Závislost na návykových látkách

Závislost na návykových látkách s přílohou na CD ROM

V. Klenerová a S. Hynie Ministerstvo školství, mládeže a tělovýchovy ČR

2002

1

Farmakologický ústav 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze Autoři: Doc. MUDr. Věra Klenerová, DrSc. Prof. MUDr. Sixtus Hynie, DrSc.

Schváleno MŠMT ČR pod č.j. 1495/2001-51 © Věra Klenerová a Sixtus Hynie, Praha 2002 Neprodejný manuál s přílohou CD ROM vydán pod číslem ISBN 80-239-0910-X

2

Obsah: The table of contents is empty because none of the paragraph styles selected in the Document Inspector are used in the document.

3

Předmluva Vážení čtenáři, dovolujeme si Vám předložit text, který je určen pro zájemce v oblasti primární prevence zneužívání návykových látek. Tento text byl vypracován na podnět Ministerstva školství, mládeže a tělovýchovy ČR – odbor mládeže, jmenovitě paní MUDr. Evy Millerové především pro potřeby vysokých škol, za podpory grantu „Systém pregraduálního vzdělávání na vysokých školách v oblasti prevence, užívání OPL a výchovy ke zdravému životnímu stylu“. Celý text je záměrně napsán a rozdělen na jednotlivá pole na šířku, která odpovídají možnému zhotovení jednoho diapozitivu. Čtenáři si mohou příslušnou stránku po zkopírování převést do programu vhodného pro promítání. Pro snadnou práci s textem uvádíme návod k použití.

4

Návod k použití: Součástí následujícího textu je CD-ROM. Po spuštění tohoto programu, který je kompletním textem pokrývajícím problematiku týkající se látkové závislosti, může být text použit ke zhotovení diapozitivů nebo používání v PowerPointu k prezentaci dataprojektorem. Pro zájemce, kteří chtějí využít CD-ROM doporučujeme, aby po spuštění programu v Microsoft Word nastavili na liště umístěný pokyn „Zobrazit / Rozvržení dokumentu“, kde se v levé části monitoru objeví obsah, který umožní po aktivaci příslušné položky po najetí kurzorem, skok na příslušnou stránku textu. Celý text je rozdělen na 9 kapitol. Na konci textu jsou uvedeny chemické struktury, které jsou často obtížně dostupné, a krátký slovníček nejdůležitějších pojmů umožňuje lepší orientaci pro čtenáře. Pro zájemce o hlubší studium dané problematiky je rovněž uveden přehled literatury. Všem čtenářům a uživatelům tohoto textu a CD-ROMU přejeme příjemné a užitečné čtení. Autoři textu

5

I. Úvod Závislost člověka na návykových látkách je známa od nepaměti. Nejrozšířenější látkou byl vždy alkohol, který je snadno dostupný téměř celé dospělé populaci. Jinak je známo, že různé kultury byly vždy velmi vynalézavé ve vyhledávání psychoaktivních látek, které vyvolávají příjemné pocity u jedince, který je požívá. Dnes je známo, že užívání návykových látek má závažné zdravotní a sociálně-ekonomické důsledky. Požívání návykových látek se celosvětově zvyšuje přes intenzivní boj proti tomuto jevu. Po otevření našich hranic v r. 1989 došlo k rychlému nárůstu užívání návykových látek. Boj proti tomuto společenskému jevu není dostatečně úspěšný, a kromě profesionálů by měli do něj být zapojeni zdravotníci, školy a celá veřejnost.

6

A. Vymezení problematiky Názory na látkovou závislost se v posledních desetiletích mění, a proto se mění i používaná terminologie. Je třeba si nejdříve definovat některé pojmy. Z farmakologického hlediska vzniká závislost jedinců na působení látek (substancí); některé z těchto látek jsou užívané i jako léky. Proto je vhodné používat pojmů látková, ev. léková závislost a nikoliv „drogová” závislost (angl. „drug dependence“), jak se to často děje nejen v laické, ale i v odborné veřejnosti. Pojem “drogy” pravděpodobně vznikl chybným překladem anglického „drugs” (obecně jde o látky, které jsou často užívané jako léky). Ve farmakologické a farmaceutické literatuře je pak pojem „drogy” vyhrazen rostlinným surovinám jakéhokoli typu a nemá s návykovými látkami nic společného.

7

B. Látková závislost jako nemoc Dnes je zřejmé, že každá závislost jedince na návykové látce představuje poruchu, které má svůj kód v Mezinárodní klasifikaci nemocí. Syndrom závislosti se vyvíjí po opakovaném podávání mnoha různých látek, a vede k příznakům, které jsou dnes diagnostikovány jako „Poruchy duševní a poruchy chování způsobené psychoaktivními látkami”. Tyto poruchy jsou uváděny pod kódy F10 až F19 (viz níže); za těmito kódy následuje na desetinném místě kód příslušející klinickému obrazu u dané poruchy (např. F15.5). Jsou to: 0 - akutní intoxikace, 1 - škodlivé užívání, 2 - syndrom závislosti, 3 - odvykací stav, 4 - odvykací stav s deliriem, 5 – psychotická porucha, 6 - amnestický stav, 7 - reziduální stav a psychotická porucha s pozdním začátkem, 8 - jiné duševní poruchy a porucha chování, 9 - nespecifikovaná duševní porucha a porucha chování.

8

C. Terminologie látkové závislosti Pojmy užívané k popisu závislosti na návykových látkách jsou uvedeny v obecné farmakologii a v řadě populárních i profesionálních příruček. Zde uvádíme některé běžně užívané pojmy a rovněž jejich anglické ekvivalenty, se kterými se často setkáváme v odborné literatuře. Zneužívání návykových látek (užívání psychoaktivních látek z nelékařských důvodů) se často označuje jako abúzus látek (angl. drug abuse). Vzniklý stav látkové závislosti (angl. drug dependence, drug addiction) se dnes především označuje jako syndrom závislosti na návykových látkách, a víme o něm, že jde vždy o duševní poruchu vyvolanou působením psychoaktivních látek. Tento syndrom je charakterizován skupinou fyziologických, behaviorálních a kognitivních jevů, přičemž užívání nějaké látky dává daný jedinec mnohem větší přednost před jiným jednáním, kterého si kdysi cenil. Dříve se často používal pojem toxikomanie pro látkovou závislost („drug dependence“), který je však nesprávný, protože nevystihuje danou skutečnost.

9

1. Základní projevy látkové závislosti Látková závislost je charakterizována třemi základními jevy. Jsou to: 1. Psychická závislost (nutkavé zneužívání, náruživost) je charakterizována chorobnou touhou po dalším přívodu látky, a to za cenu obstarání si látky jakoukoli, tedy i kriminální cestou; 2. Tolerance (návyk) vede při dlouhodobém užívání návykové látky ke snižování jejího účinku, což nutně vede ke zvyšování dávek k dosažení původního efektu; 3. Fyzická závislost (somatická závislost) se projevuje výskytem velmi výrazných projevů, které jsou způsobeny vymizením návykové látky z organismu (při nedodání další dávky) nebo zrušením jeho účinku (podání specifického antagonisty dané látky); tento tzv. odvykací stav, který může být spojen s deliriem, se dříve označoval jako „abstinenční syndrom”. Uvedené tři jevy nemusí být stejně silně vyznačeny u všech návykových látek. Po jejich podávání se často setkáváme s poruchou chování, rozvojem psychické poruchy a amnestickým syndromem (ztráta paměti na určité období po podání návykové látky).

10

2. Zneužívání návykových látek jako nemoc S látkovou závislostí se setkáváme u mnoha různých chemických skupin látek. Duševní poruchy a poruchy chování vyvolané účinkem psychoaktivních látek se řadí podle Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10 – revize z r. 1992) do těchto skupin: F10. - Poruchy vyvolané požíváním alkoholu F11. - Poruchy vyvolané požíváním opioidů F12. - Poruchy vyvolané požíváním kanabinoidů F13. - Poruchy vyvolané požíváním sedativ a hypnotik F14. - Poruchy vyvolané požíváním kokainu F15. - Poruchy vyvolané požíváním jiných stimulancií (včetně kofeinu) F16. - Poruchy vyvolané požíváním halucinogenů F17. - Poruchy vyvolané užíváním tabáku F18. - Poruchy vyvolané užíváním organických rozpouštědel F19. - Poruchy vyvolané požíváním několika látek a požíváním jiných psychoaktivních látek

11

Mezi závislosti se v Mezinárodní klasifikaci nemocí řadí i tzv. Patologické (chorobné) hráčství (gambling) (F63.0). Porucha spočívá v častých opakovaných epizodách hráčství, které dominují v životě jedince na úkor sociálních, materiálních, rodinných a pracovních hodnot a závazků. V následujících kapitolách stručně shrneme skupiny látek, které nejčastěji vyvolávají látkovou závislost a mají proto velký toxikologický význam. Zmíníme se i synonymech, které se užívají při pouličním prodeji. Kromě základních účinků a mechanismu působení uvádíme i terapeutické postupy vhodné pro zvládání látkové závislosti. Léčba je však až to poslední k čemu bychom měli dospět. Daleko důležitější je prevence. Primární prevence je předcházení užívání návykových látek; ta by měla sehrát hlavní úlohu ve snižování počtu jedinců užívajících tyto látky.

12

D. Faktory určující vznik látkové závislosti Od pradávna každá společnost přijímala používání některých látek jako legální a používání jiných odsuzovala. U nás je akceptováno používání kofeinu, nikotinu (kouření) a alkoholu. Zdá se však, že snad jedině prvá z uvedených látek nevede k závažným zdravotním problémům. Je jednoznačně prokázáno, že kouření je spojeno se vznikem řady chorob, zvláště nádorů plic. Nadměrná konzumace alkoholu rovněž představuje vážný medicínský a sociální problém. V minulosti bylo různými společnostmi akceptováno užívání některých látek, jako halucinogenů americkými kmeny z náboženských důvodů nebo pro dosažení mimořádných výkonů žvýkání kokainových listů Indiány v jižní Americe. V současnosti se intenzivně diskutuje možnost legalizace marihuany apod., i když je prokázána její škodlivost, a to především pro riziko přechodu na silnější návykové látky. Jaké jsou faktory, které určují, proč určitý jedinec se rozhodne užívat tu nebo jinou látku, není dosud objasněno; jistě se na tom podílejí určité genetické a metabolické odlišnosti v CNS lidí inklinujících k zneužívání látek.

13

Podle prof. Vondráčka, našeho průkopníka psychofarmakologie, má každý člověk svou látku, ke které by našel kladný vztah, a na kterou by u něj mohla vzniknout látková závislost. Proto je hlavním cílem primární prevence odolat pokušení a nezkoušet žádnou z nabízených látek, které by měly dočasně zlepšit jeho náladu nebo umožnit získání nových duševních zážitků. Hlavními podpůrnými faktory pro používání návykových látek jsou osobní nespokojenost, zklamání z nedostatečného pracovního i společenského uplatnění, špatná ekonomická situace apod. V poslední době se ukázalo, že významnou úlohu pro zneužívání návykových látek hraje stres (např. Posttraumatický stresový syndrom).

14

E. Sociální důsledky zneužívání návykových látek Užívání látek, s výjimkou alkoholu a nikotinu, které vedou k silné látkové závislosti, patří k nelegálním činům. Výrobci a distributoři takovýchto látek mají nesmírné zisky. Lidé závislí na látkách nákupem další a další látky na černém trhu ztrácejí nejen majetek, ale i zaměstnání. Nakonec se často uchylují ke krádežím, loupežím, prostituci a k jinému typu asociálního chování. Otázka zákazu či povolení užívání návykových látek je stále silně diskutovaná. Pouhý zákaz jejich distribuce zřejmě nevyřeší danou problematiku. Jsou zastánci legalizace užívání tzv. „slabých drog” (např. marihuany a hašiše); ale jejich beztrestné používání by mohlo vést k přechodu na „silné drogy”. Pro účinný boj proti zneužívání látek je třeba vypracovat dobře fungující systém, jak zdravotních, tak i sociálně-politických organizačních opatření. Terapie látkové závislosti, včetně alkoholismu, je obtížná a velmi nákladná. Úplné vyléčení látkové závislosti, která představuje vážnou duševní poruchu, nebývá časté. Účinnější je proto prevence látkové závislosti než její léčba. Tato stručná příručka má poskytnout informace o většině aspektů látkové závislosti. Čtenáři s různým typem vzdělání jistě najdou pro ně přiměřené informace o návykových látkách.

15

II. Organizační principy v CNS Poznámky uvedené v této stati jsou určeny pro ty, kteří chtějí více do hloubky pochopit principy činnosti CNS a substráty pro působení návykových látek. Látky ovlivňující funkce CNS patří mezi velmi důležitá farmaka, která se používají v každodenní lékařské praxi. Přirozené látky s účinky na CNS byly prvními látkami používanými od pradávna; patří mezi ně látky proti bolesti, psychostimulancia aj. Některé z centrálně účinných látek mají i euforizující účinky, a proto dochází k jejich zneužívání; látky spadající do této skupiny vedoucí k látkové závislosti. Někteří antropologové označují člověka nejen jako bytost užívající nástroje, ale dokonce i jako bytost užívající látky jako léky.

16

Výzkum látek s účinky na CNS napomáhá nejen objevu dalších terapeuticky užitečných látek, nýbrž i odhalení zákonitostí komplexní funkce lidského mozku a odhalení podstaty některých nervových a psychických onemocnění. V této kapitole uvádíme základní principy organizace nervového systému, které umožňují pochopit účinky látek působících na nervové struktury. Nervový systém lze dělit na několik systémů, které jsou vzájemně propojeny a také fungují společně. Nejjednodušším dělení je na centrální a periferní nervový systém (NS) (CNS = centrální NS, PNS = periferní NS, VNS = vegetativní NS) viz Obr. 1.

17

Obr. 1. Části nervového systému (Hynie, 2000).

A. Mozkové struktury a funkce

18

CNS se dělí na mozek a míchu. Mozek tvoří soubor vzájemně propojených neuronálních systémů, které mají komplexní regulační úlohu; regulují funkce blízkých i vzdálených struktur. Mozek obsahuje více než 100 miliard nervových buněk a biliony podpůrných buněk, které se označují jako glie. Každý z neuronů má stovky až tisíce spojení s jinými neurony a interneurony. Ty se mohou vyskytovat ve velmi dobře definovaných oblastech nebo drahách, ale některé oblasti CNS představují difúzní síť, jako je kůra mozková nebo retikulární formace. Některé oblasti v odlišných částech CNS mohou zastávat určitou společnou funkci, jako je tomu u limbického systému, který řídí emoce (afektivitu). Připomínáme drobné rozdíly v terminologii používané pro struktury CNS a PNS. Nahromadění neuronů v CNS se označuje jako jádra, zatímco u PNS mluvíme o gangliích. Soubor axonů v CNS tvoří dráhy (trakty), tvořící neuronální okruhy, které mají určitou specifickou funkci. V PNS pak tyto soubory axonů tvoří nervy (senzorické, motorické; kraniální a spinální; somatické a viscerální). Přehled funkcí jednotlivých oblastí CNS je shrnut níže, a v textu dále následuje několik podrobnějších vysvětlení o funkci některých oblastí CNS.

19

Obr. 2. Struktura CNS.

20

1. Koncový (velký) mozek Do koncového mozku (telencefalon) se řadí mozková kůra(cortex cerebri, neocortex), corpus callosum, bazální ganglia a tzv. čichový mozek (rhinencefalon). V této části CNS je lokalizován i limbický systém, který není anatomicky jednotnou strukturou (viz níže).

a. Mozková kůra Mozková kůra je nejvyšším regulačním ústředím celého organismu; probíhá zde zpracovávání všech přijatých informací, myšlení i řízení nižších oblastí CNS. Podle lokalizace se dělí oblasti kůry na lalok frontální, parietální, temporální a okcipitální. Každá z těchto oblastí má svou specializovanou funkci (funkce motorická, senzorická, čichová, zraková, sluchová, oblast pro myšlení, jazyk /Wernickeova oblast/, řeč /Brocova oblast/ aj.). Mozková kůra obsahuje 30-100 miliard neuronů, představovaných asi 60ti různými typy, které jsou navzájem propojeny. Pravou a levou hemisféru spojuje mohutný příčný pruh vláken, zvaný corpus callosum. Mozkové neurony představují substrát pro zpracování a přenos primárních informací a vyšší nervovou činnost; patří sem i kognitivní funkce (vnímání, chápání, orientace, paměť, schopnost učení, myšlení, úsudek, počítání, pozornost a řeč).

21

b. Bazální ganglia Mezi bazální ganglia, která jsou součástí extrapyramidového systému, patří corpus striatum /neostriatum/ (složené z nucleus caudatus a putamen), globus pallidus /paleostriatum/, nucleus amygdalae a claustrum. Podle zapojení a funkce se přiřazují k bazálním gangliím nucleus subthalamicus (corpus Luysii), substantia nigra, nucleus accumbens a pallidum ventrale. Hlavním úkolem bazálních ganglií je řízení pohybů, tj. příjem aferentních vstupů především z kůry a smyslů, vypracování časoprostorových impulsů, které pak řídí eferentní výkonná motorická centra. Proto jsou bazální ganglia velmi rozsáhle propojena navzájem, ale i s mozkovou kůrou a motorickými neurony. Na různých částech bazálních ganglií se podílejí různé neurotransmitery, jejichž funkce je relativně snadno ovlivnitelná farmakologicky. Nejdůležitější roli hrají dopamin a acetylcholin (viz léčba parkinsonismu). Bazální ganglia tvoří tedy ústředí koordinace volních a mimovolních pohybů. Striatum se účastní řízení celkových pohybů a pallidum reguluje svalový tonus. Ze substantia nigra jdou dopaminergní vlákna do striata, kde navazují cholinergní neurony a na ně dále GABAergní neurony, které mají vlastní inhibiční působení na motoriku.

22

Funkční poruchy bazálních ganglií se projevují různými chorobnými projevy. Patří sem především hypertonicko-hypokinetický syndrom (parkinsonismus, který je podmíněn snížením obsahu nebo účinku dopaminu ve striatu) a syndrom hypotonicko-hyperkinetický (chorea, atetózy, myoklonie, které jsou podmíněné poruchou cholinergních a především GABAergních neuronů). c. Limbický systém Pojem limbický systém se používá k popisu funkčního systému korových a podkorových neuronů, které mají komplexní vzájemné propojení do okruhů; hraje významnou úlohu v emocích, chování a při paměti. Limbický systém se tedy účastní regulace těchto funkcí: a) somatovegetativní funkce, b) emoce; c) reakce související se zachováním jedince a rodu; d) účast na tvorbě paměťových stop (včetně orientace v prostoru). Všechny tyto pochody probíhají v úzké spolupráci s ostatními částmi CNS (neokortex, retikulární formace, diencephalon aj.).

23

K limbickému systému (název odvozen od embryonálního límce [limbus] kolem mozkového kmene) řadíme dráhy dvou hlavních limbických složek: 1) archikortexu (hipokampální formace) a 2) periarchikortexu (gyrus parahippocampalis a gyrus cinguli) a amygdala. Obě složky mají další bohaté spoje s mozkovou kůrou a s mnoha podkorovými oblastmi (septum, hypothalamus, části thalamu, retikulární formace a struktury mozkového kmene). V limbickém systému jsou různá propojení, která jsou označována jako okruhy; z nich je velmi známý tzv. Papezův okruh, ale je přítomna i celá řada dalších drah. Funkčně významnou částí limbického systému je nucleus amygdalae, který má četná spojení s hypothalamem a s dalšími částmi limbického systému; má důležitou funkci v chování a koordinuje somatické funkce při různých emočních stavech. Hipokampus zpracovává řadu informací, které jdou do hypothalamu; významná je hlavně jeho úloha při udržení pozornosti, tvorbě paměťových stop a při vytváření podmíněných reflexů. Destrukce hipokampu se projevuje např. ztrátou paměti pro nedávné informace, jak ji nacházíme u Alzheimerovy choroby.

