ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Č. 5

Evaluace protidrogových opatření a programů realizovaných ve Středočeském kraji

ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Č. 5 Název:

PILOTNÍ OVĚŘENÍ SYSTÉMU EVIDENCE POSKYTOVANÉ PÉČE V RÁMCI

MINIMÁLNÍHO EVALUAČNÍHO SETU (MES) VE STŘEDOČESKÉM KRAJI

Liberec, červen 2005

Evaluace protidrogových opatření a programů realizovaných ve Středočeském kraji: Závěrečná zpráva č.5

Název projektu:

Evaluace protidrogových opatření a programů realizovaných ve Středočeském kraji

Zadavatel studie:

Krajský úřad Středočeského kraje

Realizátor:

NTI – consulting, s.r.o. Škroupova 636/9, 460 01 Liberec 1

Název zprávy:

Pilotní ověření systému evidence poskytované péče v rámci Minimálního evaluačního setu (MES) ve Středočeském kraji

Číslo zprávy:

Závěrečná zpráva č. 5

Autoři zprávy:

Michal Miovský, Lenka Miovská, Jiří Broža

Počet stran:

26

Liberec, červen 2005

Počet příloh:

0

Vedoucí projektu: Vedoucí výzkumných studií: Konzultace a metodická podpora:

PhDr. Jiří Broža PhDr. Michal Miovský, Ph.D. Mgr. Lenka Miovská

Výzkumný tým:

Mgr. Roman Gabrhelík Mgr. Mirek Charvát Mgr. Jaroslav Vacek

Seznam závěrečných zpráv:

Zpráva č. 1

Analýza systému koordinace a řízení krajské protidrogové politiky

Zpráva č. 2

Analýza institucionálního kontextu poskytování služeb v oblasti protidrogové politiky Středočeského kraje Analýza potřeb klientů nízkoprahových služeb ve Středočeském kraji Analýza opatření směřujících ke zlepšení koordinace a spolupráce v oblasti protidrogové politiky Středočeského kraje Pilotní ověření systému evidence poskytované péče v rámci Minimálního evaluačního setu (MES) ve Středočeském kraji

Zpráva č. 3 Zpráva č. 4 Zpráva č. 5

Pro bibliografické citace: Miovský, M., Miovská, L., Broža, J. (2005). Pilotní ověření systému evidence poskytované péče v rámci Minimálního evaluačního setu (MES) ve Středočeském kraji. Závěrečná zpráva č. 5 projektu Evaluace protidrogových opatření a programů realizovaných ve Středočeském kraji. NTI – consulting, s.r.o., Liberec. © Michal Miovský, Lenka Miovská, Jiří Broža: NTI-consulting, s.r.o., 2005 Cover design © NTI -- consulting, s.r.o., 2005

2


1 Obsah Úvod…………………………………………………………………………………………… ….. 1. Proces vzniku Minimálního evaluačního setu…………………………………………. 2. Minimální evaluační set: základní východiska………………………………………… 2.1. Základní části MES………………………………………………………………………... 2.2. Systém jednotné evidence poskytované péče………………………………………….. 3. Design pilotní studie……………………………………………………………………….. 3.1 Cíle pilotní studie……………………………………………………………………………. 3.2 Časový a technický plán pilotní studie……………………………………………………. 3.3 Použité metody a postup práce……………………………………………………………. 4. Výsledky pilotní studie…………………………………………………………………….. 4.1 Informace a příprava před zavedením MES do praxe……………………………….... 4.2 Posouzení klienta při vstupu do služby…………………………………………………… 4.3 Práce s výkony: definice a evidence…………………………………………………….. 4.4 Zpracování údajů a jejich využití…………………………………………………………... 5. Závěr…………………………………………………………………………………………… 6. Systémová opatření a doporučení: souhrn…………………………………………….. 6.1 Mezioborovost a meziresortní úroveň…………………………………………………….. 6.2 Vytvoření technického manuálu pro MES……………………………………………….. 6.3 Zpracování příkladů výkonů a způsobu jejich kódování………………………………… 6.4 Intenzívní školení pro každý typ služby zvlášť…………………………………………… 6.5 Elektronická verze výkaznictví v rámci MES……………………………………………... 6.6 Provedení revize vstupního dotazníku klienta…………………………………………... 6.7 Zajištění informačního a podpůrného servisu……………………………………………. 6.8 Definice kvalifikačních požadavků………………………………………………………… 6.9 Operacionalizovat systém centrální evidence MES…………………………………..... 2

3

4 5 8 9 10 12 12 12 13 14 14 16 19 20 22 23 23 23 24 24 24 25 25 25 26


Úvod Projekt „Pilotní ověření systému evidence poskytované péče v rámci Minimálního evaluačního setu (MES) ve Středočeském kraji“ (dále též pilotní ověření MES), realizovaný v průběhu roku 2004 a v první polovině roku 2005, je substudií projektu Evaluace protidrogové politiky Středočeského kraje (dále též STK). Díky neplánovanému opoždění spuštění MES na národní úrovni a nejasnostem, které byly spojeny s jeho některými částmi se vedení evaluačního projektu (PhDr. Broža a PhDr. Miovský) dohodli s krajskou protidrogovou koordinátorkou STK (PhDr. Doležalovou), že v rámci tohoto projektu bude provedeno pilotní ověření MES v podmínkách kraje. Za tímto účelem byla uzavřena dohoda mezi STK a Sekretariátem Rady vlády pro koordinaci protidrogové politiky (sRVKPP) - Mgr. Radimeckým, že výsledky tohoto pilotního ověření budou sloužit jako podklad pro další kroky také pro sRVKPP. Průběh pilotní studie ukázal na velké množství dílčích i zásadních nedostatků spojených s případným spouštěním MES na národní úrovni a jasně ukázal hlavní slabiny celého systému jak z hlediska jeho samotné koncepce, tak především jeho vsazení do existujících podmínek drogových služeb a schopnosti jednotlivých institucí reagovat na potřeby spojené s realizací tohoto kontrolního nástroje. V závěru zprávy jsou formulována doporučení, která se jeví být stěžejní pro jakýkoli další posun v úvahách o spuštění MES. Do projektu byla zapojena větší část pracovišť drogových služeb v STK. Jim patří velký dík za účast na pilotní studii. Personál těchto zařízení prokázal velkou trpělivost a profesionalitu, neboť mnohé z nedostatků MES nebyly autorům známy před samotným spuštěním a některé nebylo možné ani předjímat. Často se tak v průběhu studie stávalo, že se objevovaly systémové a v podstatě na úrovni kraje neřešitelné problémy spojené s užíváním MES a tyto problémy samozřejmě vyžadovaly mnoho času a úsilí jak z hlediska jejich přesného popisu, tak i hledání možností, jak je řešit. Autoři studie tak děkují všem zapojeným pracovníkům v drogových službách STK za jejich nasazení a kolegiální přístup a skvělé podněty. Bez této podpory by studie pravděpodobně vůbec nebyla dokončena a mnohé ze zkušeností by zůstaly nevytěženy.

4


1. Proces vzniku Minimálního evaluačního setu Minimální evaluační set (dále též MES) završuje spolu se Standardy odborné způsobilosti (http://www.drogy-info.cz/article/articleview/1062/1/60/) a Certifikačním řádem (http://www.drogy-info.cz/article/articleview/1062/1/60/) několikaleté úsilí sjednotit a standardizovat způsob hodnocení kvality a efektivity služeb určených uživatelům drog, jejich rodinným příslušníkům a partnerům. Jeho hlavním cílem je zakotvit minimální požadavky na přímou práci s klienty v jakékoli drogové službě a definovat základní organizační a provozní podmínky, za nichž smí být intervence s klienty prováděny. MES jako kontrolní nástroj de facto plní tři základní funkce:

a)

Stanovuje seznam a definice různých typů intervencí, které jsou poskytovány v rámci drogových služeb klientovi (tzv. přímou práci s klientem). b) Stanovuje způsob evidence provedené práce a pevně zakotvuje minimální pravidla pro kontrolu této práce jak uvnitř zařízení, tak pravidla pro vnější kontrolu.

c)

Umožňuje vytvořit stabilní a současně flexibilní systém kontroly práce, který respektuje specifičnost jak jednotlivých typů drogových služeb, tak diference uvnitř těchto typů (např. rozdíly v programech různých komunit atd.).

