zdravotnictví Ředitelské radosti a starosti

01 2004

magazín pro partnery divize Medicínské systémy

trend

Nejmodernější nemocnice je v Ústí nad Labem 8/ zdravotnictví

Ředitelské radosti a starosti 10/ zahraničí

Kongres RSNA v Chicagu 13/ reportáž

Pohled do nitra tlukoucího srdce

OBSAH

PROJEKT

4

Veliká radost na Bukově Nejmodernější nemocnice v České republice je v Ústí nad Labem

ZDR AVOTNIC T VÍ

PROJEKT

Veliká radost na Bukově

6

Rozhovor s poslancem MUDr. Jozefem Kubinyim, Ph.D.

8

Ředitelské radosti a starosti O financování zdravotnictví s Ing. Jaroslavou Kunovou, ředitelkou Fakultní nemocnice Plzeň

4

Z DOMOVA

9

CT pro polní nemocnici ZAHRANIČÍ

10

Revoluční řešení v Chicagu SOMATON Sensation 64 a MAGNETOM Avanto na kongresu RSNA v Chicagu

ZDR AVOTNIC T VÍ

Rozhovor s poslancem MUDr. Jozefem Kubinyim, Ph.D.

OHLÉDNUTÍ

6

12

Kongres RSNA přitahuje celý svět Postřehy doc. MUDr. Petra Krupy, přednosty Kliniky zobrazovacích metod FN u sv. Anny v Brně, a doc. MUDr. Jana Šprindricha, CSc., předsedy České radiologické společnosti

R EP O R TÁ Ž

13

Pohled do nitra tlukoucího srdce Reportáž z Kliniky kardiologie Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM) v Praze

16

Kontakty

ZDR AVOTNIC T VÍ

Ředitelské radosti a starosti

8

trend

magazín pro partnery divize Medicínské systémy, 1/2004

R EP O R TÁ Ž

Pohled do nitra tlukoucího srdce

13

Předseda red. rady: Jana Mašínová Siemens, s. r. o. Vydává: AC&C Public Relations, s. r. o. Korunovační 7, 170 00 Praha 7 Šéfredaktor: RNDr. Michal Urban, tel. 233 375 364 e-mail: [email protected], www.accpr.cz Sazba, zlom, lito: AnFas, spol. s r. o. Vydáno v Praze dne 1. 4. 2004 Redakční uzávěrka dne 26. 2. 2004 Registrace MK ČR pod číslem E 145 25 Trend vychází čtyřikrát ročně a je distribuován zdarma

2

trend

01 | 2 0 0 4

ROZHOVOR

Elektronická nemocnice se stává skutečností, říká Ing. Ladislav Šula, vedoucí úseku nemocničních informačních systémů divize Medicínské systémy společnosti Siemens Současné zobrazovací modality používají digitální zpracování obrazové informace. Přestože zpracování obrazové informace probíhá digitálně, je výsledek vyšetření dosud většinou uchováván na filmu. „To značně zpomaluje pozdější práci s obrazovou informací z vyšetření. Naproti tomu Archivační obrazový a komunikační systém (PACS) firmy Siemens nabízí podstatně komfortnější práci s obrazovou informací,“ říká Ing. Šula.

Co všechno vaše nabídka zahrnuje? Rozlišujeme tři úrovně. Zaprvé to je image management, což je vlastně archivace a distribuce obrazové informace. Zadruhé Radiologický informační systém, v němž jsou k dané obrazové informaci přiřazena demografická data o pacientovi, nález, diagnóza a podobně. A konečně Nemocniční informační systém, který je určen pro celou nemocnici a zahrnuje i ty dva předchozí systémy, jež se uplatňují především v radiologii. To znamená, že obsahuje vše: od příjmu pacienta, přes stanovení diagnózy až po záznamy o terapii, ale také informace o krevní bance, hospodaření s léky, platby zdravotním pojišťovnám, plánování, objednávání, sledování pobytu pacienta a nákladů na jeho léčbu, zkrátka veškerou ekonomiku a administrativu.

tedy distribuci po vnitřních sítích. Možné je rovněž internetové řešení pro přístup k interním informacím z vnějšího prostředí. Archivační a informační systémy nabízíme podle typu a velikosti nemocnice a objemu zpracovávaných dat.

Můžete tyto systémy blíže specifikovat? Naše jednotlivé systémy jsou označeny společným slovem Magic a doplňkovým slovem pro další rozlišení. Tak například MagicStore je vysoce výkonný systém pro archivaci obrazů. MagicView jsou prohlížecí a diagnostické stanice s možností třídimenzionálního zobrazení RTG, CT i MR. Rozesílání obrazů na různá lékařská pracoviště prostřednictvím internetu umožňuje MagicWeb. Každý osobní počítač se tak díky tomuto softwarovému řešení stává pracovní stanicí. Je to začátek nového směru, kterému říkáme teleradiologie a v němž hraje důležitou roli teleconsulting. Nabízíme vlastně celé portfolio produktů: od archivů, diagnostických a prohlížecích stanic, přes intranetové řešení,

Jak si v informačních systémech stojí Česká republika? Informační a archivační systémy jsou náročné technicky i finančně, ale nabízejí komplexní řešení pro celou nemocnici. Jsou lokalizovány do českého prostředí, to znamená na českou abecedu i na českou legislativu. Kromě menších instalací v ÚVN v Praze-Střešovicích, v ON v Náchodě, ve FN v Motole a FN v Praze na Karlově náměstí jsme větší systém instalovali v Masarykově nemocnici v Ústí nad Labem. Ovšem největším úspěchem je zavedení našeho systému ve FN Brno, s níž máme perfektní spolupráci. V Brně jsme jako v první nemocnici na světě postavili nové aktivační zařízení s diskovým polem IBM na ukládání obrazové informace. Výhoda je, že přístroj najde patřičnou informaci

S jakými novinkami přicházíte letos na trh? Novinkou je například Nemocniční informační systém (NIS) s označením Soarian Med Suite. Informační systém Soarian byl původně vyvinut pro USA, Velkou Británii, Německo a další velké státy. Je velmi drahý, ale dokáže ohromné věci. Verze označená jako Soarian Suite je špičková a je určena především pro státy střední a východní Evropy. V nabídce informačních systémů nemá konkurenci.

ve zlomku sekundy, tedy mnohem rychleji než MOD (magnetooptický disk) nebo DVD. Pracuje vlastně on-line. Systém ve FN v Brně byl vloni rozšířen z Kliniky dětské radiologie do porodnice a letos se připojuje areál v Bohunicích. V nemocnicích si začínají uvědomovat, že investice do informačního systému zrychlují vyšetření i léčení pacienta, což má svůj velký ekonomický efekt. Bezfilmová nemocnice se pomalu, ale jistě stává skutečností. Není jiné cesty.

ING. L ADISL AV ŠUL A Vedoucí úseku nemocničních informačních systémů divize Medicínské systémy společnosti Siemens B I O G R A FI C K Á DATA 1981 promoval na Elektrotechnické fakultě ČVUT v Praze, obor radioelektrické systémy 1981 nastoupil do Československé televize, kde se věnoval obrazové technice 1987 nastoupil na Urologickou kliniku Fakultní nemocnice 2 v Praze poté, co zakoupila od firmy Siemens drtič ledvinových kamenů, první v zemích střední a východní Evropy 1991 začal pracovat v servisu rentgenové techniky Siemens, kde působil šest let, poté se stal členem obchodního oddělení 2001 vedoucí úseku nemocničních informačních systémů Siemens MED

01 | 2 0 0 4

trend

3

PROJEKT

Veliká radost na Bukově Nejmodernější nemocnice v České republice je v Ústí nad Labem

Průvod mažoretek při otevření nového areálu Masarykovy nemocnice

Půvabné mažoretky v uniformách zdravotních sester, děti s barevnými balonky, herec Josef Vinklář alias doktor Cvach z Nemocnice na kraji města a především plejáda představitelů státu, kraje a města tvořili rámec slavnostního ceremoniálu v novém areálu Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem. V polovině prosince jej oficiálně uvedla do života ministryně zdravotnictví Marie Součková.