24

2. Mezimozek Mezimozek (diencephalon) navazuje na horní konec kmene mozkového a spolu s koncovým mozkem tvoří anatomicky vlastní mozek, cerebrum. Je to část mozku okolo 3. mozkové komory a je členěna na 3 základní části: thalamus (s epithalamem a metathalamem), subthalamus a hypothalamus. Thalamus a epithalamus jsou souborem senzorických, asociačních a nespecifických jader. Představují křižovatku pro senzorická vlákna jdoucí z periférie do mozkové kůry, dále pro vlákna z jednotlivých oblastí thalamu navzájem a vlákna mezi hypothalamem i bazálními ganglii a mozkovou kůrou. Thalamus i bazální ganglia regulují kromě stoje a pohybů i viscerální funkce. Nejvýznamnější částí epithalamu je šišinka (corpus pineale, epiphysis), která má především vztah k řízení cirkadiánních rytmů. V šišince je vysoký obsah noradrenalinu, serotoninu a z něj vznikajícího melatoninu. Subthalamus (thalamus ventralis) představuje úzký pás šedé hmoty mezi thalamem a hypothalamem. Má úzký vztah k regulaci svalového tonu a motility. Jádro nc. subthalamicus (corpus Luysii) je zapojeno do okruhu bazálních ganglií (jdou do něj vlákna z globus pallidus).

25

Hypothalamus tvoří přední stěnu a dno 3. komory, kde je umístěno 22 jader, která jsou integrujícím místem pro centrální vegetativní funkce. Hypothalamus je tedy jakousi spojkou mezi duševními a tělesnými funkcemi. Tato jádra především regulují tělesnou teplotu, vodní rovnováhu a intermediární metabolismus, krevní tlak, sexuální funkce; dále se regulují cirkadiánní rytmy, spánek a emoce. V hypothalamu se tvoří četné hormony nebo regulační faktory, které řídí funkci hypofýzy. Dále se vytváří arginin vazopresin a oxytocin, které se po transportu skladují v neurohypofýze, odkud jsou uvolňovány specifickými podněty, jako je dehydratace, stres, kojení aj. Hypofýza (podvěšek mozkový) je spojena stopkou s hypothalamem, ale je popisována jako samostatná část. Dělí se na adenohypofýzu a neurohypofýzu. Obě části mají funkci žlázy s vnitřní sekrecí a jsou popsány samostatně v dílu o hormonech.

26

3. Mozkový kmen Pod souhrnný název mozkový kmen se zařazuje střední mozek (mesencephalon), most a prodloužená mícha. Tyto oblasti mají význam při regulaci řady funkcí (zrak, sluch, pohyby aj. funkce související s emocemi). Střední mozek má anatomicky dvě části, tektum a tegmentum. Tektum má zraková a sluchová jádra, která jsou zodpovědná za některé nepodmínění reflexy. V tegmentu procházejí ascendentní i descendentní dráhy spojující vyšší oddíly mozku s nižšími oddíly a míchou. V této oblasti jsou uložena jádra III. a IV. mozkového nervu, některá další jádra (např. substantia nigra) a především retikulární formace.

27

4. Prodloužená mícha a most V prodloužené míše (medulla oblongata) se nacházejí motorická jádra hlavových nervů V.-XII. a senzorická jádra V., VII. a XI. nervu. Jsou zde převodní jádra senzorických drah, jádro locus coeruleus (má vysoký obsah noradrenalinu) a kříží se zde pyramidové dráhy. V této oblasti probíhá řízení vegetativních funkcí; je zde centrum vasomorické a dechové. Na tato centra působí celá řada farmak. Jejich účinky lze většinou označit jako nežádoucí až toxické. Uvedená centra jsou také součástí retikulární formace. Prodloužená mícha se také účastní na regulaci trávení (reflexy sání, polykání, žvýkání, slinění aj.). Je zde i centrum pro zvracení, které reaguje na reflexy z GIT i na chemické podněty v prodloužené míše (chemorecepční zóna). Farmakologickým tlumením těchto center tlumíme kinetózy i nauzeu a zvracení, které doprovázejí léčbu jinými látkami (např. chemoterapii). Prodloužená mícha se spolu s mostem účastní na regulaci mimických pohybů, fonace a řeči. Dále spolu se středním mozkem a mozečkem udržuje tělesnou rovnováhu.

28

Most (pons Varoli) je místo, kde vystupují mozkové nervy V.-VIII. Jsou zde i dýchací centrum a centrum pneumotaxické. Rozsáhlejší poškození kmene vyvolává, podle velikosti poškození a jeho lokalizace, poruchy důležitých reflexních mechanismů. Při oboustranném poškození vznikají příznaky bulbární paralýzy, z nichž některé nejsou slučitelné se životem.

29

5. Retikulární formace Pod pojem retikulární formace zahrnujeme šedou mozkovou hmotu, která je lokalizovaná v prodloužené míše, mostu, středním mozku a thalamu. Jde o soustavu longitudinálně uspořádaných jader (více než 50) a k nim patřících krátkých nervových vláken. Název retikulární formace má historický původ, který je založen na pozorování přítomnosti mnoha svazečků vláken (drah) mezi jednotlivými jádry; tyto svazky mají síťovou neboli retikulární strukturu. Některá z jader jsou i větší, např. nucleus ruber nebo niger). Retikulární formace není dosud zcela přesně charakterizovaná oblast šedé hmoty; spojuje senzorické a motorické funkce s vyššími nervovými integračními pochody. Jde o seskupení neuronů do tří podélných pruhů (systémů) jader (systém rapheální, mediální a laterální), které jsou mezi sebou různě propojeny; z nich vycházejí i dlouhé dráhy ascendentní a descendentní. Funkčně jsou tyto dráhy jednak aktivační (facilitační), jednak inhibiční. Jednotlivá jádra této formace jsou těmito dráhami spojeny s centry v míše, kůře mozkové, kmeni i oblastmi diencefalickými a telencefalickými.

30

V retikulární formaci dochází k reflexním koordinacím pochodů při polykání, zvracení, při regulaci kardiovaskulárních a respiračních funkcí. Tato formace je esenciální i pro spánek, bdění a jeho úroveň. Při popisu retikulární formace se často uvádí nespecifický charakter její regulační funkce, která se týká především senzorických podnětů. Tuto funkci lze přirovnat k jakémusi kondenzátoru: specifické senzorické podněty jdou kromě do specifických oblastí mozku také prostřednictvím kolaterál do retikulární formace. Zde dochází ke konverzi specifických impulsů na „nespecifické” impulsy, které se šíří do různých částí CNS, ze kterých se následně řídí odpovědi, jako je svalový tonus, vegetativní funkce a určuje se afektivní náboj odpovědi. Tyto pochody se projeví na EEG generalizovanou aktivitou mozku; ta se označuje jako probouzecí reakce (angl. arousal reaction). Znalost těchto pochodů je důležitá především pro pochopení akutních účinků neuroleptik, která blokují vstup senzorických impulsů do retikulární formace a brání vzniku této probouzecí reakce. Ta zajišťuje normální úroveň bdění a reakce na senzorické i jiné podněty, jdoucí do retikulární formace.

31

6. Mozeček Mozeček (cerebellum) je především zodpovědný za udržování stoje, rovnováhy, svalového tonu a koordinace pohybů. Mícha a mozkový kmen podávají informace o poloze těla a pohybech, zatímco kůra mozková je zodpovědná za vědomou zkušenost, percepci, emoce a plánování. Moderní výzkumy však ukazují, že se mozeček podílí i na regulaci nejvyšších psychických a kognitivních funkcí. Zde probíhají procesy při získávání nových pohybových zkušeností a návyků; nově získané zkušenosti jsou uloženy v mozečkové paměti. Zdá se, že všechny části mozečku působí jako jeden funkční celek. Při jeho poruše vznikají mozečkové ataxie. Hlavními příznaky jsou poruchy stoje a souhry pohybů.

32

B. Mícha Mícha (medulla spinalis) je struktura, která vede do mozku senzorická vlákna a z mozku přivádí vlákna motorická a vegetativní. Přítomná šedá hmota zajišťuje přepojení jednotlivých neuronů a zabezpečuje funkci místních reflexních oblouků, které se podílejí na regulaci funkce řady orgánů (prokrvení aj.). Oproti CNS nacházíme v míše některé odlišnosti v účasti neurotransmiterů (místo GABA je zde především glycin jako hlavní inhibiční neurotransmiter).

33

III. Neurotransmise v CNS Podstatou asociačních a integračních funkcí CNS je schopnost přijímat, zpracovávat a adekvátně reagovat na informace o změnách v zevním a vnitřním prostředí organismu. CNS patří mezi vzrušivé tkáně, kde se uplatňuje stimulace napětím a působením řady neurotransmiterů. Znalosti elektrických pochodů při nervovém podráždění a přenosu signálu, stejně tak jako znalosti základních mechanismů přenosu signálů na molekulární úrovni, jsou předpokladem k pochopení účinku řady látek, které mají terapeutické použití při léčbě nervových a duševních poruch. Uvedené funkce mají neurony, které k tomu mají patřičné vybavení. Vzruchy jsou v neuronech rychle vedeny prostřednictvím postupující elektrické depolarizace membrány a jsou přenášeny na další neurony nebo cílové buňky zvláštními strukturami, které se nazývají nervové synapse (spojení). Zde probíhá přenos chemicky za využití nejrůznějších neurotransmiterů, které reagují se specifickými receptory v cílových a navozují nitrobuněčné změny, jež jsou zodpovědné za konečný sledovaný efekt.

34

Na některé informace reaguje organismus okamžitě (reflexní odpověď), jiné informace se pouze zpracují, uloží do paměti a mohou pak ovlivňovat zpracování nových i starších, v paměti již uložených, informací. O výsledku zpracování informace a o průběhu příslušné reakce dostává CNS zpětnovazebné informace z příslušných efektorových orgánů, což umožňuje kontrolu a jemnou účelnou korekci jejich funkce. S mechanismem zpětné vazby se setkáváme také v souvislosti s regulací citlivosti a funkčního stavu recepčních orgánů. Zpětnou vazbou jsou regulovány prakticky všechny oddíly CNS. Neuronální plasticita. Tímto pojmem se označuje neuronální schopnost přizpůsobení se novým podmínkám (adaptabilita), která má především povahu biochemickou (změny v počtu receptorů, metabolismu neurotransmiterů i funkce postreceptorových mechanismů); při rozvoji nervové plasticity však nelze vyloučit i některé morfologické změny. Poruchy tohoto procesu by mohly být zodpovědné i za poruchy paměti nebo za psychické změny, které pozorujeme při různých psychiatrických onemocněních. Naopak, farmakologická léčba některých poruch, jako jsou deprese a schizofrenie, se projeví až po dlouhodobém podávání látek, které vede k adaptačním změnám ve funkci CNS.

35

A. Typy neuronálních spojení a vedení vzruchu CNS patří mezi vzrušivé tkáně, kde se uplatňuje stimulace napětím a působením řady neurotransmiterů. Znalost elektrických pochodů při nervovém podráždění a přenosu signálu, stejně tak jako znalost základních mechanismů přenosu signálů na molekulární úrovni je předpokladem k pochopení účinku řady centrálně aktivních látek

Obr. 3. Typy spojení neuronů. AD: axo-dendritické, AS: axo-somatické, AA: axo-axonové, DD: dendro-dendritické a AAr: axo-axonové retrográdní.

36

B. Struktura neuronu a synapse Všechny neurony mají stejné základní uspořádání, i když se jejich morfologie značně liší podle funkční specializace. Každý neuron má tělo s jádrem (perikaryon s trofickou funkcí), výběžky označované jako dendrity (mají recepční místa pro přijetí příslušného impulsu a vedou vzruchy dostředivým směrem) a odstředivý nervový výběžek označovaný jako axon (neurit), který předává informaci dále na další neuron nebo cílovou buňku v místě nazývaném synapse. Na axonu (tzv. presynaptická struktura) je zvláštní uspořádání neuronu, které se označuje jako nervové zakončení; z těchto míst se uvolňují příslušné neurotransmitery. Na druhé straně synapse je navazující neuron nebo cílová efektorová buňka (postsynaptické struktury), které mají recepční místa pro příslušné uvolněné neurotransmitery.

37

Obr. 4. Schéma synaptického spojení dvou neuronů. Neurotransmiter je uvolňován do postsynaptické štěrbiny a působí na receptory (R).

38

Z funkčního hlediska se tedy neuron rozděluje na recepční (iniciální) část, kde vzniká akční potenciál, úsek vodivý (přenáší vzruch na různě velkou vzdálenost) a převodní, který zprostředkuje přenos podráždění na další buňku (Obr. 3). Prostor mezi pre- a post- synaptickou strukturou se nazývá synaptická štěrbina. Prostor v synaptické štěrbině je velmi malý a proto uvolněné neurotransmitery zde vytvářejí vysoké koncentrace, které mohou dostatečně silně ovlivňovat postsynaptické struktury. Na navazujícím nervovém vlákně dochází při podráždění receptorů k tvorbě dalších vzruchů, které jsou přenášeny z jednoho neuronu na druhý; na cílových buňkách stimulace receptorů vede ke konečnému biologickému účinku. Přicházející podněty přijímá neuron recepční částí, která může být na kterékoliv části neuronu. Rozeznáváme tato nervová spojení: axo-dendritické, axo-somatické, axo-axonální a dendro- dendritické. Z toho vyplývá, že kromě spojení seriového existují i spojení paralelní (axo-axonové, dendro-dendritické) a také retrográdní, kdy postsynaptické vlákno může ovlivnit vlákno presynaptické (Obr.2). Gliové buňky pak od sebe izolují jednotlivá nervová vlákna, čímž zajišťují selektivnost přenosu informace.

39

Terminální rozvětvení axonů v místě synapse mají rozšíření na vláknech (varikozity) nebo jsou přímo zakončena rozšířeným koncem vlákna. Pro obě struktury, které se vyznačují shodným typem uvolňování neurotransmiterů do synaptické štěrbiny, se používá stejný pojem - nervová zakončení. Axony jsou vybaveny mechanismy, které jsou schopny přenášet látky vytvořené v nervovém těle distálně až do nervových zakončení. Tento mechanismus rychlého anterográdního transportu se uplatňuje jak při syntéze neurotransmiterů (transport zúčastněných enzymů), tak i při transportu prekurzorů polypeptidových kotransmiterů distálním směrem. Existuje však i pomalejší retrográdní transport molekul, který slouží k chemické komunikaci periférie s tělem neuronu. Za použití specifických látek lze tohoto jevu použít k identifikaci nervové dráhy v CNS. V CNS funguje kromě neurotransmiterů i řada dalších látek, které mají modifikující vliv na funkci neuronálního přenosu (neuromodulátory a neurohormony).

40

C. Typy neuronálního spojení Funkci mozku lze velmi zjednodušeně vysvětlit na základě funkce tří typů neuronálních spojení: 1) Dlouhá neuronální spojení s přísnou hierarchií; jde o senzorická a motorická vlákna. Jednotlivé neurony příslušné dráhy na sebe navazují (např. tříneuronová senzorická dráha), a přerušení této dráhy na kterékoliv stupni vede k přerušení vedení vzruchu v celé nervové dráze. 2) Lokální neuronální obvody regulují tok informací v malé funkční oblasti. Tyto obvody většinou využívají neurotransmiterů, jako jsou GABA, glutamát, glycin, aspartát, ale i některých neuropeptidů. Interneurony propojují přenosu vzruchů z jednoho neuronu na druhý. 3) Rozvětvená spojení jdoucí do vzdálených oblastí CNS se nacházejí především v hypothalamu, mostu a prodloužené míše. Jako neurotransmitery zde působí noradrenalin, dopamin, 5-HT (serotonin) a peptidy (vazopresin, oxytocin, endorfiny, ACTH, růstový hormon aj.). Délka jejich drah je o jeden až dva řády větší než u předchozí skupiny. Při přerušení těchto (dočasných) spojení není funkce cílových struktur většinou porušena.

41

42

D. Membránové potenciály a vedení vzruchu Elektrická vodivost neuronu je zajištěna vlastnostmi neuronové membrány, rozložením iontů na vnitřní a zevní straně membrány a strukturami, které umožňují přesun iontů. Pro pohyb iontů jsou k dispozici tři typy struktur. Nejjednodušší jsou póry pro pasivní difúzi iontů podle jejich koncentračního gradientu, dále jsou přítomny napěťově řízené kanály, které umožňují po otevření silný tok iontů stejným směrem jako při difúzi a konečně je přítomna energeticky závislá pumpa (Na+/K+-ATPáza), která pracuje proti koncentračnímu gradientu a přenáší 3 molekuly Na+ ven a 2 molekuly K+ dovnitř neuronu. Vnitřek nervové buňky proti vnějšku polarizován a dosahuje hodnot zhruba -70 mV, což znamená, že vnitřek neuronu je proti povrchu nabit záporně. Tento stav označujeme jako klidový membránový potenciál (KP). Potenciálový rozdíl je dán odlišným rozložením především 3 základních iontů: Na+, K+ a Cl-, přičemž Na+ a Cl- mají vyšší extracelulární koncentrace.

43

Při nervovém podráždění vzniká akční potenciál (AP), který se může šířit neuronem a na nervovém zakončení vést za účasti Ca2+ k uvolnění neurotransmiterů. Tento akční potenciál je základním mechanismem, který umožňuje přenos informace neuronem na velké vzdálenosti. Základním faktorem zodpovědným za akční potenciál je zvýšení propustnosti pro Na+. Jestliže toto navodí určitý stupeň depolarizace (prahová hodnota okolo -40 mV), navodí to další zvýšení toku Na+, které vyústí v depolarizaci až do hodnot +20 mV, po kterém následuje návrat až pod původní hodnoty, tj. na -75 mV. Jestliže není překročen práh pro depolarizaci, dojde k návratu potenciálu na klidové hodnoty. Pokud na postsynaptickém vlákně dojde ke zvýšenému toku Cl- dochází k hyperpolarizaci membrány, která brání depolarizaci běžnými podněty (viz níže). Výše popsané změny akčního potenciálu nastávají jen na malém úseku neuronu; to však vede ke změnám iontové propustnosti na přilehlém úseku neuronu, a tak dochází k šíření (propagaci) vzruchu. Rychlost vedení vzruchu závisí na typu nervu. Probíhá rychleji u myelinizovaných vláken, kde depolarizace v sousedních úsecích je limitována jen na Ranvierovy zářezy.

44

Z výše uvedeného vyplývá, že přenos vzruchu probíhá jen tehdy, jestliže dojde k dostatečné počáteční depolarizaci; jinými slovy dochází k reakci typu „vše nebo nic”. O tom, zda se uplatní příslušný podnět rozhoduje jeho intenzita nebo vzájemná sumace podnětů. Existuje prostorová a časová sumace podnětů, které vedou k depolarizaci nebo hyperpolarizaci. Opakující se podněty, stejně tak jako mnohočetné podněty vedou snadněji k dosažení prahových hodnot, které jsou nutné k rozvoji depolarizace neuronu. Čím více inhibičních podnětů neuron dostává, tím méně snadno dojde k depolarizaci neuronu. Jak již bylo zmíněno, rozeznáváme podle způsobu přenosu synapse chemické a elektrické. U savců, včetně člověka, výrazně převládají synapse s chemickým přenosem informace. 2+

Po aktivaci nervového zakončení se uvolňují uvnitř neuronu Ca , které zprostředkují vylití neurotransmiteru do synaptické štěrbiny. Chemické synapse mají synaptickou štěrbinu 10 - 50 nm širokou. To umožní, že koncentrace neurotransmiteru zde dosáhnou velmi vysokých hodnot, tj. až koncentrací mmol/l. Při přenosu vzruchu přes synaptickou štěrbinu neurotransmiterem dochází ke zdržení trvajícímu většinou 0,3 - l ms, ve vegetativním nervovém systému však toto zdržení dosahuje někdy i přes l0 ms.