Smyslem MESu jako kontrolního nástroje je v obecné rovině definovat kdo, co, komu, kde a jak (za jakých podmínek) poskytuje, s cílem zajistit lepší přehled o celkovém spektru služeb poskytovaných uživatelům drog, jejich rodinným příslušníkům, partnerům a blízkým. Tím má být umožněno garantování minimální úrovně kvality těchto služeb a současně umožnění nastavení standardního a stabilního systému financování a kontroly těchto služeb. Projekt vzniku a zavedení MESu do praxe velmi důsledně sledoval linii synchronizace procesu hodnocení kvality a efektivity všech typů drogových služeb v duchu, v jakém se tento záměr poprvé objevil v rámci činnosti Spojené akreditační komise (SAK) - udržení jednotného rámce procesu hodnocení kvality včetně definování minimálních požadavků na provozovatele jednotlivých drogových služeb bez ohledu na resortní příslušnost (či jinak uplatňovaného oborového hlediska). Udržení mezioborového charakteru drogových služeb a jeho respektování bylo kruciální prioritou odpovídající jednak realitě každodenní praxe a jednak všem dosavadním výsledkům práce majícími oporu v příslušných usneseních vlády, Rady vlády pro koordinaci protidrogové politiky a Výboru zástupců resortů. Z tohoto hlediska se jako důležité jeví především období posledních čtyř let. Oblast hodnocení kvality a efektivity drogových služeb byla součástí twinningového PHARE projektu „Posílení národní protidrogové politiky“ (2001-2002). Výsledek práce pracovní skupiny je obsažen ve třech doporučeních (Miovský, Springer, 2003, str. 4): a) Pro zachování kontinuity procesu tvorby standardů drogových služeb a udržení dosažených výsledků je bezpodmínečně nutné zachovat mezioborový (meziresortní) charakter procesu certifikace odborné způsobilosti i případných

5


akreditací. Tento proces je třeba v co nejkratší době institucionalizovat a zavést do praxe.1 b) Analýza stavu registrací (MPSV) a přípravy certifikace odborné způsobilosti (MZ) potvrdila možnost dosažení průniku požadavků na kvalitu ze strany obou resortů. Je tedy možné a žádoucí jednoznačně směřovat k vytvoření jednotných (společných) tzv. Minimálních standardů kvality všech typů drogových služeb a dosáhnout toho, aby tyto standardy byly akceptovatelné pro všechny participující resorty (MZ, MPSV a MŠMT). Za tímto účelem doporučujeme transformovat pracovní skupinu PHARE Akreditace do poradní skupiny RVKPP tak, aby byla zachována tato platforma pro spolupráci a komunikaci na meziresortní úrovni.2 c) Je třeba dosáhnout v co nejkratší době sjednocení terminologie mezi všemi participujícími resorty (MPSV, MZ a MŠMT).3 Tato doporučení se následně promítla do dvou úkolů ve třetí oblasti (Snižování poptávky a nabídky a posílení kapacity) přijatého usnesení vlády k výsledkům citovaného PHARE projektu (usnesení č. 549/2003 ze dne 4. června 2003): a) Úkol č. 3.5.: Vytvořit jednotné, mezioborové a společné standardy kvality pro všechny typy služeb v oblasti prevence, léčby a resocializace uživatelů drog jako základní nástroj pro hodnocení kvality služeb (certifikaci odborné způsobilosti). Termín: 31.12.2003 Provede: výkonný místopředseda RVKPP, ministryně zdravotnictví, ministr práce a sociálních věcí a ministryně školství, mládeže a tělovýchovy.

b) Úkol

č. 3.6.: Dokončit a zavést do praxe mezioborový a multidisciplinární systém hodnocení kvality (certifikace odborné způsobilosti) všech poskytovatelů služeb v oblasti prevence, léčby a resocializace uživatelů drog. Termín: 30.6.2004 Provede: výkonný místopředseda RVKPP, ministryně zdravotnictví, ministryně školství, mládeže a tělovýchovy, ministr práce a sociálních věcí.

Z usnesení č. 549/2003 dále vychází návrh materiálu schválený 30.10.2003 v usnesení č. 3/1003 Rady vlády pro koordinaci protidrogové politiky :  systém certifikace odborné způsobilosti služeb pro uživatele omamných a psychotropních látek,  Standardy odborné způsobilosti, Certifikační řád a Metodika místního šetření, Doporučeno úzce navázat na práci Spojené akreditační komise (SAK). Vzhledem k tehdejšímu stavu v odpovědných resortech se jevilo jako účelné jednoznačné zvýšení aktivity ze strany sRVKPP, a to formou přípravy a jmenování pracovní skupiny (se statutem poradní skupiny RVKPP) složené ze zástupců MZ, MPSV, MŠMT, SNN a A.N.O. (případně dalších profesních skupin či sdružení). Dále bylo doporučeno, aby svoji aktivitu zvýšilo MZ ČR, které se na projektu nepodílelo způsobem odpovídajícím roli a úkolům MZ ČR v této oblasti vyplývajícím z usnesení vlády č. 1045 z roku 2000. 2 Existence jednotných minimálních standardů kvality drogových služeb akceptovatelných všemi participujícími resorty implikuje možnost směřovat k jednotnému procedurálnímu postupu. Je ekonomicky, technicky i personálně žádoucí, aby nedošlo k dublování kontrolních procesů (tj. aby jednotliví poskytovatelé procházeli oddělenými procesy registrací, resp. certifikací či akreditací jednotlivých resortů). 3 Terminologické sjednocení je kromě jiného podmínkou pro úspěšné zvládnutí jednotné evidence (výkaznictví) výkonů v rámci všech typů služeb v působnosti různých resortů. 1

6


 záměr vyčlenit v r. 2004 z rozpočtové kapitoly VPS – výdaje na protidrogovou politiku částku 2 mil. korun na realizaci systému certifikace odborné způsobilosti služeb pro uživatele omamných a psychotropních látek. RVKPP v tomto usnesení uložila:  výkonnému místopředsedovi Rady ve spolupráci s ministryněmi zdravotnictví, školství, mládeže a tělovýchovy a ministrem práce a sociálních věcí zahájit realizaci systému certifikace odborné způsobilosti v roce 2004 a informovat RVKPP o postupu v realizaci systému certifikací,  výkonnému místopředsedovi Rady ve spolupráci s ministryněmi zdravotnictví, školství, mládeže a tělovýchovy a ministrem práce a sociálních věcí připravit do 31. března 2004 jednotná pravidla dotační politiky tak, aby byl v dotačních pravidlech jednotlivých resortů zohledněn systém certifikace odborné způsobilosti ve smyslu zjednodušení žádosti o dotace certifikovaných žadatelů na projekty realizované v roce 2005,  řediteli Sekretariátu Rady zajistit v nejbližším možném termínu vyhlášení výběrového řízení na Certifikační agenturu dle požadavků definovaných v Certifikačním řádu,  řediteli Sekretariátu Rady, aby dokončil přípravu speciálního standardu pro tzv. „víceúčelové drogové služby“ a předložil jej ke schválení RVKPP na jejím prvním zasedání v roce 2004,  řediteli Sekretariátu Rady, aby připravil statut a jednací řád Certifikační komise a předložil je ke schválení Radě na prvním zasedání v roce 2004. RVKPP dále doporučila hejtmanům krajů, aby dotační systém krajů na projekty protidrogové politiky od roku 2005 navázali na systém certifikace odborné způsobilosti služeb tak, aby certifikovaní žadatelé o dotace měli zjednodušeny žádosti o dotace. Jak již bylo uvedeno, MES doplňuje dva základní dokumenty dokončené v projektu Evaluace a kvalita služeb v programech prevence, léčby a resocializace uživatelů drog: a)

b) c)

Standardy odborné způsobilosti (http://www.drogy-info.cz/article/ articleview/1062/1/60/) zakotvující minimální požadavky na provoz a poskytování drogových služeb. Tyto standardy v současnosti definují 9 základních typových standardů léčebných, sociální reintegrace a nízkoprahových služeb. K těmto standardům přibudou i standardy primární prevence užívání drog, víceúčelových zařízení pro uživatele drog a služby ve věznicích. Certifikační řád (http://www.drogy-info.cz/article/articleview/1062/1/60/), který popisuje způsob provádění a udělování certifikátů odborné způsobilosti provozovatelům drogových služeb. Minimální evaluační set oba materiály doplňuje o popis jednotlivých nástrojů hodnocení, vysvětlení jejich účelu a způsobu použití. Pro správné pochopení textu je však třeba mít základní znalost právě uvedených materiálů.

