Spolek Valentýnka, z.s. Štúrova 540/33, Praha 4, 142 00 IČ: 037 28 111 www.valentynka.eu
[email protected] tel: 777 237 507 (Marcela Holanová) 603 404 405 (Tomáš Pospíšil) 737 628 809 (Lenka Matoušková)
Závazná přihláška na letní dětský tábor Valentýnka 2016 Místo konání tábora: Termín: Cena tábora:
RS Netopýr, Jiřetín pod Jedlovou, www.rsnetopyr.cz 2.7. – 15.7.2016 5300,- Kč
1. JMÉNO A PŘÍJMENÍ DÍTĚTE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adresa trvalého bydliště: . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Datum narození: . . . . . . . . . . . . . . . Rodné číslo: . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zdrav.pojišťovna . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. KONTAKT NA ZÁKONNÉ ZÁSTUPCE: MATKA: Jméno a Příjmení . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontaktní adresa (uveďte, není-li shodná s adresou dítěte) . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Telefon: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .email: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OTEC: Jméno a Příjmení . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontaktní adresa (uveďte, není-li shodná s adresou dítěte) . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Telefon: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .email: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ZMOCNĚNÁ OSOBA, KTERÁ JE OPRÁVNĚNÁ PŘEDAT/ VYZVEDNOUT DÍTĚ: Jméno a Příjmení . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontaktní adresa (uveďte, není-li shodná s adresou dítěte) . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Telefon: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .email: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. DŮLEŽITÉ INFORMACE O DÍTĚTI (speciální dieta, alergie, noční pomočování apod.): . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Potvrzuji, že můj syn/dcera je PLAVEC / NEPLAVEC (nehodící se škrtněte). Plavcem se rozumí dítě, které nepoužívá žádné podpůrné pomůcky na plavání (např. kruh, rukávky apod.)
5. SOUHLASÍM / NESOUHLASÍM (nehodící se škrtněte) se spaním dítěte na palandách. 6. Dítě ve školním roce 2015/2016 navštěvuje třídu: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Svým podpisem stvrzuji, že údaje uvedené na přihlášce jsou správné a pravdivé, že jsem se seznámil/a se Smluvními podmínkami tábora Valentýnka (strana 2 přihlášky), souhlasím s fotografováním dítěte v rámci tábora, s archivací těchto fotek a jejich použitím za účelem prezentace tábora a Spolku Valentýnka, z.s. na webových stránkách, v tisku apod. Dne: . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Podpis: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Strana 1
Smluvní podmínky tábora Valentýnka Organizátor tábora:
Spolek Valentýnka, z.s., IČ 037 28 111, vedený u Městkého soudu v Praze oddíl L, vložka 61658. Štúrova 540/33, Praha 4 , PSČ 142 00
Tábor je určen dětem od 6 do 15 let včetně. Výjimky jsou možné pouze po dohodě s hlavním vedoucím Tomášem Pospíšilem. Zasláním 1. strany přihlášky objednavatel (zákonný zástupce) závazně přihlašuje dítě k pobytu na letním táboře Valentýnka a zavazuje se respektovat podmínky a instrukce provozovatele. Po přijetí přihlášky, zašle provozovatel potvrzení o zaevidování. Tím je přihlášení vzájemně odsouhlaseno. 1)
Platba a cena: Záloha 2500,- Kč je splatná do 31. 3. 2016. Doplatek 2800,- splatný do 31. 5. 2016. Dítě může být zařazeno mezi účastníky tábora až po řádném zaplacení celkové částky. Zákonní zástupci se zavazují zaplatit celý účastnický poplatek ve výši 5300,- Kč nejpozději do 31. 5. 2016.