45

Směr proudu na postsynaptické membráně závisí na typu ovlivnění iontové permeability. Na excitační synapsi se zvyšuje permeabilita pro Na+ a K+. Dochází k depolarizaci a vzniku excitačního postsynaptického potenciálu (EPSP). Na inhibiční synapsi dochází ke zvýšení průchodu pro K+ a Cl-. Pro převládající tok K+ z buňky dochází k hyperpolarizaci a vzniká inhibiční postsynaptický potenciál (IPSP). Za této situace se membránový potenciál vzdaluje více od prahové hodnoty, která je nutná pro iniciaci akčního potenciálu. Dále se tímto efektem zkracuje délka případné depolarizace. V CNS existuje jak postsynaptická inhibice, tak presynaptická inhibice. Postsynaptická inhibice je zprostředkována axo-somatickými a axo-dendritovými synapsemi, a vede k IPSP. U takto ovlivněného neuronu začíná excitační působení na hyperpolarizované membráně a proto je vznik EPSP znesnadněn. Presynaptická inhibice je zprostředkována axo-axonovou synapsí. Aktivace těchto synapsí nemá vliv na cílový neuron, ale způsobuje sníženou depolarizační schopnost axonu depolarizovat postsynaptický neuron. Postsynaptická inhibice je např. blokována strychninem, presynaptická inhibice je blokována pikrotoxinem (není znám mediátor presynaptické inhibice). GABA je mediátorem postsynaptické inhibice v CNS. Tento efekt je specificky blokován bikukulinem.

46

E. Neurotransmitery Na presynaptických neuronech se uvolňují chemické látky označované jako nerotransmitery, které stimulují nebo inhibují aktivitu postsynaptických buněk. Aby bylo možné určitou látku označit jako neurotransmiter, musí tato látka splňovat následující kritéria: a) musí být přítomna v presynaptickém vlákně; b) musí být z presynaptického vlákna uvolňována specifickými podněty; c) její exogenní podání k cílové struktuře musí vyvolat stejné efekty jako po dráždění neuronu obsahujícího příslušný neurotransmiter.

47

Ovlivňovaná cílová struktura je vybavena efektorovými mechanismy, které jsou popsány v obecné farmakologii: jde o receptory spřažené s iontovými kanály, enzymatické systémy adenylylcyklázy, fosfolipázy C apod. Odpověď na stimulaci příslušnou látkou může, ale v jiných případech ani nemusí, být provázena změnou bioelektrických potenciálů. Ve většině případů klasických transmiterů se budeme setkávat s excitací (depolarizace) a inhibicí (hyperpolarizace). Můžeme se setkat i s tzv. podmíněnou odpovědí, která je závislá na současné přítomnosti působení modulující látky. Většinou jde o účinky, které nemají tak rychlý nástup a odeznění účinku jako působení klasických neurotransmiterů.

48

F. Neurohormony, neuromodulátory a neuromediátory Jako neurohormony se označují látky, které

neurony uvolňují do

cirkulace. Ukázalo se však, že tyto peptidové látky mohou působit také jako klasické neurotransmitery. Některé látky nejsou uvolňovány nervovým zakončením, ale přesto mohou ovlivňovat neurotransmisi (neuromodulátory). Patří mezi ně CO2 a amoniak, které jsou tvořeny např. gliovými buňkami. Mezi další modifikující látky patří i steroidní hormony. Důležitou látkou, jejíž význam je znám teprve nedávno, je oxid dusnatý (NO), který je označován jako tzv. difuzibilní nebo i retrográdní mediátor. Difunduje z celého neuronu, může modifikovat nervový přenos a působí i nitrobuněčně jako druhý posel. Přisuzuje se mu regulační úloha, účast při tvorbě paměti a v periférii je známa především jeho účast na relaxaci cév.

49

IV. Mozkové neurotransmitery Znalost neurotransmiterů přítomných v CNS a jimi ovlivňovaných receptorů (i jejich podtypů) je důležitá z terapeutického hlediska, protože existuje řada látek, které ovlivňují nervové a psychické nemoci působením na specifické

receptory nebo osud neurotransmiterů v CNS. Je to také většina

návykových a omamných látek, které působí tímto mechanismem a znalost této problematiky je nezbytná k pochopení jejich účinků. Základní neurotransmitery jsou uvedeny v Tabulce 2; několik poznámek o jejich funkci v CNS je uvedeno v textu.

50

Tab. 2. Přehled neurotransmiterů ze skupiny aminokyselin a biogenních aminů v CNS. Skupina Neurotransmiter

Anatomie-cytologie

Aminokyseliny inhibiční GABA Glycin

Supraspinální interneurony Spinální interneurony

Aminokyseliny excitační Glutamát a aspartát

Interneurony na všech úrovních

Biogenní aminy Acetylcholin Dopamin Noradrenalin Adrenalin 5-Hydroxytryptamin Histamin

Dlouhá a krátká spojení na všech úrovních Dlouhá i krátká spojení na všech úrovních Dlouhé axony z mostu a mozkového kmene do všech oblastí Spojení ze středního mozku a mostu do diencefala Střední mozek a most – spojení do všech oblastí Zadní část hypothalamu

51

A. Aminokyseliny Aminokyseliny s funkcí neurotransmiterů dělíme na inhibiční (GABA, glycin, taurin, prolin, β-alanin) a excitační (kyselina glutamová a asparágová).

Excitační aminokyseliny otevírají Na+

kanál, vedou k depolarizaci

a zvyšují frekvenci neuronálních výbojů. Inhibiční aminokyseliny otvírají Cl- kanály, vedou k hyperpolarizaci a snížené frekvenci nervových výbojů. Doposud je známo jen velmi málo klinických patologických stavů, které jsou podmíněny poruchami v neurotransmiterové funkci aminokyselin. Snad sem patří některé typy epilepsie.

52

1. GABA Kyselina γ-amino-n-máselná (angl. gamma-amino-n-butyric acid, GABA) je hlavním inhibičním neurotransmiterem v mozku, míše a retině. V CNS je GABA neurotransmiterem asi v jedné třetině přítomných synapsí. Není však přítomná v periferních nervech. V nervových zakončeních je GABA lokalizována v cytoplazmě a nikoliv v zásobních váčcích. Její uvolňování je závislé na přítomnosti vápníkových iontů a může být blokováno tetanovým toxinem. Existují informace o přítomnosti autoreceptorů na neuronech, jejichž obsazení může pozitivně i negativně ovlivnit uvolňování GABA. Existují dva typy receptorů pro GABA (GABAA a GABAB). Inhibicí presynaptických primárních aferentních neuronů účinkem GABA dochází k redukovanému uvolnění neurotransmiterů z těchto terminálních vláken.

53

V limbickém systému porucha GABA-ergního mechanismu se manifestuje jako úzkost. Přítomnost tohoto systému umožňuje příznivé působení benzodiazepinů jako antianxiózních látek. Poruchy GABA-ergního mechanismu v míše jsou zodpovědné za křečové, tetanické a spastické poruchy. V bazálních gangliích hraje GABA důležitou zpětnovazebnou inhibiční úlohu na ascendentní nigro-striatální projekci, která významně ovlivňuje extrapyramidové funkce. GABA je odstraňována ze synaptické štěrbiny zpětným příjmem nejen do nervových zakončení, ale i do gliových buněk. Jinak je GABA enzymaticky metabolizována GABA-aminotransferázou; existuje mnoho látek, které se nyní zkouší v experimentech jako inhibitory tohoto enzymu.

54

2. Glycin Glycin je inhibičním neurotransmiterem interneuronů v míše, prodloužené míše a mostu. Jeho uvolňování je závislé na Ca2+ a tento pochod je blokován tetanovým toxinem. Podobně jako GABA zvyšuje průnik Cl- iontů. Předpokládá se, že glycin je neurotransmiterem inhibičních Renshawových buněk v předních rozích míchy, kde působí na míšní motoneuron. Reguluje takto spinální reflexy. Jeho nepřítomnost vede ke spasticitě. Strychnin blokuje jeho účinky vede ke generalizovaným křečím. Tyto

křečové stavy lze příznivě ovlivnit benzodiaze-piny, které působí na GABAA receptorový komplex. Agonistou na GABAB komplexu je baklofen. Inhibiční účinky má také aminokyselina taurin.

55

3. Glutamát a aspartát Glutamát a aspartát mají silné excitační účinky na neurony téměř ve všech oblastech CNS. Způsob jejich skladování v neuronu (ve vezikulách nebo plazmě) není definitivně určen. Jejich uvolňování je závislé na Ca2+. Existuje několik podtypů receptorů pro excitační aminokyseliny. Receptory ionotropní ovlivňují iontové kanály, zatímco receptory metabotropní ovlivňují tvorbu IP3 nebo cAMP. Podle agonistů rozeznáváme především receptory stimulované NMDA (N-metyl-D-aspartát), quisqualátem a kainátem. Předpokládá se, že glutamát a aspartát působí jako neurotransmitery klasických, rychlých excitací na různých místech CNS. Napěťově závislé kanály regulované NMDA jsou místem zásahu řady důležitých látek, včetně ketaminu (anestetikum) a jeho halucinogenního analogu fencyklidinu. Tyto látky zhoršují průnik kationtů kanály, podobně jako to dělají lokální anestetika v Na+ kanálu.

56

B. Biogenní aminy Do této skupiny patří velmi důležité neurotransmitery, které hrají významnou úlohu ve funkci CNS a jsou i místem pro terapeutický zásah mnoha moderních farmak.

1. Acetylcholin Ve většině oblastí CNS působí acetylcholin (ACH) jak na M, tak na N receptory. Tento neurotransmiter se vyskytuje na všech úrovních CNS, u dlouhých a krátkých spojení a u motoneuronů (působí budivě na zakončení kolaterál motoneuronů na Renshawových buňkách). Syntéza a degradace acetylcholinu jsou popsány u cholinergního systému (viz VNS). Velké koncentrace ACH se nacházejí v n. basalis Meynerti, který je v bazální části předního mozku a má projekce do kůry mozkové a do limbického systému. Také v retikulární formaci je mnoho cholinergních neuronů s projekcí do různých částí CNS. Je známo, že kolem 10 % ze všech neuronů v CNS je cholinergních. To vysvětluje četné centrální nežádoucí účinky látek s anticholinergními účinky.

57

2. Katecholaminy V mozku jsou oddělené neurony, které využívají jako neurotransmiter dopamin nebo noradrenalin nebo adrenalin. Syntéza těchto neurotransmiterů a jejich rychlé odstranění zpětným příjmem (tzv. vychytáváním ze synapse) do neuronů a degradací jsou shodné

s pochody popsanými ve farmakologii

vegetativního nervového systému (VNS). Výčet jednotlivých typů a podtypů receptorů pro katecholaminy (a jejich transdukčních mechanismů) je uveden v obecné farmakologii (viz seznam literatury).

58

a. Dopamin Dopamin se nachází v neuronech různého typu: 1) ultrakrátké neurony jsou v retině a b. olfactori; 2) středně dlouhé neurony jsou v hypothalamu a intermediálním laloku a v menší míře u některých dalších jader; 3) dlouhé neurony jdou ze substantia nigra a ventrálního tegmenta a jsou i v dalších oblastech CNS (striatum, limbické oblasti i kůra mozková). Dopaminergní systém se podílí na modulaci celkového chování organismu, zejména v souvislosti s motivací a emocemi, dále reguluje funkci motorických neuronů (v bazálních gangliích) a účastní se na regulaci hypothalamohypofyzární činnosti (dopamin inhibuje uvolňování prolaktinu). D1 receptory aktivují, zatímco D2 receptory inhibují aktivitu adenylylcyklázy. D1 receptory jsou zhruba 15x citlivější než D2 receptory na působení dopaminu. Porucha tvorby dopaminu v bazálních gangliích má význam při vzniku Parkinsonovy choroby. Blokáda D-receptorů se uplatňuje při terapii schizofrenie neuroleptiky.

59

b. Noradrenalin Noradrenalin se nachází v dosti velkém množství v hypothalamu a některých limbických oblastech; je však přítomen i v jiných oblastech mozku. Většina noradrenergních neuronů vychází z locus coeruleus (má největší hustotu obsahu noradrenalinu) v prodloužené míše nebo z laterálních oblastí retikulární formace. Je mnoho cílových struktur ovlivněných těmito neurony, kde se podílejí jak α, tak β receptory. Bylo prokázáno, že deplece noradrenalinu spolu s 5-HT je v příčinné souvislosti se vznikem deprese. c. Adrenalin Adrenalin je neurotransmiterem např. v medulární části retikulární formace, ale jeho fyziologický význam v centrálním nervovém systému je zatím znám méně než u dalších katecholaminů.

60

3. 5-Hydroxytryptamin 5-Hydroxytryptamin (5-HT neboli serotonin) je neurotransmiter, který hraje úlohu v řadě centrálních funkcí, jako jsou spánek, nálada, úzkost, agresivita, příjem potravy, sexuální aktivita, neuroendokrinní regulace aj. Nejvíce serotonergních neuronů nacházíme v mediální a paramediální části středního mozku, mostu a prodloužení míchy (hlavně okolo raphe). Proximálnější části tryptaminergních nervů inervují frontální mozek, distálnější části inervují kmen a míchu. 5-HT je vytvářen z tryptofanu a je podobně jako katecholaminy degradován MAO na řadu metabolitů. Skladování 5-HT je v zásobních vezikulách; je také podobně jako skladování katecholaminů ovlivňováno farmaky působícími na presynaptické neurony. Rychlost syntézy je ovlivněna nabídkou tryptofanu, vytěsnění z granulí může být ovlivněno amfetaminem a dalšími látkami. Degradaci 5-HT lze snížit inhibitory MAO a zpětnou absorpci (reuptake) lze tlumit některými látkami ovlivňujícími „reuptake” katecholaminů (imipramin aj.), ale i selektivními látkami pro serotonin (citalopram).

61

Bylo popsáno velké množství podtypů serotoninových receptorů (viz farmakologie autakoidů). Řada těchto podtypů je selektivně ovlivněna některými novými farmaky. Neurony, které využívají 5-HT jako neurotransmiter, se nazývají tryptaminergní (ev. serotonergní). Excitace, která následuje po jejich podráždění vede k depolarizaci spojenou s poklesem K+ vodivosti. Není vyloučeno, že kotransmiterem v tryptaminergních neuronech je substance P. Existuje mnoho centrálně účinných látek, které ovlivňují syntézu, metabolismus i „reuptake” 5-HT. Patří mezi ně LSD, neuroleptika, antidepresiva i psychostimulancia. LSD vyvolává halucinace tím, že tlumí oblasti, které inhibují vizuální a jiné sensorické vstupy.

62

4. Histamin Centrální tlumivé účinky antihistaminik jsou známy velmi dlouho. Histamin (viz autakoidy) je v neuronech skladován podobně jak katecholaminy, v periférii pak především v žírných buňkách. Existuje řada látek, které dovedou ovlivnit uvolňování histaminu; pro alergické reakce má význam především profylaktické podávání kromoglykátu sodného, který brání uvolňování histaminu především na podněty interakce antigen-protilátka. Nejsou průkazy o zpětném příjmu histaminu do nervových zakončení. Existují tři typy histaminových receptorů; v CNS se vyskytují všechny typy a nejcitlivějšími jsou pravděpodobně H3 receptory. Většina histaminergních receptorů se nachází v přední části zadního hypothalamu. Odtud probíhají dráhy jak ascendentně, tak descendentně do celého mozku. Jsou průkazy o účasti histaminu při regulaci úrovně bdění, tělesné teploty a vaskulárních odpovědí.

63

C. Polypeptidy Nové a citlivé metody detekce umožnily stanovení řady peptidů v CNS (Tab. 3); některé z nich mají pravděpodobně funkci samostatného neurotransmiteru nebo neuromodulátoru, jiné mají především funkci kotransmiteru (jsou uvolňovány spolu s hlavním neurotransmiterem a modifikují jeho účinky). Neuropeptidy jsou syntetizovány v těle neuronů z aminokyselin. Vznikají velké prekursorové molekuly, z nichž se vytvářejí pro-peptidy a nich teprve vlastní neuropeptidy. Jsou skladovány v nervových zakončeních, ale podněty, které určují jejich štěpení a uvolňování nejsou zatím dostatečně známy. Předpokládá se, že neuropeptidy mají i v CNS specifické receptory, které jsou zodpovědné za jejich účinky. Pokud je známa úloha jednotlivých neuropeptidů, bude probrána v příslušné kapitole i s látkami, které mohou ovlivňovat jejich funkce.

64

Tab. 3. Hlavní neuropeptidy u nichž se předpokládá funkce neurotransmiteru nebo neurohormonu. I. Opioidní peptidy (lokalizované v CNS) Leucin-enkefalin, Methionin-enkefalin, β-Endorfin, Dynorfin II. Peptidy nalezené v GIT a CNS Angiotensin, Bombesin, Gastrin, Cholecystokinin (CCK), Insulin Kalcitonin „gene-related” peptid (CGRP), Neurokinin A a B, Neuropeptid Y (NPY), Neurotensin (NT), Sekretin, Substance P (SP), Vasoaktivní intestinální polypeptid (VIP) III. Hypothalamické peptidy Bradykinin, Gonadotropin uvolňující hormon (GnRH), Kortikotropin uvolňující hormon (CRH), Růstový hormon uvolňující hormon (GHRH), Somatostatin, Thyreotropin uvolňující hormon (TRH) IV. Peptidy předního laloku hypofýzy Kortikotropin (ACTH), Růstový hormon (GH), β-Lipotropin Melanocyty stimulující hormon (MSH), Thyreoideu stimulující hormon (TSH) V. Peptidy zadního laloku hypofýzy Oxytocin, Vazopresin (ADH, antidiuretický hormon)

65

V. Faktory ovlivňující účinky látek v CNS Centrální účinky mohou mít jen takové látky, které pronikají do cerebrospinálního moku; ostatní látky mohou být účinné jen tehdy, jestliže jsou přímo podány do tohoto kompartmentu. Znamená to, že centrálně účinné látky musí mít takové fyzikálně-chemické vlastnosti, aby pronikaly hemato-encefalickou bariérou. Přes nesmírnou rozmanitost účinků jde vlastně vždy o působení stimulační nebo depresivní, a výsledný efekt závisí na lokalizaci jeho působení, vzájemných interakcích jednotlivých ovlivněných struktur, adaptačních změnách apod.

66

Pokud neexistuje specifický transportní mechanismus pro danou látku, je její průnik do CNS závislý především na velikosti molekuly, jejím náboji, lipofilitě apod. Aktivní transport látek může být oběma směry přes bariéru. Hemato-encefalická bariéra představuje důležitou hranici mezi periférií a CNS, která určuje průnik látek pasivní difúzí. Tato bariéra je méně účinná v oblasti hypothalamu a oblastech, které jsou kolem třetí a čtvrté komory. Látky, které nejsou schopny pronikat do mozku, mohou však být injikovány přímo do mozkomíšního moku. Některé chorobné stavy a zvláště zvýšená tělesná teplota mohou způsobit průnik látek do CNS a vyvolat tak nežádoucí účinky.

67

A. Specifický účinek Látky s účinky na CNS mohou mít účinky specifické (ovlivňují specifické receptory) i nespecifické (ovlivňují svými fyzikálně-chemickými vlastnostmi membrány neuronů a mění tím průnik iontů membránami). Hlavními představiteli látek s nespecifickými účinky jsou celková anestetika. U látek s centrálními účinky je nutné počítat s možností ovlivnění chování, i když tyto účinky jsou malé nebo nepozorovatelné za běžných okolností. Specificky působící látky mají známé mechanismy účinku, působí na specifické receptory a vedou k účinku v koncentracích značně nižších, než jsou nutné pro látky nespecificky působící; mají rovněž své antagonisty apod. Také látky patřící do této skupiny mohou vést k depresi nebo excitaci. Za určitých okolností mohou tyto látky vést k oběma účinkům současně, ale v jiné lokalizaci. Většina látek v této kategorii má jen malé excitační účinky, jestliže jsou podány v terapeutických dávkách. Patří sem: antikonvulsiva, antiparkinsonika, analgetika, antiemetika, neuroleptika, trankvilizéry, sedativa a hypnotika.

