XXV. PODPŮRNÁ PÉČE – přednášky 132. EXTRAKORPORÁLNÍ FOTOCHEMOTERAPIE (ECP) U NEMOCNÝCH S CHRONICKOU GVHD Gašová Z., Doležalová L., Marinov I., Vítek A., Žlabová J., Tomečková V. ÚHKT, Praha Chronická GVHD (cGVHD) představuje nejvýznamnější pozdní neinfekční komplikaci po alogenní transplantaci hematopoetických kmenových buněk. Terapie c-GVHD je dlouhodobá a obvykle se provádí imunosupresivními preparáty, které však mají často za následek zvýšený výskyt infekčních komplikací a tím zvýšení morbidity a mortality nemocných. Situace je zvláště komplikovaná u nemocných, kteří jsou na imunosupresivní terapii refrakterní. Z těchto důvodů je věnována značná pozornost vývoji nových léčebných postupů. ECP představuje jednu z metod, u které se předpokládá možnost ovlivnění průběhu cGVHD a jejíž efekt v terapii tohoto onemocnění je předmětem sledování. Na našem pracovišti jsme vyhodnocovali klinický efekt 167 výkonů extrakorporální chemoterapie, které jsme provedli u 6 nemocných s chronickou extenzivní GVHD. Sledovali jsme též efekt ECP na hladiny subpopulací T lymfocytů (CD 3 +, CD 4 +, CD 8 +, IRI), B lymfocytů a NK buněk v periferní krvi a v koncentrátech mononukleárních buněk (MNC). ECP postupy jsme prováděli pomocí „off line“ techniky. Sběr MNC jsme prováděli na separátoru Cobe Spectra (v. 5.1, 6). Objem zpracované krve činil 7.1 (6-7.6) litrů, což odpovídalo 2 (1.6-2.1) celkovým objemům krve nemocného. K fotomodifikaci MNC jsme použili 8-methoxypsoralen (8-MOP, Gerot) a UV-A záření (Psorilux 3070, Heraeus). Výrazné zlepšení klinického stavu jsme pozorovali u 4 nemocných s kožním postižením, s bolestmi v kloubech HK a DK provázených jejich zhoršenou hybností. V průběhu terapie jsme však neprokázali významné změny v hladinách subpopulací T lymfocytů, B lymfocytů a NK buněk. ECP je v současné době považována za bezpečnou netoxickou metodu, která je schopná ovlivnit funkce imunitního systému, avšak nevyvolává generalizovanou imunosupresi. V průběhu ECP jsme nepozorovali žádné závažné nežádoucí reakce ani zvýšený výskyt infekčních komplikací. 133. NÁVRH ODBORNÝCH SPOLEČNOSTÍ K RACIONÁLNÍ INDIKACI ANTIMYKOTIK SE SYSTÉMOVÝM ÚČINKEM Haber J. I. interní klinika VFN Praha V současné době se rozšířila paleta antimykotik se systémovým účinkem. Jde zejména o Vfend (vorikonazol), Cancidas (caspofungin), nitrožilní Sporanox (itrakonazol), které jsou běžně dostupné, jako Abelcet (ABLC) , Amphocil (ABCD) a další. Indikační pozici jednotlivých přípravků určují zejména výsledky klinických studií, které však u jednotlivých antimykotik mají rozdílnou kvalitu – jedny s významnou statistickou silou, jiné s menší. Z pohledu klinika je rozhodovací proces ovlivněn zásadně dvěma faktory. Za prvé výsledkem srovnávací klinické studie, která řadí antimykotikum na pozici první nebo druhé volby a za druhé stupněm diagnostické jistoty invazivní mykózy (jistá, pravděpodobná, možná diagnóza), která rozhoduje o cílené, preemptivní nebo empirické léčbě. Na dalším místě se uplatňují farmakologické vlastnosti, včetně možnosti kombinované léčby, nemluvě o ekonomické úvaze.
