ze dne PhDr. Daniela Rázková starostka Robert Králíček zástupce starostky

MĚSTSKÁ ČÁST PRAHA 12 RADA MĚSTSKÉ ČÁSTI

USNESENÍ č. R-064-022-16 ze dne 4.4.2016

Pojistná smlouva č. 2269168972 o havarijní pojištění vozidel - PARTNER H59 mezi městskou částí Praha 12 a Kooperativou pojišťovnou, a.s., Vienna Insurance Group, uzavíranou za účelem aktualizovaného pojištění služebních vozidel Rada městské části 1. schvaluje pojistnou smlouvu č.2269168972 o havarijní pojištění vozidel - PARTNER H59 mezi městskou částí Praha 12 a Kooperativou pojišťovnou, a.s., Vienna Insurance Group, se sídlem Praha 8, Pobřežní 665/21, PSČ 186 00, IČO 47116617 uzavíranou na rok na aktuální havarijní pojištění 9 vozidel a 1 přívěsného vozíku, za celkové roční pojistné ve výši 29 576,- Kč Viz příloha tohoto usnesení 2. ukládá 2.1. Ing. Miroslavu Schwarzovi - vedoucímu odboru provozního 2.1.1. předložit pojistnou smlouvu dle bodu 1 tohoto usnesení k podpisu společnosti Kooperativa, a.s. Vienna Insurance Group Termín: 6.4.2016 2.1.2. předložit pojistnou smlouvu dle bodu 1. tohoto usnesení po splnění bodu 2.1.1. tohoto usnesení k podpisu PhDr. Daniele Rázkové - starostce Termín: 12.4.2016

Poměr hlasů:

8 pro

0 proti

0 se zdrželo

0 mimo místnost

PhDr. Daniela Rázková starostka

Robert Králíček zástupce starostky Předkladatel: Zpracovatel Na vědomí: Tisk:

Mgr. Jan Marhoul, B.A. - zástupce starostky Ing. Miroslav Schwarz - vedoucí odboru provozního, Jitka Macourková - vedoucí oddělení správy movitého majetku OPR Ing. Miroslavu Schwarzovi - vedoucímu odboru provozního R-04296

Příloha usnesení Rady městské části Prahy 12 č. R-064-022-16

2269168972

POJISTNÁ SMLOUVA o havarijním pojištění vozidel - PARTNER H59

Číslo pojistné smlouvy: 2269168972

A. POJISTITEL

Kooperativa pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group, sídlo Pobřežní 665/21, 186 00 Praha 8, Česká republika, IČ:47116617, zapsaná v obchodním rejstříku u Městského soudu v Praze, sp. zn. B 1897

B. POJISTNÍK IČ: Název firmy:

Plátce DPH: 00231151 Městská část Praha 12

1. Jednající

PhDr. Daniela Rázková, starostka

Ano

2. Jednající Adresa:

Písková 830/25 Praha 4, 14300

Stát:

CZE - ČESKÁ REPUBLIKA

Korespondenční adresa: Stát:

Telefon: Email:

Mobil:

Pojistník nesouhlasí s elektronickou komunikací ze strany pojistitele.

C. POJIŠTĚNÝ IČ:

00231151

Plátce DPH:

Název firmy:

Městská část Praha 12

Adresa:

Písková 830/25

Ano

Stát:

CZE - ČESKÁ REPUBLIKA

Praha 4, 14300

D. VŠEOBECNÉ ÚDAJE O POJIŠTĚNÍ Všeobecné pojistné podmínky (dále jen VPP) vztahující se k této pojistné smlouvě: VPP H-350/14. Na doplňková pojištění se dále vztahují níže uvedené zvláštní pojistné podmínky (dále jen ZPP). Nestandardní výbava

Zavazadla

Úraz

Doprava

Pojištění strojů

ZPP H-362/14

Počátek pojištění:

19.4.2016 00:00

Pojištění skel

Nájem vozidla

Assistence

ZPP H-364/14

Konec pojištění:

18.4.2017

E. ÚDAJE O POJISTNÉM Pojistné období: Počet vozidel: 12 měsíců 10 Frekvenční sleva: Množstevní sleva: 5% 5% Produkční pojistné (A): Sleva celkem (koef.): 21 255 Kč 0,75 Celkové roční pojistné (A): Sleva za škodný průběh: 15 % 13 550 Celkové roční pojistné (B): Celkové roční pojistné (A+B): 29 576 16 026 Kč Zvláštní sleva: 2) Pojistné za 1. pojistné 0 Kč 29 576 Variabilní symbol: období: 2269168972 Způsob uplatnění slev: Obchodní, množstevní a frekvenční slevy se uplatňují pouze na Produkční pojistné (A). Sleva za škodný průběh se uplatňuje pouze na Roční pojistné (A).

Kč Kč Kč

1) Jedná se o běžné pojistné 2) Jedná se o jednorázovou slevu, která se přiznává pouze k pojistnému za první pojistné období.

Způsob platby: Obchodní sleva: Roční pojistné (A): Produkční pojistné (B): Pojistné za pojistné období: 1) Způsob platby za 1. poj. období:

Převodním příkazem - p.p. 15 % 15 941 Kč 16 026 Kč 29 576 Kč Poštovní poukázkou

F. ZÁVĚREČNÁ USTANOVENÍ 1. Návrh pojistitele na uzavření pojistné smlouvy (dále jen nabídka) musí být pojistníkem přijat ve lhůtě stanovené pojistitelem, a není-li taková lhůta stanovena, pak do jednoho měsíce ode dne doručení nabídky pojistníkovi. Odpověď s dodatkem nebo odchylkou od nabídky se nepovažuje za její přijetí, a to ani v případě, že se takovou odchylkou podstatně nemění podmínky nabídky. 2. Pojistná smlouva je vyhotovena ve třech stejnopisech. Pojistník obdrží jeden stejnopis, pojistitel si ponechá dva stejnopisy. 3. Množstevní sleva pro další pojistný rok se mění k výročnímu dni, a to na základě aktuálního počtu pojištěných vozidel. Výše slevy je určena sazebníkem pojistitele, platným k datu sjednání pojistné smlouvy. 4. Územní platnost hlavního pojištění je uvedena u každého z vozidel pojištěných v této pojistné smlouvě. Územní platnost doplňkových pojištění nestandardní výbavy, skel vozidla, zavazadel, úrazu a strojů je shodná s územní platností hlavního pojištění příslušného vozidla. Územní platnost doplňkového pojištění dopravy je uvedena u příslušného vozidla v údajích o tomto doplňkovém pojištění. 5. Dohodnuté způsoby zabezpečení vozidla se vztahují na všechna vozidla uvedená v pojistné smlouvě. Dohodnutý způsob zabezpečení je uveden v pojistné smlouvě pomocí prvního písmene v kódu koeficientu K1. Význam je určen následovně: J - vozidlo řádně uzamčeno; K - vozidlo řádně uzamčeno a zabezpečeno autoalarmem nebo imobilizérem nebo zabezpečovacím zařízením schopným vysílat poplachové zprávy nebo mechanickým uzamykatelným zařízením blokujícím řadící páku nebo převodovku ebo dodatečně uzamykatelné mechanické zařízení blokující hřídel volantu pevně spojené s karosérií vozidla. V případě motocyklu, tříkolky, čtyřkolky či sněžného skútru se jedná o zabezpečení "U" zámkem (průměr tyče min. 13 mm) nebo zámkem kotoučové brzdy (o průměru min. 10 mm) nebo řetězovým zámkem (u řetězu i zámku průměr min. 10 mm) nebo kroužkovým zámkem (o průměru min. 27 mm) nebo lanovým zámkem (o průměru min. 25 mm); M - vozidlo řádně uzamčeno, zabezpečeno kombinací nejméně dvou zabezpečení uvedených pod kódem K; N - vozidlo řádně uzamčeno a zabezpečeno vyhledávacím zabezpečovacím zařízením napojeným na centrální dispečerské pracoviště (pult centrální ochrany). 6. Škodnou událost lze oznámit: a) telefonicky prostřednictvím linky pojistitele č. 841 105 105 nebo elektronicky prostřednictvím www.koop.cz; b) osobně na kterémkoli obchodním místě pojistitele; c) písemně na adresu: Kooperativa pojišťovna, a.s., VIG; Centrum zákaznické podpory, Brněnská 634, 664 42 Modřice.

