Zahájenie a kontrola liečby Warfarinom

Zahájenie a kontrola liečby Warfarinom

www.vpl.sk Peter Lipták, všeobecný lekár Bratislava S. Smokovec, 17.10.2014

Kompetencie v antikoagulačnej liečbe I N T E R N I S T A

G E R I A T E R

A N G I O L Ó G

H E M A T O L Ó G

N E U R O L Ó G

C H I R U R G

K A R D I O L Ó G

Špecialisti – Dispenzarizácia

VL - PZS

KOMPETENCIE ?

Chronickí pacienti – FP, MS / CHN, VTE Liečba a monitoring bola väčšinou v špecializovaných ambulanciách. Dostupnosť ?? Od 1.11.2009 nové možnosti aj v ambulanciách VLD.

Najčastejšie indikácie p.o.antikoagulačnej liečby u VL

• fibrilácia predsiení (prevencia NCMP) • MS, chlopňové náhrady • venózny tromboembolizmus

Predpokladané počty monitorovaných pacientov v 1 ambulancii VL v SR • prevalencia FP 0,4%, 20 000 pacientov v SR, až 10/1 ambulanciu VL (priemerná kapitácia1700 pacientov) • 1-2 pacienti s umelou chlopňou alebo MS • 2-3 pacienti s VTE

Fibrilácia predsiení (FA) antiagregačná(20 %) versus antikoagulačná liečba (70%) U pacienta s FA zníži antiagregačná liečba výskyt NCMP o 20%, antikoagulačná liečba o 70%.

Antikoagulačnú liečbu pri FA indikujeme: 1. Vždy pri mitrálnej stenóze alebo mechanickej chlopni. 2. Inak postupujeme podľa CHADS2 –VASc skóre

Indikácia preventívnej antitrombotickej liečby u pacienta s chronickou FA podľa CHADS2-VASc skóre Rizikový faktor

Počet bodov

C

Chronické srdcové zlyhávanie

1

H

Hypertenzia (aj liečená)

1

A

Vek (Age) nad 75 rokov

1

D

Diabetes mellitus

1

S2

Predošlá(2) CMP (Stroke), TIA, VTE)

2

V

Vaskulárne ochorenie(po IM, PAO, Ao skler. plát)

1

A

Age-Vek 65-74 rokov

1

Sc Sex –ženské pohlavie

1

Maximálne skóre

9

Prevencia tromboembólie podľa CHADS 2 skóre 0 bodov

ASA 80-325 mg denne

1 bod

ASA 80-325 mg alebo warfarín (INR 2-3)

2 a viac bodov warfarín (INR 2-3) alebo NOAK

Venózny tromboembolizmus(VTE)

• kompresívna bandáž DK – dôležitý podporný efekt • nízkomolekulárne heparíny (LMWH)

– priaznivý pomer účinnosť / bezpečnosť, – veľmi dobre predvídateľná antikoagulačná odpoveď, nie je potrebné monitorovanie – lepšia kompliance a komfort pacienta (nie je diéta odpadajú kontroly, inj. si podávajú pacienti sami doma) • antagonisti vitamínu K - WARFARÍN – nízka cena liečby/dostupnosť – úzke terapeutické okno - nutnosť udržať INR v terapeutickom rozmedzí 2,0-3,0, nedostatočná účinnosť versus krvácanie – nutnosť častých kontrol • NOAK – zatiaľ v obmezdených indikáciách, preskripčné obmedzenie, vysoká cena - priamy inhibítor trombínu – dabigatran (Pradaxa) p.o. 1x denne, pentasacharidy – fondaparinux (Arixtra) - s.c. 1x denne, inhibítor f Xa – rivaroxaban (Xarelto) - p.o. 2x denne apixaban(Eliquis)- p.o.2x denne

BEZPEČNOSŤ PACIENTA

liečba warfarínom je chôdza po „tenkom ľade“

»»

