Ze zahraničních periodik komentáře zpracovali J. Fitzpatrick, N. Haldar, B. Khoubehi, R. Sutherland Dlouhodobá aplikace antibiotik jako prevence proti recidivující infekci močových cest u dětí Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in children
Williams GJ, Wei L, Lee A et al. Children´s Hospital at Westmead, Westmead, NSW, Austrálie. Cochrane Database Syst Rev 2006; 3: CD001534. Všichni kliničtí lékaři, kteří léčí recidivující infekci močových cest u dětí (UTI), by si měli být vědomi jednoho zásadního nedostatku medicíny založené na důkazech, a to v oblasti prevence recidivy UTI. Tento článek, který je součástí Cochrane Collaboration, přináší přehled publikované literatury. Existuje spousta statí i výzkumů zabývajících se aplikací antibiotik při prevenci infekce močových cest u dětí, ale jen 8 studií zahrnuje randomizované srovnání různých druhů antibiotik nebo aplikace antibiotik a placeba při prevenci recidivy infekce močových cest. Naprostá většina lékařů považuje profylaxi antibiotiky při omezování rizika recidivy UTI za nezbytný postup, tento článek však jasně prokazuje, že máme k dispozici jen málo údajů, které by správnost tohoto postupu potvrdily nebo vyvrátily. Výběr antibiotik, volba vhodné dávky a posouzení vlivu refluxu na výsledný stav vyžaduje pravidelné klinické vyšetření, to se však může opřít o málo důkazů získaných v různých studiích. V závěru autoři uvádějí, že v klinické praxi „málo studií, navíc nekvalitních, neposkytuje spolehlivé důkazy o účinnosti antibiotik a prevenci symptomatické UTI“. Rozhodnutí, zda zahájit aplikaci antibiotik, která mají zamezit recidivě infekce močových cest, tedy stále závisí na klinickém rozhodnutí lékaře. Aplikace antibiotik také může způsobit selekci virulentnějších organizmů, a tím pádem závažnější UTI. Rezistence infekce močových cest na více druhů medikamentů u dětí Multidrug resistance in pediatric urinary tract infections.
Gaspari RJ, Dickson E, Karlowsky J et al. University of Massachusettes School of Medicine, Worcester, MA, USA. Microb Drug Resist 2006; 12: 126-129. V tomto článku, který navazuje na Cochrane Database Syst Rev 2006, 3: CD001534, zkoumali autoři v letech 1999 až 2001 druh antimikrobiální senzitivity Escherichia coli na běžně předepisovaná antibiotika. Tato studie zahrnovala zkoumání mikrobiální senzitivity na ampicilin, amoxicilin-klavulanát, cefazolin, ciprofloxacin, nitrofurantoin a trimetroprim-sulfametoxazol (TMP-SMZ). Údaje byly následně rozděleny podle věku pacientů do 4 skupin: 0–4 týdny (kojenci), 1–24 týdny (batolata), 2–12 let (prepubertální děti) a 13–17 let (adolescenti). Kultivace E coli byla provedena u 343 kojenců, 1 800 batolat, 6 742 dětí v prepubertálním věku a 2 455 adolescentů. Rezistence E coli na ampicilin byla nejčastěji pozorována u batolat (52 % případů), byla však u více než 40 % případů zjištěna i u ostatních věkových skupin. Rezistence na 2 nebo více druhů antibiotik se lišila v závislosti na věkové skupině, dosáhla však 27 % u batolat, 23 % u dětí v předpubertálním věku, 21 % u kojenců a 15 % u adolescentů. Rezistence na 3 nebo více druhů antibiotik byla ve všech skupinách nízká, s hodnotou ≤ 5,2 %. Procento případů rezistence E coli na běžně užívaná antibiotika, která byla dříve účinná, dále roste. Zatímco ampicilin býval při léčbě infekce močových cest přípravkem první volby, v dnešní době již není nejvhodnějším řešením. Aplikace TMP-SMZ při empirickém podávání obvykle nesplní očekávání, zejména po selhání amoxicilinu. Pokud se budeme u dětí nadále snažit snižovat míru recidivy infekce močových cest léčbou antibiotiky, pravděpodobně zvýšíme rezistenci uropatogenů na různé druhy antibiotik. Hydrodilatace ústí močovodu u dětí umožňuje ureteroskopický přístup bez další aktivní dilatace Hydrodilation of the ureteral orifice in children renders ureteroscopic access possible without any further active dilation
