Zal er ooit een betrouwbare test komen voor de ziekte van Lyme? Door Tom Grier. Tom Grier is lymepatiënt, biowetenschapper en auteur van een groot aantal populair-wetenschappelijke artikelen en boeken over lymeziekte. Hij wordt zowel door patiënten als door medische professionals gewaardeerd voor zijn scherpe, heldere schrijfstijl en de gedegen wetenschappelijke onderbouwing van zijn artikelen.
Borrelia burgdorferi kan zeer snel vanuit het gebied van de tekenbeet in de bloedsomloop komen, waarna deze bacterie door het hele lichaam kan circuleren. Deze unieke bacterie heeft een speciale en verraderlijke manier om door de wanden van de bloedvaten te dringen en zijn weg te banen tot diep in de weefsels en organen van het menselijk lichaam. Bij proefdieren kan de lymespirocheet in een paar uur na een tekenbeet door de zogenaamde bloed-hersen-barrière heen in de hersenen binnendringen. Het is het vermogen van de bacterie om de bloedstroom te verlaten, zich te verbergen en te overleven, wat het zo moeilijk maakt om lymeziekte te ontdekken met welke test dan ook. De unieke microbiologische eigenschappen van de bacterie maken het mogelijk zich te verbergen en onontdekt te overleven in het menselijk lichaam. Daarom is het gebruiken
van andere bacteriële ziekten als model voor de ziekte van Lyme lastig en leidt dat tot misverstanden in de medische wereld over hoe de diagnose ‘ziekte van Lyme’ te stellen en hoe te behandelen. Infecties veroorzaakt door de bacteriefamilie bekend als Borrelia zijn uniek in hun microbiologie en kunnen niet worden afgedaan met een pasklare ‘één behandeling past bij alles’ benadering. Er zijn vijf belangrijke methoden voor het testen op de ziekte van Lyme: 1. Antistoffentesten (ELISA- of Western Blot serologische testen). 2. Bacteriële DNA opsporing door polymerase-kettingreactietest (PCR). 3. Kweek van de levende bacterie. 4. Antigeen-detectie: Dit is het zoeken naar specifieke stukjes (eiwitten) van de bacterie in bloed, hersenvocht, urine of weefselmonsters. 5. Directe waarneming onder de microscoop: Hierbij kan het nodig zijn gebruik te maken van een biopsie (weefselhapje), besmet bloed of plasma, hersenvocht en urine. Verreweg de meest gebruikte testen voor de ziekte van Lyme zijn de zogenaamde serologische testen (testen op antistoffen). Deze testen zijn indirecte metingen van de lichaamsreactie op de ziekteverwekker. Serologische testen worden meestal niet gebruikt voor de nauwkeu-
Bulletin van de Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten
De ziekte van Lyme is een complexe multisysteemziekte, die veroorzaakt wordt door een zeer beweeglijke bacterie van de spirocheetfamilie. De bacterie Borrelia burgdorferi werd voor het eerst geïsoleerd van de huid van een lymepatiënt met de karakteristieke kring huiduitslag (bull’s eye) in het begin van de tachtiger jaren. Sindsdien is het kweken van de ongrijpbare bacterie moeilijk, frustrerend, onvoorspelbaar en heel tegenstrijdig geweest.
pagina
5
righeid, maar voor het gemak, lage risico’s en lage kosten. In hoofdzaak kijken deze testen naar de afweerstoffenreactie op een infectie in de bloedstroom. De meest algemene van de antistoffentest is de Enzyme Linked Immune Sera Assay (ELISA). Deze test is vaak de eerst uitgevoerde test bij lymepatiënten en kan alleen een heel algemene indruk geven van de aanwezigheid of afwezigheid van afweerstoffen tegen lymebacteriën.
