Vážení čtenáři, krize, která postihla naše zdravotnictví v zimních měsících tohoto roku bohužel postihla i náš časopis. Také málem odešel. Ale snad se konečně zase vzpamatoval a bude vycházet pravidelně i nadále. Tímto se Vám také omlouváme, za pozdní vydání letošního prvního čísla. Jako téměř za každou krizí i za tou naší redakční jsou peníze. Věnujte laskavě pozornost sousední stránce, kde kromě základních redakčních pravidel také zveřejňujeme finanční pravidla pro zveřejňování textů. A aby těch krizí nebylo dost je na obzoru další problém. Tentokrát se týká lékařů primární péče, kde data naznačují, že na problém je zaděláno. Nehrozí sice bezprostředně, ale v průběhu několika let může způsobit značné nepříjemnosti, nebude-li se včas řešit. Nemoc a invalidita a jejich řešení tak aby bylo uspokojivé jak pro ty kterých se bezprostředně týká tak pro nás všechny, daňové poplatníky je vždycky komplikované. Nedávné změny v systému podpor způsobily mnoho rozruchu. Text v tomto čísle časopisu komplexně pojednává o současném stavu řešení. V krátkém příspěvku o nežádoucích příhodách při poskytování zdravotní péče navrhují autoři jak zkvalitnit a urychlit administrativu zpřesněním a úpravou klasifikace nežádoucích příhod. Každoroční konference EUPHA o veřejném zdravotnictví se tentokrát věnovala potřebám integrace veřejného zdravotnictví a významu systémového pojetí péče o zdraví. Evropskému zdravotnictví se také věnuje priorita Health osmého rámcového programu a jeho zaměření s výhledem do roku 2020. Další příspěvky tohoto čísla jsou věnovány elektronizaci zdravotnictví, zejména vedení dokumentace v domácí a ošetřovatelské péči.
Z obsahu
Luděk Šídlo Primární zdravotní péče v ohrožení ?
2
Radmila Pastorková Nemoc a invalidita v kontextu životního stylu
8
Lubomír Vondráček, Petr Kolouch „Nežádoucí příhody“ při poskytování zdravotní péče
15
Soňa Bocková, Jana Marečková, Radka Kozáková Standardy ošetřovatelské péče
18
Jan Holčík 3. konference evropského veřejného zdravotnictví
22
Diskuse: Nemocniční informační systémy
25
Judita Kinkorová 8. rámcový program EU – priorita Health
28
Vít Černý eHealth Day – únor 2011
34
Vydává: Asociace pro rozvoj sociálního lékařství a řízení péče o zdraví ve spolupráci s nakladatelstvím Sdělovací technika spol. s r. o.
Předseda redakční rady: Ing. Alexandr Stožický, CSc. Redakční rada: RNDr. Petr Beneš; Doc. Ing. Mgr. Martin Dlouhý, Dr., MSc.; Prof. MUDr. Ivan Gladkij, CSc.; Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc.; PhDr. Zdeněk Kučera; MUDr. Antonín Malina, Ph.D., MBA; ing. Zdeněk Novák; Doc. Ing. Zdeněk Papeš, CSc.; Doc. MUDr. Alena Petráková, CSc.; RNDr. Jiří Schlanger; MUDr. Mgr. Petr Struk; Doc. Ing. Jaromír Vepřek, CSc.; Vedoucí redakce: Mgr. Vít Černý, mobil: 736 160 503, e-mail:
[email protected] Adresa redakce a administrace: Sdělovací technika spol. s r. o., Uhříněveská 40, Praha 10, 100 00 tel.: 274 819 625, fax: 274 816 490, e-mail:
[email protected] Grafická úprava a zlom: Veronika Možná Příjem inzerce: Redakce Tisk zajišťuje: PRESS SERVIS s.r.o.
Vít Černý
Registrace MK ČR E 7600 ISSN 1213-6050 Indexace a excerpce: Bibliographia Medica Čechoslovaca Časopis je zařazen Radou pro výzkum a vývoj mezi recenzované časopisy (http://www.vyzkum.cz/FrontClanek.aspx?idsekce=503642) Cena ročního předplatného je 363 Kč (12 Euro), doporučená cena jednotlivého čísla je 100 Kč (4 Eura)
www.zcr.cz
Zdravotnictví v České republice I/XIV/2011
1
Summary PRIMARY HEALTH CARE IN JEOPARDY? Model scenarios for the future development of primary health care physicians in the Czech Republic Šídlo L. Although there have been relatively stable numbers of physicians in each branch of primary health care in recent years, there are no indications that in the coming years the Czech Republic will face a relatively high threat of significant loss of physicians. The reason is the irregular age structure of physicians – in many branches of activity the proportion of physicians aged 50–60 years exceeds the threshold for more than 40 %. It is clear that the retirement leave of these physicians can assume considerable problems because the current low numbers of new doctors entering the system cannot replace this brawn drain adequately. The greatest problems can be expected in branches of the practical medicine for children and youth and general practical medicine, which have the most regressive type of age structure. The paper introduces two model projections of possible future developments, which contrast the hypothesis of abidance in current average number of new entrants into the field of activity and the hypothesis of continuous increase of new entrants. It will be shown that despite considerable increases in the number of new physicians, the process of demographic aging of physicians in primary health care cannot be averted. Key words: primary health care, manpower, age structure, demographic forecast, model calculations, demographic aging
O autorovi: RNDr. Luděk Šídlo, Ph.D. Katedra demografie a geodemografie, Přírodovědecká fakulta UK v Praze, Albertov 6, 128 43 Praha 2 e-mail:
[email protected]
2
Primární zdravotní péče v ohrožení? Zdravotnictví v České republice I/XIV/2011
Primární zdravotní péče v ohrožení? Modelové scénáře budoucího vývoje lékařů primární zdravotní péče v České republice Luděk Šídlo
Úvod Role primární zdravotní péče v každém zdravotnickém systému by měla být v podobě základního pilíře celého zdravotnictví, mělo by se jednat o všeobecně dostupnou péči, o místo prvotní kontaktu pacienta se zdravotnickým systémem [viz např. WHO, 1978]. Ačkoliv se lze setkat s nepatrně odlišnými pojetími této péče napříč státy světa, obecně se mezi poskytovatele primární zdravotní péče dají dle Čeledové [Čeledová, 1998] zařadit: agentury domácí péče, pracovníci komunit, lékařská služba první pomoci a lékárenská pohotovostní služba, ale také lékaři, tj. praktičtí lékaři pro dospělé, praktičtí lékaři pro děti a dorost, rodinní lékaři, ambulantní gynekologové a stomatologové. Objektem zájmu tohoto článku budou právě lékaři primární zdravotní péče v České republice, přičemž pozornost bude zaměřena především na nastínění možného budoucího vývoje v následujících bezmála třiceti letech z pohledu demografie, tj. co do jejich počtu a věkové struktury. Pro potřeby sestavení demografické projekce je zapotřebí podrobných vstupních dat za současnou demografickou strukturu lékařů podle jednotlivých oborů činnosti. Tato data shromažďuje Registr lékařů, zubních lékařů a farmaceutů (dále jen RLZF), který spravuje ÚZIS ČR. Na základě tohoto registru byla využia vytříděná data typu A (tj. za hlavní obor činnosti, kde každý lékař je zastoupen pouze jednou, bez ohledu na výši jeho úvazku) za následující obory činnosti [ÚZIS ČR, 2009]: všeobecné praktické lékařství, praktické lékařství pro děti a dorost, gynekologie a porodnictví a zubní lékařství. Na základě těchto dat byla vy-
tvořena podrobná analýza současného počtu a věkové struktury lékařů primární péče, a to jak na celostátní, tak regionální úrovni. S pomocí dalších dat byl následně analyzován jejich pohyb v rámci příslušného zdravotnického systému, což bylo podstatné pro sestavení modelů vstupujících a vystupujících lékařů, které se staly nezbytnými pro další prognostické postupy [více např. Šídlo, Tesárková, 2009 či Šídlo, 2010]. Než však nastíním jednotlivé modely budoucího vývoje a jejich výsledky, je nutné zmínit základní problém, který vedl ke zpracování níže uvedených odhadů. Tímto problémem je nepravidelná věková struktura lékařů podle jednotlivých oborů činnosti, a to především u obou praktických oborů – všeobecné praktické lékařství a praktické lékařství pro děti a dorost. Tato nepravidelnost je dána dvěma hlavními důvody – jedním z nich je nízký počet vstupujících v posledních letech, tj. nových lékařů v podobě nejčastěji absolventů lékařských fakult, který má za následek výrazné zúžení pomyslné věkové struktury lékařů primární zdravotní péče (o průměrném počtu vstupujících bude pojednáno dále). Druhým hlavním důvodem jsou historické souvislosti – v sedmdesátých letech minulého století byla přijata opatření, která vedla k výrazné produkci mladých lékařů během krátkého časového období. Jelikož následně došlo opět ke snížení počtu absolventů lékařských fakult, vytvořila se zde početně silná kohorta osob, která téměř bez povšimnutí prochází zdravotnickým systémem dodnes. Avšak dnes je těmto absolventům lékařských fakult z let sedmdesátých mezi 50–60 lety, stojí na pokraji teoretického
www.zcr.cz
odchodu do starobního důchodu a není zde adekvátní náhrada v podobě nové, početně odpovídající generace lékařů. Tímto problémem jsou nejvíce postiženy oba obory praktického lékařství, ale také zubního lékařství, u kterých je patrná dominance lékařů ve vyšším středním věku (viz tabulka č. 1). Z uvedené tabulky je patrné, že není vhodné svou pozornost zaměřovat na celkový počet lékařů, který je u sledovaných oborů činnosti v posledních přibližně deseti letech na podobné úrovni, ale je nutné se zaměřit právě na vnitřní strukturu podle jednotlivých věků. Jedině tak je možné včas identifikovat nastávající problémy, týkající se dostupnosti a posléze i kvality poskytování (nejenom) primární zdravotní péče. Bohužel, jak je vidět z nízkého zastoupení lékařů v nižších věkových kategoriích, Česká republika včas nezachytila nutnou generační obměnu, a to především u praktických oborů, a v následujících letech lze očekávat nemalé problémy. Nastává zde tak otázka, jak se může odchod lékařů populačně silných generací projevit v následujících letech na celkovém počtu lékařů a zda a jak je možné tento pokles zmírnit. Popis modelových scénářů a vstupních předpokladů V rámci celé analýzy [Šídlo, 2010] bylo zpracováno celkem pět modelových scénářů budoucího vývoje, přičemž pro potřeby tohoto článku budou představeny dva z nich – model zachování současného počtu vstupujících do systému a model optimálního bu-
že odliv/příliv lékařů primární zdravotní péče není v současné době významný [viz např. Vavrečková a kol., 2008], a zachování stejné intenzity výstupů ze systému podle věku lékařů po celé projekční období. Co se týče průměrného počtu vstupujících do jednotlivých oborů činnosti, ten byl vypočten na základě údajů z RLZF, kdy byla uvažována průměrná změna počtu osob mezi dvěma kalendářními roky v rámci dané kohorty lékařů, a to ve věkovém intervalu 24–45 let. Je nutné si na tomto
na vnějšími skutečnostmi, např. nepřesným vymezením role praktického lékaře ve smyslu úvahy o zavedení role rodinného lékaře apod. Přesto je patrné, že se jedná o nízké počty, které nemohou dostatečným způsobem nahradit lékaře, kteří ze systému odcházejí; pozitivní je však zjištění, že počet lékařů, kteří jsou zařazeni do studia v rámci této přípravy, je v současné poměrně vysoký. Dle údajů IPVZ [IPVZ, 2010] bylo v období 1. 1. 2006–31. 12. 2009 zařazeno do přípravy celkem 93 lékařů, což
Tabulka 1 Podíl lékařů podle věkových kategorií za jednotlivé obory primární zdravotní péče, Česká republika, 31. 12. 2007, v % Věková kategorie
Všeobecné praktické lékařství
Praktické lékařství pro děti a dorost
Gynekologie a porodnictví
Zubní lékařství
relativně
rel. kum.
relativně
rel. kum.
relativně
rel. kum.
relativně
–29
0,5
0,5
0,2
0,2
10,8
10,8
7,5
rel. kum. 7,5
30–34
3,2
3,7
0,9
1,1
9,8
20,6
5,9
13,3
35–39
6,5
10,2
4,9
6,0
11,7
32,3
7,9
21,3
40–44
8,2
18,4
9,1
15,1
9,6
41,8
7,2
28,5
45–49
15,9
34,2
17,3
32,4
13,4
55,2
8,2
36,7
50–54
25,8
60,0
25,6
58,0
14,2
69,4
28,2
64,9
55–59
15,8
75,8
21,6
79,6
12,3
81,7
18,8
83,6
60–64
13,1
88,9
13,6
93,2
10,3
92,0
10,8
94,4
65–69
6,3
95,2
4,5
97,8
4,5
96,4
4,1
98,5
70–74
2,8
98,0
1,3
99,1
2,1
98,5
1,1
99,6
75–79
1,7
99,7
0,8
99,9
0,8
99,2
0,3
100,0
80–84
0,3
99,9
0,1
100,0
0,7
99,9
0,0
100,0
85 a více
0,1
100,0
0,0
100,0
0,0
100,0
0,0
100,0
Celkem
5 172 lékařů
2 140 lékařů
2 386 lékařů
6 685 lékařů
Zdroj: ÚZIS ČR, 2009, vlastní výpočty.
místě uvědomit, že do RLZF jsou započítáni do daného oboru činnosti také lékaři, kteří se po absolvování lékařské fakulty rozhodnou pro specializaci v daném
může být jakýmsi příslibem do let následujících. Model optimálního budoucího vývoje (model B) si dává za cíl odhadnout co
Tabulka 2 Průměrný roční počet vstupujících do systému primární zdravotní péče podle hlavních oborů činnost za období 2005–2007 a průměrný roční počet udělených atestací za období 2006–2009. Ukazatel Počet vstupujících ||
||
z toho ženy
Počet udělených atestací
Všeobecné praktické lékařství
Praktické lékařství pro děti a dorost
Gynekologie a porodnictví
Zubní lékařství
59
19
48
136
46
18
38
86
53
3
38
…
Poznámka: Pro obor zubní lékařství není nutné postoupit specializační vzdělávání vedoucí k získání atestace v oboru. Zdroj: IPVZ, 2010; ÚZIS ČR, 2009.
doucího vývoje. Jedná se tak o dva scénáře, kdy jeden představuje odhad, co by nastalo, kdyby pokračoval současný trend vývoje, a druhý poukazuje na možné směřování budoucího vývoje za platnosti určitých vstupních předpokladů. Model zachování současného počtu vstupujících do systému (model A) byl založen na myšlence, že roční počet nově vstupujících lékařů do jednotlivých oborů primární zdravotní péče zůstane stejný, resp. že bude odpovídat průměrným hodnotám z období 2005–2007. Dalšími vstupními hypotézami byl předpoklad nulového migračního salda, kdy bylo prokázáno,
www.zcr.cz
oboru činnosti, ale ještě nemají příslušnou atestaci. Jak je patrné z tabulky č. 2, i tak nízké počty vstupujících do systému mohou být ve výsledku ještě nižší. Tento model nicméně předpokládá, že každý lékař, který se rozhodne pro specializaci v daném oboru primární péče, příslušnou atestační zkoušku úspěšně složí a bude vykonávat tuto profesi. Na první pohled je překvapující jak nízká hodnota počtu vstupujících, tak především počtu udělených atestací u praktického lékařství pro děti a dorost. Na tomto místě je nutné proto upozornit, že výše těchto hodnot mohla být silně ovlivně-
možná nejvěrohodnější, resp. co nejvíce realistický budoucí vývoj počtu a struktury lékařů primární zdravotní péče podle jednotlivých oborů činnosti. Model poukazuje na nutné kroky, které by vedly k zachování současného systému dostupnosti a kvality primární zdravotní péče. Pojem „optimální“ v názvu tohoto modelu pak není myšlen ve vztahu k pozitivním výstupům, jak by se možná mohlo z prvního pohledu zdát (a spojovalo s termínem „optimistický“), ale spíše právě k určité optimální koncepci, jak řešit již vzniklé problémy, a to často i za vědomí dočasného zhoršení daného stavu.
Primární zdravotní péče v ohrožení? Zdravotnictví v České republice I/XIV/2011
3
Vstupní předpoklady pro tento model vycházejí z analýzy současného počtu studujících i z realistických možností, které se týkají především motivace mladých lékařů k výkonu profese lékaře primární zdravotní péče. Tyto možnosti jsou nastí-
nulého století, tj. těch lékařů, kteří jsou dnes ve věku 50–60 let a tvoří značný podíl současných primárních lékařů, sebou přináší do následujících let problémy ve formě jejich předpokládaného odchodu ze systému.
Tabulka 3 – Předpokládaný průměrný roční počet vstupujících do systému podle jednotlivých etap projekčního období a jejich porovnání s výchozím stavem; model optimálního budoucího vývoje Obor činnosti
2014–2019
2020–2029
2030–2040
Všeobecné praktické lékařství
2005–2007 2008–2013 59
57
72
116
151
Praktické lékařství pro děti a dorost
19
13
23
41
53
Gynekologie a porodnictví
48
46
56
64
69
Zubní lékařství
136
173
181
190
194
Poznámka: Jedná se o průměrné hodnoty zvyšování počtu vstupujících, tzn., že v rámci jedné etapy je uvažováno plynulé navyšování, stejná hodnota pro celé období příslušné etapy; více např. Šídlo, 2010. Zdroj: ÚZIS ČR, 2009, vlastní výpočty
něny v plynulém navyšování počtu nově vstupujících do systému, a to jak absolventů, tak následně také cizinců v rámci kladného migračního salda. Toto saldo se bude pohybovat v jednotkách procent z celkového počtu nově příchozích, tudíž také výsledné počty nejsou nikterak vysoké, pouze v jednotkách osob ročně. Odráží především specifičnost těchto oborů, kdy je zapotřebí k výkonu této profese především výborná znalost českého jazyka. Proto se dá předpokládat, že lékaři,
Celé projekční období bylo v rámci odhadovaných vstupů rozděleno na několik etap, přičemž každá etapa reflektuje získané poznatky. Snahou bylo nastínit možné budoucí navyšování nově vstupujících lékařů. Více o předpokládaných počtech vstupujících lze vyčíst z tabulky č. 3. Popisovaný model předpokládá také další vstupní hypotézu, kdy se uvažuje s postupným snižováním věkově a pohlavně specifických intenzit výstupu ze systému.
ročně u mužů, o 4 měsíce u žen, a to do roku 2018 včetně; od roku 2019 nastane posun o 2 měsíce pro obě pohlaví, a to až do roku 2037, kdy by měl být odchod do důchodu pro obě pohlaví shodný s dosažením 67 let). Tímto snižováním intenzity výstupů podle věku a pohlaví bude také zachován předpoklad určitého zlepšování zdravotního stavu populace, což lékařům umožní výkon jejich profese do vyšších věků. Hlavní výsledky Vybrané modely budoucího vývoje mají poukázat jednak na předpokládaný výrazný pokles počtu lékařů při zachování současného stavu vývoje, ale také na odhad, jak by se mohl vyvíjet počet a struktura lékařů při aplikaci realistických kroků na straně zvyšování vstupů. Základní představu o možném budoucím vývoji představuje tabulka 4, která porovnává počty lékařů podle jednotlivých oborů činnosti mezi oběma modely. Největší potenciální hrozbu v důsledku vývoje v několika posledních letech představují obory praktického lékařství – jak pro dospělé, tak pro děti a dorost, a to s ohledem na jejich současnou nepříznivou věkovou strukturu a nízké počty nově
Tabulka 4 – Porovnání předpokládaného podílu lékařů vybraných věkových kategorií podle dvou projekčních modelů v období 2008–2040, ČR, obory primární zdravotní péče Podíl lékařů v dané věkové kategorii (v %) Rok
méně než 40 let model A
model B
65 a více let model A
méně než 40 let
model B
model A
Všeobecné praktické lékařství
65 a více let
model B
model A
model B
Praktické lékařství pro děti a dorost
2008
10,2
10,2
11,1
11,1
6,0
6,0
6,8
6,8
2015
8,3
7,8
19,5
20,6
5,2
3,7
20,2
21,7
2020
10,7
10,8
30,0
32,4
8,0
7,7
34,7
38,3
2025
12,8
15,1
41,4
43,8
10,2
13,0
46,5
50,3
2030
14,9
20,2
39,3
40,4
12,6
19,3
49,6
50,8
2035
17,3
24,3
34,4
33,6
15,5
24,2
42,0
41,0
2040
19,4
26,4
29,0
26,5
18,2
27,1
32,6
29,9
Gynekologie a porodnictví
Zubní lékařství
2008
32,3
32,3
8,0
8,0
21,3
21,3
5,6
5,6
2015
26,6
25,7
13,5
14,3
25,7
28,2
13,6
13,4
2020
21,1
20,8
17,6
19,3
29,5
32,9
26,5
26,4
2025
16,3
17,5
20,3
22,7
30,1
33,3
27,2
28,3
2030
16,8
18,5
19,8
22,8
31,8
34,0
18,7
21,4
2035
17,3
18,5
19,3
22,5
32,7
34,2
13,1
16,1
2040
18,0
18,6
20,7
23,8
32,5
33,6
10,5
12,7
Vysvětlivky: model A = model zachování současného počtu vstupujících do systému, model B = model optimálního budoucího vývoje. Zdroj: výchozí data – RLZF (ÚZIS, 2009); vlastní výpočty
kteří přijdou do České republiky ze zahraničí, budou nejčastěji ze Slovenské republiky či jiných slovanských, tj. jazykově blízkých států. V rámci těchto vstupů je důraz dále věnován na plynulé, nikoliv skokové navyšování počtu nových lékařů. Skokové navyšování v sobě skrývá nemalé problémy do budoucnosti, jejichž svědkem můžeme být dnes – výrazné navýšení počtu nových lékařů v sedmdesátých letech mi-
4
Primární zdravotní péče v ohrožení? Zdravotnictví v České republice I/XIV/2011
Toto snižování je založeno na myšlence posunu důchodového věku, kdy se předpokládá jeho postupné navyšování do roku 2038 s ohledem na platnou legislativu. Zjednodušeně si to lze představit na příkladu, kdy lékař v přesném věku 65 let bude mít na počátku roku 2015 stejnou intenzitu výstupu, jako lékař, kterému o rok dříve bylo 64 let a 10 měsíců (tj. posun důchodového věku o 2 měsíce
vstupujících lékařů. Pokud by současný trend vývoje (model A v tabulce 4) byl zachován i v následujících letech, znamenalo by to, že u praktických lékařů pro děti a dorost dojde do roku 2025 k poklesu jejich počtu o třetinu (do roku 2040 o cca dvě třetiny) a u všeobecných praktických lékařů do roku 2025 ke snížení o čtvrtinu oproti počátečnímu stavu (do roku 2040 o polovinu). U oborů gynekologie a po-
www.zcr.cz
rodnictví a zubní lékařství by tento pokles nebyl tak výrazný, v počátečních letech se dá očekávat stagnace či dokonce mírný nárůst, ale vstupem populačně silných ročníků do seniorského věku by i zde docházelo postupem času ke snížení jejich počtu, avšak do roku 2040 jen v rozmezí 10–20 % oproti výchozím počtům. Jak jsem uvedl, model optimálního budoucího vývoje (model B) se snaží naznačit, kolik nově vstupujících lékařů by mělo vstoupit do systému, aby nedošlo k výraznému propadu počtu lékařů, přičemž snahou je, aby nárůst vstupujících byl plynulý a v rámci reálných možností. Je nutné zde upozornit, že se jedná o subjektivní přístup ze strany autora, jelikož v České republice chybí jakákoliv veřejná studie či zákonné nařízení z období po roce 1989, které by stanovovalo, jaké by měly být počty lékařů v daném oboru, tj. jakési standardy poskytovatelů zdravotní péče podle oboru činnosti. Vycházím především z předpokladu, že v následujících letech bude pokračovat demografické stárnutí obyvatelstva, které bude zesilovat vstupem populačně silných poválečných ročníků, a následně osob narozených v sedmdesátých letech, do seniorského věku. Z výsledků analýzy zdravotnických účtů [např. ČSÚ, 2010] či indexovaných kapitačních paušálů používaných pro výpočet kapitačních plateb [VZP, 2006] je zřejmé, že se zvyšujícím se věkem roste roste jak finanční, tak „kontaktní“ náročnost pacienta. Například pacient, kterému je v současné době kolem 70 let má předpokládaný dvojnásobný počet kontaktů se svým ošetřujícím lékařem (co do indexovaných kapitačních paušálů) než 40letý pacient. Proto se lze domnívat, že zde bude tlak na nárůst počtu lékařů primární zdravotní péče, jelikož souhrn tzv. jednicových pojištěnců [definice viz např. VZP, 2006, s. 42] se bude se stárnutím obyvatelstva poměrně výrazně zvyšovat. Tento předpoklad lze uplatnit především u oborů všeobecné praktické lékařství, zubní lékařství, ale i gynekologie a porodnictví (viz např. zvyšující se počet kontaktů mezi lékařem a pacientkami ve vyšším středním věku v rámci preventivních prohlídek apod.). U praktického lékařství pro děti a dorost se lze domnívat, že nebude potřeba výrazného nárůstu celkového počtu lékařů, a to s ohledem na populační prognózu České republiky (viz ČSÚ, 2009), kdy se předpokládá podle střední varianty budoucího vývoje pokles počtu živě naroze-
www.zcr.cz
ných ze současných necelých 120 tis. na méně než 90 tis. v druhé polovině 20. let, aby posléze opět došlo k nárůstu ke hranici 100 tis. živě narozených dětí kolem roku 2040. Přesto je patrné, že současné počty nově vstupujících lékařů do tohoto
Obr. 1 Projekce počtu lékařů podle modelů A a B k 1. 1. daného roku
Obr. 2 Projekce počtu lékařů podle modelů A a B k 1.1. daného roku
oboru činnosti jsou velmi nízké a ani jejich navýšení, které předpokládá tento model (viz tabulka 3), nedokážou zastavit tento pokles. Jak je patrné z obrázků 1 a 2, tak i přes nemalé navyšování počtu nově vstupujících lékařů lze předpokládat pokles počtu lékařů u obou oborů praktického lékařství, a to o 13–18 % do roku 2025, přičemž
u všeobecného praktického lékařství by pak tato dosažená úroveň stagnovala, ale u praktického lékařství pro děti a dorost by docházelo k dalšímu poklesu, a to na přibližně 75% úroveň počátečního stavu v roce 2040. Přesto se lze domnívat, že s předpokládaným poklesem počtu živě narozených dětí by tento vývoj mohl být udržitelný a výrazným způsobem by nebyla ovlivněna dostupnost poskytování této péče. U oboru gynekologie a porodnictví tento model předpokládá mírný nárůst do roku 2030 a poté stagnaci kolem hranice 2,7 tis. lékařů po zbytek projekčního období, u zubních lékařů se předpokládá také plynulý nárůst, a to po celé období, kdy v roce 2040 by mohlo svou činnost vykonávat o přibližně 10 % více zubních lékařů, než je tomu dnes. Početní stav lékařů jednotlivých oborů činnosti u obou předkládaných modelů je však opět pouze jedním pohledem na předpokládaný vývoj. Tím druhým je věková struktura těchto lékařů uvnitř jednotlivých oborů. Oba dva modely předpokládají s určitou intenzitou počtu vstupujících i vystupujících do systému podle věku lékaře. Především je nutné zaměřit pozornost na intenzitu výstupu ze systému, kdy model A předpokládá s průměrnou intenzitou výstupu z období 2000–2007 po celé projekční období, u modelu B je aplikován předpoklad snižování intenzity výstupu ze systému v závislosti na zvyšování důchodového věku, tj. předpoklad zlepšování zdravotního stavu lékařů, který umožní vykonávat jejich profesi teoreticky do vyšších věků (viz dříve). Aplikací těchto dvou modelů získáváme poměrně zásadní informaci ohledně budoucí struktury lékařů podle věku – bude docházet k nemalému nárůstu podílu lékařů ve vyšším, tj. seniorském věku (obecně 65 a více let). Jak ukazuje tabulka 4, ačkoliv se jedná a dva různé modely s odlišnými vstupními předpoklady, tak vývoj podílu seniorské složky je u obou modelů obdobný. Důvodem je, že zatímco model optimálního budoucího vývoje (model B) předpokládá, že intenzita výstupu ze systému se s věkem bude snižovat, což znamená vyšší teoretický počet pracujících lékařů. Zároveň se však díky vyšším vstupům bude také oproti modelu A navyšovat celkový počet lékařů, tudíž celkový podíl lékařů v seniorském věku bude relativně obdobný. I toto je jednoznačný důkaz toho, že současná věková struktura je značně nerovnoměrná a bude přinášet sebou nemalé
Primární zdravotní péče v ohrožení? Zdravotnictví v České republice I/XIV/2011
5
problémy, kdy současná početní dominance lékařů ve vyšším středním věku se naplno projeví v horizontu 10–20 let. Kolem roku 2025 lze totiž předpokládat, že více než 40 % všeobecně praktických lékařů, a dokonce polovina praktických lékařů pro děti a dorost, bude starších 65 let. Svým způsobem se jedná o těžko představitelnou situaci, nicméně to jen dokládá jeden ze základních cílů, které by měly řešit zainteresované orgány (ministerstvo, profesní komory, zdravotní pojišťovny) – vytvořit praktickým lékařům takové podmínky, aby vykonávali svou profesi co do nejvyššího věku, dokud jim to zdravotní stav umožní. Bez jejich zainteresovanosti by celému systému praktického lékařství hrozil pravděpodobně kolaps, jelikož kdyby i pouze polovina lékařů vystoupila ze systému s důchodovým věkem, během několika let by zde chybělo více než tisíc všeobecných praktiků a téměř pět set dětských lékařů. Stejné problémy, avšak v ne tak vysoké intenzitě, lze předpokládat také u oborů gynekologie a porodnictví a zubní lékařství, kde podíl pracujících lékařů-seniorů se předpokládá již v roce 2025 kolem 22 %, resp. 28 %. Z výše uvedených komentářů a grafických znázornění je patrné, že proces demografického stárnutí lékařů primární zdravotní péče je neodvratitelným procesem a výrazně ovlivní budoucí početní stav i vnitřní strukturu jednotlivých u většiny oborů činnosti. Závěr Cílem příspěvku bylo poukázat na skrytou hrozbu českého zdravotnictví v oblasti primární zdravotní péče ve formě nakumulovaného počtu lékařů v předdůchodovém věku, kdy ve vybraných oborech činnosti tvoří tito lékaři mnohdy až třetinu z celkového počtu lékařů. Tuto hrozbu prozatím zastírá skutečnost, že počet lékařů primární zdravotní péče je dlouhodobě relativně konstantní a výrazné početní úbytky nebyly prozatím sledovány. Nicméně již v horizontu 10–15 let může v České republice nastat poměrně výrazný úbytek počtu lékařů, za který v současné době není náhrada. Z předkládaného textu je pak zřejmé, že generační výměna lékařů bude vyžadovat nemalé úsilí všech, kterých se daná problematika týká. Současní lékaři by se měli připravit na tlak společnosti, která bude usilovat o to, aby vykonávali svoji profesi do co nejvyššího věku. Zároveň by se měly
6
Primární zdravotní péče v ohrožení? Zdravotnictví v České republice I/XIV/2011
vytvořit takové podmínky, aby pro mladé lékaře byly obory primární zdravotní péče atraktivní. Tím by mohl být zajištěn dostatečný přísun mladých lékařů, a to přede-
Obr. 3 Projekce počtu lékařů podle modelů A a B k 1. 1. daného roku
Obr. 4 Projekce počtu lékařů podle modelů A a B k 1. 1. daného roku
vším absolventů lékařských fakult, jelikož s ohledem na provedené studie nelze spatřovat řešení nedostatku lékařů primární péče ve formě přílivu zahraničních lékařů. Již dnes je zřejmé, že Česká republika se bude v blízké budoucnosti potýkat s těmito problémy, kdy lze konstatovat, že příslušné kroky, které by odvrátily hrozící problémy, měly být vytvořeny již před 10–15 lety. O to více je nutné podnítit v co nejbližší době dialog nad hrozbou kritického nedostatku především praktických lékařů. To-
hoto dialogu by se měly zúčastnit ministerstva zdravotnictví i školství, zástupci profesních komor, zdravotních pojišťoven, ale také odborníci z oborů ekonomie, demografie či veřejného zdravotnictví. Diskuse, a následná opatření, by se měla týkat nejenom otázky motivace mladých lékařů k výběru oborů primární zdravotní péče a motivace současných lékařů k výkonu své profese co do nejvyššího věku. Jako jeden z klíčových problémů lze zde vymezit problematiku neexistence určitých standardů, které by určovaly „ideální“ počet lékařů v daném oboru činnosti v závislosti na dalších proměnných, kterými jsou např. typ regionu (městské vs. venkovské regiony), specifičnost daného oboru (např. vázanost oboru na pracoviště nadregionálního významu) apod. Teprve po určité představě, jaký by měl být optimální počet lékařů, lze stanovovat závěry typu, odkdy lze očekávat kritický nedostatek lékařů v tom daném oboru činnosti. Prozatím jen lze modelovat budoucí vývoj a poukazovat na případné problémy, které jsou svým způsobem již jen těžko odvratitelné. Souhrn Poměrně stabilní počty lékařů jednotlivých oborů primární péče v posledních letech nenasvědčují tomu, že v následujících létech čeká Českou republiku poměrně velká hrozba jejich významného úbytku. Důvodem je nepravidelná věková struktura lékařů, kdy v současné době u mnohých oborů činnosti přesahuje podíl lékařů ve věku 50–60 let i více než 40% hranici. Je zřejmé, že při odchodu těchto lékařů do starobního důchodu lze předpokládat nemalé problémy, jelikož současné nízké počty nově vstupujících lékařů nemohou tento odliv dostatečným způsobem nahradit. Největší problémy lze očekávat u oborů praktické lékařství pro děti a dorost a všeobecné praktické lékařství, které mají nejvíce regresivní typ věkové struktury. Článek představuje dvě modelové projekce možného budoucího vývoje, kdy proti sobě staví hypotézu setrvání současného průměrného počtu nově vstupujících do daného oboru činnosti a hypotézu plynulého navyšování tohoto počtu. Bude prokázáno, že i přes nemalé navyšování počtu nově vstupujících lékařů nelze odvrátit proces demografického stárnutí lékařů primární zdravotní péče a nezbytná generační výměna lékařů bude procházet nemalými problémy.