Soygur T, Zumrutbas AE, Gulpinar O et al. University of Ankara, Ankara, Turecko. J Urol 2006; 176: 285-287. Ureteroskopie u malých dětí může být velmi náročná. Pomůcky a instrumenty užívané v malém prostoru kanálů znesnadňují zavedení drátů, stentů a dalších instrumentů. Autoři tohoto článku popisují techniku umožňující přístup do ureteru pomocí hydrodilatace, místo dilatace balonkem nebo zavádění uretrálního stentu. 26 pacientů podstoupilo v této studii 30 ureteroskopických procedur a bylo sledováno ≥ 6 měsíců. Věkové rozmezí těchto 16 chlapců a 10 dívek bylo 9 měsíců–13 let. Zákrok byl indikován v případě přítomnosti konkrementu o velikosti 4–16 mm a byl prováděn pomocí ureteroskopu o 7,5 Fr. Irigační systém sestával z ruční pumpy s rezervoárem
Urol List 2007; 5(1): 49–54
49
Ze zahraničních periodik
balonovitého typu a mechanizmu jednosměrné chlopně, která po zmáčknutí balonku vhání tekutinu dovnitř ureteru. Síla hyperdistenze je tedy přímo úměrná síle zmáčknutí. Při 26 procedurách z celkových 30 byl konkrement odstraněn při prvním pokusu (86,7 %). Nedošlo k žádným závažným komplikacím, přestože u 8 pacientů byla pozorována mírná bolest v boku a u 6 pacientů byl zaznamenán spazmus močového měchýře. U 7 pacientů (26, 9 %) byl v důsledku menšího poškození sliznice nebo kvůli posunutí konkrementu do ledvinné pánvičky reziduálními fragmenty v močovodu zaveden double-J stent. Dětský močovod by měl i v prvním roce života pojmout kalibr 8-Fr, jakmile je zaveden za ureterovezikální junkci a Waldeyerovu pochvu. Problém spočívá v přístupu do močovodu přes hiatus v močovém měchýři, protože ureterální hiatus má u kojenců a malých dětí průsvit pouze 4 nebo 5 Fr. V minulosti byla popsána technika dilatace balonkem, zavedení stentu a přístupové pochvy. Dnes považujeme za vhodnou metodu hydrodistenzi ureteru. Aplikace uvedené metody byla sice v této studii u všech pacientů úspěšná, avšak zavedení stentu o kalibru 4 nebo 5 Fr může být přesto obtížné. Zavedení ureteroskopu o kalibru 7,5 Fr těsným ústím lze tedy považovat za aktivní dilataci, tento postup však nezpůsobuje žádné závažné dlouhodobé komplikace. Zaznamenaná pooperační bolestivost v boku (8 z 30 procedur) bude pravděpodobně následek obstrukce, která je sekundárně způsobena otokem ústí močovodu. Sekundární benefit tohoto ručního irigačního systému (autoři ho nezmiňují) je fakt, že mnoho malých ureteroskopů má malé pracovní irigační kanály. Ruční irigační pumpa umožňuje zvýšení průtoku malým irigačním portem, a tím i lepší vizualizaci během procedury, zejména pokud je v kanálu košíček nebo laserové vlákno, které zmenšují lumen. Podélný dorzální lalok z tunika dartos při prevenci píštěle po Snodgrassově korekci hypospadie Longitudinal dorsal dartos flap for prevention of fistula after a Snodgrass hypospadias procedure
Djordjevic ML, Perovic SV, Slavkovic Z et al. University Children´s Hospital, Bělehrad, Srbsko. Eur Urol 2006; 50: 53-57. Rekonstrukce hypospadie zůstává, i s využitím nejnovějších technik, jako je například Snodgrassova rekonstrukce, velmi náročnou procedurou. Jednou z nejčastějších komplikací vyskytující se po korekci hypospadie až u 15 % dětí, je vznik píštěle. Autoři tohoto článku popisují vynikající techniku pro snížení míry vzniku píštěle po Snodgrassově modifikaci - získání dorzálního deepitelizovaného laloku z tunika dartos. Po získání je lalok natočen ventrálně a umístěn na neouretru. U žádného ze 126 pacientů sledovaných po dobu 6–87 měsíců nedošlo ke vzniku píštěle, u 6 pacientů vznikla přechodná stenóza meatu vyžadující uretrální dilataci. Tento článek podporuje vynikající přístup při operaci hypospadie, kdy vaskularizovaný lalok překrývá neouretru. Lékaři, kteří zaznamenali po rekonstrukci hypospadie nepřijatelně vysokou míru vzniku píštěle, by měli tuto techniku zvážit jako výbornou možnost pro snížení míry jejího výskytu. Torze testikulárního apendixu: význam současného akutního zánětu Torsion of the testicular appendix: importance of associated acute inflammation