68

Depresivní účinky nacházíme u celkových anestetik, hypnosedativních látek a alkoholu. Společnou vlastností těchto látek je stabilizace neuronální membrány, která vede ke sníženému uvolnění transmiterů i snížené odpovědi postsynaptických struktur. Při nižších koncentracích může být jejich účinek selektivní na některé neurony a tímto mechanismem se někdy vysvětluje možnost vzniku závislosti na podávání těchto látek. Stimulační účinky nacházíme např. u pentyltetrazolu a u methylxanthinů. Jde buď o blokádu inhibice nebo přímý excitační účinek, který může vést ke zvýšenému uvolnění neurotransmiterů, zcitlivění postsynaptických struktur nebo zkrácení času nutného k zotavení postsynaptických struktur. Mechanismus účinku látek, které jsou řazeny mezi tzv. nootropika, a mají jisté stimulační účinky, není dosud přesně objasněn; navíc se liší u různých látek této skupiny.

69

Ačkoliv selektivita specificky působících látek může být pozoruhodná, setkáváme se často s ovlivněním funkcí CNS na několika místech. Jestliže je terapeuticky žádaný jen jeden účinek, pak ostatní účinky nutno považovat za nežádoucí. Klinické výsledky ukazují, že specifitu látek někdy přeceňujeme, což je dáno interpretací hlavního známého mechanismu účinku. Jeden a tentýž terapeutický efekt je často možno dosáhnout látkami s mnoha různými mechanismy účinku. Tak např. antiparkinsonské účinky mají látky z mnoha farmakodynamických skupin (levodopa, atropin, antimuskarinové látky, některá antihistaminika). Také lze dosáhnout zlepšení např. deprese podáním látek s mnoha různými mechanismy účinku; jejich efekt bývá často dosažen až po dlouhodobém podávání, kdy dochází k adaptačním jevům na podávanou látku.

70

B. Základní typy účinku látek v CNS Látky působící na CNS ovlivňují především úroveň vědomí, afektivity a psychické integrace, bdění, chování, motoriky, vnímání bolesti apod. Řada látek rovněž ovlivňuje kognitivní funkce, tj. učení paměť, vybavování aj. Přehled jednotlivých skupin látek najde čtenář v učebnicích farmakologie.

1. Interakce dvou látek s centrálními účinky Současné použití dvou látek s centrálními účinky může za určitých okolností vést ke zlepšení terapeutického efektu, ale setkáváme se i s možností součtu nežádoucích efektů s toxickými projevy při zneužívání látek..

71

Účinky některých látek mohou být aditivní (sčítání účinků) jak s fyziologickými stavy CNS, tak s působením jiných stimulačních nebo depresivních látek. Tak např. celková anestetika jsou méně účinná u hyperexcitovaných jedinců; u nich jsou naopak silněji účinné látky se stimulačními účinky. Účinky tlumivých látek se navzájem vždy zesilují (jsou popsány fatální případy kombinace barbiturátů nebo benzodiazepinů se současným požitím alkoholu). Deprese dechového centra morfinem je zesílena jinými látkami s depresivním účinkem na tato centra (celková anestetika aj.). Naopak stimulující látky mohou zesílit některé stimulační účinky morfinu a vést např. ke křečím nebo zvracení.

72

Antagonismus mezi stimulačními a tlumivými látkami je variabilní. Lze pochopitelně zablokovat některé účinky specifickými antagonisty (např. antagonisty morfinu nebo benzodiazepinů). Většinou však antagonismus mezi dvěma látkami působícími na CNS má fyziologickou povahu, a proto působení jedné látky nemůže vrátit působení jiné látky až k normě, protože jde o působení jiným mechanismem účinku. Někdy nacházíme stimulační účinky po malých dávkách tlumivě působících látek; tento efekt lze vysvětlit útlumem inhibičních efektů (např. excitační fáze při celkové anestézii). Tuto excitační fázi můžeme redukovat, jestliže na začátku příslušné terapie použijeme jinou látku, která nevyvolává počáteční excitaci (lze zahájit celkovou anestézii benzodiazepiny a poté teprve přidat celková anestetika).

73

Je častým jevem, že po počáteční stimulaci bývá následný útlum (např. po amfetaminu, strychninu apod.). Nejpřijatelnějším výkladem je vyčerpání neurotransmiterů zodpovědných za daný efekt. Takto navozená deprese je dále potencována látkami s inhibičními účinky. Naopak, jen zcela výjimečně se setkáváme se stimulací, která by následovala po depresi. Po dlouhodobém útlumu bývá však po náhlém vysazení hyperexcitace (např. po barbiturátech nebo alkoholu); takováto excitace může být zvládnuta podáním tlumivě působících látek. Při popisu látek s centrálními účinky často uvádíme, zda jde o efekt na pre- nebo post-synaptickou strukturu. V prvé skupině jde především o ovlivnění neurotransmiterů, jejich syntézu, skladování, uvolňování, zpětný příjem a rozklad. Na presynaptických strukturách mohou také být ovlivněny autoreceptory, které modifikují presynaptické pochody v důsledku ovlivnění běžných receptorefektorových mechanismů.

74

Na postsynaptických strukturách lze ovlivnit především specifické receptory, ale i různé nitrobuněčné pochody zodpovědné za působení dané látky. Např. inhibice fosfodiesterázy vede k ovlivnění všech přítomných buněk, protože tvorba a rozklad cAMP jsou přítomny ve všech typech buněk. Látky, které ovlivní energetický metabolismus v CNS, membránovou integritu a transmembránovou iontovou rovnováhu budou působit také na všechny typy buněk. I tyto látky mohou však mít odlišnosti v různých buněčných populacích, a to především co se týká dávkové a časové závislosti. U návykových látek se setkáváme s působením, které u daného jedince vyvolává příjemné pocity a dobrou náladu (euforii). Tyto pocity přinášejí danému jedinci jakousi odměnu (viz níže), pro kterou

návykovou látku

zneužívá; ve svých důsledcích pak nežádoucí účinky převáží a vedou k mnoha známým jevům, pro které je požívání návykové látky tak nebezpečné.

75

2. Pocit odměny po požití návykové látky Děj označovaný jako odměna (angl. „reward“), pro kterou jedinci zneužívají návykovou látku, lze dobře demonstrovat i na zvířecím modelu. Např. potkan stisknutím páčky má možnost řídit další a další přívod návykové látky, jako je kokain nebo heroin, trvale umístěnou kanylou do určité oblasti mozkové tkáně. Zvíře velmi často opakuje pokyn k dalšímu přívodu dávky návykové látky, protože její aplikace mu činí příjemné pocity. Tomuto jevu se stále častějším podávání látky pro příjemný pocit se říká pozitivní posilování. Přirozenými odměnami je pro organismus normálně potrava, voda, sex, což jsou vše podněty, které umožňují přežití daného druhu. Odměna vyvolaná podáním návykové látky bývá silnější než přirozené podněty pro odměnu.

76

Zvířata, ale i člověk, pokračují stále v činnosti, která vede k odměně; tuto činnost však ukončí, jestliže příslušná činnost není následována odměnou. Pocit odměny je zajišťován určitými oblastmi mozku a přítomnými nervovými okruhy, které jsou ovlivněny přirozenými podněty stimulujícími pocit odměny nebo návykovými látkami. Jsou známy mozkové struktury i účastnící se neurotransmitery, které jsou zodpovědné za pocit odměny („reward system“). Na základě zmíněných pokusů, kde se sledovala lokalizace zavedené kanyly, byli vědci schopni určit mapy mozku a identifikovat jak struktury, tak i neurotransmitery zodpovědné za dané pochody. Tyto nálezy pomáhají hledat prostředky k biji proti zneužívání návykových látek.

77

3. Možnosti objektivního odhadu vzniku látkové závislosti Z výše uvedených údajů vyplývá, že byla vyvinuta řada experimentálních technik, které napomáhají odhadnout schopnost individuálních látek vyvolávat závislost na jejich podávání. Nejčastěji jde o experimentální postupy, v nichž si zvířata sama mohou určovat podání návykové látky („self-administration”), přičemž mohou být ztěžovány podmínky, za nichž je možno látky dosáhnout. Podle ochoty zvířat překonávat velké překážky (často i bolest) lze určit, jak silnou touhu po další aplikaci vyvolávají jednotlivé návykové látky (jde o tzv. „reinforcement”, což se překládá jako „posilování”). Tyto údaje pro jednotlivé návykové látky se srovnávají s klasickými látkami, u nichž je z klinické praxe dobře známa látková závislost a síla „touhy” (angl. „craving“) po požití další dávky látky.

78

Moderní experimentální postupy umožnily zjištění mechanismů působení jednotlivých návykových látek. Ve všech případech jde o ovlivnění některého z neurotransmiterových systémů v CNS; důsledkem jejich dlouhodobého podávání je pak adaptace receptor-efektorových komplexů, které jsou pak zodpovědné za rozvoj fyzické závislosti. Po rozvoji látkové závislosti vede u těchto jedinců odnětí některých látek k projevům označovaným jako „odvykací stav”, který se dříve označoval jako abstinenční syndrom. Během tohoto stavu vznikají vážné psychické i fyzické příznaky, které lze odstranit jen opětovným podáním návykové látky, která za určitých okolností může být i život zachraňujícím postupem. Experimentálně lze také např. studovat, zda podání jiné látky může zastoupit látku, která příslušný odvykací stav navodila. Terapeuticky se u silné látkové závislosti podávají takové látky, které mají dlouhodobější poločas eliminace a které nevedou k tak silné látkové závislosti pro nižší euforizující účinky; při návyku na heroin se např. podává jako náhražka methadon (viz níže).

79

Laboratorními technikami lze na experimentálních zvířatech poměrně snadno zjistit látky, u nichž vzniká látková závislost; jak silnou závislost však vyvolávají tyto látky u lidí lze někdy jen obtížně předpovědět, protože se u nich podílejí ještě další faktory, jak genetické, tak často i kulturně-společenské. Terapie látkové závislosti, včetně alkoholismu, je obtížná a také velmi nákladná. Úplné vyléčení látkové závislosti, která představuje vážnou duševní poruchu nebývá časté. Účinnější je proto prevence látkové závislosti než její léčba.

80

C. Látky nejčastěji vyvolávající látkovou závislost Všechny látky, které snižují strach a napětí, zlepšují náladu, vyvolávají euforii nebo jiné příjemné pocity, zvyšují duševní a tělesný výkon, mění smyslové vnímání a chování, patří mezi nejčastěji zneužívané návykové látky. Jedním z kritérií dělení návykových látek je jejich schopnost vyvolávat psychickou závislost, dále toleranci a konečně fyzickou závislost. Mezi látky, které vyvolávají především psychickou závislost patří kokain, marihuana, amfetaminy, LSD a další halucinogeny. Psychickou i fyzickou závislost vyvolávají především opioidy, barbituráty, alkohol aj. Rovněž vznik tolerance nebývá stejně silně vyznačen u různých návykových látek; velmi malou toleranci navozuje např. kokain. Hlavní návykové látky, spolu s vyznačením jejich stupně vyvolat psychickou a fyzickou závislost a toleranci, jsou uvedeny v tab. 3.

81

Tab. 3. Látky na něž nejčastěji vzniká látková závislost (Hynie, 2000). Typ účinku látek Skupina látek CNS tlumící látky Opioidy Barbituráty Hypnotika nebarbit. Alkohol Anxiolytika (A) Diazepam a další dlouhodobě účinná A Alprazolam a další krátce účinná A

Fyzická závislost

Psychická závislost

Vznik tolerance

++++ +++ +++ +++

++++ +++ +++ +++

++++ ++ ++ ++

+

+++

+

+

++

+

CNS stimulancia Amfetamin Kokain

? 0

+++ +++

++++ ++

Halucinogeny LSD Meskalin Marihuana

0 0 0

++ ++ ++

++ + 0

82

VI. Přehled návykových látek A. Alkohol Ethylalkohol (syn. ethanol, alkohol, líh) je od nepaměti známá poživatina, která má psychotropní účinky. Účinky alkoholu připomínají účinky celkových anestetik. Nyní má alkohol význam především toxikologický. Fyziologická hranice hladiny alkoholu v krvi je 0,03-0,1 promile. Hodnoty 2,0-3,0 promile se hodnotí jako těžký stupeň opilosti. Akutní intoxikace etanolem probíhá ve

3

stadiích (excitační, narkotické, kómatozní). Při dlouhodobém soustavném požívání alkoholu dochází ke vzniku orgánových, psychických i osobnostních změn člověka. Léčba chronického alkoholismu je obtížná a vyžaduje vždy aktivní účast jedince, který podlehl účinku této návykové látky.

83

1. Základní vlastnosti a. Absorpce a distribuce Alkohol se rychle vstřebává z celého zažívacího ústrojí. Veškeré podané množství alkoholu se vstřebá během 1-2 hodin a distribuuje se do všech tělesných tekutin s Vd 0,6-0,7 l/kg tělesné hmotnosti. Hladina ethanolu v krvi závisí na množství požité látky, na tělesné hmotnosti a na absorpci, metabolismu a eliminaci ethanolu; podle zjištěné hladiny se dá snadno vypočítat množství požitého alkoholického nápoje.

b. Metabolismus Ethanol se oxiduje v játrech kinetikou nultého řádu, což znamená, že je rozkládáno stále stejné množství látky bez závislosti na její aktuální koncentraci v plazmě. Degradace ethanolu probíhá v játrech kromě alkoholdehydrogenázou i mikrosomálním ethanol oxidačním systémem (MEOS). Meziproduktem degradace alkoholu je acetaldehyd, který je dále rozkládán především aldehyd-dehydrogenázou; jeho nahromadění má však toxické účinky (viz níže).

84

Ženy mají nižší hladiny alkoholdehydrogenázy než muži; proto se u nich nacházejí vyšší hladiny alkoholu při požití stejného množství. Limitujícím faktorem rozkladu alkoholu není aktivita tohoto enzymu, ale nabídka kofaktoru NAD+. Každou hodinu je metabolizováno zhruba 8 g alkoholu, což znamená, že za tuto dobu dochází k poklesu koncentrace v krvi o 0,15 promile (1 promile je 21,7 mmol/l). Výslednou hladinu ethanolu po jeho vstřebání lze orientačně vypočítat jednoduchým vzorcem: požitý alkohol v gramech promile alkoholu v krvi = tělesná hmotnost v kg . 0,6 Příklad výpočtu: Jestliže 75 kg muž vypije litr vína (obsahuje zhruba 100 g ethanolu), najdeme u něj zhruba hladinu 2,2 promile.

85

2. Účinky Během chronického požívání alkoholu se vyvíjí tolerance a fyzická závislost, což jsou typické projevy látkové závislosti. Mechanismus působení alkoholu je podobný jako u celkových anestetik. Mění funkci plazmatických membrán a tím i k pochody vázané na tyto struktury (přenos iontů přes membránu a tím i vedení vzruchů v buňkách). V poslední době jsou uváděny specifičtější mechanismy působení ethanolu. Na vztah ke GABA receptoru se usuzuje z nálezu, že některé antagonisté GABA antagonizují působení ethanolu (bikukulin a deriváty flumazenilu). Některé práce ukazují i na možnost zmírnění alkoholové intoxikace opioidními antagonisty (např. naloxonem).

86

a. Celkové účinky Většina dospělé populace zná účinky ethanolu na CNS z vlastní zkušenosti. V závislosti na požité dávce může ethanol vyvolat všechna stadia, která vidíme např. po etherové celkové anestézii. Období excitace (silný útlum útlumových pochodů, který se projevuje rozjařeností) je delší než po étheru. U ethanolu dochází na počátku intoxikace ke stimulaci motorických i psychických funkcí, což subjektivně vede u některých jedinců k euforii. Objektivně je však prokázáno, že jsou sníženy schopnost koncentrace, pracovní výkon, rychlost reakce a sebekritika. V tomto stadiu však stoupá sebevědomí, ale schopnost řízení motorového vozidla je snížena již v této fázi účinku.

87

Vyšší koncentrace alkoholu vedou postupně k descendentnímu útlumu, podobně jako u celkových anestetik. Velké dávky navodí toxickou narkózu; při ní dochází k depresi funkce životně důležitých center v prodloužené míše, které mohou skončit smrtí útlumem dýchání. Chronické požívání alkoholu vede k jaterní steatóze (tuková degenerace) a hepatitidě s cirhózou; těmto změnám napomáhá špatná výživa chronických pijáků. Jaterní změny však vznikají i u dobře živených individuí, a to pro nedostatek kofaktorů. Malá dávka ethanolu může zvýšit sexuální žádostivost, ale snižuje sexuální výkon. Chronické požívání ethanolu má u mužů za následek impotenci, sterilitu a atrofii varlat. K projevům feminizace (např. gynekomastie) dochází i v důsledku zvýšeného jaterního metabolismu testosteronu vlivem alkoholové indukce jaterních enzymů.

88

Bezprostřední účinky ethanolu na cirkulaci jsou relativně malé a jsou většinou dány jeho ovlivněním CNS. Po ethanolu dochází ke kožní hyperémii, která je provázena pocitem tepla. To může být příčinou ztrát tepla v organismu při nízkých teplotách okolí. Chronické požívání ethanolu však může poškodit myokard a vést ke kardiomyopatii. Po malých dávkách ethanolu se může zvýšit svalový výkon pro pocit menší svalové únavy. Chronické požívání ethanolu může mít za následek myopatie. Alkoholické nápoje se používají ke zvýšení sekrece HCl i pepsinu, a tím i chuti k jídlu (známý efekt aperitivů). Koncentrace ethanolu nad 20 % sekreci snižují a dlohodobé požívání silných destilátů vede ke gastritidám s achlorhydrií. Dlouhodobé požívání alkoholu vede k pankreatitidám. Ethanol způsobuje zvýšenou diurézu, jejíž hlavní příčinou je útlum sekrece antidiuretického hormonu (ADH).

89

b. Interakce ethanolu s jinými látkami Ethanol svými tlumivými účinky zvyšuje účinky jiných tlumivých látek na CNS (sedativa, hypnotika, antikonvulziva, opioidy a některá psychofarmaka). Dále může ethanol interferovat s účinky řady látek tím, že mění jejich metabolismus. Může snižovat jejich metabolismus (např. snižuje metabolismus fenytoinu - kompetice o stejný metabolizující systém), ale při indukci mikrosomálních enzymů může zvyšovat degradaci některých látek (např. paracetamolu a tolbutamidu). Účinky těchto látek jsou pak zcela nepředvídatelné. Může se na tom podílet i hypoglykemický účinek vlastního ethanolu. Proto také ethanol někdy zesiluje účinky inzulinu. Uvádí se, že má ethanol teratogenní účinky; u narozených dětí alkoholiků jsou často zjistitelné dysfunkce CNS (nízký IQ, mikrocefalie aj.) a bývají nacházeny četné malformace (tzv. fetální alkoholový syndrom, FAS). Kromě účinků vlastního ethanolu se na těchto projevech může podílet špatné prokrvení placenty u alkoholiček. Z těchto důvodů se v těhotenství nedoporučuje pití ani malých množství alkoholu.

90

3. Otrava ethanolem a. Akutní otrava Nadměrné požití alkoholického nápoje je hlavním důvodem akutní otravy. Stupeň opilosti (ebrietas) lze posuzovat podle klinických známek; je v dobré korelaci s hladinou ethanolu v krvi. Stadia akutní otravy jsou uvedeny v Tab. 3. Schopnost řízení motorového vozidla bývá porušena již v prvém stadiu akutní otravy ethanolem, tj. v době podnapilosti. Tab. 3. Stadia akutní otravy ethanolem. Stadium

Koncentrace v krvi (promile)

Podnapilost Opilost Výrazná opilost Kóma

0,5 - 1,0 1,0 - 2,0 2,0 - 3,0 nad 3,0

Příznaky

Euforie, zhoršení úsudku a reakcí Excitace, ataxie, analgézie a poruchy sebekontroly Vrávorání, neschopnost chůze, zvracení,často amnézie Kóma s paralýzou dýchání a KV poruchy; smrt nastává při koncentraci mezi 4,0 - 5,0 promile.