MES je chápán jako „otevřený systém“, který bude možné průběžně inovovat a měnit, ukáže-li se některá jeho část jako chybně nastavená nebo nefunkční. V žádném případě se tedy nejedná o nástroj, který jednou vznikl a není možné jej změnit. Naopak, je žádoucí jej měnit vždy, když to bude vyžadovat měnící se praxe. 7


Jednotícím prvkem by bezpochyby mělo být to, že participující subjekty mají společný cíl – poskytovat co nejkvalitnější služby pomáhající klientům.

2.

Minimální evaluační set: základní východiska

Drogové služby vyžadují, díky rozmanitosti fenoménů spojených s užíváním drog, aplikaci tzv. mezioborového přístupu. Tento přístup musí být samozřejmě promítnut do škály preventivních a léčebných intervencí ve všech existujících drogových službách definovaných typovými standardy. Je proto smysluplné a žádoucí tuto skutečnost zohlednit také v systému hodnocení kvality a efektivity. Jednotnost přístupu s sebou pro poskytovatele přináší několik zásadních výhod promítajících se do systému dotačních řízení: a) jednotný, jasný a přesný požadavek na to, které údaje jsou vyžadovány a jak mají být zpracovány a odevzdány, b) jednotná forma průběžné a závěrečné zprávy o projektu, která vychází z údajů, které jsou ve službách definovány jednotně (je tedy reálně umožněno vzájemné srovnávání) a způsob jejich zpracování vyžaduje, v případě kvalitně prováděné průběžné evidence, minimum dalších úkonů (časová, personální a finanční úspora), c) úzká vazba mezi systémem hodnocení kvality a dotačním řízením (zjednodušení procedury, zvýhodnění poskytovatelů certifikovaných služeb atd.). V současné době je přitom zřejmé, že největší ohrožení pro sjednocení celého systému i nadále paradoxně představují instituce centrální správy. Především přístup Ministerstva práce a sociálních věcí (MPSV) a Ministerstva zdravotnictví (MZ) je do značné míry v rozporu se všemi vládními usneseními (viz kapitola 1) a je velmi nekonstruktivní. V průběhu projektu bylo zřejmé, že původní záměr sjednotit hodnocení drogových služeb jako celku je díky těmto dvěma resortům prakticky nemožné – každý z nich si vytváří svůj vlastní systém hodnocení kvality bez ohledu na historické souvislosti procesu hodnocení drogových služeb a bez ohledu na dohodnutý postup kodifikovaný přijatými vládními usneseními. To souvisí také s jejich chronickým neplněním úkolů vyplývajících z těchto vládních usnesení. Užívání MES je tedy vázáno na proces certifikací odborné způsobilosti. V něm poskytovatelé služeb prokazují, zda jejich služba splňuje Standardy odborné způsobilosti a současně se zavazují k průběžnému sledování typů a objemu poskytnutých služeb jednotlivým cílovým skupinám včetně sledování nákladů na tyto služby. Tento fakt se ukázal být v průběhu pilotní studie jako velmi problematický. Často někteří samotní pracovníci sRVKPP o této vazbě podávali nepřesné či zavádějící informace a v některých dokumentech není tato vazba dostatečně jasně vysvětlena. Některým poskytovatelům tedy není doposud jasný základní vztah: „Pokud zařízení úspěšně splní požadavky stanovené Standardy odborné způsobilosti a získá certifikaci, automaticky jej to mělo zavazovat používat MES a odevzdávat přehled o své práci právě jeho prostřednictvím.“ Jinými slovy, oba evaluační nástroje jsou na sebe úzce vázány a jeden podmiňuje dobrou funkci druhého. Zatímco první je zaměřen na zhodnocení základního 8


nastavení služby (prostory, personál, hygienické a etické normy atd.), druhý má za úkol průběžně sledovat práci s klientem a umožnit její kontrolu co se týká objemu a způsobu poskytování.

2.1. Základní části MES Minimální evaluační set se skládá celkem ze tří samostatných částí (schéma na obr. č. 1), které se vzájemně doplňují a navazují na sebe (podrobněji viz dále): a) sebeposuzovací dotazník, b) systém jednotné evidence provedených výkonů (konkrétních intervencí), c) dotazník pro sledování ekonomických indikátorů. Sebeposuzovací dotazník (http://www.drogy-info.cz/article/articleview/1552/1/60/) slouží ke zjednodušené kontrole naplnění definovaných Standardů odborné způsobilosti. Dotazník vyplňuje vedoucí dané drogové služby, případně osoba pověřená zřizovatelem. Dotazník úzce vychází z definovaných standardů a jeho prostřednictvím zřizovatel služby písemnou formou potvrzuje, zda (případně jak) naplňuje jejich jednotlivé požadavky. Sebeposuzovací dotazník se vyplňuje pouze jednou, a to při žádosti o certifikaci. Nepředpokládá se jeho opakované vyplňování každý rok. Požadována však je jeho aktualizace, dojde-li v kterékoli sledované oblasti ke změně. Zřizovatel (nebo osoba jím pověřená) je povinen zanést jakoukoli změnu v oblasti dodržování předepsaných standardů do tohoto dotazníku s adekvátním komentářem a současně o této skutečnosti vyrozumět Výbor pro udělování certifikací. Správnost údajů uvedených v dotazníku je ověřována při místním šetření v procesu certifikace nebo kdykoli v době platnosti uděleného certifikátu. Systém evidence provedených výkonů (výkaznictví) je jednotným, uceleným systémem majícím za cíl evidovat veškeré provedené přímé intervence s cílovou skupinou. Jedná se tedy o evidenci toho, co bylo klientům poskytnuto (daný úkon je definován), kde (požadavky na prostředí) a kým (požadavky na kvalifikaci pro poskytování daného typu služby). Současně s těmito ukazateli je sledován objem služeb, tj. kolik definovaných jednotek daný pracovník, resp. dané zařízení poskytlo za určité časové období. Pro každou drogovou službu je sestaven seznam výkonů, které připadají v jejím rámci v úvahu. Tento seznam neznamená, že všechny uvedené výkony musí být také poskytovány. Je tedy výčtem všech možných výkonů. Současně pak má každý typ služeb tyto výkony definovány a je připravený výkazový list pro pracoviště. Do něj bude pověřená osoba provedené výkony na základě skutečně provedené práce zaznamenávat. Dotazník pro sledování ekonomických indikátorů je nástrojem pro sledování nákladů za dané kalendářní období. Představuje základní údaje, které vyplňuje zřizovatel (osoba jím pověřená) na základě provedeného účetního přehledu nákladů, které vznikly ve spojitosti se zajišťováním dané drogové služby. Dotazník je průnikem požadavků jednotlivých resortů na dělení ekonomických nákladů a je tedy dostačující pro roční přehled základních položek. Přestože MES pro hodnocení všech typů (modalit) drogových služeb vychází ze stejného základu a filozofie, je pro každý typ akomodován v závislosti na specifičnosti práce s klienty. Tj. respektuje historický vývoj daného typu služby u nás a současně respektuje odlišnosti dané filozofií přístupu (např. abstinenčně orientovaná léčba versus harm reduction přístup) a definovanými cílovými skupinami

9


(např. rekreační versus závislí uživatelé). Snahou tvůrců bylo udržet personální, časové a samozřejmě ekonomické požadavky spojené s užíváním MES na minimu.

Minimální evaluační set (1) Sebeposuzovací dotazník (2) Evidence provedených výkonů

(3) Dotazník pro sledování nákladovosti

Obr.1: Schématický nákres tří částí MES - posloupnost při certifikačním procesu4 V rámci prezentované studie se autoři zaměřili na pilotní ověření druhé části MES: Systém jednotné evidence provedených výkonů.

