Ze zahraničních periodik

Ze zahraničních periodik

Ze zahraničních periodik komentáře zpracovali J. Fitzpatrick, N. Haldar, B. Khoubehi, R. Sutherland Předpis všech inhibitorů fosfodiesterázy 5 pacientům s erektilní dysfunkcí - realistická volba v běžné klinické praxi - výsledky léčby s jednoduchým režimem Prescribing all phosphodiesterase 5 inhibitors to a patient with erectile dysfunction – a realistic and feasible option in everyday clinical practice –outcomes of a simple treatment regime

Stroberg P, Hedelin H, Ljunggren C. ED-kliniken, Skovde, Švédsko. Eur Urol 2006; 49: 900-907. Vzhledem k nedostatku důkazů, které by prokazovaly lepší účinnost jednotlivých inhibitorů fosfodiesterázy 5 (PDE5), převládá dnes názor, že by měli být pacientovi nabídnuta možnost vyzkoušet všechny 3 dostupné medikamenty a rozhodnout se podle benefitu jednotlivých léků. V této studii užívali pacienti způsobilí pro léčbu inhibitory PDE-5 8 tablet obsahujících substanci s krátkodobým účinkem (4 tablety 100 mg sildenafilu a 4 tablety 20 mg vardenafilu) a 8 tablet obsahujících substanci s dlouhodobým účinkem (20 mg tadalafilu). Výsledky jednotlivých režimů léčby byly následně zaznamenávány. 34 % pacientů z celkových 168 nepodstoupilo žádnou předchozí léčbu erektilní dysfunkce, 66 % pacientů již bylo v minulosti léčeno. 78 % pacientů užívalo všechny 3 medikamenty, celková odpověď na léčbu byla zaznamenána u 89 % pacientů. Ve výběru léků s dlouhodobým či krátkodobým účinkem nebyl zaznamenán signifikantní rozdíl, přibližně 66 % pacientů podstupujících léčbu erektilní dysfunkce poprvé dalo přednost medikamentu s krátkodobým účinkem (p < 0,01). Hlavním důvodem této volby byla účinnost (82 %), dalšími faktory, které ovlivnily volbu, byl menší výskyt vedlejších účinků (15 %) a kratší doba do nástupu účinku léku (3 %). Pacienti, kteří zvolili medikament s dlouhodobým účinkem, odůvodňovali svoji volbu hlavně delším trváním účinku (96 %). V případě, kdy mají pacienti možnost vyzkoušet všechny dostupné inhibitory PDE-5, se míra celkové účinnosti pohybuje kolem 90 %. V této studii závisel výběr léčby zejména na účinnosti medikamentu nebo na trvání jeho účinku. Studie má však několik metodologických nedostatků: Studie nebyla randomizována, sildenafil a vardenafil byly zařazeny do jedné skupiny a chyběl wash-out interval mezi různými typy léčby. [1] Erektilní dysfunkce u mužů trpících Peyronieho onemocněním Erectile function profiles in men with Peyronie’s disease

Deveci S, Palese M, Parker M et al. Weill Medical College of Cornell University, New York, NY, USA. J Urol 2006; 175: 1807-1811. [2] Analýza přirozeného vývoje Peyronieho onemocnění An analysis of the natural history of Peyronie’s disease

Mulhall JP, Schiff J, Guhring P. Weill Medical College of Cornell University, New York, NY, USA. J Urol 2006; 175: 2115-2118. Peyronieho onemocnění (PD) je fibrotická porucha s nejasnou patofyziologií, která postihuje tunica albuginea v penisu. Způsobuje abnormality penisu, vyvolává bolest penisu a u některých pacientů má za následek erektilní dysfunkci (ED). Toto onemocnění má signifikantně negativní dopad na kvalitu života pacienta; neohrožuje však život pacienta, a proto je mu ve všeobecné lékařské literatuře věnována jen malá pozornost. Tyto 2 studie provedené skupinou z Cornell University, New York, NY, USA zkoumají přirozený vývoj tohoto onemocnění a jeho souvislost s ED. První studie se zabývá souvislostí mezí PD a ED. Doposud není známo, které onemocnění předchází druhému, kombinace obou onemocnění však komplikuje léčbu pacienta a obvykle vede k dalšímu zhoršení kvality jeho života. Nemáme však k dispozici dostatek informací týkajících se prevalence a mechanizmu této spojitosti. V této studii autoři zkoumali erektilní funkci 222 mužů s PD. U mužů s a bez ED byl porovnáván věk, trvání PD, povaha deformity a komorbidity. Studie poskytuje pouze omezený popis kritérií užívaných pro charakteristiku pacientů s PD. Pacienti s ED podstoupili dynamickou infuzní kavernozometrii/kavernozografii (DICC). ED se vyskytovala u 35 % z celkových 222 pacientů s PD a hlavními komorbiditami byla hypertenze (71,5 %), hyperlipidemie (60,4 %) a kouření (49,2 %). Statisticky signifikantní rozdíly mezi oběma skupinami s a bez ED se týkaly hypertenze (p = 0,02) a kouření (p = 0,009). Celkem 45 pacientů mělo ED, která předcházela vzniku PD (skupina 1) a 33 pacientů mělo ED, která se objevila až po PD (skupina 2). U pacientů se závažnějším zakřivením bylo zaznamenáno vyšší procento výskytu ED. DICC prokázala u 14 pacientů ze 78 normální hemodynamiku, u 50 pacientů arteriogenní nedostatečnost a u 16 pacien-

106

Urol List 2007; 5(3): 106–118


tů korporo-veno-okluzivní dysfunkci. Arteriogenní ED se vyskytovala výrazně častěji ve skupině 1 (82 %). U 4 pacientů ze skupiny 2 byl pozorován místně specifický únik krve. Populace druhé studie zahrnovala pacienty s PD během 6 měsíců od počátku onemocnění, kteří byli sledováni ≥ 12 měsíců po nástupu onemocnění. Na počátku a během sledování byla pomocí intrakavernózní injekce a měření při maximální tvrdosti penisu definována abnormalita penisu. Kritéria pro zařazení do studie splňovalo 246 pacientů, kteří byli sledováni po dobu 18 měsíců. Délka nataženého penisu v ochablém stavu se snížila z 12,2 cm na 11,4 cm (p = 0,035). U všech pacientů, kteří trpěli bolestí penisu, došlo ke zlepšení a 89 % pacientů zaznamenalo úplné vymizení bolesti. U 12 % mužů se zakřivením penisu došlo ke zlepšení, u 40 % se stav nezměnil a u 48 % se stav zhoršil. Zakřivení se zlepšilo průměrně o 15°, u pacientů, u nichž se stav zhoršil, byla zaznamenána 22° změna. Mechanizmus vzniku ED u mužů s PD zahrnuje místně specifický venózní únik v místě plaku tuniky. Další roli hrají vaskulární rizikové faktory s následným vznikem ED a psychologické faktory související s PD. Pacienti, u nichž se ED objevila až po nástupu PD, měli v této studii vyšší pravděpodobnost normální erektilní hemodynamiky. Místně specifický únik krve byl pouze ojedinělou příčinou PD a byl pozorován pouze u těchto pacientů. Hlavní vaskulární etiologie ED u PD byla u starších mužů a u mužů s dalšími komorbiditami arteriogenní. Analýza přirozeného vývoje PD poskytuje údaje o sledování pacientů, jejichž onemocnění progredovalo až za akutní fázi. Podle těchto údajů dojde u většiny mužů ke stabilizaci fibrotického procesu, výjimečně však k jeho regresi. Většina pacientů pozoruje vymizení bolesti penisu do 12 měsíců od jejího prvního výskytu. Pouze u 12 % pacientů se zmírnilo zakřivení a u téměř poloviny pacientů se onemocnění zhoršilo. U několika pacientů, u nichž došlo ke zlepšení, se zakřivení upravilo o 29 %. Je třeba zmínit, že během studie došlo ke signifikantnímu zkrácení penisu v nataženém stavu. Ani jedna studie neprokázala, že by měly komorbidity vliv na progresi onemocnění; to však může být ovlivněno velikostí souboru. Tyto údaje mají dopad na výsledky analýzy neoperační intervence a design farmakoterapeutické studie. Vliv aplikace nesteroidních protizánětlivých medikamentů na incidenci erektilní dysfunkce Effect of nonsteroidal anti-inflammatory drug use on the incidence of erectile dysfunction

Shiri R, Koskimaki J, Hakkinen J et al. University of Tampere, Tampere, Finsko. J Urol 2006; 175: 1812-1815. V dřívějších studiích byla prokázána souvislost mezi artritidou a erektilní dysfunkcí (ED), ačkoli souvislost mezi běžnou léčbou artritidy - nesteroidními protizánětlivými medikamenty (NSA) - a ED zůstává nejasná. Autoři provedli sledovací studii založenou na populaci Finů ve věku 50–70 let, kde hodnotili vliv NSA na incidenci ED. V roce 1994 byly zaslány dotazníky 3 143 mužům a o 5 let později 2 864 mužům. Vzorek pro sledování sestával z 1 683 mužů, kteří odpověděli na oba dva dotazníky. Vliv NSA na incidenci ED byl hodnocen u mužů, kteří na počátku netrpěli střední nebo úplnou erektilní dysfunkcí. ED byla následně hodnocena pomocí dvou otázek týkajících se subjektivní schopnosti dosáhnout nebo udržet erekci dostatečnou pro uskutečnění pohlavního styku. 10 % mužů uvedlo užívání NSA, nejčastější indikací pro jejich aplikaci byla artritida (58 %). Incidence ED byla 93 případů na 1 000 mužů užívajících NSA/rok a 35 případů na 1 000 mužů, kteří tento preparát neužívají/rok. U mužů s artritidou užívajících NSA byla incidence ED 97 případů a u mužů neužívajících NSA byla incidence 52 případů (na 1 000 mužů za rok). Užívání NSA zvyšuje incidenci ED, zatímco nejčastější příčina užívání NSA - artritida - má pouze malý vliv na ED. Vzhledem k tomu, že autoři studie přizpůsobili relativní riziko, nelze vliv NSA na ED přičítat věku, kouření ani jiným onemocněním a terapiím. Autoři vyslovili domněnku, že NSA mohou pomocí mechanizmu zahrnujícího působení oxidu dusnatého (NO) ovlivňovat fyziologický proces erekce. Výsledek implantace penilní protézy při léčbě erektilní dysfunkce: zkušenost s 504 zákroky Outcome of penile prosthesis implantation for treating erectile dysfunction: experience with 504 procedures

