ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍ
Pavel Horák ředitel VZP ČR
ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍ
• Zdraví je statek, který má vysokou individuální i společenskou hodnotu, proto je legitimní a nutné jak osobní, tak veřejné financování. • Za služby směřující k udržení a zlepšení zdraví je možno vždy utratit mnohem více peněz neţ je v ekonomice k dispozici. • Kromě epizod, na které je možné uplatnit definici pojistné události jde i o sluţby, které tuto povahu nemají, které jsou ve veřejném zájmu nebo jde o službu, která se svou povahou neliší od jiných služeb. Podle toho, který aspekt zdůrazníme vidíme systém zdravotního pojištění nebo národní zdravotní sluţby
ČR – ZDRAVOTNÍ DAŇ PŘÍJMY v.z.p. nejsou v relaci k reálným nákladům na zdravotní péči a tudíž platby „pojišťoven“ jsou rozdělováním financí, jež má s reálnou cenotvorbou či nákupem služeb pro pojištěnce málo společného. Pojištěnec není ve smluvním vztahu se svou zdravotní pojišťovnou, je pojištěn ze zákona, zdraví bere jako obligatorní benefit, není zainteresován na prevenci a kompliance k léčbě. Systém financují převáţně zaměstnanci a jejich zaměstnavatelé, některé skupiny platí niţší či ţádné pojistné a to bez ohledu na svou skutečnou sociální situaci, hranice pro maximální pojistné plnění stanovena není (ústava – je hrazeno vše, realita přídělový systém, černí pasažéři, vybírání rozinek, nerovnost). Odvody na zdravotní pojištění díky existenci vyměřovacího základu způsobují daňovou degresi
maximálního
KDO TVOŘÍ ROZHODUJÍCÍ PŘÍJEM ZP ?
2009
POČET OSOB
PRŮMĚRNÁ PLATBA
mil Kč
průměrný stav 2009
na hlavu/rok 2009
83 473 955 79 554 849
2 462 917
32 301
10 107 797 11 748 004
763 325
15 391
POJISTNÉ
2008
VZP
mil Kč
Od zaměstnanců a zaměstnavatelů Od samoplátců (OSVČ, OBZP) Od státu (státní pojištěnci)
45 061 403 47 640 000
OSVČ/OBZP 6:1,5
3 096 208
15 387
MĚSÍČNÍ POJISTNÉ U JENOTLIVÝCH KATEGORIÍ PLÁTCŮ POJISTNÉHO VZP ČR
VÝVOJ PŘÍJMŮ A NÁKLADŮ VZP ČR ( INDEX OPROTI ROKU 1999 )
VÝVOJ SALDA PŘÍJMŮ A NÁKLADŮ VZP ČR 1999 - 2010
12 000
Příjmy a náklady na ZP v přepočtu na 1 standardizovaného pojištěnce ČR
10 000
Kč
8 000
6 000
4 000
2 000
0 Rok 2003
Rok 2004
Rok 2005
Rok 2006
Příjmy na 1 stand. pojištěnce
Rok 2007
Rok 2008
Náklady na ZP 1 stand. pojištěnce
Rok 2009
PODÍL VZP ČR A ZZP NA CELKOVÝCH NÁKLADECH V ROCE 2009 V DANÉM SEGMENTU VE SROVNÁNÍ S PODÍLEM VZP ČR NA POČTU POJIŠTĚNCŮ
VZP
ZZP
Podíl pojištěnců VZP
100% 90%
80% 70% 60,9
60% 50% 40% 30% 20% 10%
0%
86,31 86,76
77,97 59,80 60,64
58,87 52,99 55,75
61,22
67,89
76,11 59,93
74,92 70,87 66,36 69,17
0
Source: OECD Health Data 2009, OECD (http://www.oecd.org/health/healthdata). 6.8
6.8
7.3
7.4
7.6
7.7
8.1
5.7
5.9
Public expenditure
8.2
8.4
8.5
8.7
8.7
8.9
8.9
9.1
9.2
9.3
9.6
9.8
16.0
% GDP
6.4
9.9
10.1
10.1
10.2
10.4
10.8
11.0
9.8
10
United States France Switzerland Germany Belgium1 Canada Austria Portugal Netherlands1 Denmark Greece Iceland New Zealand2 Sweden Norway OECD Italy Australia Spain United … Finland Japan Slovak… Ireland Hungary Luxembourg3 Korea Czech… Poland Mexico Turkey