AXIOM ARTIS Angiolinka s rotačním 3D zobrazením se již intenzivně využívá jak pro diagnostiku, tak zejména pro intervenční vyšetření, která nyní tvoří až 60 % všech výkonů. Pod vedením MUDr. Vladimíra Pavlova, ordináře pro intervenční radiologii, byly provedeny embolizace i stenting intrakraniálních tepenných aneurysmat, stenty do vnitřních karotid u primárních stenóz i pooperačních restenóz, v začátcích je trombolýza uzávěrů tepen v nejrůznějších lokalizacích.

4

trend

01 | 2 0 0 4

„Vzpomínám si na dobu v osmdesátých letech, kdy se projekt rodil a snili jsme právě o této nemocnici,“ řekla ministryně Součková, která v Ústí původně pracovala jako lékařka. Pak společně s hejtmanem Jiřím Šulcem přestřihli pásku. Komplex nemocnice ve čtvrti Bukov se stavěl bezmála dvacet let a stál více než dvě miliardy korun. Hejtman Šulc jej označil za přenošené dítě, protože se termín dokončení kvůli nedostatku peněz několikrát prodlužoval. Mezi hosty slavnosti byli i představitelé dodavatelských firem, včetně divize Medicínské systémy společnosti Siemens, která dodala celou škálu nejnovějších přístrojů a zařízení. „Díky tomu nyní Masarykova nemocnice patří k technicky nejdokonalejším v republice,“ řekl nám JUDr. Jaroslav Civín, náměstek ministryně zdravotnictví, a dodal: „Siemens je znám jako dodavatel špičkové medicínské techniky, a tak není divu, že v této nemocnici pracuje mnoho jeho přístrojů. Jsme na začátku 21. století, a proto v této nemocnici nacházíme technologii odpovídající současné světové úrovni. Na zdravotnické technice bychom neměli šetřit, protože pomáhá pacientům, usnadňuje práci zdravotníkům, zvyšuje efektivitu, a tím vlastně zlepšuje ekonomiku nemocnic.“

Nové kardiologické oddělení Ústecká nemocnice dlouho usilovala o vytvoření samostatného kardiologického oddělení a nyní se jí to podařilo. Umožnila to dostavba areálu nemocnice a hlavně moderní přístrojové vybavení. Primářem byl jmenován MUDr. Pavel Červinka, Ph.D., který nám řekl: „Oddělení se dělí do čtyř pracovišť. Máme 24 standardních lůžek, potom koronární jednotku s 14 JIP lůžky. Osm lůžek je vybaveno tzv. telemetrií, která umožňuje trvalý dohled nad pacientem. Dále zde máme pracoviště neinvazivní a invazivní kardiologie.“ Angiolinka s hemodynamikou od firmy Siemens je první svého druhu ve střední Evropě. Moderní přístroj umožňuje včasnou diagnostiku a léčbu ischemické choroby srdeční. Při akutním infarktu myokardu je možné okamžitě obnovit průtok krve v postižených srdečních tepnách. Při včasném zákroku se významně zvyšuje šance postiženého na přežití. MUDr. Radim Špaček upřesnil: „Siemens dodal našemu oddělení přístroj AXIOM Artis (angiolinku) a přístroj Sensis, který umožňuje monitorovat životní funkce a vyhodnocovat nejrůznější srdeční parametry. Toto zařízení umí vše, co od něho požadujeme. Angiolinka je rentgenový přístroj, který zobrazuje a v reálném čase zaznamenává pomocí kontrastní látky cévní řečiště, v našem případě nejčastěji srdeční.“ Pacienti byli dosud odkázáni na pracoviště v Praze, což pro ně bylo nejen časově a finančně náročné, ale někdy i nebezpečné. Vždyť například u infarktu v akutní fázi je velmi důležitá lékařská pomoc v krátkém

PROJEKT

časovém intervalu. V takové situaci záleží na každé minutě. Radiologie nové kvality Poprvé v České republice je v Ústí instalován nový CT přístroj SOMATOM Sensation 10, ekonomická verze osvědčené a populární „šestnáctky“. Připomeňme, že počítačový tomograf prozařuje vyšetřovaný orgán tenkým svazkem rentgenového záření. Po průchodu tělem je zeslabený svazek záření zachycen detektory a převeden do počítače, který vyhodnocuje získané údaje a vytváří obraz na obrazovce. CT je vybaven deseti řadami detektorů a nejmodernějším softwarem, což umožňuje rychlý sběr a zpracování dat pro vytvoření celkového obrazu. „Oddělení radiologie v Ústí se zcela proměnilo a získalo novou kvalitu,“ říká primář MUDr. Milouš Derner. „CT přístroj umožňuje velmi kvalitní multiplanární rekonstrukce a trojrozměrné rekonstrukce různých oblastí, díky rychlosti vyšetření provádíme vícefázová vyšetření parenchymatozních orgánů v tepenné, žilní i pozdní fázi. Běžně provádíme CT angiografie v nejrůznějších lokalizacích včetně dolních končetin, dále CT endoskopie, především kolonoskopie a bronchoskopie. Začínáme zkoušet i perfuzní CT mozku a chystáme i vyšetřování koronárních tepen.“ „SOMATOM má široký záběr od degenerativních změn přes blíže neurčené bolesti až po specifikaci nádorových onemocnění,“ uvádí laborant Petr Košťál. „Důležitá je také rychlost. Hlavu vyšetříme asi za 18 sekund, což je fantastický čas. A celé tělo zhruba za 40 sekund. To je ohromná výhoda zejména

u starších lidí. Při vyšetření plic vydrží těch pár vteřin bez dechu a výsledný obrázek je ostrý a nerozdýchaný.“ V oddělení pracuje také přístroj MAGNETOM Symphony, o kterém primář Derner říká: „Má vynikající rozlišení při velmi krátké vyšetřovací době. Zvládli jsme základní vyšetření centrálního nervového systému a kloubů a začínáme provádět i vyšetření břišních orgánů, především jater, se speciálními kontrastními látkami. Podařilo se nám také již několik velmi zdařilých končetinových angiografií a angiografií přívodných tepen mozkových za současné aplikace kontrastní látky. V budoucnu se těšíme na možnost provádět funkční MR mozku.“ Ve vedlejší místnosti je instalován přístroj magnetické rezonance Maestro (MR). „Nepracuje s rentgenovým zářením, ale využívá protonů vodíku v lidském těle a sleduje jejich chování v magnetickém

poli,“ řekl nám MUDr. Filip Cihlář. „Maestro patří k nejmodernějším MR přístrojům. Magnetické pole je vytvářeno supravodivým magnetem, který dosahuje intenzity 1,5 T, a dokonalý software pak umožňuje rychlý sběr dat, a tím i zpracování obrazu. Magnetická rezonance nám diagnózu doladí či upřesní. Předností jsou rychlost vyšetření, jeho kvalita, ale i velké možnosti zobrazení.“ Dříve v Ústí nad Labem magnetickou rezonanci neměli, pacienti museli jezdit do Teplic nebo až do Prahy.