2.2. Systém jednotné evidence poskytované péče Evidence provedených výkonů (tzv. výkaznictví) má za cíl zpřehlednit a sjednotit vnitřní i vnější způsob kontroly objemu a kvality poskytované péče. Při tvorbě této druhé části MES byl kladen důraz na následující kritéria: a) maximálně jednoduchá administrace vyžadující minimální technické, personální nároky a tedy i nízké náklady, b) vazba na Standardy odborné způsobilosti (na první část MES – Sebeposuzovací dotazník), c) sledování pouze nejzákladnějších typů intervencí (nástroj není výzkumným nástrojem, ale nástrojem pro základní hodnocení služeb), d) integrace požadavků MZ, MPSV, MŠMT a RVKPP, e) respekt k existujícím způsobům evidence, f) respekt k existujícímu systému evidence výkonů v rámci zdravotnictví. Pro lepší pochopení výsledků pilotní studie v dalším textu uvádíme základní východiska formulovaná v rámci pracovní skupiny Evaluace a kvalita služeb v letech 2003-2004 (http://www.drogy-info.cz/article/articleview/1390/1/60/ a http://www.drogy-info.cz/article/articleview/588/1/65/). Seznam a definice výkonů vznikaly v pracovní skupině, v níž byli zástupci všech typů drogových služeb (zástupci všech sekcí A.N.O., a zástupci státních poskytovatelů služeb). Cílem bylo vytvořit soubor čítající co možná nejnižší počet jednotlivých

Šipkami je ve schématu naznačena posloupnost při certifikačním procesu: zařízení nejdříve vyplňuje sebeposuzovací dotazník, který je součástí žádosti o certifikaci a kterým současně ztvrzuje pravidelné používání jednotné evidence výkonů (tj. přímé práce s klienty) a evidence nákladů spojených s provozováním dané služby. Tyto nástroje naopak předpokládají průběžné odevzdávání v určených časových intervalech (na rozdíl od sebeposuzovacího dotazníku). 4

10


výkonů, které v rámci daného typu drogové služby připadají v úvahu (tj. že jsou poskytovány v souladu se současnou praxí). Seznam výkonů představuje povinné a závazné minimum. Jeho vedení, sledování a vykazování je závazné pro každého poskytovatele služeb a jedná se o součást podmínek pro udělení certifikace odborné způsobilosti. Není přitom nijak omezeno to, aby kterýkoli poskytovatel služeb, který hodlá v provozovaném zařízení sledovat poskytované výkony podrobněji a diverzifikovat základní definované výkony do dalších, lépe rozlišených podtypů, tak nemohl činit. Je to jeho dobrovolné rozhodnutí. Pro splnění Standardů odborné způsobilosti však není podrobnější členění požadováno (např. plná verze výkaznictví v nízkoprahových službách rozvíjená v rámci sekce nízkoprahových služeb A.N.O.) a jde o vlastní, dobrovolné rozhodnutí managementu příslušného zařízení. Pod termínem výkon pro potřeby tohoto textu rozumíme (v souladu s citovanou zprávou pracovní skupiny Evaluace a kvalita služeb) časově ohraničenou jednotku práce s klientem. Tato jednotka je definována pěti základními vlastnostmi. Kromě zmíněného časového rozlišení se jedná o popis procedury (co je klientovi poskytováno), popis požadavků na odbornost provádějící osoby, popis minimálních materiálních požadavků na to, aby mohl být výkon proveden a popis místa, kde smí být výkon prováděn (stanovení minimálních požadavků na prostor potřebný k provedení výkonu). Podvýkonem rozumíme podrobnější způsob evidence intervencí poskytovaných klientům. Podvýkony většinou vycházejí z dosavadní praxe evidence přímé práce s klientem, kdy bylo nutné některé z nich sloučit do společné větší kategorie v zájmu většího zjednodušení a zrychlení. Např. tři samostatné kategorie jako poradenská intervence pro blízké a rodinné příslušníky uživatele drog, dále párové poradenství a rodinné poradenství společně tvoří jeden výkon – práce s rodinou. Při provedení kteréhokoli ze tří jmenovaných podvýkonů se do evidence výkonů zanese pouze jediný, práce s rodinou. Seznam výkonů pro každý typ drogových služeb je koncipován tak, aby jakékoli podvýkony bylo možné snadno agregovat do hlavních výkonů, tj. načítat je do jedné, sloučené kategorie. Např. je-li základní výkon definován jako skupinová terapie a konkrétní poskytovatel se rozhodne rozlišovat arteterapii a tématickou skupinu (2 různé podvýkony), pak oba tyto podvýkony může následně pouze sečíst. Tedy tyto dva různé podvýkony vykáže jako 2 jednotky jednoho výkonu pod názvem skupinová terapie. Pro jeho vlastní, vnitřní potřebu (např. potřebu vnitřní kontroly) však mohou zůstat samozřejmě rozlišeny. Pro podrobnější informace o výkonech a jejich definicích odkazujeme na www.drogy-info.cz (http://www.drogy-info.cz/article/articleview/1390/1/60/).

11


3. Design pilotní studie Pro potřeby pilotní studie byla použita poslední verze systému evidence výkonů, který vznikl v rámci dříve v textu zmíněné pracovní skupiny Evaluace a kvalita služeb. Autoři se zaměřili právě na tuto druhou část MES, neboť právě s ní je spojeno množství různých, často protichůdných očekávání a současně se s ní pojí také mnohé obavy samotných poskytovatelů služeb.

3.1. Cíle pilotní studie Hlavním cílem pilotní studie je ověřit, zda navržený sytém jednotné evidence výkonů umožňuje naplnit očekávání s ním spojená, tj. sledovat tzv. přímou práci s klientem ve všech základních typech drogových služeb a zda tento systém skutečně zobrazuje základní péči, kterou klient prostřednictvím služby dostává. Smyslem tedy je ověřit reálné možnosti použití jednotného systému evidence při kontrole práce s klientem. Specifické cíle studie pak můžeme rozdělit do několika oblastí: a. Odpovídá stav přípravy materiálů potřebám poskytovatelů služeb? b. Je pro spuštění systému vytvořeno dostatečné administrativní zázemí? c. Je reálné zatížení personálu při použití systému únosné? d. S jakými potížemi se systém evidence v praxi potýká? e. Co je třeba změnit, aby systém byl použitelný na krajské úrovni? f. Co je třeba změnit, aby systém byl použitelný na národní úrovni?

3.2. Časový a technický plán pilotní studie Pilotní studie se účastnila všechna zařízení STK poskytující služby uživatelům drog, která o zapojení měla zájem. Celkový seznam zapojených institucí čítal celkem 8 zařízení v následujících typech drogových služeb: a) nízkoprahové služby: K-centrum Kladno, K-centrum Kolín, o.s. Prostor, Kontaktní centrum o.s. Helianna Mladá Boleslav, K-centrum Nymburk, o.s. Semiramis, b) ambulantní a poradenské zařízení: Centrum drogové prevence a pomoci, Kladno, c) následná péče: Chráněné bydlení, Kladno, o.s. Šance, Doléčovací centrum a chráněné bydlení Mladá Boleslav, o.s. Helianna, d) terapeutické komunity:

12


Terapeutická komunita o.s. Helianna, Mnichovo Hradiště, e) primární prevence: Primární a „sekundární“ drogová prevence, Nízko-prahové zařízení ARCHA, o.s. NEDROG, Rakovník, Centrum drogové prevence a pomoci, Kladno. V lednu 2004 byli zástupci poskytovatelů seznámeni se záměrem pilotní studie a byl jim vysvětlen účel a cíl celé studie. Poté s nimi bylo diskutováno o úskalích a problémech, jež je možné očekávat a byl dohodnut základní způsob komunikace v průběhu studie. V průběhu roku bylo zorganizováno několik setkání s poskytovateli služeb, během kterých byly získávány údaje o problémech spojených s používáním MES a byly shromažďovány základní data o samotné práci s klienty. Studie byla ve své hlavní části zakončena v prosinci 2004 s tím, že poskytovatelé, kteří měli zájem, pokračují v používání MES nadále a vyčkávají dalších systémových opatření spojených s případnými změnami v MES na úrovni kraje či změnami, které by byly spojeny s případným zaváděním MES na národní úrovni. Všechna výše uvedená zařízení aktivně spolupracovala na celé pilotní studii. Na začátku roku 2005 všichni odevzdaly sebeposuzovací dotazník, závěrečnou zprávu o realizaci programu ve formě MES a profil jednotlivých klientů. Na závěr pilotní studie bylo v roce 2005 provedeno jedno společné setkání autorů studie a poskytovatelů služeb v STK a byly vyměněny názory a zkušenosti resultující z dosavadní práce s tímto kontrolním nástrojem.

3.3. Použité metody a postup práce Kromě obsahové kvalitativní analýzy dokumentů RVKPP byly v průběhu studie použity především metody pozorování a kvalifikovaného odhadu (Miovský, 2005), spolu s metodou semistrukturovaného interview (Barker, 2000; Kvale, 1996). Získané materiály byly analyzovány z několika různých hledisek odpovídajících definovaným cílům (viz výše). Při analýze byly použity kvalitativní metody. Pro kontrolu validity zjištěných údajů byla využita data získaná při kontrolních setkáních se zástupci poskytovatelů služeb, s nimiž byla konfrontována zjištění a jejich interpretace. Zpracování výsledků je rozděleno do pěti základních oblastí jednak dle definovaných cílů a jednak dle samotného členění systému evidence výkonů v rámci MES tak, jak je navrženo: a) Informace a příprava před spuštěním MES do praxe. b) Posouzení klienta při vstupu do služby (profil klienta) – dotazník hygienické služby v rámci Registru problémových uživatelů drog. c) Práce s výkony: definice a evidence. d) Servis pro poskytovatele služeb. e) Zpracování údajů a jejich využití.

