X. kongres Medicína katastrof Brno 5. února 2015
MU s nebezpečnou chemickou látkou - cvičení Metro Ing. Jaroslav Slezák Zdravotnická záchranná služba hl. m. Prahy, Korunní 98, Praha 10, 101 00
ABSTRAKT Dne 22. 10. 2014 v 1:00 započalo rozsáhlé taktické cvičení IZS s názvem „METRO 2014“. Do cvičení se zapojilo na taktické úrovni 18 složek, na operační úrovni 13 složek a 3 složky na strategické úrovni. Celkem bylo využito 90 figurantů. Cílem bylo prověřit funkčnost, případně odhalit nedostatky typové činnosti STČ-13/IZS „Reakce na chemický útok v metru“, a dále procvičit nasazení a součinnosti složek IZS a dalších zúčastněných subjektů podílejících se na záchranných a likvidačních prací. Protože jako v každé jiné typové činnosti jde především o záchranu lidských životů a zdraví, je potřeba se zaměřit především na nalezení nedostatků v této oblasti. ZZS HMP po vlastním vyhodnocení cvičení bude dále pracovat na zdokonalení typové činnosti, v potřebných místech. Klíčová slova: Cvičení, Metro, ZZS, IZS, Sarin
1. ÚVOD Vzhledem k rozsáhlosti cvičení je zřejmé, že docházelo na různých úrovních řízení, ale i provedení k odchylkám od plánu cvičení. Příspěvek má cvičení a následně z něj plynoucí závěry popsat bez ohledu na tyto irelevantní skutečnosti. Pokud dojde ke kritice, pak jen ke konstruktivní s tím, že je vůle nedostatky řešit a podílet se na zdokonalení této nestandardní činnosti.
2. STČ-13/IZS STČ-13/IZS je velmi objemná typová činnost se spoustou specifik. Ačkoliv bylo snahou tento dokument co nejvíce přizpůsobit legislativě tak, aby docházelo k co nejmenším diferencím v činnosti ZZS HMP oproti ji známým situacím, přesto byla potřeba provést takové kroky, aby ZZS dokázala případně adekvátně postupovat v intencích typové činnosti. Specifika, kterým se ZZS musí přizpůsobit, jsou např. styk s postiženými, kteří neprošli standardní mokrou dekontaminací, dbát na správné použití OOPP, specifické třídění postižených osob, dodržování zásad převozu pacientů z místa MU do zdravotnických zařízení, ale také správné vyhodnocení situace první výjezdovou skupinou nebo zdravotnickým operačním střediskem.
3. NÁMĚT CVIČENÍ V operačním čase v 15:00 má dojít k teroristickému útoku ve stanici metra Anděl. Útok představuje umístění skleněné lahve s obsahem sarinu a následně její rozbití. Ve chvíli provedení útoku je na nástupišti neznámý počet cestujících. V blízkosti rozptýlené látky začínají cestující padat a omdlévat. Zároveň vzniká panika. Protichemický varovný systém detekuje sarin a na základě dalších informací je vyhlášeno chemické ohrožení. Ačkoliv chemická látka není na sousedních stanicích detekována, provede se v těchto místech později chemický průzkum. KOPIS HZS HMP obdrží informace o vyhlášení chemického ohrožení v metru a vysílá síly a prostředky na místo mimořádné události a informuje ostatní zainteresované složky podle „STČ 13/IZS“.
1
X. kongres Medicína katastrof Brno 5. února 2015
3.1. Zdravotnická část Cvičení se za zdravotnickou část účastnili: o
Zdravotnická záchranná služba hl. m. Prahy.
o
Ústřední vojenská nemocnice – VFN Praha.
o
Fakultní nemocnice Motol.
o
Fakultní nemocnice Královské Vinohrady.
o
Všeobecná fakultní nemocnice.
o
Thomayerova nemocnice.
Postižené osoby: o
58 cestujících ve stanice Anděl (30x P3, 8x P2, 10x P1, 10 zemřelých).
o
6 postižených členů IZS.
o
2 zranění cestující ve stanici Karlovo náměstí.
o
6 příchozích po vlastní ose do VFN
o
6 příchozích po vlastní ose do FNM
o
6 příchozích po vlastní ose do FNKV
o
6 příchozích po vlastní ose do TN
ÚVN slouží dle typové činnosti pouze pro IZS a jiné subjekty podílející se na záchranných a likvidačních prací. Postižené osoby v místě události byly dekontaminovány suchým způsobem, tzn. byla jim svlečena svrchní část oděvu, následně byly oblečené do jednorázových kombinéz.
3.2. Úkoly ZZS HMP Sledovanými úkoly Zdravotnická záchranná služba hl. m. Praha v rámci cvičení byly: o
Činnost ZOS ZZS HMP.
o
Poskytování přednemocniční neodkladné péče postiženým osobám a zasahujícím při použití osobních ochranných prostředků.
o
Aktivace Traumatologického plánu ZZS HMP.
o
Třídění a odsun postižených osob.
o
Asistence při převozu postižených osob autobusem.
o
Předávání postižených osob do zdravotnických zařízení.
o
Předávání zemřelých po úmrtí v sanitním vozidle během přepravy.
o
Komunikace mezi ZOS ZZS a kontaktními místy ZZ pomocí e-mailu.
o
Komunikace s toxikologickým informačním střediskem ohledně dodávky antidot.
o
Účast ve Štábu HZS HMP.