Minervini A, Ralph DJ, Pryor JP. St Peter´s Hospital and The Institute of Urology, Londýn, VB. BJU Int 2006; 97: 129-133. Implantace penilní protézy je účinnou metodou léčby erektilní dysfunkce, která se obvykle provádí u mužů, u nichž selhala farmakologická léčba. Stále častěji jsou implantovány inflatabilní protézy, které umožňují ochabnutí penisu, než kujné protézy, které je obtížnější skrýt. Tato studie hodnotila výsledky implantace 504 protéz u 447 mužů; autoři hodnotili konkrétní výskyt komplikací a míru úspěšnosti u různých druhů protéz. Celkem bylo voperováno 393 kujných protéz, 81 trojdílných inflatabilních protéz a 30 jednodílných hydraulických protéz. Nejzávažnějšími pooperačními komplikacemi byla infekce a eroze, které se vyskytovaly nejčastěji u pacientů s diabetem a u pacientů, kteří prodělali pánevní trauma s poškozením uretry. U 4 % voperovaných protéz došlo k mechanickému selhání a u 5 % protéz byla nutná operační revize. S implantovanou protézou bylo spokojeno celkem 81 % mužů, s inflatabilní protézou bylo spokojeno > 85 % mužů. Hlavní příčinou nespokojenosti bylo odstranění protézy, zejména kvůli infekci, erozi nebo mechanickému selhání. Kujné protézy jsou levnější a vyznačují se nižší mírou infekce a mechanického selhání, s jejich implantací je však nespokojeno vyšší procento pacientů.

Urol List 2007; 5(3): 106–118

107


Kouření v populaci fertilních mužů souvisí se zmenšením objemu ejakulátu Cigarette smoking is related to a decrease in semen volume in a population of fertile men

Pasqualotto FF, Sobreiro BP, Hallak J et al. Hospital das Clinicas de Faculda de de Medicina de Universidade de Sao Paulo, Sao Paulo, Brazílie. BJU Int 2006; 97: 324-326. Kouření souvisí s mnoha příčinami mužské subfertility, jako je například nižší koncentrace a menší motilita spermií a abnormální morfologie. V dalších studiích se nepodařilo tuto souvislost prokázat, většina z nich však byla omezena příliš nízkým počtem účastníků a nedostatkem údajů týkajících se intenzity kouření. V této studii autoři hodnotili kvalitu ejakulátu a hladinu hormonů u fertilních mužů v závislosti na intenzitě kouření. Mezi účastníky byli nekuřáci, slabí kuřáci (< 10/den), střední kuřáci (11–20/den) a těžcí kuřáci (> 20/den). Autoři hodnotili koncentraci a motilitu spermií, proměnné pohybu a hladinu hormonů. Objem ejakulátu byla jediná proměnná, u níž byl zaznamenán pokles v závislosti na počtu vykouřených cigaret. Kouření zjevně nemá vliv ani na koncentraci a motilitu spermií ani na hladinu reprodukčních hormonů. Snížení koncentrace spermií však může být předmětem dalšího zkoumání. Obnova testosteronu a erektilní funkce po radioterapii a dlouhodobé androgenní deprivaci pomocí agonistů hormonů uvolňujících luteinizační hormon Testosterone and erectile function recovery after radiotherapy and long-term androgen deprivation with luteinizing hormone-releasing hormone agonists

Wilke DR, Parker C, Andonowski A et al. Nova Scotia Cancer Center, Nova Scotia, NS, Kanada. BJU Int 2006; 97: 963-968. Adjuvantní hormonální terapie prováděná zároveň s radioterapií zlepšuje u mužů s lokálně pokročilým karcinomem celkovou dobu přežití. Nedávné studie však uvádějí, že mnoho mužů upřednostňuje lepší kvalitu života, sexuální funkci a předejití osteoporóze v krátkodobém horizontu před delší dobou přežití. Wilke et al zkoumali v této prospektivní studii obnovu testosteronu a erektilní funkce u mužů po ≥ 2 letech adjuvantní androgenní deprivace po ozařování prostaty. Na počátku studie a po 1 roce muži vyplnili International Index of Erectile Function (IIEF) a podstoupili měření hodnoty testosteronu v séru (TT), prostatického specifického antigenu (PSA), luteinizačního hormonu (LH), folikuly stimulujícího hormonu, hemoglobinu a tělesné hmotnosti. Hladina TT se vrátila k normálu po 2,3 letech. K obnově LH došlo dříve než k obnově TT, což prokazuje limitující moment v rychlosti návratu TT k normálním hodnotám. Střední hodnota doby návratu LH na normální hodnotu byla 3,8 měsíců, na rozdíl od 8,0 měsíců nutných pro dosažení suprakastrační hladiny TT a 2,3 let nutných pro dosažení normální hladiny TT. Věk a poměr LH : TT souvisely s dobou potřebnou pro dosažení suprakastrační i normální hladiny TT. Pouze 10 % mužů bylo opět schopno dosáhnout erekce dostatečné pro uskutečnění pohlavního styku. Tato studie prokazuje, že ačkoli se u většiny mužů suprakastrační hladina TT po dlouhodobé androgenní deprivaci a zevním ozařování vrátí k normálu, obnova je pomalá a signifikantní počet mužů nedosáhne normální hladiny ani po několika letech. Pouze u malého počtu mužů dojde k obnově potence a libida. Věk pacienta i poměr LH : TT mohou sloužit jako prediktory doby do obnovy normální a suprakastrační hladiny testosteronu. Přestože tato studie zahrnovala pouze malý počet pacientů a postrádala měření týkající se kvality života, mohou být tyto údaje užitečné pro klinické lékaře léčící lokálně pokročilý karcinom prostaty. Doba od aplikace medikamentu do pokusu o uskutečnění pohlavního styku u mužů užívajících tadalafil v klinických studiích Time from dosing to sexual intercourse attempts in men taking tadalafil in clinical trials

Shabsigh R, Burnett AL, Eardley I et al. Columbia University, New York, NY, USA. BJU Int 2005; 96: 857-863. Bylo prokázáno, že účinek tadalafilu nastupuje ≤ 36 hod po aplikaci. Autoři této studie se pokusili zjistit, zda pacienti skutečně využívají tuto 36hodinovou dobu, a zda je načasování pohlavního styku ovlivněno věkem pacienta, počáteční závažností erektilní dysfunkce (ED) nebo dřívější léčbou sildenafilem citrátem. 2 102 pacientů s ED bylo randomizováno v 11 multicentrických, dvojitě zaslepených a placebem kontrolovaných studiích k aplikaci 10 nebo 20 mg tadalafilu denně (n = 1 464) nebo placeba (n = 638), bez jakéhokoliv omezení před pokusem o pohlavní styk po aplikaci medikamentu. Pomocí post hoc analýzy se autoři pokusili určit počet mužů s ED, kteří se po dobu 12 týdnů pokoušeli po aplikaci tadalafilu nebo placeba uskutečnit pohlavní styk v různých intervalech (např. 0–1 hod, 1–4 hod, 4–36 hod, 12–36 hod). Pacienti byli stratifikováni podle věku, počáteční závažnosti ED nebo dřívější aplikace sildenafilu. ≥ 79 % pacientů se během tohoto 12týdenního období pokusilo po aplikaci tadalafilu minimálně jednou o pohlavní styk v intervalu 4–36 hod a ≥ 53 % pacientů v intervalu 12–36 hod. Během léčby se bez ohledu na dřívější zkušenost s užíváním sildenafilu 33 % pacientů užívajících tadalafil pokusilo o pohlavní styk alespoň jednou týdně 4–36 hod po aplikaci. 58 % pacientů se pokusilo uskutečnit pohlavní styk alespoň jedenkrát v průběhu 2 různých intervalů (1–4 hod a 12–36 hod) po samostatné aplikaci tadalafilu. Tato retrospektivní analýza prokazuje, že vysoké procento pacientů využilo flexibilitu, kterou umožňuje aplikace tadalafilu, a pokusilo se alespoň jednou v průběhu studie uskutečnit pohlavní styk během 4–36 hodin po užití léku. Počet pacientů, kteří se pokusili