Antimykotika 1. a 2. volby v léčbě invazivní mykózy Dg stupeň dg Asp Kand jistoty akutní leukémie J, P + + alogenní transplantace M + kostní dřeně +jiné malignity léčené J + vysokodávkovanou chemoterapií (včetně P, M + podpory periferních kmen. bb.)
lék 1. volby
léky 2. volby
VORI*
ABLC, ABCD, CASPO*, ITRA* ABLC, ABCD, CASPO*, ITRA* VORI CASPO*, ABLC, ABCD, ITRA*, VORI VORI*, CASPO*, ABLC, ABCD, ITRA*
c-AmB* c-AmB*, FLU** c-AmB*
Asp: aspergilóza; Kand: kandidóza; J: Dg jistá; P: Dg. pravděpodobná; M: Dg. možná *pokud nejsou kontraindikace (lékové interakce; orgán.toxicita…), ** Candida albicans
134. MEZINÁRODNÍ MULTICENTRICKÁ STUDIE TESTOVÁNÍ CITLIVOSTI KVASINEK NA FLUKONAZOL A VORIKONAZOL. VÝSLEDKY PRO ČESKOU REPUBLIKU ZA ROK 2001 A 2002. Mallátová N. Odd. lék. parazitologie a mykologie Nemocnice Č. Budějovice V 38 zemích světa probíhá studie podporovaná firmou Pfizer zaměřená na testování citlivosti kvasinek na flukonazol a vorikonazol. V České republice se studie účastní laboratoř mykologie Nemocnice Č. Budějovice a laboratoř KHS Ostrava. Testovány jsou všechny nově identifikované kvasinky izolované z klinického materiálu ze všech oddělení nemocnice. Testuje se diskovou difuzní metodou. Inokulum se očkuje roztěrem na půdu Mueller-Hinton obohacenou glukózou a methylenovou modří. Inkubuje se 24-48 hodin při teplotě 35-37st.C. Pokládány jsou disky s obsahem 25mg flukonazolu a 1g vorikonazolu. Zony inhibice růstu kvasinky jsou odečítány videokamerou (přístroj BIOMIC). Dle velikosti zóny inhibice růstu kvasinky jsou pomocí počítačového programu stanovemy MIC a izolát zařazen do kategorie S (citlivý), SDD (citlivost závislá na dávce) a R (rezistentní). V rámci studie bylo testováno 2968 izolátů kvasinek. Kvasinky izolované v České republice vykazují vysokou citlivost k flukonazolu. C. tropicalis a C. parapsilosis jsou citlivé téměř ve 100%. Více než 98% C. albicans je citlivých na flukonazol. V roce 2003 se snížilo procento rezistentních C. glabrata na 19% a zvýšil se počet rezistencí u druhu Trichosporon u C. inconspicua a C. famata. 91% C. krusei vykazovalo in vitro rezistenci k flukonazolu. Pro vorikonazol není zatím stanoven breikpoints, avšak dle velikosti zóny inhibice růstu lze soudit na velice dobrou citlivost kvasinek na vorikonazol a to i flukonazol-problematických druhů jako C. glabrata nebo C. krusei. Nejčastěji izolovanou kvasinkou je stále C.albicans (60%), následuje C. tropicalis (12%), C. glabrata (8%), C. krusei (6%) , C. parapsilosis (5%) a Trichosporon sp. (3%). 135. REAKTIVACE HERPESVIRŮ (CMV, HHV-6, HSV-1, HSV-2) U HEMATOONKOLOGICKÝCH NEMOCNÝCH S VYSOKÝM RIZIKEM FEBRILNÍ NEUTROPÉNIE Ráčil Z., Škapová D., Minaříková D., Sučiková J., Dvořáková D., Mayer J. Interní hematoonkologická klinika, FN Brno Cíl: Stanovit incidenci a klinický význam reaktivace CMV, HHV-6, HSV-1, HSV-2 s využitím detekce virové DNA pomocí kvalitativní PCR v leukocytech periferní krve (PBL)