www.zcr.cz
Klíčová slova: primární zdravotní péče, početní stav, věková struktura, demografická projekce, modelové výpočty, demografické stárnutí Literatura 1. Čeledová L. Primární péče – postavení a úloha v systému zdravotní péče ČR (současný stav a vývojové trendy). Praha: Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví. 1998. 42 s.
. 2. ČSÚ. Výsledky zdravotnických účtů ČR v letech 2000 až 2008. Data dostupná z www: , zveřejněno dne: 31. 3. 2010. 3. IVPZ. Data za počty osob v předatestačním vzdělávání za období 2006–2009.
Data získaná na základě e-mailové komunikace, květen 2010. 4. Šídlo L. Současný stav a perspektivy vývoje počtu a struktury lékařů primární zdravotní péče v České republice. Dizertační práce (Ph.D.). Univerzita Karlova v Praze, katedra demografie a geodemografie, Praha, 2010, 307 s + CD-ROM s přílohami. 5. Šídlo L., Tesárková K. Současná regionální diferenciace lékařů primární péče v České republice z pohledu demografie. Sborník příspěvků z konference Reprodukce lidského kapitálu II – vzájemné vazby a souvislosti [CD-ROM], Katedra demografie Fakulty informatiky a statistiky VŠE v Praze ve spolupráci s Ústavem pro informace ve vzdělávání.
6. ÚZIS ČR. Vytříděná data z Registru lékařů, zubních lékařů a farmaceutů. ÚZIS ČR, srpen 2009. 7. ÚZIS ČR. Zdravotnická ročenka České republiky 2008. ÚZIS ČR, Praha, 2009. ISBN 978-80-7280-845-8. http:// www.uzis.cz. 8. Vavrečková J. a kol. Riziko odlivu vědeckých, výzkumných a vývojových pracovníků z České republiky do zahraničí v kontextu významu vědy a výzkumu v současné společnosti. VÚPSV, v.v.i., Praha, 2008. 115 s. ISBN 978-80-87007-88-4. 9. WHO. Declaration of Alma-Ata. International Conference on Primary H ealth Care, Alma-Ata, USSR, 6-12 September 1978. http://www.who. int/hpr/NPH/docs/declaration_almaata.pdf.
Za Věrou Kubánkovou, prom. mat. (*19.12.1929 22.1.2011) Dne 22. 1. 2011 v tichosti zemřela ve věku 81 let jedna z osobností českého sociálního lékařství 80. a 90. let, a jedna z průkopnic zdravotnické statistiky u nás, promovaná matematička Věra Kubánková. V den rozloučení s „inženýrkou“ Věrou Kubánkovou, jak bylo zvykem ji oslovovat pro nepraktičnost jejího oficiálního vysokoškolského titulu, zaznívala z řad přítomných otázka, proč se tato žena nikdy nepropracovala k titulu „docentka“. Jistě by si jej za svoje znalosti a pedagogické výsledky, za objem práce odvedené ve zdravotnickém výzkumu a za svůj vliv na kultivaci vědecké práce, úsilí o její metodologickou čistotu, vypovídací hodnotu a solidní zacházení se statistickými daty plně zasloužila. Nicméně doba, ve které žila, této neuvěřitelně skromné, čestné a moudré ženě v tomto směru nepřála. Nepatřila k těm, kteří se za tituly honili a pro tituly se politicky angažovali. Nikdy nezkreslovala statistické údaje, aby odpovídaly přáním a představám vládnoucí politické garnitury. Statistika a demografie pro ni byly objektivními metodologickými nástroji, které umožňovaly popsat realitu a byly nedílnou součástí sociomedicínského výzkumu. Množství konzultací, které poskytla svým spolupracovníkům napřed v Ústavu sociálního lékařství a organizace zdravotnictví (ÚSLOZ), později na katedře sociálního lékařství a organizace zdravotnictví (od r. 1992 Škole veřejného zdravotnictví) Institutu postgraduálního vzdělávání lékařů a farmaceutů (ILF,
www.zcr.cz
později IPVZ), posluchačům kurzů, studentům medicíny i přírodních věd, doktorandům a dalším zájemcům o exaktní a efektivní zpracování dat nelze spočítat. Léta připravovala program statistickodemografické části specializačního kurzu ve veřejném zdravotnictví, v němž sama přednášela a kam zvala své kolegy – statistiky, epidemiology, demografy, kteří s ní rádi spolupracovali. K těm nejznámějším patřili klinický biochemik a biokybernetik prof. MUDr. Karel Mašek, DrSc., matematický statistik doc. RNDr. Jan Hendl CSc., i ředitelé Ústavu zdravotnických informací a statistiky, ing. Jaromír Stach, Mgr. Vlasta Mazánková i jeho současný ředitel Mgr. Jiří Holub. Věra Kubánková záhy pochopila, jak důležitou úlohu hrají objektivní data a jejich adekvátní statistické zpracování v lékařském výzkumu a při rozhodování, plánování a dalších odborných činnostech ve zdravotnictví. Její učebnice, kterou publikovala spolu Janem Hendlem v r. 1986, přístupným a srozumitelným způsobem seznamovala lékaře a další výzkumníky ve zdravotnictví s důležitými statistickými metodami, jako je regresní, diskriminační a faktorová analýza nebo mnohorozměrná analýza dat. Ukázala lékařům, jak mohou využít ve své výzkumné práci moderní statistickou analýzu a jak důležité je chápat její logiku. Patřila k těm, pod jejichž vlivem se postupně rozšířilo uplatnění statistiků ve vědeckých týmech. Lékaři se učili správ-
ně posuzovat statistickou významnost a průkaznost výsledků klinických studií a rozumět statistickým postupům v epidemiologii či v medicínském výzkumu vůbec. V tomto směru lze přínos Věry Kubánkové hodnotit jako průkopnický. Nástup nových informačních technologií a rozšíření sofistikovaného statistického softwaru zastihl Věru Kubánkovou až na konci její profesní kariéry a nemohl již významně ovlivnit způsob její práce. Přesto, že se od konce 80. let ve statistice mnohé změnilo, potřeba znalosti základních statistických pojmů a technik, na které Věra Kubánková ve své pedagogické činnosti kladla veliký důraz, stále zůstává. Její poctivý přístup k datům a vztahům mezi nimi a její snaha uplatňovat relevantní statistické metody patří k nesmazatelným impulsům biomedicínského výzkumu v ČR. Ač jsme ji většinou nacházeli ponořenou do svých čísel, nestála Věra Kubánková mimo tento svět. Naopak, žila plným, činorodým životem, nebála se ničeho nového, ráda cestovala, milovala hudbu, žila svojí rodinou, měla své přátele, své koníčky, pokud jí to zdravotní stav dovolil, vedla do poslední chvíle činorodý život. Nikdo z těch, kteří jí byli nejblíže, nezapomene na její osobitý humor, spolehlivost a upřímný zájem o druhé lidi. Odchodem Věry Kubánkové ztrácí české veřejné zdravotnictví nepochybně významnou osobnost a čestného člověka. Jménem bývalých spolupracovníků H. Janečková, H. Hnilicová. V Praze 4. 2. 2011
Primární zdravotní péče v ohrožení? Zdravotnictví v České republice I/XIV/2011
7
SUMMARY: ILLNESS AND DISABILITY IN THE CONTEXT OF LIFESTYLE – KEY DETERMINANTS OF HEALTH Pastorková R., Ivanová K. Lifestyle is usually considered to be a key determinant of health and disease. If a condition has lifelong consequences, support from society is necessary to create “new” lifestyle of an individual, making use of his/ her residual functional abilities. This requires an individual approach to the person and search for the possibilities of his/her vocational rehabilitation. These requirements are reflected by the International Classification of Functioning, Disability and Health and the Act on Pension Insurance. The article aims at assessing these changes in health insurance, disability pensions and care allowances using economic indicators. Key words: Health, Health determinants, Lifestyle, Disease, ICD, disability, handicap, disability, health nsurance, disability benefits, care allowance, an individual approach, vocational rehabilitation
O autorkách: MUDr. Radmila Pastorková, Referát lékařské posudkové služby Olomouc, Ústav sociálního lékařství a zdravotní politiky Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci mail: [email protected] doc. PhDr. Kateřina Ivanová, PhD., Ústav sociálního lékařství a zdravotní politiky Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci a Ústav zdravotnického managementu Fakulty zdravotnických věd Univerzity Palackého v Olomouci
8
Nemoc a invalidita v kontextu životního stylu – klíčové determinanty zdraví Radmila Pastorková, Kateřina Ivanová
Úvod Zdraví je dle nerozšířenější oficiální definice Světové zdravotnické organizace (WHO) „stav úplné tělesné, duševní a společenské pohody, nejen nepřítomnost nemoci“. Podle prof. Bureše „Zdravím nazýváme potenciál schopnosti člověka vyrovnat se s nároky (působením) vnitřního a zevního prostředí bez narušení životních funkcí“ [2]. Zdraví není izolovaný jev, vždy je výsledkem interakce člověka s prostředím, přírodním i společenským. „Mezi nejčastěji uváděné obecnější charakteristiky zdraví patří determinanty zdraví, tj. faktory osobní, společenské, ekonomické, jakož i faktory životního prostředí, uplatňující se v roli vzájemně se ovlivňujících proměnných, které významně ovlivňují a určují zdravotní stav jedince, skupiny nebo společnosti“ [11]. Významnou roli v této interakci sehrává životní styl, řazený podle Lalondeho Koncepce zdravotního pole mezi klíčové determinanty zdraví, jež zásadně ovlivňují vývoj zdravotního stavu obyvatelstva (genetické faktory, životní prostředí, zdravotnická péče a životní styl) [15], přičemž životnímu stylu je přisuzován vliv dominantní. Životní styl je definován jako životní jednání individua, jehož jednotlivé části se prolínají. Mají společný jednotící základ
Nemoc a invalidita v kontextu životního stylu – klíčové determinanty zdraví Zdravotnictví v České republice I/XIV/2011
a vytvářejí o jedinci zcela, či částečně, konzistentní obraz. Životní styl je variantní a diferenciovaný u jedinců i u sociálních skupin. Jednou z diferenciací je např. pohlaví, dále bydliště, věk, vzdělání atd. V diferenciaci hrají velkou roli konkrétní podmínky, které určují větší pravděpodobnost k inklinaci jedince k určitému životnímu stylu [8]. Výsledky Studie MZČR MZOPCP 2005 potvrzují rozhodující vliv rodiny a to úplné rodiny v kombinaci s vyšším vzděláním při formování zdravého životního stylu u dětí. Rozhodujícím faktorem není pouze ekonomická situace rodiny, ale výše vzdělání rodičů a tím i určitý vzorec chování specifické sociální skupiny[14]. Nemoc a epidemiologie nemoci Nemoc má stejně jako zdraví multifaktoriální základ. Četné mezikulturní studie uvádějí odhady o více než 50 % ovlivnění všech náhlých úmrtí faktory souvisejícími s chováním a životním stylem. Podobně je v literatuře doloženo, že chování a životní styl přispívají pravděpodobně ve více než v 54 % k variabilitě příčin kardiovaskulárních onemocnění, dosud nejčastější příčině úmrtí ve vyspělých zemích, pokud je úmrtnost hodnocena obecně, nikoliv podle věkových kohort [3, 12].
www.zcr.cz
Z patofyziologického hlediska je třeba zmínit dělení nemocí na autochtonní a xenochtonní. Dělení je závislé na příčině nemoci z hlediska vztahu jedince a okolí. U autochtonní nemoci je důraz kladen na vnitřní příčinu vzniku, např. příčina genetická, imunologická, u xenochtonní nemoci je důraz kladen na zevní příčinu vzniku, např. viry, těžké kovy [23], ale i zdraví poškozující životní styl. Znamená to, že u autochtoních nemocí je možno životním stylem ovlivnit jejich patogenezi (alespoň u některých) a u xenochtoních lze ovlivňovat životním stylem nejen průběh nemocí, ale i jejich etiologii. Z konkrétních nemocí, které jsou prokazatelně ovlivněny zdravým životním stylem, je významná epidemie metabolického kardiovaskulárního syndromu, jehož jednotlivé fenomény mají vysokou prevalenci v naší populaci a ve středním věku je asi 20 % hypertoniků, 10 % diabetiků, 40 % obézních s dyslipemií. Tato onemocnění – zejména obezita – není vázána pouze na vyšší socioekonomické skupiny, ale prostupuje napříč celou populací [12, 21]. Známým faktem je také rizikovost kouření. Incidence chronické obstrukční nemoci u celoživotních kuřáků je 35,5 % proti 7,8 % u nekuřáků, vznik karcinomu plic vlivem kouření u 90 % ze všech případů onemocnění není třeba blíže komentovat [13]. Dílčí závěry Krajské hygienické stanice Moravskoslezského kraje, která se účastní mezinárodní studie „Zdraví a životní styl“ jako součásti projektu HAPIEE, ukazují na tělesnou hmotnost, jako jeden z důležitých faktorů ovlivňující zdraví a její kontrolu jako efektivní cestu ke snížení rizika kardiovaskulárních onemocnění, hypertenze a diabetu. Byly zjištěny také významné rozdíly mezi muži a ženami. Ve studii bylo zjištěno, že 30 % mužů a 30% žen bylo obézních, 27 % účastníků studie byli kuřáci a 21 % kuřačky, přičemž s věkem se podíl kuřáků snižuje. Pitný režim dodržovalo 42 % mužů a 33 % žen, 50 % mužů a 30 % žen ze sledovaného souboru konzumovalo potraviny s vysokým obsahem soli, zejména uzeniny. [18]. Závěry Rady o zdraví žen při EU ukazují, že mohou existovat genderové rozdíly v sociálních a zdravotních faktorech onemocnění a léčby, zdůrazňují, že pohlaví a gender je klíčovým faktorem z hlediska zdraví. Rada vyzývá členské státy ke shromaždování údajů o zdraví se specifikací a možností analýzy dle pohlaví. Současně poukazuje na potřebu biomedicínského výzkumu v souvislosti s genderovými aspekty, jakož i potřebu výzkumu socioekonomických faktorů [32].
www.zcr.cz
Zároveň v programu WHO Zdraví 21 je zdůrazněn mezirezortní přístup k dané problematice, vzhledem k vzájemné podmíněnosti determinant zdraví jsou mnohá relativně izolovaná opatření málo účinná a ukazuje se jako neúčinné a zbytečně nákladné, pokud se zdravotními problémy zabývá pouze rezort zdravotnictví [9, 33]. Klasifikace nemoci a funkčních schopností – základní pojmy Aktuální situaci jedince vymezuje zdravotní stav, a to v pojetí kontinua – „zdraví – nemoc“. Pojem nemoc obsahuje příznaky, příčiny, a důsledky nemoci. Příčinami a příznaky nemoci se zabývá konkrétně zdravotnický sektor a v obecnosti celý systém péče o zdraví. Důsledky nemoci se promítají velmi zásadně také do dalších oblastí života, zejména do oblasti sociální politiky, potažmo oblasti zaměstnanosti. Pro popisné pojetí nemoci se užívají různé klasifikace a termíny. Základní klasifikací je Mezinárodní klasifikace nemocí (dále jen MKN). Klasifikace vznikla původně jako klasifikace příčin smrti. V šesté decenální revizi v roce 1948 byly do systému zakomponovány i stavy nekončící smrtí, ale uzdravením, případně přechodem nemoci do chronického stádia. WHO zavázala všechny členské státy k jejímu užívání. V České republice byla zavedena k 1. 1. 1949 [12, 16, 22]. V současnosti je platná desátá decenální revize, MKN – 10, v originále „Internacional Statistical Clasification of Diseases and Related Health Problemss, ICD –10. 10. Tato revize byla aktualizována, v České republice je aktualizace platná od 1. 1. 2009. MKN má své limity, je popisná a nepostihuje důležitou sledovanou oblast zdravotní péče, kterou je dopad choroby na kvalitu života jedince ve všech jeho složkách. Částečně toto negativum odstraňuje používání anglosaské terminologie, která pracuje s nemocí nejen jako s nosologickou jednotkou založenou na diagnóze – disease, ale pracuje s nemocí jako subjektivním prožitkem – illness. Významnými pojmy v této souvislosti jsou: disorder – porucha; handicap – znevýhodnění, postižení, vada, která se může projevit jako možný dopad sociálních důsledků nemoci; disability – tělesná nebo duševní nezpůsobilost; incapacity - v českém ekvivalentu invalidita, která se může projevit jako možný důsledek objektivně či subjektivně vnímané nemoci; impairment – jakékoliv poškození, ztráta nebo abnormalita psychická, fyzická nebo anatomická nebo funkční, která se může pro-
jevit jako možný důsledek objektivně pojímané choroby [12]. Je třeba poznamenat, že v britské terminologii se nepoužívá pro invaliditu v českém významu anglický výraz invalidity, protože tento výraz znamená ve Velké Británii také „neplatnost“. Správná terminologie je incapacity ve smyslu invalidita a disability ve smyslu nezpůsobilost [20]. Tyto pojmy se objevují také v nové mezinárodní klasifikaci nemocí, vydané WHO v roce 2001, s názvem Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví (dále jen MKF) – Internacional Clasification of Functioning, Disability and Health, ICF (WHO, 2001). Cílem klasifikace MKF bylo poskytnutí jednotného, standardizovaného popisu zdraví a stavů, které se ke zdraví vztahují. Domény MKF jsou popsány z hlediska těla, individua a společenských perspektiv a v MKF jsou systematicky členěny ve dvou základních seznamech: 1. Tělesné funkce a struktury a 2. Aktivity a participace. Tyto pojmy nahrazují dříve používané pojmy „porucha“ (impairment) a „disabilita“ a „handicap“. V MKF nejsou jednotkou klasifikace osoby, ale jsou zde popisovány situace každé osoby v dané souvislosti nebo ke zdraví se vztahujících domén. Nejzásadnější rozdíl proti MKN je fakt, že tato klasifikace nezahrnuje pouze osoby s disabilitou, ale ve skutečnosti zahrnuje všechny osoby, tj. všechny stavy, které se vztahují ke zdraví a zdravotním problémům. Má tedy univerzální použití [16]. Oproti MKN klasifikaci tato funkční klasifikace nehodnotí nemoc, ale hodnotí zdraví. Je koncipována pozitivně – tedy nikoliv co jedinec omezený handicapem nedokáže, ale naopak co dokáže, byť za cenu použití pomůcek, úpravy okolí, změny přístupu. Klasifikace MKF má oproti používané MKN výhodu v komplexnějším pojetí nemoci a poruch zdraví a umožňuje orientaci nejen na diagnostiku a léčbu, ale také na následnou péči [22]. Tímto způsobem je možno zaměřit se komplexně na způsob života jedince s handicapem, na změnu jeho životního stylu v souvislosti s omezením tak, aby byl svým handicapem limitován v co nejmenší míře. Do českého jazyka byla MKF přeložena prof. MUDr. J. Pfeifferem, DrSc. a doc. MUDr. O. Švestkovou, Ph.D. Jedná se o první české vydání překladu, který byl vytvořen se souhlasem WHO [15]. V současné době pracuje v ČR skupina odborníků, kteří se podílí na vypracování doplňujících klasifikačních dokumentů – checklist a core – set, v nichž je podrobněji rozveden způsob funkční klasifikace u nejčastějších nemocí [21].