108

Urol List 2007; 5(3): 106–118


o pohlavní styk > 4 hod po aplikaci, nezávisel na věku, závažnosti ED nebo dřívější zkušenosti s aplikací sildenafilu. Vzhledem k tomu, že se pacienti pokoušeli uskutečnit pohlavní styk za kratší i delší dobu po užití medikamentu, nedodržovali žádný pevný plán intimního života a využívali výhodu 36 hodin trvání účinku tadalafilu. Tato studie trpí některými nedostatky, zejména tím, že zahrnuje 11 klinických studií s 2 různými režimy dávkování a že postrádá srovnání pacientů užívajících tadalafil a placebo. Kouření a další faktory ovlivňující životní styl v souvislosti s erektilní dysfunkcí Smoking and other lifestyle factors in relation to erectile dysfunction

Polsky JY, Aronson KJ, Heaton JP et al. Queen´s University, Kingston, ON, Kanada. BJU Int 2005; 96: 1355-1359. Přestože existují různé obecně uznávané rizikové faktory pro vznik erektilní dysfunkce (ED) zahrnující věk, cévní onemocnění a aplikaci terapeutických medikamentů, vliv dalších faktorů spojených se životním stylem, jako je například kouření a konzumace alkoholu, nebyl doposud jasně prokázán. Autoři této studie hodnotili souvislost mezi faktory souvisejícími se životním stylem a užíváním medikamentů, jako je například kouření a medikamentózní léčba kardiovaskulárních onemocnění (CVD). Tato případová studie zahrnující muže ve věku 50–80 let, srovnává 101 pacientů s klinicky diagnostikovanou ED a 243 mužů trpících různými benigními urologickými onemocněními (kontrolní skupina). Mezi muži s ED byla dvakrát vyšší prevalence bývalých kuřáků (poměr šancí 2,2) a kumulativní kouření vyjádřené počtem vykouřených krabiček za rok představovalo prediktor rizika ED. U pacientů s diabetem bylo zaznamenáno dvojnásobné riziko vzniku ED, další rizikový faktor představovala velká konzumace alkoholu. Výsledky této studie potvrdily obecně uznávané rizikové faktory pro vznik ED a navíc prokázaly její souvislost s předchozím kouřením. Tato souvislost závisí na intenzitě kouření, což představuje významný faktor při určování kauzální závislosti v epidemiologických studiích. Nevýhodami této studie jsou malý vzorek účastníků a zahrnutí skupiny hospitalizovaných pacientů místo skupiny z běžné populace. Posilování pánevního dna při erektilní dysfunkci Pelvic floor exercises for erectile dysfunction

Dorey G, Speakman MJ, Feneley RC et al. The Somerset Nuffield Hospital, Taunton, VB. BJU Int 2005; 96: 595-570. Ischiokavernózní a bulbokavernózní svaly tvoří součást povrchové svaloviny pánevního dna. Svaly se zapojují při erekci a zvyšují rigiditu penisu. Tato studie se zabývala rolí posilování svaloviny pánevního dna (PVEs) při obnově erektilní funkce (EF). Celkem 55 mužů se špatnou EF ve věku > 20 let bylo zařazeno do randomizované, kontrolované studie se zkříženou větví. První skupina pacientů byla léčena pomocí PVEs (naučené fyzioterapeutem se zpětnou vazbou) a pomocí úpravy životního stylu. Kontrolní skupině byla doporučena pouze úprava životního stylu. Ta spočívala v omezení konzumace alkoholu, omezení kouření, snížení tělesné hmotnosti, zlepšení celkové kondice a vyhýbání se cyklistice. Kontrolním pacientům, u nichž po 3 měsících nedošlo ke zlepšení, bylo doporučeno provádět PVE všichni pacienti dostali za úkol domácí cvičení po dobu dalších 3 měsíců. Výsledky byly měřeny podle International Index of EF (IIEF), měřil se anální tlak a provedlo se nezávislé (slepého) měření. Po 3 měsících měli muži v první skupině signifikantně lepší EF než pacienti v kontrolní skupině (p < 0,001). U pacientů z kontrolních skupiny, kteří byli léčeni později, došlo po 3 měsících k signifikantnímu zlepšení (p < 0,001). Zaslepené hodnocení prováděné po 6 měsících prokázalo, že u 40 % mužů došlo k obnovení normální EF, u 35,5 % došlo ke zlepšení, u 24,5 % pacientů však k žádnému zlepšení nedošlo. Tato zjištění nasvědčují tomu, že PVEs může vést ke zlepšení EF. Analýza údajů prokázala, že u mladších mužů bylo zlepšení častější než u starších mužů a mužů léčených na hypertenzi; a než u pacientů s komorbiditami. Podobné zlepšení bylo prokázáno v doméně EF IIEF stejně jako při aplikaci sildenafilu. PVEs lze proto u mužů s horší EF považovat za léčbu první volby nebo léčbu užívanou v kombinaci s medikamentózní terapií. Vazo-vazostomie pomocí fibrinového lepidla Fibrin glue assisted 3-suture vasovasostomy

Ho KL, Witte MN, Bird et al. Keesler Medical Center, Biloxi, MS, USA. J Urol 2005; 174: 1360-1363. Bazální anastomóza provedená suturou užívající mikroskopickou techniku přináší optimální výsledky, představuje však časově náročnou proceduru. V zájmu zjednodušení této procedury se zkoumají alternativní metody vazální anastomózy. Na zvířecím modelu bylo s dobrým výsledkem při reprodukční mikrochirurgii použito fibrinové lepidlo. Tato studie uvádí výsledky 42 prospektivně studovaných pacientů. Autoři zaznamenávali věk pacienta a jeho partnera, interval obstrukce, stav fertility ženy, makroskopický nález a přítomnost

Urol List 2007; 5(3): 106–118

109


spermií při mikroskopickém vyšetření vazální tekutiny, délku operace a dosažení těhotenství. Po 6 týdnech, 3, 6, 9 a 12 měsících po operaci byla provedena analýza ejakulátu (SA). Celková míra průchodnosti byla 85 % (33 z 39). Míra průchodnosti podle obstrukčního intervalu < 3 let byla 100 %, < 3 8 let 94 %, 9–14 let 69 % a ≥ 15 let byla 67 %. Míra průchodnosti spermií při intraoperační SA byla 96 % (27 z 28), u 55 % pacientů (6 z 11) se nevyskytovaly žádné spermie. Zaznamenáno bylo 9 těhotenství. Po vyloučení pacientů, kteří žijí odděleně nebo jsou rozvedení a nepokoušejí se aktivně o početí a pacientů, jejichž partnerky jsou infertilní, byla celková míra otěhotnění 43 % (9 z 21). Vzhledem k malému počtu pacientů a krátké době sledování (střední hodnota doby sledování 6,2 měsíců) je obtížné určit, zda mají tyto výsledky skutečný význam. Nevýhodou této studie je nedostatečná doba pooperačního sledování, což může být způsobeno zvolenou populací. Existuje obava z ucpání lumen chámovodu lepidlem, přestože autoři této studie zdůrazňují nezbytnost přesné mikrochirurgické apozice lepidla; tato zkušenost byla získána na zvířecích modelech. FGV je méně časově náročná technika než standardní mikrochirurgická vazo-vazostomie a může být vhodná pro pacienty s absencí spermií při intraoperační SA nebo negativní intraoperační SA a intervalem obstrukce ≤ 10 let. U pacientů bez těchto nálezů by mělo být zváženo provedení vazoepididymostomie. Navzdory slibným počátečním výsledkům FGV je v zájmu ekvivalentní účinnosti standardní mikrochirurgické vazo-vazostomie třeba provést studii zahrnující větší počet pacientů, kteří podstoupí delší dobu sledování. Technika užívající lupové brýle versus mikrochirurgická technika při modifikované jednovrstevné vazovazostomii: Je mikrochirurgie skutečně lepší? Loupe-assisted vs. microsurgical technique for modified one-layer vasovasostomy: is the microsurgery really better?

Hsieh ML, Huang HC, Chen Y et al. Chang Gung Memorial Hospital, Taipei, Taiwan, Čína. BJU Int 2005; 96: 864-866. Při vracení vazektomie dává mnoho lékařů přednost mikrochirurgické technice užívající dvouvrstevnou anastomózu. Autoři této studie se domnívají, že modifikovaná technika jednovrstevné vazektomie užívající lupové brýle (MOLV) dosahuje vynikajících výsledků v míře průchodnosti. Autoři retrospektivně analyzovali údaje 47 pacientů, kteří podstoupili MOLV. 42 z nich podstoupilo standardní mikrochirurgickou (x10-16) MOLV (skupina 1, střední hodnota věku 40,5 let) a 32 techniku užívající lupové brýle (x3) MOLV (skupina 2, střední hodnota věku 41,3 let). Všechny zákroky prováděl stejný operatér. Autoři srovnávali míru průchodnosti, dosažení otcovství a dobu trvání operace. Střední doba trvání obstrukce se mezi oběma skupinami signifikantně nelišila (8,1 let u skupiny 1, 9,2 let u skupiny 2). Pooperační míra průchodnosti byla u první skupiny 91 % a u druhé skupiny 89 %, míra otěhotnění byla u 1. skupiny 43 % a 39 % u 2. skupiny. V žádné skupině se během operace ani po ní nevyskytly komplikace, operace však byla výrazně rychlejší u 2. skupiny. Autoři této studie neshledali mezi mikrochirurgickou MOLV a technikou užívající lupové brýle signifikantní rozdíl v míře průchodnosti ani dosažení otcovství. Operace byla signifikantně rychlejší, pokud byla prováděna metodou užívající lupové brýle, a vyžadovala méně nákladné instrumenty, čímž se snížila celková cena zákroku. [1] Centrální obezita je nezávislým prediktorem erektilní dysfunkce u starších mužů Central obesity is an independent predictor of erectile dysfunction in older men

Riedner CE, Rhoden EL, Ribeiro EP et al. Federal University of Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Brazílie. J Urol 2006; 176: 1519-1523. [2] Pokles testosteronu související s věkem je signifikantně závažnější u obézních mužů s metabolickým syndromem. Jaký je dopad na poměrně vysokou incidenci erektilní dysfunkce u těchto mužů? The age related decrease in testosterone is significantly exacerbated in obese men with the metabolic syndrome. What are the implications for the relatively high incidence of erectile dysfunction observed in these men?