»↓↓ INR = ↑↑ riziko NCMP VTE

»↑↑ INR = ↑↑ riziko krvácania

+ nedostatočná skúsenosť = katastrofa

HAS-BLED skórovací systém rizika krvácania pri liečbe Warfarinom Rizikový faktor

Počet bodov

H

Hypertenzia(nekontrolovaná TKs nad 160mmHg) 1

A

Abnormal obličkové a pečeňové funkcie

1+1

S

CMP(Stroke) v anamnéze

1

B

Bleeding-krvácanie v anamnéze

1

L

Labilné hodnoty INR nestabilné/vysoké

1

E

Elderly- vek nad 65 rokov

1

D

Lieky a abúzus alkoholu(Drugs)

1+1

Vysvetlivky: A -bilirubín dvojnásobok, AST,ALT, ALP trojnásobok, kreatinín nad 200umol/l Zhodnotenie 3 a viac bodov zvýšené riziko ale nie kontraindikáciu, treba zvažovať individuálne, prípadne indikovať genetické vyšetrenie

interindividuálna variabilita I

interindividuálne rozdiely vo veľkosti dávky potrebnej k dosiahnutiu optimálneho liečebného účinku - 1,5 mg ob deň až 17,5 mg denne…

–genetická dispozícia –vek –warfarin je zmes S-a Rizoméru

(S – forma - kratší poločas- cca 33 hod a je 45x účinnejšia než R – izomér - poločas cca 45 hod – biotransformácia S a R izoméru je rôzna, genet. dispozície

intraindividuálna variabilita variabilita účinku u toho istého jedinca v závislosti od aktuálneho stavu...

– liekové interakcie – metabolický stav – príjem potravy – interkurentné ochorenie – zmena šarže warfarínu

Nefarmakologické ovplyvnenie účinku warfarínu Účinok zvyšuje:

–horúčka, hnačka, alkoholový exces – znížený príjem potravy až malnutricia, hypoalbuminémia, hepatálna insuficiencia, pokročilé malígne ochorenie – tyreotoxikóza

Nefarmakologické ovplyvnenie účinku warfarínu Účinok znižuje: – potrava s vysokým obsahom vitamínu K

– hypotyreóza

Vitamín K v potrave • Nadmerný príjem vitamínu K Warfarinová rezistencia • Nestabilný príjem vitamínu K Nestabilná antikoagulácia • Nedostatok vitamínu K Nestabilná antikoagulácia

Diétne odporúčania pri warfarinizácii

• Vylúčit väčšie množstvo potravín s vysokým a súčasne nestabilným obsahom vitamínu K. • Vyvarovať sa náhlych zmien v jedálničku a jednorázových excesov • Nie je vhodná reštrikcia príjmu vitamínu K v potrave. • V potrave je odporúčaný príjem stabilného, priemerného množstva vitamínu K.

LIEKOVÉ INTERAKCIE

Závažné liekové interakcie s warfarínom Účinok zvyšujú

– salicyláty – co-trimoxazol, metronidazol – fibráty – statiny, imidazolové antimykotiká – erytromycín a niektoré ďalšie makrolidy, (Cave claritromycin!) – doxycyklín, niektoré sulfonamidy – amiodaron, propafenon, chinidin – 5-fluorouracil, capecitabin

Závažné liekové interakcie s warfarínom – – – – – –

Účinok znižujú

vitamín K koenzým Q10 barbituráty rifampicín, rifabutín karbamazepín nafcilín, dicloxacilín, griseofulvin

– cholestyramin, chlordiazepoxid – azathioprin, merkaptopurin

Analgetická liečba u warfarinizovaného pacienta

Nepodávať:

– salicyláty, NSA – paracetamol vo vyšších dávkach, – kombinované analgetiká s barbiturátom

Možno podat: – metamizol (Novalgin), – paracetamol (max. 2x500 mg), – kodein, – tramadol, – opiáty

Nesteroidné antireumatiká u warfarinizovaného pacienta Hlavné riziko nesteroidných antireumatík:

ulcerogénny efekt a krvácanie do GIT

V prípade nutnosti podávať COX II selektívne NSAID (meloxicam, nimesulid) v čo najnižšej dávke. Súčasne podávať blokátor protónovej pumpy (omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol) Nepodávať piroxikam a jeho deriváty, Fenylbutazon, diclofenak...