dat ze 99% specifiek en nauwkeurig zijn. Echter, wat ‘betrouwbaar’ is volgens de laboratorium-definitie heeft niets te maken met de betrouwbaarheid van een diagnostische test om de aanwezigheid of afwezigheid van een actieve infectie bij een patiënt te herkennen. ·
·
De belangrijkste nadelen van het gebruik van ELISA-testen bij de ziekte van Lyme:
Bulletin van de Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten pagina
6
Ten eerste kan elk laboratorium zijn eigen versie hebben van een ELISA-test, gebruikmakend van verschillende enzym-gekoppelde-antigenen, die gebruikt worden om specifieke afweerstoffen in het bloed van de patiënt te vangen. Als het lab echter als uitgangspunt antigenen kiest die niet overeenkomen met de antistoffen die de patiënt aanmaakt, dan zal de test de ziekte niet aantonen. Een patiënt die negatief test met een test van het ene lab, kan aantoonbare Lymeantistoffen hebben als een ELISA-test wordt gedaan van een ander lab met gebruikmaking van een enigszins verschillend stel antigenen. Stel je hierbij het volgende voor: Als je een goudvissenkom neemt en er een paperclip en een stuiver ingooit en dan een magneet gebruikt om de paperclip te vinden, kan je niet concluderen dat er geen ander metaal in de kom zit. De magneet is eenvoudigweg niet in staat de stuiver te ontdekken. Hetzelfde geldt als je zoekt naar de verkeerde antistoffen bij een lymepatiënt. Een ander probleem is de mate van overeenkomst in betrouwbaarheid tussen laboratoria bij het interpreteren van uitslagen. Het gebrek aan overeenkomst in betrouwbaarheid werd bevestigd in Lori Bakken’s studie van ELISA-testen. Deze studie toonde aan, dat meer dan 50% van de tijd de laboratoria niet dezelfde resultaten konden reproduceren bij identieke drieparige serummonsters, die sterk positief waren voor Lyme-antistoffen. Dit ondanks de beweringen van laboratoria
Bakken LL, Callister SM, Wand PJ, Schell RF. Interlaboratory Comparison of Test Results for the Detection of Lyme Disease by 516 Participants in the Wisconsin State Lab of Hygiene/College of American Pathologists Proficiency Testing Program. J Clin Microbiol 1997; Vol 35, No. 3:537-543 Bakken LL, Case KL, Callister SM et al. Performance of 45 Laboratories Participating in a Proficiency Testing Program for Lyme Disease Serology. JAMA 1992;268
Je moet goed begrijpen, dat wanneer fabrikanten hun producten aanprijzen met gebruik van kreten als specifiek, gevoelig of nauwkeurig, deze reclamekreten niet betekenen diagnostisch nauwkeurig! Een volgend probleem voor zowel de Western Blot als de ELISA-testen is het juiste tijdstip. Bij de ziekte van Lyme is het kiezen van het juiste tijdstip alles! Timing is alles voor zowel de succesvolle diagnosestelling als voor een succesvolle behandeling. Bij de meeste infecties van het menselijk lichaam geeft het lichaam een vroege en late afweerstoffen-reactie. Deze algemene veronderstelling moet onder voorbehoud gemaakt worden. Ten eerste is het immuunsysteem vooral effectief als de infectie in de bloedstroom zit of op plaatsen waar bloed gemakkelijk komt. Dit omdat verscheidene witte bloedcellen in de bloedbaan moeten reageren op de ziekteverwekker en dan op elkaar om de juiste immuunreactie te bewerkstelligen. Ongeveer vier tot zes weken na de eerste ontdekking van een schadelijke ziekteverwekker in de bloedstroom groeit een witte bloedcel, de B-cel lymfocyt genaamd, uit tot plasmacel en produceert immunoglobulin type M(IgM) antistof. Dan, binnen nog een viertal weken, als de infectie nog in de bloedbaan zit, maakt een nieuwe set plasmacellen IgG antistoffen. Daarom geldt in het algemeen: de aanwezigheid van IgM antistof en de afwezigheid van IgG antistoffen betekent een vroege infectie. (Vroeg betekent: de eerste blootstelling aan de bacterie was waarschijnlijk tussen acht tot twaalf weken terug.)
De verhuizing van de lymespirocheet van de bloedstroom naar de weefsels heeft als effect dat de afweerreactie van de patiënt wordt gedempt. Want hoe minder bacteriën overblijven in de bloedbaan, des te minder stimulatie er is om een Bcel op te roepen een plasmacel te worden. Als vanaf het begin van de infectie nooit veel bacteriën aanwezig waren in de bloedstroom, kan de afweerreactie van de gastheer gedempt zijn of nooit op gang gebracht zijn. In studies bij apen was het optreden van een sterke afweerreactie afhankelijk van de hoeveelheid bacteriën die het dier werd gegeven. Hoe meer bacteriën werden geïnjecteerd, hoe groter de hoeveelheid afweerstoffen. Het volgende probleem met de timing is dit: Als je een serologische test te vroeg doet, zal hij altijd negatief zijn. Simpelweg omdat het immuunsysteem niet genoeg tijd heeft gekregen om voldoende plasmacellen te klonen, zodat die een meetbare hoeveelheid antistoffen kunnen maken. Het immuunsysteem moet exacte kopieën vervaardigen van cellen die de ziekte kunnen bestrijden. Bij sommige patiënten wordt vermoed dat ze misschien niet de juiste B-cellen hebben om een effectieve aanval te doen op deze hoogst variabele ziekteverwekker. Het is hetzelfde als proberen een kapotte motor te repareren met het verkeerde gereedschap. Je doet alles wat je kunt, maar is het wel genoeg? Ten slotte, aangezien de infectie al verder kan zijn dan alleen de bloedbaan, zijn de
serologische testen waardeloos voor een vroege infectie, die zijn toevlucht heeft gezocht in de hersenen, gewrichten, blaas, huid en pezen. Dit zijn plaatsen waar het immuunsysteem weinig effect heeft. De veronderstelling dat de afwezigheid van antistoffen de afwezigheid van infectie betekent, kan rampzalig blijken te zijn wanneer de infectie zich al in de hersenen heeft gevestigd. Er is bewijs door het kijken naar lumbaalpuncties van een dozijn ‘’vroege’’ lymepatiënten met een erythema migrans huiduitslag, dat de infectie vroeg in het centraal zenuwstelsel kan doordringen en zonder symptomen! Wanneer niet effectief behandeld, is een infectie in het centraal zenuwstelsel moeilijk op te sporen en zeer moeilijk te behandelen. In tegenstelling tot andere infecties van de hersenen produceert Lyme niet routinematig immuuncellen en antistoffen in het hersenvocht.