Kaplan SA, Meehan AG, Shan A. Weill Cornell Medical College, New York, NY, USA. J Urol 2006; 176: 1524-1527. Obezita a její metabolické následky se v dnešní době vyskytují stále častěji. Tyto 2 studie prokazují negativní dopad obezity na mužskou sexuální funkci prostřednictvím endokrinologických a vaskulárních mechanizmů. V literatuře se vyskytuje stále větší množství důkazů nacházejících souvislost mezi erektilní dysfunkcí (ED) a obezitou. V první studii Riedner et al zkoumali souvislost různých antropometrických indexů centrální obezity a ED. Tato zkřížená studie zahrnovala 256 mužů ve věku ≥ 40 let, kteří vyplnili International Index of Erectile Function a byli hodnoceni na základě klinické anamnézy, fyzikálního vyšetření a rozboru krve zjišťujícího hladinu glukózy v séru, lipidový profil a hladinu testosteronu v séru. Antropometrická měření zahrnovala zjištění indexu tělesné hmotnosti (BMI), obvod pasu, průměr břicha, maximální obvod břicha, index pas-boky, pas-stehna, pas-výška, průměr břicha-stehna a průměr břicha-výška. Ve skupině mužů ve věku 40–60 let nebyla prokázána signifikantní souvislost mezi obezitou a ED. U mužů ve věku 61–81 však autoři zjistili signifikantní zhoršení ED v závislosti na zvětšení průměru břicha

110

Urol List 2007; 5(3): 106–118


(p = 0,03), indexu pas-stehna (p = 0,02), indexu abdominální průměr-výška (p = 0,02), maximálního obvodu břicha (p = 0,04) a indexu pas-boky (p = 0,04). Autoři této studie prokázali, že u starších mužů, u nichž nebyl prokázán diabetes, hypertenze ani jiné komorbidity, představuje obezita prediktor ED. Tento vliv nezávisel na věku, vzdělání, nadměrné konzumaci alkoholu, kouření, BMI, hladiny glukózy v krvi, dyslipidemii ani hypogonadizmu - proměnných, které byly dříve identifikovány jako potencionální příčiny. Řada studií uvádí, že snížení hladiny testosteronu související s věkem je negatvině ovlivňováno obezitou, metabolickým syndromem (MetS) a diabetem typu 2. Druhá studie provádí tuto analýzu pomocí nashromážděných údajů týkajících se mužů zařazených do dvou mezinárodních studií zkoumajících hladinu lipidů. Tyto studie se snažily zjistit míru negativního vlivu obezity a MetS na hladinu testosteronu v séru. U 864 mužů (střední hodnota věku 52 let) byly měřeny celková počáteční hladina testosteronu v séru, glykemické a antropometrické údaje. U mužů s a bez MetS byla srovnávána hodnota celkové hladiny testosteronu v séru v jednotlivých BMI podskupinách 18,5–25 kg/m, 25–30 kg/m, 30–40 kg/m a ≥ 40 kg/m. U všech pacientů, ze skupiny s i bez MetS, došlo se zvýšením BMI ke snížení hladiny testosteronu (p < 0,0001). Toto snížení bylo při daném zvýšení BMI signifikantně větší ve skupině s Mets než skupině bez MetS. Při násobné lineární regresi, znázorňující přítomnost diabetu nebo hladiny glukózy v séru > 110 mg/dl, BMI ≥ 30 kg/m a hladinou triglyceridu ≥ 150 mg/dl, měly všechny 3 proměnné klinickou souvislost s nízkou hladinou testosteronu v séru. Zjištění této studie jsou v souladu s výsledky dřívějších studií prokazujících souvislost mezi obezitou a MetS a částečnou androgenní nedostatečností u stárnoucích mužů. Na základě těchto zjištění autoři dospěli k závěru, že snížení hladiny testosteronu v séru může být zodpovědné za vyšší prevalenci ED u mužů s MetS. Vzhledem k tomu, že autoři však ve studii neuvádějí, zda pacienti skutečně trpěli ED nebo reagovali na exogenní aplikací testosteronu, je obtížné tyto závěry potvrdit. Vliv obezity na mužskou sexuální funkci se pravděpodobně projevuje několika faktory a v případě diabetu je jistě ovlivněn MetS. Hlavní podstata etiologie ED je kardiovaskulární (dysfunkce buněk endotelu), obezita se však může projevovat i endokrinologicky. Přestože existuje přímá souvislost mezi hladinou testosteronu v séru a libidem, údaje v literatuře prokazují, že testosteron není pro normální erekci u dospělých mužů nezbytný. Existuje souvislost mezi pohlavními hormony a erektilní dysfunkcí? Výsledky Massachusetts Male Aging Study Is there a relationship between sex hormones and erectile dysfunction? Results from the Massachusetts Male Aging Study

Kupelian V, Shabsigh R, Travison TG et al. New England Research Institutes, Watertown, MA, USA. J Urol 2006; 176: 2584-2588. Zvýšení incidence erektilní dysfunkce (ED) s přibývajícím věkem a progresivní pokles hladiny androgenů ve středním věku jsou v literatuře dobře popsány. Stále však nebyla určena konzistentní souvislost mezi hladinou testosteronu a ED. Tato studie bylo měla na základě údajů Massachusetts Male Aging Study - která > 15 let sledovala skupinu mužů z běžné populace - určit, zda existuje souvislost mezi hladinou pohlavních hormonů (celkový testosteron, volný testosteron, globulin, který váže pohlavní hormon [SHBG] a luteinizační hormon [LH]) a ED. Do studie bylo zahrnuto celkem 1 709 mužů. Analýza byla prováděna u 625 mužů s úplnými údaji týkajícími se ED, měření hladiny hormonů a všech potencionálních příčin. 41 % mužů mělo úplnou nebo střední ED, 46 % trpělo nadváhou (BMI 25–30) a 28 % mužů bylo obézních (BMI ≥ 30). U 17 % mužů bylo zjištěno srdeční onemocnění, u 9,9 % mužů diabetes. Hlavními rizikovými faktory souvisejícími s ED byl věk, srdeční onemocnění a diabetes. Ve srovnání s muži ve věkové skupině 55–64 let, měli muži ve věku 60–74 let trojnásobně vyšší riziko ED, které se zvýšilo na šestinásobné u mužů ve věku 75–85 let. Muži se srdečním onemocněním nebo diabetem měli trojnásobně vyšší riziko ED než muži bez těchto chronických onemocnění. Dále byla zjištěna souvislost mezi ED a depresí. U obézních mužů bylo pozorováno mírné zvýšení rizika ED. Před započítáním faktorů věku, BMI a komorbidit bylo spolu se zvyšující se hladinou pozorováno mírné snížení rizika ED ( [OR] 0,89, 95% CI 0,81–0,99). Tento trend však nebyl signifikantní poté, co byly brány v úvahu. Podobné výsledky byly pozorovány u vázaného testosteronu a ED. Spojitost mezi hladinou SHBG a ED nebyla zjištěna ani po úpravě výsledků podle potenciálních příčin. Riziko ED však bylo vyšší, pokud byla zvýšena hladina LH, což je souvislost, která je statisticky významná i po úpravě výsledků podle potenciálních příčin. Kouření nemělo na souvislost mezi hladinou pohlavních hormonů a ED žádný vliv. V této velké skupině starších mužů, vycházejících z běžné populace nebyla zjištěna žádná souvislost mezi hladinou celkového testosteronu, biologicky dostupného testosteronu, SHBG a ED. Tyto výsledky jsou v souladu s výsledky dříve prováděných studií, které neprokázaly žádnou korelaci mezi hladinou testosteronu a ED. Zjištěna byla souvislost mezi zvýšenou hladinou LH a ED, která však není vysvětlena. V této podskupině mužů souvisela vyšší hladina testosteronu pouze se snížením rizika vzniku ED.