13


V závěru zprávy je pak pozornost věnována systémovým opatřením a doporučením pro další případné úpravy MES před jeho event. spuštěním na národní úrovni. 4.

Výsledky pilotní studie

Zpracování výsledků vychází ze zadání pilotní studie poskytnout zpětnou vazbu jak samotnému krajskému protidrogovému koordinátorovi Středočeského kraje, tak sRVKPP, který nad celou evaluační studií ve Středočeském kraji převzal záštitu. Některá z doporučení se tak vzájemně překrývají, neboť nelze jednoznačně rozlišit krajskou a národní úroveň a v některých případech je zřejmé, že musí proběhnout jednání mezi sRVKPP a krajskými koordinátory, na kterém bude dohodnuto, co je možné v rámci systému kontroly přenést na kraje a jak a co naopak musí zajišťovat přímo sRVKPP.

4.1. Informace a příprava před zavedením MES do praxe Přípravná fáze spuštění MES se v průběhu pilotní studie ukázala být jako téměř nejvíce podceněnou oblastí. Během celé realizační fáze se stále dokola objevovaly nedostatky, které bylo možné zachytit již na začátku a které bylo možné na půdě pracovní skupiny Evaluace a kvalita služeb řešit. Mnohé z těchto problémů jsou bez větších obtíží odstranitelné. Nicméně je třeba připravit podrobný časový a technický plán odstranění těchto nedostatků a provedení kontroly výsledku. a) Podrobný technický manuál se vzorovými dokumenty Samotný popis MES a na něho navazující školení v regionech, která proběhla v roce 2003 (viz http://www.drogy-info.cz/article/articleview/940/1/60/) se ukazují být nedostatečné. Na školení jezdí obvykle management, nikoli pracovníci mající evidenci na starost a efektivita přenosu informací na pracoviště se ukázala být zcela nedostatečná. Samotné školení pak není schopno vytvořit prostor potřebný pro základní osvojení MES. Popis MES tak, jak je zpracován, je příliš obecný a pracovníci ve službách se v něm obvykle nedokáží rychle zorientovat a využít jeho informace. Z hlediska efektivního a co nejméně problémového zavedení MES do praxe se ukazuje být stěžejní podpořit samotná školení (viz dále) a podrobně zpracovat dokumenty, které budou lépe sloužit praktickému zavádění MES v zařízeních. Technický manuál MES Technický manuál by měl být vytvořen pro každou typovou službu zvlášť. Měl by vycházet ze základního dokumentu MES, avšak jeho pojetí by mělo být výrazně praktičtější a jasně popisovat, jak mají být jednotlivé části MES v zařízení využívány, jak by s nimi měl personál zacházet a procedurálně zakotvit, co je a co není s tímto nástrojem možné provádět. Technický manuál by měl obsahovat všechny vzorové dokumenty, které MES obsahuje a návod jak s dokumenty pracovat, jaký je smysl jejich jednotlivých částí atd. Technický manuál by měl sloužit jako základní dokument pro práci v pracovních skupinách na úrovni krajů (viz dále) nebo na úrovní sekcí A.N.O. Na technický manuál MES navazuje druhý základní dokument – příklady výkonů a způsobu jejich kódování (viz dále).

14


b) Příklady výkonů a způsobu jejich kódování Praxe ukázala, že variabilita poskytování jednotlivých výkonů a možnosti kombinací podvýkonů je výrazně vyšší, než se původně při tvorbě MES předpokládalo. Z tohoto zjištění je zřejmé, že důraz na sjednocování kritérií v hodnocení a záznamu výkonů je jednou ze zásadních oblastí, která byla podceněna. Za účelem řešení tohoto problému se jeví být nejpřijatelnější zpracování příkladů prováděných výkonů, jejich rozbor a doporučený způsob kódování. To v praxi znamená, že pro pro každý výkon je třeba zpracovat cca 2-4 praktické příklady, jak konkrétní zařízení a konkrétní pracovník provádí daný výkon a jak jej kóduje. Vznik těchto příkladů by měl být spojen s diskusí uvnitř sekcí A.N.O., případně pracovních skupin na úrovni kraje. Je samozřejmé, že mezi zařízeními i jednotlivci budou existovat značné diference jak ve způsobu provádění výkonu, tak v jeho hodnocení a následném kódování. Kontinuální diskuse se tak ukazuje být jediným možným nástrojem, jak z hodnocení a kontroly vytvořit kontinuální proces, který bude sledovat reálný vývoj v daných typech zařízení. Nelze očekávat, že bude možné vytvořit kritéria, jimiž se zařízení začnou ze dne na den řídit. Zachytit proces v tomto kontextu znamená vytvořit podmínky pro proces vyjednávání a spoluvytváření kritérií, která se budou v průběhu času proměňovat v závislosti na vývoji drogové scény a způsobu, jakým budou zařízení na tyto změny reagovat. c) Intenzívní školení pro každý typ služby Původně zvolený model školících akcí, spojený s informacemi o certifikacích atd. se ukázal být málo efektivní. Pracovníci služeb si ze seminářů odnesli velmi málo praktických poznatků a mnozí si získané informace interpretovali odlišným způsobem, než jaký odpovídá základnímu nastavení MES. Naprosto žádoucí a nutné je sjednocení přístupu na všech základních úrovních dotýkajících se v konečném důsledku poskytovatelů služeb. Všechny tyto úrovně by měly sdílet alespoň základní rámec MES a informovat o něm stejným způsobem. Současná praxe ukazuje, že informace, které se k poskytovatelům služeb dostávají jsou často rozporuplné, nejasné, málo konkrétní a věcné (často emočně zabarvené) atd. Jako minimální komunikační úrovně, na nichž by mělo dojít ke zlepšení a vyjasnění jsou: a) b) c) d) e)

Pracovníci sRVKPP samotného. Sekretariát RVKPP a A.N.O. a SNN. Sekretariát RVKPP a vedení sekcí A.N.O. Sekretariát RVKPP a resorty (závěrečné zprávy). Sekretariát RVKPP a krajští protidrogoví koordinátoři a krajští koordinátoři primární prevence (odbory školství). f) Vedení sekcí A.N.O. a členové sekcí. g) Krajští protidrogoví koordinátoři a krajští koordinátoři primární prevence a poskytovatelé služeb. Všechny tyto základní úrovně by měly vytvořit dostatečnou komunikační platformu a zajistit, aby přenos informací i MES byl dostatečný a skutečně umožnil vylaďování systému a odstraňování jeho nedostatků. Z hlediska krajské úrovně pak doporučujeme vytvořit pracovní skupiny poskytovatelů služeb, které se budou scházet a komunikovat dle potřeby. Základním smyslem je, aby zařízení, která působí na úrovni kraje, mohla využít již existujících komunikačních kanálů a nemusely se vytvářet zbytečně další.

15


d) Elektronická verze výkaznictví v rámci MES Počítačový program pro evidenci výkonů, resp. jeho neexistence, se ukázal být naprosto zásadním limitujícím faktorem. V průběhu studie jsme opakovaně naráželi na existenci programu FreeBase, který neprošel potřebnými úpravami, jež byly dohodnuty na pracovní skupině Evaluace a kvalita služeb a který je současně jedinou prakticky fungující verzí. Sekretariát RVKPP zde neprovedl potřebný krok přizpůsobení FreeBase vzniklému systému MES a došlo tak k velmi nešťastné dvojkolejnosti projevující se tím, že nízkoprahová zařízení užívající původní verzi FreeBase nebyla schopna přejít na MES (resp. pokusy se ukázaly být velmi časově a personálně náročné) a tato verze FreeBase není v současnosti kompatibilní s MES. Přestože na tuto skutečnost byl sRVKPP opakovaně upozorněn a proběhla také schůzka s programátorem a tvůrci FreeBase, nebyla záležitost dotažena do konce. Bez platné, funkční jednoduché elektronické verze výkaznictví není možné očekávat efektivní spuštění MES na národní úrovni a „papírová“ verze tohoto systému je prakticky nerealizovatelná skrze nepřiměřené časové nároky na zpracování (viz dále).