G. PROHLÁŠENÍ POJISTNÍKA 1. Pojistník potvrzuje, že před uzavřením pojistné smlouvy převzal v listinné nebo, s jeho souhlasem, v jiné textové podobě (např. na trvalém nosiči dat) Informace pro zájemce o pojištění a seznámil se s nimi. Pojistník si je vědom, že se jedná o důležité informace, které mu napomohou porozumět podmínkám sjednávaného pojištění, obsahují upozornění na důležité aspekty pojištění i významná ustanovení pojistných podmínek. 2. Pojistník dále potvrzuje, že před uzavřením pojistné smlouvy převzal v listinné nebo jiné textové podobě (např. na trvalém nosiči dat) pojistné podmínky uvedené v pojistné smlouvě, v oddílu D. VŠEOBECNÉ ÚDAJE O POJIŠTĚNÍ a seznámil se s nimi. Pojistník si je vědom, že tyto dokumenty tvoří nedílnou součást pojistné smlouvy a upravují rozsah pojištění, jeho omezení (včetně výluk), práva a povinnosti účastníků pojištění a následky jejich porušení a další podmínky pojištění a pojistník je jimi vázán stejně jako pojistnou smlouvou. 3. Pojistník prohlašuje, že má pojistný zájem na pojištění pojištěného, pokud je osobou od něj odlišnou. 4. Pojistník potvrzuje, že adresa jeho trvalého pobytu/bydliště či sídla a kontakty elektronické komunikace uvedené v této pojistné smlouvě jsou aktuální, a souhlasí, aby tyto údaje byly v případě jejich rozporu s jinými údaji uvedenými v dříve uzavřených pojistných smlouvách, ve kterých je pojistníkem nebo pojištěným, využívány i pro účely takových pojistných smluv. S tímto postupem pojistník souhlasí i pro případ, kdy pojistiteli oznámí změnu adresy trvalého pobytu/bydliště či sídla nebo kontaktů elektronické komunikace v době trvání této pojistné smlouvy. 5. Pojistník souhlasí, aby pojistitel předával jeho osobní údaje členům pojišťovací skupiny Vienna Insurance Group a Finanční skupiny České spořitelny, a.s. (dále jen spřízněné osoby). Pojistník dále souhlasí, aby pojistitel i spřízněné osoby používali jeho osobní údaje, včetně kontaktů pro elektronickou komunikaci, za účelem zasílání svých obchodních a reklamních sdělení a nabídky služeb. 6. Pojistník prohlašuje, že pojišťované vozidlo je v dobrém technickém stavu a nepoškozeno (není-li v příloze k této pojistné smlouvě uvedeno jinak). 7. Pojistník prohlašuje, že: a) věci uvedené v této pojistné smlouvě nejsou pojištěny proti stejným nebezpečím u jiného pojistitele (není-li v oddílu H této pojistné smlouvy uvedeno jinak); b) všechny údaje uvedené v této pojistné smlouvě odpovídají skutečnosti a bere na vědomí, že je povinen v průběhu doby trvání pojištění bez zbytečného odkladu pojistiteli oznámit všechny případné změny; c) úplně a pravdivě odpověděl na písemné dotazy pojistitele týkající se sjednávaného pojištění a je si vědom povinnosti v průběhu trvání pojištění bez zbytečného odkladu pojistiteli oznámit všechny případné změny v těchto údajích.