Rakha E, Puls F, Saidul I et al. University Hospital of Leicester, Leicester, VB. J Clin Pathol 2006; 59: 831-834. Autoři tohoto článku zkoumali pravděpodobnost vzniku simultánní infekce při torzi testikulárního apendixu. Snažili se totiž zjistit, zda může být závažná torze testikulárního apendixu následkem simultánní infekce močových cest vyskytující se v ischemické tkání, nebo nikoli. Tato studie retrospektivně hodnotila všechny torze testikulárního apendixu, ke kterým došlo v letech 1987 2005 a které byly zaznamenány v archivech Department of Histopathology, University Hospitals of Leicester ve Velké Británii. Do studie bylo zahrnuto 79 případů. Autoři hodnotili stupeň zánětlivé reakce, míru ischemie, morfologické parametry vaskulární a lymfatické dilatace a nekrózu. Pomocí histologického barvení také hodnotili přítomnost mykotické infekce nebo pozitivního bakteriálního nálezu. Ve výsledcích autoři u žádného případu neuvádějí přítomnost pozitivního bakteriálního nálezu nebo mykotické infekce. Stupeň zánětlivé reakce je považován za primární následek trvání symptomů a délky ischemie před skutečným odstraněním apendixu varlat. Přestože se někteří lékaři domnívají, že závažná zánětlivá reakce související s torzí apendixu varlete může mít spojitost s původní infekcí, výsledky této studie takový závěr nepodporují. Správnějším řešením před zahájením aplikace antibiotik je vyčkat na výsledky kultivace moči nebo vyšetření tkáně získané při operaci. Výsledky mikrochirurgické subingvinální varikokélektomie u dětí a adolescentů Results of microsurgical subinguinal varicocelectomy in children and adolescents Yaman O, Soygur T, Zumrutbas AE et al. University of Ankara Faculty of Medicine, Ankara, Turecko. Urology 2006; 68: 410-412.
Otázka, zda u dětí a adolescentů provádět operační korekci varikokély, či nikoliv, zůstává stále nezodpovězena. Ještě rozporuplnější je výběr vhodné techniky, možností volby jsou ingvinální, laparoskopická, radiologická a tepny šetřící metoda. Autoři tohoto článku popsali případy 92 chlapců ve věku 15 let, kteří podstoupili mikrochirurgickou subingvinální varikokélektomii na základě testikulární hypotrofie.
50
Urol List 2007; 5(1): 49–54
Ze zahraničních periodik
Po uplynutí 1 roku byly k dispozici výsledky u 61 varlat, u 66 % byl zaznamenán jejich růst. U žádného chlapce nebyl pozorován úbytek testikulární hmoty nebo hydrokéla. 1 pacient trpěl přetrvávající bolestí v šourku, u 1 pacienta došlo po 1 roce k recidivě varikokély. Autoři tohoto článku doporučují provádět u dětí subingvinální varikokélektomii. Tato operace má vynikající výsledky s minimální incidencí recidivy nebo signifikantních komplikací. Je třeba zdůraznit, že lékaři provádějící tento zákrok pracovali spíše se zvětšením pomocí mikroskopu (10–25krát) než se zvětšením lupou (2,5–4,5krát), protože tento druh zvětšení nemusí být pro přesnou identifikaci struktur dostatečný a vede k vyšší míře recidivy nebo vzniku hydrokély. Pokud využijeme Dopplerova ultrazvukového vyšetření a operačního mikroskopu, který umožňuje přesnější identifikaci žilního, cévního a lymfatického systému, můžeme touto technikou dosáhnout vynikajících výsledků. Řešení velkých defektů břišní stěny a nesestouplých varlat u novorozenců Management of neonates with large abdominal wall defects and undescended testis
Berger AP, Hager J. Medical University of Innsbruck, Innsbruck, Rakousko. Urology 2006; 68: 175-178. U zdravého dítěte vyčkává mnoho lékařů s korekcí intraabdominálního varlete do věku 6 měsíců nebo dokonce 1 roku. Autoři této studie se domnívají, že tento postup není vhodný u dětí s velkými defekty břišní stěny nebo diafragmatickou hernií, které podstoupily operaci během několika prvních dnů nebo týdnů po narození. Následné zjizvení a zánět břišní oblasti znesnadňuje budoucí provedení abdominální orchidopexe a zvyšuje pravděpodobnost selhání. Autoři popisují, jaké zkušenosti získali u 9 pacientů v průběhu 24 let, v období od roku 1981 do 2005. Ze 112 novorozenců s velkými defekty břišní stěny