4.2. Posouzení klienta při vstupu do služby Posouzení klienta při vstupu do služby (profil klienta) je velmi obtížným tématem. Výchozími požadavky pro pracovní skupinu Evaluace a kvalita služeb bylo: a) Vytvořit vstupní dotazník pro klienta, který by byl použitelný pro všechny typy drogových služeb (tj. stejný nástroj se stejnými kritérii by byl užíván ve všech drogových službách). b) Vstupní dotazník musí integrovat všechny položky dotazníku TD5 a FTD6 pro Registr problémových uživatelů drog Hygienické služby (dále též HS). c) Cílem je minimální zatížení personálu zařízení. d) Vstupní dotazník nesmí požadavky na TD a FTD měnit nebo rozšiřovat příliš zásadním způsobem. e) Vstupní dotazník musí být maximálně jednoduchý a krátký. f) Vstupní dotazník musí pokrývat základní kritéria hodnocení, která jsou u uživatelů drog významné a pro poskytovanou péči relevantní. Za tímto účelem byla v rámci pracovní skupiny provedena revize dotazníku TD a FTD a jeho položky byly členy pracovní skupiny doplněny o údaje, které jsou potřebné pro více validní posouzení klienta z hlediska užitečnosti informací pro personál a z hlediska možnosti srovnání indexu závažnosti klientů mezi zařízeními stejného typu (např. porovnání klientely u různých terapeutických komunit, doléčovacích center atd.). Smyslem tohoto sjednocení kritérií v hodnocení klientů je mít možnost vyhodnotit, jak obtížní klienti (hodnoceno prostřednictvím zvolených kritérií) nastupují do různých zařízení, neboť je samozřejmé, že klienti s určitými charakteristikami vyžadují více péče a je tedy na péči nutné vynaložit větší náklady. Bez možnosti srovnat obtížnost klientů (tj. následně náročnost péče, jakou vyžadují) není reálně možné srovnávat náklady mezi dvěmi drogovými službami stejného typu. Není tedy možné adekvátně srovnat např. nákladovost dvou terapeutických komunit, jestliže nevíme, jak náročné klienty obě komunity přijímají do péče. Má-li jedna z nich nastavený práh pro příjem klientů velmi vysoko, pak v jejích programech jsou méně 5 6

TD: Treatment Demand Indicator. FTD: First Treatment Demand Indicator.

16


nároční klienti a je pak samozřejmé, že tato komunita může mít celkové nižší náklady na provoz a lepší výsledky. Zatímco druhá má práh nižší a do jejích programů přicházejí velmi nároční klienti (např. s delší a rozsáhlejší kriminální anamnézou, delší drogovou anamnézou atd.). Tento fakt si pro provoz komunity může vyžádat např. více početný personál nebo nutnost zaměstnávat více pracovníků s vyšší kvalifikací a tyto skutečnosti se samozřejmě následně promítnou do vyšších nákladů. Neznamená to však, že by první komunita byla „levnější“ než druhá a tedy pro stát výhodnější. Znamená to jen tolik, že první má méně náročnou klientelu nevyžadující tak náročnou péči a v důsledku toho má nižší náklady než terapeutická komunita přijímající náročnější klienty. Vstupní dotazník musí vyplnit každé zařízení u všech klientů, uživatelů drog, kterým poskytuje jakoukoli péči. Znamená to, že dotazník se nevyplňuje ve dvou případech: a) s klienty, kteří jsou v primárně-preventivních programech a neužívají drogy, b) s rodiči a osobami blízkými klientovi. Vstupní dotazník musí být povinnou součástí dokumentace klienta a zaslepené údaje by měly být 2x ročně elektronicky (prostřednictvím modulu FreeBase) odevzdávány spolu s přehledem výkonů, v předepsané formě sRVKPP. Pro všechny uvedené položky bude existující dotazník pro Registr problémových uživatelů drog doplněn o potřebné údaje (modře jsou vyznačeny nové údaje přesahující stávající dotazník, ostatní položky jsou uvedeny pouze pro úplnost a lepší orientaci): 1) Kód zařízení 2) Kód klienta a pohlaví klienta A: Charakter kontaktu 3) Datum prvního kontaktu (nebo podání žádosti o léčbu)

4) Byl již dříve léčen (změna: varianta „nová epizoda“ je v nízkoprahových zařízeních nesmysl a je třeba to vysvětlit v manuálu). Stejně tak je třeba termín „léčen“ vysvětlit v manuálu tak, aby dával smysl také pro terénní programy a KC (nejedná se o léčebné programy). Doplnění nové položky pro sledování jiné předchozí psychiatrické léčby, mimo dg. Závislost:. Znění položky: Klient byl v minulosti psychiatricky léčeb pro jinou diagnózu, nežli pro užívání nelegálních drog:  Ne  Ano, pro užívání alkoholu  Ano, pro poruchy příjmu potravy  Ano, pro problémy s hracími automaty  Ano, pro jiné psychiatrické obtíže  Ne, vyskytují se však u něj zjevné symptomy jiného psychiatrického onemocnění či poruchy, než užívání nelegálních drog: Jaké: 5) Klient přichází na doporučení

17


Přidání nové položky pro sledování trestně-právních problémů: Máte v současné době nějaké problémy se zákonem? Pokud ano, jaké? (vyberte, případně doplňte číselný údaj o počtu let, měsíců či hodin)  bez problémů se zákonem  problémy se zákonem jiné, než drogové TČ  podmínečný trest odnětí svobody v délce............měsíců  nepodmínečný trest odnětí svobody v anamnéze  probíhající trestní stíhání/soudní řízení  nařízen trest obecně prospěšných prací v počtu............hodin  čeká na výkon trestu  ochranná léčba B: Socioekonomické údaje 6) Bydlení klienta 7) Charakter bydlení 8) Klient žije s osobou 9) Národnost 10) Státní příslušnost 11) Zaměstnání 12) Nejvyšší dosažené vzdělání C: Užívání drog 13) Základní droga 14) Jiná droga 1 15) Jiná droga 2 Změna 1 (ve škále drog): 1. Alkohol 2. Tabákové výrobky 3. Konopné drogy 4. Heroin 5. Jiný opioid než heroin (mimo léků) 6. Pervitin 7. Jiné stimulancium než pervitin (mimo léků) 8. Léky (barbituráty, sedativa, hypnotika atd.)

Změna 2 (sledování substituce – ta byla v dotazníku mezi užíváním nelegálních drog, což je v rozporu s MKN-10): Substituční program:  Nikdy nevyužíval a nevyužívá  Využíval pouze v minulosti (nyní již ne)  Je v substitučním programu 18


Klient je nasazen na substitučním preparátu: kód (M – Metadon, S – Subutex, B – Buprenorfin, J – jiné) Změna 3 (četnost užití – doplnit škálu – chybí varianty:)  Droga aplikována více než 3krát/den  Víkendové užívání  Droga neužita v posledním měsíci  Droga neužita v posledních 3 měsících

16)Věk prvního užití jakékoli nelegální drogy D: Rizikové chování 17) Injekční aplikace 18) Užívání společných jehel a stříkaček 19) Užívání společných jehel kdykoli v minulosti 20) Věk prvního injekčního užití 21) Vyšetření na HIV, VHA, VHB a VHC. E: Průběžný závěr

Pilotní studie ukázala potřebu příkladů posouzení a zejména vysvětlení kritérií při kódování údajů o klientovi do škál dotazníku. Procedurální stránka se v této oblasti ukázala být mnohem obtížnější, než se předpokládalo, což zřejmě souvisí se značnou variabilitou ve vyplňování dotazníků HS, která není schopna zajistit adekvátní proces seškálování na úrovni regionu. Opětovným problémem je neexistence elektronické verze. Vstupní dotazník musí existovat v elektrické verzi jako součást FreeBase. Jen tímto způsobem je možné zajistit, aby zařízení kódovala všechny klienty do stejného systému a současně, aby poskytnutí údajů jak směrem k donátorům, tak směrem k HS bylo technicky maximálně jednoduché a nevyžadovalo žádnou další náročnou operaci (program musí umět vytvořit sám sestavu pro HS, stejně tak jako sám musí vytvořit potřebné sestavy pro manažera zařízení nebo donátora. V opačném případě systém přestává být finančně efektivní a je příliš zatěžující pro personál. Rezervy se při pilotní studii ukázaly být také ve vysvětlení účelu a možností jednotného posuzování klientů. Poskytovatelé služeb (jak manažeři, tak pracovníci) si často neuvědomují, jaké možnosti jim nástroj dává a jaké jsou jeho výhody pro samotný výkon jejich práce či pro prezentaci zařízení. Základní dva problémy pro úspěšnou implementaci vstupního dotazníku jsou: a) přehodnocení a definitivní sestavení položek vstupního dotazníku a ověření konsenzu na úrovni zástupců poskytovatelů služeb, b) promítnutí vstupního dotazníku do elektronické verze FreeBase a vytvoření modulu umožňujícího různé sestavy v různé podobě pro manažery zařízení, pro systém vnější kontroly (MES) a pro donátory (resorty, kraje atd.).