Verdere overwegingen: IgM antistoffen in lymeziekte kunnen op elk moment van de infectie verschijnen, vroeg of laat. Dit komt hoogstwaarschijnlijk doordat de infectie zich van de ene plek naar de andere kan uitzaaien, door op een bepaald moment in een geïnfecteerd gebied door de wand van de haarvaten naar de bloedbaan door te breken. Met andere woorden, als de lymespirocheet kan ontsnappen uit de haarvaten gedurende een vroege infectie, dan is het omgekeerd ook goed voorstelbaar dat spirocheten die zich in de weefsels bevinden nu en dan terugkeren in de bloedbaan via hetzelfde mechanisme. De ELISA-test wordt soms gebruikt om het hersenvocht te testen om antistoffen in het centraal zenuwstelsel op te sporen. Terwijl de aanwezigheid van Lyme-antistoffen in het centraal zenuwstelsel van grote betekenis is, kan uit de afwezigheid van Lyme-antistoffen in het hersenvocht geen enkele conclusie worden getrokken. Een infectie van de hersenen met Borrelia burgdorferi is bijna niet uit te sluiten, behalve met een autopsie. De hersenen hebben een zeer beperkt vermogen tot immuunreacties. Daarom zijn Lyme-in-
Bulletin van de Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten
Helaas is bij de ziekte van Lyme deze algemene regel, dat de aanwezigheid van alleen IgM antistof wijst op vroege infecties, niet van toepassing: IgM antistoffen kunnen en zullen gedurende het hele verloop van de infectie verschijnen. Binnen slechts een paar dagen na een geinfecteerde tekenbeet, kan de lymebacterie al zijn weg vinden naar de hersenen en gewrichten van patiënten. De Borrelia burgdorferi bacterie heeft een voorkeur voor andere plekken in het menselijk lichaam dan het bloed en is daarom goed toegerust om deze plekken op te zoeken en daar langdurig te overleven.
pagina
7
fecties van de hersenen vaak aseptisch (de afwezigheid van een ontstekingsreactie met witte bloedcellen in het liquorvocht of hersenen).
Samenvatting ELISA: · ·
·
·
Bulletin van de Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten
De ELISA-test is nutteloos binnen vier weken na een tekenbeet. De ELISA-test kan geen late infectie opsporen, doordat de bacterie zich kan verstoppen op plaatsen waar het immuunsysteem niet (goed) functioneert. De ELISA-test is geen gestandaardiseerde test. Het ontwerp van de test kan enorm variëren van laboratorium tot laboratorium. De keuze van gebruikte antigenen in de test zijn afgeleid van een laboratorium B-31 stam in plaats van de in de natuur voorkomende stammen. Van de B-31 stam is aangetoond dat hij zeer variabel en veranderlijk is. Het gebruik maken van een makkelijk te kweken laboratoriumstam mag dan goedkoop en makkelijk zijn, maar dit is geen goede vertegenwoordiging van de gevarieerde stammen van Borrelia die in de natuur worden gevonden. De uitkomst van de test varieert tussen verschillende labs zelfs bij gelijke monsters. Dit betekent dat laboratoria zelf een variatie van nauwkeurigheid invoeren door tekortschietende methode, interpretatie of kwaliteitscontrole.
Western Blot: De Western Blot test heeft maar twee kleine voordelen boven de ELISA-test. Ten eerste is hij enigszins gevoeliger, waarschijnlijk vanwege de insluiting van meer bacteriële antigenen. Ten tweede laat de test zien, welke bacteriële proteïnen en antistofreactie aan het licht worden gebracht bij de patiënt. Echter de Western Blot lijdt ook nog steeds aan dezelfde nadelen als de ELISA, met een bijkomend nadeel.
pagina
8
(Noot van de redactie: het volgende stuk is van toepassing voor de situatie in Amerika. In Europa komen andere
Borrelia-stammen voor en worden andere criteria gebruikt, die echter aan het zelfde euvel lijden als hier wordt geschetst. Ze zijn namelijk willekeurig en houden onvoldoende rekening met de voorkomende verschillen in de bacterie en de verschillende immunologische reacties die patiënten kunnen vertonen).