bylo identifikováno 9 pacientů s intraabdominálními varlaty, 7 pacientů s defektem žaludku a 2 pacienti s diafragmatickou hernií. U těchto 9 pacientů byla po orchidopexi zachována varlata pouze u pacientů, u nichž byla orchidopexe prováděna zároveň s rekonstrukcí břišní stěny. Je třeba poznamenat, že všichni 4 pacienti, u nichž byla rekonstrukce provedena až později (2–17 let), o varlata přišli. U 2 pacientů byla operace podle Shoemakera provedena jako jednofázový zákrok již 1. den života. Ve věku 2 let měli oba chlapci zdravá, normálně lokalizovaná varlata. V posledním případě bylo třeba z důvodu extrémně vysokého umístění, krátkých testikulárních cév a celkově špatného zdravotního stavu varle odstranit; pacient následně zemřel. Opakovat operaci břicha u pacienta s defektem žaludku nebo velkou hernií je obtížné. Hrozí tu nejenom poranění střeva; uvolnění vysoko umístěného abdominálního varlete, jeho krevního zásobení a vysvobození chámovodu z okolních adhezí může vést k závažným poruchám a posléze k fibróze a jizvení varlete a cév, které ho zásobují. Touto technikou se autorům nepodařilo zachovat žádné varle. Vhodným postupem je posunutí varlete v době počáteční rekonstrukce až do oblasti šourku, případně přímo do šourku, a to i v případě, že si zákrok vyžádá rozdělení gonadálních cév. Zánětlivá reakce proběhne hlavně v břišní dutině, a pokud se varle nachází mimo břišní dutinu, bude následná preparace varlete daleko snazší. Velikost dilatace renální pánvičky u plodu může identifikovat obstrukční postnatální hydronefrózu a ovlivnit postnatální vyšetření a léčbu The magnitude of fetal renal pelvic dilatation can identify obstructive postnatal hydronephrosis, and direct postnatal evaluation and management
Coplen DE, Austin PF, Yan Y et al. Washington University School of Medicine, St Louis, Mo, USA. J Urol 2006; 176: 724-727. Prenatální hydronefróza je stále častý nález při prenatálním ultrazvukovém vyšetření, ve většině případů je však klinicky nevýznamná. U některých pacientů však může po porodu dojít k signifikantní morbiditě a následnému renálnímu poškození. Autoři tohoto článku se pokoušeli identifikovat, u kterých případů bude prenatální dilatace signifikantní i po narození. V letech 1990–2003 byly každých 4–8 týdnů hodnoceny plody s dilatací renální pánvičky ≥ 4 mm ve < 33. týdnu těhotenství a ≥ 7 mm ve 33. týdnu těhotenství. Po porodu dostali všichni pacienti profylakticky amoxicilin a ve věku 3–4 týdnů byli vyšetřeni ultrazvukem. U většiny kojenců byl následně proveden mikční cystouretrogram (VCUG) a renální scintigram. U pacientů s hydronefrózou nízkého stupně nebyl prováděn renální sken. V případě normálního výsledku ultrazvukového skenu a negativního výsledku VCUG u pacienta ve věku 1 měsíce byl pacient považován za normálního. Všichni kojenci byli nejprve léčeni bez operace. V případě zhoršení renální funkce nebo progresivní hydronefrózy na několika ultrazvukových vyšetřeních byla obstrukce korigována operačně. Za indikaci k operaci nebyl považován způsob drenáže po aplikaci furosemidu, nýbrž relativní funkce obou ledvin. Z celkových 257 pacientů mělo 27 (10,5 %) distální dilataci močovodu a 62 (24,1 %) podstoupilo korekci obstrukce. Střední doba sledování byla 24 měsíců. Při stanovení 15 mm jako hodnoty pro dilataci renální pánvičky, určili autoři pacienty s obstrukcí s 73% mírou senzitivity a 82% mírou specifity. Je třeba zdůraznit, že hodnota ≥ 15 mm se neužívá jako indikátor pro hodnocení pacientů. Tato hodnota se užívá spíše jako indikace pro pečlivější monitorování po porodu vzhledem k možnému výskytu renální obstrukce a následného poškození ledviny. Bylo by nesprávné se domnívat, že autoři doporučují ihned po narození vyšetřit pouze děti s ≥ 15 mm dilatací renální pánvičky. Ve statistické analýze užívající hodnotu ≥ 15 mm bylo identifikováno pouze 73 % chirurgicky signifikantních ureteropelvických junkcí, což znamená, že bylo opomenuto více než 25 % pacientů vyžadujících operaci.