2
X. kongres Medicína katastrof Brno 5. února 2015
4. MÍSTA K ŘEŠENÍ 4.1.
Antidota
Lékem první volby při otravě organofosfáty je v přednemocniční neodkladné péči, díky své vlastnosti blokování muskarinového efektu daného nadbytkem acetylcholinu, atropin. Zdravotnická záchranná služba hl. m. Prahy má tohoto antidota v celkovém součtu svých zásob (tzn. vozidla výjezdových skupin, sklad vrchní sestry, prostředky pro hromadné neštěstí) cca 500 a 600 ks. To ovšem neznamená, že je atropinu dostatek pro léčení 500 až 600 postižených osob. Podává se i.m. nebo i.v. v dávce 2-4 mg, a to opakovaně. V podávání atropinu se pokračuje do prvních příznaků atropinizace. Antidotní terapii je potřeba zahájit co nejdříve. Jako možné řešení se nabízí zakoupení autoinjektorů, které obsahuji komplex potřebných léků podávaných při otravě organofosfáty, tzn. anticholinergika a reaktivátor acetylcholinesterázy případně doplněné o antikonvulziva (obvykle diazepam). Pro včasné podání by pak bylo nejvhodnější vybavit těmito prostředky jednotky PO, které vstupují do nebezpečné zóny, aby mohly okamžitě při prvním kontaktu s postiženou osobou antidota aplikovat. Financování těchto prostředků by přitom bylo možné z financí určených pro krizovou připravenost, která je poskytována ZZS ze státního rozpočtu Ministerstvem zdravotnictví ČR. Zásadním problémem však může být při chemickém útoku, a to i přes vybavení vysokými zásobami anticholinergik ZZS a jednotky PO, použití jiných látek, než nervově paralytických, čímž se zcela změní mechanizmus léčby. 4.2.
Dekontaminace
Nemocnice Před čtyřmi vybranými zdravotnickými zařízeními měla být dle typové činnosti rozmístěna stanoviště dekontaminace osob, která měla zachytávat a dezinfikovat osoby příchozí do nemocnice po vlastní ose – tzn., začaly na sobě pociťovat změny zdravotního stavu s ohledem na latenci působení noxy v malých dávkách. Již během tvorby typové činnosti bylo zřejmé, že vzhledem k počtu zdravotnických zařízení na území hl. m. Prahy je počet čtyř nedostačující. Prvotní vytipování zdravotnických zařízení bylo vyhodnoceno dle jejich různých vlastností a pravděpodobnosti jejich využití. Při vyhodnocení cvičení bylo však dohodnuto, že se zjistí zdravotnická zařízení, která jsou na příjmu vybavena vlastní sprchou využitelnou k dekontaminaci. Aby se pak tato sprcha neduplovala s SDO, je tak pravděpodobné, že se SDO dle zjištění a vyhodnocení přemístí k jiným zdravotnickým zařízením. Sanitní vozy Již během tvorby typové činnosti byl proveden experiment Státního úřadu pro jadernou bezpečnost a Státního ústavu jaderné, chemické a biologické ochrany, v.v.i. ve spolupráci s ZZS HMP, MV - GŘ HZS ČR a HZS HMP. Dílčím cílem tohoto experimentu bylo zjistit a vyhodnotit úroveň sekundární kontaminace sanitních vozů ZZS. Tímto experimentem bylo zjištěno, že v průběhu přepravy pacienta do zdravotnického zařízení dochází k postupnému lineárnímu narůstání koncentrace kontaminantu v přepravním prostoru sanitního vozu. Z uvedeného je zcela zřejmé, že zasahující záchranář, případně též lékař ZZS jsou ohroženi sekundární kontaminací, zároveň ale také, že sanitní vozidlo ZZS je po ukončení zásahu nepoužitelné pro další užívání v běžném provozu. Je tedy potřeba, aby operátor zdravotnického operačního střediska sledoval využití sanitních vozidel a ponechal si zálohu pro potřeby přednemocniční neodkladné péče poskytovanou paralelně při zásahu v metru. Tuto nekontaminovanou zálohu sanitních vozidel je pak možné použít také pro standardní provoz po ukončení zásahu. 3
