Záznam z jednání se zájemcem o službu

Centrum sociálních služeb Jablonec nad Nisou, p.o. Emilie Floriánové 1736/8, 466 01 Jablonec nad Nisou IČ: 43256503

Záznam z jednání se zájemcem o službu Žádost o zavedení pečovatelské služby Shromažďování a zpracování osobních údajů probíhá v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů, v platném znění, a to pro potřeby Centra sociálních služeb Jablonec nad Nisou, p.o., a to během celé fáze jednání o službu, až do jejich archivace a skartace.

I.

Osobní údaje

Jméno a příjmení zájemce Datum narození Bydliště Nárok na bezplatnou péči ANO / NE zdůvodnění v případě ANO

Telefon, e-mail zájemce 1. Kontaktní osoba (jméno, adresa, telefon, e-mail)

Rozsah informací, které lze poskytnout:  veškeré  pouze v případě zhoršení stavu (nutnost přivolání lékaře, pád, zranění apod.)  ne finanční záležitosti (např. cena služby) 2. Kontaktní osoba (jméno, adresa, telefon, e-mail)

Rozsah informací, které lze poskytnout:  veškeré  pouze v případě zhoršení stavu (nutnost přivolání lékaře, pád, zranění apod.)  ne finanční záležitosti (např. cena služby) Jak se zájemce dověděl o pečovatelské službě

Z jakého důvodu se zájemce obrátil na pečovatelskou službu (v čem můžeme pomoci)


Potřeba pravidelné podpory, aby mohl zůstat doma a být v blízkosti rodiny, přátel Aby se necítil osamocen/a Zhoršení stavu, kdy rodina nezvládne zajistit potřebný rozsah pomoci Nezvládne si zajistit běžné denní činnosti bez občasné podpory a pomoci další osoby Potřeba trvalé pravidelné pomoci při zajištění běžných denních úkonů Potřeba občasné pomoci s náročnými pracemi v domácnosti

Stav (pohyblivost, stav sluchu, zraku, kognitivní schopnosti, potřeba kompenzačních pomůcek….)

Rozhodnutí o omezení svéprávnosti předloženo ANO / NE Pokud ANO – ustanovený zástupce (opatrovník) Jméno a příjmení:

Kontakt:


II.

Zjišťování potřeb

Úkony péče o vlastní osobu a úkony soběstačnosti Příprava a podání stravy

Oblékání, svlékání

Pohyblivost

Osobní hygiena (mytí, koupání, sprchování)

Běžný úklid v domácnosti

Velký úklid v domácnosti

Mytí nádobí

Zajištění chodu domácnosti (topení, nakládání s odpady)

Péče o prádlo

Nákupy

Obstarání osobních záležitostí, pohyb mimo bydliště (lékař, úřad ….)

Jiné potřeby (jaké)


III.

Bytové podmínky

Dům, byt - patro, příp. výtah, zvonek, samostatná domácnost, do kterých prostor může pečovatelka vstupovat (v doprovodu nebo samostatně)

V bytě je sociální zařízení – WC, vana, sprchový kout, bezbariérový byt,

Přítomnost domácího zvířete v bytě, na pozemku domu ANO / NE Pokud ANO, nutno uvést jak je zvíře zabezpečené

Klíče od vchodu do domu, případně do bytu budou PS zapůjčeny ANO / NE V případě že ANO uvést způsob jejich použití

Osoby žijící ve společné domácnosti, nebo v jednom domě (rodinném) Jméno, vztah k zájemci, případně kontakt, rozsah poskytované péče

Další blízké osoby žijící mimo společnou domácnost Jméno, vztah k zájemci, případně kontakt, rozsah poskytované péče


IV.

Osobní cíle zájemce

Záliby, zvyklosti, denní rituály (co ovlivní poskytování PS), vzdělání, profese, poslední zaměstnání, apod.