In Dearborn, Michigan, had een groep epidemiologen besloten de interpretatiecriteria van de Western Blot test in de VS te standaardiseren: De IgM Western Blot moet 2 banden van betekenis hebben om positief te zijn en in de IgG Western Blot moeten 5 van 10 mogelijke banden aanwezig zijn. Deze criteria zijn enigszins willekeurig, omdat bijvoorbeeld de aanwezigheid van een enkele band 39 kda alleen specifiek is voor Borrelia burgdorferi en bij nog geen andere bacterie is ontdekt. Waar het op neer kwam was dat de conferentie in Dearborn, Michigan ervoor koos de vermelding van een half dozijn belangrijke banden, die specifieke antistoffen tegen bacterie-eiwitten aantonen, uit de test te verwijderen. Als deze uitgesloten banden worden gevonden kan de Western Blot volgens de nieuwe criteria toch niet worden geïnterpreteerd als een positieve test. De IgG Western Blot moet (in de VS) de sterke aanwezigheid laten zien van vijf van de tien voor- geselecteerde banden die passen bij bacterie-eiwitten. De aanwezigheid van elke andere zeer specifieke band voor Borrelia burgdorferi wordt genegeerd. Het is zelfs zo dat het de meeste laboratoria wordt verboden om deze andere veelbetekenende banden ook maar te vermelden. Hen wordt toegestaan alleen te vermelden of de test negatief of positief is. Dit neemt voor de arts dus de mogelijkheid weg om de test zelf te interpreteren. Hoe slecht waren de nieuwe meldingscriteria voor de betrouwbaarheid van de Western Blot? De resultaten van de oude en nieuwe criteria werden in een studie over 66 patiënten, kinderen met door een
· 1995 samenvatting Reumatologie symposium # 1254 Dr. Paul Fawcett et al. Deze samenvatting laat zien, dat onder de oude criteria alle 66 kindergeneeskundepatiënten met een geschiedenis van een tekenbeet, erythema migrans en die symptomen hadden, als positief werden beschouwd onder de oude Western Blot interpretatie. Onder de nieuwe voorgestelde criteria werden slechts 20 patiënten als positief beschouwd. Dit betekent dat 46 kinderen, met symptomen, waarschijnlijk behandeling werd ontzegd. Dat is een succespercentage van slechts 31%. 66 kinderen met erythema migrans getest volgens beide criteria Oude Western Blot criteria: 100% positief Vals-positieven bij controlegroep 0% Nieuwe NIH criteria: 31% positief Vals-positieven bij controlegroep 0%
*Noot: Een misvatting over Western Blots en ELISA-testen is dat ze net zoveel vals-positieven geven als vals-negatieven. Dit is niet waar. Vals positieven zijn zeldzaam. Negatieve serologie ondanks een erythema migrans of een positieve kweek is routine. Onthoud dat woorden als gevoelig, specifiek en nauwkeurig, NIET BETEKENEN DIAGNOSTISCH NAUWKEURIG om vast te stellen of een patiënt een infectie heeft. EEN NEGATIEVE TEST KAN GEEN INFECTIE UITSLUITEN DIE IS ONTSNAPT AAN DE BLOEDSTROOM. De conclusie van de onderzoekers van deze kindergeneeskundestudie was: ‘’De voorgestelde Western Blot meldingscriteria zijn hoogst ontoereikend, omdat het 69% van de geïnfecteerde kinderen uitsluit.’’
Tenslotte, de gebreken van alle antistoffentesten bestaan hieruit, dat ze alleen ongebonden antistoffen kunnen vangen. Zodra een antistof iets vindt om zich aan vast te hechten in de bloedstroom, kan hij niet langer opgespoord worden met onze huidige testen.
(vrij) Antistof
+
(vrij) Antigeen
=
(gebonden) Antistof-Antigeen complex
Vrije antistoffen zijn opspoorbaar met de huidige lymetesten, maar antigeen-antistof complexen zijn niet op te sporen met de ELISA- en de Western Blot testen. Er is op gewezen dat complexen het grootste zwakke punt zijn van zowel de ELISAals de Western Blot testen. Tot nog toe worden de complexen echter volledig genegeerd wanneer lymetesten worden gedaan. · Schutzer SE, Coyle PK, Belman AL, Golightly MG, Drulle J. Sequestration of antibody to Borrelia burgdorferi in immune complexes in seronegative Lyme disease. Lancet 1990;335:312-315
Bulletin van de Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten
specialist vastgestelde erythema migrans huiduitslag, vergeleken.
Wanneer de ELISA- of Western Blot testen positief zijn, zijn ze van veel betekenis. Echter wanneer deze testen negatief zijn, zijn ze ongeschikt om de aanwezigheid van actieve infectie ergens in het lichaam uit te sluiten. Het enige wat nodig is om deze stelling te bevestigen, is een ziektegeschiedenis van een patiënt die sero-negatief is voor lymeziekte (de afwezigheid van Lyme-antistoffen), maar in kweek positief is voor de bacterie. Diverse gedocumenteerde voorbeelden hiervan zijn in de literatuur te vinden.
pagina
9
Het grootste misverstand dat artsen hebben over antistoffentesten, is dat zij denken dat een hoge titer van antistoffen bij een patiënt, betekent dat de patiënt zieker is dan een patiënt met een lage titer van antistoffen. Wat deze testen werkelijk meten, is de natuurlijke immuniteit van het lichaam tegen bacteriën. Een patiënt die in staat is een sterke afweerreactie tegen deze ziekteverwekkers te produceren, is veel beter af dan een patiënt die maar weinig of geen antistoffen aanmaakt. Het spreekt vanzelf dat een patiënt met een hoge infectie-load (het aantal bacteriën in een patiënt) en geen antistoffen, meer symptomen vertoont dan een patiënt met een hoge natuurlijke immuniteit. Ongelukkigerwijs kijken de meeste artsen naar hoge titers en veronderstellen dat deze patiënten het ziekst zijn, maar hun redenering is omgekeerd. Lage titers bij een lymepatiënt met zeer veel symptomen is juist een heel ernstige zaak.