91

Terapie akutní otravy. Lehčí intoxikace alkoholem nevyžadují léčení. To bývá nutné ve druhém a třetím stadiu, kdy se zajišťuje klid na lůžku, teplo a péče o dýchání a oběh. Někdy je třeba tlumit nadměrnou excitovanost pacienta. Klomethiazol (clomethiazolum, Clomethiazolum edisilas, HEMINEVRIN, inj., inj. sicc.) je sedativum a hypnotikum vhodné ke zvládnutí akutní intoxikace ethanolem. Podává se nitrožilně na oddělení intenzivní péče, protože látka navozuje spánek podobný celkové anestézii. Při alkoholové intoxikaci lze také podat neuroleptika, ale nikdy nedáváme barbituráty a BZD pro možnost prohloubení komatu a útlumu dýchání. Nikdy nestimulujeme zvracení a také se neprovádí výplach žaludku. Z metabolismu ethanolu vyplývá, že by se měl pacient probudit do 12 hod; nenastane-li tak, je vysoce pravděpodobné, že se přidružila jiná komplikce (mozkové krvácení, protrahovaná hypoglykémie aj.).

92

b. Závislost na ethanolu Chronické požívání ethanolu (alkoholismus) vede k velmi silné závislosti na této látce. Často současně vzniká tolerance a po vysazení látky může vzniknout syndrom z vysazení (somatická závislost). Důležité je uvědomit si, že abúzus alkoholu má velké zdravotní důsledky nejen pro daného jedince, ale i následky sociální. U většiny těžkých alkoholiků jsou poškození jater, které bývají spojené s podvýživou. Pro zhodnocení vztahu pacienta k alkoholu je nutné vypracování určité škály hodnocení alkoholismu. Jako alkoholici jsou označováni jedinci, u nichž je látková závislost na ethanol, většinou provázena tolerancí na tuto látku. Od nich je třeba rozlišovat pijáky, kteří sice spotřebovávají velká množství alkoholu pro jeho euforizující účinky, ale nevzniká u nich látková závislost. Jako konzumenti jsou označováni ti, kteří pijí alkoholické nápoje pouze pro tekutinu a její chuť.

93

c. Příznaky závislosti na ethanolu

Psychické příznaky. Chronické požívání alkoholu se z počátku projevuje některými nepříjemnými příznaky, jako zvýšením úzkosti, agresivity, nespavosti a žárlivosti (často důsledek impotence); společensky se stávají alkoholici neúnosnými pro nespolehlivost, egoismus a asociální chování (výrazné oslabení vůle, citová labilita a zchudnutí duševního života). Později vznikají poruchy paměti až Korsakovova psychóza, delirium tremens, paranoidní příznaky a halucinóza.

94

Somatické příznaky. Prakticky vždy je dlouhodobý abúzus alkoholu doprovázen dyspepsií, gastritidou, cirhózou, podvýživou, kachexií, impotencí; vyskytují se i neuropathie z hypovitaminóz B.

d. Léčba závislosti na ethanolu Léčení závislosti na alkoholu je velmi obtížné. Lze ho provádět buď ambulantně ve střediscích pro alkoholismus a toxikomanii (AT střediska) nebo u hospitalizovaných pacientů na protialkoholních odděleních. Hlavním smyslem léčby, kromě zvládnutí akutních příznaků z vysazení látky, je dosažení trvalé abstinence. Odvykací léčba je dlouhodobá a terapeutické úspěchy závisí především na ochotě a vůli pacienta. Základem léčby alkoholismu je režimová léčba s psychoterapií. Usiluje se o vytvoření podmíněného reflexu, kdy dochází ke

95

spojení požití alkoholického nápoje a zvracení. Jako emetikum se podává apomorfin (Apomorphinum, APOMORPHIN BIOTIKA, inj.). U ambulantních pacientů je možné při terapii závislosti na alkohol použít inhibitor acetaldehyddehydrogenázy disulfiram nebo nověji akamprosát. Disulfiram (Disulfiramum, ANTABUS DISPERGETTAE, tbl.) inhibuje metabolismus ethanolu a při požití alkoholu vede u těchto pacientů k nahromadění acetaldehydu, což má za následek rozvoj řady velmi nepříjemných účinků (vyvolává nauzeu, zvracení, tachykardii, pokles TK, a to již po požití 10-20 g alkoholu). Vyšší dávky alkoholu mohou vážně poškodit cirkulaci. O nežádoucích účincích musí ošetřující lékař informovat pacienta a vyžádat si písemný souhlas pro podání látky. Současně s disulfiramem se nesmí podávat řada látek. Akamprosát (Acamprosatum calcicum, CAMPRAL, tbl. obd.) je vápenatá sůl kys. acetylhomotaurové; v CNS stimuluje GABAergní mediaci a antagonizuje působení excitačních aminokyselin, zvláště glutamátu na napěťově závislých kanálech pro vápník. Má proto působení protialkoholové, které se označuje jako tzv. antidipsotropní účinek. Snižuje touhu po alkoholu (angl. tzv. anticraving effect). Délka léčení je dlouhodobá (asi 1 rok).

96

Experimentálně bylo prokázáno, že při regulaci příjmu alkoholu se účastní serotonin, dopamin a opioidy. Novější nálezy ukazují, že inhibitory zpětného příjmu serotoninu (např. fluvoxamin) snižují konzumaci alkoholu.

B. Opioidy Pojem opioidy se dnes používá pro látky původně izolováné z opia (zaschlá šťáva z makovic) a další látky, jejichž účinky jsou podmíněny ovlivněním specifických, tzv. opioidních receptorů. V terapii se používají jako silná analgetika. Hlavními představiteli této skupiny jsou opium (dříve se zneužívalo ve formě kouření, ale dnes se v této formě již prakticky nepoužívá), morfin, heroin („herák”, „háčko”) a kodein („káčko”). Protože kodein sám o sobě nemá dostatečně silné euforizující účinky, je často upravován na směs účinnějších derivátů, které se označují jako „braun” („brown”, „béčko”). Z náhražek morfinu se

97

zneužívá pethidin (syn. meperidin, pethidini HCl, DOLSIN, gtt., inj.) a jeho prekursor MPTP. Většina opioidů je zneužívána ve formě i.v. injekcí. Metadon se většinou užívá ke zvládání příznaků při odnětí morfinu nebo heroinu. Účinky opioidů jsou popsány ve farmakologii analgetik morfinového typu (anodyna). Akutní intoxikace je charakterizována euforií, miózou, ospalostí, hypotenzí, bradykardií, poklesem kožní teploty, někdy zvracením. Silný útlum dechového centra může vést k úmrtí intoxikovaného. Tyto účinky lze efektivně odstranit podáním antagonistů opioidů (např. naloxonem). Látková závislost na opioidy má všechny typické rysy látkové závislosti: 1) neodolatelná touha po další dávce látky; 2) vznik tolerance, která vede k neustálému zvyšování dávek, aby bylo dosaženo původního účinku látky; a 3) rozvojem fyzické závislosti, která se zvětšuje se zvyšující se dávkou látky a prodlouženou dobou podávání opiátů. Odvykací stav nastává po přerušeném

98

užívání opioidů nebo po podání specifických antagonistů těchto látek. Zvládnutí těžkých forem tohoto stavu je možné jen podáním opioidů nebo látek působících na stejné receptory jako opioidy. Fyzická závislost a tolerance na podávání opioidů se vyvíjejí rychle (již po pravidelném třídenním podávání terapeutických dávek). Opioidy vyvolávají zkřížený typ tolerance na různé látky této skupiny. Vzniklá tolerance se však může vyvíjet odlišně pro různé účinky látky. Syndrom z odnětí látky je charakterizován příznaky, které jsou opačné ve srovnání s typickými farmakodynamickými účinky opioidů (např. stimulace CNS). Symptomy z odnětí látky nastupují rychle, po heroinu již za 4-6 hod po přerušení podávání látky a vrcholí za 36-72 hod. Hlavním počátečním příznakem je zvýšení klidové respirační frekvence (>16/min), dále je přítomno

99

slzení, mydriáza, svalové záškuby, bolesti svalů aj. Odnětí opioidů neohrožuje život pacienta, ale závažné příznaky trvají okolo dvou týdnů.

Látková závislost na opioidy může mít celou řadu komplikací, jako jsou plicní onemocnění (např. bronchopneumonie), poruchy jater, imunologické abnormality, neurologické poruchy aj. U těhotných žen opiáty procházejí placentární bariérou a působí na plod; vzniká u něj závislost a po porodu nastává u novorozence syndrom z odnětí látky. Největší úlevu u stavů z odnětí opioidů vyvolávají agonisté, které působí na µ opioidní receptory. Lékem volby jsou p.o. podávaný metadon nebo sublinguálně podávaný buprenorfin. Z neopioidních látek se k potlačení příznaků z odnětí látky používají α2 sympatomimetika; např. klonidin se ukázal

100

v některých studiích stejně účinný jako metadon, zvláště při odstraňování vegetativních příznaků. Příznivý účinek klonidinu ukazuje na to, že se na příznacích z odnětí opioidů podílí nadměrná adrenergní stimulace v CNS. Prevence relapsu látkové závislosti Léčba látkové závislosti na opioidy je nesmírně obtížná, a zvláště nesnadné je udržet pacienta, aby znovu nepodlehl dalšímu užívání látky (relaps). Touha závislých jedinců po podání opioidů je silná nejen v době odvykání, ale i v následujícím období. Odlišným způsobem se přistupuje k pacientovi, který je stále závislý na opioidech, než k pacientovi, u kterého chceme zabránit recidivě užívání opioidů. V prvém případě se v současné době dává přednost léčbě, která spočívá v záměně silného opiátu za derivát, který nemá tak silné euforizující účinky (např. metadon); jeho podání blokuje projevy z odnětí opioidu, ale sám o sobě, pro dlouhý poločas eliminace, nevede k tak silné psychické závislosti a syndromu z odnětí. Většinou dávka 20 mg/den blokuje příznaky silného syndromu z odnětí opioidů. Při tomto postupu se předpokládá postupné snižování dávky metadonu;

101

nikdy se následující dávka metadonu nesnižuje o více než o 20 %. U léčených většinou přetrvává po několik měsíců úzkost, nespavost, slabost a jiné projevy; uvádí se, že úspěšná terapie trvá mezi 21 a 180 dny. Syndrom z vysazení metadonu se podobá tomu po heroinu, ale jeho nástup je postupný a opožděný; začíná za 36-72 hod po vysazení látky. Projevuje se především hlubokými svalovými bolestmi. V poslední době se zkouší místo metadonu podávání dlouhodobě působícího (T0,5 = 72 hod) syntetického opioidu LAAM (L-acetyl-α-metadol), který umožňuje léčbu pacienta v domácím ošetření. U všech vyléčených pacientů stále hrozí nebezpečí relapsu. Ordinují se u nich dlouhodobě p.o. opioidní antagonisté, jako je naltrexon, které zabrání euforickému působení opioidů a recidivě zneužívání látek.

102

C. Marihuana a hašiš Marihuana je běžně užívaným názvem pro rostlinu Cannabis sativa („konopí”), která má psychotomimetické (halucinogenní) účinky. Dalšími názvy pro tuto rostlinu jsou hašiš („haš”, „hemp”, „grass” neboli „tráva” aj.). Vlastní účinnou látkou v těchto drogách (suroviny rostlinného původu) je Δ9-tetrahydrokanabinol (Δ9-THC). Obsah účinné látky v marihuaně se může až několikanásobně lišit, přičemž nejnižší obsah je přes 0,5 %. Biologická dostupnost látky závisí na způsobu podání a způsobu kouření. Zásadní

103

terapeutický význam tyto látky nemají; jejich užívání je však často předstupněm pro užívání silněni účinných návykových látek. Přípravky obsahující Δ9-THC se souhrnně nazývají kanabinoidy. V nedávné době bylo prokázáno, že ovlivňují stejné receptory jako endogenní látka anandamid, která je derivátem kyseliny arachidonové. Tato látka vyvolává při aplikaci do mozku podobné účinky jako kanabinoidy. Marihuana a hašiš patří mezi nejčastěji užívané návykové látky. Většina lidí závislých na návykových látkách se většinou setkává s těmito látkami jako s první nabídnutou návykovou látkou na ilegálním trhu. Užívají se ve formě kouření (cigareta s marihuanou = „joint” nebo kouření dýmky u hašiše) nebo i p.o. (přidávání účinné látky do cukrovinek, čaje apod.).

104

Některými skupinami jsou kanabinoidy považovány za tzv. „měkké drogy”, a navrhují uzákonit jejich volné používání. Vzhledem k tomu, že se jejich uživatel vždy dostane do styku se skupinou lidí, kteří užívají jiné a silnější návykové látky, je nutné považovat používání kanabinoidů za nevhodné a za možný začátek vzniku látkové závislosti na kteroukoli jinou látku. Účinky. Vykouření jedné cigarety (dávka do 5-20 mg Δ9-THC) nebo p.o. dávka odpovídající tomuto množství se projevují psychickými a sympatomimetickými účinky. Nejčastěji nastává pocit duševní pohody, relaxace

a

euforie. U nezkušených může nastat pocit strachu. Vnímání zvuku i dalších smyslových podnětů je zesíleno, ale pociťování bolesti je sníženo. U intoxikovaných probíhá čas velmi pomalu, ztrácejí schopnost vnímat správně prostor a celkově mají nerealistický přístup k okolí. Vyšší dávky Δ9 THC zhoršují krátkodobou paměť, myšlení i koncentraci; objevuje se ataxie a svalová slabost, a zhoršuje se schopnost řízení motorových

105

vozidel. Duševní život je centrován na vlastní prožitky a představy. Intoxikovaní mají snové obrazy, mohou se vyskytnout i halucinace, bludy a paranoidní stavy. Endokrinní systém může být rovněž ovlivněn; projevuje se to zvýšeným vnímáním sexuálních prožitků, dokonce může dojít i k anovulačním cyklům. Děti gravidních žen kouřících marihuanu mohou mít více malformací než u běžné populace a mohou se u nich projevovat některé duševní poruchy. Nedávno byl popsán mechanismus účinku kanabinoidů. Δ9-THC se váže na specifický receptor, který rovněž váže endogenní anandamid; tento receptor je spřažen s G regulačními proteiny, ale přesný mechanismus účinku není znám. Nežádoucí účinky. Pro kouření marihuany a hašiše platí vše, co platí o jiných látkách, které vedou k látkové závislosti. I když je nebezpečí vzniku látkové závislosti menší než u „silných” halucinogenů, nelze nebezpečí

106

zneužívání marihuany podceňovat. Kouření marihuany, podobně jako tabáku, vede nejen k bronchitidám, ale i ke karcinomům bronchiálního systému. Intoxikovaní mají překrvené spojivky, pocit hladu a žízně, sucho v ústech, někdy nauzeu a zvrací. Zvyšuje se frekvence srdce a stoupá systolický TK, ale může být i orthostatická hypotenze. Tyto účinky jsou antagonizovány betablokátory, které však neruší psychotropní účinky. Šíře zornic se nemění, bronchy se mohou rozšířit. Dlouhodobé kouření marihuany vede k bronchitidě až k asthmatickým záchvatům. Během dlouhodobějšího užívání marihuany vzniká tolerance na Δ9-THC. Syndrom z odnětí látky je vyznačen jen při velmi intenzivním a častém požívání marihuany. Projevuje se neklidem, nervozitou, ztrátou apetitu aj. Tyto příznaky jsou relativně mírné a mizí během několika dnů. Hlavním nebezpečím je ztráta realistické životní orientace. Δ9-THC se rychle absorbuje z vdechovaného kouře. Při tomto způsobu aplikace vznikají spalováním různé metabolity. Přestože je biotransformace kanabinoidů velmi rychlá, látka zůstává v organismu velmi dlouho, většinou je vázána na mastné kyseliny. Monitorování Δ9-THC v moči neukazuje jen na

107

současný stav užívání, ale může detegovat i užívání látek požitých před několika měsíci. Při zjišťování obsahu kanabinoidů, např. při přijímání do práce, může tento pozitivní test poškodit daného jedince.

D. Hypnotika a anxiolytika Látková závislost může vzniknout na kteroukoli hypnosedativní látku. Ta se může vyvinout i po dlouhodobém podávání terapeutických dávek. Hlavními představiteli jsou barbituráty (B), které v minulosti bývaly nejčastěji používanými hypnotiky, a benzodiazepiny (BD), které se dnes užívají jako hypnotika prvé volby. Léková závislost na barbituráty vzniká snadněji než na BD má vážnější povahu, především pro silnou somatickou závislost. Barbituráty vedou k více nežádoucím a nebezpečnějším účinkům než BD. K somatické závislosti na B většinou dochází až po dávkách, které jsou větší než terapeutické dávky. Při dlouhodobém podávání B se setkáváme s těmito příznaky: ataxie, poruchy řeči, zhoršení duševního stavu, zmatenost a chabý úsudek.

108

Mezi závažné účinky patří deprese dechového centra, hepatitida, cholestáza a fotosenzitivita. Také se objevuje paradoxní excitace, zvláště u starých lidí. Náhlé vysazení podávání velkých dávek hypnosedativních látek může vést k velmi závažným, často i život ohrožujícím příznakům. Odnětí barbiturátů vede k podobným příznakům jako po odnětí alkoholu (obavy, strach, pocit tělesné slabosti, třesy, bolesti hlavy, závratě, nespavost, tachykardie, abdominální křeče, orthostatická hypotenze a celkové křeče); mohou se vyvinout přeludy a delirium, které jsou po několika dnech trvání následovány hlubokým spánkem, jenž předchází vymizení příznaků. Uvedené příznaky lze odstranit podáním jakékoli hypnosedativní látky. Existuje jen neúplná zkřížená tolerance mezi barbituráty, alkoholem a benzodiazepiny. Léčba látkové závislosti na barbiturátech by se měla vždy provádět jen v rámci hospitalizace. Po vysazení hypnotické látky dochází totiž k vážným příznakům. Jejich zmírnění je možné podáním dosud zneužívané tlumivé látky; poté se zavádí přísný odvykací režim. Většinou se zkouší podávání dlouhodobě účinného fenobarbitalu, kterým se nahrazují krátkodobě a středně dlouze účinné látky. Výhodou fenobarbitalu jsou jeho antikonvulzivní účinky. Podává se fenobarbital v dávce, která je kolem 1/3 dávky zneužívaného krátkodobě

109

účinného přípravku. Stability CNS, tj. odstranění příznaků z odnětí látky, lze dosáhnout zhruba po jednom měsíci odeznění uvedených příznaků. Benzodiazepiny jsou dalšími hypnosedativními látkami, na které vzniká látková závislost. Diagnóza této závislosti bývá někdy komplikována tím, že spolu s touto látkou je používán alkohol nebo jiná návyková látka (např. opiáty). Oproti intoxikaci barbituráty, pro které není specifický antagonista, je u benzodiazepinů k dispozici specifický antagonista (flumazenil), který příznaky akutní intoxikace okamžitě odstraní. Příznaky z vysazení benzodiazepinů jsou podobné jako u jiných hypnosedativních látek. Vyskytují se i křeče, zmatenost, obluzenost, halucinace a dezorientace. Pro léčbu těchto příznaků se používají dlouhodobě působící benzodiazepiny, především diazepam. U pacientů s příznaky odvykacího stavu se nepoužívá flumazenil, který může vyvolat křeče nebo přeludy. Po ukončení

110

odvykací terapie se mohou vyskytnou strach a nespavost. Někdy se preventivně používají neuroleptika k zabránění obnoveného užívání benzodiazepinů.

