijking
Nee
Ja
Eczeem, schimmelziekte
Nee
Ja
Acné, moedervlek
Nee
Ja
Fistel
Nee
Ja
Psoriasis
Nee
Ja
Nee
Ja
Hormonale ziekten of -aandoeningen
Oog- en oorziekten
Huidziekten
Spier- en gewrichtsaandoeningen Reuma
5
Zijn er personen die lijden of geleden hebben aan: (bij beantwoording met ‘ja’, a.u.b. de ziekte die van toepassing is onderstrepen)
Gezinslidnr.(s)
Gewrichtsklachten
Nee
Ja
Ziekte van Bechterew
Nee
Ja
Spierziekte
Nee
Ja
Borstklier
Nee
Ja
Geslachtsorganen
Nee
Ja
Andere organen
Nee
Ja
Wanneer van/tot
Soort behandeling en/of medicijngebruik
Goed- of kwaadaardige tumoren
Een of andere niet genoemde ziekte Zijn er nog niet genoemde (erfelijke of aangeboren) aandoeningen of klachten, waardoor ziektekosten gemaakt werden of zullen worden
Nee
Ja, gezinslidnr.(s):
Nee
Ja, gezinslidnr.(s):
Nee
Ja, gezinslidnr.(s):
Nee
Ja
Zo ja, toelichting Aard en ernst van het verschijnsel Behandelwijze 3
Niet genoemde omstandigheden Zijn er behandelingen ten gevolge van een ongeval geweest Zo ja, toelichting Zijn er nog andere omstandigheden die voor het beoordelen van de aanvraag van belang kunnen zijn. Zo ja, toelichting
4
Medisch adviseur Wenst u gebruik te maken van het recht om vooraf over de uitslag van uw aanvraag geïnformeerd te worden door de medisch adviseur, voordat deze de maatschappij adviseert.
5
Slotverklaring Toelichting Artikel 251 Wetboek van Koophandel bepaalt dat een verzekeringsovereenkomst ongeldig is, indien u bij het aanvragen van een verzekering onjuiste of onvolledige informatie heeft verstrekt. Uw plicht om informatie te verschaffen omvat alles wat voor de maatschappij van belang kan zijn voor de beoordeling van het te verzekeren risico. Het gevolg van ‘verzwijging’ is, dat de maatschappij zich op ongeldigheid van de overeenkomst kan beroepen en schadevergoeding kan weigeren. Plaats
Datum
Stuurt u deze verklaring met het aanvraagformulier op naar uw assurantie-adviseur of naar
Ik verklaar dat: – De vragen volledig en naar waarheid zijn beantwoord (indien de gegevens door een ander worden ingevuld, overtuig u dan van de juistheid van de antwoorden) en dat niets is verzwegen wat voor een juiste beoordeling bekend hoort te zijn bij de medisch adviseur van Delta Lloyd Zorgverzekering NV – De voorwaarden bij de ingangsdatum van de verzekering bekend zijn. Handtekening aanvrager
Indien minderjarig, de handtekening van de wettelijke vertegenwoordiger
Delta Lloyd Zorgverzekering NV Postbus 29677 2502 LR Den Haag Onder vermelding van ‘medisch geheim’.
6