Další důležité informace sdělené zájemcem

Informace předané zájemci sociální pracovnicí Rozsah základních (fakultativních) činností při poskytování PS…, kde a jak provozujeme ambulantní služby (kapacita, čas) Cena za poskytované úkony PS V jakém čase je PS poskytována, tj. Po – Pá od 7.00 do 20.00, So, Ne, sv. od 7.00-19.00 Kdo bude PS vykonávat (upozornění na možnost střídání pracovníků) Informace o činnosti organizace (další sociální služba - pobytová), navazující služby (volnočasové aktivity)… Informace spadající do základního sociálního poradenství: o Kde a jak požádat o příspěvek na péči o Kontakty na další služby (zdravotní, sociální) o Kontakty na vedoucí pracovníky PS – vedoucí péče, zástupce vedoucí péče o Ostatní informace (např. o veřejných službách) Vnitřní pravidla pro poskytování PS: o Neposkytujeme žádné zdravotní úkony o Při provádění úkonu se započítává každých započatých 15 minut o Způsob plateb za služby – nelze manipulovat s platební kartou uživatele o Možnost odhlásit péči (den předem do 15 hodin) v případě neodhlášené péče účtování poplatku ve výši Kč 60,-o Možnost provádění změn v poskytování PS a ukončení PS dle potřeb uživatele


Stanovení osobních cílů

V.

Doporučení sociálního pracovníka

Dle vyhodnocení nepříznivé sociální situace zájemce o službu zavedení pečovatelské služby a)

DOPORUČUJI

b) NEDOPORUČUJI, neboť zájemce se nenachází v nepříznivé sociální situaci


VI.

Žádost o zavedení pečovatelské služby

Na čem jsme se na základě osobního jednání dohodli - rozsah úkonů, o které zájemce žádá, včetně zdůvodnění: Základní činnosti

Fakultativní činnosti (lze poskytnout pouze při využití základních činností), dohledy dle potřeb:

zapůjčení jídlonosičů


Zavedení pečovatelské služby stanoveno ode dne: ………………… Zavedení pečovatelské služby požadováno na dobu: 1. Neurčitou 2. Určitou (do data) : ……………………………………. Způsob úhrady za služby: 1. hotově pracovnici pečovatelské služby doma (s pochůzkou) 2. hotově v kanceláři pečovatelské služby 3. složenkou 4. bezhotovostně převodem na účet poskytovatele

VII. Dobrovolný údaj Ošetřující lékař (jméno, adresa ordinace, telefon, e-mail):


Svým podpisem níže podepsaný zájemce o sociální službu prohlašuje, že údaje zapsané v tomto záznamu odpovídají skutečnosti. Zájemce stvrzuje, že obdržel základní informace o pečovatelské službě, byly mu sděleny práva a povinnosti vyplývající z případného podpisu smlouvy. Zájemce o sociální službu byl obeznámen, že údaje uvedené v tomto dokumentu slouží pouze pro účel poskytování pečovatelské služby. Zájemce souhlasí, že údaje uvedené v tomto dokumentu, budou zpřístupněny zaměstnancům (převážně klíčovým pečovatelkám, sociální pracovnici a vedoucím pracovníkům pečovatelské služby) podílejícím se na naplňování jeho osobních cílů. V případě, že se zájemcem nebude uzavřena Smlouva o poskytnutí pečovatelské služby, bude písemnost archivována a skartována dle Skartačního a spisového řádu organizace. V případě, že se zájemce stane uživatelem služby, přecházejí tyto údaje do osobní dokumentace uživatele. Prohlašuji, že jsem převzal/a informační dokumenty v písemné podobě: Ceník úhrad, informační brožura Centra sociálních služeb Jablonec nad Nisou, p.o.

V …………………………….. dne: ……………

Podpis zájemce

Jméno a podpis sociálního pracovníka případně dalšího pracovníka pečovatelské služby

……………………………………………

………………………………………………….

................................................................................

Další osoby přítomné jednání (jméno, vztah k zájemci, podpis …………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

Záznam z jednání se zájemcem o službu

Recommend Documents