Nemoc a invalidita v kontextu životního stylu – klíčové determinanty zdraví Zdravotnictví v České republice I/XIV/2011
9
S vývojem medicíny vzniká nová problematika u jedinců, kteří díky pokrokům lékařské vědy přežijí své onemocnění, ale za cenu zhoršení kvality života, ztráty soběstačnosti, snížení pracovního potenciálu, omezení v sociálním začlenění. Negativní dopad takové péče se pak může projevit ve všech oblastech a sociálních rolích jedince – v rodině, sociálních vztazích, pracovním zařazení, volnočasových aktivitách, tj. v jeho životním stylu. Proti situaci před onemocněním má životní styl takového jedince své limity, se kterými je nutno se vyrovnat. [10]. Uvedené důsledky potom vedou ke komplexnějšímu pojetí zdravotní péče. Taková péče zahrnuje nejen prevenci, diagnostiku a léčbu, ale také rehabilitaci a reintegraci jedince s cílem obnovení plnohodnotného života po úrazu nebo nemoci, anebo zmírnění trvalých následků nemoci nebo úrazu v běžném i pracovním životě člověka. Nedílnou součástí by měla být kompenzace ztrát na zdraví v oblasti společenských rolí, v rodině, v práci v rámci reintegrace [11]. Velkým přínosem může být individuální životní styl, který je adekvátní nové situaci, podporuje pocit plnohodnotného života, pomáhá k celostní rehabilitaci a umožňuje uchovat zbytkové zdraví. Nemoc, invalidita a její posuzování Nemoc sama o sobě je vždy sociální událostí. Sociální událost je společensky uznaná objektivní událost, při níž je společnost ochotna poskytnout občanům hmotné zabezpečení na účet společenských prostředků a nikoli podle práce [23]. Důsledky nemoci nebo léčby ale mohou vést k trvalému poškození zdraví a ve svém dopadu k další sociální události – ke ztrátě zaměstnání, případně k nutnosti změny zaměstnání, kvalifikace. Tato sociální událost může být mimo jiné řešena přiznáním invalidity, tedy medicínsko – právním přiznáním snížené schopnosti pracovat. Je třeba rozlišit pojmy invalidita a handicap. Invalidita jako medicínsko – posudková kategorie je definovaná jako dlouhodobé významné poškození zdraví, funkce organismu, které vede ke snížené schopnosti pracovat a může vést až ke snížení společenského uplatnění. Kriteria invalidity jsou nastavena zákonem a každá země má svá vlastní kriteria, podle kterých jsou občané posuzováni. Handicap naproti tomu vyjadřuje spíše důsledky invalidity, důsledky nemoci, funkční poruchy či postižení zdraví. Dva jedinci se stejnou funkční poruchou se mohou cítit různě handicapování. Zde se promítá důležitá vlastnost jedince vyrovnat se svým postižením a také možnosti
10
nového uplatnění ve svých sociálních rolích s ohledem na dopad zdravotního omezení [11]. V České republice je posuzování invalidity vázáno legislativně a to v důchodovém zákonu č. 155/1995 Sb., v pl. zn. Současná podoba zákona však prošla novelizací ve znění zákona 306/2008 a to s platností od 1. 1. 2010, kdy dochází k zásadní změně v systému posuzování invalidity. Podle legislativy platné do 31. 12. 2009 se invalidita posuzovala podle prováděcí vyhlášky 284/1995 Sb., v pl. zn., k zákonu 155/1995, a zejména pak dle jejích příloh č. 2, 3, 4. Tato podoba zákona resp. vyhlášky rozlišovala dvoustupňovou invaliditu - invalidní důchod částečný a plný. Při posuzování invalidity vycházeli posudkoví lékaři z § 26 zákona 155/1995 Sb., s platností do 31. 12. 2009, kde byl definovaný dlouhodobý nepříznivý zdravotní stav (dále jen DNZS). Pro účely tohoto zákona se za takový považoval DNZS, který měl podle poznatků lékařské vědy trvat déle než rok. Dopad DNZS na pokles schopnosti soustavné výdělečné činnosti byl vyjádřen v procentech. Pro přiznání plné invalidity musel být splněn pokles schopnosti soustavné výdělečné činnosti nejméně o 66 % nebo byl posuzovaný schopen výdělečné činnosti pro své zdravotní postižení jen za zcela mimořádných podmínek podle § 39 zákona155/1995 Sb., s platností do 31. 12. 2009. Částečný invalidní důchod pak byl přiznán, jestliže z důvodu dlouhodobého nepříznivého zdravotního stavu poklesla schopnost soustavné výdělečné činnosti nejméně o 33 %, případně pojištěnci jeho dlouhodobý nepříznivý zdravotní stav značně stěžoval obecné životní podmínky podle § 44 zákona155/1995 Sb., s platností do 31. 12. 2009. [17] Od 1. 1. 2010 platí novela důchodového zákona a nová prováděcí vyhláška. Proti posuzování platnému do 31. 12. 2009 se nově rozlišuje invalidita třístupňová a posuzování zdravotního stavu je vázáno vyhláškou 359/2009 s platností od 1. 1. 2010. Vyhláška vznikla jako výsledek spolupráce České lékařské společnosti J. E. Purkyně (ČLS JEP) s Ministerstvem práce a sociálních věcí. Za důležitý aspekt je považováno hodnocení z pohledu dopadu postižení na kvalitu života, schopnost vykonávat běžné aktivity a schopnost pracovat. Do řešení se promítly i principy MKF [17]. Novelizovaná vyhláška významně zohledňuje pokroky vědy a léčebných postupů. Zásadní změna spočívá v zavedení systému invalidity třístupňové a nově se také pracuje s termínem pracovní schopnost. Při posuzování je kladen důraz na funkční zhodnocení dopa-
Nemoc a invalidita v kontextu životního stylu – klíčové determinanty zdraví Zdravotnictví v České republice I/XIV/2011
du zdravotního postižení resp. DNZS na pracovní schopnost posuzovaného. Pokles pracovní schopnosti se posuzuje rovněž v procentuální míře [4, 28, 29]. Přesněji je v novele definován DNZS v § 26 zákona 306/2008 Sb. Za DNZS se pro účely tohoto zákona považuje zdravotní stav, který omezuje tělesné, smyslové nebo duševní schopnosti pojištěnce významné pro jeho pracovní schopnost, pokud tento zdravotní stav trvá déle než 1 rok nebo podle poznatků lékařské vědy lze předpokládat, že bude trvat déle než 1 rok. Podle § 39 zákona 306/2008 s účinností od 1. 1. 2010 vyjadřuje procentní míra poklesu pracovní schopnosti stupeň invalidity. Jestliže poklesla pracovní schopnost: a) nejméně o 35 %, avšak nejvíce o 49 %, jedná se o invaliditu prvního stupně b) nejméně o 50 %, avšak nejvíce o 69 %, jedná se o invaliditu druhého stupně c) nejméně o 70 %, jedná se o invaliditu třetího stupně. Zákon také zcela nově a přesně definuje stabilizaci stavu, schopnost adaptace na zdravotní postižení a schopnost využití zbytkového pracovního potenciálu [29]. Tato nová, zákonem stanovená definice, je velmi zásadní, neboť nedílnou součástí celého léčebného procesu je již zmíněná rehabilitace a reintegrace a to nejen léčebná, ale především rehabilitace pracovní a sociální. Nezbytným předpokladem k naplnění celostní rehabilitace je součinnost lékařů, veřejných institucí z oblasti sociální, orgánů státní správy, veřejného i privátního sektoru. Tato spolupráce by se pak měla projevit v konečném dopadu nemoci, zdravotního postižení, resp. dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu na znovu začlenění jedince do původního sociálního prostředí a stanovení výsledné míry invalidizace v důsledku zdravotního omezení [6, 19]. Okruh problémů týkajících se vztahu choroby k možnosti obnovení zaměstnání nebyl zatím důkladně prozkoumán, ale lze předpokládat, že u osob s chronickým onemocněním bude jejich schopnost zvládnout chorobu i jejich další začlenění významně ovlivňovat právě perspektiva dalšího sociálního a zejména pracovního zařazení, obnovení pracovní činnosti a tím splnění role pracujícího a následně dalších sociálních rolí. [11]. Této situaci je nutno přizpůsobit i životní styl. Osoba s chronickou nemocí si vytyčuje složky „nového“ životního stylu tak, aby jí tento styl vyhovoval, dokázala jej sama ovlivnit, a mohla jej dodržovat vzhledem ke svým možnostem, schopnostem a dovednostem, ale také ke komplexnímu působení samotné nemoci. [10].
www.zcr.cz
Neopominutelný je ekonomický kontext nemoci a invalidity, zejména pokud se zamýšlíme nad jejich behaviorálním ovlivněním. Je třeba si uvědomit, že v případě nemoci spadá její řešení do resortu zdravotnictví, zatímco vyrovnání se s následky nemoci ve formě sociálních dávek spadá do resortu odlišného, resortu ministerstva práce a sociálních věcí (dále jen MPSV). Finanční částky, vynaložené v obou oblastech, jsou spjaty s lékařským posouzením. Lékaři z resortu zdravotnictví určují léčebné postupy, které jsou vázány na veřejné zdravotní pojištění. Posudkové šetření v oblasti sociálních dávek, které jsou vázány na sociální pojištění, provádějí lékaři z resortu práce a sociálních věcí. Úzká spolupráce mezi nimi je nutností a je také zakotvena legislativně. Konkrétní výdaje v obou oblastech jsou ukázány v následujícím textu.
Sociální zabezpečení ve vztahu k nemoci a invaliditě Péče o zdraví by však neměla zůstávat pouze v resortu zdravotnictví, stěžejní determinanty zdraví se nachází mimo toto odvětví [7]. Do problematiky zdravotní péče je třeba zahrnout také systém sociálního zabezpečení. V textu se budeme dále zabývat dávkovými kategoriemi, jejichž přiznání a následná výplata je podmíněna zdravotním stavem. Zdravotní stav je vyhodnocen lékařem. V systému sociálního zabezpečení je možno rozlišit
last, kde došlo k poklesu výdajů. Proti roku 2008 o 6,6%. Vysvětlením je nový zákon 187/2006 Sb., v pl. zn., o nemocenském pojištění. Podrobněji se budeme zabývat objasnění v kapitole Nemocenské pojištění. Dávky důchodového pojištění narůstají, v roce 2009 o 8,8% proti roku 2008. Celkově bylo vyplaceno přes 331 mld Kč na důchody, z toho cca 60 mld. tvoří invalidní důchody. Vyplacené dávky příspěvku na péči stoupají, v roce 2009 to byla částka 18,7 mld, tedy o 400 mil. více než v roce 2008 [25, 26, 27].
Nemocenské pojištění Nemocenské pojištění je upraveno zákonem 187/2006 Sb., v pl. zn. Dávky nemocenského pojištění jsou určeny pro případ dočasné pracovní neschopnosti, nařízené karantény, těhotenství, mateřství a ošetřování člena rodiny nebo péče o něj. Zákon vymezuje okruh osob pojištěných povinně a dobEkonomický kontext rovolně. Nárok na dávku nemocenskénemoci a invalidity ho pojištění je omezen zdravotním staZkratky: PN – nemocenské, ID – invalidní důchody, PnP – příspěvky na péči vem. Zákon přesně vymezuje nejen Výdaje na zdravotní péči jsou v ČR hrazeny ze 78 % ze systému zdravotních Graf 1 Výdaje ze státního rozpočtu na sociální oblast – dávkové nároky pojištěnců, ale také pojišťoven. Jejich statistické ukazatesystém posuzování nároku v souvisloskategorie posuzované LPS le lze považovat za nejkvalitnější zdroti se zdravotním stavem, které je v komdva základní systémy. Systém pojistný, petenci ošetřujících lékařů z resortu Mije informací v této oblasti. Výdaje na zdravotní péči mají stou- v rámci nějž se vyplácejí dávky, které vy- nisterstva zdravotnictví. [31]. Kontrolní pající tendenci. V roce 2000 to byla část- plývají ze sociálního pojištění. Na lékař- činnost vykonávají posudkoví lékaři z reka 115 792 mil. Kč, v roce 2007 už ském posouzení jsou závislé dávky nemo- sortu Ministerstva práce a sociálních věcí. 183 713 mil. Kč. Pokud bychom se zamě- cenského pojištění, kam patří pojištění ne- Zodpovědnost za vystavení Rozhodnutí o pracovní neschopnosti, za její vedení, řili na výdaje na péči strukturované dle Tabulka 1 – Objem vyplacených dávek za stanovení léčebného režimu prácenevěku a pohlaví, pak je třeba vzít v úvahu, nemocenského schopného pojištěnce včetně rozsahu vyže každá věková skupina má odlišný poRok Dávky v Kč cházek a také za ukončení pracovní nečet pojištěnců a také jinou strukturu po2006 26 962 635 796 schopnosti má ošetřující lékař. Posudkoskytované péče. Velmi zajímavé je srov2007 27 880 800 788 vý lékař je součástí kontrolního orgánu nání výdajů mezi muži a ženami. Ženy se 2008 24 769 072 712 nemocenského pojištění. Smyslem konobecně dožívají vyššího věku než muži 2009 18 214 720 172 trolní činnosti je zamezení zneužití nemoa proto je struktura výdajů odlišná. Ve věkových skupinách 00–14 a 55–64 mocenské pro účely výplaty dávek v době cenských dávek, možnost ovlivnit trvání jsou vyšší výdaje u mužů, v ostatních dočasné pracovní neschopnosti, nařízené dočasné pracovní neschopnosti a dodrvěkových skupinách jsou vyšší výdaje karantény, těhotenství, mateřství a ošet- žování zákonem stanovených postupů. Pro účely textu se budeme zabývat zaznamenány u žen. Nejvyšší výdaje řování člena rodiny nebo péče o něj a invajsou ve skupině 60–64, a to u obou po- lidní důchody. Systém nepojistný, v rám- nemocenským, tedy dávkami vyplácenýhlaví. U žen je vyšší výdaj ve věkové sku- ci nějž se vyplácejí dávky, jejichž přiznání mi pro případ dočasné pracovní neschoppině 20–39, což je způsobeno mateř- není podmíněno předchozím pojištěním nosti. Objem vyplacených nemocenských stvím. Z časového hlediska se od roku klienta. Z nepojistných dávek závislých 2000 zvýšily výdaje celkově o 59 %, při- na lékařském posudku jsou to zejména dávek pro případ dočasné pracovní nečemž u mužů o 64 % a u žen o 54 %. příspěvky na péči, státní sociální podpo- schopnosti v roce 2009 významně poklesl, což lze spíše vysvětlit změnou legislaStoupají i průměrné výdaje na jednoho ra a dávky sociální péče. pojištěnce a opět je rozdíl mezi muži Částky vydané státem v této oblasti tivy a určitého znevýhodnění prácenea ženami. V roce 2007 u muže 16 418 Kč mají vzrůstající tendenci. Celkově vypla- schopných v počátku pracovní neschopa u ženy 19 029 Kč. I zde vykazují rozdí- tilo Ministerstvo práce a sociálních věcí nosti, než zlepšením zdravotní kondice ly jednotlivé věkové skupiny, muži mají za rok 2009 na dávkách cca 438 mld. Kč, obyvatelstva. viz Tabulka č.1 Naopak ale stoupá průměrná doba trvyšší průměrný výdaj na osobu v kate- což je o 7% více než v roce 2008. Zhruba goriích 00–09 let a dále pak ve vyšších 100 mld. vyplacených dávek je vázáno vání jedné pracovní neschopnosti – v roce 1993 to bylo 23,22 dne, v roce 2005 to bylo věkových skupinách. U žen opět vyšší na lékařský posudek. výdaje zaznamenáváme v kategorii Dávky nemocenského představovaly 33,62 dne a v roce 2008 již 39,50 dne, mladšího a středního věku [26, 27]. v roce 2009 18,2 mld Kč. To je jediná ob- v roce 2009 dokonce 48,43 dne.
www.zcr.cz
Nemoc a invalidita v kontextu životního stylu – klíčové determinanty zdraví Zdravotnictví v České republice I/XIV/2011
11
Jak už bylo uvedeno, změny v obje- k celkovému počtu poplatníků pojistného. nejčastější příčinou invalidizace onemocmu výdajů a další sledované údaje jsou Počet všech důchodců v roce 2009 předsta- nění svalové a kosterní soustavy, ale dručástečně způsobeny dosti zásadní změ- voval 2 790 391. Z toho vyplývá, že invalid- hou nejčastější příčinou u mužů tvoří nenou v oblasti legislativy nemocenského ní důchodci tvoří zhruba čtvrtinu z celkové- moci oběhové soustavy, zatímco u žen novotvary. pojištění. Od 1. 1. 2009 platí nový zákon ho počtu. Třetí místo u žen zaujímají duševní nePočet poplatníků na jednoho důchod187/2006 Sb., v pl. zn., který vedl ke zpřísnění posuzování práceneschopných ošet- ce statisticky vyčíslen činí 1,76 osoby. I to moci, u mužů novotvary. Čtvrté místo ženy oběhová soustava, řujícími lékaři. Ze statistiky zcela zmizely by mělo být varující číslo. Prokazatelně existují rozdíly v invali- muži duševní nemoci. dříve vystavované a statisticky vedené Zajímavé je páté místo, kdy u žen jsou pracovní neschopnosti bez nároku na ne- dizaci dle pohlaví. Rozdíl je vyjádřen jednejčastější příčinou invalidit nervové mocenské dávky – např. vystavovanemoci, zatímco u mužů úrazy. né pro úřady práce jako omluvenky Dle MKN v kapitolách IX., XI. nebo pro komerční pojišťovny. Podle zákona 187/2006 Sb., v pl. zn. lze vya XIX. převažují výrazně muži, zatímco stavit rozhodnutí o pracovní neschopv kapitolách II. a V. převažují celkově ženy. nosti pouze osobě účastné na nemoZ věkového hlediska muži převacenském pojištění. žují v kategorií do 29 let, od 30 do 54 Zcela zásadní změnou je karenčlet převažují ženy a nad 55 let převaní doba, kdy první 3 dny pracovní nežují opět muži. schopnosti nejsou propláceny a dále Invalidizace dosahuje maxima 1.–14. den je proplácena náhrada mzdy, teprve od 15. dne jsou placeu žen mezi 50-54 rokem věku, u mužů – ny dávky nemocenského pojištění později, a to ve věku 55-59 let. Tento [31]. V praxi to vede ke snížení objerozdíl snad lze vysvětlit pozdější věmu vyplácených nemocenských dá- (zkratky DIP – důchod invalidní plný, DIČ – důchod invalidní částečný) kem odchodu do starobního důchovek, jak vyplývá z tabulky 1, ale také du u mužů [1, 19, 25, 26, 27]. Graf 2 Vývoj invalidizace v letech v závislosti na stupni k prodloužení průměrné doby trvání invalidního důchodu a pohlaví v ČR jedné pracovní neschopPříspěvek na péči nosti, protože je menší poV oblasti sociálních služeb čet krátkodobých pracovdošlo k nárůstu vypláceních neschopností, které ných dávek, které jsou váve statistice tuto dobu zkrazány na posouzení zdravotcovaly. ního stavu lékařskou poPokud bychom chtěli sudkovou službou. Zde je srovnat genderové rozdíly ale třeba zdůraznit, že dov oblasti nemocenského pošlo k zásadní změně v příjištění ještě před změnou lestupu k osobám se snížegislativy, pak dle údajů platnou soběstačností. ných pro leden až červen Byla zavedena zcela 2008 bylo průměrné pronová kategorie posuzovácento pracovní neschopnosní – příspěvek na péči, která ti (procentní vyjádření podí- (zkratky DIP – důchod invalidní plný, DIČ – důchod invalidní částečný) je spjata se Zákonem o socilu práceneschopných z celálních službách 108/2006 Sb., Graf 3 Srovnání počtu nově přiznaných důchodů v roce 2009 dle pohlaví a stupně invalidity ČR kového počtu pojištěnců) v pl. zn. celkem 4,646 pro nemoc Příspěvek na péči je a průměrný denní stav práce neschop- nak v počtu a jednak v zastoupení jednot- přiznáván ve čtyřech stupních a to dle léných (počet osob, které byly ve sledova- livých skupin diagnóz, pro které byla in- kařského posudku Lékařské posudkové ném období denně v pracovní neschop- validita přiznána. služby. Výstupem je stanovení stupně záPočetně jsou zastoupeni více muži – vislosti I-IV a podle přiznaného stupně zánosti) činil 212 478 pro nemoc. Z toho u žen tvořilo průměrné procen- a to jak v počtu částečných invalidit tak vislosti je pak přiznána příslušná výše to pracovní neschopnosti 5,560 a průměr- i plných. příspěvku na péči. Jedná se o relativně noVzhledem k tomu, že v celkovém po- vou posudkovou kategorii spjatou se Záný denní stav práce neschopných byl 119 519, tedy asi polovina. Tady není sta- čtu obyvatel se zastoupení mužů a žen zá- konem o sociálních službách 108/2006 Sb., sadněji neliší, otázkou zůstává důvod vyš- v pl. zn. tisticky významný rozdíl. [25]. šího podílu invalidizace u mužů. Zákon vešel v platnost k 1. 1. 2007 Je skutečně více mužů omezeno a mění systém péče o osoby s omezenou Invalidní důchody Přiznání invalidního důchodu je vázáno ve svém pracovním potenciálu nemocí soběstačností a omezenou schopností na lékařský posudek. Posouzení pro úče- a tudíž invalidních, nebo si jen muži žá- péče o vlastní osobu. Smyslem zákona je ly přiznání invalidního důchodu může dají častěji o posouzení, resp. přiznání in- přesunout část ústavní péče do přirozeprovést pouze posudkový lékař. Proble- validity. K tomu by bylo třeba shromáž- ného prostředí klienta, tedy domů. Byl zamatika legislativy posuzování je řešena dit údaje o počtu žádostí a výsledku po- veden příspěvek na péči, který je přiznásouzení vztaženo k pohlaví viz Graf č. 2 ván ve čtyřech stupních podle tíže zdrav části Handicap a invalidita. Stejně tak jsou rozdíly i v zastoupení votního postižení, které vede k omezení Počet invalidních důchodců v roce 2009 představoval s číslem 585 944 11,95 % diagnóz dle pohlaví – u obou pohlaví je schopnosti péče o vlastní osobu a sobě-
12
Nemoc a invalidita v kontextu životního stylu – klíčové determinanty zdraví Zdravotnictví v České republice I/XIV/2011
www.zcr.cz
stačnost. Příspěvek na péči je vyplácen žadateli a ten si z něj nakupuje potřebné služby, které může zajišťovat člen rodiny, osoba blízká, ale také osoba cizí nebo profesionální sociální terénní pracovnice na základě smlouvy s klientem. Službami se myslí úkony péče o vlastní osobu nebo soběstačnost, které si pro své zdravotní omezení nezajistí klient vlastními silami. Např. koupání, dopomoc při další hygieně, nakupování, vaření, doprava na úřad, jednání s úřady atd. [30] Jedná se o revoluční přístup k péči se zdůrazněním na možnost rozhodování samotného klienta o způsobu péče, jejím hrazení a o posílení péče v přirozeném prostředí. Dopad na státní rozpočet je značný, v roce 2007 na místo plánovaných 8,9 mld Kč bylo vyplaceno na příspěvku na péči téměř 14 mld, v roce 2008 cca 18 mld. Kč a v roce 2009 už 18,7 mld. [25, 26] Závěr Životní styl je klíčovou determinantou zdraví a to jak při vzniku nemoci, tak posléze při jejím průběhu či ukončení. Podle informací ÚZIS rozdíl ve střední délce života při narození mezi muži a ženami činí 6,2 roku ve prospěch žen, zatímco rozdíl ve střední délce života prožité ve zdraví činí ve prospěch žen pouze dva roky. Životní styl mužů a žen se liší, zejména pokud jej posuzujeme podle dopadu na zdraví. To je prokázáno i tím, že různé věkové kohorty podle pohlaví mají různou spotřebu financí ze zdravotního pojištění. V případě nemoci, jejímž důsledkem je handicap a výsledkem případně invalidní důchod, je nutno změnit a upravit životní styl tak, aby si mohl nemocný ponechat co nejvíce původních životních rolí. Pokud je nezbytná změna životních rolí, je žádoucí, aby mu tyto role připadly natolik inspirující, aby se snažil o komplexní rehabilitaci, včetně životního stylu, jenž by jeho zbytkové funkční schopnosti upevňoval. Je třeba o vhodném životním stylu hovořit, protože ten nesprávný může vést k invaliditě a handicapu, ale ten adekvátní může pomoci při udržení či zlepšení funkčních schopností či zlepšení disability chronicky nemocného člověka. Protože však je životní styl u mužů a žen odlišný, je třeba i programy na podporu zdravého životního stylu specifikovat nejen podle věku, ale i podle pohlaví. Problematika znovu začlenění osob s handicapem je otázkou celospolečenskou. Tato problematika je spjata se závažnými sociálními i ekonomickými aspekty. Socioekonomický dopad nemoci a zejména snížení kvality života ve všech jejích složkách je vyčíslitelný i ekonomicky a jedná se nezanedbatelné částky.