Urol List 2007; 5(3): 106–118

111


Erektilní dysfunkce jako prediktor metabolického syndromu u stárnoucích mužů: výsledky Massachusetts Male Aging Study Erectile dysfunction as a predictor of the metabolic syndrome in aging men: results from the Massachusetts Male Aging Study

Kupelian V, Shabsigh R, Araujo AB et al. New England Research Institutes, Watertown, MA, USA. J Urol 2006; 176: 222-226. Metabolický syndrom (MetS), pro nějž jsou charakteristické dyslipidemie, hyperglykemie, hypertenze a centrální obezita, představuje prekurzor onemocnění věnčitých tepen (CHD) a diabetu. CHD a rizikové faktory pro vznik diabetu zřejmě souvisejí s rezistencí inzulinu. Identifikace spolehlivého prekurzoru MetS může umožnit prevenci diabetu a komplikací s ním spojených. Erektilní dysfunkce (ED) souvisí s CHD, diabetem, obezitou, hypertenzí, vyšší hladinou cholesterolu a nízkou hladinou lipoproteinu vysoké denzity cholesterolu. Podle těchto skutečností je pravděpodobné, že existuje určitá souvislost mezi ED a MetS. Autoři této studie zkoumali souvislost mezi ED a následným vznikem MetS za pomoci longitudinálních údajů z Massachusetts Male Aging Study, což byla velká prospektivní skupiny mužů sledovaných > 15 let. Analýza zahrnovala 928 mužů, kteří na počátku studie netrpěli MetS. U 293 mužů se rozvinul MetS, u 56 z nich vznikla ED. Hlavními prediktory MetS byly index tělesné hmotnosti (BMI) a přítomnost 1 nebo 2 příznaků charakteristických pro MetS. Souvislost mezi ED a MetS byla modifikována pomocí BMI. Největší vliv na ED byl zaznamenán u mužů s BMI < 25 (přizpůsobené relativní riziko 2,09, 95% CI 1,09–4,02) a u mužů s BMI ≥ 25 bez ED a MetS. Tyto výsledky prokazují, že ED slouží jako prediktor vzniku MetS, zejména u mužů s BMI < 25, kteří obvykle nemají vysoké riziko vzniku kardiovaskulárního onemocnění nebo diabetu. Výsledky dále ukazují, že ED může představovat varovné znamení, a tedy signál k provedení časné intervence u mužů, u nichž je přepokládáno nízké riziko MetS a následného vzniku kardiovaskulárního onemocnění nebo diabetu. Tato zjištění také mohou indikovat možnost časné identifikace mužů s rizikem vzniku MetS, kteří nejsou obézní a pacienti tak mohou mít benefit z provedení dalších diagnostických testů, např. zjištění hladiny lipidů v krvi, hladiny glukózy v krvi na lačno a dalších. ED může sloužit jako přesvědčivý argument, když se lékař snaží přimět pacienta, aby snížil rizika MetS pomocí úpravy životního stylu, jako je například cvičení, dieta, snížení váhy a zanechání kouření. Incize plaku a vytvoření štěpu z fascie lata při operační léčbě Peyronieho onemocnění Plaque incision and fascia lata grafting in the surgical management of Peyronie’s disease

Kalsi JS, Christopher N, Ralph DJ et al. The Institute of Urology and UCL Hospitals NHS Trust, Londýn, VB. BJU Int 2006; 98: 110-114. Peyronieho onemocnění (PD) lze obvykle léčit pomocí Nesbitovy procedury, která však může vést k signifikantnímu zkrácení penisu. Incize plaku a vytvoření štěpu je spojeno s vyšším rizikem erektilní dysfunkce, a proto bylo nahrazeno incizí s vytvořením štěpu z v. saphena (Lueho procedura). Tato incize se při léčbě PD stala běžnou technikou. Autoři této studie hodnotili výsledky užití modifikované lidské fascie lata, která nahradila vytvoření štěpu ze žíly. Celkem 14 pacientů (střední hodnota věku 51 let) bylo operovánu kvůli deformaci penisu, a to pomocí incize plaku a vytvoření štěpu z fascie lata. 3 pacienti před tím bez úspěchu podstoupili Nesbitovu proceduru. Střední hodnota deformace penisu před operací byla 67,2 o a střední doba sledování byla 31 měsíců. Na základě stanovených kritérií udávalo 13 pacientů po operaci výborné nebo uspokojivé výsledky, přičemž u 11 ze 14 pacientů došlo k úplnému narovnání penisu. Co se týče nepříznivých účinků, vznikla u 1 pacienta po operaci de novo erektilní dysfunkce. U 10 pacientů nedošlo k žádnému zkrácení penisu, zbylí pacienti udávali zkrácení > 1 cm. Užití štěpu ze žíly vyžaduje provedení druhé operační incize s následnou možností morbidity a delší dobou operace. Vena saphena mohla být navíc použita při dřívější operaci srdce. Štěp z fascia lata představuje spolehlivý a dobře tolerovaný biologický materiál pro penilní rekonstrukci PD. Výsledky užití štěpu z fascia lata jsou podobné jako při užití štěpu ze v. saphena, ovšem bez morbidity postihující místo odebrání štěpu. Stále však zůstává riziko zkrácení penisu a vznik erektilní dysfunkce. Symptomy dolních cest močových u pacientů s erektilní dysfunkcí: Existuje zde vaskulární souvislost? Lower urinary tract symptoms in patients with erectile dysfunction: is there a vascular association?

El-Sakka Al. Suez Canal University, Ismailia, Egypt. Eur Urol 2005; 48: 319-325. Tato studie zahrnovala 374 pacientů mužského pohlaví s erektilní dysfunkcí (ED). Pro hodnocení stupně ED byl užit International Index of Erectile Function a hodnocení cévního řečiště penisu bylo provedeno pomocí barevné Dopplerovy ultrasonografie a rigidometru. U všech pacientů byl pomocí International Prostate Symptom Score proveden screening dolních cest močových (LUTS), a navíc stanovena hodnota testosteronu a prolaktinu. Střední hodnota věku pacientů byla 54,4 let (rozmezí 28–84 let). U celkem 85 % pacientů byla zjištěna organická příčina ED, 80,7 % mělo různé stupně LUTS. Výsledky prokázaly signifikantní souvislost mezi přítomností LUTS a těmito faktory (p < 0,05): - arteriogenní a neurogenní příčiny ED - špatná odpověď na intrakorporální injekci

112

Urol List 2007; 5(3): 106–118


- nízká rigidita na rigidometru - nízká hodnota maximální systolické rychlosti průtoku kavernózními tepnami Mezi LUTS a zvyšujícími se hodnotami diastolické velocity nebo snižujícími se hodnotami rezistivního indexu kavernózních arterií (p > 0,05) nebyla zjištěna signifikantní souvislost. LUTS pokročilejšího stupně byly spojeny se snížením hodnot maximální systolické velocity (p < 0,05). V budoucnosti bude třeba provést další studie zabývající se vaskulárním mechanizmem ED u pacientů s LUTS. Pacienti neodpovídající na léčbu sildenafilem: hemodynamické a morfometrické studie Sildenafil non-responders: haemodynamic and morphometric studies

Wespes E, Rammal A, Barbar C. Hopital Erasme, Brusel, Belgie. Eur Urol 2005; 48: 136-139. Většina údajů týkajících se účinnosti sidenafilu, které máme dnes k dispozici, je založena na dotaznících. Z důvodu lepšího rozlišení pacientů, kteří na léčbu odpovídají a kteří nikoliv, provedla tato belgická skupina hemodynamickou a morfometrickou studii pacientů, u nichž léčba sildenafilem selhala. Studie zahrnovala 30 pacientů ve věku 28–74 let s erektilní dysfunkcí, u nichž nedošlo k odezvě po 8 podáních 100mg dávek sildenafilu. Všichni pacienti podstoupili měření hladiny pohlavních hormonů, intrakavernózní injekci (ICI, 20 μg prostaglandinu E1), Dopplerovo ultrazvukové vyšetření a kavernozometrii. V lokální anestezii byla provedena biopsie penisu a po barvení pomocí aktin-anti-aktinu byla s užitím počítačové analýzy provedena kvantifikace kavernózní hladké svaloviny (CSM). Většina pacientů (n = 28) špatně odpovídala na ICI. 5 pacientů mělo diabetes a 2 pacienti měli nízkou hladinu testosteronu. U 8 pacientů byla zjištěna přítomnost arteriální léze, u 5 pacientů žilní únik a u 5 pacientů obě poruchy. U všech pacientů byl zjištěn úbytek CSM (< 35 %), u 2 pacientů nebyly zaznamenány žádné biologické ani vaskulární abnormality a procento CSM bylo 38 % a 42 %. Autoři dospěli k závěru, že závažné vaskulární léze a atrofie CSM se vyskytují zejména u pacientů, u nichž léčba sildenafilem selhala. U proměnných, jako jsou věk, diabetes a nízká hladina testosteronu, nebyla prokázána souvislost se selháním léčby. Vardenafil zlepšuje u pacientů s erektilní dysfunkcí po nervy zachovávající radikální prostatektomii spokojenost s tvrdostí erekce, průběhem orgazmu a se sexuálním aktem Vardenafil improved patient satisfaction with erectile hardness, orgasmic function and sexual experience in men with erectile dysfunction following nerve sparing radical prostatectomy

Nehra A, Grantmyre J, Nadel A et al. Mayo Clinic, Orchester, MN, USA. J Urol 2005; 173: 2067-2071. Tato randomizovaná, placebem kontrolovaná, dvojitě zaslepení studie zahrnovala 440 mužů s erektilní dysfunkcí, kteří podstoupili nervy zachovávající radikální prostatektomii v 58 centrech v USA a v Kanadě. Tato studie sestávala ze 3 částí: 4týdenního období bez léčby, 12týdenní aplikace léčby a 7denního sledování. Pacienti byli léčeni domácí aplikací 10 mg vardenafilu (n = 146), 20 mg vardenafilu (n = 149) nebo placebem (n = 145); medikament užívali podle potřeby, ovšem ne častěji než jednou za 24 hod. Hlavní měření se orientovala na účinek medikamentu a na spokojenost s kvalitou erekce a pohlavním aktem. Podle výsledků International Index of Erectile Function bylo zjištěno, že vardenafil má v obou dávkách signifikantně lepší výsledky než placebo, co se týče spokojenosti s pohlavním aktem, funkcí orgasmu a celkovou spokojeností s pohlavním aktem (p < 0,0009). Obě dávky vardenafilu způsobovaly signifikantní zlepšení míry spokojenosti s tvrdostí erekce ve srovnání s placebem (p < 0,001). Celkově byl vardenafil dobře snášen. Autoři dospěli k závěru, že léčba pomocí vardenafilu po dobu 3 měsíců vede u této obtížně léčitelné populace k signifikantnímu zlepšení hlavních aspektů pohlavního aktu, což je významné pro kvalitu života pacienta. Ligatura krura při primární erektilní dysfunkci: kazuistika Crural ligation for primary erectile dysfunction: a case series