H. ZVLÁŠTNÍ ÚDAJE A UJEDNÁNÍ

16.3.2016 Pojistná smlouva uzavřena dne OR:31.3.2016 DT:31.3.2016 Verze:6.9

Ing. Michaela Dlouhá Jméno, příjmení a podpis zástupce pojistitele

Podpis pojistníka Počet příloh: 1

INFOLIST Havarijní pojištění vozidel PARTNER H59 Číslo kalkulace: Číslo pojistné smlouvy:

2269168972

Klient:

Městská část Praha 12 Písková 830/25 14300 Praha 4

Pojistná částka za vozidla celkem: Pojistné pro jednotlivá rizika: Havarijní pojištění:

690 000 Kč

21 255 Kč

Nestandardní výbava:

0 Kč

Pojištění zavazadel: Úrazové pojištění:

0 Kč 7 776 Kč

Nájem vozidla:

0 Kč

Čelní sklo:

0 Kč

Výhledová skla:

8 250 Kč

Pojištění strojů:

0 Kč

Doprava:

0 Kč

Asistence:

0 Kč

Produkční pojistné (A):

21 255 Kč

Produkční pojistné (B):

16 026 Kč

Počet vozidel:

10

Množstevní sleva:

5%

Obchodní sleva:

15 %

Pojistné období:

12 měsíců

Frekvenční sleva / přirážka:

5%

Koeficient slevy / přirážky celkem:

0,75

Roční pojistné (A):

15 941 Kč

Roční pojistné (B):

16 026 Kč

Sleva / přirážka za škodný průběh:

15 %

Celkové roční pojistné (A):

13 550 Kč

Celkové roční pojistné (B):

16 026 Kč

Celkové roční pojistné za pojistnou smlouvu:

29 576 Kč

Pojistné za pojistné období:

29 576 Kč

Zvláštní sleva:

Pojistné za 1. pojistné období:

0 Kč

29 576 Kč

Způsob uplatnění slev: Obchodní, množstevní a frekvenční slevy se uplatňují pouze na Produkční pojistné (A). Sleva za škodný průběh se uplatňuje pouze na Roční pojistné (A).

Seznam vozidel a rozsah pojištění je uveden v příloze. Tisk ze dne: 16.3.2016

Prezentační razítko:

Organizační jednotka sjednání

Agentura: 520

Kancelář: 01

Organizační jednotka správy

Agentura: 794

Kancelář: 04

Obnova pojistné smlouvy Číslo smlouvy:2269168972

Číslo dodatku:0

Obnovuje smlouvu č.:2269131256 Název/ Jméno zprostředkovatele

Kód

Inkasuje následné pojistné ?

Strhává si provizi ?

Podíl na sjednání

1. Ing. Michaela Dlouhá

400329

NE

NE

100 %

2. Radek Šafr

28337

NE

NE

0%

Identifikace zprostředkovatele

3. 4.

Záznamy pojistitele:

Datum taxace

Podpis taxátora

Podpis oprávněné osoby

SEZNAM VOZIDEL A ROZSAH POJIŠTĚNÍ

Příloha č.: 1

ke kalkulaci č.:

List č.:

k pojistné smlouvě č.: 2269168972

1

pro havarijní pojištění vozidel - PARTNER Č. leas. smlouvy:

Pořadové číslo: 1

Č. smlouvy POV:

I. HLAVNÍ POJIŠTĚNÍ

Poj. nebezpečí:1) HA

Druh vozidla: A1

RZ/SPZ: AKP0012

RZS: CZ

II. NESTANDARDNÍ VÝBAVA

Pojistná částka: 40 000 Kč Území:2) "POV": C A R.v.: 2000

Spoluúčast:3) 5 % min. 5 000 Kč

VIN: TMBCG11U8Y2389938

Měsíc: 5

Pojistné (A): 1 485 Kč

Č. leas. smlouvy:

Druh vozidla: A1

RZ/SPZ: AKS7897

RZS: CZ


VIN: TMBEFF65317339484

Měsíc: 11

Pojistné (A): 392 Kč

Druh vozidla: A1

RZ/SPZ: 5A50437

RZS: CZ


VIN: TMBJY46Y864508896

Měsíc: 11


Č. leas. smlouvy:

Druh vozidla: A1

RZ/SPZ: 9A61929

RZS: CZ

VI. SKLA VOZIDLA

VII. POJIŠTĚNÍ STROJŮ

POJIŠTĚNA VÝHLEDOVÁ SKLA

Pojistné (B): 750 Kč

V. NÁJEM VOZIDLA

VI. SKLA VOZIDLA


Sazba (‰): K2 (kód/koef.): 33 UHC/0,5

Značka a typ: ŠKODA OCTAVIA

R.v.: 2008


VIN: TMBCA21Z382217044

Měsíc: 10


K3 (kód/koef.):

VIII. DOPRAVA

IV. ÚRAZ

Typ: UV

Poč. sed.: 5

Poj. částka:5) SÚ 400 000 Kč TN 800 000 Kč TP 100 000 Kč Pojistné (B): 864 Kč

Pojistné celkem (B): 1 614 Kč IX. ASISTENCE

Pojistná částka: 5 000 Kč

Poč. sed.: 5

Spoluúčast: bez spoluúčasti POJIŠTĚNA VÝHLEDOVÁ SKLA

Pojistné (B): 750 Kč Pojistné celkem (A): 1 839 Kč

III. ZAVAZADLA

IX. ASISTENCE

Spoluúčast: bez spoluúčasti



K1 (kód/koef.): KA08/1,95

VIII. DOPRAVA

Pojistné celkem (B): 2 364 Kč


Č. smlouvy POV:

Pojistná částka: 150 000 Kč Území:2) "POV": C A

V. NÁJEM VOZIDLA

Poč. sed.: 5

IV. ÚRAZ

Typ: UV

K3 (kód/koef.):



III. ZAVAZADLA


R.v.: 2006


Pojistné (B): 1 500 Kč

Pojistné celkem (A): 392 Kč


IX. ASISTENCE




Značka a typ: ŠKODA FABIA

VIII. DOPRAVA


Č. smlouvy POV:


IV. ÚRAZ

Typ: UV

K3 (kód/koef.):



III. ZAVAZADLA



R.v.: 2000

Č. leas. smlouvy:


Pojistné celkem (A): 1 485 Kč II. NESTANDARDNÍ VÝBAVA

Značka a typ: ŠKODA FELICIA


VI. SKLA VOZIDLA


Č. smlouvy POV: 5


V. NÁJEM VOZIDLA

Poč. sed.: 5


K3 (kód/koef.):



IV. ÚRAZ

Typ: UV


Značka a typ: ŠKODA OCTAVIA


III. ZAVAZADLA

K1 (kód/koef.): MA11/2,25

V. NÁJEM VOZIDLA

VI. SKLA VOZIDLA


VIII. DOPRAVA

Pojistné celkem (B): 1 614 Kč IX. ASISTENCE

Pojistná částka: 10 000 Kč Spoluúčast: bez spoluúčasti POJIŠTĚNA VÝHLEDOVÁ SKLA

Pojistné (B): 1 500 Kč Pojistné celkem (A): 4 826 Kč

Přenos (A):8 542 Kč

Přenos (B):7 956 Kč



Příloha č.: 1

ke kalkulaci č.:



Přenos (A): 8 542 Kč

Druh vozidla: A1

RZ/SPZ: 9A51052

RZS: CZ


Pojistná částka: 70 000 Kč Území:2) "POV": C N R.v.: 2006


VIN: TMBPW16Y864613825

Měsíc: 11


Č. leas. smlouvy:

Druh vozidla: A1

RZ/SPZ: 4AH0695

RZS: CZ


VIN: TMBJC25J9F3018402

Měsíc: 9


Druh vozidla: A2

RZ/SPZ: AX5414

RZS: CZ


VIN: VF7VDVW0000VW2596

Měsíc: 1


K3 (kód/koef.):