Státy OECD vydávají cca 9% svého HDP na zdravotnictví Tento podíl se pohybuje od 16% v USA až k 6% v Mexiku a Turecku
20 Private expenditure
15
5
NUTNOST NĚCO MĚNIT • Demografické změny – budeme žít déle, bude se zvyšovat podíl ekonomicky neaktivní populace (státních pojištěnců v jazyku v.z.p.), což znamená klesající počet plátců • Zvyšující se náklady na léčbu chronických celoživotních onemocnění masového výskytu (cukrovka, nemoci srdce a cév) a na stále draţší léčbu dříve neléčitelných onemocnění. • Zvyšují se možnosti lékařské vědy a technologie, požadavky veřejnosti na komfort péče, bezpečnost a úspěšnost péče • Je nevyhnutelné vyrovnávání platů zdravotnického personálu s okolními státy • Ztrácíme schopnost profinancování - změna musí více zapojit pacienta (buď definovaná a spravedlivá spoluúčast a snížení rozsahu hrazené péče, více důrazu na prevenci a motivaci pacienta k racionálnímu chování nebo skrytý přídělový systém současnosti) 11
OECD DATA – ODMĚŇOVÁNÍ ZDRAVOTNÍCH SESTER V USD V PARITĚ KUPNÍ SÍLY 2007
Náklady na vybraná léčiva vázaná zvláštní smlouvou pro onkologická centra
typ onemocnění
náklady v mil. Kč
index nárůstu r. r. 2007 r. 2008 r. 2009 2009 v. r. 2007
nádory plic
75
119
144
192%
nádory prsu
230
363
380
165%
nádory kolerekta + hlavy a krku
203
359
455
224%
73
206
210
288%
580
1 047
1 187
205%
1 161
2 094
2 376
205%
nádory ledvin sarkomy měkkých tkání celkem
13
POČTY POJIŠTĚNCŮ, KTERÝM BYLO POSKYTNUTO "CENTROVÉ" LÉČIVO
Celkem
2008
2009
14 113
15 750
Index změny 2009/2008
1,12
NÁKLADY NA 1 POJIŠTĚNCE, KTERÝ JE V EVIDENCI "CENTROVÉ" PÉČE
Průměr na pacienta Kč
327 547
332 229
1,01
NÁKLADY NA "CENTROVÉ" LÉKY V MIL. KČ)
Celkem
14
2008
2009
Index změny 2009/2008
5 973
6 574
1,10
Výdaje nezaručují výsledky
5ti leté přežití nádorového onemocnění Ca cervixu
Ca prsu
Note: Survival rates are age standardised to the International Cancer Survival Standards Population. 95% confidence intervals are represented by H in the relevant figures. Source: OECD Health Care Quality Indicators Data 2009 (OECD).
Vývoj v očekávané délce života v okamžiku narození mezi roky 1960 a 2007
CO JE TŘEBA UDĚLAT • Rozhodnout o perspektivách systému do budoucna • Buď daně s výběrem na jednom místě a státní financování péče • Nebo pojištění s vazbou mezi jeho výší a náklady na péči, s možností volby pro pojištěnce
• Zavést motivace pro občana, nabídnout mu volbu pojistného krytí • Základní pojištění a připojištění • Hranice pojistného krytí • Standard a nadstandard • Prevence, compliance, liberální a regulovaný přístup k péči • Spoluúčast
KAM SE TO DNES UBÍRÁ (MIMOVOLNĚ)?
• Jednotné inkasní místo – výběr tzv. pojistného státem (daňový systém) • Vyšší státní regulace – populární „kontrola pojišťoven“ • Méně pojišťoven (vypadá to na 4-5), standardizace jejich plateb – viz záměr na příští roky (v době deficitu platit všechny stejně) = POSLÉZE NAKONEC moţná 1 pojišťovna • Moţná konsolidace státních a krajských zařízení do ekvivalentu národní zdravotní sluţby s ponecháním ambulantního sektoru „as is“.