E. Kokain Kokain („koks”, „coke”, „snow”, „Charlie”) a volná báze kokainu („crack” - přípravek vzniklý zahřátím kokainu s jedlou sodou a vodou je určen ke kouření) jsou látky s centrálně stimulačními účinky; jsou podmíněny blokádou zpětného příjmu katecholaminů a dalších neurotransmiterů do nervových zakončení. Kokain se jako lokální anestetikum prakticky již neužívá. Pro vyvolání psychostimulačních účinků se kokain aplikuje všemi známými aplikačními cestami. Nejčastěji se šňupe, dále se podává p.o., i.v., ale také se kouří („crack”). Kouřením lze dosáhnout účinku nejen velmi rychle, ale lze

111

dosahnout silnějších euforizujících účinků než při podání kokainu jinými aplikačními cestami. Podobným způsobem jako „crack” lze vdechovat i prokain. Pro silné psychostimulační a euforizující účinky vede kokain k významné psychické závislosti; někdy se mohou vyvinout i halucinace. Tolerance se nevyvíjí a také není výrazný syndrom z vynechání látky. Touha po dalším užívání látky je však velmi silná. Uvedené vlastnosti kokainu jsou důvodem, proč se setkáváme s lidmi, kteří látku užívají periodicky. V důsledku blokády zpětného příjmu katecholaminů dochází v prvé fázi k nahromadění noradrenalinu a dopaminu v synapsích. Tyto změny v koncentraci neurotransmiterů jsou zodpovědné za počáteční euforii, po které následuje nespavost, únava, deprese, ztráta apetitu, agresivita a psychózy. Z jiných medicínských komplikací je třeba se zmínit o možnosti vzniku hypertenze a periferní vazokonstrikce. Po šňupání kokainu dochází vlivem

112

místní vazokonstrikce k nekrotické perforaci nosní přepážky. Velmi nepříznivě působí užívání kokainu na plod u těhotných žen (předčasné porody, malformace plodu aj.). Příznaky vyvolané odnětím látky jsou způsobené adaptacemi v CNS a dysfunkcemi některých nervových synapsí, které jsou navozeny dlouhodobým podáváním kokainu. Podle některých literárních zdrojů se uvádějí tři průběhové fáze. Prvá etapa, po odeznění účinku podaného „cracku”, trvá od několika hodin do několika dnů. Je charakterizována agitovaností, paranoidními projevy (vyžadující podání neuroleptik), depresí, anorexií a silnou touhou po dalším podání látky. V další etapě je v popředí velká únava a spavost; také v této fázi přetrvává silná touha po dalším podání látky. Třetí, tzv. zhášecí, fáze (etapa) trvá až jeden rok; je to období, kdy stále ještě přetrvává touha po podání látky. V celém tomto ročním období snadno dochází k relapsu užívání kokainu. Léčbu látkové závislosti na kokain lze dělit na několik typů. Lehké formy kokainové intoxikace není většinou nutné léčit pro velmi krátké působení této látky. Pokud je třeba nějaký zásah, především k prevenci vzniku křečí, kardiovaskulárních a respiračních komplikací, lze podat benzodiazepiny,

113

antiarytmika (beta blokátory nebo kombinované alfa a beta blokátory) a antipsychotika. Příznaky vznikající při odnětí kokainu lze léčit několika způsoby podle toho, který základní příznak chceme odstranit. Protože se předpokládá, že výrazná touha po podání další dávky kokainu je způsobena deplecí dopaminu, podávají se ke zvládnutí tohoto stavu agonisté tohoto neurotransmiteru (bromokryptin, amantadin aj.). Snížená touha po podání další dávky kokainu byla rovněž popsána po podání inhibitorů dopaminergních receptorů (např. flupenthixolu, ale i jiných neuroleptik). K mírnění depresivních symptomů se ordinuje imipramin a další antidepresiva i antikonvulzivum karbamazepin. Velikým problémem je současné užívání několika návykových látek. Kokain bývá zneužíván např. lidmi, kteří jsou závislí na opiátech, a ti nezřídka pokračují v jeho užívání i po převedení na metadonovou udržovací terapii.

114

U těchto pacientů je důležité zjistit, zda předepsané léky opravdu užívají a pátrat, zda neužívají jinou návykovou látku.

F. Amfetamin a další psychostimulancia Účinky amfetaminu, jiných budivých aminů a některých anorektik jsou popsány jak u sympatomimetik s CNS účinky, tak v kapitole o psychostimulanciích. Jako budivé aminy se označují látky s nepřímými sympatomimetickými účinky, které mají silné psychostimulační účinky; jsou schopny vyvolat silnou látkovou závislost. Látky uvedené v této skupině mají odlišnou chemickou strukturu, ale svými účinky stojí mezi účinky efedrinu a budivých aminů.

115

Absorpce amfetaminu a jiných fenylethylaminových derivátů je po p.o. aplikaci dobrá. Většinou dochází k maximální hladině během 1 hodiny. Poločas eliminace amfetaminu je 4-6 hodin. Hlavními představiteli jsou amfetamin (účinná je d-forma, dextroamfetamin, syn. dexedrin), metamfetamin (syn. pervitin, „péčko”, „perník”, „piko”, „speed”) a methylendioxymetamfetamin (syn. MDMA, „ecstasy”, „extáze” - protože tato látka má i halucinogení účinky, je probrána v následující podkapitole). Uvedené látky mají tzv. nepřímé sympatomimetické účinky, tj. uvolňují endogenní katecholaminy z jejich nervových zakončení a současně blokují zpětný příjem mozkových monoaminů do nervových zakončení. Mezi psychostimulancia ještě patří efedrin, což je sympatomimetikum se smíšenými přímými a nepřímými účinky (má obdobné účinky jako amfetamin,

116

ale jeho intenzita účinku je značně nižší) a kofein, který se používá především ve formě poživatiny, jako nápoje z kávy a čaje.

Látky spadající do této skupiny se také označují jako „uppers” neboli látky zvyšující úroveň duševního stavu; jsou zneužívány především pro jejich psychostimulační účinky, které vyvolávají pocit zvýšených duševních i fyzických schopností. Velké dávky mohou mít halucinogenní účinky. Dlouhodobější podávání psychostimulancií vede k toleranci; zvláště se snižují euforické a anorektické účinky. K významnější fyzické závislosti na tyto látky však nedochází. Prudké vysazení látek amfetaminového typu může působit psychotogenně a odhalit přítomnost jiných psychopatologických poruch (např. deprese).

117

Mechanismus psychostimulačních účinků u amfetaminů a kokainu má společný základ ve změně koncentrace neurotransmiterů v synaptické štěrbině; za pocit neodolatelné touhy po látce se zdá být zodpovědné vyčerpání zásob dopaminu v CNS. Po dlouhodobém podávání dochází ke zvýšenému počtu postsynaptických D-receptorů, což vede k jejich sensitizaci na dopamin. Rozdíly v euforizačních a psychostimulačních účincích mezi skupinou amfetaminu a kokainem jsou důsledkem odlišné aplikační cesty. Amfetaminové látky jsou většinou podávány p.o., protože se rychle a dostatečně vstřebávají ze zažívacího traktu. Po fázi zvýšené duševní činnosti vždy následuje fáze duševního útlumu. Nejsou ani zanedbatelné sympatomimetické účinky na kardiovaskulární systém. Velice závažným problémem je riziko indukce psychotických stavů nebo odkrytí dosud latentní psychotické vlohy. Po vysazení amfetaminu po jeho dlouhodobém podávání dochází k nárůstu strachu, k depresím a podrážděnosti; rovněž se výrazně zvyšuje apetit. Mohou se

118

vynořit i suicidální tendence. Tyto příznaky trvají po vysazení látky od několika dnů po několik měsíců; je třeba podávat antidepresiva. Při předávkování amfetaminu a jemu podobných látek se léčebně acidifikuje moč (chloridem amonným) k urychlení vyloučení látky. Centrální příznaky lze tlumit chlorpromazinem nebo jiným neuroleptikem. Amfetamin má nepřímé sympatomimetické účinky, tj. uvolňuje katecholaminy ze zásobních granulí v presynaptických vláknech. Pro svou vysokou lipofilitu proniká do CNS, kde má jak adrenergní, tak dopaminergní účinky. Ve vyšších dávkách také blokuje zpětný příjem katecholaminů do nervových zákončení a inhibuje enzym MAO. Efedrin má kombinované nepřímé i přímé účinky. Ostatní látky mají většinou účinky podobné jako amfetamin, i když intenzita je-jich účinků bývá nižší (vyvolávají proto menší a méně často látkovou závislost).

119

Psychostimulační účinky. Podání psychostimulancií zvyšuje duševní činnost a dynamogenii, ostraňuje ospalost, snižuje potřebu spánku; na EEG je desynchronizace. Pozornost je zvýšena, zlepšuje se vybavování údajů z paměti, tok myšlenek se zrychluje, ale myšlení se může stát nelogické a soustředění na určitý úkol může být ve svém výsledném výkonu zhoršeno pro nadměrnou roztěkanost. Duševní výkon, např. při zkouškách, je po podání budivých aminů zhoršen; po odeznění účinku nastupuje útlumová fáze, kdy je duševní výkon velmi špatný. Také úkony, jako je řízení motorových vozidel, mohou být po podání psychostimulancií zhoršeny pro sníženou pozornost a roztěkanost.

120

Významným účinkem budivých aminů je vyvolání euforie (pocit blaženosti). Tento účinek, spolu s pocitem sebedůvěry a zvýšených duševních schopností, je příčinou, proč dochází ke zneužívání látek s psychostimulačními účinky. Vyšší dávky pak mohou navodit halucinace a jiné psychotické změny. Budivé aminy se podávají u narkolepsie a hypersomnie, při neschopnosti koncentrace, únavě a apatii. Pro zvýšení duševní aktivity zdravých lidí se nehodí a rovněž nejsou vhodné u depresí, kde dostatečně neodstraňují pathický smutek, ale mohou dodat dostatek energie pro spáchání suicidia (sebevraždy). Centrálně analeptické účinky se vyskytují jako průvodní jev psychostimulačních účinků. V těchto indikacích se budivé aminy nepodávají. Anorektické účinky budivých aminů vedou ke snížení pocitu hladu. Periferní sympato-

121

mimetické účinky jsou základními doprovodnými účinky při podávání budivých aminů, které se podílejí na nežádoucích účincích budivých aminů. Nežádoucí účinky. Nejvážnějším nežádoucím účinkem při delším podávání budivých aminů je vznik závislosti. Protože pacienti zneužívající budivé aminy trpí nespavostí, používají často k navození spánku hypnosedativní látky. Tak vzniká někdy látková závislost na oba typy látek. V důsledku anorektického působení dochází u pacientů s lékovou závislostí k úbytku tělesné hmotnosti, ke kterému přispívá i špatná výživa (nedostatek financí aj.). Psychické a neurologické poruchy. Užívání budivých aminů vede k pocitům úzkosti, napětí, předrážděnosti a při vyšších dávkách se mohou vyskytovat agitace, halucinace, vztahovačnost i jiné psychotické projevy. Často jsou bolesti hlavy, závratě, může vzniknout i delirium a křeče. Sympatomimetické účinky jsou typickými průvodnými příznaky podávání budivých aminů (srdeční arytmie, tlak na hrudi, zvýšení krevního tlaku, ale

122

i sucho v ústech, rozšíření zornic, zvracení, zácpa nebo průjem). Kontraindikacemi podávání budivých aminů jsou hypertenze, ateroskleróza, hypertyreóza, nespavost, paranoidní psychóza a deprese. Amfetamin (Amphetaminium sulfuricum, Amphetamini sulfas) a dextroamfetamin (d-derivát amfetaminu, Dexamphetaminum) se používají dnes již velmi omezeně v p.o. dávkách po 10 mg. Metamfetamin (Methamphetaminum - má o jednu methylovou skupinu více než amfetamin, dnes již nedostupný PERVITIN, tbl.) má podobné účinky jako amfetamin. Jde o jednu z nejčastěji zneužívaných látek. Amfetaminil (Amphetaminilum) je derivát amfetaminu, jehož účinky nastupují pomaleji a také odeznívají pozvolna. Tím je snížené riziko vzniku lékové závislosti. Indikace jsou stejné jako u amfetaminu.

123

Efedrin (Ephedrinum, EPHEDRIN BIOTIKA, inj., EPHEDRIN SLOVAKOFARMA, tbl.) je psychostimulans a bronchodilatans s přímými i nepřímými sympatomimetickými účinky. P.o. se používá v dávkách po 25 mg.

Fenmetrazin (Phenmetrazinum, FENMETRAZIN SLOVAKOFARMA, tbl.) se dobře absorbuje z GIT, distribuuje se do všech tkání a prochází placentární bariérou. Oproti amfetaminu má menší sympatomimetické účinky a možnost vzniku lékové závislosti je poněkud snížena. Indikace jsou stejné jako u jiných látek této skupiny. Neruší účinky antiepileptik. Podává se p.o. 3 x denně 25 mg, a jako anorektikum v polovičních dávkách půl hodiny před jídlem. Methylfenidát (Methylphenidatum, RITALIN, tbl.) je psychostimulans s nepřímými sympatomimetickými účinky, které se svými účinky podobá fen-

124

metrazinu. Podává se p.o. v dávkách 5-10 mg několikrát denně. Pro nižší nebezpečí vzniku lékové závislosti se dokonce používá jako prostředek při odvykání na silněji působící látky. V pediatrii se používá u hyperkinetických dětí.

Mesokarb (mesocarbum, již nedovážený SYDNOCARB, tbl.) je látka, která má mírné psychostimulační Lze ji použít u asthenických syndromů, u postraumatických a postinfekčních depresivních syndromů. Modafinil (Modafinilum, VIGIL, tbl.) je novodobé psychostimulans, které se používá k léčbě narkolepsie s kataplexií nebo bez ní. Mechanismus účinku nebyl dosud plně objasněn. Modafinil v závislosti na dávce zvyšuje u lidí bdělost a bystrost během dne. Při užití večer může vyvolat poruchy spánku.

125

G. Halucinogeny Psychodysleptika jsou látky, které vyvolávají přechodné psychotické stavy, podobné těm, které se vyskytují u různých psychotických poruch. Synonymy pro tyto látky jsou psychedelika nebo psychotomimetika.

Podle

převládajícího účinku se označují jako halucinogeny, jestliže vyvolávají především poruchy vnímání, nebo delirogeny, jestliže vedou ke změnám vědomí. Kromě halucinací a změn vědomí způsobují také změny myšlení

126

a nálady; často vyvolávají i paranoidní stavy. Terapeuticky mají tyto látky zanedbatelný význam, ale mají však velký význam toxikologický. Na látky popsané v této kapitole často vzniká psychická i tělesná závislost. Halucinogeny vedou ke vzniku celého spektra psychopatologie, které je podobné těm, které vídáme např. u akutní schizofrenie. Hlavním jejich reprezentantem je diethylamid kyseliny d-lysergové (LSD, lysergamidum), ke kterému se účinky ostatních látek srovnávají jako k referenční látce. Halucinogenní účinky LSD byly objeveny náhodně při syntéze derivátů námelových alkaloidů. V molekule LSD, meskalinu i psilocinu lze vystopovat podobnost molekulám serotoninu (5-HT) a katecholaminů. Podání některých látek může vyvolat příznaky, které se podobají příznakům, které nacházíme u akutní schizofrenie. Látky s těmito vlastnostmi (psychotomimetika) představují nejednotnou skupinu látek. V minulosti se

127

některé z níže uvedených látek používaly k vyvolání tzv. modelových psychóz. Některé látky navozují psychedelický stav, čímž se myslí mimořádný stav mysli s extází a „vhledem” do vlastního nevědomí. Psychotomimetika desintegrují především psychiku a aktivují emoce; tyto efekty jsou téměř vždy doprovázeny silným ovlivněním vegetativních funkcí. Základními účinky jsou změny smyslové percepce; vznikají např. vize - často mystického charakteru, halucinace, pseudohalucinace, snové obrazy, derealizace a depersonalizace. Změny nálady mohou být od euforie (pro kterou mohou být tyto látky zneužívány) až po stavy deprese, se silným nábojem úzkosti. Psychotomimetika navozují duševní stav, který je nepochopitelný reálnému smyslovému vnímání a myšlení. Prvním nebezpečím je možnost vzniku látkové závislosti a druhým je možnost provokace doposud latentní psychózy. Působení psychotomimetik je dáno ovlivněním funkce řady mozkových neurotransmiterů. Dochází k inhibici nebo aktivaci serotonergních, adrenergních a dopaminergních receptorů; u látek s delirogenními účinky dochází převážně k inhibici cholinergních receptorů.

128

1. Psychotomimetika Většina látek, které navozují psychotické symptomy, vede ke stimulaci adrenergních receptorů. Amfetamin a jemu příbuzné látky (p-methoxyamfetamin) mohou ve velkých dávkách, kromě vyvolání euforie a zvýšené duševní pohotovosti, vyvolat různé psychotické symptomy. Při delším používání vznikají bludy pronásledování, úkorné a megalomanické. Ústup psychotických stavů je pomalý a může trvat i několik dnů. Zmatenost, poruchy paměti a paranoidní příznaky mohou přetrvávat i několik měsíců.

129

Kokain, který blokuje zpětný příjem katecholaminů do nervových zakončení má po i.v. podání účinky podobné účinkům velkých i.v. dávek amfetaminu. Jeho účinky jsou však krátkodobé a projevují se především euforií a pocity velikášství a nadměrných schopností.

a. LSD a příbuzné látky Látky spadající do této skupiny mají podobné účinky, ale mohou se lišit intenzitou a kvalitou účinku. U některých látek se účinky podobají spíše účinku LSD, u jiných spíše účinkům amfetaminu. Podobné účinky jako LSD mají i jiné látky. Patří mezi ně: Psilocin, obsažený v některých houbách; jeho fosfátový ester psilocybin a dimethyltryptamin (DMT) jsou deriváty indolaminů (podobně jako 5-HT); mají podobné halucinogenní účinky jako LSD, ale jejich intenzita účinku je podstatně nižší. Podobné účinky má i harmin. Tato látka má i silné inhibiční působení na MAO. Meskalin je alkaloid obsažený v mexickém kaktusu „peyote”. Byl prvním izolovaným halucinogenem a také první syntetickou látkou tohoto typu. Má

130

chemickou strukturu obsahující β-fenethylamin (podobně jako amfetamin), ale jeho účinky jsou obdobné účinkům LSD; ve srovnání s LSD jsou jeho účinky poněkud slabší, stejně tak jako je tomu u dalších látek, DOM (dimethoxymethylamfetamin) a DMA (methylendioxy-amfetamin). MDA a MMDA (methoxyMDA); mají účinky jako kombinace slabších účinků LSD a amfetaminu.

b. Fencyklidin a příbuzné látky Fencyklidin (phencyclidinum) a ketamin (Ketaminum, Ketamini hydrochloridum, CALYPSOL, inj., NARKAMON, inj.) jsou arylcyklohexylaminy, které jsou schopné vyvolat disociační celkovou anestézii; při vyšších dávkách mají halucinogenní účinky. Fencyklidin má tyto účinky silnější než ketamin, který je racemickou směsí cyklohexanonového derivátu. Fencyklidin (syn. PCP, „angel dust”, „crystal” aj.) je často zneužívanou látkou. Účinky fencyklidinu jsou uvedeny v kapitole J.

131

c. Marihuana a hašiš Marihuana a hašiš jsou nejvíce užívanými halucinogeny (viz kapitola C). Jejich zdrojem je indické konopí (Cannabis sativa), ze kterého se v U.S.A. a západních zemích vyrábí marihuana, zatímco v Asii se prodává jako hašiš. Jde o relativně „slabé drogy”, které se používají hlavně ve formě kouření cigaret. Obsahují řadu alkaloidů, z nichž halucinogenní účinek je vyvolán Δ9-tetrahydrokanabinolem (Δ-9THC). V poslední době byl objeven endogenní agonista anandamid, který obsazuje stejné receptory jako kanabinoidy. Hlavním nebezpečím u lidí navyklých na kouření marihuany je ztráta běžné životní motivace, poruchy učení a paměti, a možnost přechodu na jinou většinou silnější návykovou látku (zvl. heroin).

132

2. Delirogeny Anticholinergika s centrálními účinky (atropin, skopolamin) vedou ve vysokých dávkách k delirantním stavům. Tyto účinky jsou zřetelnější u starších pacientů se sníženou produkcí acetylcholinu. Psychotické příznaky byly popsány již při aplikaci vysokých dávek atropinu při léčbě akutních kolik a pankreatitidy. Do nedávné doby bylo „drogou” českého podsvětí antiparkinsonikum trihexyfenidyl, podávané ve vysokých dávkách. V různých místních kulturách se používaly pod nejrozmanitějšími názvy alkaloidy s delirogenními účinky. Nejznámějšími rostlinami s těmito účinky jsou mandragora officinalis, atropa belladonae, hyosciamus niger a další. Protože požívání těchto drog nevyvolává příjemné pocity, nepatří v současné době centrální anticholinergika mezi často zneužívané látky.