MUDr. Milouš Derner, primář oddělení radiologie

MUDr. Radim Špaček

Laborant Petr Košťál

01 | 2 0 0 4

trend

5

ZDR AVOTNIC T VÍ

Žádné kosmetické úpravy již nepomohou MUDr. Jozef Kubinyi, Ph.D., je poslancem Poslanecké sněmovny od června 2002. O měsíc později se stal členem výboru pro sociální politiku a zdravotnictví. Jak sám říká, vadilo mu, že v kritickém stavu českého zdravotnictví nic nezmůže v roli odborného lékaře, a proto se rozhodl pokusit se prosadit změny z titulu poslance. Cíle má jasné – je to především transparentnost, jasné vymezení kompetencí a zavedení kontrolních mechanismů.

Jak vidíte současné české zdravotnictví? Stručně odpovědět na takto široce postavenou otázku je velmi obtížné. České zdravotnictví má mnoho kladů i záporů. Nepochybně největší devizou je vysoká kvalifikovanost a kvalita naprosté většiny zdravotnických pracovníků. Za klad je rovněž možné považovat hustou síť dobře vybavených zdravotnických zařízení lůžkové i ambulantní péče. A samozřejmě obrovským kladem je i široká dostupnost zdravotnických služeb pro každého občana na základě povinného zdravotního pojištění. Za největší negativa lze považovat nejasné a nesystémové financování, nejasné vymezení vztahů a kompetencí mezi státem (ministerstvo, kraje), pojišťovnami a poskytovateli zdravotní péče a celkovou netransparentnost celého systému českého zdravotnictví. Vnějším projevem je potom známá dlouhodobá krize financování, zejména lůžkových zařízení, která má chronický charakter s občasnými exacerbacemi. Současný stav ale nelze vnímat jako zcela kritický. Problémy nahromaděné za celou dobu od roku 1989 jasně ukazují na nutnost strukturálních reforem. Za předpokladu vytvoření dobré a široce akceptovatelné koncepce zdravotní péče v ČR, přijetí potřebné legislativy a zavedení transparentnosti a kontrolních mechanismů do všech složek systému zdravotnictví lze očekávat do budoucna pozitivní vývoj. Co je podle vás třeba změnit? Nejurgentnější je řešení ekonomické situace. Pokud existuje povinné zdravotní

6

trend

01 | 2 0 0 4

pojištění, musí stát občanům garantovat určitý rozsah a úroveň služeb, které jsou z tohoto pojištění poskytovány. Nikoliv pojišťovny, nikoliv poskytovatelé, ale stát. Ten má odpovědnost vyplývající přímo z ústavy. Z tohoto hlediska je nutné udělat hned několik kroků. Zaprvé, vymezit jasně kompetence pojišťoven a státu. Zadruhé, přesně určit, k čemu je možné použít prostředků získaných ze zdravotního pojištění a zprůhlednit jejich použití. Zatřetí, definovat ukazatele (normativy) pro poskytování služeb (síť poskytovatelů, akreditace, standardy). Začtvrté, vyjasnit odpovědnost za řídicí a kontrolní mechanismy včetně určení sankcí. Co z toho je potřeba udělat hned, a co třeba až s postupem času? To je velmi problematické stanovit. Už při jednání takzvané koaliční komise pro konsolidaci zdravotnictví se ukázalo, že při zachování současného stavu organizace, řízení a financování zdravotnictví nebude možné trvalé stability dosáhnout. Za těch 14 let od roku 1989 se nenašla politická vůle ani odvaha začít dělat strukturální změny. Teď nadešel čas, ve kterém si tyto změny vynutí objektivní okolnosti. Žádné kosmetické úpravy již nepomohou. Reforma zdravotnictví bude muset být komplexní a musí umožnit dlouhodobou stabilitu kvalitních, široce dostupných služeb a vyrovnaného financování. Je to pochopitelně proces, který zabere několik let. Ale jeho příprava – vytvoření koncepce a přijetí odpovídající legislativy

– by mohla být k dispozici během relativně krátké doby. Největším problémem bude najít politický konsensus, protože největší politické strany v této zemi mají k řešení problémů zdravotnictví zcela odlišný přístup. Na jedné straně je extrémní názor, že zdraví je tržní hodnotou, a proto by se měla odpovědnost za něj přenést zcela na jednotlivce. Na druhé straně je evidentní, že motivace lidí v ČR k tomu, aby se chovali ke svému zdraví odpovědněji, je zcela nedostatečná. Vysoká míra solidarity v nemoci je v naší zemi tradiční, a to nikoliv jenom z let minulého režimu. Takže věřím, že najdeme takovou shodu, která umožní ve sněmovně koncepci i potřebné zákony přijmout. Co když se shodu nepodaří najít? Pokud by se ani teď nepovedlo najít cestu k zahájení reforem českého zdravotnictví, jsou možné tři scénáře dalšího vývoje: první možností je zhoršování kvality a dostupnosti péče, druhou možností je

ZDR AVOTNIC T VÍ

Nejurgentnější ve zdravotnictví je řešení ekonomické situace, říká poslanec Jozef Kubinyi

výrazně zvýšené odčerpávání prostředků z veřejných rozpočtů (a tím likvidace snahy o jejich stabilizaci), třetí možností je potom explozivní zvyšování spoluúčasti pacienta. Každá z těchto možností by mohla výrazným způsobem zhoršit situaci v celé společnosti. Co se naopak ve zdravotnictví podařilo? Od roku 1989 se zlepšilo mnohé. Nejmarkantnější je dynamický rozvoj medicínských technologií v diagnostice i terapii. Dá se konstatovat, že ČR za těch 14 let výrazně dohnala svoje zaostávání za vyspělými zeměmi západní Evropy. Namátkově to lze dokumentovat na počtech CT, MR, angiolinek a další špičkové techniky, počtech provedených kardiochirurgických operací a angioplastik, rozvoji dialýzy a transplantací. Totéž platí o využití moderních léčiv. Je to obrazem relativně vysoké celkové částky finančních prostředků plynoucích do zdravotnictví (zhruba 187 mld. Kč v roce 2003). Rovněž velmi pozitivně hodnotím svobodu pacienta ve výběru pojišťovny, lékaře, zdravotnického zařízení. Zlepšila se informovanost i vztahy mezi zdravotníkem a pacientem/klientem (i když to neplatí zcela univerzálně). Možnost cestování do vyspělých zemí na kongresy a stáže značně napomohla zvýšit kvalifikaci našich lékařů a zdravotníků. Výrazně se zlepšilo finanční ohodnocení (zejména lékařů) ve srovnání s dobou před rokem 1989. To jsou jenom ty nejdůležitější oblasti pokroku, které mne napadají, určitě jich bylo podstatně víc.

Koncem loňského roku jste podpořil návrh zákona o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře. Čím je tento zákon důležitý? Jsem velmi rád, že se po několika letech opakovaného projednávání tento zákon podařilo přijmout. Nejenže patří mezi takzvané harmonizační zákony, tj. byl nutný z hlediska našeho vstupu do EU, ale rovněž byl nutný z hlediska zvýšení kvality zejména postgraduální výuky lékařů, farmaceutů a stomatologů. Podle norem EU bude po přijetí tohoto zákona i u nás muset být kladen daleko větší důraz na praktickou část výuky na akreditovaném pracovišti. Které další zákony související se zdravotnictvím se nyní budou ve sněmovně projednávat? Projednává se zákon o VZP, v blízké budoucnosti by měly přijít na řadu velmi důležité zákony o zdravotní péči a o zdravotnickém zařízení. Tyto zákony jsou stěžejní a jejich přijetí do značné míry umožní další pokrok směrem k reformě českého zdravotnictví. Ale očekávám, že podobně jako u všech doposud předkládaných zdravotnických zákonů bude i zde probíhat dlouhá diskuse, pravděpodobně často i konfrontační. Ale jak jsem již řekl, jsem optimistou a doufám, že se podaří dosáhnout shody.

MUDR. JOZEF KUBINYI, PH.D.