www.zcr.cz
V oblasti nemocenského pojištění s platností zákona 187/2006 Sb., v pl. zn. o nemocenském pojištění došlo ke statisticky prokázanému snížení objemu vyplacených nemocenských dávek. Tento jev jistě nelze vysvětlit zásadním zlepšením zdravotního stavu obyvatelstva, ale právě výše uvedenými legislativními změnami. Došlo ke zpřísnění posuzování práceneschopných, které je zakotvené přímo v legislativě, včetně nově zakotvených povinností pojištěnců. Naopak v oblasti sociálních služeb došlo k nárůstu vyplácených dávek, které jsou vázány na posouzení zdravotního stavu lékařskou posudkovou službou. Zde je ale třeba zdůraznit, že došlo k zásadní změně v přístupu k osobám se sníženou soběstačností. V popředí stojí péče v přirozeném prostředí a je kladen důraz na možnost klienta o sobě rozhodovat, nakupovat služby dle vlastního uvážení a potřeby. Tento přístup podporuje individualitu životního stylu každého nemocného. Na druhou stranu jsou v tomto systému rezervy zejména v oblasti kontroly využití příspěvků na péči přímo v terénu, je zde otázka nadužívání příspěvku a na druhou stranu omezená dostupnost služeb, případně nedostačující spektrum nabídky pro některá konkrétní onemocnění. Jedná se zejména o duševní choroby např. Alzheimerovu nemoc, kdy je péče o klienta složitá, pro rodinu náročná jak časově tak i finančně, a zatím není propracován systém např. denních stacionářů, které by právě kombinovaly péči v přirozeném prostředí a péči odbornou. V oblasti důchodového pojištění došlo také k velmi zásadní změně při přechodu na třístupňovou invaliditu. Nová vyhláška přinesla moderní pohled na posuzování, zohledňuje nové medicínské trendy a funkční diagnostiku. Zároveň se klade větší důraz na posuzování kvalifikační složky pracovního potenciálu. To se týká nejen posouzení ztráty schopností v důsledku funkčního postižení, ale také naopak posouzení schopnosti rekvalifikace, zatím v obecné rovině, která by následně mohla vést k vhodnému pracovnímu zařazení. Tady je již zřetelný trend pozitivního způsobu hodnocení v souladu s pojetím Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví (MKF). V této souvislosti považujeme za nezbytné alespoň zabudování problematiky pracovní rehabilitace do stávající legislativy. Cílem by bylo stanovení nejen medicínsky posudkové prognózy, ale také možnost navržení konkrétní podoby pracovní rehabilitace, rekvalifikace a následně vhodného pracovního zařazení při zohlednění funkčního postižení klienta. V celkovém kon-
textu je i zde patrná snaha po individualizaci problematiky. Důraz je kladen na hledání vhodného životního stylu pro invalidní občany, jenž by jim umožnil zúročit zůstatkové funkční schopnosti. V neposlední řadě bude nutné, právě s ohledem na individuální přístup ke každému občanu se sníženými funkčními schopnostmi, více provázat systém nemocenského, sociálního a zdravotního pojištění v souvislosti s politikou zaměstnanosti. Výstupem by měl být klient, který bude nejen expertně posouzen a ev. kompenzován pro svůj handicap, ale v rámci mezirezortní spolupráce získá možnost nového sociálního a zejména pracovního začlenění. Životní styl jedince s handicapem by neměl být omezen ve všech jeho složkách a zejména ne ve složce sociální a ekonomické. To ale předpokládá vysoce individuální přístup k těmto občanům, včetně pochopení genderových rozdílů. S platnou legislativní oporou, která umožní individuální následnou sociální a pracovní rehabilitaci, je možné tato očekávání začít naplňovat. Smyslem celé výše uvedené činnosti by měl být jedinec, kterému bude i přes jeho funkční omezení v důsledku nemoci umožněn aktivní životní styl a zachována alespoň částečná soběstačnost nejen fyzická, ale i sociální a ekonomická. A to může v konečném důsledku vést i k úspoře některých dávek, vydávaných do výše uvedených oblastí. Souhrn: Životní styl je označován jako klíčová determinanta zdraví a nemoci. Pokud nemoc má trvalé následky, je nutná podpora společnosti při vytváření „nového“ životního stylu jedince, který by mu umožnil zúročit jeho zůstatkové funkční schopnosti. K tomu je nezbytný individuální přístup k jedinci a hledání možností jeho pracovní rehabilitace. Tyto požadavky reflektuje Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví a v návaznosti na ni legislativa důchodového zákona. Článek se zabývá hodnocením těchto změn v oblasti nemocenského pojištění, invalidních důchodů a příspěvků na péči pomocí ekonomických ukazatelů. Klíčová slova: zdraví, determinanty zdraví, životní styl, nemoc, klasifikace nemocí, disabilita, handicap, invalidita, nemocenské pojištění, invalidní důchody, příspěvek na péči, individuální přístup, pracovní rehabilitace Příspěvek je dedikován specifickému výzkumu Studentské grantové soutěže na Univerzitě Palackého v Olomouci: Limity
Nemoc a invalidita v kontextu životního stylu – klíčové determinanty zdraví Zdravotnictví v České republice I/XIV/2011
13
životního stylu chronicky nemocných (FZV_2010_001). Literatura: 1. Aktuality lékařské posudkové služby, kolektiv autorů, Ministerstvo práce a sociálních věcí, 2008, ISBN 978-8086878-68-3 2. Gladkij, I., Koldová, Z., Propedeutika sociálního lékařství, 2005, ISBN 80244-1120-2 3. Bártlová, S., Sociologie medicíny a zdravotnictví, 6., přepracované a doplněné vydání, 2005, ISBN 80-247-1197-4 4. Čeledová, L., Promítnutí pokroků lékařské vědy do funkčního hodnocení zdravotního stavu a pracovní schopnosti ve vztahu k Mezinárodní klasifikaci nemocí a s přihlédnutím k mezinárodní klasifikaci funkčních schopností, Praktický lékař, 2008, 88/11, str. 675 5. Čeledová, L., Dopad pokroků lékařské vědy na posuzování zdravotního stavu pro účely sociálního zabezpečení a zaměstnanosti, Zdravotnictví v ČR, 4/2008, str. 131 6. Čeledová,L., Čevela, R., Postgraduál posudkových lékařů, Vlámsko – český vzdělávací projetk, Zdravotnictví v ČR, 4/2008, str. 132–134 7. Dlouhý, M., Havelková, J., Investice pro zdraví – Zdravotnictví v sociálním a hospodářském rozvoji, Zdravotnictví v ČR, 1/x/2007, str. 10–15 8. Duffková, J., Životní způsob/styl a jeho variantnost, 1. 5. 2006, online c 2005-2008, eStránky.cz
9. Holčík, J., Priority evropské zdravotní politiky, Zdravotnictví v ČR, březen 1/XII/2009, str. 2-6, ISSN 12136050 10. Chrastina, J., Ivanová, K. Využití metodologické triangulace kvalitativního výzkumu pro zkoumání limitů životního stylu chronicky nemocných dle ošetřovatelských domén. In Profese on-line, 2010, roč. III., č. 3, s. 151–164. ISSN 1803-4330. 11. Ivanová, K., Základy etiky a organizační kultury v managementu zdravotnictví, 2006, ISBN 80-7013-442-9 12. Kebza, V., Psychosociální determinanty zdraví, Praha:Academia, 2005, s. 26, ISBN 80-2001-30-75 13. Králíková, E., Kouření, podceňované riziko v pneumologii, Lékařské listy, 2/2008 14. Krch, Csémy, Rodinná struktura a životní styl českých dětí, Praktický lékař, 86/12, str. 676 15. LALONDE, M. A New Perspective on the Health of Canadians. A working document. Ottava: Minister of Supply and Services Canada, 1981. 77 p. in English. ISBN 0-662-50019-9. 16. Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví, překlad Pfeiffer, J., Švestková, O., ISBN 97880-247-1587-2 17. Pastorková, R., Nově s posuzováním invalidity, Zdravotnictví v ČR, 2/2010, str. 76-78, ISSN 1213-6050 18. Projekt HAPIEE – Mezinárodní studie „Zdraví a životní styl“ – KHS Moravskoslezského kraje, on line – http://
www.khsova.cz/01-odborna cinnost/ studie-hapiee.php 19. Sborník informací o posudkové službě sociálního zabezpečení, MPSV, 2007, ISBN 978-80-86878-30-0 20. Semiginovský, B., Zkušenosti s činností posudkového lékaře ve Velké Británii, Vědecký pracovní den SLSZ, Praha, 9. 6. 2009 21. Stejskal, D., a kol., Metabolická onemocnění hromadného výskytu, 1996 22. Švestková, O., Mezinárodní klasifikace funkčních postižení a handicapu – ICF – Vědecký pracovní den SLSZ, Praha, 9. 6. 2009 23. Tomeš, Igor: Sociální politika, teorie a mezinárodní zkušenost, Socioklub, Praha 1996. 262 s. ISBN80-86484-00-9 24. Wikipedie, http://cs.wikipedia.org/ wiki/Etiopatogeneze 25. Webové stránky ČSSZ 26. Webové stránky MPSV 27. Webové stránky NSÚ 28. Zákon 155/95 Sb., v pl. zn., o důchodovém pojištění 29. Zákon 306/08 Sb., novelizace zákona o důchodovém pojištění s platností od 1. 1. 2010 30. Zákon 108/2006 Sb., v pl. zn., o sociálních službách 31. Zákon 187/2006 Sb., v pl. zn., o nemocenském pojištění 32. Závěry Rady o zdraví žen Council conclusions on womens health (2006/C 146/02) Rada Evropské unie: The council of the europian union 33. Zdraví 21 – zdraví do 21. století, MZ 2001, ISBN 80-85047-95-5
Katedra veřejné ekonomiky Ekonomická fakulta VŠB –Technická univerzita Ostrava
Vás srdečně zve na 9. ročník mezinárodní vědecké konference Veřejná ekonomika a správa 2011 6.–8. září 2011 Tématické zaměření konference: Teoretické a praktické otázky veřejné ekonomiky a správy Cíl konference: Prezentace výsledků prací z oblastí veřejné ekonomiky a veřejné správy. Účastníci konference si budou moci předat své poznatky, informace z teorie i praxe a diskutovat nad vybranými tématy. Jednací jazyk: čeština, slovenština, angličtina
Místo konání: VŠB - Technická univerzita Ostrava, Ekonomická fakulta, Katedra veřejné ekonomiky Sokolská třída 33, 701 21 Ostrava, Česká republika
14
Nemoc a invalidita v kontextu životního stylu – klíčové determinanty zdraví Zdravotnictví v České republice I/XIV/2011
www.zcr.cz
„Nežádoucí příhody“ při poskytování zdravotní péče Poskytování zdravotní péče je vždy větší či menší zásah do života pacienta, kterému je péče poskytovaná. Výsledek poskytované péče pak významně ovlivňuje další způsob života. Proto je poskytování zdravotní péče upraveno jak řadou obecně závazných právních norem, tak předpisů speciálních, předpisů interních ale i etických kodexů. Na dobrém výsledku konkrétní péče má zájem pacient, který péči potřebuje a má zájem na tom, aby se co nejrychleji a nejlépe uzdravil, pokud možno bez následků. Stejně tak i společnost má zájem aby se onemocnění nebo poranění pacienta zhojilo ad integrum a pacient se vrátil do pracovního procesu. Zájem je také na tom, aby péče byla poskytovaná nejen lege artis, ale eticky v příjemném prostředí s co nejmenšími náklady a přitom co nejkvalitněji. Přitom je třeba zdůraznit, že kvalitou poskytované zdravotní péče není myšlen jen samotný prostý výsledek diagnostického nebo léčebného snažení. Záleží na celkové kvalitě poskytované péče. Proto je také kontrole kvality poskytované zdravotní péče věnována stále větší pozornost. Při řešení kvality poskytované zdravotní péče je jedním z posuzovaných a hodnotících kriterii množství tzv. „nežádoucích příhod“. Nežádoucí událostí jsou události nebo okolnosti, které by mohly vyústit nebo vyústily v tělesné poškození pacienta, kterému bylo možné se vyhnout. Dále jsou za nežádoucí událost považovány případy, kdy poškození pacienta je pouze psychické či socioekonomické a také případy, kdy poškozeným je zdravotnické zařízení nebo zdravotník. (Věstník MZ ČR, ročník 2010, částka 10, vydáno 5. listopadu 2010) Praxe ukazuje, že nepochopení principu nežádoucích příhod a jejich formální vyřizování sebou přináší řadu zcela zbytečných problému včetně nárůstu administrativy a poklesu zájmu o řešení tohoto důležitého ukazatele poskytované zdravotní péče. Oprávněně proto vzniká potřeba včas a účelně na tuto skutečnost reagovat a včas ji řešit. Právo, při novele trestního zákoníku s ohledem na praxi, zavedlo v podstatě trojstupňové hodnocení a zařazení trestného činu a to podle závažnosti činu, jeho společenské nebezpečnosti a podle výše trestu. Jako účelné a vhodné se ukazuje, přistoupit u nežádoucích příhod k podobné-
www.zcr.cz
mu řešení jako u trestů. Doporučujeme dělit nežádoucí příhody, které byly zjištěny při poskytování zdravotní péče na dvě skupiny, podle závažnosti, následků a podle úrovně řešení. Nutné také je ujednotit terminologii. Proto navrhujeme jednotné označení nežádoucí událost a váž-
ná nežádoucí událost což odpovídá terminologii předpisu. První skupina (nežádoucí událost) Jsou skutečnosti, které provázejí poskytování zdravotní péče, které jsou sice nežádoucí, ale nevedou ke škodám na zdraví ani ke závažným škodám na majetku. Řešení těchto příhod a přijímání odpovídajících opatření je v kompetenci vrchní sestry oddělení, primáře oddělení, přímého nadřízeného u pracovníků HTS. Nežádoucí událostí se rozumí – slovní agresivita (pacienta, zaměstnance, doprovodu pacienta) – nevhodné chování(pacienta, zaměstnance, doprovodu pacienta) – užívání alkoholu pacienty – kouření v nevyhrazeném prostoru
– pozdní návrat pacienta z propustky, z vycházky – ztráta osobních věcí pacienta, za které neručí zdravotnické zařízení. Druhá skupina (vážná nežádoucí událost) Označuje skutečnosti, které provázejí poskytování zdravotní péče, které jsou nežádoucí, ale které jsou závažné protože mohou vést nebo již vedou ke škodám na zdraví nebo ke závažným škodám na majetku. Řešení těchto příhod a přijímání odpovídajících opatření je v kompetenci příslušných náměstků ve spolupráci s právním oddělením a škodní komisí. Vážnou událostí se rozumí – záměna nebo nepodání léčebných přípravků klinicky se projevující nebo vyžadující lékařské řešení – úmrtí násilné, nebo s podezřením na chybný léčebný postup – úmrtí VIP osoby – suicidium nedokonané – pády pacientů s nutným ošetřením – komplikace při diagnostickém výkonu, – komplikace při léčebném výkonu – záměna pacienta, záměna strany, záměna orgánu – Iatrogenní poranění ( poranění močové trubice, poranění střeva, poškození kůže desinfekčním roztokem) – ztráta věcí pacienta, za které ručí zdravotnické zařízení – nestandardní ukončení hospitalizace, vyšetření nebo ošetření. Dle našeho názoru by doporučený postup přispěl k efektivnějšímu a pružnějšímu řešení problémů, které nežádoucí příhody při poskytovaní péče provázejí, odstranila by se neúčelná administrativa a formální přístup. JUDr. MUDr. Lubomír Vondráček, odbor vnitřního auditu a kontroly FN Motol MUDr. Petr Kolouch, MBA., náměstek pro kvalitu a organizaci FN Motol
„Nežádoucí příhody“ při poskytování zdravotní péče Zdravotnictví v České republice I/XIV/2011
15
Elektronická ošetřovatelská dokumentace a sledování mimořádných událostí Zdravotnická zařízení mají v poslední době zájem o vedení ošetřovatelské dokumentace v elektronické podobě. Důvodem je snaha o zkvalitnění dokumentace, jednotnost dokumentace, standardizaci postupů, možnost vyhodnocování a analyzování, eliminaci potenciálních chyb a důraz na komplexnost vedení ošetřovatelské dokumentace. Všechny tyto snahy by měly podpořit zvyšování kvality a bezpečí poskytované péče, což jsou důležitá a velmi diskutovaná témata dnešního zdravotnictví. Revmatologický ústav (RÚ) v Praze se rozhodl jít touto cestou a rozhodl se podstoupit projekt zavedení ošetřovatelské dokumentace v elektronické podobě a sledovat v elektronické formě mimořádné události – jejich evidenci a vyhodnocování. V krátké době po zavedení elektronické ošetřovatelské dokumentace se Revmatologický ústav rozhodl investovat do mobilních zařízení, které umožňují sestrám evidovat zdravotní stav pacienta přímo u lůžka. Revmatologický ústav se tak stal jedním z nejprogresivnějších zdravotnických zařízení v používání moderních technologií, které podstatně zefektivňují práci koncového uživatele. Ošetřovatelská dokumentace a Mimořádné události patří mezi produkty Klinického informačního systému společnosti STAPRO. Byly vytvořeny nástrojem Flexibilní formulář. Pomocí tohoto nástroje byly vytvořeny strukturované formuláře odpovídající jednotlivým základním dokumentům ošetřovatelské dokumentace a formuláře pro zápis údajů o mimořádných událostech. Systém sledování mimořádných událostí je pro svou systémovou povahu určen pro všechny stupně managementu nemocnic v oblasti klinické a ošetřovatelské. Zeptali jsme se paní vrchní sestry Korandové z Revmatologického ústavu v Praze na její praktické zkušenosti z používání tohoto produktu: Co bylo impulsem pro zavedení elektronické ošetřovatelské dokumentace a sledování mimořádných událostí v Revmatologickém ústavu? Ošetřovatelská dokumentace je důležitou součástí dokumentace zdravotního stavu pacienta a mimořádné události výrazně ovlivňují stav a léčbu pacienta. Proto si myslím, že by tyto údaje měly být
16
součástí dokumentace vedené elektronicky v NIS. Důvodem je snaha o zkvalitnění dokumentace, snížení chybovosti, vyloučení duplicit při dokumentování, což by v konečném důsledku mělo vést k vytyčeným cílům: minimalizaci rizik při poskytování zdravotní péče a s tím spojené zvýšení bezpečí pacienta, zvýšení kvality poskytování péče a snížení nákladů na léč-
Revmatologický ústav v Praze
bu. Rozhodujícím faktorem byla i akreditace. V novém vydání akreditačních standardů pro nemocnice se zvýšil počet standardů i indikátorů, zpřesnily se požadavky na některé oblasti – mimo jiné i na ošetřovatelský proces a jeho dokumentování. Elektronické vedení ošetřovatelské dokumentace a mimořádných událostí má pomoci tyto náročné požadavky splnit. Bez pomoci informačního systému je plnění akreditačních požadavků mnohem složitější. Jakým způsobem probíhala celá implementace v Revmatologickém ústavu? Byla provedena podrobná analýza potřeb, hlavním podkladem byla již zavedená papírová ošetřovatelská dokumentace. Použitá technologie umožňuje modifikovat nastavené formuláře dle zvyklostí a potřeb zdravotnického zařízení – stan-
Elektronická ošetřovatelská dokumentace a sledování mimořádných událostí Zdravotnictví v České republice I/XIV/2011
dardní nastavení jednotlivých formulářů bylo na základě analýzy přizpůsobeno potřebám RÚ. (Implementace měla ještě jednu linii – kromě prací na nastavení produktu došlo v RÚ Praha před nasazením elektronické ošetřovatelské dokumentace k přechodu databáze NIS StaproAKORD z MS SQL 2000 na MS SQL 2008.) Celá implementace proběhla velmi rychle: začátkem srpna 2009 byla implementace zahájena analýzami a byl schválen harmonogram prací. Během 3 týdnů byla analýza odsouhlasena a začala práce na úpravách standardního produktu na míru zákazníkovi. V září byl proveden přechod NIS StaproAKORD z MS SQL 2000 na MS SQL 2008. Koncem září proběhla instalace a školení a produkt byl předán a spuštěn do zkušebního provozu. Jaké údaje ošetřovatelské dokumentace se evidují do NIS? Jde o základní dokumenty ošetřovatelské dokumentace, které v sobě nesou důležité údaje o stavu pacienta na začátku a konci léčby – ošetřovatelskou anamnézu a ošetřovatelskou překladovou zprávu. Součástí anamnézy je i hodnocení rizika dekubitů, pádů, nutriční screening. Elektronicky vedeme i ošetřovatelský plán a jeho hodnocení. Sestry z připravených číselníků vybírají ošetřovatelské diagnózy, jejich důvody, cíle a intervence a následně mají možnost tyto diagnózy hodnotit. Vše je nastaveno tak, aby sestra při práci s plánem měla co nejméně práce – jsou vytvořeny číselníky, které zajišťují rychlost zápisu, kompletnost a správnost dokumentace. Zároveň sestra není vázána pouze na výběry z číselníků a má možnost zapsat vlastní text, pokud si to zdravotní stav pacienta vyžaduje.
www.zcr.cz
Jak probíhá zaevidování mimořádné události? Prvním krokem je výběr typu mimořádné události a zadání základních informací o tom kde a kdy se stala a kdo byl svědkem. Důležitým údajem je závažnost mimořádné události. Pokud jde o pád pacienta, lze zaevidovat další specifické údaje, které popisují stav pacienta před pádem a po pádu. Sestra má k dispozici i údaj o riziku pádu, které bylo vyhodnoceno v rámci ošetřovatelské dokumentace. Následně lze zadat i údaje o nápravných opatřeních, takže záznam o mimořádné události tak poskytuje ucelený pohled na celou problematiku. Zlepšila se informovanost zodpovědných pracovníků o mimořádných událostech? Ano. Zlepšení lze posuzovat ze dvou hledisek: po zaevidování se automaticky na základě závažnosti a místě vzniku posílají informační e-maily zodpovědným pracovníkům. Okamžitě se tedy může zahájit šetření mimořádné události. Součástí řešení je také možnost statistického vyhodnocování, které pracovníkům na všech úrovních umožňují jasný a přehledný pohled na tuto problematiku, dovolují sledovat a vyhodnocovat indikátory kvality, umožňují pružně reagovat na vzniklé mimořádné události a zaujmout potřebná opatření ke snížení jejich výskytu. Jakým způsobem pracují sestry při dokumentování stavu pacienta? Po implementaci produktu sestry vyplňovaly elektronické formuláře na normálních PC: u lůžka pacienta zjistily všechny potřebné informace,
Proto jsme se rozhodli investovat do mobilních technologií – pro práci sester byly vybrány MCA (Mobile Clinical Asistent). Než se začaly reálně využívat, musela se provést revize pokrytí wifi a optimalizo-
ním možností atd. Použití mobilních zařízení podstatně zefektivňuje práci sester – mají možnost dokumentovat stav pacienta a vývoj jeho zdravotního stavu přímo u lůžka.
Ukázky formulářů elektronické ošetřovatelské dokumentace
Mobile Clinical Asistent
které pak následně zadávaly u PC na sesterně do NIS. Tento způsob práce sestry sice zvládaly, ale nebyl příliš efektivní.
www.zcr.cz
vat a vyladit provoz elektronických formulářů na MCA. Od léta 2010 se MCA plně využívají a sestrám se tak podstatně zjednodušila práce. Jak se s MCA pracuje – není vlastní zápis údajů na tabletu zdlouhavý a složitý? Není. Formuláře byly vytvořeny tak, aby práce na MCA byla snadná – vyžadují minimum psaného textu, maximum zadávání výběrem z číselníků, zatrhává-
Jak změny ve vedení ošetřovatelské dokumentaci přijaly sestry? Zdravotnický personál se velmi rychle naučil s produktem pracovat, elektronické vedení ošetřovatelské dokumentace, ani dokumentace mimořádných událostí jim nečiní žádný problém a neznamená větší časovou náročnost. S výhodou se používá kopírování údajů, čímž dochází k časové úspoře (sestry nemusí jeden údaj opisovat na více míst), dokumentace je čitelná a její kvalita se zvýšila. Další velké zefektivnění nastalo po nasazení mobilních technologií. Revmatologický ústav v Praze
Elektronická ošetřovatelská dokumentace a sledování mimořádných událostí Zdravotnictví v České republice I/XIV/2011
17
SUMMARY: THE CONTROL PROCESS OF FULFILLMENT NURSING STANDARDS CARE Bocková S., Marečková J., Kozáková R. The process of fulfillment nursing standards of practice by registered nurses and management function of control in hospital is one of the main steps, which go before acquiring of accreditation. Whether is in progress fulfillment nursing standards of practice accordance with selected wards standards, the main research problem was. The objective of this study was to submit proposal of method of internal audit, instrument of the quality of nursing care. The cohort included 89 registered nurses and 13 lower management who work in critical care units of two selected hospitals managed by district and without accreditation. There were created protocols of audit for utilization in clinical practice. Excellently were completed fifty of realized audits, none of them was complete. Obtained data were analyzed by statistic tools. The analysis of the results of the Chi-Square test documents the significant differences between responses of motivation of keeping standardized nursing practice. Fisher’s exact test doesn´t document differences between evaluation audits. Key words: internal audit, accreditation, registered nurses, lower management, control process, standardized nursing practice
O autorkách: Mgr. Soňa Bocková, odborná asistentka, LF Ostravské univerzity (LF OU) e-mail: [email protected] doc.PhDr. Jana Marečková, Ph.D., Fakulta zdravotnických věd Univerzity Palackého v Olomouci PhDr. Radka Kozáková, garantka oboru Ošetřovatelské péče o pacienty v gerontologii, LF OU
18
Standardy ošetřovatelské péče Zdravotnictví v České republice I/XIV/2011
Standardy ošetřovatelské péče kontrola procesu jejich naplňování Soňa Bocková, Jana Marečková, Radka Kozáková Úvod Zdůrazňování kvality ošetřovatelské péče je nedílnou součástí systému managementu kvality. Pokud zdravotničtí pracovníci naplňují SOP (standardizované postupy ošetřovatelské péče), jejichž proces tvorby, údržby a realizace není systematicky vyhodnocován, mohou nastat závažná pochybení [Grohar-Murray, M., E., Dicroce, H., R., 2003, s. 187]. Tvorba standardizovaných postupů ošetřovatelské péče probíhá na regionální úrovni jednotlivých nemocnic podle platných legislativních norem Ministerstva zdravotnictví ČR. Standardy ošetřovatelské péče bychom měli vnímat jako doporučení, která jsou podkladem pro nejlepší praxi. Po jejich implementaci do ošetřovatelské péče následuje nekonečný proces kontroly, který je jednou z významných manažerských funkcí. Mezi nástroje posilující kvalitu uvedeného kontrolního mechanismu patří také interní audit, jehož náplň a realizace vede ke zdokonalení činnosti zdravotnické instituce. Metodika Ke sběru údajů byla použita dotazníková metoda a auditní šetření na pracovištích. Dotazníky byly distribuovány registrovaným sestrám a představitelům lower managementu (základní úroveň řízení někdy též označovaná jako „management první linie“) dvou vybraných nemocnic. Dotazy byly zaměřeny na zjištění motivace pracovníků dodržovat SOP, k získání informací o jejich znalostech o řízení kvality a ke zjištění některých dalších parametrů jako byla například účast registrovaných sester na tvorbě SOP. Za účelem provedení auditu dodržování vybraných standardů ošetřovatelské péče byly vytvořeny auditní protokoly. Sledovány byly čtyři, na pracovištích nejčastěji užívané, standardizované ošet-
řovatelské postupy. Podkladem pro formulaci kritérií interního auditu byly SOP, podle kterých registrované sestry na vybraných odděleních pracovaly. Pro každý sledovaný SOP byl vyhotoven samostatný formulář se specifickými kritérii a s uvedením: definice standardu, cíle standardu, technických předpokladů, pomůcek, specifikace pacienta, kterému je standard péče určen, odborníka informujícího pacienta o intervenci a odborníka provádějícího záznam o provedené intervenci v dokumentaci. Příklad formuláře je uveden tabulkou č. 1. Auditní šetření proběhla ve dvou nemocnicích označených X a Y. Realizováno bylo celkem 28 auditů na sedmi odděleních akutní péče. V rámci realizace dotazníkového šetření bylo rozdáno 131 formulářů anonymního dotazníku, vyplněno a vráceno jich bylo 102, návratnost tedy činila 78 %. Ke zpracování získaných dat byly použity testy statistické analýzy - Fisherův exaktní test, Chí-kvadrát test a Wilcoxonův test na hladině statistické významnosti 5 % (0,05). Ke zjištění rozdílu mezi odpověďmi respondentek dvou nemocnic na položky dotazníku byl použit Chí-kvadrát test. K posouzení statistických vztahů mezi rozsahem znalostí registrovaných sester o managementu kvality byl použit Wilcoxonův test a pro vyhodnocení rozdílů ve výsledcích auditních šetření dvou nemocnic byl použit Fisherův exaktní test. Výsledky Statistickou analýzou dat získaných dotazováním byly zjištěny signifikantní rozdíly mezi odpověďmi registrovaných sester na položky mapující motivy, které vedou k dodržení standardizovaných ošetřovatelských postupů – viz graf č. 1. Vypočítaná kritická hodnota byla p 0,017 < 0,05.