19


4.3. Práce s výkony: definice a evidence Způsob definování výkonů se v obecné rovině ukázal být dostatečný. Naopak problémem byl již zmíněný převod z obecné roviny do roviny konkrétního případu, tedy schopnost pracovníka na základě obecné definice správně zhodnotit konkrétní případ a zařadit jej k odpovídající obecné definici. Řešením tohoto problému je již navržené (podkapitola 4.1.) vytvoření 2-4 příkladů ke každé definici a na každém z příkladů ukázat proces posouzení až po závěrečné zařazení a kódování výkonu. Správný nácvik a seškálování je třeba provádět formou školení a navazujících setkání pracovníků daného typu drogové služby tak, jak je navrženo a popsáno v kapitole 4.1. Dalším významným momentem pro efektivní implementaci systému kódování výkonů do praxe je informační a podpůrný servis pro poskytovatele služeb. Tento servis by měl zajišťovat sRVKPP. V praxi by jeho činnost vypadala tak, že vyškolený pracovník bude poskytovatelům služeb k dispozici v odpovídajícím rozsahu pro konzultace různých konkrétních obtíží v klasifikaci a následném kódování výkonů a kromě konzultační práce bude zajišťovat přenos informací mezi poskytovateli např. tím, že konzultované příklady bude zpracovávat do podoby krátké internetové prezentace, kterou si budou moci jako příklady stahovat další poskytovatelé služeb (čímž se postupně vytvoří databáze příkladů z praxe), ale především vedoucí pracovních skupin a koordinátoři, kteří by měli v rámci svých možností sloužit jako konzultanti také. Základními požadavky na informační a podpůrný servis jsou: a) b) c) d)

dostupnost v odpovídající kapacitě a čase, jasnost, jednoduchost a přiměřenost informací, jednotnost (bezrozpornost) poskytování informací na různých úrovních, triangulace informačních kapacit (pouze sRVKPP je nedostatečný a musí existovat také informační toky na úrovni resortů, odborných společností, krajů atd.).

Problematickým, avšak velmi významným momentem je promítnutí návrhu kvalifikačních požadavků na pracovníky v drogových službách do systému hodnocení a kontroly práce. Doposud zůstal návrh těchto kvalifikačních požadavků bez jakéhokoli komentáře a reakce. Pokud nedojde k jasnému rozlišení kvalifikačních požadavků na adiktologické pracovníky, bude systém definovaných výkonů a požadavků na jejich poskytování postrádat smysl, neboť se z něj vytratí jeden z nejdůležitějších prvků (některé výkony smí provádět pouze pracovník s odpovídající kvalifikací). Zde doporučujeme spolupráci s Centrem pro adiktologii při Psychiatrické klinice 1. LFUK, které tento úkol zpracovává a zkoordinování postupu se zde jeví být klíčové. Tento problém souvisí s potřebou vytvořit a jasně definovat podobu přechodového období pro kvalifikační požadavky. Přechodové období musí být dostatečně dlouhé a pružné, aby nedošlo k ohrožení služeb díky příliš rychlému zvýšení kvalifikačních požadavků. Návrh musí současně vycházet z reálných možností vzdělávacích kapacit v ČR a možností zařízení zvýšit kvalifikaci svých pracovníků na potřebnou úroveň.

20


4.4. Zpracování údajů a jejich využití Zpracování údajů získávaných od vstupu klienta, přes celou dobu poskytování služeb až po ukončení kontaktu nebo předání do jiného zařízení se odehrává na několika úrovních. Základní úrovní je evidence na úrovni zařízení (případně organizace, je-li organizací provozováno více typů služeb). Na této úrovni by systém evidence měl úzce navazovat na dokumentaci klientů (tj. tyto dokumenty by měly být v souladu) a měl by sloužit pro management i zaměstnance pro účely vnitřní kontroly. Elektronický program pro systém evidence a kontroly MES by měl umožňovat generování takových sestav, aby tyto výsledky mohly skutečně sloužit potřebě jak vnitřní kontroly, tak modelování služby, tedy jejímu rozvoji a zlepšování. Na vyšších úrovních pak program musí umožňovat vytváření sestav pro: a) krajského protidrogového koordinátora (případně krajského koordinátora primární prevence), městský úřad či magistrát, b) instituce centrální správy (RVKPP, resorty), c) další donátory mimo institucí státní správy a samosprávy, d) Registr problémových uživatelů drog hygienické služby atd. Tyto sestavy je třeba naprogramovat přímo v distribuované verzi FreeBase a jasně definovat požadavky pro případ, že někteří poskytovatelé budou používat své vlastní elektronické programy (aby jejich výstupy byly plně kompatibilní). Je třeba jasně definovat podmínky, za nichž bude realizována centrální evidence údajů, tedy co, kdo, jak, v jakých intervalech, s jakým zabezpečením atd. bude předávat a kdo za systém nese odpovědnost. Je nutné specifikovat tyto změny také směrem k jiným resortům a dosáhnout maximální možné shody v požadavcích na poskytovatele. V opačném případě dojde k zásadnímu ohrožení celého systému díky nejednotnosti a nepřiměřené náročnosti dané různými požadavky různých resortů na poskytovatele služeb. Stranou nelze ponechat otázku způsobu zpracování získaných údajů a specifikaci, jak budou výsledky kontrol vyhodnocovány a jak bude s těmito výsledky dále nakládáno. To znamená např. způsob promítnutí výsledků hodnocení do dotačního řízení, způsob prezentace výsledků na regionální, krajské či národní úrovni atd.

21


5. Závěr Při úspěšné realizaci a dokončení vývoje evaluačního nástroje, jakým je MES, lze následně po zavedení do praxe stanovit jakési „hladiny přijatelnosti“ u jednotlivých indikátorů – tedy zpracovat „standardy účinnosti“ s ustáleným klasifikačním schématem získaným na základě výsledků prvních let. V praxi to znamená vytvoření určitých norem nebo kritérií, jimiž by bylo možné posuzovat jednotlivá zařízení, zda jejich práce je odpovídající nákladům a dosaženým výsledkům práce s klienty. Současně tento systém umožňuje vyvarovat se problémům spojeným např. se zdravotnickým bodovým systémem, který rigidně stanovuje cenu výkonu bez ohledu na závažnost klienta a další kontextuální vztahy a v konečném důsledku je méně motivující a efektivní z hlediska kontroly.

22


6. Systémová opatření a doporučení: souhrn Následující přehled sumarizuje zjištěné skutečnosti a doplňuje je o krátký přehled hlavních doporučení směrem k jednotlivým subjektům majícím vztah k zavádění systému evidence a vykazování služeb.

6.1. Mezioborovost a meziresortní úroveň Přestože v průběhu celého procesu vzniku a vývoje systému kontroly kvality a evidence poskytnutých služeb je stále zdůrazňována mezioborovost a meziresortnost, nepromítlo se to odpovídajícím způsobem do požadavků na poskytovatele služeb. Ti jsou stále nuceni různým státním institucím odevzdávat výkazy (průběžné a závěrečné zprávy) v různé podobě, což je nesystémové a nákladné. Chování MZ a MPSV i jiných subjektů je v tomto ohledu netransparentní a kromě přijatých usnesení vlády nerespektuje žádné z předchozích doporučení pro tuto oblast. Doporučení: Doporučení tvoří dvě základní varianty, z nichž obě byly v minulosti diskutovány jak v odborné obci, tak na politické úrovni: a) Revize dosavadního procesu a vytváření jednotného systému kontroly a dosažení akceptace tohoto systému všemi subjekty státní správy a nejlépe též samosprávy. To v praxi znamená naprosté sjednocení přístupu k dotačnímu řízení a respektování společných kritérií. b) V případě nereálnosti dosažení úspěchu v bodě „a“ je výhodnější cestou vytvoření jednotného dotačního systému nezávislého na ministerstvech a koncentrace finančních prostředků na adiktologické služby na jeden subjekt. Kompetence: sRVKPP, krajští protidrogoví koordinátoř.