Rahman NU, Dean RC, Carrion R et al. University of Kalifornia-San Francisco, San Francisco, CA, USA. J Urol 2005; 173: 2064-2066. Někteří muži s erektilní dysfunkcí (ED) mají špatně vyvinutá crura penis. Autoři této studie uvádějí svoji zkušenost s ligací crur prováděné z důvodu kongenitálního žilního úniku u 11 pacientů s primární ED. Pacientům byla odebrána anamnéza a všichni podstoupili fyzikální vyšetření, barevné duplexní ultrazvukové vyšetření, měření noční penilní tumescence pomocí RigiScanu (SIMM Medical Technologies, Eden Prairie, MN, USA), kavernozometrii a kavernozografii. Patognomonický symptom u těchto pacientů zahrnoval lokalizovaný žilní únik v oblasti crus. Operace sestávala z odtažení dorzálních a kavernózních tepen a nervů mimo crura a následné ligace dvou crus proximálně k ústí kavernózní arterie. Všichni pacienti byli sledováni telefonicky nebo prostřednictvím osobního pohovoru pomocí verze International Index of Erectile Function užívající pět položek (IIEF-5). Statistická analýza byla provedena pomocí paired t-test. Střední hodnota věku pacientů při operaci byla 28 let (rozmezí 22 39 let) a střední doba sledování po operaci byla 34 měsíců (rozmezí

Urol List 2007; 5(3): 106–118

113


6–58 měsíců). Střední hodnota skóre IIEF-5 před operací byla 8,9 a po operaci 17,5. U otázek 2, 3 a 5 byla střední hodnota pooperačního skóre signifikantně lepší než u předoperačního skóre (p < 0,05). U 9 z 11 pacientů bylo zaznamenáno významné zlepšení erektilní funkce. Autoři dospěli k závěru, že venózní operace penisu nemusí mít trvalý účinek u mužů, u nichž je žilní únik způsoben systémovým onemocněním nebo atrofií hladké svaloviny penisu. U pacientů s vrozeným žilním únikem, který způsobují atrofovaná crura, přináší ligatura proximálního crus uspokojivý a trvalý výsledek. Vliv věku, indexu tělesné hmotnosti a hladiny testosteronu na erektilní dysfunkci The impact of age, body mass index and testosterone on erectile dysfunction

Kratzik CW, Schatzl G, Lunglmayr G et al. Medical University of Vinna, Vídeň, Rakousko. J Urol 2005; 174: 240-243. Erektilní dysfunkce (ED) může u starších mužů souviset s nízkou hladinou testosteronu v séru, nízkou hladinou biologicky dostupného testosteronu v séru (BAT) a vyšším indexem tělesné hmotnosti (BMI). Do této rakouské studie bylo zahrnuto celkem 675 mužů ve věku 45–60 let. Vyloučeni byli muži s abnormálním stavem urogenitálních cest, anamnézou pánevního traumatu nebo muži užívající antihypertenziva nebo jiné medikamenty, které by mohly ovlivnit endokrinní funkci. Pomocí komerčně dostupných rozborů byla měřena hladina celkového testosteronu a hladina globulinu, který se váže na pohlavní hormony a následně bylo vykalkulováno BAT. Dále byl pacientům měřen BMI a každý pacient vyplnil 5položkovou verzi International Index of Erectile Function (IIEF-5). V této studii byla prokázána negativní souvislost mezi hladinou celkového testosteronu a BAT a věkem a BMI. Každý další rok věku způsoboval pokles 0,195 IIEF-5 skóre (p < 0,001) a každé zvýšení BMI o 1 kg/m snížilo IIEF-5 skóre o 0,141 bez ohledu na věk (p = 0,005). Tato zjištění byla potvrzena logistickou regresní analýzou. Tyto údaje indikují zvýšení rizika ED o 8,2 % za rok a o 7,6 % s každým kg/m2 BMI. Závažné formy ED (IIEF-5 skóre ≤ 7) signifikantně souvisely s poklesem celkového testosteronu a BAT. Jedinci s nízkým BAT (≤ 1 ng/ml) měli trojnásobně vyšší riziko vzniku závažné ED, než muži s BAT < 1 ng/ml (OR 3,034, 95% CI 1,088–8,522, p = 0,034). Výsledek logistické regresní analýzy byl přizpůsoben věku a BMI a nevykazoval signifikantní dopad na incidenci závažné ED. Autoři dospěli k závěru, že BMI přispívá ke vzniku ED. Nízká hladina testosteronu a BAT jsou relevantní pouze v případě, že dotazník IIEF-5 prokáže závažnou ED. Operační léčba Peyronieho onemocnění: nahrazení plaku volným autoštěpem bukální sliznice The surgical treatment of Peyronie’s disease: replacement of plaque by free autograft of buccal mucosa

Shiosvili TJ, Kakonasvili AP. State Medical Academy, Tbilisi, Gruzie. Eur Urol 2005; 48: 129-133. Autoři této studie hodnotili klinické výsledky užití bukální sliznice při nahrazení plaku u Peyronieho onemocnění. 26 pacientů podstoupilo před a po léčbě tyto úkony: - International Index of Erectile Function (verze s 5 otázkami) - ruční vyšetření plaku - fotografie ztopořeného penisu - běžná a barevná Dopplerova sonografie penisu - peno-brachiální index a jeho zvýšení po intrakavernózní injekci papaverinu - měření maximální systolické velocity - měření diastolické velocity - hodnocení indexu rezistence - druhá a třetí otázka Sexual Encouter Profile - měření délky penisu a úhlu zakřivení ve ztopořeném stavu Po stabilizaci plaku (střední hodnota doby 2 roky) pacienti podstoupili jeho excizi a plak byl nahrazen volným autoštěpem bukální sliznice. Po střední době sledování 3,2 roku došlo u 24 pacientů (92,3 %) k úplnému narovnání penisu, u 2 pacientů (7,7 %) zůstalo reziduální zakřivení (< 10 stupňů). U 4 pacientů (15,4 %) došlo ke zkrácení penisu (1 cm) a u 2 pacientů (7,7 %) bylo pozorováno částečné zhoršení erektilní funkce. Závěrem autoři uvádějí, že bukální sliznice vykazuje dobré vlastnosti pro adaptaci a pro revaskularizaci a že tato poměrně snadná metoda nahrazení plaku poskytuje dobré anatomické a funkční výsledky a umožňuje stabilní elasticitu bez kontrakce.

114

Urol List 2007; 5(3): 106–118


Je hypertenze pravděpodobnější u mužů s erektilní dysfunkcí než u mužů bez erektilní dysfunkce? Are men with erectile dysfunction more likely to have hypertension than men without erectile dysfunction? A naturalistic national cohort study

Sun P, Swindle R. Eli Lilly and Co, Indianapolis, IA, USA. J Urol 2005; 174: 244-248. Autoři této studie se pokusili zjistit, zda mají muži s erektilní dysfunkcí (ED) vyšší pravděpodobnost vzniku hypertenze než muži bez ED. Autoři srovnávali míru prevalence hypertenze u 285 436 mužů s ED s prevalencí u 1 584 230 mužů bez ED. Po zjištění věku pacientů, oblasti censu 9 komorbidních onemocnění autoři užili logistický regresní model pro určení vlivu ED na pravděpodobnost vzniku hypertenze. Obě skupiny pacientů vycházely z americké národní reprezentativní databáze. Autoři vypočítali rozdíl v míře prevalence u pacientů s a bez ED a poměr šancí (odds ratio - OR) hypertenze. Ve skupině pacientů s ED byla míra prevalence hypertenze 41,2 % a ve skupině pacientů bez ED byla prevalence 19,2 % a OR byla 1,383 (p < 0,0001) z čehož vyplývá, že poměr šancí hypertenze byl o 38,3 % vyšší u mužů s ED než u mužů bez ED. Závěrem autoři uvádějí, že muži s ED mají větší pravděpodobnost vzniku hypertenze než muži bez ED, což jasně podporuje hypotézu, že ED a hypertenze sdílí stejné rizikové faktory. Dále navrhují, aby kliničtí lékaři užívali ED jako upozornění pro pátrání a dřívější léčbu hypertenze. Vliv symptomů dolních cest močových na incidenci erektilní dysfunkce Effect of lower urinary tract symptoms on the incidence of erectile dysfunction