Antipyretiká u warfarinizovaného pacienta Možno podať metamizol, paracetamol, max. 2x500 mg denne CAVE!! potenciácia antikoagulačného účinku samotnou horúčkou !

Antibiotiká u warfarinizovaného pacienta Nepodávať !! – cotrimoxazol – claritromycín – doxycyklín a ani iné tetracyklíny. – norfloxacin u niektorých pacientov zvyšuje účinnosť W Možno podať: – azitromycín, spiramycín – penicilínové ATB – perorálne cefalosporíny – ciprofloxacín, ofloxacín – furantoin

Antidepresíva u warfarinizovaného pacienta U fluoxetinu(Prozac) a fluvoxaminu(Fevarin) popísané zvýšenie účinku warfarínu. Pri ich nasadení zkontrolovať INR o týždeň. Radšej vybrať iné antidepresíva.

Aj ostatné SSRI zvyšujú riziko krvácania do GIT,zvážiť súčasné podávanie blokátorov

protónovej pumpy.

Hypnotiká u warfarinizovaného pacienta U nitrazepamu bolo pozorované zníženie účinku warfarínu Indiferentný je zolpidem (Stilnox, Sanval, Hypnogen…)

PRAKTICKÁ LIEČBA

Cieľové hodnoty INR: Stanovujeme individuálne podľa rizika – 2.0-3.0 (2,0-3,5) u FP, VTE – 2.5-3.5 u pacientov s umelou/mechanickou chlopňou Horná hranica nikdy nepresahuje 3,5

Pomalé zahájenie liečby • Začíname dávkou 1,5 – 3 mg warfarínu denne • INR kontrolujeme po 5-7 dňoch • Ďalej zvyšujeme dennú dávku o 1,5 mg každých 5-7 dní do dosiahnutia cieľového INR Výhody: • Predávkovanie je veľmi vzácne • Nie je potrebná aplikácia LMWH Nevýhody: • Cieľové hodnoty INR sa dosiahnu neskôr

Rýchle zahájenie liečby •• Liečbu Liečbu zahajujeme zahajujeme plnou plnou dávkou dávkou LMWH LMWH • Súčasne alebo s odstupom 1-2 dní zahájime podávánie warfarínu v dávke 5 -10 mg denne • Od 3. dňa liečby warfarínom kontrolujeme INR denne • Ďalšie dávkovánie warfarínu riadime podľa dynamiky hodnôt INR

LMWH vysadzujeme až vtedy, ak sú 2 za sebou idúce hodnoty INR, odobrané s odstupom 24 hod v liečebnom rozmedzí. Pri pretrvávaní klinických známok floridnej trombózy pokračujeme v prekrývaní spoločného podávania LMWH a warfarínu dlhšie.

Manažovanie dávkovánia warfarínu Pri rozhodovaní zvažujeme 1. absolútnu hodnotu INR a rozdiel mezi minulou a súčasnou hodnotou 2. doterajšiu stabilitu antikoagulačnej liečby 3. možné príčiny predávkovánia či poddávkovánia (liek. interakcie, zmena nutrič. stavu, interkurent. ochor. apod. 4. riziko VTE (dôvod podávánia antikoagulačnej liečby) 5. riziko komplikujúceho krvácania

Úprava dávkovania warfarínu podľa odporúčaní ACCP 2008 • INR < 1,5 zvýšiť d. o 10-20%, event. jednu dávku pridať, kontrola za 4-8 dní • INR 1,5-1,9 –zvýšiť d. o 5-10%, ko za 7-14 dní • INR 2-3 – d. bez zmien, ko podľa algoritmu • INR 3,1-3,9 – znížiť d. o 5-10%, ko za 7-14 dní, • INR 4,0-4,9 – prerušiť na 2 dni a znížiť o 10%, ko za 4-8 dní