Urol List 2007; 5(1): 49–54
51
Ze zahraničních periodik
Lékař provádějící prenatální ultrazvukové vyšetření a postnatální sledování by měl rozpoznat dítě, které hned po narození vyžaduje provedení zobrazovacího vyšetření. U ≤ 15 % dětí, u nichž bylo zaznamenáno abnormální prenatální ultrazvukové vyšetření a normální ultrazvukové vyšetření po narození, dojde ke vzniku refluxu. Mnoho lékařů považuje dilataci renální pánvičky ≥ 7 mm zaznamenané prenatálně po 33. týdnu za hranici, která určuje, že je nutno po porodu zahájit vyšetřování dítěte. Zde můžeme namítnout jen tolik, že ultrazvukové vyšetření v prvních několika dnech života, kdy je dítě dehydratované, může vést k podcenění skutečného stupně dilatace či obstrukce. Charakteristika a výsledný stav po primárním vezikouretrálním refluxu diagnostikovaném v 1. roce života The characteristics and outcome of primary vesicoureteric reflux diagnosed in the first year of life
Papachristou F, Printza N, Kavaki D et al. University of Thessaloniki, Thessaloniki, Řecko. Int J Clin Pract 2006; 60: 829-834. Endoskopická léčba vezikouretrálního refluxu pomocí tzv. bulking agens přirozeně vedla k časnější léčbě dětí s tímto onemocněním. Mnoho lékařů publikuje údaje týkající se míry účinnosti endoskopické injekce u asymptomatického refluxu nízkého stupně. Autoři tohoto článku hodnotili případy nejmladších dětí, u nichž byl diagnostikován vezikouretrální reflux v 1. roce života. Identifikuje děti, které mají v důsledku tohoto onemocnění malé riziko morbidity, a podskupinu dětí s vyšším rizikem morbidity, u nichž může nastat nutnost operace. Tato retrospektivní studie zahrnovala 302 močovodů postižených refluxem u 186 bělošských dětí se střední hodnotou věku při manifestaci onemocnění 5,97 měsíců, u nichž byl primární vezikouretrální reflux diagnostikován během 1. roku života. Děti byly sledovány po dobu 35,6 měsíců, přičemž byl jednou za měsíc - v případě podezření na infekci močových cest i častěji - prováděn rozbor a kultivace moči. Za vyléčení refluxu byly považovány 2 po sobě jdoucí radiografické cystogramy s negativním výsledkem. Na počátku byl proveden sken s kyselinou dimerkaptosucinovou (DMSA) a poté, v závislosti na výskytu infekce, jednou za 1 až 2 roky. Infekce močových cest se vyskytovala u 94,5 % kojenců. U 5 ze zbývajících 10 byl reflux sekundárním projevem prenatální hydronefrózy a u 5 byl objeven díky screeningu prováděného u sourozence. Ze všech 186 podstoupilo 27 operační nebo endoskopickou korekci, u 13 pacientů těžký reflux přetrval i po 5 letech profylaxe, u 11 byla přítomna infekce močových cest a u 3 došlo k renálnímu jizvení. Ke spontánnímu vymizení refluxu došlo během střední doby sledování 3 let u 76,5 % chlapců a 45 % dívek. U refluxu nižšího stupně byla zaznamenána vyšší míra vymizení, 100 % u refluxu I. stupně a 65,5 % u refluxu II. stupně. U refluxu IV. a V. stupně došlo k spontánnímu vymizení pouze u 22 % pacientů. U refluxu IV. a V. stupně se častěji vyskytovalo renální jizvení (43,5 %). U žádného dítěte nedošlo k progresi proteinurie, zhoršení renální funkce nebo hypertenzi. Tento článek podporuje mnoho teorií týkajících se refluxu u velmi malých dětí a kojenců. U 30 % dětí s počátečním nálezem DMSA prokazujícím renální jizvení, bude pravděpodobnost progrese souviset s refluxem vyššího stupně (zejména III., IV. a V.); reflux nižšího stupně je s renálním poškozením spojen pouze výjimečně, což znamená, že tento druh onemocnění lze zejména u malých dětí bezpečně monitorovat bez provádění jakékoliv intervence. Důsledkem je, že reflux vysokého stupně souvisí s potencionálním renálním poškozením a nízkou pravděpodobností jeho vymizení. Vzhledem k riziku infekce močových cest a progresivního renálního jizvení