Příloha č. 1d
VZOROVÝ FORMULÁŘ
ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA A FINANČNÍ VYPOŘÁDÁNÍ DOTACE V RÁMCI DOTAČNÍHO PROGRAMU "Podpora vybraných služeb zdravotní péče 2016" Označení příjemce dotace: Číslo smlouvy poskytovatele: Účelový znak:
Název služby
název a adresa organizace dle registrace viz smlouva viz smlouva
Výše plánovaných nákladů služby (Kč)
Výše skutečných nákladů služby (Kč)
Výše přidelené dotace (Kč)
Nevyčerpaná část dotace Čl. III bod 10) smlouvy
Závazný ukazatel dle smlouvy Čl. II. bod 6) smlouvy
0,00 Kč
0,00 Kč
0 Kč
#DIV/0!
#DIV/0!
název služby
Popis postupu realizace služby vč. harmonogramu:
Kvalitativní a kvantitativní výstupy služby:
Přínos služby pro cílové skupiny:
Celkové zhodnocení:
VZOROVÝ FORMULÁŘ
ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA A FINANČNÍ VYPOŘÁDÁNÍ DOTACE V RÁMCI DOTAČNÍHO PROGRAMU "Podpora vybraných služeb zdravotní péče 2016" Příjemce dotace: název a adresa organizace dle registrace Číslo smlouvy poskytovatele: viz smlouva Účelový znak: viz smlouva
Název služby
Výše plánovaných nákladů aktivity/služby (Kč)
Výše skutečných nákladů aktivity/služby (Kč)
Výše přidelené dotace (Kč)
Nevyčerpaná část dotace Čl. III bod 11) smlouvy
Závazný ukazatel dle smlouvy Čl. II. bod 6) smlouvy
0,00 Kč
0,00 Kč
0 Kč
#DIV/0!
#DIV/0!
název služby
Popis postupu realizace služeb vč. harmonogramu:
Kvalitativní a kvantitativní výstupy služby:
Přínos služby pro cílové skupiny:
Celkové zhodnocení:
VZOROVÝ FORMULÁŘ
ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA A FINANČNÍ VYPOŘÁDÁNÍ DOTACE V RÁMCI DOTAČNÍHO PROGRAMU "Podpora vybraných služeb zdravotní péče 2016" Příjemce dotace: název a adresa organizace dle registrace Číslo smlouvy poskytovatele: viz smlouva Účelový znak: viz smlouva
Název služby
Výše plánovaných nákladů aktivity/služby (Kč)
Výše skutečných nákladů aktivity/služby (Kč)
Výše přidelené dotace (Kč)
Nevyčerpaná část dotace Čl. III bod 11) smlouvy
Závazný ukazatel dle smlouvy Čl. II. bod 6) smlouvy
0,00 Kč
0,00 Kč
0 Kč
#DIV/0!
#DIV/0!
název služby
Popis postupu realizace služby vč. harmonogramu:
Kvalitativní a kvantitativní výstupy služby:
Přínos služby pro cílové skupiny:
Celkové zhodnocení:
Celkový přehled výnosů projektu (podporovaných služeb) název služby
název služby
název služby
Částka
Částka
Částka
Zdroje výnosů (poskytovatel)
Ústecký kraj
0,00 Kč
0,00 Kč
0,00 Kč
0,00 Kč
0,00 Kč
0,00 Kč
0,00 Kč
0,00
0,00 Kč
MPSV/MZ Ostatní zdroje - např. nadace, dary, fondy obce úřady práce příjmy z vlastní činnosti Další zdroje……… Celkem
Celkový přehled nákladů projektu (podporovaných služeb)
Nákladová položka
název služby
název služby
název služby
Uhrazeno
Uhrazeno
Uhrazeno
Částka v Kč
Částka v Kč
Částka v Kč
plátci DPH uvádějí částky bez DPH
Z toho dotace
plátci DPH uvádějí částky bez DPH
Z toho dotace
plátci DPH uvádějí částky bez DPH
Z toho dotace
1. Provozní náklady celkem
0,00 Kč
0,00 Kč
0,00 Kč
0,00 Kč
0,00 Kč
0,00 Kč
1.1 Materiálové náklady (např. kancelářské potřeby, čistící prostředky, DDHM, režijní náklady, PHM, odborné publikace, potraviny, ostatní materiál…..)
0,00 Kč
0,00 Kč
1.2 Nemateriálové náklady (nájemné, drobné opravy a údržba, právní služby, telefon, internet, ostatní služby…...) 1.3 Jiné provozní náklady (poplatky banky, cestovné…) 2. Osobní náklady celkem
0,00 Kč
0,00 Kč
0,00 Kč
0,00 Kč
0,00 Kč
0,00 Kč
2.1. Hrubé mzdy (včetně dohod o pracovní činnosti a provedení práce)
0,00 Kč
0,00 Kč
0,00 Kč
0,00 Kč
0,00 Kč
0,00 Kč
0,00 Kč
0,00 Kč
2.2 Zákonné odvody na sociální pojištění - zaměstnavatel 2.3 Zákonné odvody na zdravotní pojištění - zaměstnavatel 2.4 Jiné sociální náklady (např. FKSP, zákonné pojištění za zaměstnance……) Celkem
Celkový přehled financování Název služby
Název služby
Název služby
Celkové výnosy:
0,00 Kč
0,00
0,00
0,00
Celkové náklady:
0,00 Kč
0,00
0,00
0,00
Náklady hrazené z dotace:
0,00 Kč
0,00
0,00
0,00
Skutečný podíl dotace na celkových nákladech:
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Vratka - nevyčerpáno
0,00 Kč
0,00
0,00
0,00
Vratka (překročení % podílu dotace ke skutečným nákladům)
0,00 Kč
0,00
0,00
0,00
Vratka nevyčerpané části dotace Pouze v případě, že dotace nebyla vyčerpána v plné výši
Datum odeslání částky zpět na účet poskytovatele:
Podpis a razítko příjemce dotace:
Datum : Zpracoval:
současně s předložením závěrečné zprávy, nejpozději 31.ledna 2017
jméno a příjmení telefon:
Povinné přílohy: 1) Účetní sestavu nákladů a výnosů (příjmů a výdajů) za celý projekt celkem 2) Účetní sestavu nákladů a výnosů (příjmů a výdajů) za celkovou dotaci obdrženou Ústeckým krajem 3) Účetní sestavy nákladů a výnosů (příjmů a výdajů) za každou aktivitu zvlášť v rámci krajské dotace 5) Pokud jste plátci DPH a v rámci aktivity byl nakoupen DHM - prohlášení o neuplatnění daně finančnímu úřadu - zpětná úhrada Závěrečnou zprávu a vyúčtování je příjemce dotace povinen předložit do jednoho měsíce po ukončení realizace projektu, tj. nejpozději do 31. ledna 2017 na podatelnu ÚK.