Bulletin van de Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten
DNA of PCR (polymerasekettingreactie) testen: Elke levende cel heeft DNA dat uniek is voor die soorten van organismen. Dit geldt voor de simpelste bacterie tot het meest complexe zoogdier. De polymerase-kettingreactietest (PCR) is een test die kan zoeken naar een specifieke reeks van DNA en die reeks een miljard keer kan vermenigvuldigen in minder dan een dag, (daardoor is zelfs een zeer kleine hoeveelheid DNA toch aan te tonen). Er is vaak gezegd dat de PCR test de meest sensitieve en specifieke beschikbare diagnostische test is. Echter, PCR testen zijn niet zonder nadelen.
pagina
10
Het specifiek zijn is een groot probleem met de lymetesten van vandaag. Het klinkt goed zinnen te horen als, ‘’Dit is de meest specifieke test op de markt!”. Deze kreten zijn bedoeld om een test te promoten en te verkopen, maar er zou
een rode lamp moeten gaan branden bij iedereen die iets van deze familie van bacteriën begrijpt. De familie van bacteriën waar de lymeziekte spirocheten toe behoren, is de Borrelia-familie. Borrelia is dezelfde groep bacteriën die o.a. ‘’relapsing fever’’ veroorzaken. Er zijn meer dan 40 verschillende ziekte-veroorzakende subsoorten van Borrelia, die nauw verwant zijn aan de lymespirocheten. Veranderlijk zijn, komt bij bacteriën uit de Borrelia-familie niet alleen veel voor, het is feitelijk ingebouwd in de erfelijke eigenschappen van de bacterie, die de variatie van zijn oppervlakte-eiwitten vergroot wanneer er voor de bacterie stressvolle omstandigheden zijn. Dit is wat een terugkeer van symptomen veroorzaakt bij ‘’relapsing fever’’. De bacterie laat een reeks van eiwitten (antigenen) aan het immuunsysteem zien en dan zes weken later past de bacterie zich aan en toont een nieuwe variatie van de oppervlakte-eiwitten aan het immuunsysteem. Kortom, je eigen immuunsysteem is wat je misselijk, bezweet, koortsig en ziek doet voelen bij de presentatie van elke nieuwe reeks van antigenen.* De lymebacterie gebruikt een wat meer subtiele vorm van deze morfologische antigeenverandering, maar is ook net als zijn familieleden in staat zijn uiterlijke verschijning te veranderen, net als een crimineel die zijn vermomming verandert. *Noot: Er is geen overtuigend bewijs dat een Herxheimer-reactie gedurende antibioticabehandeling wordt veroorzaakt door het loslaten van bacteriële gifstoffen. Er is een goed bewijs dat een echte Herxheimer reactie de snelle vorming van cytokinen is door je immuuncellen. Dit neemt toe wanneer inwendige bacteriële antigenen reageren wanneer de bacteriën afsterven door de behandeling. Dit was vastgesteld bij ‘’Relapsing Fever’’-patiënten in de late 1960’s. Een bewijs dat Borrelia burgdorferi in belangrijke mate gifstoffen produceert bij symptomatische patiënten is zo goed als afwezig. (Noot: Cytokinen zijn stoffen die betrokken zijn bij een ontstekingsreactie).
Hoe een PCR-test werkt: De eerste stap is voor de PCR test een mal of “primer” (DNA–reeks, vaak een specifiek gen) te creëren, die specifiek is voor het organisme waar je naar zoekt. Ten tweede moet je zeker zijn, dat de kans groot is dat het testmonster het DNA van de bacterie dat je zoekt ook bevat. Een ander probleem zijn de remmende factoren (enzymen) in de testmonsters die het vermenigvuldigen van het DNA kunnen tegengaan. Tenslotte moet je zeker zijn dat er geen vals-positieven zijn door verontreiniging (laboratoriumbesmetting), bijvoorbeeld door DNA dat rondzweeft als stof in de lucht.