MOŢNÉ ZMĚNY POSÍLIT PRVKY POJIŠTĚNÍ
Zavést smluvní vztah mezi pojištěncem a pojišťovnou, umožnit diferenciaci pojistných produktů a definovat rozsah pojistného krytí (dtto standard, základní balík služeb, redefinice hrazené péče) a vytvořit tak prostor pro připojištění (na rozdíl od spoluúčasti připojištění mobilizuje zdroje od zdravých a nikoliv nemocných)
Sjednotit vyměřovací základy, zrovnoprávnit výši odvodů mezi plátci ve stejné sociální situaci, odvodit výši nutných příjmů systému z rozsahu pojistného krytí (vazba mezi příjmy a skutečnými náklady = podmínka pro reálnou cenotvorbu ve zdravotnictví)
Rozdělit pojistné na část fixní (nominální) vybíranou pojišťovnami a na část odvozenou od příjmu vybíranou inkasním místem v rámci sjednocené daně, kterou by se prostřednictvím státu realizovala platba za státní pojištěnce a equalizace rizika mezi pojišťovnami
Zavést systém přerozdělení podle nákladovosti pojištěnců a ne jen podle věku
JAK BY MOHLY VYPADAT ZMĚNY VE ZDRAVOTNICTVÍ
ROZSAH POJISTNÉHO KRYTÍ ZÁKLADNÍ POJISTKY
Prevence – hrazená výkonově jak v primární, tak specializované péči, Preventivní programy by měly zahrnovat prvky soustavné péče o zdraví a možnost zvýhodněné ceny pojistky u osob s kompliance. Rozsah by měl být širší než dnes a zahrnovat skutečně účinná opatření. Bez regulačních poplatků a spoluúčasti.
Základní kapitační (registrační) platba u praktického lékaře pro dospělé (zajišťující prevenci a dispenzarizaci), nikoliv úhrada běžné sporadické akutní péče.
Plná a komplexní úhrada péče (včetně zubní, všech léků atd.) o děti 0-18 let (ve vyjmenovaných oblastech do max. 26 let) A PRO OSOBY NAD 65 LET v celém zdravotním systému bez poplatků, se spoluúčastí u vyjmenovaných fakultativních výkonů a léků.
Dispenzarizace a léčba chronických onemocnění včetně sekundární prevence, léků a pomůcek v celém systému zdravotnictví.
Nemocniční péče bez nadstandardních služeb a výkonů zpoplatněná poplatkem za lůžkoden.
Rehabilitace, domácí péče, psychologie, doprava, lázně jen některé výkony a některé indikace. Domácí péče ze sociálních důvodů hrazená sociálním systémem.
PŘIPOJIŠTĚNÍ – OBLAST KONKURENCE
Nadstandardní prevence – potřebná prevence by byla v základním balíku, zde by šlo o skutečně nadstandardní programy často charakteru péče o určité pracovní skupiny (synergie se zaměstnavateli), rehabilitace, domácí péče, doprava a lázně nad rámec základní pojistky. Běţná sporadická kurativa banálních onemocnění – tzn. kurativa u praktických lékařů včetně běžných léků s možnou variantou hrazení lékaři kapitační platbou nebo výkonově Negenerická preskribce – tam, kde by v základní pojistce byla preskribce generická, úhrada doplňkových a pomocných léků nezařazených do úhrad (ale s doplatkem) Nadstandardní limit preskribce a vyžádané péče pro ošetřujícího lékaře a na vyšší standard hotelových sluţeb v nemocnici Dispensarizace specialistou i v případě, že pro danou dg je určen k dispenzarizaci praktický lékař, přímý přístup ke specialistovi i v případě povinného gate keepingu, právo na druhý názor u specializovaného vyšetření včetně zobrazovacího. Návštěvní sluţba specialisty Zubní péče 19 (27) až 64 let za podmínky prevence a spoluúčasti u vyjmenovaných výkonů Vyšší max. limit pojistné ochrany (kupř. pokud by v základu bylo omezení nad 3 mil ročně nebo a současně nad 25 mil. celkově – částky jen odhadem), Na rozšířené indikace u nákladné péče a na zatím neschválené léčebné postupy do úhrad (kupř. na terapie zařazené do úhrad v USA či GB (NICE))