133

H. Diethylamid kyseliny d-lysergové (LSD) LSD je polosyntetická látka připravená z námelových alkaloidů. Halucinogenní účinek má pravotočivá forma, jejíž indolové jádro má podobnou konfiguraci jako 5-HT. Osud v organismu. Absorpce LSD z GIT je dobrá, distribuce je do všech tkání a účinky se projevují během 20-80 min. LSD se po požití metabolizuje především v játrech na 2-oxy-LSD a vylučuje se především stolicí; poločas eliminace je po i.v. podání okolo 3 hod. Mechanismus účinku. LSD a látky s podobnými účinky působí na mnoha místech v CNS. Nejznámějšími místy je agonistické působení na presynaptických serotonergních receptorech středního mozku.

134

Novější nálezy svědčí o selektivním ovlivnění 5-HT2 receptorových podtypů (účinky jsou zprostředkovány tvorbou IP3 a DG); není však dosud jednoznačně určeno, zda jsou ovlivněny jen tyto podtypy a zda jde jen o agonistický nebo parciálně agonistický účinek. Účinky LSD a meskalinu na locus coeruleus (snížení spontánní aktivity) jsou blokovány selektivním antagonistou 5-HT2 receptorů ritanserinem. Není vyloučeno, že dochází k „down-regulaci” serotoninových receptorů, která se může podílet na rychle vznikající desenzitizaci na podávání LSD a jemu podobných látek.

135

Účinky na psychiku. LSD je jednou z nejúčinnějších známých látek (při vyjádření na hmotnost látky). Subjektivní příznaky lze pozorovat již po dávkách 0,3 µg/kg (20-25 µg) a po zhruba pětinásobné dávce trvají účinky až 12 hod. Dávka 30 µg/kg vede k maximálně vyznačené depersonalizaci a derealizaci. Hlavními účinky jsou změny v percepci (intenzivnější vnímání barev, zvuku, pachů aj.), přičemž může dojít k synestézii, kdy je nějaký podnět vnímán jiným smyslem než je typické (barva hmatem apod.). Často dochází k vizuálním iluzím. Mohou se také vyvinout pravé halucinace. Vnímání času je narušeno, intoxikovaní mají pocit extrémně pomalého toku času. Vědomí bývá zachováno, je pocit opilosti, nálada může být od dobré po velmi špatnou, chování pacientů je pasivní (třeba sedí se zavřenýma očima), ale ochotně sdílejí své pocity, přičemž řeč bývá afektovaná a vyumělkovaná. Paměť je poměrně dobrá, stejně tak jako orientace v prostoru. Výkony v testech inteligence jsou zhoršeny.

136

Po podání LSD je narušen prožitek pociťování vlastního „já”. Intoxikovaní nevnímají přiměřeně vlastní tělo (často mají pocit, že jejich končetiny jsou vzdálené a zvětšené, nebo se jim zdají zcela cizí apod.). Někteří badatelé popisují stav po LSD jako situaci podobnou při hypnóze, kdy jsou individua velmi přístupná jakékoliv sugesci. Zjistilo se, že po intoxikaci s LSD dochází k dlouhodobějším psychickým změnám jen výjimečně. Ostatní účinky. Kromě účinků na CNS vede podání LSD především k sympatomimetickým účinkům: mydriáza, zvýšení TK, tachykardie, hyperreflexie, tremor, piloerekce, svalová slabost a zvýšení tělesné teploty. Dále se mohou vyskytnout ospalost, nauzea, parestézie, pocit vnitřního napětí apod.

137

Tolerance, toxicita a léková závislost. Po opakovaném podávání LSD po několik dnů se vyvíjí tolerance na psychické účinky, kterou lze vysvětlit „downregulací” receptorů. Tolerance na kardiovaskulární účinky je méně vyznačena. Existuje i zkřížená tolerance k účinkům dalších halucinogenů, jako jsou meskalin, psilocin aj., které mají podobný mechanismus účinku jako LSD. Látková závislost na LSD má poněkud jiný charakter než u jiných návykových látek. Při zneužívání LSD nevzniká typická látková závislost, s nutností každodenního užívání látky a typickými příznaky po jejím odnětí. Jedinci závislí na požívaní jiné látky, např. marihuany, se jen občas uchylují k použití LSD, a navozují si tím jakýsi „výlet do neznáma”.

138

Intoxikace LSD většinou nevyvolávají samy o sobě úmrtí, ale mohou však nastat situace, které mohou být příčinou úrazů a úmrtí. Po podání LSD se mohou vyvinout následně panické stavy, které lze antagonizovat antianxiózními látkami a neuroleptiky. Několikadenní protrahované psychotické stavy po LSD se nazývají „bad trips”. Ale i jiné návykové látky mohou vyvolat příznaky, které byly původně navozeny podáním LSD (příjemné i nepříjemné, a to až u 15 % jedinců vystavených v minulosti působení LSD); tento výskyt jakéhosi zpětného záblesku („flashback”) se může vyskytovat až několik roků po posledním požití LSD. U některých jedinců požití může LSD vyvolat deprese, těžkou úzkost a některé projevy, které nacházíme u akutní schizofrenie. Terapeutické užití. V minulosti se používalo LSD jako podpůrná léčba při „hlubinné” psychoterapii. Nyní je tato indikace ve světě opuštěna.

139

I. Látky s účinky podobnými LSD Podobné účinky jako LSD mají i některé další halucinogeny; jejich účinky jsou však slabší než u LSD. Z přírodních látek nutno jmenovat především meskalin, psilocin a psilocybin. Smíšený typ amfetaminového a LSD účinku mají některé substituované amfetaminy a metamfetaminy. Pod názvem„ecstasy” je nejčastěji distribuována látka MDMA (methylen-dioxymet-amfetamin). Většinou se tyto látky používají p.o. a jejich účinky asi souvisejí s blokádou centrálních 5-HT receptorů. Trihexyfenidyl („trifák”) je antiparkinsonikum s antimuskarinovými účinky, které ve velkých dávkách může vyvolat somnolenci, deliria a halucinace. Látky s účinky podobnými účinku LSD jsou většinou užívány periodicky. Tolerance ani fyzická závislost nejsou běžně pozorovány. Jejich

140

nebezpečí spočívá především v možnosti provokace vzniku psychických poruch pacienta. Dále bývá jejich užívání spojeno s používáním jiných návykových látek. Po podání uvedených halucinogenů dochází k různým poruchám smyslového vnímání. Vzniklé halucinace nemají vždy příjemný obsah a mohou mít i děsivý charakter, včetně pocitu změn prožívání reality i vlastní osoby. Často vzniká vztahovačnost. Také u těchto látek se může vyskytovat „flashback”.

J. Fencyklidin

141

Fencyklidin (PCP, andělský prach, „angel dust”, „crystal” aj.) a ketamin jsou arylcyklo-hexylaminy, které vyvolávají disociační celkovou anestézii. Zatímco ketamin se užívá klinicky, fencyklidin patří čistě mezi návykové látky; používá se často v kombinaci s jinými návykovými látkami, jako s alkoholem a marihuanou. Uvedené látky jsou antagonisty NMDA typu glutamátového receptoru. Dále má PCP afinitu k neopiátovému sigma receptoru a blokuje zpětný příjem dopaminu do nervových zakončení. Fencyklidin patří mezi často zneužívané látky; v pokusech s tzv. „self-adiministration” dávala zvířata dokonce přednost této látce před jinými halucinogeny. Účinky fencyklidinu. Obě uvedené látky mají tlumivé účinky na CNS, mají analgetické účinky a vyvolávají halucinace. Již malé dávky fencyklidinu vyvolávají u člověka pocit intoxikace, vedou k rozmazané řeči, nystagmu a zne-

142

citlivění končetin. Dále může být pocení, katatonická svalová rigidita aj. Intoxikovaní jsou ospalí, mají porušené myšlení a bývají apatičtí, jindy i nepřátelští. Většinou vzniká na toto období anterográdní amnézie. Při vyšších dávkách nastává analgézie, stupor a kóma, i když oči mohou zůstat otevřeny. Senzorické impulsy mohou být vnímány odlišně než v normálním stavu. Srdeční frekvence a TK bývají zvýšeny, může se objevit zvýšená teplota a hypersalivace, někdy

i

křeče. PCP je velmi často zneužívanou látkou, která je často podstrkovány překupníky místo LSD nebo jiných halucinogenů. Jednorázové podání PCP vyvolává celkovou anestézii disociačního typu a anterográdní amnézií. Podání PCP nepříznivě ovlivňuje kognitivní funkce, soudnost a náladu. Také vyvolává bizardní pohyby. Během opakovaného podávání se může vyvinout tolerance, ale fyzická závislost je malá. PCP nebývá

143

chronicky užíván, protože vede k řadě nepříjemných účinků, jako jsou přeludy (sluchové a hmatové), dysforie, noční můry, časté střety s oficiálními autoritami apod. Psychotický stav navozený podáním fencyklidinu je dnes považován za nejvěrnější model akutní schizofrenie a klinicky ho lze jen obtížně rozeznat od schizofrenní poruchy. Zneužívání fencyklidinu má zvláštní podobu; typické je jeho užívání jen jednou týdně. Jeho požívání je oblíbené pro zesílení senzorických impulsů a zlepšení nálady. Po jedné dávce trvá subjektivní účinek asi 4-6 hod. Mechanismus účinku. Tyto látky zasahují na řadě míst v CNS; vážou se na σ-receptory (sigma receptory odlišné od opiátových). Byl rovněž prokázán jejich blokující účinek na kationtovém kanálu stimulovaném NMDA. Blokují především vstup Ca2+ do buňky, který byl stimulován excitačními aminokyselinami. Tyto látky snižují neuronální odumírání, které nastává po ischémii. Fencyklidin také inhibuje zpětný příjem dopaminu a noradrenalinu.

144

Osud v organismu. Fencyklidin se dobře absorbuje ze všech míst podání, je hydroxylován a pak konjugován s kys. glukuronovou. Dochází ke gastro-enterohepatické recirkulaci, a k vyloučení psychotropně neúčinných metabolitů močí. Tolerance a látková závislost. Během dlouhodobého podávání se může vyvinout tolerance. U jedinců s vyvinutou tolerancí může náhlé vysazení látky vést k záškubům v obličeji, třesu a pocitu strachu. Po dlouhodobém zneužívání fencyklidinu a jemu podobných látek mohou nastat změny osobnosti. Intoxikace. Je známo, že velké dávky fencyklidinu mohou vyvolat těžké intoxikace s kómatem, křečemi a úmrtími. Léčba těchto stavů je čistě symptomatická (blokováním senzorických podnětů, podáváním benzodiazepinů). Psychotické příznaky jsou léčeny neuroleptiky (haloperidol, chlorpromazin). Při zjištění hypertenze se doporučuje podání diazoxidu.

K. Tabák a nikotin

145

Při kouření tabáku se dostává do organismu kolem 300 různých chemických látek. Uvádí se, že nejdůležitější složkou, která je zodpovědná za návyk kouření, je nikotin. Malé dávky nikotinu zvyšují aktivitu sympatiku (dráždění ve vegetativních gangliích) a mohou být příčinou stimulačního účinku na CNS. Ve vyšších dávkách mají blokující účinek v gangliích. Nikotin se vstřebává z ústní dutiny a z velkého bronchoalveolárního povrchu v plicích. Je metabolizován v játrech a má krátký poločas eliminace. Kouření tabáku v jakékoli formě má jak krátkodobé, tak dlouhodobé nežádoucí účinky.

146

Mezi krátkodobé účinky patří snížená aktivita bronchiálního řasínkového epitelu, zvýšení koncentrace karboxyhemoglobinu v krvi, snížení apetitu a psychická závislost na nikotinu. Mezi dlouhodobé účinky patří urychlení rozvoje kardiovaskulárních onemocnění, chronické záněty bronchů, zvýšená frekvence žaludečních vředů a významně zvýšený výskyt plicních karcinomů. U těhotných může ovlivňovat vývoj plodu. Psychická závislost na kouření je velmi silná. Odvykání kouření napomáhají různé přípravky obsahující nikotin (např. ve formě žvýkaček). Jejich požívání má mizivé nežádoucí účinky ve srovnání např. s kancerogenními účinky kouření.

147

L. Těkavé látky Těkavé látky, které vyvolávají látkovou závislost, mají nejrůznější chemickou strukturu. Patří sem organická rozpouštědla a ředidla (lepidel, barev, čisticích prostředků apod.), jako jsou toluen, chlorid uhličitý (tetrachlormethan), trichlorethylen (Čikuli), ale i benzin. Mezi zneužívané těkavé látky patří také těkavé nitrity s vazodilatačními účinky (amylnitrit, „poppers”). Těkavé látky se inhalují. Ve snaze o zvýšení jejich koncentrace se provádí inhalace v omezeném prostoru (např. v igelitových pytlích nasazených na hlavu). Většina inhalovaných ředidel a rozpouštědel vede k psychickému útlumu, obluzenosti, spavosti a poruchám vnímání.

148

Před nástupem deprese CNS nastává excitační a stimulační fáze, jak ji např. vidíme po etheru nebo chloroformu. Na účinky těchto látek vzniká psychická závislost. Při každodenním užívání se vyvíjí určitá tolerance, ale fyzická závislost nebyla potvrzena. Hlavními příznaky intoxikace jsou závratě, ospalost, rozmazaná řeč, impulzivnost, zvýšená dráždivost a případně výskyt bludů a halucinací. Může nastat delirium, zhoršené myšlení aj. Inhalace amylnitritu vede ke změně stavu vědomí a zesílení sexuálních příjemných pocitů. Intoxikovaný stav trvá od několika minut až po hodiny. Nebezpečné jsou především komplikace způsobené vlastním rozpouštědlem nebo přídatnými komponentami na některé orgány. Chlorid uhličitý poškozuje především játra a ledviny. Úmrtí nastává nejčastěji v důsledku asfyxie způsobené uzavřením dýchacích cest.

149

VII. Chemické struktury Chemické struktury návykových látek nebo jejich prekurzorů a zúčastněných neurotransmiterů

2C-B (Nexus)

150

halucinogen

Acetylcholin

151

mozkový neurotransmiter muskarinových a nikotinových receptorů

Adrafinil

152

antidepresivum

153

Amineptin

154

antidepresivum; selektivní blokátor zpětného vychytávání dopaminu

Amitryptilin

základní antidepresivum s tricyklickou strukturou (= tymoleptikum)

155

Amobarbital

středně dlouze působící barbiturátové hypnotikum

156

Amoxapin

157

tricyklické antidepresivum dibenzoxazepinového typu

Amfetamin

psychostimulans s nepřímými sympatomimetickými účinky

158

Anandamid

neurotransmiter pro THC receptor

159

Apomorfin

látka strukturně příbuzná s morfinem; stimuluje dopaminové D2 receptory; silné emetikum

160

Bupropion

nové netricyklické antidepresivum inhibující zpětné vychytávání monoaminů

161

Buspiron

novodobé anxiolytikum selektivně působící proti strachu a napětí

162

Citalopram

antidepresivum selektivně blokujících zpětné vychytávání serotoninu (SSRI)

163

Desipramin

tricyklické antidepresivum (= tymoleptikum); derivát imipraminu

164

DHEA

adrenální steroidní hormon

165

Diazepam

hypnotikum, antiepileptikum ze skupiny benzodiazepinů

166

DOM

derivát amfetaminu s halucinogenními účinky

167

Dopamin

neurotransmiter aminového typu

168

Doxepin

antidepresivum druhé generace s účinky podobnými amitriptylinu

169

Estrogen

steroidní hormon

170

Euphoria

Psychostimulans

171

F11 440

agonista 5-HT1A receptorů

172

Fenelzin

antidepresivum inhibující MAO (= tymoeretikum) s vysokou hepatotoxicitou

173

Fenethylamin

psychotomimetikum

174

Fentolamin

selektivní antagonista α1 i α2 adrenergních receptorů

175

Fyzostigmin

nepřímé cholinomimetikum (inhibitor AchE) ze skupiny karbamátů

176

Flunitrazepam

benzodiazepinové hypnotikum a anxiolytikum

177

Fluoxetin

antidepresivum selektivně inhibující zpětné vychytávání serotoninu (SSRI)

178

Fluvoxamin

antidepresivum selektivně inhibující zpětné vychytávání serotoninu (SSRI)

179

GABA

inhibiční neurotransmiter CNS

180

GHB

metabolit GABA, vyvolávající ataxii, spánek, anestézii

181

Haloperidol

182

butyrofenonové neuroleptikum s incizivním typem účinku

Heroin (diacetylmorfin)

183

silný agonista opioidních receptorů Chlorpromazin

184

základní neuroleptikum, slouží jako referenční látka k ostatním neuroleptikům

Cholin

185

Prekurzor acetylcholinu

Imipramin

186

prototyp tricyklických antidepresiv (= tymoleptik)

Izokarboxazid

antidepresivum inhibující MAO (= tymoeretikum) s vysokou hepatotoxicitou

187

Klomipramin

188

tricyklické antidepresivum

Kofein

189

psychostimulans; také se používá jako dechové a oběhové analeptikum

Kodein

190

metylderivát morfinu; analgetikum, antitusikum

Kokain

191

lokální anestetikum; má silné psychostimulační a euforizující účinky

LSD

192

polosyntetický halucinogen připravený z námelových alkaloidů

Lysergamid

193

MDMA

194

substituovaný amfetamin s psychostimulačním a halucinogenním působením

Meprobamat

195

anxiolytikum s výrazným sedativním a mírným myorelaxačním působením

Meskalin

196

alkaloid z mexického kaktusu s halucinogenním působením

Methamfetamin

197

derivát amfetaminu s podobnými účinky

Methandrostenolon

198

Methkathinon

199

derivát kathinu

Metylfenidat

200

psychostimulans s nepřímými sympatomimetickými účinky

Mirtazapin

201

antidepresivum ze skupiny NaSSA

Moklobemid

202

antidepresivum, reverzibilní inhibitor MAO-A

203

Modafinil

psychostimulans s farmakologickým profilem zcela odlišným od amfetaminu

204

Morfin

prototyp opioidních analgetik

205

Muskarin

alkaloid působící na ACH receptory

206

Nefazodon

fenylpiperazinové antidepresivum, blokuje 5-HT2A receptory

207

Nikotin

alkaloid obsažený v rostlině tabáku

208

Nomifenzin

antidepresivum působící na obrat dopaminu

209

Noradrenalin

neurotransmiter, biogenní amin

210

Nortriptylin

antidepresivum, demetylovaný derivát amitriptylinu

211

Paroxetin

antidepresivum selektivně inhibující zpětné vychytávání serotoninu (SSRI)

212

Piracetam

nootropní látka; cyklický derivát GABA

213

Psilocybin

halucinogen s účinky výrazně nižšími než LSD

214

Reboxetin

antidepresivum selektivně inhibující zpětné vychytávání serotoninu (SSRI)

215

Skopolamin

klasické anticholinergikum; přírodní alkaloid

216

Selegilin

selektivní inhibitor MAO-B; antidepresivum, antiparkinsonikum

217

Serotonin

neurotransmiter, který se podílí na řízení řady centrálních funkcí jako jsou spánek, nálada, úzkost, agresivita, příjem potravy aj.

218

Sertralin

antidepresivum selektivně inhibující zpětné vychytávání serotoninu (SSRI)

219

Sildenafil

přípravek VIAGRA na zvýšení potence

220

Substance – P Arg-Pro-Lys-Pro-Gln-Gln-Phe-Gly-Leu-Met(NH2) neuropeptid s funkcí neurotransmiteru

221

Sufentanil

syntetická opiodní látka se silným analgetickým účinkem

222

Takrin

kognitivum; inhibitor acetylcholinesterázy

223

Temazepam

anxiolytikum

224

Testosteron

steroidní hormon

225

TFMPP

226

THC

halucinogen; alkaloid obsažený v indickém konopí

227

Tianeptin

228

antidepresivum; zvyšuje vychytávání serotoninu v mozku

Tranylcypromin

antidepresivum; ireverzibilní inhibitor MAO (= tymoeretikum)

229

Tryptofan

aminokyselina

230

Tyramin

aminokyselina

231

Venlafaxin

antidepresivum selektivně inhibující zpětné vychytávání noradrenalinu (SNRI)

232

Yohimbin

antagonista α2-adrenergních receptorů

233

Zopiklon

hypnotikum cyklopyrolonového typu

234

VIII. Slovníček pojmů A Abúzus látek (angl. drug abuse) je zneužívání látek, kdy jedinec užívá léky, anebo jiné, většinou psychoaktivní látky, z nelékařských důvodů. Místo lékaře si je podává sám a jeho jednání ohrožuje nejen jeho vlastní osobu, ale i okolí. Toto jednání je nutné odlišit od chybného podávání léků, či chybného užívání látek, kterému se říká „misuse", které může mít za následek toxické účinky. Afektivita Reakce jedince v oblasti citové a emoční. Základní charakteristika psychiky umožňující vztah k okolí a spojení jedince s prostředím. Aferentní Přivádějící, dostředivý; přivádějící nervový vzruch od periferie k míše nebo mozku. Alkohol Ethylalkohol je silná návyková látka s krátkodobými i dlouhodobými účinky.