MUDr. Jozef Kubinyi, Ph.D., se narodil 21. 7. 1955 v Žilině. Vystudoval obor všeobecné lékařství na Lékařské fakultě Univerzity Komenského v Martině a na Lékařské fakultě Univerzity Palackého v Olomouci. Po studiu nastoupil na Radioterapeutické oddělení Paskov při KNsP Ostrava. Od roku 1982 působil jako lékař na interním a chirurgickém oddělení OUNZ v Žilině. V letech 1994 – 2002 byl přednostou KNM FNsP Ostrava. Má za sebou atestaci I. stupně z radioterapie, atestaci II. stupně z nukleární medicíny, v Kodani získal evropskou atestaci nukleární medicíny. V roce 2000 získal titul Ph.D. na LF MU v Brně. Je členem Evropské společnosti nukleární medicíny, členem pracovní skupiny Nukleární kardiologie při České kardiologické společnosti a členem České společnosti nukleární medicíny. Od června loňského roku je předsedou ústřední komise pro zdravotnictví ČSSD. Dále je předsedou Komise pro posuzování rozmístění přístrojů vybrané zdravotnické techniky a poradcem ministryně zdravotnictví pro přístrojovou techniku. V Poslanecké sněmovně působí jako člen výboru pro evropskou integraci a člen výboru pro sociální politiku a zdravotnictví. MUDr. Kubinyi je ženatý a má dvě děti, s rodinou žije v Ostravě.

01 | 2 0 0 4

trend

7

ZDR AVOTNIC T VÍ

Fakultní nemocnice Plzeň Ředitelské radosti a starosti Podle novodobého úsloví se zdá, že „peníze jsou až na prvním místě.“ Všechno se jimi ale nesmí a nemůže měřit. Třeba lidské zdraví. Péče o nemocného však také stojí nemálo peněz. Jsou správně využívány? Odpověď na tuto otázku, která dělá vrásky na čele politikům, ekonomům, lékařům i pacientům, jsme hledali spolu s Ing. Jaroslavou Kunovou, ředitelkou Fakultní nemocnice Plzeň.

Jaké jsou vaše současné radosti a starosti? S radostí mohu zaprvé konstatovat, že FN v Plzni se vyznačuje nejvyšší specializovanou péčí pro Karlovarský a Plzeňský kraj. V některých oborech máme nadregionální charakter. Kupříkladu hematologicko-onkologické oddělení má velké úspěchy v transplantaci kostní dřeně i od nepříbuzeneckých dárců. Jako první pracoviště v republice jsme začali s operativním odstraňováním metastáz v játrech. Zadruhé je důležité říci, že jsme – stejně jako ostatní fakultní nemocnice – spojeni s lékařskou fakultou, což je zárukou neustálého zvyšování kvality a úrovně zdravotní péče a zavádění nových metod léčby v souladu s celosvětovými trendy. A zatřetí bych měla připomenout, že v Západočeském kraji je z hlediska zdravotnické sítě nejméně nemocnic, takže o pacienty nemáme nouzi, naopak. Ročně máme 50 tisíc hospitalizovaných a přes 1,8 milionu ambulantních ošetření. Jste členkou týmu MATRA při ministerstvu zdravotnictví a sledujete situaci v Evropské unii. Jaká je pozice České republiky v počtu lůžek? Podle statistiky jsme na špičce, ale záleží na tom, co kdo počítá. V kategorii intenzivní péče je například v České republice desetkrát víc lůžek, než činí evropský standard. Ventilovaných lůžek máme už jen dvakrát tolik než v EU, ale i to je vysoké číslo. U nás totiž byla intenzivní péče podle sazebníku výborně honorována.

8

trend

01 | 2 0 0 4

To je pro pacienty příjemné zjištění. Ale statistika nic neříká o kvalitě péče ani o efektivnosti vynaložených prostředků. Pojišťovny se letos rozhodly, že dají jen sto procent loňských finančních prostředků, bez ohledu na skutečný stav výkonů nebo pohyb pojištěnců. Každý měsíc mám proto potíže sehnat peníze na výplaty. Není Fakultní nemocnice Plzeň dražší než jiné nemocnice? Vždy jsme se snažili vyměňovat si mezi nemocnicemi data o nákladech a hledat srovnání. K tomu by se úspěšně mohl využít systém DRG – platby za diagnózu. Je ale třeba srovnávat srovnatelné, náročné diagnózy s náročnými diagnózami. Často se píše, že velké nemocnice jsou drahé, že ‚lůžkoden‘ stojí víc než v malé nemocnici. To je ale dáno tím, že v České republice zatím nelze dobře analyzovat náročnost pacienta a sledovat jeho náklady až do jedné pilulky, a tím dokázat, jak byl léčen a proč byl dražší. Dále zde máme víc erudovaných

pracovníků než malé nemocnice, a ti jsou samozřejmě podle stávajícího systému odměňování více placeni. Máme drahou techniku, která lépe odhalí onemocnění, a erudovaný personál, což často v některých nemocnicích chybí. Je pak samozřejmě otázkou, zda se tento personál má zabývat jednoduchými diagnózami. Protože však zajišťujeme výuku pro lékařskou fakultu i pro zdravotní školy, musíme mít celé spektrum péče. Je systém DRG využíván v Evropě? V Evropě funguje jako hodnotící a kontrolní systém. Sleduje, zda nemocnice správně vynaložila prostředky, které dostala na zdravotní péči. Všude ale funguje vícezdrojové financování, ze zdravotního pojištění občanů nelze budovat kotelny, čistírny odpadních vod, provádět údržbu staveb atd. Například v Německu hradí stát nebo země investice a peníze ze zdravotního pojištění, tedy to, co si pojištěnci zaplatili, jsou určeny jen na zdravotní péči.

Z DOMOVA

CT pro polní nemocnici Armáda České republiky měla dosud jednu polní nemocnici a její personál se před vysláním na misi sestavoval z lidí z různých nemocnic, především vojenských. Nyní, v rámci reformy, zní úkol pro zdravotní službu jasně: postavit nemocniční základnu. Její součástí budou dvě rovnocenné polní nemocnice a jedna odsunová sběrna, v níž se budou soustřeďovat pacienti před odsunem ze zóny bojové činnosti zpět do vlasti. Pro jednu nemocnici už existuje vybavení, včetně počítačového tomografu Siemens. „Počítačový tomograf je dnes bezpodmínečně nutný i v polní nemocnici,“ říká plukovník RNDr. Jaroslav Forejt, CSc., Jak se DRG testuje u nás? V prvním pololetí letošního roku zkoušíme tento systém tak, že pět procent finančních prostředků bude zaplaceno podle objektivizovaných diagnóz. Systém DRG by měl přispět ke zkracování hospitalizace, k efektivnějšímu využívání prostředků, měl by zabránit zbytečným výkonům a poukázat na různá úskalí financování zdravotnictví. DRG umožňuje otevřeně říci, kdy se jedná skutečně o akutní medicínu, která má zachraňovat lidi a rychle je vracet do aktivního života, a kdy má pacient přejít ze zdravotní do sociální péče, když už medicína nemůže zlepšit jeho zdravotní stav. To není jen otázka etická, ale rovněž ekonomická. Ale systém na to není připraven, pacienta z „akutního“ lůžka není kam poslat. S tím souvisí i další problém. Pacient chce například lepší oční čočky nebo lepší kyčelní kloub. Není možné nechat nemocnici, aby si s tím v systému omezených zdrojů poradila sama, když si pacient nemůže připlatit. Je nutné říci, které léky a který zdravotnic-

ký materiál jsou standardní. Pojišťovna by sice zaplatila jen standard, ale pacient by si mohl připlatit. Navíc by měl každý mít možnost se také připojistit. Po tom pojišťovny volají. A investice vám starost nedělají? Když jsem v roce 1998 tuto nemocnici převzala, byli jsme nejzadluženější a investice se pohybovaly v jedné čtvrtině odpisů. Potom jsme se dostali do vyrovnaného hospodaření a investice do výše odpisů. Letos asi klesneme zase jen na ten základ. To mne netěší. Jsou však rozdíly mezi jednotlivými klinikami a myslím si, že naše nemocnice je dobře vybavená. A to mi dělá radost.