Shiri R, Hakkinen JT, Hakama M et al. University of Tampere, Tampere, Finsko. J Urol 2005; 174: 205-209. Tato velká, na populaci založená studie byla zaměřena na zjištění vlivu symptomů dolních cest močových (LUTS) na incidenci erektilní dysfunkce (ED). V roce 1994 byly zaslány dotazníky 3 143 mužům a o 5 let později 2 864 mužům. Vzorek pro sledování sestával z 1 683 mužů, kteří odpověděli na oba dotazníky. Autoři studie zjišťovali vliv LUTS na incidenci ED během 5letého sledování 1 126 mužů, kteří na počátku netrpěli ED. ED byla hodnocena pomocí 2 otázek týkajících se schopnosti dosáhnout a udržet erekci dostatečnou pro pohlavní styk a LUTS byly hodnoceny pomocí Danish Prostatic Symptom Score. V multivarietní analýze byl užit logistický regresní model. Incidence ED se zvyšovala spolu s přítomností a počáteční intenzitou symptomů močových cest. Ve srovnání s muži, kteří udávali nulové LUTS skóre, byla incidence ED 2,7krát vyšší u mužů se skóre 7–11 a 3,1krát vyšší u mužů se skóre ≥ 12 (95% CI 1,3 5,5). S každým bodem v LUTS skóre došlo k 5% zvýšení incidence ED, zatím co s každým bodem v kumulativním symptom skóre se zvýšila o 12 %. Muži s kumulativním symptom skóre ≥ 4 měli signifikantně (2,0–2,7krát) vyšší incidenci ED než muži, kteří na počátku neudávali žádné symptomy. Pouze inkontinence (OR 2,2) a neúplné vyprazdňování (OR 1,8) nezávisle zvyšovaly incidenci ED. Tato studie prokazuje, že LUTS nezávisle zvyšují incidenci ED. Rekonstrukce konečné fáze erektilní dysfunkce pomocí autologního implantátu z vaskularizované fibuly Salvage of end-stage erectile dysfunction using vascularized fibula as autologous implant

Partridge J, Wille MA, Gottlieb LJ et al. University of Chicago, Chicago, IL, USA. Urology 2005; 66: 188-192. Pacienti, u nichž při léčbě erektilní dysfunkce (ED) selhala medikamentózní a operační léčba, představují výzvu pro lékaře, kteří se zabývají rekonstrukčními genitourinárními operacemi. Autoři této studie uvádějí novou možnost rekonstrukční operace pro léčbu poslední fáze ED. Operace sestává z mikrochirurgického přesunutí vaskularizované fibuly, která slouží jako autologní implantát u pacientů, u nichž selhala mnohočetná implantace inflatabilní protézy. Rekonstrukční tým sestávající z urologů a plastických rekonstrukčních chirurgů přesunul vaskularizovanou fibulu do těla penisu s cílem obnovení sexuální funkce. Během 6měsíčního sledování byli pacienti schopni úspěšného pohlavního styku. Běžným přístupem při léčbě pacientů po opakované neúspěšné implantaci penilní protézy, kdy byla příčinou neúspěchu infekce a/nebo extruze, je odstranění protézy a pacient zůstává impotentní. Přenos vaskularizované autologní tkáně představuje možnost záchrany ED v poslední fázi. Narovnávací korporoplastika při léčbě Peyronieho onemocnění: hodnocení sledování 218 pacientů po střední dobu 89 měsíců Straightening corporoplasty for Peyronie’s disease: a review of 218 patients with median follow-up of 89 months

Savoca G, Scieri F, Pietropaolo F et al. University of Trieste, Terst, Itálie. Eur Urol 2004; 46: 610-614. Do studie bylo zahrnuto celkem 279 pacientů, kteří podstoupili Nesbitovu proceduru. U těchto pacientů, u nichž byla provedena narovnávací korporoplastika zakřivení penisu způsobeného Peyronieho onemocněním, byly hodnoceny výsledky dlouhodobého sledování. Údaje zahrnovaly hodnocení úplné korekce zakřivení, zkrácení penisu, sexuální funkci, komplikace a subjektivní spokojenost pacienta. U 218 pacientů byly dostupné kompletní údaje ze sledování.

Urol List 2007; 5(3): 106–118

115


Po střední době sledování 89 měsíců udávalo 83,5 % pacientů úplnou spokojenost s výsledky operace. Úplné korekce penisu bylo dosaženo u 86,3 % pacientů. 190 pacientů (87,1 %) mělo dobrou erektilní funkci (International Index of Erectile Function-5 > 21). U 38 pacientů (17,4 %) došlo ke zkrácení penisu (o 1,5 cm až > 3 cm), ale pouze u 5 případů (2,5 %) bylo uskutečnění pohlavního styku kvůli přílišnému zkrácení obtížné. 24 pacientů (11 %) zaznamenalo senzorické změny ohraničené na oblast žaludu. Nesbitova operace je snadná a bezpečná technika pro korekci deformity penisu způsobené Peyronieho onemocněním. Touto operací můžeme úspěšně korigovat všechny stupně zakřivení penisu, pokud není penis krátký. Vzhledem k riziku zkrácení penisu a zásadním senzorickým změnám v oblasti žaludu by měl být pacient před operací řádně informován. Incize plaku a vytvoření štěpu jako záchranná metoda po selhání Nesbitovy procedury u Peyronieho onemocnění Plaque incision and grafting as a salvage after a failed Nesbit procedure for Peyronie’s disease

Muneer A, Kalsi J, Christopher N et al. The St Peter´s Andrology Centre, Londýn, VB. BJU Int 2004; 94: 878-880. Pro pacienty, u nichž po Nesbitově proceduře prováděné pro korekci Peyronieho onemocnění přetrvá reziduální deformace, může další Nesbitova procedura znamenat obtíže při disekci na původním místě operace a může způsobit další zkrácení penisu. Autoři analyzovali výsledky incize plaku a vytvoření štěpu u této skupiny pacientů. V průběhu 5 let byla u 15 pacientů s reziduální deformací po Nesbitově operaci provedena incize Peyronieho plaku a štěp z v. saphena (n = 12) nebo modifikované lidské fascie lata (n = 3). Výsledek byl hodnocen pomocí kritérií zaznamenávajících stupeň zkrácení penisu, kvalitu erekce a angulaci penisu. Před operací byla střední hodnota úhlu deformace 56 ° (40–90 °). Při střední době sledování 10 měsíců (3–16) mělo 11 pacientů rovný penis, u 3 pacientů přetrvala reziduální deformace v rozmezí 10–30 ° a u 1 pacienta nedošlo se úhel nezměnil. U 2 pacientů došlo ke zkrácení penisu a u 1 pacienta vznikla erektilní dysfunkce. Celkem 14 pacientů zaznamenalo vynikající nebo uspokojivý výsledek. Tyto výsledky prokazují, že incize plaku a vytvoření štěpu je účinnou záchrannou metodou pro korekci reziduální deformace penisu u pacientů s Peyronieho onemocněním, u nichž selhala Nesbitova procedura. Léčba předčasné ejakulace pomocí klomipraminu a paroxetinu: randomizovaná, dvojitě zaslepená studie s pevně stanovenou dávkou hodnocená pomocí stopek On-demand treatment of premature ejaculation with clomipramine and paroxetine: a randomized, double-blind fixed-dose study with stopwatch assessment

Waldinger MD, Zwinderman AH, Olivier B. Leyenburg Hospital, Haag, Nizozemí. Eur Urol 2004; 46: 510-515. Tato randomizovaná, dvojitě zaslepená studie zahrnující 30 mužů s celoživotně předčasnou ejakulací zkoumala stupeň oddálení ejakulace vyvolaného aplikací 20 mg paroxetinu a 25 mg klomipraminu. Během 1 měsíce před zahájením léčby a 4 týdnů aplikace medikamentu pacienti hodnotili dobu latence intravaginální ejakulace (IELT) pomocí stopek. Pouze muži s IELT < 1 min byli náhodně randomizováni k aplikaci medikamentu. Pacienti hodnotili dobu trvání koitu (DCIT) a v den uskutečnění pohlavního styku a v den poté hodnotili pomocí Utvalg Kliniske Undersogelser dotazníku (UKU) výskyt vedlejších účinků. Léčba 25 mg klomipraminu se střední DCIT 5,14 h vedla k 4,05 zvýšení IELT. Léčba 20 mg paroxetinu se střední DCIT 5,39 h vedla k 1,41 zvýšení IELT. Při aplikaci obou medikamentů se vyskytly vedlejší účinky nesouvisející s pohlavním stykem, a to ani v den koitu ani v den následující. Paroxetin vyvolával signifikantní ospalost a zívání, klomipramin nevolnost. Léčba pomocí 25 mg klomipraminu vede ke klinicky významnému oddálení ejakulace. Naopak 20 mg paroxetinu u mužů s celoživotně předčasnou ejakulací s IELT < 1 min ejakulaci klinicky významně neoddálí. Aplikace obou medikamentů je spojena s mírnými, přesto však nepříjemnými vedlejšími účinky nesouvisejícími s pohlavním stykem. Účinek sildenafilu citrátu 12 hod po aplikaci: znovuzhodnocení terapeutického okna Efficacy of sildenafil citrate at 12 h after dosing: re-exploring the therapeutic window

Moncada I, Jara J, Subira D et al. Hospital General Universitario Gregorio Maranon, Madrid, Španělsko. Eur Urol 2004; 46: 357-360. Tato otevřená studie zkoumala účinek sildenafilu citrátu u pacientů, kteří odpovídají na léčbu, 12 hod po aplikaci. 40 pacientů s erektilní dysfunkcí (ED) užívalo 8 100 mg dávek sildenafilu a zaznamenávalo do deníku každý pokus o pohlavní styk. Pacienti byli vybídnuti, aby se pokusili uskutečnit pohlavní styk 1 a 12 hod po aplikaci ve 4 po sobě jdoucích pokusech (část 1) a pouze po 12 hod po aplikaci ve 4 po sobě jdoucích pokusech (část 2). Studii dokončilo 34 pacientů z celkových 40 (85 %). 97 % pacientů dosáhlo erekce dostatečné pro úspěšný pohlavní styk 1 hod po aplikaci medikamentu, 74 % dosáhlo erekce dostatečné pro úspěšný pohlavní styk 12 hod po aplikaci. V 1. části studie bylo 12 hod po aplikaci zaznamenáno nesignifikantní snížení procenta účinnosti. Tato studie prokazuje, že u většiny pacientů s ED je sildenafil klinicky účinný i 12 hod po aplikaci. Pro potvrzení a objasnění terapeutického okna sildenafilu jsou nezbytné větší placebem kontrolované studie.