www.zcr.cz
Tabulka 1 – Příklad formuláře pro záznam auditu
FORMULÁŘ AUDITU dodržování standardizovaných postupů ošetřovatelské péče (SOP) Kanylace periferní žíly
Definice standardu: Cíl standardu: Technické předpoklady splnění standardu: Pomůcky ke splnění standardu: Pro jakého pacienta je standard určen: Odborník, kterým je pacient o intervenci informován: Odborník provádějící o provedené intervenci záznam v dokumentaci: Oddělení: Datum auditu: Čas auditu: Auditor: hodnocení: ANO- 1 bod, NE- 0 bodů kritéria auditu: metoda
ano
dotaz na sestru
umí definovat věcný rámec standardu
dotaz na sestru
zná cíl standardu
dotaz na sestru
zná technické předpoklady nutné pro splnění standardu
dotaz na sestru
zná pomůcky nutné ke splnění standardu
dotaz na sestru
ví pro jakého pacienta je standard určen
dotaz na sestru
pacient informován o kanylaci periferní žilní linky
dotaz na sestru
zná časovou frekvenci výměny periferní žilní linky
dotaz na sestru
zná obecné komplikace katetrizace periferní žilní linky
pozorování
upravena poloha pacienta pro kanylaci periferní žilní linky
pozorování
periferní kanyla zaváděna za aseptických kautel
kontrola dokumentace
den a hodina kanylace periferní žilní linky
ne
místo zavedení katétru velikost periferního žilního katétru podpis osoby provádějící kanylaci celkem bodů hodnocení výsledku auditu maximální počet bodů: 14
Audit na výtečnou
95–100 % (z maximálního počtu bodů)
Audit splněn
89–94 % (z maximálního počtu bodů)
Audit splněn s výhradami
84–88 % (z maximálního počtu bodů)
Audit nesplněn
< 83% (z maximálního počtu bodů)
V nemocnici X uvedlo náplň práce a vyšší kvalitu péče jako motiv k dodržení SOP 32 respondentek (65 %) a v nemocnici Y byla náplň práce a vyšší kvalita péče takto uvedena 14 respondenty (35 %). Signifikantní rozdíl byl shledán rovněž ve výpovědích o finanční odměně za dodržování SOP, kdy v nemocnici X uvedlo finanční odměnu jako motivační prvek k dodržování SOP 12 respondentek (24 %), v nemocnici Y ji takto označilo 18 respondentek (45 %). Pochvala jako motivační prvek byla uvedena 5 (10 %) respondentkami nemocnice X a 8 (20 %) respondentkami nemocnice Y. V rozsahu znalostí registrovaných sester nemocnic X a Y nebyl Wilcoxonovým testem prokázán statisticky významný rozdíl, stejně jako při hodnocení rozdílu ve znalostech pracovníků lower ma-
www.zcr.cz
nagementu. Vypočítaná kritická hodnota byla p 0, 609 > 0,05. Mezi hodnocením výstupu auditních šetření v nemocnici X a Y nebyl Fisherovým exaktním testem rovněž
za účelem získání zpětné vazby v několika oblastech. Zajímavé je, že na tvorbě SOP se dle výpovědí podílelo 90 % dotázaných. Literární prameny považují účast
Tabulka 2 – Výsledky auditního šetření instituce
audit na výtečnou
audit splněn
provedeno auditů
nemocnice X
7 SOP
5 SOP
12
nemocnice Y
10 SOP
6 SOP
16
Celkem
17 SOP
11 SOP
28
prokázán statisticky významný rozdíl, neboť vypočítaná kritická hodnota byla p 0,975 > 0,05. Výsledky auditního šetření předkládá tabulka č. 2. Diskuze Prezentované výzkumné šetření bylo zaměřeno na realizaci kontrolní činnosti
p - hodnota 0,975
sester na přípravě dokumentů, které jsou součástí akreditačního šetření a vymezují nezbytnou úroveň poskytované ošetřovatelské péče za velmi významnou. Francke například uvádí, že úspěšnou implementaci guidelines do praxe snižuje nedostatek podpory ze strany kolegů. Jejich nespolupráci pak označuje jako hlavní pře-
Standardy ošetřovatelské péče Zdravotnictví v České republice I/XIV/2011
19
kážku [Francke et al., 2008]. Vedení nemocnic by mělo podpořit kooperaci a participaci zaměstnanců na tvorbě a zavádění SOP. Právě uživatelé standardů mohou být generátory motivace a kvalitní spolupráce. Vzájemná kooperace nemusí být podmíněna pouze finanční motivací. Měl by pomoci respekt, uznání a ocenění kvalitně poskytované léčebné či ošetřovatelské péče. Z výsledků popisovaného šetření vyplývá, že všechny sledované registrované sestry pracovaly podle platných SOP na výtečnou nebo na úrovni splnění standardu – viz tabulka 2. Podobné výsledky získala Klimešová výzkumem vedeným v nemocnicích Jihlava a České Budějovice [Klimešová, 2008]. O účelnosti tvorby a užívání standardů a klinických postupů pojednává série publikací. Patří k nim například informace o implementaci guidelines pojetím komplexního a dlouhotrvajícího procesu autorů případové studie z roku 2000 [Hall, Eccles, 2000]. Dalším zdrojem poznatků je systematická review týmu Thomas et al., ve které bylo hodnoceno 18 standardů ošetřovatelské a lékařské péče. Výsledky prokázaly, že standardy navozují při změnách procesu a výsledku poskytované péče významný efekt [Thomas et al., 1998]. Autoři Grimshaw a Russell dalšího systematického review se zaměřili na míru efektivity guidelines užívaných ve zdravotnické praxi. Provedli rešerši v databázích Medline, Embase a Národní lékařské knihovny medicíny v USA. Na podkladě definovaných kritérií systematické přesnosti vybrali 59 publikovaných evaluací klinických guidelines. U všech bylo prokázáno určité zlepšení péče o pacienta. Čtyři evaluace z analyzované skupiny pramenů vykazovaly signifikantní zlepšení v procesu péče a v hodnocení výsledků péče uvedlo signifikantní zlepšení 9 z 11 studií. Deklarovali jednoznačný přínos standardizovaných postupů ke zlepšení klinické praxe a zdůraznili nezbytnost užití vhodné strategie jejich implementace [Grimshaw, Russell, 1993]. Paradoxní výsledky přinesla studie autorů Cooke et al., která byla zaměřena na kontrolu standardizovaných postupů ošetřovatelské péče. Uvádí totiž, že nikdo ze zkoumaného souboru nepřiřadil auditu ošetřovatelských standardů důležitost [Cooke et al., 2008]. Studie byla realizována ve třech zdravotnických zařízeních Severní Anglie u sester pracujících u lůžka a u jejich nadřízených pracovníků. Zahrnovala metody pozorování, rozhovorů a analýzy dokumentů. Naše šetření přes-
20
Standardy ošetřovatelské péče Zdravotnictví v České republice I/XIV/2011
to poukazuje na to, že metoda auditu SOP může sloužit opakované evaluaci dodržování standardů, stejně jako evaluaci procesu a zvyšování kvality péče. Podobné závěry vyplývají například z literárního přehledu Michoty, který mezi klíčové aspekty zařadil aktivní strategii, mnohostranný přístup a souvisle se opakující proces auditu a zpětné vazby. Mnohostranný přístup by měl dle něj začít vývojem institucionálních protokolů vytvořených na pod-
plňování standardů a míru znalostí respondentů o řízení kvality. Soubor respondentů tvořilo 89 registrovaných všeobecných sester a 13 manažerů v pozici vrchní nebo staniční sestry pracovišť akutní péče dvou vybraných nemocnic (X a Y), které jsou zřizovány krajem a připravovaly se na získání akreditace. Byly vytvořeny protokoly auditního šetření s následným využitím v klinické praxi. Na výtečnou bylo splněno 50 % auditních šetření a při žádném z nich nebyla shledána významná pochybení. Získaná data byla vyhodnocena metodami statistické analýzy. Bylo zjištěno, že Chí-kvadrát test prokázal statisticky významný rozdíl v odpovědích o motivaci k dodržování SOP, Wilcoxonův test nepotvrdil signifikantní vztahy mezi rozsahem znalostí registrovaných sester o managementu kvality a že mezi výsledky auditních šetření obou nemocnic nebyl Fisherovým exaktním testem prokázán statisticky významný rozdíl.
Graf 1 Motivy dodržení SOP
kladě evidence based practice [Michota, 2007]. Při tvorbě SOP je třeba mít také na paměti požadavek vyplývající ze systematické meta-review Franckeho a kol. Tedy to, že guidelines mají být srozumitelné, potom jsou lépe proveditelné, nepotřebují další specifické odborné zdroje a mají výraznou šanci zdárné implementace [Francke et al., 2008]. Závěr Proces naplňování standardizovaných postupů ošetřovatelské péče (SOP) registrovanými sestrami a manažerská funkce kontroly v nemocničních zařízeních patří mezi jedny z důležitých kroků, které předcházejí získání akreditace. Paralelně s implementací standardizovaných ošetřovatelských postupů se rozvíjí nezbytná kontrolní činnost nastavených kritérií. Kontrolní činnost by měla být vnímána jako hledání optimální cesty k úspěchu. Fundovaně a dle pravidel praxe založené na důkazech (evidence based practice) prováděné postupy jsou nezbytnou součástí kvalitní ošetřovatelské péče. Pomáhají odstranit nesnáze a překážky objevující se během procesu rozvoje organizace a podporují získání, ale také udržení akreditace. Souhrn Hlavním problémem studie bylo zjistit, zda probíhá plnění SOP podle platných standardů oddělení. Cíli výzkumného šetření bylo předložit návrh metodiky interního auditu jako nástroje posilování kvality ošetřovatelské péče, zjistit motivy podporující na-
Klíčová slova: interní audit, akreditace, registrované sestry, lower management, management první linie, kontrolní proces, ošetřovatelský standardizovaný postup Literatura 1. Cooke, H.: The surveillance of nursing standards: an organisational case study. International Journal of Nursing Studies [online]. November/2006, vol. 43. Dostupný z WWW: . S. 975–984. 2. Francke, A., L., et. al.: Factors influencing the implementation of clinical guidelines for health care professionals: A systematic meta-review. BMC Medical Informatics and Decision Making [online]. September/2008 Dostupný z WWW: . 3. Grimshaw, J., M., Russel, I., T.: Effect of clinical guidelines on medical practice: a systematic review of rigorous evaluations. Lancet [online]. November/1993. Dostupný z WWW: . s. 1317–1322. 3. Grohar-Murray M. E., Dicroce H. R.: Zásady vedení a řízení v oblasti ošetřovatelské péče. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2003. 320 s. 4. Hall, L., Eccles, M.: Case study of an inter-professional and inter-organisational programme to adapt, implement and evaluate clinical guidelines in secondary care. Clinical Performan-
www.zcr.cz
ce and Quality Healthcare [online]. 2000. Dostupný z WWW:. 5. Klimešová, J.: Hodnocení kvality poskytované ošetřovatelské péče. České Budějovice, 2008. 6. Michota, F., A.: Bridging the Gap Between Evidence and Practice in Venous Thromboembolism Prophylaxis:
The Quality Improvement Process. Journal of General Internal Medicine [online]. September/2007. Dostupný z WWW:. 7. Standardy kvality ošetřovatelské péče. [online]. © 2010 MZČR [cit. 200925-07]. Dostupný z WWW:
talkvality.mzcr.com/.../11-Standardyosetrovatelske-pece.htm>. 8. Thomas, L., H., et al.: Effect of clinical guidelines in nursing, midwifery, and the therapies: systematic review of evaluations. Quality in Health Care [online]. December/1998. Dostupný z WWW:. s. 183–191.
Dodržování režimu v pracovní neschopnosti Celkem 185 651 kontrol dodržování režimu dočasně práce neschopného pojištěnce provedli zaměstnanci okresních správ, v Praze Pražské, v Brně Městské správy sociálního zabezpečení (OSSZ/ PSSZ/MSSZ) v roce 2010. To je o 42 730 (tj. 23 %) kontrol více než za rok 2009 –
ta pobytu v době dočasné pracovní neschopnosti a označit byt a zvonek jmenovkou. Kontrolu dodržování režimu dočasně práceneschopného pojištěnce provádějí pověření zaměstnanci OSSZ/PSSZ/MSSZ na základě vlastního výběru nebo z podnětu ošetřujícího lékaře, úřadu práce či zaměstnaKontroly dodržování režimu dočasně práce neschopného vatele. Prokazují se „průpojištěnce (období leden–prosinec 2010) kazem zaměstnance orgáPočet provedených Kraj Počet postihů*) kontrol nu nemocenského pojišJihočeský 11 560 114 tění pověřeného kontroJihomoravský 14 466 248 lou“. Práceneschopní obKarlovarský 9 836 251 čané jsou povinni při konKrálovéhradecký 10 360 234 trole prokázat svou totožLiberecký 6 894 108 nost a předložit průkaz Moravskoslezský 23 859 428 práceneschopného pojišBrno/MSSZ 9 367 120 těnce (tj. 2. díl RozhodnuOlomoucký 15 209 332 tí o dočasné pracovní nePardubický 10 715 276 schopnosti – tzv. neschoPlzeňský 15 401 251 penky), do kterého pověřený pracovník zaznamená Praha/PSSZ 11 034 255 datum, čas kontroly a svůj Středočeský 19 601 266 podpis. Ústecký 14 784 247 Také zaměstnavatel Vysočina 7 093 113 může v období, po které vyZlínský 5 472 225 plácí práceneschopnému Celkem ČR 185 651 3 468 pojištěnci náhradu mzdy Pozn.: *) Počet postihů = počet osob, kterým bylo v důsledku porušení režimu dočasně práce neschopného pojištěnce kráceno nebo odňato nemocenské. (v roce 2010 to bylo prvních 14 dní dočasné pracovní tehdy jich bylo celkem 142 921. Nejvíce kon- neschopnosti) provést kontrolu, zda zaměsttrol se uskutečnilo v Moravskoslezském nanec dodržuje povinnost zdržovat se v mískraji – 23 859 a také ve Středočeském kra- tě pobytu a zda dodržuje rozsah a dobu vyji – 19 601. cházek povolených ošetřujícím lékařem. PoNa základě těchto kontrol bylo pro po- kud práceneschopný poruší uvedené povinrušení režimu dočasně práceneschopné- nosti, které jsou součástí režimu dočasně ho pojištěnce kráceno nebo odňato nemo- práce neschopného pojištěnce, může zacenské 3 468 pojištěncům. Za rok 2009 to městnavatel, v souladu se zákoníkem prábylo 2 836 pojištěncům. ce, též snížit nebo neposkytnout zaměstnanOsoby, které čerpají dávky nemocen- ci náhradu mzdy nebo platu. ského pojištění, jsou povinny dodržovat Pokud kontrolor zjistí podezření z postanovený režim dočasně práceneschop- rušení režimu, zašle OSSZ/PSSZ/MSSZ záného pojištěnce a umožnit kontrolu dodr- znam o kontrole dočasně práceneschopžování tohoto režimu. Dále jsou mj. povin- nému pojištěnci, ošetřujícímu lékaři a zany sdělit ošetřujícímu lékaři adresu mís- městnavateli. Toto podezření se následně
www.zcr.cz
ověřuje ve spolupráci s pojištěncem a ošetřujícím lékařem. V odůvodněných případech OSSZ/PSSZ/MSSZ zahájí správní řízení o krácení nebo odnětí nemocenského pro porušení režimu dočasně práceneschopného pojištěnce. Jestliže se potvrdí, že k porušení režimu skutečně došlo, výsledkem Při své práci se kontrolní pracovníci často setkávají s výmluvami osob, které během kontroly nezastihnou. Nejčastěji se lidé v pracovní neschopnosti vymlouvají na to, že v době kontroly byli doma, ale spali a neslyšeli zvonek. Několik velmi originálních výmluv přikládáme: – neslyšel jsem zvonek, protože mám malý rozsah bezdrátového zvonku, – nemám označený byt, protože jmenovku mi stále děti strhávají, – sekal jsem na zahradě trávu pro králíky, protože tchýně prohlásila, že jsem línej a mám něco dělat, – doma pořád brečelo choré dítě, tak jsem šel marodit ke své matce, – po rozvodu manželství přespávám v autě, – svou nepřítomnost omlouvám výbuchem kotle.
správního řízení je rozhodnutí o krácení nebo odnětí nemocenského. Za závažné porušení režimu dočasně práceneschopného pojištěnce může OSSZ/PSSZ/MSSZ uložit sankce. Pokud například práceneschopný neumožní kontrolu dodržování režimu, neprokáže svou totožnost či nepředloží Rozhodnutí o dočasné pracovní neschopnosti při kontrole, může následovat uložení pořádkové pokuty až do výše 10 000 Kč. Dále může být uložena pokuta za porušení tohoto režimu zvlášť závažným způsobem, a to až do výše 20 000 Kč. Zdroj: Tisková zpráva ČSSZ
Standardy ošetřovatelské péče Zdravotnictví v České republice I/XIV/2011
21
SUMMARY: 3rd EUROPEAN PUBLIC HEALTH CONFERENCE The need of integration of Public Health and importance of system approach to health care Holčík J. The 3rd European Public Health confrence held from 10 to 13 November 2010 in Amsterdam. It was organized by the European Public Health Association. EUPHA is an umbrella organisation for public health associations in Europe. Founded in 1992, EUPHA is an international, multidisciplinary, scientific and professional organisation, bringing together around 12 000 public health experts from 40 countries in Europe. The overall theme of the conference was “Integrated Public Health“. Key words: health care, health care system, public health, health services research, human ecology
O autorovi: prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc., přednosta Ústavu sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví, Lékařská fakulta, Masarykova univerzita e-mail: [email protected]
22
3. konference evropského veřejného zdravotnictví potřeba integrace veřejného zdravotnictví a význam systémového pojetí péče o zdraví Jan Holčík
Úvod Každoroční konference EUPHA (European Public Health Association) [1] patří k důležitým pramenům poznatků a zkušeností z oblasti veřejného zdravotnictví. Setkání s předními evropskými experty jsou vítanou příležitostí pro prezentaci nových výsledků i pro diskuzi a jsou neocenitelnou motivací k dalšímu výzkumu i ke zlepšování výuky a zdravotnické praxe. 3. konference evropského veřejného zdravotnictví se konala v Amsterodamu ve dnech 10.–13. listopadu 2010 [2]. Pořádala ji Evropská asociace veřejného zdravotnictví (EUPHA) spolu s organizací ASPHER (The Association of Schools of Public Health in the European Region) [3] a Holandskou federací veřejného zdravotnictví [4]. EUPHA pořádá každoroční konference již 18 let. V roce 2008 v Lisabonu (16. konference EUPHA), byla první, na jejímž obsahu i organizaci se podílel ASPHER [2]. Úspěšný rozvoj spolupráce jak obou zmíněných organizací, tak ostatních institucí, např. European Commission, WHO – Regional office for Europe, European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), European Environment Agency (EEA), European Public Health Alliance (EPHA), European Society for Quality in Healthcare (ESQH), Open Society Institute (OSI) a European Observatory on Health Systems and Policies se stal základem další společné přípravy dalších konferencí. Důsledkem toho se v dokumentech konference pořádané v roce 2009 v Lodži objevil název: “2nd Joint European Public
3. konference evropského veřejného zdravotnictví Zdravotnictví v České republice I/XIV/2011
Health Conference”, což vedlo k vytvoření nové tradice integrovaných evropských konferencí věnovaných veřejnému zdravotnictví. Proto již zmíněná konference v Amsterdamu byla pojata jako třetí konference. Všechny dřívější konference EUPHA byly zaměřeny na zvolená aktuální témata. Tak např. konference v roce 2006 (Montreux) byla věnována zdravotní politice, v roce 2007 (Helsinky) se konference orientovala na budoucnost veřejného zdravotnictví ve sjednocené Evropě, v roce 2008 (Lisabon) to byla inovace a zdraví a v Lodži se jednalo o humánní ekologii a veřejném zdravotnictví. Pro konferenci v Amsterdamu bylo zvoleno téma „Integrované veřejné zdravotnictví“ (Integrated Public Health). Jak ukázal vlastní průběh konference, téma, které zaujalo více než 1700 účastníků z 53 zemí, bylo pojato velmi široce ve smyslu celostního a systémového pojetí péče o zdraví. Jak už to u takových rozsáhlých konferencí bývá, bylo možné se účastnit jen části konference. Bylo sice možné vyslechnout všechny přednášky pro plénum, avšak další jednání konference bylo rozděleno do 91 paralelních sekcí, v nichž bylo souběžně předneseno více než 500 odborných sdělení. Dalším informačním pramenem bylo vystavení několika stovek posterů, jejichž autoři rádi poskytli podrobnější vysvětlení výsledků svého výzkumu. V tomto sdělení mohou být zmíněny jen některé přednášky, neboť rozsah té-
www.zcr.cz
mat i bohatství myšlenek a konkrétních výsledků by vydalo na rozsáhlou monografii. Obsah plenárních zasedání konference Hned v úvodním zahajovacím vystoupení profesorka Gunning-Schepers poznamenala, že v péči o zdraví, na níž se účastní celá řada organizací i institucí, by se měla v rovnovážné míře uplatňovat soutěživost a spolupráce. Za nejtěžší, ale současně za prioritní formu spolupráce označila komunikaci mezi politiky a vědeckými pracovníky. Má-li být zdravotní politika vědecky zakotvena a má-li hospodárně pomáhat lidem, pak je zmíněná komunikace nezbytná. První plenární zasedání (čtvrtek, 11. 11. 2010) bylo věnováno možnostem a formám integrace výzkumu, odborné výchovy a praxe. V úvodním vystoupení J. Lomas přirovnal oblast veřejného zdravotnictví k domu, v němž lidé sestavují společnou skládačku (puzzle), ale v každé místnosti je k dispozici jen několik jejích částí. Integrace takových různých „místností“ je obtížná, neboť se jedná o odborníky velmi odlišných disciplín, v nichž se používají různé pojmy a metody a které jsou zatíženy i různými předsudky vlivem dosavadního vývoje, dominantních autorit a v řadě případů i ideologicky stanovených cílů. Další přednáška (K. Lorig) poukazovala na vztah mezi cílenou zdravotní výchovou chronicky nemocných a spotřebou zdravotnických služeb. V rozsáhlé randomizované mezinárodní studii zahrnující 20 zemí se podařilo prokázat, že dobré informační a konzultační aktivity vedou ke snížení spotřeby zdravotnických služeb. Předmětem druhého plenárního zasedání byla potřeba integrace informačních systémů veřejného zdravotnictví, na jejichž základě by bylo možné koordinovat evropskou zdravotní politiku. Šlo o panelovou diskuzi, v níž jednotliví účastníci (M. Pearson – OECD, Paris; M. Sprenger – ECDC, Stockholm; N. Fahy – European Commision, Luxembourg) zdůraznili potřebu sjednocení definic, možnost skloubení informačních zdrojů a co nejširší dostupnost zaznamenaných informací. Výchova a odborná příprava byla tématem třetího plenárního zasedání. L. P. Fried poukázala na potřebu nových interdisciplinárních osnov výuky Public Health. Nová generace odborníků v této oblasti by měla vnímat zdravotní problémy lidí i populačních skupin v celé jejich šíři a sociální podmíněnosti. Rovněž by měla být lépe seznámena s novými informačními tech-
www.zcr.cz
nologiemi a dalšími novými metodami umožňujícími zvládat determinanty zdraví. Čtvrté plenární zasedání bylo věnováno aktuálnímu a nesmírně obtížnému tématu, kterým je spolupráce privátního a veřejného sektoru v péči o zdraví. Jednou ze základních otázek je, zda a do jaké míry lze pomocí soukromých finančních zdrojů dosahovat cílů v oblasti veřejného zdravotnictví, jak hodnotit efektivitu a veřejný prospěch z takových aktivit soukromého sektoru a jak posilovat sociální spravedlnost a solidaritu. Je ovšem zřejmé, že spolupráce veřejného a soukromého sektoru je nevyhnutelná a že bude hodně záležet na vládách a celých veřejných správách jednotlivých států, jak se s celou řadou vznikajících problémů vyrovnají. Obsahem pátého plenárního zasedání byla integrace prevence a podpory zdraví do celé péče o zdraví, a zejména do primární zdravotní péče. První přednášející E. Nolte připomněla, že na vysoký výskyt chronických nemocí nelze reagovat jen medicínskými zásahy, které se snaží zvládnout jednotlivé akutní zdravotní nesnáze. Zdůraznila potřebu koordinace a skloubení všech metod zdravotní péče a význam dlouhodobé péče o chronicky nemocné. Na medicínské technologie by měla navazovat celá škála dalších metod (včetně motivace pacientů), které by přispívaly k příznivějšímu dopadu zdravotnických služeb. Zdravotní systém by proto měl být pojímán v návaznosti na jeho sociální, ekonomické, kulturní i politické okolí. I další přednáška se týkala uplatnění preventivních metod. F. Paccaud vymezil tři hlavní úkoly, a to (a) modernizovat informační systém a zvolit takové ukazatele, které by doložily, kde a jakými metodami by se měla prevence uplatnit; (b) soustavně hodnotit účinnost a hospodárnost preventivních metod jak v jednotlivých případech, tak v populačním měřítku; (c) stanovit strategické priority pro dlouhodobý rozvoj preventivních metod v jednotlivých úsecích péče o zdraví. Jednání v sekcích Celkem proběhlo 91 paralelních jednání v sekcích. V jednotlivých sekcích bylo předneseno 4 až 6 sdělení. Některé sekce byly připraveny ve formě „workshopů“, tzn., že jednotlivé prezentace na sebe tematicky úzce navazovaly. Důležitou součástí byla diskuze, která umožňovala účastníkům vyjádřit svůj názor a podělit se o své zkušenosti. Jako příklad tematického zaměření lze uvést: sociální nerovnosti ve zdraví, spravedlnost v poskyto-
vání zdravotní péče dětem, migrace a zdravotní péče v EU, prevence dětské obezity, my a oni ve veřejném zdravotnictví, sociální kapitál a zdraví, život ve stresu a duševní zdraví apod. Velký počet sekcí na jedné straně vylučoval možnost se seznámit se vším. Na druhé straně však umožňoval každému účastníku konference najít si to, co ho nejvíc zajímá, vyslechnout prezentaci, zúčastnit se diskuze a popřípadě podrobněji prodiskutovat jednotlivé prezentace s jejich autory. Obsahový přínos konference Obsah i formy jednání konference doložily velké a dosud zdaleka nepřekonané rozdíly mezi tzv. západními a východními státy Evropy. Nejde jen o množství peněz vkládaných do zdravotní péče, ani jen o úroveň používaných medicínských technologií. Rozdíly spočívají zejména v pojímání významu zdraví jak pro jednotlivce a dílčí sociální skupiny, tak i pro rozsáhlé populační celky. Některé zásady a pojmy jsou pro většinu západních a severských zemí samozřejmé, jako např. lidská důstojnost, pozornost věnovaná dětem, ochrana veřejných prostředků, vnímání sociální spravedlnosti a odpovědnosti vůči sobě samotnému i vzhledem k ostatním. Když významná výroční zpráva Světové zdravotnické organizace z roku 2000 [5] poukázala na tři základní cíle zdravotnického systému, a to (a) zlepšit zdraví lidí, (b) posílit responzivnost (vnímavost systému vůči přáním občanů) a (c) slušnost financování, založenou na solidaritě a spravedlnosti, zdálo se to jako samozřejmé. Dosavadní vývoj však už mnohokrát doložil, že v České republice jsou priority jiné. Je to dáno zřejmě tradicí, naléhavostí problémů i úspěšně uplatňovanými zájmy některých vlivných (finančních) skupin. Obvykle se argumentuje, že zdraví lidí je výrazně determinováno životním stylem, životním prostředím a genetickým základem a že zdravotnictví ovlivňuje zdraví lidí jen z 15–20 %. Je ošidné, pokud tato všeobecně známá skutečnost slouží zdravotnickému sektoru jako alibi. Veřejné zdravotnictví (public health) v západní a severní Evropě se intenzivně zabývá i těmi zbývajícími 80–85 % vlivu na zdraví lidí, a nejen to. Klade si rovněž otázku, jak v tomto smyslu dlouhodobě utvářet i rezortní soustavu zdravotnických zařízení poskytujících zdravotnické služby. Ministerstva zdravotnictví by se proto neměla zabývat jen sama sebou. Je důležité, aby využívala metody veřejného zdravotnictví a aby vstupovala do širokého systému péče o zdraví a snažila se mimo
3. konference evropského veřejného zdravotnictví Zdravotnictví v České republice I/XIV/2011
23
jiné pomáhat organizacím, institucím, sociálním skupinám, rodinám i jednotlivcům pochopit význam zdraví a nezbytnost převzít svůj podíl sdílené odpovědnosti za zdraví i za determinanty zdraví. Je známo, že bohaté Švédsko vykazující zhruba o 4 roky delší střední délku života se od České republiky příliš neliší bohatším vybavením nemocnic, ale např. tím, že bohatší Švédové spotřebují na hlavu jen polovinu cigaret než u nás, vypijí jen polovinu alkoholu, spotřebují více zeleniny a ovoce, jsou tělesně aktivnější a orgány veřejné správy mají konkrétní úkoly v péči o zdraví, jejichž plnění je soustavně hodnoceno. Menší pozornost, která je v ČR věnovaná široce pojímané péči o zdraví nelze vykompenzovat intenzivnějším využíváním těch nejnákladnějších medicínských technologií. Pokud se zvládání zdravotních problémů nechá na zdravotnických zařízeních, pak nezbytně následuje kritický nedostatek finančních prostředků. V tomto smyslu nás pořád ještě čeká zásadní reforma systému péče o zdraví, která by byla orientována na zdraví lidí a která by pomáhala organizacím i jednotlivcům účinně i hospodárně pečovat o zdraví. Stačí připomenout, že název českého ministerstva zdravotnictví je v angličtině Ministry of Health, tzn. ministerstvo zdraví, tedy ne ministerstvo nemocnic, zdravotních pojišťoven nebo zdravotnické legislativy. Zahraniční konference je dobrou příležitostí pro pochopení hloubky a rozsahu stávajících problémů po dvacetiletém období „nekoncepčních koncepcí“ a překotných pokusů o „zásadní reformu“. Je přirozené, že naléhavost problémů v rezortu si vynucuje přípravu neodkladných změn. Dokládají to např. tři pilíře současné reformy: (a) úhradové standardy, (b) vymezení lege artis a (c) zdravotní pojišťovny. Je to dobrý začátek. Nezbývá než
doufat, že postupně dojde i na priority v oblasti veřejného zdravotnictví, jako je nově pojatá odborná příprava, informační systém orientovaný na zdravotní priority, výzkum, analytická práce a odborné řízení i hodnocení výsledků na všech úrovních. Závěr Není sporu o tom, že krizová ekonomická situace je velkou zátěží i pro zdravotnický systém. Na druhé straně lze doufat, že nedostatek finančních prostředků posílí zájem jednak o to, nač a s jakým výsledkem jsou peníze vynakládány, a jednak jakou strategií by bylo možné omezit tlak požadavků na zdravotnické služby. Ukazuje se, že zavedené poplatky mohou snížit počet pacientů, ale k lepšímu zdraví nevedou. Hledat a vytvářet cestu ke zdraví lidí, to by mělo být úkolem veřejného zdravotnictví. To, že se na takovou cestu už chystáme, poznáme podle nově koncipované zdravotní strategie, rozvoje zdravotní výchovy, posilování zdravotní gramotnosti [6] i podle zlepšení financování institucí veřejného zdravotnictví. A to, že jsme na takovou cestu už vykročili, bude signalizovat stálý pokles spotřeby cigaret, alkoholu, drog i zásadní omezení hracích automatů a důsledná ochrana i kontrola veřejných financí. Konference EUPHA v Amsterdamu doložila, že zdraví je tak důležitou sociální hodnotou, že se společnosti a všem jejím organizačním složkám velmi vyplácí, pokud se věnují problematice péče o zdraví a pokud pomáhají všem, kteří dokáží v této oblasti převzít potřebnou část odpovědnosti a přispět ke zlepšení zdraví lidí. Souhrn 3. konference evropského veřejného zdravotnictví se konala od 10. do 13. lis-
topadu 2010 v Amsterdamu. Byla organizována Evropskou asociací veřejného zdravotnictví. EUPHA je zastřešující organizací pro evropské odborné společnosti veřejného zdravotnictví. Byla založena v roce 1992. Jde o mezinárodní, mezioborovou, vědeckou a odbornou organizaci sdružující okolo 12 000 odborníků z oblasti veřejného zdravotnictví ze 40 evropských zemí. Hlavním tématem konference bylo „Integrované veřejné zdravotnictví“. Klíčová slova: péče o zdraví, zdravotnictví, veřejné zdravotnictví, výzkum zdravotnických systémů, humánní ekologie Text byl zpracován v souvislosti s řešením výzkumného záměru MŠMT č. MSM0021622421. Literatura: 1 The European Public Health Associat i o n ( h t t p : / / w w w. e u p h a . o r g ) , [16.12.2010]. 2 EUPHA: 3rd European Public Health Conference. European Journal of Public Health, 20, 2010, Supplement 1, 301 s. (http://eurpub.oxfordjournals. org/content/20/suppl_1), [16.12.2010]. 3 The Association of Schools of Public Health in the European Region (ASPHER) (http://www.aspher.org), [16.12.2010]. 4 The Netherlands Public Health Federation (NPHF) (http://www.nphf.nl/english-summary/66), [16.12.2010]. 5 WHO: The world health report 2000 – Health systems: improving performance (http://www.who.int/whr/2000/ en/index.html), [16. 12. 2010]. 6 Holčík, J.: Systém péče o zdraví a zdravotní gramotnost. Brno, MSD a MU, 2010, 293 s.