Platbu proveďte ve prospěch účtu: 2200735561/2010. Rodné číslo dítěte uveďte jako variabilní symbol a do poznámky uveďte jméno a příjmení dítěte. V ceně pobytu je zahrnuto: doprava z Prahy tam i zpět, ubytování včetně lůžkovin (a to i přídavných), strava 5x denně (snídaně, svačina, oběd,
2) 3) 4)
5)
6) 7)
8) 9) 10) 11) 12)
13) 14)
15) 16) 17) 18)
svačina, večeře), celodenní přísun tekutin (čaj, ovocné nápoje), 24 hodinový pedagogický a zdravotnický dozor dětí, odměny pro vyhodnocení soutěži, fotografie z tábora a jiné. PLATNÉ STORNOPOPLATKY: od 28 do 19 dne před nástupem ………… 20% od 4 do 0 dne před nástupem………….100% od 18 do 11 dne před nástupem ………… 50% od 10 do 5 dne před nástupem ………….80% storno z důvodu nemoci….…………………30% V případě zajištění náhradníka se storno poplatek neúčtuje. V případě zrušení účasti dítěte během tábora z důvodů uvedených v bodech 4a a 4b Smluvních podmínek tábora Valentýnka bude vráceno 150 Kč za každý neodbydlený den, přičemž za první 3 dny nepřítomnosti se nevrací žádná částka. Pořadatel přebírá od zákonných zástupců dítěte zodpovědnost za dítě po celou dobu trvání tábora. Pořadatel si vyhrazuje právo vydat dítě v době konání tábora a při jeho ukončení pouze zákonným zástupcům dítěte, nebo osobám zmocněným k předání, nebo vyzvednutí uvedeným v přihlášce. Pořadatel si vyhrazuje právo ukončit pobyt dítěte na letním táboře a zákonný zástupce souhlasí, že dítě převezme neprodleně zpět přímo v místě konání tábora, nejpozději však do 24 hodin po výzvě pořadatele nebo jím pověřeného zástupce (hlavního vedoucího), zejména v těchto případech: a) Bude-li to vyžadovat zdravotní stav dítěte b) objeví-li se omezení, která znemožní další setrvání dítěte na táboře c) dítě bude přechovávat, poskytovat jiným nebo užívat alkoholické nápoje nebo jiné omamné, návykové či obecně nebezpečné látky, předměty, materiály a jedy, d) účastník svévolně opustí areál tábora nebo vyhrazený prostor, e) bude-li dítě svým chováním, agresivitou nebo jiným způsobem nebezpečné sobě nebo druhým, f) způsobí-li dítě úmyslně zranění nebo škodu druhé osobě, g) nebude-li dítě respektovat Táborový řád a pokyny vedoucích tábora, nebo se jiným způsobem proviní proti vzájemnému soužití a druhé osobě. V případě ukončení pobytu dítěte na letním táboře z důvodů uvedených v bodech 4a - 4g hradí zákonný zástupce veškeré náklady spojené s ukončením pobytu dítěte na táboře, jakož i vzniklé škody. V případě ukončení pobytu dítěte na letním táboře z důvodů uvedených v bodech 4c – 4g Smluvních podmínek tábora Valentýnka se nevrací žádná částka. Při odjezdu na tábor je nutné, aby zákonní zástupci nebo doprovod dítěte odevzdali tyto doklady (bez nichž je pořadatel oprávněn dítě nepřevzít): a) kopii průkazu zdravotní pojišťovny, b) řádně vyplněné a podepsané prohlášení zákonného zástupce (tzv. bezinfekčnost), které nesmí být starší než 1 den, c) posudek o zdravotní způsobilosti dítěte k účasti na letním táboře Valentýnka, vystaveného ošetřujícím lékařem dítěte. Současně s dítětem zákonní zástupci předají pověřenému zástupci (oddílovému vedoucímu) v den odjezdu veškeré léky, které dítě užívá, a to v dostatečném množství na celou dobu tábora, v obalu označeném jménem a datem narození dítěte a přesným popisem kdy a jak dítě lék užívá. Pořadatel nepřebírá zodpovědnost za cenné věci (mobilní telefony, mp3 přehrávače, fotoaparáty apod.)a finanční hotovost, vyjma finanční hotovosti uložených do úschovy u hlavního vedoucího, nebo jím pověřených oddílových vedoucích. Doporučení o kapesném a seznam doporučených věcí obdrží rodiče v pokynech a to nejpozději měsíc před konáním tábora. Používání mobilních telefonů v době tábora se dětem zakazuje. Ubytování je zajištěno ve čtyřlůžkových chatkách. Lůžkoviny jsou zajištěny. Hygiena je zajištěna dle platných norem, zázemí odpovídá běžným standardům, ve sprchách je k dispozici teplá voda, toalety a umývárny jsou vybaveny běžnými hygienickými potřebami. Pořadatel zajišťuje dětem hodnotnou a vyváženou stravu dle platných norem, podávána je 5xdenně. Pitný režim je zajištěn po celý den. Je zakázáno zasílání, donášení nebo doručování potravin podléhajících zkáze. Pořadatel zajišťuje jako součást akce dopravu dětí na tábor a zpět. Místa a čas odjezdu a příjezdu budou určeny v pokynech. Doprovod dětí při cestě do tábora i zpět je zajištěn pořadatelem pověřenými osobami. Při individuální dopravě dítěte jsou zákonní zástupci povinni řídit se pokyny pořadatele. Sleva se neposkytuje. Návštěvy nedoporučujeme. Pokud na nich zákonný zástupce trvá, pak jsou umožněny po předchozí domluvě s hlavním vedoucím tábora a to tak, aby nenarušovaly chod a atmosféru tábora a jeho účastníků. Na všechny účastníky se vztahuje schválený táborový řád a denní program, se kterým budou děti seznámeni při příjezdu na tábor a mají povinnost se jimi řídit. Při porušení táborového řádu jsou v případě škody na majetku zákonní zástupci dítěte povinni uhradit danou dítětem způsobenou škodu v termínu stanoveném pořadatelem. Pořadatel je oprávněn odmítnout nebo zrušit přihlášku nebo účast dítěte, nebude-li uhrazen celý účastnický poplatek řádně v dané výši a daném termínu. Pořadatel je rovněž oprávněn odmítnout přihlášku po naplnění kapacity tábora nebo přihlášku s vadami. Pořadatel se zavazuje poskytnout účastníkům sjednané výše uvedené služby bez závad a v plném rozsahu, s výjimkou překážek způsobených vyšší mocí. Pořadatel si je vědom své zodpovědnosti informovat bez zbytečného odkladu zákonné zástupce o všech závažných skutečnostech, jež se jich nebo jejich dítěte týkají a které mohou mít podstatný a nezanedbatelný vliv na jejich jednání a rozhodování. Ke komunikaci pořadatele nebo jím pověřených osob se zákonnými zástupci dítěte budou využívány kontaktní údaje uvedené v první části této přihlášky. Pořadatel si vyhrazuje všeobecné právo ve všech případech upřednostnit.