Druh vozidla: A2

RZ/SPZ: 5A68097

RZS: CZ


V. NÁJEM VOZIDLA

VI. SKLA VOZIDLA


IV. ÚRAZ

Typ: UV


Značka a typ: FIAT DOBLO

R.v.: 2005


VIN: ZFA22300005357882

Měsíc: 12


K3 (kód/koef.):

III. ZAVAZADLA


V. NÁJEM VOZIDLA

VI. SKLA VOZIDLA


Poč. sed.: 5



VIII. DOPRAVA

IX. ASISTENCE


Poč. sed.: 2

IV. ÚRAZ

Typ: UV

IX. ASISTENCE


Spoluúčast: bez spoluúčasti POJIŠTĚNA VÝHLEDOVÁ SKLA

Pojistné (B): 750 Kč Pojistné celkem (A): 476 Kč



VIII. DOPRAVA



K3 (kód/koef.):



Poč. sed.: 5

Č. smlouvy POV:


III. ZAVAZADLA

IX. ASISTENCE


Pojistné celkem (A): 4 364 Kč




VIII. DOPRAVA




R.v.: 2002

Č. leas. smlouvy:

IV. ÚRAZ

Typ: UV


Značka a typ: CITROËN C15



Č. smlouvy POV:


III. ZAVAZADLA

K1 (kód/koef.): KB02/1,15



VI. SKLA VOZIDLA

Pojistné celkem (A): 2 731 Kč


R.v.: 2014

Č. leas. smlouvy:

Přenos (B): 7 956 Kč






V. NÁJEM VOZIDLA

Poč. sed.: 5

Č. smlouvy POV:


IV. ÚRAZ

Typ: UV

K3 (kód/koef.):



III. ZAVAZADLA





2

Č. smlouvy POV:



List č.:


V. NÁJEM VOZIDLA

VI. SKLA VOZIDLA



VIII. DOPRAVA

IX. ASISTENCE

Pojistná částka: 5 000 Kč Spoluúčast: bez spoluúčasti POJIŠTĚNA VÝHLEDOVÁ SKLA


Přenos (A):19 278 Kč


Přenos (B):14 412 Kč


Příloha č.: 1

ke kalkulaci č.:



Přenos (A): 19 278 Kč

Druh vozidla: A1

RZ/SPZ: 7A72892

RZS: CZ


Pojistná částka: 50 000 Kč Území:2) "POV": C A R.v.: 2007


VIN: TMBAA25J983014519

Měsíc: 6


Č. leas. smlouvy:

III. ZAVAZADLA


IV. ÚRAZ

Typ: UV

V. NÁJEM VOZIDLA

Přenos (B): 14 412 Kč

K3 (kód/koef.):

VI. SKLA VOZIDLA






Druh vozidla: F

Výrobce: Pojistná částka: T+Z 10 000 Kč

RZ/SPZ: IAU0894

RZS: CZ

Území:2) "POV": C A

III. ZAVAZADLA

IV. ÚRAZ

V. NÁJEM VOZIDLA

VI. SKLA VOZIDLA


VIII. DOPRAVA

R.v.: 2010


VIN: NENÍ

Měsíc: 11


IX. ASISTENCE

K1 (kód/koef.): JE06/1,75

K3 (kód/koef.):

Pojistné celkem (A): 253 Kč

16.3.2016 Uzavřeno dne:

Jméno, příjmení a podpis zástupce pojistitele

CH (částečná havárie) - Základní havárie, Živel, Vandalismus;

Podpis pojistníka

Produkční pojistné (B): 16 026 Kč

4) ZAV - pojistná nebezpečí podle ZPP H-361/14 čl. 3 odst. 1 písm. a), b), c); ZAZ - pojistná nebezpečí podle ZPP H-361/14 čl. 3 odst. 1 písm. a), b).

OC (odcizení) - Živel, Ocizení; Odchylně od VPP H-350/14 se pojištění nevztahuje na odcizení části vozidla;

5) SÚ - smrt následkem úrazu, TN - trvalé následky úrazu, TP - tělesné postižení způsobené úrazem.