je třeba tyto děti pečlivě sledovat. Míra spontánního vymizení refluxu dosáhla během 1. roku v této studii kupodivu pouze 8,5 %, což je méně, než bylo zaznamenáno v jiných studiích. Autoři to vysvětlují tím, že velká část dětí zahrnutých do této studie byla při prvních projevech onemocnění starší než 3 měsíce. U dětí, u nichž je reflux diagnostikován na základě časného screeningu prováděného u sourozenců nebo následkem prenatální hydronefrózy, byla během 1. roku zaznamenána velmi vysoká míra spontánního vymizení refluxu: 70 % u refluxu nízkého stupně a 45 % u refluxu vyššího stupně. U nejmladších asymptomatických dětí je v závěru článku podpořena léčba antibiotiky místo operace. Gonadoblastom a Turnerův syndrom Gonadoblastoma and Turner syndrome
Brant WO, Rajimwale A, Lovell MA et al. University of California - San Francisco, San Francisko, CA, USA. J Urol 2006; 175: 1858-1860. Turnerův syndrom je známý genetický defekt související u většiny pacientů s karyotypem 45XO. Často se vyskytuje jako mozaika a občas zahrnuje i některý typ chromozomu Y. Autoři tohoto článku zdůrazňují důležitost identifikace přesného karyotypu u dětí s Turnerovým syndromem, aby se snížilo riziko vzniku gonadoblastomu. V průběhu 12 let byl Turnerův syndrom identifikován u 192 dívek. Výsledky vyšetření 166 z nich byly nakonec analyzovány. U 67 pacientek byla prokázána mozaika, u 8 z nich byl zjištěn typ 45XO/46XY. Zbývajících 59 dívek mělo typ mozaiky bez chromozomu Y. 8 pacientek s Y mozaikou podstoupilo ambulantní laparoskopickou gonadetektomii bez jakýchkoliv komplikací. U 3 pacientek byl diagnostikován gonadoblastom. Turner zahrnuje mezi klinické znaky tohoto onemocnění ženský genotyp, menší vzrůst, nedostatek sekundárních pohlavních znaků, pterygium colli, stenózu aorty a proužkové vaječníky. Ve většině případů jsou pacientky neplodné a proužkové vaječníky jsou nefunkční.
52
Urol List 2007; 5(1): 49–54
Ze zahraničních periodik
Důležitější je, že děti s klinicky diagnostikovaným Turnerovým syndromem mohou mít Y mozaiku. Je dobře známo, že u smíšeného pohlaví znamenají intraabdominální gonády s Y komponentou genetické výbavy riziko budoucího vzniku tumoru. V této studii byl gonadoblastom zaznamenán u 43 % pacientů s touto Y mozaikou. Studie poukazuje na nutnost přesného určení karyotypu u všech pacientů se smíšeným pohlavím s intraabdominálními pohlavními žlázami, tedy u pacientů u kterých je pravděpodobně přítomna komponenta chromozomu Y. Význam poziční instilace kontrastní cystografie při vyšetřování dětí, u nichž byla diagnostikována pyelonefritida Role of positional instillation of contrast cystography in the algorithm for evaluating children with confirmed pyelonephritis
Tareen BU, Bui D, McMahon Dr et al. Children´s hospital Medical Center of Akron, Akron, OH, USA. Urology 2006; 67: 1055-1057. Urologové si často kladou následující otázku: „Co je vlastně okultní vezikouretrální reflux?“ Již delší dobu je známo, že pouze u 30–40 % dětí s pyelonefritidou bude detegován vezikouretrální reflux, identifikovaný standardním mikčním cystouretrogramem (VCUG) nebo radioizotopovým cystogramem. V případě, že je primárním mechanizmem vzniku pyeolonefritidy retrográdní infekce, není jasné, jak se při absenci refluxu dostanou bakterie do renálního parenchymu. Autoři tohoto článku zkoumali techniku diagnostikování okultního refluxu pomocí cystoskopie a poziční instilace kontrastní látky cystoskopií (PIC) směřovanou do ústí močovodu. Tato technologie, kterou jako první popsali Rubenstein et al (J Urol 2003; 169: 2339-2343), je stále ještě v plenkách. Zatímco sama technika není autory přesně definována, jejich postup spočívá v zavedení cystoskopu v blízkosti ústí močovodu (ale nikoliv do něj) a