Příprava pacienta pro vyšetření na dvouhlavé gamakameře E.cam

CT Sensation 16 na Radiodiagnostické klinice

Pracoviště intervenční kardiologie

náčelník odboru vojenské farmacie Sekce vojenského zdravotnictví Generálního štábu Armády České republiky. „Na jeho dodávku jsme proto vypsali výběrové řízení, v němž jednoznačně zvítězil Siemens, který nám nabídl CT Emotion duo.“ Druhá polní nemocnice vznikne na základě získaných zkušeností během několika let. Předpokládá se, že v polních nemocnicích budou rozhodující zařízení jak diagnostická, tak léčebná ve dvou variantách – v kontejneru a ve stanu. „Budování profesionální armády znamená, že všechny prvky, které armáda mírově postaví, budou naplněny lidmi,“ říká plukovník dr. Forejt. „Tito odborníci budou dlouhodobě na stáži u vojenských nemocnic, kde budou umístěna i zařízení polních nemocnic, která budou normálně v běžném nemocničním provozu. Není přece možné, aby například CT a další drahé přístroje byly někde ve skladu. Každý pracovník bude také mít své vybavení, včetně neprůstřelné vesty, přilby a zbraně. V případě potřeby budou lidé i zdravotnická technika rychle připraveny. Přístroje se složí do transportní polohy, naloží do speciálních přepravních kontejnerů a prakticky ihned se budou moci vydat na misi.“ Vojenské tabulky stanoví, že budovaná jednotka bude mít 150 až 200 lidí, z toho jednu třetinu bude tvořit zdravotnický personál. Ostatní personál se bude starat o podpůrné činnosti, protože nemocnice samozřejmě potřebuje přepravu, zásobování jídlem, pitnou vodou, elektřinou, pohonnými hmotami atd.

01 | 2 0 0 4

trend

9

ZAHRANIČÍ

Revoluční řešení v Chicagu

Už se stalo tradicí, že výrobci zdravotnické techniky představují zajímavé novinky na kongresu Radiologické severoamerické společnosti RSNA (Radiological Society of North America), který se koná každoročně v prosinci v Chicagu. Expozici Siemens tentokrát dominovaly dva přístroje: SOMATOM Sensation 64 a MAGNETOM Avanto. Divize Medical Solution společnosti Siemens přišla totiž s překvapivou novinkou v počítačové tomografii a s revolučním řešením v magnetické rezonanci.

MAGNETOM Avanto disponuje v současnosti nejsilnějšími gradienty

10

trend

01 | 2 0 0 4

Senzace v počítačové tomografii „Před dvěma lety jsme slavili velký úspěch s CT SOMATOM Sensation 16, který je dnes už v šesti českých nemocnicích,“ říká Ing. Vratislav Švorčík, vedoucí úseku CT a MR divize Medicínské systémy Siemens v České republice. „Zdálo se, že chvíli nepřijdeme s ničím novým. Ale Siemens chce za každou cenu udržet své vedoucí postavení v CT technologiích, a tak jsme v Chicagu představili nový tomograf SOMATOM Sensation 64 se zcela novou technologií Speed4D. K trojrozměrnému zobrazování přidáváme ještě čtvrtou dimenzi: čas. Můžeme tak získat například 3D obraz srdce pulzujícího ve skutečném rytmu v reálném čase. Nový SOMATOM Sensation 64 můžeme nabízet již dnes, první přístroje se začnou dodávat od září letošního roku. Nový přístroj posune už nyní velmi vysokou laťku nastavenou přístroji Sensation 16. Použití všech jeho unikátních technologií se ovšem odrazilo v pořizovací ceně, která je již srovnatelná s cenou MR přístroje,“ poznamenal Ing. Švorčík. SOMATOM Sensation 64 má světové prvenství – 64 sejmutých vrstev za jednu otáčku! Díky zvýšenému počtu najednou snímaných kanálů v době rotace (pou-

hých 0,37 sekundy) je daleko rychlejší než předchozí typy, a nabízí tak i vyšší kvalitu zobrazení. Technologie Speed4D zahrnuje rentgenovou trubici Straton nové revoluční konstrukce, software WorkStream4D pro optimalizaci organizace práce a manipulace s daty, syngo InSpace4D pro vyhodnocování pohybujícího se srdce a CARE Dose4D zajišťující automatické přizpůsobování dávky v reálném čase. Straton je první a jedinou rentgenkou, která běžně umožňuje rychlost gantry 0,37 sekundy na jednu otáčku, a to jak v kardiologických aplikacích, tak i v aplikacích pro vyšetření celého těla. Rentgenka Straton “0 MHU“ je vybavena přímým chlazením anody, většina částí včetně ložisek se nachází mimo vakuum. Díky tomu se podařilo dosáhnout intenzity chlazení pět milionů tepelných jednotek (MHU) za minutu a odstranit potřebu velkých jednotek pro akumulaci tepla. I při maximálním zatížení je nová rentgenka ochlazována v podstatě okamžitě – za mnohem kratší dobu, než jaká je potřeba k přípravě následující procedury. Kromě toho jsou anoda a vnitřní sestava rentgenky Straton mnohem menší než rentgenové trubice klasické konstrukce. Výrazně delší životnost rentgenky Straton má zase zásadní význam pro snížení provozních nákladů systému. Čtyřrozměrná konstrukce pracovních postupů systému WorkStream4D v podstatě eliminuje potřebu provádět kroky rekonstrukce manuálně. Standardní zobrazovací protokoly umožňují uživateli jednoduché plánování zobrazovaných rovin, které

ZAHRANIČÍ

MAGNETOM Avanto

Stánek společnosti Siemens se v Chicagu těšil značné pozornosti návštěvníků

Ing. Vratislav Švorčík říká, že nový tomograf SOMATOM Sensation 64 se zcela novou technologií Speed4D vyvolal v Chicagu hodně diskusí. Siemens jeho zavedením posunul laťku opět výše.

S E N S AT I O N O P E N V Chicagu měl premiéru i nový CT přístroj Sensation Open určený pro použití v onkologii, pro plánování a pro specializovaná intervenční pracoviště. Vychází z osvědčené „šestnáctky“, ale má zvětšený otvor pro pacienta v gantry na 82 cm a s tím související FOV. Jeho vynikající parametry jej momentálně v tomto speciálním segmentu trhu staví nad jakoukoli konkurenci.