První učebnice medicínského práva Jolana Těšinová, Roman Žďárek, Radek Policar: Medicínské právo Vázané 448 stran
Kniha je první učebnicí medicínského práva v České republice. Publikace podává ucelený pohled na složitou oblast medicínského (zdravotnického) práva a je ur-
24
čena posluchačům lékařských fakult, lékařům a ostatním zdravotnickým pracovníkům vykonávajícím své povolání, managmentu zdravotnických zařízení, jakož i studujícím práv a právníkům přicházejícím ve své praxi do styku s medicínským právem, přičemž užitečné informace poskytne i představitelům správních úřadů zabývajících se problematikou zdravotnictví. Při psaní této učebnice autoři usilovali nejen o systematičnost probírané látky, ale také o řádný výklad právních institu-
3. konference evropského veřejného zdravotnictví Zdravotnictví v České republice I/XIV/2011
tů. Medicínské právo je typické tím, že řada jeho institutů nebyla dosud vyložena (českou) soudní praxí. Příčina tohoto jevu je prostá. Efektivní poskytnutí zdravotní péče pravidelně nesnese odkladu do doby skončení (zdlouhavého) soudního řízení, a tudíž často spory, v nichž by některé otázky medicínského práva byly řešeny, nejsou ani zahajovány. Absence judikatury dává příležitost zejména moci výkonné, aby instituty medicínského práva vykládala sama. redakce
www.zcr.cz
Nemocniční informační systémy Co musí umět dnešní nemocniční informační systém (NIS)? Jaký bude NIS budoucnosti? O těchto a jiných otázkách diskutovali prof. Britta Böckmann (Fachhochschule Dortmund), Gerald Götz (Sana Kliniken AG), Volker Hofmann (InterSystems) a prof. Paul Schmücker (Hochschule Mannheim). Co musí umět dnešní systém NIS? Pokud se podíváme na vývoj trhu s NIS v několika posledních letech, uvidíme, že se nároky na NIS podstatně zvýšily. Volker Hofmann: NIS nejenže musí fungovat při běžném provozu, musí být přínosem též ze strategického hlediska. To hodně souvisí s procesy a s integrací procesů. My v InterSystems, pokud se díváme do budoucna, proto mluvíme o podnikovém informačním systému. Myslím, že podnikový informační systém budoucnosti musí být systém, který umí růst spolu se vzrůstajícími požadavky a dokáže podporovat nové modely podnikání. Prof. dr. Britta Böckmann: Podle mého názoru diskusi o požadavcích na NIS nelze oddělit od otázky, čeho vlastně mohou nemocnice zavedením takových systémů dosáhnout. Většina použije jen zlomek funkcí. Zároveň je nutno konstatovat, že dnešní systémy sice nabízejí mnoho funkcí, přesto však často nedokážou lékařům při jejich práci pomoci. NIS tedy byly vyvíjeny bez ohledu na potřeby uživatelů. Jak to? Gerald Götz: Jedním z důvodů je, že toto odvětví léta trpělo tím, že požadavky na NIS nevycházely ze strany klinik. Funkce, které by NIS měl mít, sepisovali místo toho externisté či poradci. Pak bylo na představivosti dodavatele, aby poznal či odvodil požadavky, které se skrývaly za požadovanou funkcí. A často to bylo právě tohle, na čem projekt ztroskotal, protože tu byla implicitní očekávání, která se s existujícími funkcemi vůbec nedala sladit. Prof. Dr. Paul Schmücker: Pokud jde o tuto otázku, musíme mít trochu pochopení pro situaci jak v nemocnicích, tak u dodavatelů. V nemocnicích se setkáváme s obrovskou rozmanitostí a obrovskou komplexností, takže vyhovět požadavkům je velmi těžké. Jak se nejlépe vypořádat s touto komplexností? Schmücker: Myslím, že potřebujeme jiný software. Götz: Já bych to tak neviděl. Potřebujeme úplně jiný pohled na procesy a postupy v nemocnici. Lékaři a personál na
www.zcr.cz
klinikách v Německu mají ve světovém srovnání největší erudici, ale nikdy se nenaučili navzájem spolupracovat. Software, který např. umožňuje efektivněji využívat personál v nemocnici, už existuje. Něco takového mohou systémy NIS bezpochyby podpořit. Ovšem v posledních deseti letech k tomu investoři ještě nedošli. Böckmann: Já bych tady viděla spojitost. Přece jen si myslím, že v mnoha oblastech potřebujeme nový software. Ne v oblasti administrativní, zaměřené na zdroje. Ale když se podíváme na to, jak podpořit práci lékařů, software by si zasloužil vylepšení. Je tedy pravda, že potřebujeme jiný software či, řekněme, že je třeba, aby dodavatelé systémů NIS uvažovali o softwaru trochu jiným způsobem. Hofmann: Ale jinak uvažovat musí také nemocnice. Když se podíváte, jakou pozici mají v nemocnicích oddělení IT, vidíte, že je to často nějaká organizace, která je zodpovědná za provoz, ovšem tato organizace nenese žádnou zodpovědnost za to, zda jsou informační technologie úspěšně využívány pro podporu klinického dotazování. Když pak musí hledat řešení problémů a má na to zároveň omezené prostředky, vede to nakonec k tak živelnému růstu softwaru, jaký vidíme v nemocnicích. Znamená to, že problém spočívá ve všeobecném podceňování informačních technologií v nemocnici? Böckmann: Musím nesouhlasit. Na Fachhochschule Dortmund jsme nedávno dělali výzkum mezi nemocnicemi. Dotazník obsahoval otázky jako: Jak vysoký rozpočet máte na IT? Máte nějakou strategii IT? Je tato strategie odvozena od strategie vaší společnosti? Vyhodnocení dotazníků ještě není hotové, ale už teď se dá říct, že nejméně 40 procent nemocnic má nějakou strategii IT. Lidé už si uvědomili, že je to důležité. Není sice vždy odvozena od strategie společnosti a pravděpodobně také není uplatňována tak důsledně, jak by bylo žádoucí, ale období živelného růstu, jaké jsme zažívali ještě před deseti lety, se pomalu chýlí ke konci. Schmücker: Živelný růst je již do značné míry za námi, ale téma samotné ještě
není dobře přijímáno na všech úrovních. Znám mnoho příkladů, kdy představenstvo společnosti vnímá strategii IT spíše jako nutné zlo. Dobrý plán IT znamená hodně práce a to si často malá a střední zařízení nemohou dovolit, anebo zaměstnanci v IT nemají dostatek prostoru, aby na něčem takovém pracovali. Právě jste popsali, jaké problémy v nemocnicích existují. Existují také problémy, které jsou způsobeny obecnými politickými podmínkami? Böckmann: V minulosti jsem pracovala pro výrobce NIS a můžu vám říct, co bylo na obecném politickém rámci zoufalé. Například časové plánování. Na straně výrobce jste často vystaveni obrovskému časovému tlaku v závěru roku, protože rámcové podmínky stanovované politiky nejsou známy dostatečně dopředu, takže nakonec už nejste schopni zákazníkům poskytnout pořádnou službu. Götz: Politika je často používána jako výmluva pro nedostatek inovací. To podle mě není správné. Nemocnice není instituce, ale poskytovatel služeb. A říkat, že postrádáme politický rámec, abychom mohli investovat, mi připadá podivné, protože potenciálu je zde dost. Schmücker: Není to vina jen politiky. Ona stanovuje rámec, ale pak přichází v mnoha případech samospráva, která je často velmi těžkopádná, a ta má zpracovat plány. Pak jsou tu poskytovatelé, servisní organizace a konečně pacient. Chyba může nastat kdekoli v tomto řetězci. Ale politika stanovuje pouze rámec, nic víc. Böckmann: Ten rámec je ale mnohdy nedostačující. V některých oblastech bych chtěla vidět víc odvahy. Například HL7 (standardy pro přenos informací ve zdravotnictví) se u nás postupně prosadil jako standard. Ale mohli jsme ho mít o deset let dříve. Proč stát nestanoví nějaké rámcové podmínky, podle kterých by některé věci byly závazné? Tak aby to nebyly teprve nemocnice, kdo musí vytvářet na trhu dostatečný tlak, který přiměje výrobce k aktivitě. Proč nejsou politici odvážní a neuzákoní některé standardy? Vedle politických podmínek hraje vždy důležitou roli financování. Jak hod-
Nemocniční informační systémy Zdravotnictví v České republice I/XIV/2011
25
notíte současnou situaci z tohoto hlediska? Böckmann: V současnosti můžeme vidět, že všechny německé nemocnice jsou vybaveny nějakým základním nemocničním informačním systémem a my se tedy ocitáme v prostředí čistě destruktivní konkurence. Výrobci musí pro své produkty otevřít mezinárodní trhy, kde vydělají peníze a vyvinou nové technologie, které pak přinesou zpět na německý trh. Schmücker: Nemyslím si, že na trhu vládne čistě destruktivní konkurence. V nemocnicích se nyní prohlubuje funkční průnik, což vede k nárůstu digitalizace. Společnosti přitom v nemocnicích rozšiřují spektrum aplikací pro své produkty. Proto se v konkurenci dá hovořit také o konsolidačním trendu. Mnoho výrobců se pokouší vydělat peníze nikoli produktem samotným, ale konzultacemi a podporou. Co si o tom myslíte? Hofmann: Trh s NIS je v současnosti v katastrofální finanční situaci, protože se výrobci snaží nabízet nižší ceny než konkurence. Ale z dlouhodobého hlediska musí vydělávat peníze a dělají to přes údržbu a služby. Systémy a software však musí posílit pozici zákazníka a umožnit mu, aby sám mohl řešit řadu věcí, za které dnes musí platit. Proto by se v podnikových informačních systémech měl klást důraz na přidanou hodnotu, nikoli na oblast služeb. Böckmann: Výrobci si také s touto strategií nedělají žádné násilí. V současnosti si účtují vysoké částky za implementaci, protože nemohou vydělat na produktu. Výsledkem je, že projekty jsou neuvěřitelně složité a nákladné, což nemocnice od výměny NIS odrazuje. Proto je také na trhu tak malý pohyb. Z tohoto důvodu potřebujeme standardizované systémy, které jsou připraveny k implementaci. A nemocnice musí trochu ustoupit od individuálních potřeb, budou však za to mít finančně dostupné projekty. Výměna NIS tedy není z finančního hlediska moc přitažlivá. Dokážete jako výrobce přesvědčit zákazníka argumenty týkajícími se funkčnosti produktu? Götz: Nikdy jsem se nesetkal s nikým, kdo by nějaký NIS měnil z funkčních důvodů. Znám jen případ, kdy jeden podnik koupí jiný a zákazník předchozího poskytovatele už není s novým poskytovatelem spokojený, a proto vypíše nový konkurz. Schmücker: Musíte ale také zohlednit, co výměna NIS znamená – totiž odstavení systému na nejméně několik měsíců. Hofmann: Ano, pokud jen vyměňuji systém. Ale pokud měním strategii a po-
26
Nemocniční informační systémy Zdravotnictví v České republice I/XIV/2011
kud jsem přemýšlel o svých podnikových datech a kladl si otázku, čeho chci novou strategií dosáhnout a s jakými investicemi musím počítat, včetně investic organizační povahy, pak se to vyplatí. To je úplně jiný přístup. Vraťme se ještě jednou k funkční úrovni. Co by mohl výrobce na nějakém NIS změnit, aby vynikl mezi konkurenty a motivoval uživatele ke změně? Böckmann: Tady je velký potenciál v rozhraních. U dnešních NIS nejsou uži-
zpět peníze ve smyslu návratnosti investice. A odpověď na tuto otázku může být „ne“. Böckmann: Zkusme si ale představit, že by dnes existoval výrobce NIS, který by přišel s nějakým inovativním rozhraním, které by bylo schopné inteligentně fungovat s nejrůznějšími nástroji a nabízet uživateli, co právě potřebuje. Myslím, že to by byl obrovský hit. Současné NIS se přece moc neliší, ale tohle by bylo skutečně něco jiného.
„Výrobci musí pro své produkty otevřít mezinárodní trhy, kde vydělají peníze.“
„Potřebujeme pořádné zhodnocení situace, kdy se prokáže, jaká je přidaná hodnota.“
Prof.dr. Britta Bockmann, Fachhochschule Dortmund
Prof.dr. Paul Schmücker, Hochschule Mannheim
„NIS nejenže musí fungovat při běžném provozu, musí být přínosem též ze strategického hlediska.
„Budeme s naším sdružením bojovat za standardizaci, tak aby výrobci systémů mohli tyto specifikace implementovat.“
Volker Hofmann, manažer pro oblast zdravotní péče, InterSystems
Gerald Götz, výkonný ředitel pro informační technologie, sdružení Sana Kliniken AG
vatelská rozhraní vytvořena tak, aby skutečně intuitivně podporovala lékařské či pečovatelské workflow. Uživatelské rozhraní u klasických systémů NIS je vlastně zastaralý model. Myslím, že výrobci mají velkou šanci získat podporu lékařů a pečovatelů. Hofmann: To ale nebude z pohledu výrobce vnímáno jako priorita, protože ti mají úplně jiné problémy. Götz: Výrobce ovšem může prodat nějaký produkt jen tehdy, pokud najde zákazníka. Hofmann: Ale při současné situaci na trhu si také musí klást otázku, zda získá
Schmücker: Kdyby rozhraní bylo vytvořeno pro uživatele přívětivě, byl by to pro zařízení opravdu přínos a uvolnily by se jim kapacity pro jiné věci. Myslím si též, že takovéhle intuitivní systémy přinášejí velmi mnoho. V pedagogické oblasti jsme již na tyto požadavky reagovali a zřídili jsme katedry, na kterých se vyučuje tzv. „usability“ – „použitelnost“ nebo „využitelnost“. To by byl důvod pro výměnu NIS v budoucnosti. Z jakých důvodů byste uvažovali o výměně NIS dnes? Götz: Ve sdružení Sana by jedním důvodem bylo, kdyby jedna nebo jen vel-
www.zcr.cz
mi málo klinik ještě používalo nějaký konkrétní systém, který se ze střednědobého hlediska nehodí k našemu základnímu portfoliu. Böckmann: Aby bylo možné na tuto otázku odpovědět, musíme se zamyslet, kam vlastně hodláme s NIS směřovat, tedy k propojení ambulantní a stacionární oblasti zdravotní péče. Pokud jsme zajedno v tom, že chceme dosáhnout právě tohoto cíle, zjistíme, že pro dnešní poskytovatele NIS toto vůbec není téma. Schmücker: To by se dalo změnit nejlépe pomocí platforem, uživatelsky přívětivých vývojových rozhraní a celopodnikových datových modelů, které propojí různé aplikace a systémy. A ty již přece dnes zčásti existují. Jsou to produkty výrobců, kteří působí nejen v oblasti zdravotnictví. Böckmann: Ale potřebujete primární systémy, abyste ty platformy mohli obsluhovat. A já třeba neznám žádný NIS, který by například používal servisně orientovaný přístup a podporoval předávání objednávek přes hranice jednotlivých sektorů. Nechci přece, aby se z těchto systémů NIS staly monolity přesahující jednotlivé instituce; naopak musí prohloubit koncept platformy. Hofmann: I v této diskusi přesahující jednotlivé instituce jsme se rychle dostali zpět k otázce podnikových modelů. Momentálně ale neznám žádný provozní model, který je dostatečně trvalý, aby bylo provozování takové platformy finančně únosné. Říkáte, že cesta musí vést směrem k platformám. Jaké jsou předpoklady, aby se tento přístup prosadil? Götz: Jedním předpokladem je zavedení standardů. Bez nich to nejde. Budeme s naším sdružením i dalšími nemocnicemi bojovat za standardizaci, tak aby výrobci systémů mohli tyto specifikace implementovat. Schmücker: Co ale též potřebujeme, je pořádné zhodnocení situace, kdy se vědecky a nezávisle prokáže, jaké investice jsou potřebné a jaká bude výsledná přidaná hodnota. U koncepce platformy však také vždycky existují pochybnosti, že některé technologie vedou do slepé uličky. Jakou perspektivu má koncepce platformy? Hofman: Musíme vytvořit takový produkt, který bude funkční ještě za deset let. To začíná už u integrátoru, který je schopen zaznamenat věci tak, jak jsou k dispozici dnes, a vytvořit z nich informační model a aplikovat ho na analyzovaný výstup. O to se ostatně pokoušíme v InterSystems s naším NIS TrakCare. Nejdříve jsme analyzovali německý trh, vedle dal-
www.zcr.cz
ších, a vedli řadu rozhovorů, abychom se rozhodli, zda a jakým způsobem bychom se na trzích chtěli prezentovat s TrakCare. A jak těžké je pro poskytovatele přijít na trh s NIS s nějakým novým produktem? Hofmann: Je to velmi těžké. I jako výrobce potřebujete na trhu nějakou jistotu. Musíte proto oslovovat zákazníky, kteří mají jasnou vizi do budoucnosti, a nechtějí tedy jen dodavatele, nýbrž také partnera, který by s nimi byl ochoten jejich vizi uskutečňovat. K tomu ještě přistupuje pochopitelná otázka po referencích a zde se počítají jen ty z Německa. Ale pokud jste ve 30 zemích instalovali produkt se všemi lokálními specifiky, je dost pravděpodobné, že to zvládnete i ve 31. zemi. Hlavní je nalézt podnikový model, který bude základem pro dlouhodobé obchodní vztahy mezi výrobcem a uživatelem. Chceme přitom zůstat věrni naší filozofii a nebudovat jen vztah dodavatel-zákazník, nýbrž vytvořit partnerství. Pokuste se, prosím, na závěr o pohled do budoucna: Jak bude vypadat NIS budoucnosti a jak se bude vyvíjet trh z pohledu výrobců? Böckmann: Myslím, že alespoň v Německu bude pokračovat trend široké škály specializovaných systémů a specializovaných poskytovatelů. NIS tak nakonec bude hrát ještě důležitější úlohu jak při integraci informací, tak i jako nástroj pro ovládání procesů u komplexních procesů. Doufám, že se najdou noví poskytovatelé, kteří před tento orchestr postaví rozumné, intuitivní rozhraní. Z výrobců přežijí jen ti, kteří podnikají v mezinárodním měřítku, protože německý trh prostě není dostatečně výnosný, aby mohl financovat potřebné inovace. Proto se domnívám, že středně velké společnosti, které ještě na trhu s NIS podnikají, zmizí. Götz: Moje prognóza je, že v polovině příštího desetiletí budeme svědky vývoje, kdy se všichni budou snažit, aby za pomoci platforem vytěžili z existujících systémů, co v nich je. Objeví se i noví poskytovatelé, kteří přinesou na trh systémy tam, kde se vyplatí uvažovat o konsolidaci stávajících systémů. Ale opravdovými inovátory jsou malé a středně velké podniky. Ty musí dosahovat zisku a zachovávají přitom přístup orientovaný na zákazníka, a daří se jim to dosud docela dobře. Schmücker: V poslední době jsme zažili slučování, to znamená, že mnoho malých poskytovatelů bylo převzato velkými společnostmi. To bude pokračovat. Sázím na to, že se objeví více poskytovatelů integračních platforem, tedy vývojo-
vých prostředí. Také se domnívám, že dojde k internacionalizaci poskytovatelů nebo že se prosadí systémy, které přesahují jednotlivá odvětví, například pro archivaci či personalistiku. Hofmann: Jsem si jistý, že stále více budou oceňovány orchestrované systémy. Také si myslím, že na trh výrobců vstoupí mezinárodní hráči. Zaprvé proto, že možná mají další oblasti podnikání, které jim umožní získat potřebné finance, ale také proto, že již mají rozsáhlé zkušenosti. Společnosti, které mají své vize a dokážou je realizovat, budou těmi, kdo se ve střednědobém výhledu prosadí. Toto mimořádné setkání zaměřené na zdravotnictví bylo připraveno ve spolupráci se společností InterSystems, světovým lídrem v oblasti softwaru pro propojenou zdravotní péči. Diskusi moderoval Martin Schmitz-Kuhl O diskutujících: Volker Hofmann, manažer pro oblast zdravotní péče, InterSystems Inženýr biomedicínské techniky a podnikové správy. Od roku 2006 je zodpovědný za veškeré činnosti společnosti InterSystems týkající se zdravotnictví v Německu. Prof.dr. Britta Bockmann, Fachhochschule Dortmund Prof.dr. Britta Bockmann vystudovala medicínskou informatiku na univerzitě v Heidelbergu a na Hochschule Heilbronn. Posléze působila jako poradkyně u PricewaterhouseCoopers a pracovala pro firmu ITB GmbH. Od roku 2006 je profesorkou medicínské informatiky na Fachhochschule Dortmund. Gerald Götz, výkonný ředitel pro informační technologie, sdružení Sana Kliniken AG Gerald Götz je inženýr ekonom, hodnotový analytik (člen asociace německých inženýrů VDI). Od roku 1997 je ve sdružení Sana Kliniken AG jednatelem dceřiného podniku Sana IT Services GmbH, od začátku roku 2007 je v Sana Kliniken AG výkonným ředitelem pro informační technologie (CIO). Prof.dr. Paul Schmücker, Hochschule Mannheim Prof.dr. Paul Schmücker je od roku 2002 zodpovědný za studijní obor medicínská informatika na Hochschule Mannheim. Mimo jiné je vedoucím různých pracovních skupin při Německé společnosti pro medicínskou informatiku, biometrii a epidemiologii (GMDS).