Bij lymeziekte heeft de PCR-test maar een beperkte waarde. Het voornaamste probleem is dat artsen en laboratoria graag bloed, urine en hersenvocht gebruiken om te testen, simpelweg vanwege het gemak van het verzamelen. Echter in het geval van lymeziekte houden de borrelia-spirocheten niet van de bloedstroom. PCR-testen van lichaamsvocht zijn daarom regelmatig negatief, terwijl de PCR-testen van huidbiopten bij dezelfde patiënt positief zijn. Dit laat zien dat het verkrijgen van een monster met het DNA van de bacterie, een beetje hetzelfde is als het vinden van een naald in een hooiberg. Het voorbeeld dat ik graag wil gebruiken, is de vergelijking met de emmer en de hagelstorm. Wanneer het buiten hagelt, kun je niet de hele dag met een theekopje rondlopen om te proberen een hagelsteen te vangen. Een hagelsteen in het theekopje zal bewijzen dat het buiten hagelt, maar je kans op succes is gering. Wanneer je echter een emmer gebruikt om de hagelstenen te vangen, zul je een wat betere kans hebben om te bewijzen dat het hagelt. Wanneer je een hele parkeerplaats zou hebben om de hagel te vangen, zul je zelfs een nog betere kans hebben! Maar bedenk wel dit: juist omdat het hagelt in New Jersey betekent niet dat het hagelt in New York. Als de hagel voor het borrelia DNA staat, is het duidelijk dat hoe groter en beter het monster is dat je verzamelt, hoe beter het resultaat. Echter wanneer New Jersey je bloed vertegenwoordigt en New York vertegenwoordigt je hersenen, kun je geen hagelsteen uit New Jersey gebruiken om te bewijzen dat het hagelt in New York. Om de zaak nog erger te maken, de testen die we nu hebben zijn niet zo goed als ze zouden kunnen zijn. Het is het vergelijken van het gebruik van theekopjes met gaten in de bodem om hagelstenen te verzamelen! Afwezigheid van bewijs is geen bewijs van afwezigheid van infectie. Er is ook beschreven dat er remmende enzymen in de urine zijn die de PCR-testen kunnen beïnvloeden. De meeste labo-
Bulletin van de Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten
Ontsnappen aan het immuunsysteem is heel belangrijk wanneer je wilt overleven als bacterie. Borrelia heeft verschillende mechanismen om dit te doen. Zijn mechanismen van genveranderlijkheid en variabele oppervlakte-eiwitten maakt serologische testen en PCR-testen minder doeltreffend. Men kan makkelijk stellen dat lymeziekte en al zijn op Lyme lijkende ‘’neven’’ niets meer zijn dan variaties van ‘’Relapsing fever’’. In Amerika hebben we nu op zijn minst twee genetische soorten die lymeziekte veroorzaken, welke niet Borrelia burgdorferi zijn. De waarheid is dat de situatie met lymeziekte mogelijk lijkt op die van ‘’relapsing fever’’. Ik bedoel hiermee dat er een dozijn nog niet ontdekte Borrelia-soorten zijn, die ziekte kunnen veroorzaken en niet alleen Borrelia burgdorferi. Zou je willen dat je medische behandeling, dekking door verzekeringen en daarmee een goede gezondheid ontzegd wordt, alleen omdat de test die bij je wordt gedaan zo specifiek is, dat hij alle andere Borrelia-soorten uitsluit? Wat we nodig hebben in landen waar veel Lyme voorkomt is een algemene screeningstest voor alle Borrelia-soorten en niet een honderdtal verschillende soortspecifieke testen. Dit geldt voor zowel de antistoffentesten als de PCR DNA testen. Plotseling is de kreet “SPECIFIEK” een vies woord geworden. Specifiek kan ook betekenen niet dekkend!
pagina
11
ratoria die PCR-testen gebruiken, stellen dit niet aan de orde. De waarheid is dat het gehele organisme zich zelden laat zien in de urine en een PCR-test dus net als de serologische testen de diagnose niet uitsluit, wanneer hij negatief is. Het hersenvocht (liquor) is PCR positief bij slechts 7% van de patiënten met gedocumenteerde neurologische lymeziekte. Dit toont aan dat het organisme sterk aan het weefsel gebonden is in het centraal zenuwstelsel en dat gedurende een infectie van de hersenen, bacterie-DNA in het hersenvocht de uitzondering is en niet de regel. Het grootste probleem met de PCRtesten bij lymeziekte is echter niet hun nauwkeurigheid of gevoeligheid, maar het gekibbel over de patenten. Elk lab wil zijn eigen patent op zijn test en zal zo gunstig mogelijke informatie geven om de verkoop van de eigen test te bevorderen. Maar deze productinformatie geeft vaak geen goed beeld van de werkelijke mogelijkheden van de test om lymeziekte in elk stadium te diagnosticeren.
PCR samenvatting: Bulletin van de Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten pagina
12
Geen enkel monster voor een PCR-test kan bij een patiënt diagnostisch doorslaggevend zijn voor (het uitsluiten van) lymeziekte. Zelfs de universiteit van Minnesota rapporteerde slechts een succespercentage van 18% bij vroege Lyme, wanneer huidbiopten werden genomen op de plaats van erythema migrans, waar ook al een positieve kweek was verkregen. Patentkwesties resulteren vaak in slechte PCR-testen die op de markt worden gebracht, waarbij concurrenten de technologie slechts in geringe mate of helemaal niet met elkaar delen. Deze competitie leidt vaak tot misleidende reclame en misleidende nauwkeurigheidclaims door fabrikanten. Vaak zijn de beste weefsels voor PCRtesten weefselbiopten, welke zelden worden uitgevoerd vanwege de kosten, risico en het ongemak. De realiteit is dat PCRtesten het best bruikbaar zijn in autopsie-
onderzoek op weefsels als de hersenen, de blaas en het hart. Als een diagnostisch hulpmiddel kan de PCR-test bruikbaar zijn wanneer de test positief is, maar het vertelt ons niets wanneer deze negatief is. Ik zie weinig patiënten zich melden voor een hersenbiopsie. · Appel MJ, Allan S, Jacobson RH, Lauderdale TL, Chang YF et al. Experimental Lyme disease in dogs produces arthritis and persistent infection. J Infect Dis, March 1993;167(3):6514