a plazmě (PLA) během období po podání různých chemoterapeutických režimů, které jsou spojené s vysokým rizikem rozvoje febrilní neutropenie. Metody: U 56 pacientů, kteří prodělali 67 léčebných cyklů (7 typů) byla prováděna od zahájení chemoterapie do ukončení hospitalizace jednou, respektive dvakrát (při febríliích) týdně monitorace přítomnosti DNA herpetických virů v PBL a LEU pomocí kvalitativní PCR. Výsledky: V 439 vzorcích krve byl následující záchyt virových DNA: CMV: PBL – 23 (5,2%)/ PLA – 6 (1,4%) během 13 (19,7%) léčebných cyklů; HHV-6: PBL – 122 (27,8%)/ PLA – 33 (7,5%) během 49 (73,1%) léčebných cyklů; HSV-1: PBL – 4 (0,9%)/ PLA 2 (0,5%) během 5 (7,5%) léčebných cyklů; HSV-2 nebylo detekováno ani v jednom vzorku. S reaktivacemi byly spojeny tyto klinické korelace:1.) Febrilie bez jiného mikrobiologického nálezu – CMV: 8 z 23 pozitivních vzorků PBL (34,8%)/ 4 z 6 pozitivních vzorků PLA (66,7%), HHV-6: 26 z 122 (21,3%)/ 8 z 33 (24%), HSV-1: 0; 2.) Exantém – CMV: 1 z 23 pozitivních vzorků PBL (4,3%)/ 0 z pozitivních vzorků PLA, HHV-6: 9 z 122 (7,4%)/ 0 z 33 (0%), HSV-1: 0; 3.) Opožděné přihojení trombocytů – CMV: 0, HHV-6: 5 z 122 pozitivních vzorků PBL (4,1%)/ 2 z 33 pozitivních vzorků PLA (6,0%), HSV-1: 0; 4.) Ostatní klinicky významné korelace: CMV: 0, HHV-6: 0, HSV-1: 2 ze 4 pozitivních vzorků PBL (50%)/ 2 ze 2 pozitivních vzorků PLA (100%). Ostatní reaktivace neměly klinický projev, nebo se jednalo o reaktivace během infekce vyvolané jiným patogenem, případně během závažného klinického stavu. Procento klinicky významných reaktivací HHV-6 a CMV bylo signifikantně vyšší při záchytu dvou a více za sebou jdoucích pozitivit ve srovnání s izolovanou pozitivitou. VZ MZ č. 00065 26 97 05. 136. IMUNOLOGICKÁ LIEČBA INFEKČNÝCH KOMPLIKÁCIÍ U CHORÝCH S LYMFOCYTOVOU LEUKÉMIOU Švorcová E., Raffáč Š.1, Guman T., Tóthová E., Fričová M., Kafková A., Beňová B. Klinika hematológie a onkohematológie, FNsP, 1Oddelenie klinickej imunológie a alergológie FNsP, Košice, Slovenská republika Bunky chronickej lymfocytovej leukémie z B-lymfocytov (B-CLL) produkujú cytokín TGFbeta (tumor growth factor beta), ktorý inhibuje proliferáciu fyziologických B-lymfocytov s následným poklesom protilátkovej imunity. Postupne dochádza k poklesu koncentrácie Ig triedy IgA, IgM a naposledy IgG. Tieto zmeny spôsobujú rekurentné infekcie so stúpajúcou agresivitou a zvyšujú sa nároky na liečbu. Autori sledovali frekvenciu a typ infekčných komplikácií u 16 pacientov s priemerným vekom 56 rokov (42 – 67), 7 žien a 9 mužov. Všetci pacienti mali pokročilé štádium ochorenia a dostávali cytostatickú liečbu. Pre časté infekcie a hypogamaglobulinémiu bola podaná ambulantne substitučná liečba intravenóznym Ig (Endobulín, Phleboga-ma, Ivega) v dávke 0,2 mg/kg/mesiac. Výsledky jednoznačne potvrdili: - znížený výskyt infekčných komplikácií, - lepší efekt cytostatickej liečby pri plynulom podávaní bez časového posunu, - rýchlejšie zvládnutie autoimúnnych komplikácií - evidentný pokles toxoalergických reakcií pri podaní čistejšieho preparátu Ig - vynikajúcu kvalitu života - porovnateľné náklady u pacientov liečených cytostatikami bez Ig (ale s nákladnou liečbou pri infekčných komplikáciach – antibiotiká, antimykotiká, virostatiká, hospitalizácia a iné), ako u pacientov liečených cytostatikami spolu s Ig.