aplikaci kontrastní látky irigačním portem. Další technologie, popsaná jinými autory, spočívá v zavedení uretrálního katétru s otevřeným koncem v blízkosti ústí močovodu směrem k jeho tunelu. Přesnou vzdálenost od ústí močovodu autoři neuvádějí. Primárním cílem PIC-cystoskopie je identifikace pacientů s nedostatečnou chlopní, která při standardní VCUG nebo radioizotopové cystografii nemusela být identifikována. V této studii autoři zkoumali 5 pacientů s recidivující febrilní infekcí močových cest a negativním výsledkem cystogramu. U 4 pacientů bylo pomocí DMSA zjištěno signifikantní renální poškození. Jejich definice recidivující infekce močových cest (UTI) však není zcela jednoznačná. Diagnóza byla zřejmá pouze u pacienta, u něhož došlo v průběhu 7 let k 5 příhodám UTI, zatímco u ostatních pacientů došlo ke 2 příhodám. U každého pacienta podstupujícího PIC-cystoskopii byla zaznamenána přítomnost okultního refluxu, 4 pacientům byla aplikována injekce Defluxu a 5. podstoupil bilaterální transplantační operaci. Doba sledování byla krátká, od 11 do 16 měsíců. Podle výsledků kultivace u těchto pacientů během uvedené doby nedošlo febrilním stadiím kultivačně prokázané UTI. Autoři této studie popisují zajímavou techniku řešení pacientů se zjevnou pyelonfritidou bez přítomnosti refluxu. Po mnoho desítek let byly takové děti léčeny profylaktickým podáním antibiotik, podstupovaly trénink močového měchýře a léčbu zácpy. Nyní můžeme identifikovat podskupinu pacientů s pyelonefritidou bez přítomnosti refluxu, kteří mohou mít insuficientní chlopeň vezikoureterální junkce. PIC-cystoskopie umožňuje snížit výskyt infekce močových cest, a to febrilní i nefebrilní. Údaje týkající se výskytu refluxu před nebo po PIC-cystoskopii nemají proto velký význam, důležitá je spíše frekvence UTI/vzniku renálního zjizvení při využití této techniky. Zda je tato technika při léčbě komplikovaných pacientů, tj. pacientů s recidivující infekcí močových cest a renálním zjizvením, opodstatněná, budeme schopni posoudit teprve až bude častěji využívána. Torze nesestouplého varlete - je možné jej zachránit? Torsion of the cryptorchid testis – can it be salvaged?
Zilberman D, Inbar Y, Heyman Z et al. Tel Aviv University, Tel Aviv, Izrael. J Urol 2006; 175: 2287-2289. Testikulární torze vyžaduje ve většině případů okamžitý operační zákrok. Výjimkou je neonatální torze, kdy se záchranná operace provádí pouze vzácně a okamžitá operace se u novorozenců nedoporučuje. Autoři tohoto článku popisují další situaci, kdy není nutné provádět korekci torze varlete okamžitě. V průběhu 20 let byla zaznamenána testikulární torze nesestouplého varlete u celkem 11 dětí ve věku od 1 měsíce do 18 let, se střední hodnotou 7,5 měsíců. Přesná lokalizace varlete není ve studii uvedena, klinické symptomy zahrnovaly otok v oblasti třísla a erytém s prázdným ipsilaterálním hemiskrotem. Při operaci bylo zjištěno, že 5 z 11 varlat je nekrotických. Všechna varlata byla ztracena buď počáteční orchidektomií nebo následnou atrofií. U zbývajících 6 pacientů bylo po detorzi pozorováno počáteční zlepšení a provedena orchidopexe. Dlouhodobé sledování 5 ze 6 pacientů prokázalo u 4 pacientů ztrátu varlete. Varle bylo zachováno pouze u jediného pacienta, jehož příbuzný je lékař, který vyhledal okamžitou pomoc. Torzi nesestouplého varlete může být obtížné diagnostikovat, pokud tomu brání jeho lokalizace a pokud k manifestaci dojde po uplynutí za 6–12hodinového intervalu, kdy je záchrana možná. U kojenců se torze projeví až později, protože na rozdíl od adolescentů nemohou na tento problém poukázat. Rozhodnutí o okamžitém provedení operace závisí na lékaři, který musí zvážit jak riziko okamžité operace, tak nízké pravděpodobnosti zachování varlete.