Strana 2
Posudek o zdravotní způsobilosti dítěte k účasti na LTD Valentýnka 2016 Evidenční číslo posudku
1. Identifikační údaje Název poskytovatele zdravotnických služeb vydávajícího posudek: Adresa sídla nebo místa podnikání poskytovatele: IČO: Jméno a příjmení posuzovaného dítěte:
..............................................
Datum narození posuzovaného dítěte:
..............................................
Adresa místa trvalého pobytu nebo jiného bydliště na území České republiky posuzovaného dítěte: ..................................................................................... .....................................................................................
2. Posudkový závěr 1) Posuzované dítě k účasti na škole v přírodě nebo zotavovací akci: a) je zdravotně způsobilé *) b) není zdravotně způsobilé *) c) je zdravotně způsobilé za podmínky (s omezením) *)**) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................................................................... 2) Posuzované dítě: a) se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním ANO - NE *) b) je proti nákaze imunní (typ/druh) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................................................................... c) má trvalou kontraindikaci proti očkování (typ/druh) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................................................................... d) je alergické na . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................................................................... e) dlouhodobě užívá léky (typ/druh, dávka) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................................................................... Poznámka: *) Nehodící se škrtněte **) Bylo-li zjištěno, že posuzované dítě je zdravotně způsobilé s omezením, uvede se omezení podmiňující zdravotní stav způsobilosti k účasti na zotavovací akci a škole v přírodě. Stránka 1 z 2
Posudek o zdravotní způsobilosti dítěte k účasti na LTD Valentýnka 2016 3. Poučení Proti bodu 3. části A) tohoto posudku lze podle § 46 odst. 1 zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů, podat návrh na jeho přezkoumání do 10 pracovních dnů ode dne jeho prokazatelného předání poskytovatelem zdravotnických služeb, který posudek vydal. Návrh na přezkoumání lékařského posudku nemá odkladný účinek, jestliže z jeho závěru vyplývá, že posuzovaná osoba je pro účel, pro nějž byla posuzována, zdravotně nezpůsobilá nebo zdravotně způsobilá s podmínkou.
4. Oprávnění osoba Jméno, popřípadě jména a příjmení oprávněné osoby: .....................................................................................
Vztah k posuzovanému dítěti (zákonný zástupce, opatrovník, pěstoun, popř. další příbuzný dítěte):
Oprávněná osoba převzala posudek do vlastních rukou dne:
........................................ podpis oprávnění osoby
Datum vydání posudku:
........................................ podpis, příjmení a podpis lékaře razítko poskytovatele zdravotnických služeb
Stránka 2 z 2
Prohlášení zákonných zástupců dítěte Prohlašuji, že podle posledního záznamu lékaře ve zdravotním a očkovacím průkazu dítěte je mé dítě (jméno a příjmení) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nar.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bydlištěm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....................................................................................... schopno se zúčastnit letního dětského tábora Valentýnka 2016 pořádaném v rekreačním středisku Netopýr, Jiřetín pod Jedlovou, ve dnech 2.7. – 15.7.2016. Současně prohlašuji, že ošetřující lékař nenařídil výše jmenovanému dítěti změnu režimu, že dítě nejevím známky akutního onemocnění a okresní hygienik ani ošetřující lékař mu nenařídil karanténní opatření. Není mi též známo, že by v posledních dvou týdnech mělo vši, nebo přišlo dítě do styku s osobami, které onemocněly infekční přenosnou chorobou. V případě, že dítě užívá léky, nosí rovnátka, kontaktní čočky, případně má jiná omezení, které mohou mít vliv na působení dítěte v průběhu tábora, uvádím tyto skutečnosti níže. Jsem si vědom/a právních následků, které by mne mohly postihnout, kdyby toto prohlášení nebylo pravdivé. Omezení dítěte: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......................................................................................... ....................................................................................... Pravidelně užívá tyto léky: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......................................................................................... ....................................................................................... Uvádím další omezení nebo skutečnosti, která mohou mít vliv na působení dítěte v průběhu tábora (speciální dieta, noční pomočování, noční děsy, strach z výšek apod.): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... ..........................................................................................
V.................................... dne . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .
............................ ............ podpis zákonných zástupců dítěte
Toto prohlášení ne starší jednoho dne přineste s sebou k odjezdu!