Nemocniční informační systémy Zdravotnictví v České republice I/XIV/2011
27
8. rámcový program EU – priorita Health Evropská Komise připravuje návrh zaměření biomedicínského výzkumu s výhledem do roku 2020 7. rámcový program (7. RP) Evropské Unie na roky 2007–2013 má před sebou ještě dvě poslední výzvy, ale již začaly přípravné fáze 8. rámcového programu (8. RP) EU, který je plánován na roky 2014–2020. Základní teze 8. RP v prioritě Zdraví (priority Health) byly předneseny na programovém výboru 13. října 2010 v Bruselu. Výhled do roku 2020 v oblasti biomedicínského výzkumu je koncipován tak, že jeho ústřední a zastřešující myšlenkou je tzv. personalizovaná medicína (Personalised medicine). V literatuře je mnoho definic personalizované medicíny, ta jednodušší a blížící se pojetí 8. RP je následující: „Personalizovaná medicína směřuje k poskytování adekvátní zdravotní péče danému pacientovi v optimálním rozsahu a ve správný čas“ [1]. EK generální ředitelství Health (Directorate General Health) uspořádalo tři workshopy zaměřené na vybraná témata, která byla identifikována jako zásadní s ohledem na současný stav chápání personalizované medicíny a budoucí zvyšující se požadavky a zvyšující se náklady na biomedicínský výzkum a zdravotní péči. Tématy workshopů byly „-omics“ v personalizované medicíně, stratifikace biomarkerů v personalizované medicíně, klinické testy, nové technologie a nárůst množství biomedicínckých dat a nutnost na tyto skutečnosti adekvátně reagovat. Další důležitou a navazující událostí bylo Evropské zdravotní fórum (European Health Forum Gastein), s podtitulem „Creating a better future for health in Europe“, které se konalo ve dnech 6.–9. října 2010 v Gasteinu, na němž byly formulovány zásadní otázky v oblasti zdraví a biomedicínského výzkumu, na něž bude v budoucích letech nutné vzhledem k měnící se situaci v Evropě reagovat. Těmi hlavními změnami budou: stárnoucí populace a s tím související financování zdravotních systémů, rostoucí náklady na zdravotní péči, zvýšená potřeba a zvýšené nároky na pracovní síly působící ve zdravotnictví a biomedicínském výzkumu. Dále bude nutno reagovat na zvýšenou migraci nejen uvnitř Evropy, ale i do Evropy z ostat-
28
8. rámcový program EU – priorita Health Zdravotnictví v České republice I/XIV/2011
ních neevropských států. Biomedicínský výzkum a zdravotní péče budou maximálně využívat nové inovativní přístupy, jimž odpovídá tzv. personalizovaná medicína, využívající nejnovější výsledky biomedicínského výzkumu, který enormně akceleroval v poslední dekádě. Na všech úrovních v oblasti zdravotní péče bude třeba efektivně využívat nové technologie a také e-health bude nedílnou součástí zdravotní péče. Velký důraz bude kladen na prevenci, životní styl, aktivní život apod. Významně posílí takové aspekty zdravotní péče jako národní a mezinárodní koordinace, multidisciplinární přístup a meziresortní spolupráce. Workshop -Omics v personalizované medicíně [2] Workshop „–Omics in personalised medicine“ se konal 29.-30. dubna 2010 v Bruselu. Zúčastnili se ho experti z různých oborů: -omics, epidemiologie, farmakologie, experimentální medicíny, bioinformatiky, představitelé akademické sféry; dále byli přizváni specialisté z průmyslové sféry, malé a střední podniky a představitelé grantových agentur. Cílem workshopu bylo formulovat roli –omics technologií v budoucí struktuře personalizované medicíny a současný stav poskytování zdravotní péče. Hlavním úkolem workshopu byla snaha o vytvoření vize do roku 2020, identifikovat výzkumné potřeby pro její implementaci a definovat v tomto procesu roli EU jako významného zdroje financování. Na workshopu byly stanoveny krátko a dlouhodobé vize a hlavní směry. Vize do roku 2020 Do roku 2020 by měl být na molekulární úrovni lépe definován stav „zdraví“ a „nemoci“ pomocí markerů, které by tyto stavy jednoznačně identifikovaly. Toho bude dosaženo studiem buněčných a molekulárních mechanismů obou stavů a vlivem faktorů životního prostředí populace, kterému je vystavena. Klasifikace nemocí na genetické, molekulární, buněčné a funkcionální úrovni umožní změny v léčbě chorob, jejich prevenci, jako je tomu nyní jen
u několika málo chorob, jako např. léčbě některých forem rakoviny. Největším pokrokem bude objevení, evaluace a validace biomarkerů pro běžné choroby. Znalost genetických, molekulárních a buněčných mechanismů běžných chorob je v současné době omezená a nedostatečná. Proto je potřeba podpořit studie zaměřené na výzkum mechanizmu chorob, které povedou k objevům „–omics based markerů“ a k vývoji spolehlivějších preklinických modelů nemocí. Některé – omics platformy jako např. analýzy nukleových kyselin jsou připraveny pro klinické aplikace, jiné jako např. proteomické, epigenomické a platformy buněčné funkcionální analýzy ještě vyžadují podporu výzkumu a vývoje než budou moci být využity v klinických translačních studiích pro identifikaci a validaci biomarkerů. Stejně tak je potřeba podpořit vývoj nových technologií, vhodných pro klinické studie, které povedou k objevu nových biomarkerů. Personalizovaná léčba a personalizovaná prevence Předpokládá se, že předpis léku a léčba povede u určitého pacienta v pravém čase ke zvýšení účinnosti poskytnutí/ování zdravotní péče a zároveň povede ke snížení nákladů na léčbu. Bude třeba doložit, že předpoklad snížení nákladů bude stimulovat zavádění tzv. personalizovaného lékařského předpisu. Omics –based biomarkery a vývoj nových neinvazivních diagnostických metod usnadní identifikaci rizikových skupin pacientů a umožní stratifikaci zdravotního skreeningu a včasnou prevenci. To povede k výraznému snižování nákladů na zdravotní péči. Nové –omics technologie by měly být co nejrychleji uvedeny do klinického testování. K identifikaci a validaci biomarkerů budou třeba kvalitně zpracované kolekce biologických vzorků získaných standardními postupy z relativně malých souborů stanovených buď podle věku nebo podle nemocí strukturovaných kolekcí sdružených podle –omics a zobrazovacích fenotypových informací a o velkých populačních kohortách se základními fenotypovými informacemi.
www.zcr.cz
Některé státy EU jsou na čelním místě při klinických aplikacích –omics technologií, např. při léčbě rakoviny. Jiné EU státy více či méně zaostávají. Do roku 2020 by ideálně měly mít všechny členské státy lokální laboratoře a klinické bioinformatické infrastruktury k poskytování personalizované zdravotní péče. Každý členský stát musí identifikovat „svá“ slabá místa v personalizované medicíně. Mezinárodní spolupráce, výchova a vzdělávání v této oblasti musí vést k překonání národních nedostatků. Bude to multidisciplinární vzdělávání, kde budou kromě –omics technologií získávány poznatky z oborů fyziky, matematiky, statistiky, informatiky apod. Krátko a střednědobá vize do roku 2015 Poznatky z oboru farmakogenomiky (zkoumá vztah účinku léku na úrovni celého genomu, resp. transkriptomu) mohou zlepšit účinnost současně užívaných léků, zlepšit „success rate“ při vývoji léků a mohou redukovat dopad negativních následků některých léků. Dosud chybí ekonomický důkaz možných pozitivních dopadů využívání poznatků farmakogenomiky. Pokroku může být dosaženo u vzácných dědičných poruch, mnoho z nich je život ohrožujících nebo významně oslabujících. Dnes je známo mezi 6 000–8 000 těchto onemocnění a asi u poloviny z nich je znám jejich genetický základ. Tyto choroby významně zatěžují zdravotní systémy. Studium známých monogenetických poruch usnadní pochopení vlivu prostředí a vytvoří podmínky pro objevení, evaluaci a validaci nových biomarkerů. Objev genetického základu Mendelovských forem dědičných poruch ve vztahu k běžným onemocněním umožní nový pohled na molekulární mechanismy chorob a mohou být identifikovány nové léky pro běžná onemocnění. Dlouhodobé cíle do roku 2020 Vychází se z předpokladu, že kombinace znalostí různých –omics platforem povede k lepší definici zdravého a alterovaného jedince na genetické, molekulární a buněčné úrovni. Objev nových biomarkerů vyžaduje jejich opakované evaluace a validace. Tento proces bude probíhat v centrech klinické excelence specializovaných na specifický translační výzkum určité choroby. V těchto centrech budou relativně malé kolekce vzorků, stratifikovaných podle věku nebo pohlaví v rozsahu do 1000 jedinců, kde si buď pacient se specifickou chorobou, nebo zdravý jedinec budou moci požádat o klinickou fenotypovou analýzu spolu s -omics a jinými analýza-
www.zcr.cz
mi. Validace bude vyžadovat přístup k velkým populačním kohortám dat. Role Evropské unie EU bude podporovat projekty, které prokáží proveditelnost a přinesou rychlou návratnost do zdravotního průmyslu. Např. dědičné poruchy a vývoj nových léků. EU bude podporovat vysoce riskantní projekty s cílem vývoje nových –omics technologií pro aplikace v klinickém testování.
jak zlepšit chápání mechanismů nemocí a přenést je efektivně do klinické prognózy/diagnózy a prevence/léčby. Jedním z přístupů jsou pokročilé –omics technologie (viz „–omics“ workshop). Dramatická redukce nákladů na tyto studie vyžaduje poskytnout základ pro přímější personalizované a prediktivní přístupy v medicíně, než jsou nyní možné např. použitím kombinace sekvenování a tradičních diagnostických postupů.
Co jsou to –omics ? Přečtením lidského genomu v roce 2001 se otevřela nová éra systémové biologie označovaná jako „omics“. Omics posunul studium buněčné biologie od studia jednotlivých genů nebo proteinů v určitém čase ke komplexnímu přístupu studia celého organizmu/ů jako systému v souvislosti s jeho odpovědí na environmentální nebo terapeutické podněty včetně generování systémového (matematického) modelu pro simulaci a predikci dalších vlastností systému. Termín omics označuje komlexní analýzu biologických systémů. Omics nepovedou pouze k pochopení biologických procesů, ale přispějí k přesnější diagnostice a léčbě nemocí člověka. Různé omics se začaly během posledních 10 let objevovat se svými
vlastními instrumenty, technikami, softwary, apod. Příklady omics: Genomics věda zabývající se studiem genomu (úplného souboru genů každého organizmu), tedy komplexní analýzou struktury a funkce DNA. Proteomics věda zabývající se komplexním studiem genetické informace na úrovni proteinů (proteomu) v organele, buňce, tkáni, apod., tedy systematicky studuje proteiny za účelem zjištění jejich struktury, funkce a regulace biologických systémů. Transcriptomics věda zabývající se expresí genů celého genomu.
EU bude podporovat nastartování klinické bioinformatiky. EU bude dále podporovat koordinaci multidisciplinárního vzdělávání a výchovy.
V nejbližší době musíme být schopni zpracovávat exponenciálně rostoucí množství nově generovaných dat a být schopni je přeměnit do formy využitelných znalostí.
Workshop 4D biologie – zdraví a nemoc[3] Workshop „4D biology for health and disease“ se konal 16.-17. března 2010 v Bruselu a měl za cíl najít vhodné organizační principy pro přístup ke stávajícím rozsáhlým objemům dat (large-scale data): proteomickým, interaktomickým a datům strukturální genomiky a biologie, jako základu pro vizi do roku 2020 pro vysoko výkonnostní výzkum a zpracování rozsáhlého objemu dat v biologických a lékařských vědách. Zdravotní péče je dnes v Evropě drahá a založená na léčbě spíše než na prevenci chorob. Vývoj nových léků je založen na principu „one size fits all“[4], což je dlouhodobě nepřijatelný přístup a jen omezená část pacientů je léčena účinně, např. některé postupy při léčbě rakoviny. Biomedicínský výzkum stojí před úkoly,
Hlavní závěry workshopu Neustále rostoucí množství biomedicínských dat vyžaduje vývoj nových technologií a přístupů k analýzám dat. K tomu je třeba využít moderní matematické, fyzikální, počítačové a technické nástroje a technologie daleko více než dříve v biologii a biomedicínském výzkumu: např. statistiku, non-lineární dynamiku, informační teorie, systémové teorie a systémové kontroly. Biofyzikální metody budou muset být zaměřeny tak, aby byly schopny překlenout časoprostorové rozlišení a charakterizovat struktury a kinetickou interakci. Významná role je v budoucnosti předpovídána elektronové mikroskopii, fluorescenční mikroskopii, elektronové tomografii, nano-krystalografii, tomografii, nanoskopii, apod. Zvláště budou potřebné metody studující jednotlivé molekuly in vivo.
8. rámcový program EU – priorita Health Zdravotnictví v České republice I/XIV/2011
29
Korelační přístupy, které umožní studium jedince různými způsoby (korelační fluorescence, elektronová mikroskopie, cryo-elektronová mikroskopie) „smíří“ různé technologie a umožní simultáníí multiparametrické analýzy. Korelativní fluorescence a elektronová mikroskopie může vyplnit existující rozlišovací „mezeru“ mezi světelným mikroskopem a elektronovým mikroskopem. Analogické kroky by měly být učiněny mezi strukturální a buněčnou biologií, proteomikou a buněčnou biologií a proteomikou a strukturální biologií. Bude třeba výzkum komplexních kvantitativních systémů a in vivo dat pro to, aby bylo možno odpovědět na otázky: kolik je určitých molekul a kde jsou v buňce v daném čase? Jak rychle takový jev nastane? Jak silná je interakce? In situ a in vivo metody musí být zdokonaleny k pochopení funkcí makromolekul a jejich interakcí. Nové technologie vysoko výkonnostních studií produkují enormní množství souborů dat o mnoha různých typech buněčných komponent v různých organismech a jejich vzájemných interakcích a funkčních stavech. Jedním z přístupů k velkým souborům dat je rozdělení na tzv. „hard“ a „soft“ data. Nukleotidové sekvence a proteinové struktury jsou definována jako „hard data“, jsou relativně jednoduše validovatelná, skladovatelná a jednoznačně popsatelná. „Soft data“, jako např. protein-protein interakce, časové a prostorové změny v koncentracích proteinů, nebo kinetice interakcí, vyžadují specielní přístupy, vzhledem k variabilitě informačního obsahu dat a metadat a jejich potenciálně variabilní kvalitě a opakovatelnosti a reprodukovatelnosti. Příkladem přístupu k „hard“ datům je Worldwide Protein Data Bank (wwPDB) jako centrální zdroj „hard“ dat, kde jsou uloženy a zpřístupněny všechny experimentálně určené struktury proteinů a nukleových kyselin. Množství informací představuje i množství překážek pro ty, kteří potřebují data interpretovat a na jejich základě odvozovat nové biologické teorie. Proto je třeba data integrovat, aby bylo možno získat komplexní modely biologických systémů, pochopit chování těchto systémů a jejich odpovědi na environmentální stimuly s cílem získat evoluční náhled a umožnit přenos nových aplikací do klinické praxe. Biologové musí profitovat ze souborů dat a ne jimi být zahlceni, data musí být přístupná pro intepretace formou „user friendly manner“. Jednou z možných cest je tvorba 4D atlasů jako „Google cell“ portálu.
30
8. rámcový program EU – priorita Health Zdravotnictví v České republice I/XIV/2011
Výzkumné infrastruktury by měly hrát klíčovou roli při posílení multidisciplinárního výzkumu umožňující maximální interdisciplinární výměnu znalostí a přístup k různým technologiím. Infrastruktury by se měly stát technologickými platformami pro tvorbu biologických dat s odpovídajícími standardy, data administrovat, rozšiřovat a skladovat. Pochopení chorob na molekulárním základě je předpokladem pro hledání nových biomarkerů. Počítačové simulace integrující znalosti o molekulárních, tkáňových a orgánových odpovědích napomohou priorizovat cíle a předpovídat účinky kombinovaných terapií a napomáhat tvorbě designu klinických testů. Systémový přístup slibuje zlepšení rozhodovacích procesů a ve farmaceutickém vývoji může prezentovat nové paradigma v hledání nových biomarkerů lidských chorob. Protože ceny vývoje nových produktů jsou vysoké, farmaceutický průmysl zřídka vstupuje do rizikového výzkumu nových léků. Z tohoto důvodu bude nutná větší spolupráce akademických pracovišť, průmyslu a zdravotnických zařízení již při raném stádiu vývoje nového léku. Závěrem workshopu byla vyjádřena podpora využití obrovských možností inovativního/progresivního výzkumu a klinických aplikací v personalizované medicíně ustanovením nových technologií, sbíráním, skladováním a analýzami velkých souborů experimentálních dat (metadat) za účelem vývoje nových aplikací pro kliniku. Workshop Biomarkery pro stratifikaci pacientů [5] Workshop „Stratification biomarkers in personalized medicine“ se konal v Bruselu 10.–11. června 2010. Účelem workshopu bylo objasnit význam a rozsah stratifikace biomarkerů a identifikovat bariéry, které brání, nebo zpomalují proces od objevu nových biomarkerů ke klinickým testům až do lékařské praxe. Cílem bylo také přispět k formulaci vize 2020, identifikovat slabá místa, a vymezit roli EU ve finančně podporovaného výzkumu. Výstupem workshopu byla formulace definice biomarkeru a formulace definice stratifikace (rozvrstvení). Definice biomarkeru: biomarker je biologická substance charakterizovaná jako molekulární, anatomická, fyziologická nebo biochemická, jejíž vlastnosti mohou být objektivně měřeny a evaluovány. Biomarkery působí jako indikátory normálních a patologických biologických procesů v organismu. Umožňují např. posouzení farmakologické odpovědi při určité léčbě.
Biomarkery mají specifické fyzikální charakteristiky a jejich parametry jsou měřitelné v těle a informují o chorobě nebo specifických zdravotních podmínkách jedince. Podle závěrů workshopu jsou biomarkery klasifikovány jako: diagnostické, signalizující predispozici k určité nemoci, prognostické a prediktivní. Definice stratifikace (v rámci personalizované medicíny): Stratifikace je rozvrstvení pacientů do skupin podle společných biologických charakteristik s použitím molekulárních, biochemických, zobrazovacích a diagnostických metod za účelem volby optimálního způsobu léčby a dosažení nejlepších možných výsledků. Metodologie a přístupy pro novou stratifikaci biomarkerů Genomika a další –omics technologie významně přispěly k výzkumu biomarkerů. Variabilita mezi jednotlivci (genotyp a genová exprese) jsou klíčovými elementy nového pojetí tzv. „personalizované medicíny“. Preklinické identifikace a stratifikace biomarkerů kombinují chápání nemocí a léků a mechanismů jejich společného působení s jedinečnými vlastnostmi jedince. Proto je důležité společně zahrnout vývoj stratifikovaných biomarkerů do konceptu prevence chorob a vývoje léků. Hlavním oblastmi, kde je nejbližší budoucnost stratifikované medicíny, jako logického předstupně personalizované medicíny jsou: onkologie, diabetes, kardiovaskulární choroby a neurodegenerativní choroby a to proto, že vývoj stratifikované medicíny významně závisí na identifikaci a kvalifikaci vhodných biomarkerů. Bohužel jen několik studií biomarkerů se ukázalo být dostatečně průkazných k tomu, aby identifikovaly rozdíly mezi genetickými variantami a/nebo funkcemi genetických produktů. Na workshopu byly identifikovány čtyři oblasti slabých míst ve výzkumu biomarkerů: 1. Technická proveditelnost, kvalita analyzovaných vzorků a biologické testy. Stávající znalosti –omics technologií umožňující identifikaci nových biomarkerů, které dokáží předpovědět reakci na účinky léku. Cesta od biomarkeru ke klinickým testům je stále příliš dlouhá, potenciální biomarker je podroben mnohastupňovému procesu, který bude třeba zjednodušit a zkrátit. 2. Přístup k biobankám. Vývoj testů biomarkerů vyžaduje přístup k zdrojům biologických vzorků a dokumentaci. Biobanky budou pracovat s velkým
www.zcr.cz
množstvím dat, určitými softwary a pro přístup a práci se vzorky z biobank nejsou dosud stanoveny jednotné standardizované přístupy. 3. Získávání dat, zacházení s nimi a analýzy dat. Stratifikovaná medicína je založena na analýzách dat a množství relevantních elektronicky dostupných biomedicínských dat v současné době velmi rychle roste. Data jsou však získávaná různými způsoby, a proto existuje nekompatibilita mezi výzkumnými databázemi, elektronickými medicínskými záznamy, daty z laboratorních testů, apod. Do budoucna je nutné vytvořit takové organizační a přístupové procesy, aby byla veškerá data využitelná. Cestou k tomuto cíli jsou otevřené standardizované databáze. 4. Nedostatečná spolupráce mezi akademickými pracovišti a průmyslovou sférou. Biomarkery jsou základním stavebním kamenem stratifikované medicíny. Stejně jako pro každý nový medicínský produkt je výsledkem základního výzkumu, který se odehrává především v akademické sféře. V následujících fázích vstupuje produkt do preklinických a klinických testů a významnější a užší spolupráce zejména s farmaceutickým průmyslem by proces od objevu biomarkeru k finálnímu produktu pro pacienta významně zkrátila.
Závěry workshopu Vývoj stratifikovaných biomarkerů je zásadní koncept, který má napomoci prevenci chorob a výzkumu a vývoji léků. Význam genetických variací genových produktů musí být validován funkcionálními studiemi a je nezbytné podporovat sdílení dat a tvorbu koherentních datových souborů. Vznik evropské databáze biomarkerů by velmi urychlil výzkum a vývoj biomarkerů. Je třeba podpořit vývoj preanalytických a analytických postupů vyžadujících „zlatý standard“ a standardizaci veškerých technických postupů. Je třeba identifikovat statistické a bioinformatické nástroje. Je důležité zapojit investory do výzkumných projektů, např. farmaceutické firmy, diagnostické laboratoře, diagnostická pracoviště, a výzkumné organizace. Kolaborativní výzkum veřejných a soukromých partnerství bude Evropskou komisí zohledňován a finančně podporován. Stratifikované biomarkery musí být identifikovány a přesně stanovovány v raných vývojových stádiích. Stimulační pobídky jsou nutné, aby se stratifikovaná medicína stala realitou. Závěr Výše uvedené závěry tří workshopů iniciovaly přípravu 8. rámcového programu EU na roky 2014–2020. Otevřela se tak diskuse o dalším směrování biomedicínského výzkumu v Evropě, vize 2020, která re-
flektuje změny, kterým bude Evropa čelit v následujícím období. Výhled do roku 2020 je charakterizován personalizovaným přístupem, důrazem na nové technologie tzv. –omics, posílením výzkumu biomarkerů, multidisciplinárním přístupem k biomedicínckému výzkumu a v neposlední řadě náklady na zdravotní péči. Literatura [1] www.ec.europa.eu/research/health/ policy-issues-personalised-medicine_en.html [2] http://ec.europa.eu/research/health/ pdf/summary-report-omics-for-personalised-medicine-workshop_en.pdf [3] Abrahams J.P. et al. „4D Biology for health and disease“ workshop report. New Biotechnology. 2011, vol xx, no xx, in pres. [4] Qing Yan. Towards the integration of personalized and systems medicine: challenges, opportunities and approaches. Personalized medicine. 2011. vol. 8, no.1, 1-4pp. http://www.futuremedicine.com/doi/full/10.2217/ pme.10.77 [5] http://ec.europa.eu/research/health/ pdf/biomarkers-for-patient-stratification_en.pdf Doc. RNDr. Judita Kinkorová, CSc., národní kontaktní pracovník pro prioritu Health v 7. rámcovém programu EU na roky 2007–2013
Projekt STEPS Odborníci zabývající se problematikou veřejného zdravotnictví a zástupci grantových agentur se v druhém čtvrtletí tohoto roku sešli na semináři s názvem „Budoucnost výzkumu v oblasti veřejného zdravotnictví“, který se konal jako součást evropského projektu STEPS (Strengthening Engagement in Public Health). Seminář organizovala Česká společnost podpory zdraví ve spolupráci s Ministerstvem zdravotnictví ČR. Program STEPS, financovaný z prostředků Evropské komise alokovaných pro 7. rámcový program pro výzkum, technologický rozvoj a demonstrace, se realizuje ve 12 „nových“ evropských zemích, včetně ČR, koordinátorem projektu je profesor Mark McCarthy z London College University ve Velké Británii. Hlavním cílem projektu STEPS je jednak zmapování aktuálního stavu výzkumu v oblasti veřejného zdravotnictví, a jednak podpora širšího zapojení neziskové-
www.zcr.cz
ho sektoru do aktivit v oblasti veřejného zdravotnictví obecně a výzkumu zvláště. Výzkumné aktivity byly zásadním způsobem poznamenány rušením institucionální základny výzkumu, tj. Ústavu sociálního lékařství a organizace zdravotnictví (ÚSLOZ), Národního centra podpory zdraví (NCPZ), Institutu zdravotní politiky a ekonomiky (IZPE) a postupným utlumováním aktivit Školy veřejného zdraví (ŠVZ). Pokud jde o financování výzkumu z grantových prostředků a evropských fondů, chybí projekty, které by měly zásadní význam pro posilování a rozvoj zdraví. Díky nastaveným pravidlům přidělování dotací a grantů, je šance získání prostředků na výzkum pro neziskové organizace minimální. Seminář byl uzavřen doporučeními, na kterých se shodli všichni účastníci: – Programy realizované v kontextu veřejného zdravotnictví by se měly vět-
ší měrou orientovat na primární prevenci, ovlivňování determinant zdraví a podporu zdraví; v tomto smyslu by měla být upravena pravidla dotačních titulů – Pravidla přidělování prostředků z grantů a dotací je třeba přizpůsobit tak, aby na ně dosáhly i neziskové organizace – Účastníci se vyslovili pro obnovení institucionální základny výzkumu v oblasti veřejného zdravotnictví, které by napravilo rušení organizací, zabývajících se výzkumem – V intencích doporučení koordinátora projektu účastníci semináře podpořili myšlenku, aby na Ministerstvu zdravotnictví byl pracovník, pověřený problematikou výzkumu v oblasti veřejného zdravotnictví. 14. 4. 2011 PhDr. Zdeněk Kučera; [email protected]
8. rámcový program EU – priorita Health Zdravotnictví v České republice I/XIV/2011
31
Aktivní pacient = efektivní zdravotnictví Pod tímto názvem se konal dne 22. února 2011 seminář pod záštitou předsedy Výboru pro zdravotnictví PSP ČR MUDr. Borise Šťastného. Seminář zahájil MUDr. Boris Šťastný. Ve svém úvodním vystoupení si nejdříve pochvaloval, že je příjemné vidět jiné tváře než ty, které obvykle v parlamentu vídá. Co se týká zdravotnické problematiky, vyjádřil kromě jiného názor, že je třeba vytvořit takové zákony, aby zdravotničtí pracovníci nemohli ohrožovat pacienty, jak se to např. stalo, dle jeho názoru, odborářskou akcí Děkujeme, odejdeme. Dále se zabýval postavením České lékařské komory, která není v žádném případě odborovou organizací a neměla by se tak chovat. Po svém úvodním vystoupení jednací sál opustil a dalšího jednání se nezúčastnil. Tématu „Jednotná měna při měření kvality zdravotní péče“ se ve svém vystoupení věnoval ministr zdravotnictví ČR, doc. MUDr. Leoš Heger, CSc. Vyjádřil podporu sjednocení metodiky měření kvality zdravotní péče v ministerstvem přímo řízených a krajských zařízeních. Cílem této činnosti by mělo být jedno místo, kde by byly jak pro občany, tak pro zdravotníky k dispozici korektní a srozumitelné informace o kvalitě jednotlivých zdravotnických zařízení jak ministerstva, tak i krajů. Zmínil se o některých nešvarech ve zdravotnictví, např. o nepořádku a přílišné pluralitě, ale také se věnoval představení některých kroků, které by měly vést ke zlepšení současného zdravotnického systému. V rámci připravované reformy zdravotnictví jsou to i tři nové zákony, které ministerstvo zdravotnictví připravilo. Jedná se o zákon o zdravotních službách, zákon o specifických zdravotních službách a zákon o zdravotnické záchranné službě. Tyto zákony by měly zajistit pacientům kvalitnější, bezpečnější, dostupnější a rychlejší zdravotnickou záchrannou službu, více šancí domoci se svých práv, ale i možnost konzultovat diagnózu a navrhovanou léčbu s dalším lékařem. Zákon o zdravotních službách stanoví především jednotné podmínky pro udělování oprávnění k poskytování zdravotních služeb pro všechny poskytovatele – státní i nestátní. Dojde k zásadní změně postavení pacientů a zákon jasně stanoví jejich práva a povinnosti. Práva a povinnosti zá-
32
Aktivní pacient = efektivní zdravotnictví Zdravotnictví v České republice I/XIV/2011
kon podrobně vymezuje i pro poskytovatele zdravotních služeb a zdravotnické pracovníky. Jednotlivá práva budou vymahatelná a za jejich neplnění budou poskytovatelům ukládány sankce. Velký důraz je přitom kladen na kvalitu a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb. Zákon např. stanovuje i podmínky pro nakládání se zdravotnickou dokumentací, vznik nových registrů, hodnocení kvality, případně specifikování kompetencí správních úřadů k provádění kontroly. Zákon o specifických zdravotních službách ještě podrobněji upravuje některá práva a povinnosti pacientů a poskytovatelů. Dále stanovuje podmínky pro výkony, jako jsou např. ozařování, asistovaná reprodukce, umělé ukončení těhotenství, sterilizace, kastrace, změna pohlaví, psychochirurgické výkony, ochranné léčení či ověřování nových poznatků použitím metod dosud nezavedených v klinické praxi. Zákon o zdravotnické záchranné službě stanovuje jednotné podmínky pro poskytování zdravotnické záchranné služby s cílem zajistit její dostupnost a dále rovněž podmínky financování zdravotnické záchranné služby. Součástí zákona jsou i pravidla součinnosti mezi poskytovateli zdravotnické záchranné služby a poskytovateli lůžkových zdravotních služeb, práva a povinnosti členů výjezdových skupin zdravotnické záchranné služby a nastavení kompetencí ministerstva zdravotnictví a krajů. MUDr. Jiří Běhounek, hejtman kraje Vysočina, předseda Komise Rady AKČR pro zdravotnictví se věnoval tématu s názvem „Kvalitní komunikace = spokojenější pacient“. Současný stav ve zdravotnictví pojmenoval jako roztříštěný a nepřehledný, ve kterém je pacient spíše objektem než subjektem. Pacienti silně vnímají nedostatek informací, pravdivé otevřenosti, ochoty ke spolupráci všech „hráčů“ ve zdravotnictví. Podle něho také chybí vize, časové horizonty, kontrola plnění úkolů, koordinace postupů a ochota zainteresovaných ke spolupráci. Také se přimlouvá za dostupnost rovnocenných informací pro všechny, na které by se měly podílet i školství a média.