116

Urol List 2007; 5(3): 106–118


Vliv cyklistiky na vznik erektilní dysfunkce Bicycle riding and its relationship to the development of erectile dysfunction

Taylor JA 3ed, Kao TC, Albertsen PC et al. University of Connecticut Health Center, Farmington, CT, USA. J Urol 2004; 172: 1028-1031. Vědci se domnívají, že cyklistika představuje riziko pro sexuální zdraví mužů. Autoři této studie zkoumali rizikové faktory spojené s cyklistikou, které mohou způsobit riziko vzniku erektilní dysfunkce (ED). Autoři provedli internetovou studii oslovující cyklisty, která zkoumala faktory související s cyklistikou, které mohou přispívat ke vzniku ED, definované podle International Index of Erectile Function. Do studie bylo zahrnuto 688 cyklistů ve věku 18–77 let. Studie odhalila 17% prevalenci ED (155/688). Přestože výsledky univarietní analýzy prokázaly souvislost mezi ED a několika testovanými proměnnými, nebyl po kontrole věku žádné z nich přikládán signifikantní význam. Celková prevalence ED v populaci cyklistů není vyšší než v dříve prováděných studiích. Dříve doporučované úpravy cyklistických návyků zřejmě neovlivňují prevalenci ED mezi cyklisty. Účinek sildenafilu citrátu při léčbě erektilní dysfunkce: vliv diabetu 2. typu Efficacy of sildenafil citrate in treatment of erectile dysfunction: effect of type 2 diabetes

El-Sakka AI. Suez Canal University, Ismailia, Egypt. Eur Urol 2004; 46: 503-509. Tato studie zahrnovala celkem 466 mužů s erektilní dysfunkcí (ED), z nichž 382 bylo diabetiků a zbylých 84 pacientů nemělo diabetes. ED byla hodnocena pomocí International Index for Erectile Function (IIEF). Pacienti podstoupili běžná laboratorní vyšetření a měření hladiny testosteronu a prolaktinu. Při hodnocení vlivu diabetu na účinek sildenafilu autoři srovnávali odpověď na Q3 a Q4 IIEF před a po aplikaci sildenafilu. Dále hodnotili celkovou spokojenost a otázku týkající se celkové účinnosti (GEQ). Ve studii byla zjištěna signifikantní souvislost mezi zvýšením závažnosti ED a delší dobou trvání, horší metabolickou kontrolou a výskytem více než jedné komplikace související s diabetem (p < 0,05). V hodnocení Q3 a Q4 byly zaznamenány signifikantní rozdíly v měření před a po aplikaci sildenafilu (p < 0,05). GEQ a celková spokojenost byla signifikantně vyšší u nediabetiků než u pacientů s diabetem (p < 0,05). GEQ byla signifikantně nižší u pacientů se střední a špatnou kontrolou metabolizmu, delší dobou trvání diabetu a u pacientů s komplikacemi souvisejícími s diabetem (p < 0,05). Sildenafil představuje účinnou léčbu pro diabetiky s ED. Přestože je účinek sildenafilu nepříznivě ovlivněn například diabetem, který je hůře kontrolován a déle trvá, nebo komplikacemi souvisejícími s diabetem, celková účinnost i celková spokojenost pacientů je vysoká. Fyzikální vyšetření může přehlédnout diagnózu bilaterální varikokély: komparativní studie 4 diagnostických modalit Physical examination may miss the diagnosis of bilateral varicocele: a comparative study of 4 diagnostic modalities

Gat Y, Bachar GN, Zukerman Z et al. Rabin Medical Center, Petah Tiqva, Izrael. J Urol 2004; 172: 1414-1417. Tato studie hodnotila u 214 infertilních mužů 3 neinvazivní metody detekce varikokély v levé a pravé interní spermatické žíle: fyzikální vyšetření, skrotální kontaktní termografii a Dopplerovo ultrazvukové vyšetření. Pro referenční diagnostiku byla užita venografie. Varikokéla byla detegována u 195 pacientů (91,1 %) - na levé straně u 37 pacientů (19 %), na pravé straně u 3 pacientů (1,5 %) a bilaterálně u 155 pacientů (79,5 %). Jako nejpřesnější metoda se prokázala skrotální kontaktní termografie. U levostranné varikokély byla zjištěna 98,9% senzitivita, 66,6% specifita, 98,5% přesnost a 100% pozitivní prediktivní hodnota a u pravostranné varikokély byla zjištěna 95,6% senzitivita, 91,6% specifita, 94,9% přesnost a 98% pozitivní prediktivní hodnota. Dopplerovo ultrazvukové vyšetření bylo spojeno s nejvyšším počtem falešně pozitivních výsledků. Přesnost hodnocení retrográdního toku byla na obou stranách nejhorší při fyzikálním vyšetření a nejlepší při kombinaci Dopplerovy sonografie a kontaktní termografie s 100% senzitivitou, 33,3% specifitou, 99,0% přesností a 98,9% pozitivní prediktivní hodnotou na levé straně a 97,4% senzitivitou, 58,3% specifitou, 90,3% přesností a 91,1% pozitivní prediktivní hodnotou na pravé straně. U 165 ze 195 (85 %) pacientů, kteří podstoupili embolizaci interní spermatické žíly, došlo ke zlepšení parametrů spermiogramu. Termoterapie je při detekci varikokély senzitivnější a přesnější metodou než Dopplerovo ultrazvukové vyšetření a fyzikální vyšetření a při screeningu infertilních mužů ji lze užívat jako jedinou modalitu. Doplňkovou metodou k termografii představuje Dopplerovo ultrazvukové vyšetření jejich kombinace umožňuje nejvyšší senzitivitu i přesnost.

Urol List 2007; 5(3): 106–118

117


Představuje varikokéla u adolescentů progresivní onemocnění? Is adolescent varicocele a progressive disease process?

Diamond DA, Zurakowski D, Atala A et al. Children´s Hospital, Boston, MA, USA. J Urol 2004; 172: 174-178. Tato studie se pokoušela zjistit, zda v populaci adolescentních chlapců existuje v průběhu času důkaz progrese stupně varikokély nebo testikulárního objemu. Celkem 41 chlapců ve věku 7,3–19 let (střední hodnota věku 13,7) podstoupilo několik prohlídek. Při každé prohlídce byl určen stupeň varikokély a na základě ultrazvukového vyšetření byl vypočítán testikulární objem. Autoři studie zjistili, že v průběhu času nebyl zaznamenán důkaz progrese stupně varikokély ani testikulárního objemu. Tyto výsledky jsou v rozporu s domněnkou, že varikokéla u adolescentů představuje progresivní onemocnění. Predikce úspěšného výsledku mikrodisekce testikulární extrakce spermií u mužů s idiopatickou neobstrukční azoospermií. Prediction of successful outcome of microdissection testicular sperm extraction in men with idiopathic nonobstructive azoospermia

Tsujimura A, Matsumiya K, Miyagawa A et al. Osaka University Graduate School of Medicine, Suita, Japonsko. J Urol 2004; 172: 19441947. Mikrochirurgické techniky extrakce spermií z varlat mohou pomoci při získávání spermií u pacientů s neobstrukční azoospermií (NOA). U pacientů s NOA se však míra získání spermií stále pohybuje kolem 50 %. K tomu, abychom zabránili zbytečné operaci, potřebujeme spolehlivou metodu predikce úspěšného výsledku. V této retrospektivní studii se autoři pokoušeli stanovit diagnostickou a prediktivní hodnotu neinvazivních parametrů užívaných při léčbě pacientů s NOA. Pomocí multivarietní logistické analýzy hodnotili u 100 pacientů s NOA 9 předoperačních faktorů, mezi nimi i věk pacienta, testikulární objem a endokrinologické údaje. U 41 % pacientů se úspěšně podařilo získat spermatozoa. Autoři studie zjistili, že mezi nejvýznamnější předoperační faktory patří koncentrace hormonu stimulujícího folikuly, celkového testosteronu a inhibinu B. Vytvořili vzorec pro výpočet pravděpodobnosti úspěšnosti výsledku. Souvislost mezi předpokládanou pravděpodobností a pozorovaným výsledkem byla 0,77. Za nejlepší hranici byla předpokládaná pravděpodobnost > 15,7 %. V této studii byla zjištěna 71,0% senzitivita a 71,4% specifita. Závěrem autoři uvádějí, že jejich vzorec může být užitečný pro lékaře zvažující mikrodisekční extrakci spermatu z varlat u pacientů s NOA, protože tato rovnice užívá neinvazivní parametry a nevyžaduje předoperační testikulární biopsie.

Výhercem kvízu v Urologických listech 2007; 5(2) se stal MUDr. Branislav Varga, který od vydavatele časopisu MedicaHealthworld, a.s. získává cenu v podobě letenky na 23. výroční kongres EAU (Miláno, 2008).

MUDr. Branislav Varga • 1995–2001 - LF UK Bratislava • 2001–2002 - vojenská základní služba • 2002 - urologická klinika FN Brno, pracoviště Bohunice • 2005 - I. atestace v oboru urologie • 2006 - asistent na LF MU, Brno

Správné odpovědi z čísla 2/2007: 1c), 2d), 3c), 4a), 5b), 6d)

118

Urol List 2007; 5(3): 106–118

Ze zahraničních periodik

Recommend Documents