Urol List 2007; 5(1): 49–54
53
Ze zahraničních periodik
Bezpečnost irigace močového měchýře gentamycinem u složitých urologických případů Safety of gentamicin bladder irrigations in complex urological cases
Defoor W, Ferguson D, Mashni S et al. Cincinnati Children´s Hospital Medical Center, Cincinnati, OH, USA. J Urol 2006; 175: 1861-1864. Je známo, že u dětí s močovým měchýřem rekonstruovaným pomocí segmentů ze střeva dochází k recidivující infekci močových cest. Autoři tohoto článku se zabývají bezpečností užívání gentamycinu jako irigantu močového měchýře ve snaze snížit výskyt infekce močových cest u těchto pacientů. V této retrospektivní studii byla 80 pacientům, kteří podstoupili rekonstrukci močového měchýře s cílem snížit frekvenci výskytu infekce močových cest, aplikována jednou za noc irigace močového měchýře. Dávka 12 mg gentamycinu v 30 ml fyziologického roztoku byla aplikována jednou nebo 2krát denně. Pacienti obdrželi měsíční zásobu 30ml injekčních stříkaček, které uchovávali v mrazničce a krátce před aplikací nechali rozmrazit. Skupina pacientů zahrnovala 55 dětí s recidivující UTI již při orální profylaxi antibiotiky, 14 dětí s asymptomatickou bakteriální infekcí nebo pseudomonádou nebo proteem a 11 pacientů po operaci se zavedeným katétrem. Primárním cílem této studie bylo zjistit, zda je možné bezpečně aplikovat gentamycin, či nikoliv. Sekundárním cílem bylo hodnocení účinnosti léčby při prevenci symptomatické infekce močových cest. Bezpečnost aplikace tohoto medikamentu byla určena na základě měření hodnoty kreatininu a elektrolytů a gentamycinu v séru. U žádného pacienta nebyla zaznamenána abnormalita hladiny elektrolytů, u 3 pacientů však došlo k mírnému zvýšení hodnoty kreatininu, což lze připisovat progresi onemocnění u dětí s renální nedostatečností. Nikdy nebyla naměřena hodnota gentamycinu > 0,4 μg, normální hodnoty v této instituci se pohybovaly v rozmezí 0,02–2,0 μg. Během terapie se u 21 pacientů z 80 vyskytla infekce močových cest. Pouze u 5 z těchto pacientů byly přítomny organizmy rezistentní na léčbu gentamycinem, zbylých 16 pacientů bylo na toto agens senzitivních. Tito pacienti byli léčeni pomocí irigace gentamycinem nebo orální aplikací antibiotik specifických na určité organizmy 2krát denně a posléze opět intravezikální profylaxí. U žádného pacienta nebyla nutná hospitalizace. Autoři popsali bezpečnost protokolu aplikace gentamycinu při irigaci močového měchýře. Nebylo však možné stanovit, zda pomocí irigace gentamycinem došlo ke snížení počtu příhod infekce močového měchýře. U většiny pacientů (16) s infekcí, byla bakterie na gentamycin senzitivní, což poukazuje na možný benefit tohoto léčebného protokolu. Přesná míra výskytu infekce před a po léčbě však bohužel není k dispozici. Zaznamenaný benefit u dětí s výskytem infekce spočíval ve schopnosti rodičů léčit dítě v prostředí domova. Antegrádní skrotální skleroterapie při léčbě primární varikokély u dětí Antegrade scrotal sclerotherapy for treating primary varicocele in children
Zaupa P, Mayr J, Höllwarth ME. Medical University of Graz, Graz, Rakousko. BJU Int 2006; 97: 809-825. Pro léčbu varikokély u adolescentních chlapců existuje celá řada operačních metod. Tato skupina autorů popsala techniku a výsledky antegrádní skleroterapie. Varikokéla byla diagnostikována u 88 pacientů: u 46 pacientů varikokéla II. stupně a u 42 pacientů III. stupně. Při fyzikálním vyšetření byla u 71 pacientů identifikována incidentální varikokéla a u 5 pacientů byla při ultrazvukovém vyšetření zjištěna testikulární hypotrofie. Skleroterapie byla prováděna v celkové anestezii pomocí tzv. techniky s 3% polidokanolem. Správná lokalizace byla potvrzena pomocí retrográdního venogramu před injekcí. Po operaci bylo hodnoceno 84 pacientů. U 7 % pacientů byla zjištěna přetrvávající varikokéla, u 4 varikokéla II. stupně a u 2 III. stupně. U 4 z těchto pacientů byla skleroterapie úspěšně opakována. U žádného pacienta nedošlo po operaci k tvorbě hydrokély, přestože 1 pacient měl po 3 měsících narušenou a testikulární cirkulaci a přetrvávající nekrotickou oblast i v horní části levého varlete. Antegrádní skleroterapie je účinnou technikou u dospělé populace: byla prokázána ≤ 99% míra úspěšnosti s malým výskytem komplikací (BJU Int 2006; 97: 142-145). Při užití podobné techniky u dětí dosáhli autoři této studie 93% míry úspěšnosti. Zachování testikulární arterie a absence hydrokély činí z této metody proceduru, která stojí za zvážení. Bohužel je však pravděpodobné, že retrográdní proud sklerotizujícího agens do varlete způsobil u 1 dítěte poškození varlete. Tato studie obsahuje nevyslovené upozornění. Lékaři by si měli být vědomi možnosti takové příhody a měli by věnovat pozornost každé aberantní žíle. V zájmu potvrzení správného výběru žíly a zabránění toku do žil pánevních je třeba před injekcí provést venogram. Není zcela zřejmé, proč byla v této studii u velkého počtu dětí provedena nejprve skleroterapie varikokély; většina pacientů byla asymptomatických a měla stejný testikulární objem.
54
Urol List 2007; 5(1): 49–54