235

Amfetamin Je jednou z nejčastěji zneužívaných psychostimulačních látek. Amnézie Částečná nebo úplná ztráta paměti. Analgetikum Látka, která centrálně tlumí vnímání bolesti. Analgézie Snížená citlivost až ztráta vnímání bolesti. Anxieta Úzkost, strach. Anxiozita Z latinského názvu anxius = úzkostlivý;úzkostnost, strach.

236

Anxiolytikum Lék k odstranění úzkosti. Také se užívá výraz malý trankvilizér. Ante- antiPřed, předcházející. Ataxie Porucha hybnosti způsobená poškozením nervového systému, nejčastěji mozečku.

B Barbituráty Klasická hypnotika, která vedou k silné závislosti. Bariéra - hematoencefalická Překážka, hematoencefalická bariéra odděluje krevní oběh a centrální nervový systém a tím zabraňuje pronikání nežádoucích látek do mozku. Bludy Falešné a neovlivnitelní přesvědčení nebo mínění.

237

C Cefalgie Bolest hlavy. CNS stimulancia Látky stimulující centrální nervový systém. Coping Z anglického výrazu to cope, vědět si rady, zvládnout, především v souvislosti umět se vyrovnat se stresem. Cyklotymie Střídání depresivní a manické nálady; nestálá nálada ze změnami, které neodpovídají životním situacím.. Cytotoxický Jedovatý pro buňky.

D Delirium, - tremens Z latinského výrazu delirus = pomatení, krátká porucha vědomí; - tremens po otravě alkoholem s převahou zrakových a hmatových halucinací.

238

Delirogeny Látky, které navozují stav označovaný jako delirium. Demence Z latinského výrazu demens = mysli zbavený. Porucha intelektuálních schopností vedoucí ke snížení získané inteligence. Drogy Návykové látky, látky vyvolávající látkovou závislost; pojem často užívaný, ale v podstatě nesprávný.Z anglického drugs = látky, tj. jakákoliv látka.. Drug addiction Viz závislost na návykové látce. Nejtěžší stupeň látkové závislosti je závislost vystupňovaná do neovladatelně chorobné touhy po droze.Pokud jedinec ztrácí sebekontrolu nad sebou samým a dává přednost získání látky, na které je závislý před čímkoliv jiným, jedná se již o nemoc. Dnes se totiž látková závislost podle mezinárodní klasifikace nemocí řadí mezi nemoci.

E Ebrieta(s) Opilost, opojení; z latinského výrazu ebrius = opilý. Endogenní Jevy podmíněné látkami, které mají původ v oblasti tělesné.

239

Eferentní Odvádějící, odstředivý; vedoucí nervový vzruch od centra (míchy nebo mozku) na periferii.

F Fobie Strach navozený určitou situací; např. sociální fobie. Forenzní Soudní. Fyzická závislost Též somatická závislost se projevuje výskytem velmi výrazných projevů, které jsou způsobeny vymizením návykové látky z organismu (při nedodání další dávky) nebo zrušením jeho účinku (podání specifického antagonisty dané látky); tento tzv. odvykací stav, který může být spojen s deliriem, se dříve označoval jako „abstinenční syndrom”.

240

G Gamblerství Hráčství. Generalizovaná úzkostná porucha Úzkost, která je generalizovaná a přetrvává; není omezena ani vyvolána vlivy okolního prostředí.

H Halucinace Smyslový vjem jakéhokoli druhu,přelud, který se objevuje při nepřítomnosti přiměřeného zevního podnětu. Halucinogeny Psychoaktivní látky, které vyvolávají změny vědomí a které jsou charakterizovány zvýšeným vnímáním, živou představivostí, která může přejít v iluze a halucinace. Hypersomnie Nadměrné množství spánku.. Hyposomnie Nespavost, nedostatek spánku..

241

CH Chorea Posunčina;mimovolní, bezděčné pohyby, např. v obličeji končetin. Chování Způsob kontaktu osoby s okolím; poruchy chování ve vztahu k rodině aj. Chtění Vědomé úsilí,motivované jednání, zaměřené k dosažení vytčeného cíle.

I Iatrogenní Porucha nebo potíže způsobené lékařskou péčí. Iluze Mylné vnímání, kdy vjem neodpovídá skutečnosti. Liší se od halucinace, která není vyvolána skutečným podnětem. Inkoherence Závažná porucha myšlení a řeči. Insomnie Nespavost.

242

Ireverzibilní Nevratný, např. změna stavu se již nevrátí k normálu. Ischémie Nedostatečné prokrvení tkáně spojené s nedostatkem kyslíku a živin, vedoucí k jejímu poškození až k odumření.

J Jemné neurologické příznaky Nedobře definovaná skupina tělesných příznaků. Juvenilní Mladistvý, nedospělý.

K Katalepsie Náhlý pokles svalového tonu. Katatonie Řada kvalitativních psychomotorických poruch a poruch vůle včetně stereotypií.

243

Kokain Silná návyková látka (viz VI.E.) Kombinovaný abúzus látek Užívání více látek a nemožnost určení, která látka nejvíce participuje na vzniku poruchy. Kompulzivní hráčství Viz Patologické práčství. Kompulzivní jednání Převážně nutkavé akty.

L Látková závislost Látková závislost nebo závislost na návykových látkách se dříve nazývala "toxikomanie", anglicky se nazývá "drug dependence" a v masmediích se běžně používá nesprávný slangový název "drogová závislost". Výraz drogová závislost je však natolik vžitý, že bude používán i v tomto textu. Ve farmakologii a dalších lékařských vědách se používá také termín „syndrom závislosti". Závislost na návykových látkách je takové užívání psychoaktivních látek, kterému daný jedinec dává přednost před jinými

244

hodnotami. Je to psychický a fyzický stav, který se navodí užíváním dané psychoaktivní látky a který je charakterizován změnami jak v psychice, tak i v celém organizmu. Stručně řečeno, postižený jedinec je závislý na dalším přísunu návykové látky. Léčivé látky Léčivé látky jsou látky nebo směsi látek jakéhokoliv původu se známým i neznámým složením, které jsou určeny pro přípravu léčiv. Jsou to obecně řečeno suroviny pro další zpracování. A zde se dostáváme k pojmu "droga" užívaném v českém jazyce pro látky s nedefinovanou strukturou, jako jsou "rostlinné a živočišné drogy", např. kořeny, listy, oddenky a jiné. Tento výraz droga není tedy totožný s anglickým pojmem droga a už vůbec ne s neodborně používaným výrazem droga pro látky návykové. Libido Forma sexuální energie, obsazující psychické procesy a pudy. Lipofilita Rozpustnost v tucích; lipofilní = dobře rozpustný v tucích.

245

M Mánie Porucha, při níž je nadnesená nálada nad úroveň situace. Misúzus Nesprávné či nevhodné užívání léků; srovnej úzus a abúzus. Myšlení Termín vyjadřující získávání znalostí prostřednictvím různých duševních procesů, jako vnímání, úsudek, představivost aj. Třeba odlišovat od emocí (nálady) a vůle (puzení, „drive“).

N Narkolepsie Záchvatovitá porucha charakterizovaná náhlou nepřekonatelnou tendencí k usnutí.

246

Návyk Též tolerance,má za následek při dlouhodobém užívání návykové látky snižování jejího účinku, což nutně vede ke zvyšování dávek k dosažení původního efektu.. Nauzea Pocit nevolnosti s nucením na zvracení. Nepodmíněný reflex Odpověď organismu na podnět, která je vrozená, mimovolní a automatická. Neuroleptika Látky užívané při léčbě schizofrenie. Neuropatie Nezánětlivé onemocnění nervu. Nystagmus Mimovolní pohyby očima.

247

O Obliterace Uzavření, ucpání, např. cévy. Obsedantní Nutkavý, vtíravě posedlý. Obsedantně-kompulzivní porucha Neodbytné myšlenky, představy a podněty k jednání, téměř vždy postiženému nepříjemné. Obsese Nutkavé, nežádoucí a vtíravé představy nebo popudy. Odcizení Ztráta kontroly nad realitou, především ve vztahu ke společnosti. Odměna Situace schopná navodit libost a uspokojit potřebu (angl. reward). Srovnej trest (angl. punishment). Odvykací stav Skupina příznaků, k nímž dochází při úplném nebo částečném odnětí návykové látky. Dříve se označoval jako abstinenční syndrom.

248

Okcipitální Tylní, zadní část lebky; v anatomii označující směr k tylnímu laloku mozku.. Okluze Blok,překážka. Operantní Vzorec chování, které je charakterizováno jeho působením na okolí. Oslabení paměti Zhoršení paměti charakterizované buď oslabením výbavnosti, tj. schopnosti vzpomenout si na minulé, nebo oslabením procesu zapamatovat si nové zážitky. Ospalost Zastřené vědomí po únavě, tzv. somnolence.

P Paměť Schopnost ukládání vjemů a jejich opětovné vybavení.

249

Panická porucha Opakující se záchvaty těžké úzkosti (paniky). Paranoia Chorobné ovládavé myšlenky nebo vztahovačné bludy. Parietální Temenní, nástěnný, anatomické označení prostorové orientace. Patologické hráčství Často opakované epizody hráčství. Percepce Vnímání. Porušené vnímání viz halucinace, bludy a iluze. Podmíněný reflex Naučená odpověď organismu na podnět. Porucha Nenormální projev, vyvolaný chorobou nebo podáním návykové látky. Psychická závislost Nutkavé zneužívání ( náruživost) je charakterizována chorobnou touhou po dalším přívodu látky, a to za cenu obstarání si látky jakoukoli, tedy i kriminální cestou.

250

R Reaktivní psychóza Psychóza kauzálně se vztahující k předchozí události. Regrese Ztráta dříve získaných schopností. Rezistence Odpor, odolnost; v patologické anatomii hmatný útvar. Rigidita Tuhost, opak pružnosti; rigidita svalová, myšlenková, postojová, názorová. Rozpouštědla organická Organické látky používané vdechováním – patří mezi návykové látky.

S Salivace Slinění.

251

Sedativa Skupina látek vedoucích k uklidnění a při vyšších dávkách ke spánku – viz barbituráty. Schizofrenie Jedna ze základních psychotických poruch, charakterizovaná poruchami myšlení, vnímání a afektů. Stereotypie Bezúčelné stejnotvárné opakování jednoho či více pohybů; vyskytuje se u abúzu některých návykových látek. Stimulancia Viz Psychostimulancia – např. amfetamin. Stres Obecná odpověď organismu na psychickou nebo fyzickou zátěž vnímanou jako domnělé resp.skutečné ohrožení. Stupor Celková strnulost, nehybnost. Suicidium Sebevražda.

252

Syndrom závislosti Soubor znaků v chování, myšlení a změněný somatický stav, který se vyvíjí po opakovaném požití návykových látek. Synestézie Mísení smyslů, např. čichání barev, hmatání barev, vidění zvuků atd.; také vnímání podnětu současně i na jiném místě organismu.

T Temporální Spánkový (od spánkové kosti), v anatomii označení části mozku směrem ke spánku. Tolerance Viz návyk. Touha Směr myšlení a snažení po líbivé budoucnosti bez aktivního přístupu pro splnění dané touhy. Tremor Třes, rytmické mimovolní pohyby; např. častý abstinenční příznak.

253

Trest (angl. punishment) Záporné podněty vedoucí k nelibosti, které nenabízejí další reakci. Trofický Přispívající k růstu a výživě. Tymoeretika Skupina látek k léčení deprese inhibicí enzymu monoaminooxidázy (MAO), který rozkládá katecholaminy, např. dopamin, serotonin. Zvýšením množství těchto katecholaminů dojde ke zlepšení stavu pacienta.. Tymoleptika Antidepresiva.

U Ubikvitérní Všudypřítomný. Uptake Vychytávání, např. zpětné vychytávání neurotransmiterů na synapsi.

254

Utilizace Využití. Úzkost Strach nebo obava bez předmětu resp. konkrétní příčiny. Úzkostná porucha Stavy se strachem a napětím, dříve označované jako neurózy. Úzus Zvyklost,přiměřené užívání; ve farmakologii přiměřené užívání látek předepsaných lékařem. Srovnej abúzus, misúzus.

V Vědomí zastřené Stav narušeného vědomí, který je charakterizován mírnými poruchami mezi bdělostí a kómatem..

Z Záchvat Náhlý projev přechodné abnormality.

255

Závislost Viz Syndrom závislosti.

IX. Literatura Při sepisování textu byly použity dostupné literární údaje v našich i zahraničních časopisech a údaje v komerčních informacích o lécích. -: Annual Review of Pharmacology and Toxicology, Volume 22-40, 1982-1998. -: Pharmindex brevíř 1998/1, MediMedia Informations spol. s.r.o., Praha, 1998. -: Pharmindex Kompendium 98, MediMedia Informations spol. s.r.o., Praha, 1998

256

-: Mikroverze automatického informačního systému léčivých přípravků pro autonomní využívání ve zdravotnických organizacích (J. Škop), AISLP verze 2000.1, SÚKL Praha, 2000. -:Psychiatrie, časopis pro moderní psychiatrii, šéfredaktor C. Höschl, 3. LF UK a Psychiatrické centrum, Praha, ročník 1-3, 1997-1999. -: Firemní informace o lécích.

Použité učebnice: Appelt G. D., Appelt J. M.: Therapeutic Pharmacology, Lea & Febiger, Philadelphia, USA, 1988. Bullock J., Boyle, III J., Wang M.B.: Physiology, The National Medical Series for Independent Study, Second edition, NMS, National Medical Series from Williams and Wilkins, Baltimo re, Harwal Publishing Company, Media, Pennsylvania, 1991. Craig C.R. and Stitzel R.E.: Modern Pharmacology, Little, Brown and Company, Boston/Toronto, 1986.

257

Estler C.-J.: Pharmakologie und Toxikologie, Schattauer, 4. Auflage, Stuttgart, New York, 1995. Hardman J. G., Limbird L.E., Molinoff P.B., Ruddon R.W., Gilman A. G.: Goodman and Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, Ninth edition, McGraw-Hill, International Edition, New York, 1996. Hynie S.: Farmakologie v kostce, Triton, Praha 2001. Hynie S.: Speciální farmakologie, Díl 3, Látky ovlivňující CNS, Nakladatelství Karolinum, Praha 2000. Kuschinsky G., Lüllman H.: Kurzes Lehrbuch der Pharmakologie und Toxikologie, 12. vydání, Georg Thieme Verlag Stuttgart, New York 1989. Katzung B. G.: Basic and Clinical Pharmacology, Sixth edition, a Lange Medical Book, Appleton & Lange, Norwalk, 1995. Klawans H. L., Goetz C. G., Tanner C. M.: Textbook of Clinical Neuropharmacology and Therapeutics. Raven Press, N.Y., 1992. Munson P.L., Mueller R.A., Breese G.R.: Principles of Pharmacology, Basic Concepts and Clinical Applications. Chapman & Hall, New York, 1995. Nešpor K., Csémy L.: Léčba a prevence závislostí. Příručka pro praxi. Psychiatrické centrum Praha, 1996. Pratt W. B., Taylor P.: Principles of Drug Action, The Basis of Pharmacology, 3rd ed., Churchill Livingstone, N. Y., 1990.

258

Rang H.P., Dále M.M., Ritter J.M.: Pharmacology, Fourth edition, Churchill Livingstone, Edingurgh 1999. Suchopár J. et al. Remedia Compendium, třetí vydání, Panax, Praha 1999. Švestka J. a kol. Psychofarmaka v klinické praxi. Grada/Avicenum, Praha 1995. Vinař O: Psychofarmaka – minimum pro praxi. Triton, Praha 1999.

Ostatní literatura: Benešová O., Krejčí I., Pavlík A.: Nootropic Drugs, Avicenum, Czechoslovak Medical Press, Prague, 1991 Berkow R. (Editor) et al.: The Merck Manual of Diagnosis and Therapy, Merck Sharp & Dohme Research Laboratories, Merck & Co., Inc. Rahway, 1992. Biggio G., Costa E.: GABA and Benzodiazepine Receptor Subtypes, Raven Press, New York, 1990. Brunello N., Mendlewicz J., Racagni G.: New Generation of Antipsychitic Drugs: Novel Mechanism of Action, Karger, Basel, 1993.

259

Budavari S. (editor): The Merck Index, An Encyclopedia of Chemicals, Drugs, and Biologicals, Eleventh edition, Merck, Inc., Rahway, 1989. Coccaro E. F., Murphy D. L.: Serotonon in Major Psychiatric Disorders, Progress in Phychiatry Series, American Psychiatric Press, Inc., London, England, 1990. Cummings J. L., Miller B. L.: Alzheimer's Disease, Treatment and Long-Term Management, Marcel Dekker, Inc., N.Y., 1990. Dollery C.: Therapeutic drugs (Two volumes), Churchill Living stone, Edinburgh, 1991. Dreifuss F. E., Meinardi H., Stefan H.: Chronopharmacology in Therapy of Epilepsies, Raven Press, New York, 1990. Hulme E. C.: Receptor Biochemistry, The Practical Approach Series, IRL Press, Oxford University Press, New York, 1990. Hulme E. C.: Receptor-effector Coupling, The Practical Approach, Series, IRL Press, Oxford University Press, New York, 1990. Hynie S.: Membrane Receptors and Transmembrane Signalling, Rozpravy ČSAV, ročník 100, sešit 6, Academia, Praha, 1990. Hynie S.: Psychofarmakologie v praxi, Farmakologie CNS a senzorického systému, Nakladatelství Galén, Praha, 1995. Kábrt J., Kábrt J., Jr.: Lexicon Medicum, Nakladatelství Galén, 1995.

260

Koob G. F., Ehlers C. L., Kupfer D. J.: Animal Models of Depression. Birkhäuser, Boston, 1989. Kumar P. J. & Clark M. L.: Clinical Medicine, Bailliere Tindal, W.B. Sounders, London, 1992. Mandel P., DeFeudis F.V. (editors): CNS Receptors from Molecular Pharmacology to Behavior, Advances in Biochemical Pharmacology, vol 37, Raven Press, New York, 1983. Meltzer H.Y.: Novel Antipsychotic Drugs, Raven Press, Ltd., New York, 1992. Miner G. D., Richter R., Blass J. P., Valentine J. L., Winters- Miner L. A.: Familial Alzheimer's Disease, Molecular Genetics and Clinical Perspectives. Marcel Dekker, Inc., New York, 1989. O'Brien C.P., Jaffe J.H.: Additive States, Raven Press, New York, 1992. Reynolds E. F. (editor): Martindale The Extra Pharmacopoeia, Twenty-ninth edition, The Pharmaceutical Press, London, 1989. Richardson M. A.: Amino Acids in Psychiatric Disease, Progress in Psychiatry Series, American Psychiatryc Press, Inc., Washington, USA, 1990. Tipton K. F., Youdim M. B. H.: Biochemical and Pharmacological Aspects of Depression, Taylor & Francis, London, 1989. Útrata R.: Repetitorium forensní alkohologie, in: Zprávy VÚPS, sv. 72, s. 67, 1986.

261

Volicer L., Hurley A.: Hospice Care for patients with advances progressive dementia, Springer Series on Ethics, Law, and Aging, Springer Publishing Company, USA 1998. Wyngaarden J.B., Smith L.H. Jr. (Editors): Cecil Textbook of Medicine, 18th edition, W. B. Saunders Comany, Philadelphia, 1992.

262