137. MOLEKULÁRNĚ-BIOLOGICKÁ ANALÝZA KMENŮ ENTEROCOCCUS FAECIUM VanA U PACIENTŮ S HEMATO-ONKOLOGICKÝM ONEMOCNĚNÍM Kolář M.1, Pantůček R.2, Vágnerová I.1, Kesselová M.1, Sauer P.1, Matoušková I.3. 1 Ústav mikrobiologie FNO a LF UP v Olomouci, 2 Katedra genetiky a molekulární biologie, PřF MU Brno, 3 Ústav preventivního lékařství LF UP v Olomouci Cíl: Cílem práce byla molekulárně-biologická analýza kmenů Enterococcus faecium VanA, izolovaných od pacientů Hemato-onkologické kliniky FNO v období 1997–2002 a formulace hypotézy o zdroji a šíření těchto bakteriálních kmenů. Materiál a metody: Z klinického materiálu pacientů, hospitalizovaných v období 1997–2002, byly standardními kultivačními metodami izolovány a identifikovány enterokoky, včetně stanovení citlivosti k antibiotikům. Ke stanovení příbuznosti kmenů byla použita makrorestrikční analýza celkové chromozomální DNA naštěpené restrikční endonukleázou SmaI. Výsledky: Celkem bylo ve sledovaném období izolováno 2647 kmenů Enterococcus sp., přičemž 121 kmenů (4,6 %) bylo identifikováno jako vankomycin-rezistentní enterokoky (VRE). Nejčastěji se jednalo o kmeny E. faecium fenotyp VanA (78 %) a E. faecalis fenotyp VanB (10 %). S nejvyšší četností výskytu byly VRE izolovány z výtěrů z rekta (55 %), močí (20 %), sput (10 %) a krve (8 %). Z prostředí, včetně stěrů z nosu, vlasů a uniforem ošetřujícího personálu, bylo izolováno 5 vankomycin-rezistentních kmenů E. faecium VanA. Bylo identifikováno 28 jedinečných restrikčních profilů, jejichž podobnost se pohybovala od 62 do 97 %. Mezi těmito profily byly dále identifikovány 4 často zastoupené klonální typy, obsahující 5 a více kmenů, s podobností DNA-profilu 90 % a vyšší. Závěr: Na základě získaných výsledků lze předpokládat endogenní i exogenní původ izolovaných kmenů E. faecium VanA. Lze potvrdit možnost jejich přežívání v prostředí nemocničního oddělení a následný přenos na hospitalizované pacienty. Současně je však nutné připustit i endogenní původ těchto kmenů a následnou selekci vlivem širokospektré antibiotické léčby. Práce byla podpořena výzkumným záměrem MSM 151100002 a grantem IGA MZ ČR č. NH/7305-3.
P – IV. PODPŮRNÁ PÉČE – postery P19. ÚSPĚŠNÁ LÉČBA MULTIORGÁNOVÉHO SELHÁNÍ U NEMOCNÉ S AKUTNÍ PROMYELOCYTÁRNÍ LEUKÉMIÍ Cerman J., Žák P., Skořepová M. Oddělení klinické hematologie, Fakultní nemocnice v Hradci Králové Úvod: Akutní promyelocytární leukémie (APL) je onemocnění, které se od ostatních akutních leukémií odlišuje možným rychlým rozvojem konzumpční koagulopatie, což vede často k dramatickému průběhu onemocnění s fatálním krvácením či selháním životních funkcí. Multiorgánové selhání zahrnující akutní respirační selhání (ARDS), akutní renální selhání (ARI), disseminovanou intravaskulární koagulaci (DIC) a poruchu jaterních funkcí je stav s vysokou mortalitou (cca 80%) i u nehematologicky nemocných. Popis případu: Popisujeme případ 52-leté nemocné s APL (47XX+8, t15/17), která byla v červenci 2002 přijata s krvácivými komplikacemi při DIC na jednotku intenzivní hematologické péče. Ihned po zahájení indukční léčby Zavedosem 4x12mg/m2 a Vesanoidem 45mg/m2 došlo k rozvoji šoku, ARDS, akutního renálního selhání (ARI), srdečního selhání a jaterního selhání. Šokový stav byl zvládnut katecholaminy a tekutinami, nemocná byla substituována krevními deriváty a po dobu 4 týdnů byla arteficiálně ventilována.Vzhledem k oběhové nestabilitě jsme jako eliminační metodu při ARI zvolili
kontinuální venovenosní hemodiafiltraci (CVVHDF), kterou jsme prováděli 4 týdny. I při tomto kritickém stavu jsme dokončili plánovanou indukční léčbu. Stav byl komplikován neutropenií a bronchopneumonií vyvolanou Pseudomonas aeruginosa. Po úspěšné léčbě bylo dosaženo remise onemocnění, postupného návratu orgánových funkcí k normě a v listopadu 2002 byla nemocná propuštěna domů. Nyní je nemocná po konsolidační léčbě v kompletní molekulárně-genetické remisi. Následkem kritického stavu jsou periartikulární kalcifikace v oblasti loketního kloubu a hojící se dekubitus v týlní krajině. Závěr: Případ ukazuje, že i u kritického pacienta s akutní hematologickou malignitou může vést sloučení intenzivistických postupů s důsledným dodržením hematologické léčby k úspěchu. P20. A „SINGLE“ DOSE G-CSF AFTER PBSCT IN PATIENTS WITH MALIGNANT LYMPHOMA - AN INTERIM ANALYSIS OF MULTICENTRE RANDOMIZED TRIAL COMPARING STANDARD SCHEDULE WITH DELAYED APPLICATION AND PLACEBO Faber E.1, Trněný M.3, Pytlík R.3, Slabý J.4, Kozák T.4, Žikešová E.4, Zapletalová J.2, Raida L.1, Papajík T.1, Marešová I.1, Trnková M.3, Indrák K.1. 