6.2. Vytvoření technického manuálu pro MES Technický manuál by měl být vytvořen pro každou typovou službu zvlášť. Jeho pojetí by mělo být výrazně praktické. Manuál by měl jasně popisovat, jak jednotlivé části MES mají být v zařízení využívány, jak by s nimi měl personál zacházet a procedurálně zakotvit, co je a co není s tímto nástrojem možné provádět. Technický manuál by měl také obsahovat všechny vzorové dokumenty, které MES obsahuje a návod, jak s dokumenty pracovat, jaký je smysl jejich jednotlivých částí atd. Doporučení: Před spuštěním MES na národní úrovni doporučujeme vytvořit technický manuál a ověřit jej na několika zařízeních, zda je dostatečně srozumitelný a pracovníci ho dokáží používat při své práci odpovídajícím způsobem. Kompetence: sRVKPP, krajští protidrogoví koordinátoři

23


6.3. Zpracování příkladů výkonů a způsobu jejich kódování Je třeba zpracovat příklady prováděných výkonů, jejich rozbor a doporučený způsob kódování. To v praxi znamená, že pro každý výkon je třeba zpracovat cca 2-4 praktické příklady, jak konkrétní zařízení a konkrétní pracovník provádí daný výkon a jak ho kóduje. Doporučení: Na základě dohody s vedení sekcí A.N.O. a konkrétními poskytovateli služeb doporučujeme vybrat ke každému definovanému výkonu příklady nechat je zpracovat poskytovateli. Po následné jednotné redakční úpravě tyto příklady zpřístupnit ostatním poskytovatelům služeb. Kompetence: sRVKPP, krajští protidrogoví koordinátoři, jednotlivé sekce A.N.O.

6.4. Intenzívní školení pro každý typ služby zvlášť Je třeba vytvořit dostatečně efektivní systém výměny informací a zkušeností pro úvodní a navazující části procesu implementace MES. Existující možnosti se ukázaly být málo pružné z hlediska potřeby vylaďování systému a odstraňování jeho nedostatků. Doporučení: Z hlediska krajské úrovně pak doporučujeme vytvořit pracovní skupiny poskytovatelů služeb, které se budou scházet a komunikovat dle potřeby. Základním smyslem je, aby zařízení, která působí na úrovni kraje, mohla využít již existujících komunikačních kanálů a nemusely se zbytečně vytvářet další. Dále doporučujeme vhodným způsobem dle možností a potřeb propojit tuto platformu s existujícími sekcemi A.N.O. a pokud možno je v co největší míře využít. Efektivní komunikační kanál tvoří také internetové stránky www.drogy-info.cz, na kterých může být poskytnut prostor pro diskusi nad výkaznictvím. Kompetence: Krajský protidrogový koordinátor, jednotlivé sekce A.N.O.

6.5. Elektronická verze výkaznictví v rámci MES Sekretariát RVKPP zde neprovedl potřebný krok přizpůsobení FreeBase vzniklému systému MES. Původní verze FreeBase není plně kompatibilní s MES. Bez platné, funkční jednoduché elektronické verze výkaznictví není možné očekávat efektivní spuštění MES na národní úrovni a „papírová“ verze tohoto systému je prakticky nerealizovatelná skrze nepřiměřené časové nároky na zpracování. Doporučení: V co nejkratším čase provést přepracování FreeBase dle poslední revidované verze MES a tuto novou verzi vyzkoušet a odladit v praxi v několika vybraných zařízeních. Až po finálním odzkoušení ji zpřístupnit zdarma na internetových stránkách pro poskytovatele služeb a zajistit adekvátní servisní a konzultační podporu. Kompetence: sRVKPP, v případě zájmu též krajští protidrogoví koordinátoři

24


6.6. Provedení revize vstupního dotazníku klienta Je třeba provést přehodnocení a definitivní sestavení položek vstupního dotazníku a ověření konsenzu na úrovni zástupců poskytovatelů služeb. Výsledek této práce je třeba promítnout do elektronické verze FreeBase (úkol 6.5.) a vytvořit modul umožňující práci s různými sestavami v různé podobě pro manažery zařízení, pro systém vnější kontroly (MES) a pro donátory (resorty, kraje atd.). Je třeba dosáhnout plné kompatibility s dotazníkem hygienické služby. Je třeba téma vstupního dotazníku adekvátně promítnout do informačních a vzdělávacích materiálů pro poskytovatele služeb. Doporučení: Prostřednictvím členů pracovní skupiny Evaluace a kvalita služeb provést přehodnocení vstupního dotazníku a dokončit jej. Promítnout finální verzi do přepracování FreeBase a zajistit plnou kompatibilitu s dotazníkem pro hygienickou službu. Promítnout informace o vstupním dotazníku do materiálů o MES a do školení poskytovatelů služeb. Kompetence: sRVKPP

6.7. Zajištění informačního a podpůrného servisu Významným momentem pro efektivní implementaci systému kódování výkonů do praxe je informační a podpůrný servis pro poskytovatele služeb. Tento servis by měl zajišťovat sRVKPP. Je třeba, aby vyškolený pracovník byl poskytovatelům služeb k dispozici v odpovídajícím rozsahu pro konzultace různých konkrétních obtíží v klasifikaci a následném kódování výkonů a kromě konzultační práce bude zajišťovat přenos informací mezi poskytovateli. Doporučení: Zajistit v potřebném rozsahu existenci informačního a podpůrného servisu pro poskytovatele služeb a dohlížet nad jeho kvalitou a plněním úkolů. Jasně, jednoduše a přiměřeně informovat poskytovatele služeb (formou reagování na jejich podněty) o změnách. Dále zajistit jednotnost (bezrozpornost) poskytování informací na různých úrovních a triangulovat informační kapacity (pouze sRVKPP je nedostatečný a musí existovat také informační toky na úrovni resortů, odborných společností, krajů atd.). Kompetence: sRVKPP, krajští protidrogoví koordinátoři, A.N.O.

6.8. Definice kvalifikačních požadavků Doposud nedošlo k odpovídajícímu promítnutí návrhu kvalifikačních požadavků na pracovníky v drogových službách do systému hodnocení a kontroly práce. Pokud nedojde k jasnému rozlišení kvalifikačních požadavků na adiktologické pracovníky, bude systém definovaných výkonů a požadavků na jejich poskytování postrádat smysl. Tento problém souvisí s potřebou vytvořit a jasně definovat podobu přechodového období pro kvalifikační požadavky. Přechodové období musí být dostatečně dlouhé a pružné, aby nedošlo k ohrožení služeb díky příliš rychlému zvýšení kvalifikačních požadavků. Návrh musí současně vycházet z reálných možností vzdělávacích kapacit v ČR a možností zařízení zvýšit kvalifikaci svých pracovníků na potřebnou úroveň.

25


Doporučení: Provést revizi kvalifikačních požadavků formulovaných v MES a připravit dlouhodobou koncepci kvalifikačních požadavků v rámci oboru adiktologie a vzájemně ji provázat se systémem MES. Kompetence: sRVKPP, krajští protidrogoví koordinátoři, A.N.O., Centrum pro adiktologii.

6.9. Operacionalizovat systém centrální evidence MES Je třeba jasně definovat podmínky, za nichž bude realizována centrální evidence údajů, tedy co, kdo, jak, v jakých intervalech, s jakým zabezpečením atd. bude předávat a kdo za systém ponese odpovědnost. Důležitá je otázka způsobu zpracování získaných údajů a specifikace, jak budou výsledky kontrol vyhodnocovány a jak bude s těmito výsledky dále nakládáno. To znamená např. způsob promítnutí výsledků hodnocení do dotačního řízení, způsob prezentace výsledků na regionální, krajské či národní úrovni atd. To vše je třeba promítnout do technického manuálu MES (úkol 6.2.) Doporučení: Do technického manuálu MES zpracovat přesný popis procedur spojených s odevzdáváním výkazů a ochranou těchto údajů. Důrazně doporučujeme specifikovat tyto změny také směrem k resortům a dosáhnout maximální možné shody v požadavcích na poskytovatele. V opačném případě dojde k zásadnímu ohrožování celého systému díky nejednotnosti a nepřiměřené náročnosti dané různými požadavky různých resortů na poskytovatele služeb. Kompetence: sRVKPP

26

ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Č. 5

Recommend Documents