LÉKY, ZÚM, ZÚLP
Generická preskribce u běţné sporadické akutní péče (nehrazené v základní pojistce, ale započitatelné do limitu pacienta (2500 a 5000 Kč) u prokazatelně účinných důležitých léků na předpis – kupř. antibiotika), totéţ v ostatní péči (chronické) tam, kde je několik dostupných preparátů téţe účinné látky. Stávající systém poplatků a doplatků. Možnost odsoutěţit pojišťovnou konkrétní preparát jedné účinné látky a jen ten hradit v základní pojistce. Takový preparát bez doplatku i poplatku. Stávající způsob preskribce u nedostatečně kompetitivních skupin či účinných látek. Osvobození od poplatků a doplatků u léčby katastrofických onemocnění a substituční terapie (cytostatika, růstový hormon), možnost nižších doplatků u nemocných s prokázanou kompliance – bonifikace pojišťovny. U zdravotnických prostředků stejný referenční systém jako u léků, hrazení nejekonomičtější varianty, doplatky a poplatky jako u léků včetně započitatelnosti
NEMOCNICE A LŮŢKOVÝ FOND 2009 Obor 1_1 1_6 1_7 2_1
2_2 2_3 2_5 2_9 3_1 3_4 3_5 4_2 4_3 4_4 4_7 5_1 5_3 5_5 6_3 6_5 6_6 7_1 7_5 7_6 7_8
Obložnost
INTERNÍ LÉKAŘSTVÍ GERIATRIE KARDIOLOGIE REHABILITAČNÍ LÉKAŘSTVÍ KLINICKÁ HEMATOLOGIE PŘENOSNÉ NEMOCI TUBERKULÓZA A RESPIRAČNÍ NEMOCI NEUROLOGIE PEDIATRIE NEONATOLOGIE PSYCHIATRIE KLINICKÁ ONKOLOGIE (BEZ RADIAČNÍ ONKOLOGIE) RADIOTERAPIE A RADIAČNÍ ONKOLOGIE DERMATOVENEROLOGIE NUKLEÁRNÍ MEDICINA CHIRURGIE TRAUMATOLOGIE (ÚRAZOVÁ CHIRURGIE) KARDIOCHIRURGIE GYNEKOLOGIE A PORODNICTVÍ ČELISTNÍ A OBLIČEJOVÁ CHIRURGIE ORTOPEDIE OTORINOLARYNGOLOGIE OFTALMOLOGIE UROLOGIE ANESTEZIOLOGIE A RESUSCITACE
Celkem
79 79 90 71 78 50 66 74 55 87 71 61 74 64 58 75 91 67 67 58 76 60 41 74 178 72
OBLOŢNOST LŮŢEK DLE KRAJŮ 2009 Hlavní město Praha Středočeský kraj Jihočeský kraj Plzeňský kraj Karlovarský kraj Ústecký kraj Liberecký kraj Kralovéhradecký kraj Pardubický kraj Vysočina Jihomoravský kraj Olomoucký kraj Moravskoslezský kraj Zlínský kraj
26
67 76 74 67 69 73 79 70 74 73 77 71 67 78
POROVNÁVÁNÍ NEMOCNIC 2010 0704 –
LAPAROSKOPICKÁ CHOLECYSTEKTOMIE
Parametr
A
B
C
D
E
F
G
H
HOSP (n)
108 ,00
155 ,00
49 ,00
96 ,00
101 ,00
22 ,00
38 ,00
47 ,00
Sál (min)
268,88
216,64
303,26
208,33
269,9
210 ,00
305,26
267,65
0,31
0,27
0,18
0,06
0,06
0,72
0
0
JIP(dni) ODD(dni)
3,75
5,25
6,24
4,83
4,31
6,31
6,89
4,53
AMB(body)
1 625,76
2 512,22
2 444,65
2 343,83
1 693,02
2 945,54
1 933,36
1 965,06
LAB(body)
528,46
1 383,67
1 500,26
251,29
482 ,00
1 046 ,00
209,34
344,7
RDG(body)
242,97
591,05
218,71
43,02
68,77
513,27
243,1
48,8
720,3
570,72
337,51
177,15
128,69
5 143,48
357,03
118,84
13 009,84
12 445,27
13 351,12
12 788,53
12 504,20
12 578,50
12 308,70
12 374,18
52,77
54,72
56,36
53,15
54,22
47,45
55,47
58,55
CM index
1,17
1,24
1,19
1,1
1,11
1,17
1,13
1,2
% bez cc
61,11
43,87
59,18
90,62
87,12
68,18
76,31
55,31
% s cc
34,25
39,35
28,57
7,29
9,9
22,72
21,05
34,04
% s mcc
4,62
16,77
12,24
2,08
2,97
9,09
2,63
10,63
% prekladu
0,92
0
0
0
0
4,54
0
0
0
0,64
0
0
0
0
0
0
ZULP(Kč) ZUM(Kč)
věk
% umrti
POROVNÁVÁNÍ NEMOCNIC 2010 0134 - cévní mozková příhoda s infarktem parametr
A
B
C
D
E
F
G