X. kongres Medicína katastrof Brno 5. února 2015 Zároveň také vzniká otázka jak, kde a čím dekontaminovat vnitřní prostor sanitního vozidla. Je potřeba brát ohled na citlivé přístroje, které se v tomto nacházejí, na spoustu hůře dostupných míst a na potřebu co nejrychlejšího vrácení sanitního vozidla zpět do provozu. Tato problematika bude ještě řešena při vzájemné spolupráci výše zmíněných subjektů. Postižené osoby S ohledem na předpoklad velkého počtu postižených osob bylo stanoveno, že standardní mokrá dekontaminace by byla nedostačující vzhledem k časové náročnosti. Proto se rozhodlo při tvorbě typové činnosti, že tyto osoby budou dekontaminovány tzv. suchým způsobem. Tzn. bude svlečena svrchní část oblečení, do dekontaminačního roztoku budou namočeny dlaně a podrážky a postižená osoba bude oblečena do jednorázové kombinézy, aby došlo k minimalizaci možné sekundární kontaminace s vlasů. 4.3. Ochranné prostředky ZZS HMP ZZS HMP disponuje pro podobné situace overaly a maskami s ochrannými filtry. Při rozmístění těchto OOPP do sanitních vozidel byl brán ohled na univerzálnost. Tento fakt se však ukázal jako dále nerealizovatelný, díky širokému spektru různých postavy zaměstnanců ZZS HMP. Jako chybějící prvek těchto obleků byla zjištěna zajišťovací páska, která by lépe utěsnila překrytí jednotlivých komponentů – oblek a rukavice, oblek a návleky na obuv, oblek a těsnící linie masky. Posledním nedostatkem se stala barevná odlišnost. ZZS HMP pro své zaměstnance i HZS HMP jako převlek pro postižené osoby používají bílé overaly. Takto oblečené osoby s třetí prioritou odsunu (tzn. schopné chodit) se během přesunu na první pohled snadno zaměnili s členy zdravotnické složky. Jen díky faktu, že bylo figurantů vzhledem k reálné situaci nepoměrně méně a jejich pohyb byl spořádaný, k záměně nedocházelo. 4.4. Komunikace Smutným evergreenem se bohužel pro IZS stává jeden ze základních prvků řízení zásahu a to spojení pomocí sítě Tetrapol, všeobecně známou jako „matra“. Ačkoliv nejde přímo o „produkt“ tohoto cvičení, je potřeba to zde vzhledem ke své důležitosti uvést. Vedoucí zdravotnické složky musel ovládat paralelní spojení na 2 kanálech (200 / 112), což je velmi komplikované. Vedoucí zdravotnické složky musela neustále kontrolovat komunikaci na obou radiostanicích, ovládání bylo složité. Při přípravě cca ½ stanic problém s registrací do sítě, další hlásily při pokusu o zaklíčování „Přetížení“ a slyšitelnost obecně byla zhoršená - zejména relace od VZS. Navíc samotné radiostanice nejsou ve všech svých parametrech vyhovující. 1. Tlačítko pro spojení má velmi jemný chod. Výsledkem toho jsou nežádoucí relace, které blokují kanál. 2. Úprava hlasitosti poslechu - stanice i během hovoru „pípá“ za každý krok zvýšení/snížení hlasitosti. Ztráta několika [s] sdělení.
5. ZÁVĚR Ačkoliv se občas ozývaly hlasy, že taktické cvičení, nikoliv prověřovací, kdy je vše jasně předem stanoveno, může mít jen minimální přínosnou hodnotu, ukázalo se, že opak je pravdou. Výše jsou uvedena pouze čtyři zásadní zjištění, která cvičení odhalilo jako slabá místa, a jsou to zjištění pouze jedné zasahující složky. Zdaleka zde nejsou vypsána všechna a při tom nejsou marginální, můžu jmenovat problematické spojení, nedostatečná organizace stanoviště přednemocniční neodkladné péče, 4
X. kongres Medicína katastrof Brno 5. února 2015 rychlost vyvedení postižených osob z nebezpečné zóny atp. Tolik cvičení odhalilo nedostatků a to i přes svůj přívlastek „taktické“. Díky zde nabytým zkušenostem se může zdokonalit nejen typová činnost č. 13, ale také samotné podílející se složky na své připravenosti. Domnívám se, že mohu říct, že toto cvičení významně přispělo k ochraně života a zdraví cestujících pražského metra.
6. LITERATURA [1] [2]
[3] [4] [5]
PATOČKA, Jiří. Vojenská toxikologie. Grada Publishing a.s, 2004. ŠEBLOVÁ, Jana, Jiří ZIKA a Dana HLAVÁČKOVÁ. Antidota v neodkladné péči: Kdy, kde a jak?. In: 7. ročník konference Medicína Katastrof: Zkušenosti, příprava, praxe [online]. Zdravotní a sociální akademie Hradec Králové, 2010 [cit. 2014-03-11]. ISBN 978-80-2548739-6. Dostupné z: http://www.zsa.cz/ HASIČSKÝ ZÁCHRANNÝ SBOR HL. M. PRAHY. Metro 2014: Plán provedení taktického cvičení složek IZS. Praha, 2014. KLOUDA, Karel, Hana KUBÁTOVÁ a spol. Možné ohrožení členů ZZS sekundární kontaminací a doporučení k jejímu snížení. Praha, 2012. Státní úřad pro jadernou bezpečnost Reakce na chemický útok v metru STČ 13/IZS: Reakce na chemický. In: Katalog typových činností. Praha: MV - generální ředitelství HZS ČR, 2013.
5