1 Haemato-oncology Dept. and 2Inst. for Physics and Statistics, Univ. Hosp. Olomouc, 31. Internal Dept., 1. Univ. Hosp., Prague, 4Hematology Dept., Univ. Hosp. Královské Vinohrady, Prague, CZ We present an interim analysis of a randomized multicentre trial comparing standard application of G-CSF from day +5 (arm A) with delayed dosing (G-CSF was started when WBC reached 0,5x109/l and neutrophil count 0,1x109/l; arm B) and placebo (arm C). In order to eliminate the influence of diagnosis and conditioning and to minimize the impact of graft quality only patients with malignant lymphoma conditioned by BEAM and with graft harvested in maximum 3 aphereses containing at least 5,0x106 CD 34+cells/kg were included. Here we present the results of the first 42 out of 53 patients randomized by November 1st, 2002. There was no difference in age, number of chemotherapy cycles and the use of radiotherapy before transplantation, lymphoma bone marrow involvement at diagnosis and CD 34+ cells content in graft between any two of the three arms. Duration of neutropenia below 0,5x109/l and 1,0x109/l and number of days to neutrophil engraftment over 0,5x109/l and 1,0x109/l are listed in the table. A significant difference in neutrophil engraftment was found between the arms A and C (p<0,02) and the arms B and C (p<0,05) but not between the arms A and B. Also, there was no difference in platelet engraftment between any two of the arms. There was no difference in duration of hospitalisation, days with fever and iv antibiotics between arms A and B. The difference in consumption of G-CSF between arms A and B (A: median 6 (range 4-12); B 2 (1-4) was significant (p<0,0001). This interim analysis confirms the safety and cost effectiveness of a „single“ dose G-CSF application after PBSCT. The accrual of patients has been successful and we hope to achieve our final target randomization of 40 patients into each arm within next two years. Arm
Days with ANC <0,5x109/l A (n=14) 7 (6-9)* B (n=15) 8 (6-9)* C (n=13) 9 (7-16)* *median(range)
Days with ANC <1,0x109/l 8 (6-11)* 9 (7-10)* 11(8-19)*
Neu engraft. >0,5x109/l (day +) 10,5 (9-11)* 11 (9-15)* 12 (9-19)*
Neu engraft. >1,0x109/l (day +) 11 (9-13)* 11(9-15)* 14 (10-23)*
Supported by the grant of MŠ N0. MSN 15110004.
P21. VYUŽITÍ PORTŮ PRO HEMATO-ONKOLOGICKÉ PACIENTY NA NAŠÍ KLINICE Hubáček J., Szotkowski T., Papajík T., Raida L., Faber E., Šromová A., Maršálková J., Indrák K. Hemato-onkologická klinika, FN Olomouc, ČR Od roku 1997 do poloviny roku 2002 bylo na naší klinice implantováno 216 venózních portů, které jsou celkově používány 99 335 ošetřovacích dnů. Porty jsou standardně používány k aplikaci léků, odběrům, podávání krevních derivátů a v neposlední řadě jsou také využívány k transplantaci periferních kmenových krvetvorných buněk. Průměrně byly porty zavedeny 459 dnů s mediánem 403 dnů, v rozmezí od 7 do 1404 dnů. Počet komplikací byl překvapivě velice nízký. Celkový počet komplikací byl 46, což je 21% na rozdíl od běžných centrálních katétrů, u kterých dosahuje počet komplikací více jak 80%. Pouze 27 komplikací bylo hodnoceno jako závažné a ty vedly k extrakci portu (12%). Infekční komplikace v našem souboru se vyskytly pouze u 6,94% pacientů což je pouze 0,15 infekčních komplikací na 1000 ošetřovacích dnů. P22. STUDENTS’ ACTIVITIES IN THE FIELD OF MEDICAL EDUCATION – A CHALLENGE FOR THE FUTURE Líčeník R., Doubravská L., Gloger V., Indráková J., Jelenová D., Jindra P., Krajzlová B., Kurfürst P., Pecůchová M., Potomková J., Strojil J., Šimková R., Zedková I., Číhalík Č. Palacky University Faculty of Medicine, Czech Republic In December 2001, Palacky University Medical Students’ Association (PUMSA) established a section concerned with undergraduate medical education. Through various activities, the Section for Medical Education primarily aims to contribute to medical education improvements. 1. Educational Research: Educational Evaluation Analysis – To measure medical students’ and clinician-teachers’ attitudes towards educational evaluation. The results should contribute to design a better model of evaluation. Nurse-Physician Communication – To measure students’, clinicians’ and nurses’ attitudes to communication in a team of health care professionals. A pilot study for designing a communication skills course. Evaluation of Students’ Professionalism – To measure clinician-teachers’ attitudes to medical students’ professional behaviour. 2. Educational Programmes: Breaking Bad News Course – A course in breaking bad news has been designed in the form of a weekend series of both theoretical and practical lectures and workshops. Following the pilot course evaluation the syllabus has been refined so that the course for General Medicine students can start in June 2003. NursePhysician Communication Course – One of the planned outcomes of the Nurse-Physician Communication project is an active course in communicative skills needed by health-care team members. Training Programme to Support Medical Students’ Scientific Research – Developed and offered by The Students’ Scientific Research Club of PUMSA since 1998. 3. Communication Skills Group: In September 2002, a working group for communication skills in medicine was founded by the Section for Medical Education of PUMSA. The Communication Skills Unit is an interdisciplinary group. It is concerned with various aspects of communication in general as well as communication in medicine.