Het kweken van Borrelia burgdorferi: Het kweken van spirocheten kan moeilijk zijn. Sommige spirocheten, zoals T. pallidum, die syfilis veroorzaakt, is nog nooit succesvol gekweekt in kweekmedia en is alleen mogelijk bij levende proefdieren. Borrelia burgdorferi is ook moeilijk te kweken. De universiteit van Minnesota rapporteerde succespercentages van slechts 4% in de kweek uit erythema migrans huidbiopten. Zoals eerder besproken, kweek van bloed is teleurstellend omdat de bacterie niet van de bloedstroom houdt. Hetzelfde geldt voor het hersenvocht en de urine. Daarom blijft voor ons over de mogelijkheid van biopsie met hoge kosten en risico of het gebruik van andere minder kostbare testen. Kweken is de gouden standaard voor de bevestiging van een infectie en een positieve kweek is zeer belangrijk. Echter als diagnostisch hulpmiddel in de diagnose van Lyme heeft kweken een onvoldoende succespercentage en de kosten en tijd vormen ook vaak een belemmering. Als hulpmiddel bij onderzoek is kweken wel bruikbaar. De techniek van het kweken van de andere verschijningsvormen dan de klassieke spirocheetvorm (spiraalvorm), zoals de bolvormen (cysten) en L-vormen is omstreden en moet nog wetenschappelijk bevestigd en commercieel uitvoerbaar worden. De spirocheten lijken de L-vormen te produceren wanneer ze onder druk staan en stervend zijn. Deze vormen lijken in staat te zijn later weer terug te veranderen in levensvatbare spirocheten. Dit toont aan dat de blaasjes het totale genetische ma-
Microscopische observatie van het organisme: Een microscoop gebruiken om de lymebacterie te vinden is letterlijk als het zoeken naar een naald in een hooiberg. Het Borrelia burgdorferi organisme wordt in zulke lage aantallen gevonden in lichaamsvocht en weefsels, dat het uren en uren laboratoriumtijd vereist om een goed onderzoek van slechts een paar millimeter weefsel te doen. Als hulpmiddel bij wetenschappelijk onderzoek is biopsie en kleuring bruikbaar, maar een microscoop gebruiken om in de kliniek Lyme te diagnosticeren is te langzaam, te duur en zeer onbetrouwbaar. De methoden die tegenwoordig worden gebruikt zijn voor het grootste deel onveranderd gebleven gedurende de laatste honderd jaar. Het is sinds de vorige eeuwwisseling bekend dat spirocheten sterk kleuren met zilverkleurstoffen die aan zuur hechten. Dit betekent dat spirocheten, normaliter onzichtbaar onder een lichtmicroscoop, gitzwart zullen kleuren en kunnen worden gezien in de met zilver gekleurde weefselbiopten. De moderne variatie van microscopisch onderzoek naar spirocheten bestaat uit het gebruik van een fluorescentiekleurstof gebonden
aan een antilichaam, die zich hecht aan de bacterie. Onder een fluorescentiemicroscoop zien de bacteriën eruit als heldere, kleurige spiralen. De laatste methode is simpelweg het nemen van een lichaamsvocht, zoals hersenvocht of urine en dit te centrifugeren, waarna gezocht wordt naar bacteriën onder een lichtmicroscoop met een druppel acrodine oranje kleurstof. Al deze technieken zijn directe observatie van het organisme, maar het is onmogelijk om de soorten te bepalen door alleen maar naar de bacterie zijn uiterlijk te kijken. De meest nuttige plaats voor dit hulpmiddel is in het autopsieonderzoek, waar diepliggende weefsels kunnen worden verzameld, geconserveerd in paraffine, worden gekleurd en maanden later kunnen worden bestudeerd. Echter het gebruik van microscopisch onderzoek om klinisch de diagnose Lyme te stellen zou veel te duur en tijdrovend zijn en onvoldoende resultaten opleveren. (In een autopsieonderzoek is de aanwezigheid van spirocheten veelbetekenend. Spirocheten horen namelijk niet thuis in de hersenen. Als ze dus gevonden worden, is dit een aanwijzing voor een infectie. Men vraagt zich af welk percentage van dementiepatiënten spirocheten in de hersenen blijken te hebben wanneer we hiernaar zouden zoeken?).
Bulletin van de Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten
teriaal van de bacterie in zich dragen. Net als in het geval van PCR- en antistoffentesten kan het resultaat van de kweek worden beïnvloed door de soort Borreliastam die men probeert aan te tonen. Van sommige laboratoriumstammen van lymeziekte is bekend dat ze maanden nodig hebben om gekweekt te worden. De meeste ziekenhuislaboratoria hebben zelfs geen kweekmedia in voorraad welke geschikt is voor het kweken van Borrelia. De keuzes voor kweekmedia zijn uitermate beperkt. Totdat betere technieken en kweekmedia beschikbaar worden gemaakt, is het kweken van spirocheten een techniek die het best tot zijn recht komt als hulpmiddel bij wetenschappelijk onderzoek. Verreweg de grootste rem op het algemeen gebruik van de kweek bij de diagnostiek, is echter onervarenheid van ziekenhuislabs met kweektechnieken voor spirocheten.
Conclusie: Een van de grootste misvattingen over serologie (antistoffentesten) bij lymeziekte, is de veronderstelling dat de afwezigheid van Lyme-antistoffen de afwezigheid van actieve infectie betekent. Dit heeft geleid tot jaren van onnodige ziekte en sterfte van lymepatiënten. Je kunt niet de afwezigheid van antistoffen gelijkstellen met de afwezigheid van infectie. Je kunt ook geen serologie gebruiken als eindpunt in behandelstudies om de doeltreffendheid te bepalen van een behandelregime. Dit is niet alleen een slecht idee, het is gewoonweg slechte beoefening van wetenschap. Zal er ooit een lymetest zijn die betrouwbaar genoeg is om lymeziekte te diagnosticeren? Ik geloof niet dat zo’n test
pagina
13
mogelijk is met onze huidige technologie. Totdat er zo‘n test bestaat, is het ontzeggen van behandeling aan patiënten op basis van onze huidige testen, slechte geneeskunde.