jsou zapotřebí pro stanovení diagnózy. Programové vybavení pak udělá zbytek, s rychlostí rekonstrukce až 10 obrazů za sekundu v režimu reálného času a 5 obrazů za sekundu v režimu plné rekonstrukce. Již připravené rekonstrukce šikmých a dvojitě zešikmených řezů umožňují rychlejší stanovení diagnózy i v případě složitější anatomie. Softwarové řešení WorkStream4D také výrazně zmenšuje objem dat, který při každém vyšetření vzniká. Diagnostické informace v až 2000 obrazech, které jsou zaznamenány v rámci skenu s vysokým rozlišením, mohou být prostřednictvím přímé 3D rekonstrukce naskenovaných dat soustředěny do předem definovaných sérií obrazových rovin. Menší objem dat přitom nijak neomezuje diagnostické možnosti. Dalším přínosem technologie Speed4D je Enhanced CARE (Combined Application to Reduce Exposure). Tato aplikace firmy Siemens snižuje expozici záření při CT vyšetřeních až o 66 procent. Nový modul CARE Dose4D analyzuje anatomii průřezu každého jednotlivého pacienta v reálném čase a podle toho nastavuje dávku rentgenového záření. Revoluce v magnetické rezonanci V oblasti magnetické rezonance představil Siemens unikátní cívkový koncept Tim (Total Imaging Matrix). „Už přístroje, které nabízíme nyní, využívají pro jedno vyšetření kombinace signálů z více cívek, říkáme tomu integrovaný panoramatický koncept,“ informuje nás Ing. Švorčík a pokračuje: „těchto zkušeností jsme využili při vývoji nového konceptu Tim, který umožňuje získat při jednom vyšetření celotělový obraz

bez vyměňování cívek a dodatečného polohování pacienta. Pro celotělové vyšetření v rozsahu až 205 cm FOV používá koncept Tim matrixové cívky a kombinuje při tom 76 cívkových elementů po povrchu těla, které umí podle zvoleného vyšetření samostatně adresovat a použít jejich signál do zvoleného typu vyšetření. K přenosu těchto signálů používá až 32 aktivních přenosových kanálů, které tak vytvářejí akviziční přenosovou matrici 76x32. Dosud se za běžnou normu považovaly čtyři aktivní kanály. S využitím všech možností konceptu Tim lze za 12 minut vyšetřit celého pacienta, a to v kvalitě tzv. povrchové cívky.“ Nová vlajková loď: MAGNETOM Avanto Koncept Tim bude možné instalovat na současná zařízení MAGNETOM Symphony 1,5 T i MAGNETOM Trio 3T, ovšem s určitým omezením. Siemens proto na RSNA představil novou vlajkovou loď, přístroj nejvyšší třídy MAGNETOM Avanto o síle pole 1,5 T, který byl vyvinut speciálně pro Tim a využívá všech jeho možností. „MAGNETOM Avanto nenahrazuje přístroj MAGNETOM Symphony, který dodáváme i nadále, ale reprezentuje první Tim MR systém pro zvlášť náročné zákazníky,“ upřesňuje Ing. Švorčík. MAGNETOM Avanto, který disponuje v současnosti nejsilnějšími gradienty o síle až 45 mT/m, umožňuje velmi moderní PAT vyšetřovací techniky až do urychlovacího faktoru 12 (!), samozřejmostí je FOV 50 cm. Zcela nová je změna postupu vyšetření: obsluha již nevolí cívky, ale požadované vyšetření, a přístroj si cívkové elementy zvolí sám podle požadovaného typu a kategorie vyšetření.

Nový přístroj je velmi šetrný k pacientům. Nemocné, kteří trpí klaustrofobií, je možné vyšetřovat v přístroji „nohama napřed“, což vypadá sice jako maličkost, ale praxe dokazuje, že je to významné zlepšení. Dalším úspěchem je snížení hlučnosti, která při vyšetření některé pacienty velmi zatěžovala, o 30 dB. A v neposlední řadě má systém minimalizovanou spotřebu helia, což samozřejmě snižuje provozní náklady. „Hlavní předností této novinky je,“ uzavírá svou informaci Ing. Švorčík, „že zvládne kompletní celotělové zobrazení ve vynikající kvalitě, a to bez výměny cívek a s jedním uložením pacienta, a to vše v kvalitě povrchových cívek. Není proto nutné, jako tomu bylo doposud, skládat výsledný obraz z jednotlivých dílčích částí. Tato výhoda se projeví především při vyšetřeních zhoubných nádorů, různých typů angiografie a prevenci. Vzhledem k unikátnosti tohoto zařízení věřím, že v průběhu letošního roku bude v České republice instalován alespoň jeden MAGNETOM Avanto.“

ÚSPĚCH V ČR V uplynulém obchodním roce dosáhla Česká republika u společnosti Siemens výrazného postavení: obsadila třetí místo v prodeji počítačových tomografů na jeden milion obyvatel.

EXPORT DO USA Na trh zdravotnické techniky v USA putuje od firmy Siemens více než 50 % výroby.

01 | 2 0 0 4

trend

11

OHLÉDNUTÍ

Kongres RSNA přitahuje celý svět Kongres Radiologické severoamerické společnosti RSNA v Chicagu se těší pozornosti lékařů i techniků z celého světa. Na to, čeho si na RSNA cení nejvíce, jsme se zeptali dvou účastníků z České republiky, doc. MUDr. Petra Krupy, přednosty Kliniky zobrazovacích metod FN u sv. Anny v Brně, a doc. MUDr. Jana Šprindricha, CSc., předsedy České radiologické společnosti.

12

Petr Krupa: RSNA je výsledkem velice rozsáhlého a pro mne velice spletitě pospojovaného „businessu“, založeného na toku

Jan Šprindrich: Snad nejvíc oceňuji fakt, že se zde setkává jak odborná veřejnost lékařská, tak technická a dochází ke konfrontaci názorů. Lékaři se seznamují s novou technologií a technici zase získávají zprávy o tom, jak se jejich přístroje osvědčují v praxi. Kongres má také velikou výhodu v tom, že je stavěn na interdisciplinární bázi. To znamená, že se na něm sejdou radiologové se zástupci klinických oborů, kteří od radiologie požadují služby, a dochází k bezprostřední výměně zkušeností. Za důležitou považuji rovněž skutečnost, že zde představitelé National Institute of Health, nejvyš-

peněz ve zdravotnictví, a to pouze v sektoru zobrazovacích metod. Amerikanismem použitým v první větě nechci vyjádřit nějaký laciný despekt, nýbrž svůj obdiv k celému tomuto komplexnímu systému, postavenému především kvůli správnému využití peněz z nejrůznějších zdrojů k racionálnímu ošetření pacientů. Na jedné straně je organizován odborný kongres zahrnující celou radiologii v její nejširší rozmanitosti, kde se zájemce dozví o nejaktuálnějších novinkách v oboru. Současně se mu nabízí možnost aktivní účasti v prezentacích různého druhu, a tudíž možnost kvalitního formování jeho budoucího odborného profilu. Mladším kolegům je předložena celá paleta vzdělávacích kurzů a akcí s promyšleným systémem vyhodnocování s mezinárodní platností v Severní Americe. Výsledkem je „radiologická“ škola s různými stupni vzdělávání. Na druhé straně je pro účastníka zorganizován nejkomplexnější veletrh radiologické techniky, medikamentů a pomůcek, zkrátka všeho, co radiolog může ke své práci potřebovat. Vzhledem k tomu, že RSNA představuje místo, kde se pravděpodobně rodí největší objem obchodů s radiologickou technikou na světě, stalo se pravidlem, že všichni prodejci připraví na tuto velkolepou výstavu to nejnovější a nejmodernější, a to i s podrobným a vysoce odborným výkladem. Je to nejvhodnější místo pro zodpovědný výběr nového přístroje pro jakékoliv radiologické pracoviště jak pro radiologické pracovníky, tak i pro management zdravotnických zařízení. Prostředky vložené do cesty na RSNA jsou výhodnou investicí s dobrou návratností.