Úprava dávok warfarínu pri odchylke od terap. rozmedzia o 0,1- 0,2 Pri poddávkovaní či predávkovaní o 0,1-0,2 INR nad alebo pod liečebné rozmedzie u inak stabilného pacienta dávku možno ponechať - kontrola INR najneskôr za 14 dní

Postup, keď je INR > 5,0 Pacient krváca? • • • • •

Ak áno: odoslať na hospitalizáciu!

Ak nie: Zákaz nadmernej fyzickej aktivity Vynechať jednu až dve dávky warfarínu Zvážiť aplikáciu vit. K 1,25 až 2,5mg p.o., ak je vyššie riziko krvácania Kontrola INR za 1-2dni, ak podávame vit.K kontrola INR denne do úpravy Pokračovanie v podávaní warfarínu až po dosiahnutí cieľového terapeutického rozmedzia, zváženie zníženia dávky o 10-15%, ak nezistíme a neodstránime inú príčinu zvýšenia INR

Algoritmus kontrolných vyšetrení INR podľa odporúčaní ACCP 2008 Počet po sebe idúcich Interval kontroly INR vyšetrení v terap.rozmedzí

1

5-10 dní

2

2 týždne

3

3 týždne

4

4 týždne

American College of Chest Physicians (ACCP)

Intervaly medzi kontrolami INR • Na začiatku 2-3x týždenne, potom predlžovať • Maximálny interval 4 týždne – u dlhodobo stabilizovaného pacienta možno až 6 týždňov • Častejšie kontroly pri zmene zdravotného stavu a zmene ostatnej medikácie • Pri zmene dávky warfarínu 1. kontrola za týždeň, najneskôr za 2 týždne

Poučenie pacienta • • • • • •

• •

Dôsledné užívanie predpísanej dávky Dodržiavanie termínov kontrol Dodržiavanie diétnych oporúčaní Nahlásenie užívánia Warfarínu pri každej návšteve iného lékara Znalosť faktorov,ktoré najviac ovplyvňujú účinnosť W… vrátane poučenia o najzávažnejších liekových interakciách (leták) Hlásiť každú zmenu súčasnej medikácie – čo najskôr o tejto zmene informovať lekára ktorý riadi antikoagulačnú liečbu event. poučiť pacienta o vhodnosti konzultovať zmeny liečby vopred… Vyhnúť sa nepravidelnému užívaniu iných liekov, poradiť sa o užívání voľne predajných liekov Vyhnúť sa excesom v požívaní alkoholu

1

2

Poznámky • Spôsob úhrady cez zdravotné poisťovne – chýba úhrada nad rámec kapitácie • 1. manažment pacienta v ambulancii – zvážanie vzoriek do vzdialeného laboratória, časový faktor… • 2. manažment POCT - v ambulanciách VL – vízia?

Point of care testing(POCT)  Prenosné prístroje vyšetrujúce analóg INR z kapilárnej krvi.  Mestské/Vidiecke antikoagulačné ambulancie.  Domovy dôchodcov, DSS  Selfmonitoring CoaguCheck a selfmanagement.

Podmienky pre správnu antikoagulačnú liečbu  Dobré laboratórium - POCT...  Trvalé vzdelávanie – dobrý guideline  Vlastné skúsenosti s dostatočne veľkým súborom pacientov  Tímová spoluprácalekár + sestra

www.ssht.sk/odborne_odporucania

www.ssht.sk

Záujem VL o nastavovanie pacientov na Warfarin (preskripčne uvoľnený od 2009) (dotazníkový prieskum počas Školy trombózy pre VL - júl 2010)

ďakujem za pozornosť [email protected]