HS (sezónní havárie) - Sezónni havárie, Živel, Ocizení, Vandalismus;

6) Dojde-li k pojistné události odcizením, podílí se oprávněná osoba na pojistném plnění spoluúčastí ve výši 10%,

2)

Označení územní platnosti C - ČR, S - ČR + Polsko, Německo, Rakousko, Slovensko, E - Evropa

3)

Při variantě spoluúčasti "0%, minimálně 2 000 Kč" se sjednává pro případ odcizení celého vozidla spoluúčast ve výši 5%,

Pojistné celkem (B): 0 Kč

Produkční pojistné (A): 21 255 Kč

Ing. Michaela Dlouhá

HA (havárie) - Základní havárie, Živel, Ocizení, Vandalismus;

minimálně však 2000 Kč.



Značka a typ: AGADOS HANDY

1)

IX. ASISTENCE


Č. smlouvy POV:


VIII. DOPRAVA


Poč. sed.: 5





3

Č. smlouvy POV:



List č.:


minimálně však 10 000 Kč. 7) Minimální produkční pojistné za pojistnou smlouvu je 1 000 Kč. Produkčním pojistným se rozumí roční pojistné za všechna pojištění sjednaná pojistnou smlouvou před uplatněním slevy množstevní, obchodní a za frekvenci placení.

*2269168972* Upozornění pojistitele podle § 2789 zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku 1. POJISTITEL Kooperativa pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group, se sídlem Pobřežní 665/21, 186 00 Praha 8, IČO: 47116617, zapsaná v obchodním rejstříku u Městského soudu v Praze, oddíl B, vložka 1897 (dále jen „Kooperativa“).

2. OSOBA ZASTUPUJÍCÍ POJISTITELE Zaměstnanec Kooperativy: Příjmení a jméno: Získatelské číslo:

Ing. Michaela Dlouhá 400329

3. ZÁJEMCE O POJIŠTĚNÍ (DÁLE JEN "KLIENT") Příjmení, jméno, titul / Obchodní firma (název): Bydliště / sídlo: Datum nar. / IČO: Tel.: E-mail:

Městská část Praha 12 Písková 830/25 , PRAHA 4 ,143 00 00231151

4. POŽADAVKY A POTŘEBY KLIENTA TÝKAJÍCÍ SE POJIŠTĚNÍ 4.1 Klient má zájem o pojištění: havarijní pojištění souboru vozidel 4.2 Bližší specifikace požadavků klienta: havarijní pojištění souboru vozidel uvedených v příloze

5. DOPORUČENÍ PRO KLIENTA 5.1 Pojištění, které je klientovi nabízeno:

havarijní pojištění vozidla PARTNER H59

5.2 Důvody, proč je toto pojištění klientovi nabízeno:

Nejlépe odpovídá požadavkům a potřebám klienta.

6. UPOZORNĚNÍ POJISTITELE Kooperativa tímto ve smyslu § 2789 zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku, upozorňuje klienta na násl. nesrovnalosti mezi jeho požadavky a nabízeným pojištěním. Klient si je těchto nesrovnalostí vědom a souhlasí se sjednáním pojištění tak, jak je mu nabízeno v pojistné smlouvě č.:............. (tato kolonka se vyplňuje pouze v případě, že takové nesrovnalosti skutečně jsou). Přehled a důvody nesrovnalostí mezi požadavky klienta a nabízeným pojištěním:

Klient svým popisem potvrzuje, že - před podpisem tohoto formuláře se seznámil s jeho obsahem, - obsah tohoto formuláře odpovídá sdělení klienta i zástupce pojistitele, - převzal jedno vyhotovení tohoto formuláře včetně přílohy Seznam vozidel.

Dne: 31.03.2016

........................................................................... podpis osoby zastupující pojistitele

Určeno k pojistné smlouvě č.: 2269168972

PhDr. Daniela Rázková starostka Robert Králíček zástupce starostky

........................................................................... podpis klienta

ze dne PhDr. Daniela Rázková starostka Robert Králíček zástupce starostky

Recommend Documents