HOSP (n) Sál(min) JIP(dni) ODD(dni) AMB(body) LAB(body) RDG(body) ZULP(Kč) ZUM(Kč) věk CM index % bez cc % s cc % s mcc % prekladu % umrti
122 ,00 0,49 2,93 8,92 6 790,11 3 098,43 4 360,85 1 749,15 10,87 69,65 1,01 41,8 46,72 11,47 10,65 11,47
39 ,00 1,53 0,23 11,35 5 768,51 2 129,84 4 923,51 841,66 91,89 74,92 1,12 33,33 41,02 25,64 2,56 15,38
22 ,00 0 1,72 7,22 1 932,68 2 534,72 1 654,90 308,02 0 73,5 1,03 50 ,00 31,81 18,18 9,09 4,54
168 ,00 0,59 0,74 12,88 7 884,45 4 300,97 6 068,11 980,89 860,29 69,56 1,03 37,5 50,59 11,9 6,54 7,14
32 ,00 0 0,84 13,84 3 173,25 2 259,50 2 468,40 291,56 107,5 73,28 1,05 28,12 59,37 12,5 6,25 9,37
113 ,00 0 0,29 10,59 5 867,37 3 107,30 3 273,79 659,63 56,88 72,95 1,18 8,84 64,6 26,54 8,84 3,53
23 ,00 0 1,13 8,52 6 961,73 1 466,82 2 793,39 873,8 0 71,34 1,25 8,69 52,17 39,13 8,69 17,39
NEMOCNICE A LŮŢKOVÝ FOND 2010
Červeně jsou zvýrazněny nejnižší hodnoty ve skupině Jsou vypočteny potenciálně uspořitelné lůžkodny. Vpravo nahoře pokud by 10% z hospitalizací v šedé skupině H/A chir bylo provedeno formou jednodenní chirurgie. Prostředni číslo ukazuje počet uspořených lůžkodnů v připadě, že by se porovnávaní poskytovatele dokázali přizpůsobit nejlepšímu v součtu delky pobytu na JIPu a na odděleni Výše maximální možné úspory v Kč. v rámci skupiny je vyčíslena v pravém dolním rohu tabulky.
VYUŢÍT SOUČASNÝCH TECHNOLOGIÍ NEJEN V PÉČI O PACIENTA, ALE I PRO ADMINISTRACI SYSTÉMU Duplicitní vyšetření a preskribce, duplicitní vykazování, provádění výkonů bez přidané hodnoty pro pacienta, nízká míra koordinovanosti a kontinuity péče o nemocného, zanedbávání prevence, některé preventivní programy obsolentně postavené Podvodné vykazování, psaní receptů na někoho, jiná skutečná a hlášená výše doplatku, optimalizace vykazování k maximalizaci výnosů, upcoding DRG, nelegální dovybírání, zbytečné hospitalizace a jejich natahování o propustky před a po. Hospitalizace, kde pacientu nepomohou a po získání nároku na úhradu přesunou k vlastnímu léčení jinam Vysoká administrativní náročnost a chybovost vykazování, případně schvalování, časové prodlevy vykazování i vyúčtování, neefektivní kontrola pojišťovnou i pacientem, špatná informovanost všech v systému, složitost a nepochopitelnost systému pro běžného zdravotníka i pacienta, falešné motivace, složitá administrace smluv a dodatků, jejich uzavírání s prodlevou po časovém období na které mají platit To vše ve střízlivém pojetí znamená rezervu 3-8 miliard jen pro VZP (5 – 13 mld pro celý systém) ----- preskribce 5-10%, komplement 7-15%, neprovedené výkony 5-10% Nejde o peníze, o které by se daly výdaje ve zdravotnictví snížit, ale o peníze, které je možno v systému využít
ŘEŠENÍ ? ---- VYUŢITÍ ICT
VZP – SOUČASNÝ STAV •
2 500 000 klientů s možností vstupu do systému EZK
•
18 000 zdravotnických pracovníků se vstupem do EZK
•
Centrální úložiště s funkcemi: • •
EZK (emergentní dataset, zdravotní záznamy, prostor pro plánování prevence, péče o zdraví, manaţer zdraví) Osobní účet pojištěnce (fakturovaná péče, poplatky, historie pojištění)
•
PORTÁL VZP postavený na nové technologii s plánem na rozvoj nových on-line sluţeb
•
B2B kanály pro přímou komunikaci s IS poskytovatelů
•
Nový centralizovaný IS VZP ve výstavbě (ukončení 2012), v jehož zadání je on line komunikace, schopnost vyuţívat el. identifikátor
31
DĚKUJI ZA POZORNOST