P23. HYPOTHYREOZA A HYPERHTYREOZA PO LÉČBĚ HODGKINOVA LYMFOMU Móciková H.1, Marková J.1, Feltl D.2, Kozák T.1. 1 Oddělení klinické hematologie, 2Radioterapeutická a onkologická klinika FN Královské Vinohrady Praha Od roku 1995 bylo ve FN Královské Vinohrady léčeno 165 pacientů s primárním Hodgkinovým lymfomem (HL) podle protokolů 3. a 4. generace Německé studijní skupiny (DHSG) ve studiích pro počáteční, intermediární a pokročilá stadia (HD7 – HD12). Medián věku pacientů byl 31 let (r 18 – 66). 3 pacienti (1,8%) byli léčeni pouze radioterapií, 135 pacientů (82%) chemoterapií s následnou radioterapií a 27 pacientů (16,2%) samotnou chemoterapií bez radioterapie. Zemřelo 7 pacientů (4%): 5 na Hhodgkinův lymfom (3%), 2 na jiné komplikace (1,2%). U pacientů byly vyšetřovány hladiny volného thyroxinu (FT4) a thyreotropinu (TSH). Při podezření na thyreoidální dysfunkci bylo doplněno sonografické vyšetření, aspirační cytologie a vyšetření protilátek. V průběhu sledování jsme zjistili 33 případů hypothyreozy (20%), z toho 14 klinicky manifestních, léčených thyroxinem (8%) a 19 případů subklinických (12%). Graves Basedowova thyreotoxikoza byla diagnostikována u 2 pacientů (1,2%), strumektomie byla provedena u 3 pacientů (1,8%), z toho u jednoho pacienta pro eufunkční adenom. Sekundární karcinom štítné žlázy jsme nezaznamenali. Pouze jediný pacient s uvedeným postižením štítné žlázy byl léčen samotnou chemoterapií (0,6%), všichni ostatní radioterapií +/- chemoterapií (99,4%). Závěr: Vzhledem k častému výskytu thyreopatií po léčbě Hodgkinova lymfomu je vhodné provádět pravidelně klinické a biochemické vyšetření štítné žlázy (minimálně 1x ročně). P24. VÝSLEDKY PREEMPTIVNÍ LÉČBY CMV INFEKCE ŘÍZENÉ JEDNOKOLOVOU PCR PO ALOGENNÍ TRANSPLANTACI KRVETVORNÉ TKÁNĚ Ráčil Z., Škapová D., Minaříková D., Sučiková J., Dvořáková D., Mayer J. Interní hematoonkologická klinika, FN Brno Od 1.1.1999 do 1.12.2002 bylo na našem pracovišti u 71 nemocných provedeno 73 alogenních transplantací (dvě retransplantace) s mediánem sledování 313 dnů. Z celkového počtu alogenních transplantací bylo 29 (39,7%) myeloabaltivních příbuzeneckých, 35 (47,9%) nemyeloablativních přibuzeneckých, 8 (10,9%) nepříbuzeneckých a 1 (1,3%) syngenní. Rozdělení transplantací dle sérologie CMV dárce (D) a přijímce (P) bylo následující: P-/D- 10 transplantací (14,7%), P+/D- 14 (19,2%), P-/D+ 7 (9,6%) a P+/D+ 42 (57,5%). Akutní GvHD se vyskytlo u 27 (36,9%) a chronické GvHD u 28 (38,4%) transplantací. První série CMV DNAémie se rozvinula u 41 (56,1%) transplantací s mediánem 49 dnů od transplantace. Opakovaná pozitivita v týdenním intervalu, která vedla k zahájení preemptivní léčby antivirotikem, byla zachycena ve 25 případech (34,2%). První recidiva CMV DNAémie vznikla v 18 případech (24,6%) s mediánem 95,5 dne od transplantace (opakovaná pozitivita vedoucí k zahájení preemptivní léčby – 7(9,5%)), druhá recidiva v 6 případech (8,2%) s mediánem 154,5 dne (opakovaná pozitivita vedoucí k zahájení preemptivní léčby – 2(2,7%)) a třetí recidiva v jednom případě (1,3%) a to den 924 od transplantace (pro opakovanou pozitivitu byla zahájena preemptivní léčba). K preemptivní podání gancikloviru došlo ve 30 případech (průměrná dávka 8,6 mg/kg/den, medián podávání – 21 dní, toxicita – u 3 podání (10%)) a foscarnetu v 5 případech (průměrná dávka 143 mg/kg/den, medián podávání – 16 dní, toxicita – u 3 podání (60%)). U žádného nemocného nedošlo k rozvoji CMV choroby. Ve