ší federální zdravotnické instituce, která odpovídá za plánování a rozpočet zdravotnického výzkumu v USA, formulují trendy a zadání výzkumných úkolů. Tentokrát se jejich vize pro příští léta týkala výzkumu lidského genomu. Tento projekt nemá s radiologií nic společného jen zdánlivě. Lze totiž očekávat rozvoj technik zobrazování na molekulární úrovni za široké spolupráce s odborníky z nukleární medicíny, jak se to již děje u systémů PET-CT. Z technických novinek byla pozornost věnována také klinickým aplikacím magnetů o síle pole 3 T. Jakkoliv se o jejich výhodách v různých oborech radiologie teprve diskutuje, je zapotřebí počítat s jejich brzkým zaváděním do praxe. Nejen u nás však bude třeba na tomto poli upravit legislativu, která zatím u pacientů nedovoluje aplikovat takto silná pole. Pro akademické radiology byl kongres příležitostí seznámit se s novými formami audiovizuální výuky radiologie i získat řadu webových adres, kde jsou k dispozici výukové programy. Pro představitele národních radiologických společností je Chicago místem vzájemných setkání, plánování mezinárodních kongresů a dalších aktivit. Například v letošním roce bude v červnu v Montrealu Světový radiologický kongres. Poznatky načerpané v Chicagu jsou nyní analyzovány na úrovni národních radiologických společností, jimž pomáhají orientovat se při plánování rozvoje radiologie ve vlastní zemi.

trend

01 | 2 0 0 4

Nový displej Extreme 3D

V Chicagu představil Siemens také první komerčně dostupný víceuživatelský 18“ displej Extreme 3D (X3D) určený pro lékařské účely, který vyvinul ve spolupráci s firmou X3D Technologies Corporation (X3D). Nový displej dokáže zobrazovat trojrozměrné obrazy, aniž by bylo třeba používat speciální pomůcky pro pozorování, jako například 3D brýle. Kromě toho se pozorovatelé mohou volně pohybovat a nemusí sledovat prezentaci stále z jednoho úhlu. Lékaři tak nyní mohou plánovat intervence pomocí prostorových modelů ve skutečném X3D zobrazení. Například mohou zřetelně rozlišit, která z krevních cév je v popředí a která je vzadu.

R EP O R TÁ Ž

Pohled do nitra tlukoucího srdce Významné rozšíření možností diagnostiky i léčby

Přes veškeré pokroky medicíny ve světě i u nás patří choroby srdce a cév ve všech rozvinutých zemích, včetně České republiky, k nejčastějším příčinám nemocnosti a mají na svědomí přes polovinu všech umírajících.

Doc. MUDr. Jozef Kautzner, CSc., přednosta kliniky kardiologie IKEM

NITROSRDEČNÍ ECHOKARDIOGRAFIE Zavedení nitrosrdeční echokardiografie do klinické praxe rozšiřuje diagnostické i léčebné možnosti a znamená významný přínos pro rozvoj medicíny.

K dalšímu významnému zlepšení péče o nemocné přispívají moderní postupy invazivní kardiologie (léčba zúžení/uzávěrů cév a onemocnění srdce katetrizačními technikami) a invazivní elektrofyziologie (léčba poruch srdečního rytmu pomocí katetrizačních ablací). Při navigaci některých speciálních katetrizačních výkonů a kontrole jejich úspěšnosti lze nyní užívat nitrosrdeční echokardiografie. V České republice byla nitrosrdeční echokardiografie poprvé použita k vedení terapeutického výkonu 4. září 2003 na Klinice kardiologie Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM) v Praze, 28. listopadu zde pak byla provedena další série nekomplikovaných procedur. Metoda nitrosrdeční echokardiografie tak byla uvedena do praxe. O celém postupu nás informoval vedoucí týmu doc. MUDr. Josef Kautzner, CSc., přednosta Kliniky kardiologie IKEM. Krátké ohlédnutí Echokardiografické vyšetření speciální sondou z povrchu hrudníku se v uplynulých dvou desetiletích stalo jedním ze základních kardiologických vyšetření, ihned po vyšetření EKG. Umožňuje posoudit anatomii srdce, změřit velikost jednotlivých srdečních dutin a kvantifikovat jejich funkce. Tzv. dopplerovské techniky umožňují znázornit průtok krve, měřit jeho rychlosti a následně odhadnout hodnoty krevního tlaku v příslušném oddílu. Echokardiografie tak dokáže odkrýt odchylky od normální anatomie srdce (například vrozené srdeční vady nebo postižení chlopní) a jejich významnost, rozezná poruchy funkce sr-

dečních komor nebo síní (například jizvu po infarktu myokardu) a přítomnost krevních sraženin nebo srdečních nádorů. Od počátku 90. let se diagnostické možnosti této metody dále zpřesnily díky zavedení tzv. jícnové nebo transezofageální echokardiografie. Jejím principem je zavedení ohebné ultrazvukové sondy, která připomíná gastrofibroskop používaný při vyšetřování žaludku, do dolní části jícnu. Protože srdce naléhá levou síní přímo na jícen, umožňuje jícnová echokardiografie podrobnější vyšetření srdce. Je to důležité zejména u nemocných, které nelze dobře vyšetřit přes hrudník, nebo k přesnému posouzení změn na chlopních (například zánětlivých změn při tzv. infekční endokarditidě), k vyloučení přítomnosti krevních sraženin v srdečních síních nebo komorách apod. V devadesátých letech se objevily i snahy o zavedení speciální tenké echokardiografické sondy přímo do srdce. První systémy pracovaly na principu podobném jako sondy zaváděné do nitra cév (intravaskulární ultrazvuk): ultrazvukový paprsek, generovaný elektroakustickým prvkem velikosti špendlíkové hlavičky rotujícím na konci katetru, byl směrován kolmo na dlouhou osu sondy – katetru. Výsledný obraz byl zpravidla konfigurován do kruhové formace a zobrazoval plných 360 stupňů s hloubkou asi 3 cm. Zatímco u vyšetření uvnitř cévy přináší tato metoda důležité informace o stavbě cévní stěny a dovoluje zobrazit detailně aterosklerotické pláty, pro vyšetření uvnitř srdce je její aplikace, i při použití speciální sondy s větším výkonem, velmi omezená.

01 | 2 0 0 4

trend

13

R EP O R TÁ Ž

FIBRIL ACE SÍNÍ Fibrilace síní je nejčastější porucha srdečního rytmu a její výskyt roste významně s věkem. Zatímco v populaci 60letých se vyskytuje u 4–5 % jedinců, u lidí starších 70 let může postihovat až 15 %. Přináší riziko vzniku krevní sraženiny a jejího uvolnění do krevního oběhu s výskytem mozkových mrtvicí nebo jiných komplikací. U mnoha pacientů je zdrojem potíží pociťovaných jako bušení srdce nebo ztráta tělesné výkonnosti.

Je to dáno především omezenou možností zobrazení okolních tkání a nízkou hustotou informací ve vzdálenějších partiích, taktéž dopplerovské hodnocení hemodynamiky není při této konfiguraci sondy z fyzikálních důvodů možné. Teprve nedávno byl vyvinut nový systém – maximálně miniaturizovaná vektorová sonda (64prvkový hřeben), která umožňuje získat podobné obrazy jako při jícnovém vyšetření, včetně možnosti dopplerovského zobrazení průtoku krve a jeho rychlosti. Sonda je umístěna přímo v srdci, a přináší tak detailnější pohled na některé oblasti srdce a umožňuje ultrazvukovou kontrolu některých katetrizačních výkonů. Unikátní intrakardiální sonda Na světě jsou jen dva výrobci nabízející možnost intrakardiální sonografie v ortogonální konfiguraci. Avšak pouze firma Siemens dodává sondu AcuNav® umožňující nejen „B“ zobrazení, ale i dopplerovské barevné mapování a kvantifikaci, včetně DTI a kontinuálního dopplera (CWD). Sondu Acuson AcuNav firmy Siemens používají i lékaři v IKEM. „Sonda má podobu dlouhého katetru o průměru 3,3 milimetru a zavádí se speciálním pouzdrem z třísla přes stehenní žílu do pravé srdeční síně,“ říká přednosta Kliniky kardiologie doc. MUDr. Josef Kautzner, CSc. „Ovládání sondy dovoluje ohýbat její konec ve čtyřech směrech. Díky 64 vysílacím elementům lze získat podobný řez tkáněmi jako při jícnovém vyšetření.“ Kdy je takové zobrazení zapotřebí? Doc. Kautzner vysvětluje: „Ukazuje se, že jednou z hlavních indikací tohoto vyšetření budou některé vysoce specializované