O „kvalitě péče a bezpečí pacientů v agendě WHO“ hovořila MUDr. Alena Šteflová, Ph.D., zástupkyně ČR při WHO. Pod hlavičkou Světové zdravotnické organizace (WHO) vznikla již před lety iniciativa World Alliance for Patient Safety. Jejím hlavním cílem je usnadnit rozvoj bezpečných postupů při poskytování zdravotní péče. Aliance sdružuje a zastřešuje dílčí aktivity v jednotlivých členských státech tak, aby nedocházelo k jejich překrývání či k duplicitním investicím, a v neposlední řadě se snaží získat pro projekty v oblasti bezpečnosti pacientů podporu oficiálních míst. Aliance začala vyvíjet činnost v oblasti tzv. Global Patient Safety Challenge. V rámci výzvy Clean Care is Safer Care se např. soustředila na prevenci nosokomiálních infekcí coby problému společného vyspělým i rozvojovým zemím a v rámci toho bylo prokázáno, že snížení přenosu MRSA (Methicillin-resistant Staphylococcus Aureus) lze docílit už jenom tím, že zdravotnický personál věnuje větší pozornost mytí rukou. Pozornost aliance se také zaměřila na téma bezpečné chirurgie pod heslem „Safe Surgery Saves Lives“, především proto, že podle statistik je dnes více než polovina mimořádných událostí končících smrtí nebo invaliditou pacienta spojena s chirurgickými zákroky. V roce 2010 byla vyhlášena 3. výzva, s názvem Antimicrobial Resistance, a to v návaznosti na dramaticky se zvyšující rezistence na antibiotika, která je výsledkem nadměrného a neodpovídajícího užívání antibiotik. Je zjištěno, že polovina všech léků je předepsána neadekvátně a polovina pacientů užívá léky nesprávně. Ředitel Spojené akreditační komise MUDr. David Marx, Ph.D., přednesl přednášku s názvem „Aktivní pacient jako základní činitel zvyšování kvality a bezpečnosti zdravotní péče“. Ministerstvo zdravotnictví přijalo Akční plán kvality a bezpečnosti zdravotní péče. Základem bylo Doporučení Rady Evropské unie o bezpečnosti pacientů včetně infekcí spojených se zdravotní péčí. Ministerstvo zdravotnictví ČR postupně zavádí systémová opatření, která vedou k zajištění vyšší bezpečnosti pacientů i kvalitě poskytované zdra-
www.zcr.cz
votní péče. Jako součást Akčního plánu vznikla Pracovní skupina pro bezpečnost pacientů a kvalitu zdravotní péče. Cílem pracovní skupiny je komplexní začlenění otázek bezpečnosti a kvality péče do již existujících nebo rozpracovaných programů na celostátní, regionální a místní úrovni, a také identifikace nejrizikovějších oblastí. Mezi vyhlášenými cíli jsou např. Bezpečná identifikace pacientů, Bezpečnost při používání rizikových léčiv, Prevence záměny pacienta, výkonu a strany při chirurgických výkonech, Prevence pádů pa-
pitalizovaných pacientů, Měření spokojenosti ambulantních pacientů a Měření pracovního života. Benefity z těchto projektů pro pacienty by měly být kvalitnější a bezpečnější zdravotní služby a také podklad pro svobodnou volbu lékaře a zdravotnického zařízení. Na grafech bylo demonstrováno, že nejvíce informovaný pacient je hospitalizován, potažmo nemocen kratší dobu, než pacient neinformovaný. Důraz byl kladen na správnou a jednotnou metodiku provádění výše uvedených průzkumů.
může v takových případech (a to i ten nejvíc informovaný) jen modlit, že personál má správné pracovní návyky získané ve škole a v praxi, a že kontrolu, aby byly dodržovány správné postupy včetně dodržování hygieny, obstarává buď vedoucí pracoviště nebo smluvní pojišťovna. Je také pravda, že někde pacient také musí platit regulační poplatky i v případě, že na ně zdravotnické zařízení nemá právo. Mohl by si stěžovat, ale kolik nervů a promrhaného času by ho to stálo? Většina pacientů raději poplatek oželí, a to i třeba
cientů, Zavedení optimálních postupů hygieny rukou při poskytování zdravotní péče. MUDr. Pavel Vepřek, vystoupil jak za VZP, tak za občanské sdružení Občan. Jeho sdělení neslo název „Pacient – proměna prosebníka v zákazníka“. Podle jeho názoru by jedním z hlavních cílů reformy zdravotnictví mělo být propojení zdravotního a sociálního systému. Do spojeného zdravotně-sociálního systému se mohly začlenit např. oblasti sociálních služeb, nemocenského pojištění, posudkové činnosti a poskytování sociální podpory osobám se zdravotním postižením. Zdravotní a sociální péče se vzájemně prolínají a je potřeba je vhodně sloučit a propojit. Pro boj s přebujelou korupcí jsou třeba takové pojišťovny, které budou existenčně závislé na schopnosti efektivně zajišťovat péči pojištěncům, dobře hospodařící nemocnice, které si vytvářejí pověst dlouhodobou kvalitou péče o pacienty a pacienty, kteří na sebe vezmou nejen výsady zákazníků, ale i jejich odpovědnost. Není možno opominout roli státu, jehož úkolem je nastavit pravidla a provádět kontrolu jejich dodržování a nebude se do zdravotnictví přímo vměšovat. Přednášky zakončil řešitel projektu Kvalita očima pacientů, RNDr. Tomáš Raiter sdělením „Jednotné a srozumitelné indikátory kvality“. Představil tzv. pilíře měření kvality a bezpečnosti zdravotní péče, kterými jsou: Měření spokojenosti hos-
Na semináři zazněly různé pohledy a názory,v jejichž středu byl většinou pacient, ale bohužel nebylo zcela jednoznačně řečeno, jaký je, případně jak má vypadat aktivní pacient, který byl v názvu semináře dán do roviny s efektivním zdravotnictvím. Je pochopitelné, že pacient má být informován o svých právech i povinnostech, ale stále dostatečně není. Velmi často zaznívalo, že pacient vlastně může být aktivní, když např. na základě informací, které někde získá, si může zvolit svého lékaře, zdravotnické zařízení a dopravní zdravotní službu. I když připustíme, že pacient v současné době má relevantní informace, na jejichž základě by si chtěl zvolit lékaře nebo zdravotnické zařízení, není to reálné. Brání tomu, že poptávka převyšuje nabídku (naplněnost stavu pacientů u některých odborností lékařů), a v případě nemocniční péče, hlavně v některých regionech, je limitující dostupnost zdravotnického zařízení (není možné opomenout čas a peníze, kterými jsou pacient a rodinní příslušníci zatíženi jak při hospitalizaci, tak při následných kontrolách). Jestli se myslí, že k tomu, aby byl někdo aktivním pacientem, patří to, že má kontrolovat zdravotnický personál, zda si dostatečně myje a dezinfikuje ruce, vyměňuje si rukavice a podložky na vyšetřovacích lehátkách, jak je např. uvedeno v příručce ministerstva zdravotnictví, si opravdu nedovedu zcela představit, jak by pacient vymáhal nápravu. Pacient se
opakovaně několikrát za sebou při kontrolách, na které je zván. Obecně chci vyjádřit názor, že efektivní zdravotnictví nemůže stát na jakýchsi aktivních pacientech, ale na co nejlepším zdravotnickém systému, který nastolí pořádek, přehlednost, bude bojovat proti korupci a pro pacienta zajistí slušné, vstřícné, empatické chování zdravotnického personálu bez zásadních přehmatů při léčbě, bez mnoha hodin zbytečně strávených v čekárnách (neútulných či útulných). Pacient se opakovaně k lékařům většinou nehrne sám, jak se s oblibou uvádí, ale proto, protože je lékaři zván. Vhodně informovaný pacient, když se s ním bude dobře zacházet, bude spokojen, bude zdravotnickému personálu vděčen, bude si ho vážit, a v případech, kdy to je možné, se asi i dříve uzdraví nebo se dostane do mnohem lepší kondice, což by mohlo přispět k efektivitě zdravotnictví, ale také kladně ovlivnit ekonomiku státu. Nejde to ale obráceně, na aktivitě pacienta zdravotnictví nestojí. Účastníci semináře měli k dispozici 2. vydání příručky ke zlepšení bezpečí pacienta, Rádce pacienta, kterou vydalo MZ. Na adrese: http://www.hodnoceninemocnic.cz/download/radce-pacienta. pdf, je k dispozici předchozí vydání této příručky (bylo alespoň v době přípravy tohoto příspěvku). Na webu MZ jsem příručku nenašla. RNDr. Věra Černá
www.zcr.cz
Aktivní pacient = efektivní zdravotnictví Zdravotnictví v České republice I/XIV/2011
33
eHealth Day – únor 2011 V kongresovém sále IKEM Praha 22.2.2011 proběhla konference eHealth Day 2011, pořádaná společností Sdělovací technika s r.o. Konference se věnovala elektronizaci zdravotnictví, která podle slov účastníků konference může zlepšit efektivitu zdravotnictví, zkvalitnit péči o pacienty a podle některých názorů snad i ušetřit finanční prostředky ve zdravotnictví. Konference se zúčastnilo více než 200 odborníků, kteří vyslechli řadu přednášek, které se zabývaly širokým spektrem otázek počínaje legislativou týkající se elektronizace zdravotnictví, až k velmi speciálním tématům a vizím budoucího možného vývoje. Jednání konference zahájil ředitel pořádající společnosti Petr Beneš a uvedl prvního přednášejícího náměstka ministra zdravotnictví pro informatiku a mezinárodní věci Jiřího Schlangera s přednáškou na téma Vize a realita elektronizace zdravotnictví. V legislativní činnosti se MZ ČR mimo jiné soustředí na přípravu zákona o zdravotních službách, respektive o zdravotní péči, na elektronickou dokumentaci a na tvorbu Národního zdravotnického informačního systému (NZIS). Schlanger představil plán realizace Vize, který předpokládá, že studie proveditelnosti a costbenefit studie budou dokončeny do konce roku 2011 a vlastní realizace by mohla začít v roce 2012. K tomu budou využity především již rozpracované projekty. Budou to projekty elektronické neschopenky, e-preskripce, elektronický zdravotní záznam a sdílení dokumentace pacienta, elektronická výměna zdravotní dokumentace a konečně NZIS. Na dotazy posluchačů Schlanger doplnil informace sdělením, že projekt e-preskripce bude realizován ještě do konce tohoto roku 2011. Dále potvrdil, že pro letošní rok je pro přípravu a realizaci IT projektů na MZ ČR provozní rozpočet 17 milionů korun a vázané prostředky ve výši 5 milionů Kč. Dalším řečníkem byl Pavel Horák, ředitel VZP s příspěvkem Program AKORD 2G. Popsal současný stav, kdy pacient je vlastně poslíčkem lékaře, který přenáší zprávy psané na papíře od jednoho lékaře k druhému a mezi tím dlouho čeká v čekárně, místo aby byl objednán na přesnou hodinu, neví kolik dluží zdravotní pojišťovně a chtěl by aby se o něj někdo staral. V dalším se věnoval možnostem zlepšení tohoto neutěšeného stavu, které by prospělo nejen pacientovi ale i pojišťov-
34
eHealth Day – únor 2011 Zdravotnictví v České republice I/XIV/2011
ně a zároveň i zdravotnickému zařízené, které pacient navštívil. Velké možnosti v tomto ohledu podle Horáka skýtá program AKORD, který byl zahájen pilotním projektem v roce 2009 ve čtyřech krajích ČR s cílem zajistit souhru mezi lékaři při péči o pacienta v léčbě chronických onemocnění a prevenci. Základním podmínkou pro účast v projektu je vedení lékařské dokumentace na počítači, elektronická komunikace lékaře (resp. ZZ) s pojišťovnou a objednávání pacientů. Odmě-
MUDr. Pavel Kubů
nou pro lékaře je pak vyšší kapitační platba, jiný systém regulací a zpětná vazba od pojišťovny. Program byl v roce 2010 rozšířen na celou ČR. Podařilo se vytvořit síť spolupracujících lékařů, pozitivní jsou zkušenosti s bonifikacemi lékařů. Praxí projektu byl zjištěn průnik mezi projekty AKORD a EZK IZIP (Elektronická zdravotní knížka IZIP) a došlo k rozhodnutí oba projekty propojit. Tak vzniknul projekt druhé generace AKORD 2G. Dále Horák navázal výčtem přínosů EZK, zejména ve spolupráci s projektem AKORD a dalšími elektronickými aplikacemi, kterými VZP disponuje. Představil, co v této oblasti VZP dále připravuje (e-medikace, e-preskripce, e-žádanka, e-objednávání, e-fakturace a další možnosti e-komunikace s lékaři). Pojištěncům zavedení novinek přináší lepší komfort při návštěvě u lékaře, zlepšuje přístup k prevenci, k lékařům nabízí lepší vzájemnou komunika-
ci a finanční odměnu za udržování e-dokumentace pacienta včetně zvýšené kapitační úhrady. Rozsáhlé expozé pak ředitel Horák zakončil přehledem motivačních prvků pro lékaře, kteří budou ochotni spolupracovat v systému AKORD 2G. Jedná se téměř výhradně o finanční motivaci, kterou VZP bude lékařům poskytovat za jednotlivé úkony. Přehledovou přednášku Architektura mHealth služeb v rámci zdravotnických informačních sítí přednesl Pavel Kubů ze společnosti Intel Czech Tradings, Inc. Mobilní zdravotní komunikace (mHealth) vychází vstříc novým modelům péče o stárnoucí populaci ve snaze poskytnout levnější a lepší péči. Existuje široká škála mobilních komunikačních zařízení, která mohou být používána ve zdravotnictví jak profesionály, tak i laickými koncovými uživateli – pacienty. Může se jednat o mobilní telefon, který používá vzdálený pacient pro přenos medicínských dat k lékaři a zpětné pokyny lékaře pacientovi, jak se v konkrétní situaci zachovat (např. u diabetiků, kardiaků, schizofreniků). Jiným příkladem může být Mobil Point Of Care (MPOC) v záchranné službě, který umožní rychlé získávání důležitých zdravotních dat o pacientovi. MPOC může být např. laptop vybavený příslušným software, který umožní bezdrátovou komunikaci a získávání dat včetně příslušné anamnézy pacienta v terénu od jeho praktického lékaře, nebo z nemocnice, kde byl pacient v minulosti hospitalizován. Aby mohla být data o pacientovi sdílena v reálném čase, je třeba vzájemně propojit jednotlivé zdravotnické sítě. Kubů přednášku uzavřel pohledem do budoucnosti, kdy se předpokládá vznik tzv. „sítě sítí“. Není ovšem reálná existence pouze jedné centralizované sítě. Zřejmě vedle sebe budou existovat sítě centralizované, sítě, které budou sdílet data bez toho, že by byla centrálně shromažďována, a sítě hybridní, které budou kombinovat prvky obou předchozích. Europoslanec a člen Českého národního fóra pro eHealth o.s., Milan Cabrnoch,
www.zcr.cz
ve svém příspěvku Zdravotnictví na cestě pohovořil o eHealth v evropských dokumentech, trendech změn ve zdravotnictví, roli eHealth v měnícím se zdravotnictví a o úkolech které nás očekávají. Zmínil základní evropské dokumenty týkající se e-Health, kterými jsou: A Digital Agenda for Europe a Directive of the European Parliament of Council on the aplication of patient’s rights in cross-border healthcare. Dále uvedl hlavní trendy, které vedou ke změnám ve zdravotnictví. Jsou to především stárnutí populace, zavádění nových technologií, zvyšující se vzdělání populace, rozevírání nůžek mezi možnostmi zdravotnictví a financemi, změna postavení pacienta v systému zdravotnictví, přesun péče z lůžek do domácí péče. Jedním z možných nástrojů k řešení těchto problémů může být eHealth. S pomocí eHealth technologií je třeba pro zlepšení situace ve zdravotnictví zřídit a provozovat zdravotnický portál s garantovanými informacemi, stanovit datové standardy, zavést elektronický identifikátor, zajistit vzájemnou konektivitu zdravotnických zařízení a zavést elektronickou zdravotní dokumentaci. O Elektronické zdravotní komunikaci jako klíči k efektivní péči o pacienta promluvil Michal Dvořák, obchodní ředitel společnosti IZIP. Popsal účastníkům konference systém Elektronických zdravotních knížek (EZK), které podle jeho slov shromažďují souhrn zdravotních informací o pacientovi získaných s jeho souhlasem, které jsou uloženy na dokonale zabezpečeném serveru a jsou dostupné 24 hodin denně. Vyzdvihnul výhody EZK, jako je sdílení dat, omezení lékařských pochybení, zamezení duplicit v zobrazovacích metodách a laboratorních vyšetřeních, zamezení duplicit v preskripci. Na příkladu z USA naznačil možné finanční úspory, které by důsledné zavedení EZK mohlo znamenat. Závěrem uvedl že v současné době (k 4. 2. 2011) registruje systém EZK 2 461 480 klientů, 18 441 zdravotnických pracovníků, 100 nemocnic a 17 879 742 zápisů. eHealth aneb pilíř pro české zdravotnictví, to je název prezentace generální-
www.zcr.cz
ho ředitele společnosti NESS Czech s.r.o., pana Mirko Kalouse. „Technologie není problémem, problém je v tom dohodnout se, jak sdílet data“, prohlásil Kalous ve svém vystoupení. Úlohou státu je přede-
RNDr. Jiří Schlanger
O motivaci zdravotnických pracovníků při zavádění e-Health se v závěrečné panelové diskusi zmínil v podobném duchu i další pracovník firmy NESS, Zdeněk Novák (Senior Business Consultant firmy Ness Czech s.r.o.), který si položil otázku: „Jsou zde (na konferenci pozn.red.) především dodavatelé, kteří tvrdí, že vše je technologicky zajištěno. Chybí však odezva z terénu. Čím to je, ten nezájem?“ Společná přednáška Josefa Šimáčka ze společnosti Pharmdata a Zdeňka Páva z FN Plzeň byla věnována třídícím systémům ve zdravotnictví. V úvodu autoři zdůraznili, že bezpečná identifikace výrobků ve zdravotnictví je zcela zásadní pro bezpečnost pacientů a třídící systém „nomenklatura“ je jedním z pilířů informačního systému.
Pohled do sálu
MUDr. Pavel Horák
vším připravit příslušnou legislativu, která by umožnila zavedení eHealth do praxe. „Technologii mají firmy v současné době připravenou. Ta není problémem. Klíčovou otázkou je pro eHealth motivace jednotlivých účastníků“, zdůraznil přednášející.
Cílem zavedení třídícího systému je snadné vyhledávání jednotlivých položek a jejich případné porovnávání. V přednášce autoři popsali jednotlivé třídící systémy a kriticky zhodnotili jejich kvalitu a vhodnost pro použití ve zdravotnictví. Z hodnocení jim vychází jako nejvhodnější použití produktu společnosti Pharmdata PDK číselníku. V dalším pak autoři na příkladech z praxe velké nemocnice předvedli, jak se dá využít číselníků pro plánování vhodných nákupů zdravotnického materiálu (ZM), pro zpětné hodnocení ekonomického používání ZM v nemocniční praxi a poukázali i na možnosti napojení na systém plateb a hodnocení podle DRG. Projekt bezpapírové nemocnice předvedl na příkladu VFN Praha produktový manažer Jan Horák ze společnosti STAPRO. Řešení firmy STAPRO, které v současné době používá osm klinik nemocnice, ob-
eHealth Day – únor 2011 Zdravotnictví v České republice I/XIV/2011
35
sahuje vedení zdravotní dokumentace v čistě elektronické formě což představuje použití zaručeného elektronického podpisu, použití časového razítka, bezpečný a dlouhodobý archiv a vybudovanou infrastrukturu veřejného klíče (Public Key Infrastructure – PKI). Horák seznámil přítomné s dalšími plány rozvoje projektu bezpapírové nemocnice ve VFN Praha a s legislativními úskalími, které firma musela překonávat při realizaci projektu. Jako přínosy projektu uvedl legalizaci použití čistě elektronické formy dokumentace, úplnost obsahu dokumentace, dodržování postupů, možnost kontroly a snížení nákladů na papír a archivnictví (prostory, lidi a čas). Přednáška s podivným názvem Newtonova teorie velkého eHealth postavená v úvodu na hledání paralel mezi Newtonovými objevy a zaváděním eHealth, se ve skutečnosti věnuje regionálnímu konceptu výměny zdravotnické dokumentace mezi zdravotnickými zařízeními zřizovanými krajem Vysočina (eMeDocS). Autor prezentace Petr Tesař ze společnosti ICZ a.s., představil pilotní projekt a jeho řešení, které také zahrnuje přenos lékařských zpráv do nemocničního informačního systému (NIS) a zpřístupnění definovaného „emergency“ obsahu zdravotnické dokumentace všech nemocnic pro potřeby záchranné služby. Projekt byl zahájen v červenci 2010 a byl dokončen 10. 12. 2010. Řešení se uskutečnilo na principech IHE (Integartion of Healthcare Enterpise). Petr Růžička ze společnosti Cisco Systems s.r.o. představil firemní prezentaci Řešení „CiscoCare-at-a-Distance“, ve které seznámil posluchače s firemní nabídkou, která umožňuje pomocí tzv. teleprezentace vyšetřovat pacienta na dálku. Toto neobvyklé řešení zefektivňuje práci lékařů například při nočních pohotovostech. Nabízený postup je zajímavý i tím, že ho lze provozovat téměř na jakémkoliv technickém zařízení umožňující přenos dat na dálku a může používat koncová zařízení všeho druhu. Pomůže najít elektronizace úspory? To je otázka, kterou si položil Martin Beneš, ředitel Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL). Možnosti úspor zavedením elektronizace ve zdravotnictví vidí Beneš v pořádání elektronických aukcí při nákupu léčivých přípravků, kde je tak podle jeho mínění možno dosáhnout v aukcích nejnižších cen. Dalších možných úspor je možno dosáhnout zavedením e-preskripce. Prezentaci uzavřel Beneš sdělením, že elektronizace přináší úspory již v současné době s poukazem na úspory vzniklé přeceněním léků jeho úřadem. Uvedl zde úsporu ve výši 5 mld. Kč s výhledem na další
36
eHealth Day – únor 2011 Zdravotnictví v České republice I/XIV/2011
tři mld., které závisí na výsledku správních řízení. Zástupce společnosti Microsoft, Jiří Brambůrek, zahájil svoji přednášku Využití platformy Microsoft pro řešení v oblasti eHealth slovy: „ Chceme všechny informace, kdekoliv, kdykoliv z jakéhokoliv zařízení a přitom se obáváme jejich neoprávněného užití, ale i o jejich dostupnost v okamžiku kdy je budeme potřebovat.“ Jako řešení uvedeného problému nabídl tzv. cloud computing, tedy model přístupu ke konfigurovatelným sdíleným službám (servery, databáze, aplikace), které mohou být zpřístupněny (a uvolněny) v krátkém čase na základě požadavku konzumenta (s minimálním nutným zásahem na straně poskytovatele). Martin Zubek, business development manager společnosti Intersystems B.V., představil projekt Národní pacientský přehled, který firma realizovala ve Švédsku v letech 1999–2011. Celý projekt bude dokončen v roce 2012. Hlavním cílem projektu nebylo snížení nákladů, ale zlepšení kvality lékařské péče, zejména tím, že systém poskytne více informací lékařům v terénu. Zavedení projektu vedlo ke snížení celkových chyb v medikaci o 81 % a snížení vážných chyb v medikaci o 55 %. O 30 % se zvýšil počet elektronických připomínek, které diabetiky upozorňují, aby dodržovali předepsanou léčbu. Na straně poskytovatelů zdravotní péče se podařilo změnit 15 % objednávek tak, že jsou nyní nízkonákladové, při stejné účinnosti medikace a zavedení vzdáleného monitoringu seniorů vedlo k 25% zvýšení produktivity práce sester. Pod názvem přednášky MAS platforma pro mHealth, kterou prezentoval Jiří Havlík ze společnosti IMA s.r.o., se skrývá řešení problému vzdáleného dozoru nad pacienty v domácím prostředí a při běžných volnočasových aktivitách. Jde o systém mobilních nenápadných senzorů, které jsou schopny přenášet informace do centra a případně i zpět pokyny pro pacienta. Typickými zařízeními jsou například kardiovaskulární monitor s ultrazvukovým modulem nebo monitor pro sledování diabetiků. Poslední přednášku Role datových schránek v elektronické komunikaci zdravotnických zařízení uvedla Světlana Drábková, konzultant pro oblast zdravotnictví ze společnosti DATASYS s.r.o. Drábková představila ve stručnosti projekt elektronického odesílání Hlášení o pracovní neschopnosti (tzv. neschopenka) z ordinace lékaře na příslušné pracoviště České správy sociálního zabezpečení a do zdravotních pojišťoven, který s úspěchem využívá datové schránky (viz též Zdravotnictví v Čes-
ké republice č. 4/XIII/2010). Referovala o připraveném pilotním projektu, který řeší odesílání dat z e-receptů na SÚKL pomocí datových schránek, aniž by bylo nutno používat elektronický podpis. Právě nutnost použít elektronický podpis je totiž jedním z úskalí rychlého a pohodlného zavedení e-receptu do praxe. Drábková zdůraznila možnost využití prostředků, které jsou už k dispozici, aniž bychom vymýšleli nějaká nová řešení. Svoje vystoupení uzavřela větou, která symbolicky uzavřela celé jednání: „Využijme toho co již máme!“ Úplným závěrem konference byla panelová diskuse. Debatující odborníci konstatovali, že velkou překážkou pro rychlé zavádění metod eHealth do praxe je nedostatečná počítačová gramotnost pracovníků. Další brzdou je obava lékařů, že zavedení metod eHealth do organizace a řízení zdravotnictví povede k tomu, že zdravotnickému personálu bude více „vidět do karet“. Současný stav je takový, že každý sedmý člověk nalezne ve svém výpisu o poskytnuté zdravotní péči jeden neuskutečněný kontakt s lékařem, uvedl europoslanec Cabrnoch v diskusi. Podle ředitele SÚKL Martina Beneše je brzdou pro zavádění eHealth do praxe je i obava lékařů z kontroly ze strany SÚKL, svěří-li lékaři data Centrálnímu úložišti. Další diskutující se shodli na tom, že technologie pro elektronizaci zdravotnictví jsou připraveny. Bohužel se konferencí na téma elektronizace zdravotnictví téměř vůbec nezúčastňují lékaři první linie, kterých se podle shromážděných odborníků elektronizace týká především. Je proto jen velmi málo slyšet hlasy z terénu, na které by firmy mohly příslušně reagovat. Diskutující si položili otázku proč je tak malý zájem ze strany lékařů? Zřejmě jsou lékaři nedostatečně motivováni, konstatovali účastníci panelu. Přitom, jak motivovat lékaře, jasně ukazují zkušenosti VZP z projektu EZK IZIP a projektu AKORD, o kterém hovořil ve svém vystoupení Pavel Horák, ředitel VZP. V diskusi také zazněl názor, že eHealth nepřinese žádné úspory, ale pouze zkvalitnění zdravotní péče. Tuto domněnku potvrzují i zkušenosti ze Švédska, prezentované v přednášce zástupce společnosti Intersystems B.V. Mimo diskusi, ale velmi významné, bylo prohlášení Jiřího Schlangera, náměstka pro elektronizaci zdravotnictví, že ministerstvo chce vycházet především z již rozpracovaných projektů. Ano, měli bychom využít toho, co již máme, to je zřejmě rozumný postup, který umožní co nejlépe využít prostředků, které MZ ČR hodlá investovat do projektů IT v letošním roce. Mgr. Vít Černý
www.zcr.cz