všech případech šlo jen o CMV DNAémii. Souvislost s reaktivací CMV byla pokázána u přítomnosti akutní a chronické GvHD (81,5% vs. 41,3% respektive 82,1% vs. 40%) a u sérologie dárce a přijímce (P-/D- 30%, P+/D- 57,1%, P-/D+ 42,8%, P+/D+ 64,3%). Práce je podporována VZ MZ č. 00065 26 97 05. P25. KVANTITATIVNÍ SLEDOVÁNÍ DNA HERPETICKÝCH VIRŮ POMOCÍ REAL-TIME PCR U PACIENTŮ PO ALOGENNÍ TRANSPLANTACI HEMATOPOETICKÝCH KMENOVÝCH BUNĚK Hubáček, P.1, Cinek, O.1, Sedláková, P.1, Voslářová, S.1, Zajac, M.2, Starý, J.1, Sedláček, P.1 1 Laboratoř mol. genetiky II. dětské kliniky 2. LFUK, 2Ústav lékařské mikrobiologie 2. LFUK Virové infekce bývají vážnou komplikací u pacientů po alogenní transplantaci hematopoetických kmenových buněk (HSCT). Při těžké imunosupresi se mohou reaktivovat latentně přítomné herpesviry. V letech 2001 a 2002 jsme vyšetřili celkem 1104 vzorků od 48 pacientů po HSCT. Čtyři pacienti zemřelí na EBV lymfoproliferativní onemocnění (EBV-LPD) byli vyšetřeni retrospektivně, zbylí prospektivně. Při prospektivním sledování byl průměrný věk 9,7 let ± 5,8 roku a průměrný počet vzorků na pacienta 24. Nejčastější důvody transplantace byli: ALL (25%), CML (13,6%), SAA (13,6%) . DNA byla izolována z buněk separovaných z periferní krve. Ve vzorcích byla kvantifikována virová nálož EBV, CMV, HHV6 pomocí real-time PCR. Výsledky byly normalizovány na počet humánních genomických ekvivalentů (GE). Při prospektivním sledování 44 pacientů překročilo hranici jasné pozitivity 500 kopií na 105 GE 12 pacientů u EBV (27%), 8 u CMV (18%) a 9 u HHV6 (20%). Všichni retrospektivně vyšetřovaní pacienti zemřelí na EBV-LPD překročili hranici 105 kopií / 105 GE. U dvou prospektivně sledovaných pacientů byl také detekován prudký nárůst EBV virové nálože. Díky včasnému záchytu jim byl podán Rituximab/Mabthera (anti CD 20) a u obou virová nálož klesla. Podáním virostatik jsme reagovali také na vzestup na virové nálože CMV, která u 4 pacientů vystoupila až na 104 kopií CMV / 105 GE. Kvantitativní sledování umožňuje brzké zahájení léčby komplikací způsobených EBV, CMV, protože poskytuje včasnou informaci k rozlišení mezi slabou a klinicky významnou reaktivací viru. Práce podporována grantem IGA 7459. P26. VYUŽITÍ MULTIPLEX RT-PCR V DIAGNOSTICE RESPIRAČNÍCH VIRŮ Škapová D., Sučiková J., Dvořáková D., Ráčil Z., Mayer J. Interní hematoonkologická klinika, FN Brno Onemocnění respiračního traktu patří mezi nejčastější infekční komplikace u hematoonkologických pacientů po transplantaci kmenových buněk a po cytotoxické léčbě. Příčinou může být infekce původu bakteriálního, mykotického nebo virového. Více než 30% pneumónií je neznámé etiologie s vysokou mírou mortality. Včasná, specifická a rychlá diagnostika umožní cílené nasazení terapie a může snížit vysoké procento mortality. V současné době PCR metoda nahrazuje nebo doplňuje v diagnostice patogenů standardní detekční metody. Získání výsledku do 24 hodin je výhodné hlavně při akutních infekčních stavech. Naše laboratoř zavádí metodu detekce nukleových kyselin respiračních virů . Do detekčního spektra metody byly zařazeny nejčastěji detekované viry ze vzorků respiračního traktu -