14

trend

01 | 2 0 0 4

výkony, které se používají k odstranění srdečních arytmií (tzv. katetrizační ablace). Konkrétně jde o rozvíjející se metodu léčby nejčastější srdeční arytmie – fibrilace síní. Přestože velká většina nemocných je úspěšně léčena léky, které brání opakování arytmie, existuje řada nemocných, u nichž recidivám arytmie zabránit nelze. Většina z nich může žít bez větších potíží, pokud podáváme léky proti srážení krve a k zpomalení srdeční akce. Existuje však skupina nemocných, kteří arytmii velmi nepříjemně pociťují a u kterých se opakuje velmi často. Donedávna bylo pro tyto případy jediným

řešením katetrizační přerušení AV uzlu (tj. jediného elektrického spojení mezi síněmi a komorami) s implantací kardiostimulátoru. Tímto způsobem se zmírnily potíže, ale arytmie zůstala neovlivněna a přetrvávalo riziko vzniku krevní sraženiny. V současnosti lze fibrilaci síní u nemocných bez těžšího onemocnění srdce vyléčit ve vysokém procentu případů pomocí katetrizační ablace.“ Tyto výkony provádějí po celém světě pouze špičková pracoviště, která mají nej-

R EP O R TÁ Ž

Unikátní terapeutický výkon vzbudil na tiskové konferenci velký zájem

MUDr. Petr Frídl, CSc., vedoucí oddělení neinvazivní kardiologie Kliniky kardiologie IKEM

větší zkušenosti s katetrizačními ablacemi. Zatím však není známa nejlepší metoda, která by vedla k odstranění této arytmie. Shoda je v tom, že je potřeba provést výkon v levé srdeční síni, kam se lze dostat propíchnutím srdeční přepážky dlouhou jehlou a zasunutím speciálního dlouhého pouzdra. Podstatou výkonu je obkroužení ústí plicních žil, které přivádějí krev z plic, sérií malých popálenin tak, aby došlo k přerušení elektrické vodivosti mezi levou síní a svalovinou okolo žil. Právě v této svalovině jsou přítomna ložiska, která spouštějí arytmii. „Údaje z řady pracovišť ukazují,“ říká doc. Kautzner, „že problémem je rozpoznat, kde je ústí plicní žíly, a dále dosáhnout dostatečně účinného popálení tkáně, které zabrání opakování arytmie. Existuje i určité riziko vzniku krevní sraženiny v průběhu výkonu. Právě intrakardiální echokardiografie dovoluje monitorovat celý výkon, včetně samotného propíchnutí srdeční přepážky, posoudit případný výskyt krevních sraženin, nalézt ústí plicních žil a především podat takové množství radiofrekvenčního proudu, který dovolí bezpečné zničení tkáně a účinně zabrání opakování arytmie. Sleduje se přitom hrot ablačního katetru a postupně se zvyšuje množství energie. Při dosažení dostatečné teploty se začínají uvolňovat drobné bublinky, které je vidět pod ultrazvukovou kontrolou. Podle nejnovějších informací tato metoda dokáže odstranit fibrilace síní ve více než devadesáti procentech případů.“ Ultrazvukové kontroly není naopak třeba u většiny jednodušších typů katetrizačních ablací, které slouží k odstranění dalších

druhů arytmií, jako jsou například síňová tachykardie, tzv. flutter síní, nebo arytmie pocházející z blízkosti síňokomorového uzlu. Katetrizační uzávěr defektu Jinou možností využití nitrosrdeční echokardiografie je monitorování výkonu katetrizačního uzávěru defektu síňového septa. Je to nejčastější vrozená srdeční vada u dospělých, při níž zůstává průchodný otvor v síňové přepážce, a dochází tak k průchodu okysličené krve z levé síně do pravé. Tímto zvýšeným průtokem krve je zatížena pravá srdeční komora a může dojít k jejímu selhání. I bez toho vede přítomnost defektu u většiny pacientů ke snížení tělesné zdatnosti, mohou se vyskytovat poruchy srdečního rytmu atd. Donedávna bylo jediným řešením vady operační uzavření našitím záplaty. Jde o kardiochirurgický výkon na otevřeném srdci za použití mimotělního oběhu, kdy jsou pacienti hospitalizováni v průměru na 5 až 7 dní a poté následuje několikatýdenní rekonvalescence. V posledních letech je možné tento defekt u velké části nemocných uzavřít katetrizační cestou, bez operace. Toho je dosahováno speciálním uzávěrem, který je složen z jemné sítě pružných nitinolových drátů, které jsou obaleny speciálním nesmáčivým potahem. Uzávěr se nasune do dlouhého pouzdra, které se zavede defektem v přepážce do levé síně. Zde se za kontroly pomocí echokardiografie otevře první část, která má podobu deštníku nebo klobouku. Echokardiograficky se ověří správné nasednutí této části na otvor v přepážce a z pouzdra se vysouká druhá část,

která nalehne z pravé strany otvoru, a ten je uzavřen mezi oběma částmi uzávěru. Dosud bylo k sledování tohoto výkonu používáno pouze jícnové echokardiografie. „Nitrosrdeční echokardiografie zjednodušuje výkon tím, že je sonda zavedena z třísla podobně jako vlastní uzávěr,“ říká dále doc. Kautzner. „Tím, že je sonda umístěna přímo v srdci těsně za uzávěrem, umožňuje přesně posoudit nasedání uzávěru a zjistit případnou netěsnost uzávěru. Katetrizační uzávěr defektu dovoluje brzké propuštění pacientů a odstraňuje potřebu jejich dlouhodobější rekonvalescence. Nitrosrdeční echokardiografii lze využít i tehdy, když nelze z nějakého důvodu použít vyšetření jícnovou sondou. Je to například při onemocnění jícnu, při nadměrném zakřivení páteře nebo při těžkém stavu nemocného.“

01 | 2 0 0 4

trend

15

divize Medicínské systémy kontakty: Ing. Josef Krmenčík - ředitel divize tel.: 23303 2000 e-mail: [email protected] sekretariát: Apolena Trojanová - sekretářka ředitele divize tel.: 23303 2001 fax: 23303 2008 e-mail: [email protected]

HOTLINE: 800-15 00 21

C EN T R Á L A :

K ANCEL ÁŘ BRNO:

Úsek ultrazvukové diagnostiky (US)

Úsek radiodiagnostický (AX + SP)

Ing. Jan Smetana - vedoucí úseku US tel.: 23303 2030 e-mail: [email protected] Gabriela Hanová - asistentka tel.: 23303 2031 e-mail: [email protected]

Ing. Ivo Baborovský - vedoucí úseku AX a SP tel.: 54321 5885 e-mail: [email protected]

Úsek nemocničních informačních systémů (HS) Ing. Ladislav Šula - vedoucí úseku SHS tel.: 23303 2043 e-mail: [email protected]

Úsek počítačové tomografie a magnetické rezonance (CT+MR) Ing. Vratislav Švorčík - vedoucí úseku CT a MR tel.: 23303 2020 e-mail: [email protected] Petra Hořejšová - asistentka tel.: 23303 2021 e-mail: [email protected]

Úsek nukleární medicíny a radioterapie (NM + TH) Ing. Radomír Klíčník - vedoucí úseku NM a TH tel.: 54321 5885 e-mail: [email protected] Jana Lysková - asistentka úseku AX+SP a NM+TH tel.: 54321 5885 e-mail: [email protected]