Vertaald: Miranka Mud Bewerkt: Redactie
Illustratie: Anton Riemslag
Bulletin van de Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten
Bronnen: • Cimmino MA, Azzolini A, Tobia F, Pesce CM. Spirochetes in the Spleen of a Patient with Chronic Lyme Disease. American J Clin Pathol 1989;91(1):95-97 • DeKoning J, Hoogkamp-Korstanje JAA, van der linde MR, Crjins HJGM. Demonstration of Spirochetes in Cardiac Biopsies of Patients with Lyme Disease. J Infect Dis 1989;160:150-153 • Waniek C, Prohovnik I, Kaufman MA. Rapid Progressive Frontal-Type Dementia and Death with Subcortical Degeneration Associated with Lyme Disease. A case report/abstract/poster presentation. The Lyme bacterium is isolated from the brain of a deceased Lyme patient treated with antibiotics. LDF State of the Art Conference, with emphasis on neurological Lyme. April 1994, Stanford, CT* • Lawrence C, Lipton RB, Lowy FD, and Coyle PK. Seronegative Chronic Relapsing Neuroborreliosis. European Neurology. 1995;35(2):113-117 • Cleveland CP, Dennler PS, Durray PH. Recurrence of Lyme Disease Presenting as a Chest Wall Mass: Borrelia burgdorferi was present despite five months of IV ceftriaxone 2g, and three months of oral Cefi xime 400 mg BID. The husband was seronegative for Lyme and highly symptomatic. The wife had a high tier of antibodies, but had mild symptoms. The excised fibrous mass was culture positive for Borrelia burgdorferi despite eight months of continuous high dose antibiotics. Poster presentation, LDF International Conference on Lyme Disease Research, Stamford, CT, April 1992 * • Preac-Mursic V, Wilske B, Schierz G, et al. Repeated Isolation of Spirochetes From the Cerebrospinal Fluid of an Antibiotic-treated Patient with Meningoradiculitis Bannwarth’ Syndrome. Eur J Clin Microbiol 1984;3:564-565 • Preac-Mursic V, Weber K, Pfister HW, Wilske B, Gross B, Baumann A, and Prokop J. Survival of Borrelia Burgdorferi in Antibioticallytreated Patients with Lyme Borreliosis. Infection 1989;17:335-339 • Schmidli J, Hunzicker T, Moesli P, et al. Cultivation of Bb from Joint Fluid Three Months After Treatment of Facial Palsy Due to Lyme Borreliosis. J Infect Dis 1988;158:905-906 • Stanek G, Klein J, Bittner R, Glogar D. Isolation of Borrelia Burgdorferi from the Myocardium of a Patient with Long-Standing Cardiomyopathy. • Abstract # D654: J. Nowakowski, et al. Culture-Confirmed Treatment Failures of Cephalexin Therapy for Erythema Migrans. Two of six patients biopsied had culture-confirmed Borrelia burgdorferi infections despite up to 21 days of Cephalexin (500 mg TID) antibiotic treatment. • Abstract # D655: Nowakowski, et al. Culture-confirmed Infection and Reinfection with Borrelia Burgdorferi. A patient, despite antibiotic therapy, had a recurring Erythema Migrans rash on three separate occasions. On each occasion, it was biopsied and revealed the active presence of Borrelia burgdorferi on two separate occasions, indicating reinfection had occurred. • Abstract # D657: J. Cimperman, F. Strle, et al. Repeated Isolation of Borrelia Burgdorferi from the CSF of Two Patients Treated for Lyme Neuroborreliosis. Patient 1 was a twenty-year-old woman who presented with meningitis, but was seronegative for Borrelia burgdorferi. Subsequently, six weeks later, Bb was cultured from her CSF and she was treated with IV Rocephin, 2 grams a day for 14 days. Three months later, the symptoms returned, and Bb was once again isolated from the CSF. Patient 2 was a 51-year-old female who developed an EM rash after tick bite. Within two months, she had severe neurological symptoms, but her serology was negative. She was denied treatment until her CSF was culture positive, nine months post-tick bite. She was treated with 2 grams of Rocephin for 14 days. Two months post-antibiotic treatment, Bb was once again cultured from her CSF. In both of these cases, the patients had negative antibodies but were culture positive, suggesting that the antibody tests are not reliable predictors of neurological Lyme disease. In addition, standard treatment regimens are insufficient when infection of the CNS is established, and Bb can survive in the brain despite intravenous antibiotic treatment. • Abstract # D658: F. Strle et al. Reinfection with Borrelia Burgdorferi in Endemic Areas. Conclusion: Even despite high antibody titers, as seen in ACA patients, 7% of 2273 patients with previous Lyme disease became reinfected and presented with an EM rash and late symptoms after a recent tick bite.
pagina
14