respiračně syncyciální virus (RSV), virus parainfluenzy (1, 2, 3), virus chřipky (A, B) a adenovirus. Vyjma adenoviru (dsDNA virus) se jedná o viry, které ve své nukleokapsidě nesou RNA genom ( (-)sense RNA viry). Virovou RNA vyizolujeme z respiračních vzorků pomocí komerčního kitu. RNA přepíšeme metodou reverzní transkripce (RT) do komplementární DNA (cDNA), kterou následně přidáváme jako matrici do multiplex PCR., tzn. současně přidáme páry primerů pro všechny detekované viry. Výsledek odečítáme na agarózovém gelu na základě rozdílné velikosti PCR produktů. Tento způsob detekce je méně pracný a také méně finančně náročný než provádění jednotlivých PCR reakcí. Práce je podporována VZ MZ č. 00065 26 97 05. P27. PNEUMOCYSTOVÁ PNEUMONIE U NEMOCNÝCH S HODGKINOVOU CHOROBOU LÉČENÝCH CHEMOTERAPIÍ ESKALOVANÝ BEACOPP Král Z., Wagnerová B., Šmardová L., Mayer J., Dvořáková D.,Vášová I., Navrátil M. Interní hematoonkologická klinika FN Brno Cíl práce: Zjistit výskyt pneumocystové pneumonie u nemocných s pokročilým stádiem Hodgkinovy choroby léčených chemoterapií eskalovaný BEACOPP. Metody: Podle protokolu HD12 Německé Hodgkinovy skupiny byli nemocní randomizováni do ramene se 4 nebo 8 cykly chemoterapie eskalovaný BEACOPP. V průběhu chemoterapie pacienti nedostávali profylakticky co-trimoxazol proti pneumocystové infekci. U všech nemocných byla před zahájením terapie provedena vyšetření k vyloučení možného ložiska infekce. Nemocní byli poučeni o monitorování tělesné teploty v době nejvyššího rizika vzniku infekce, 8. až 13. den chemoterapie, kdy je očekáván pravidelný pokles neutrofilů pod 1x 10/9/l. Definitivní stanovení diagnózy pneumocystové pneumonie bylo založeno na průkazu Pneumocystis carinii v bronchoalveolární laváži metodou PCR. Terapie pneumocystové pneumonie byla provedena podáním vysokodávkovaného co-trimoxazolu po dobu 3 týdnů. Výsledky: Z celkem sledovaných 16 pacientů s pokročilým stádiem Hodgkinovy choroby léčených chemoterapií eskalovaný BEACOPP jsme zaznamenali výskyt pneumocystové pneumonie ve dvou případech. Terapie vysokodávkovaným co-trimoxazolem byla úspěšná a v obou případech vedla k postupné úpravě stavu nemocných. Závěr: Intenzifikovaná léčba nemocných s pokročilým stádiem Hodgkinovy choroby chemoterapií eskalovaný BEACOPP může být v některých případech spojena s výskytem závažných pneumocystových pneumonií. Jednou z možností, jak snížit riziko vzniku této komplikace, je profylaktické podávání co-trimoxazolu. P28. DETEKCE BK VIRU V MOČI U HEMATOONKOLOGICKÝCH PACIENTŮ METODOU PCR Sučiková J., Ráčil Z., Škapová D., Minaříková D., Dvořáková D., Mayer J. Interní hematoonkologická klinika, FN Brno Úvod: BK virus (BKV) je spolu s JC virem řazen mezi polyomaviry. Po primoinfekci BKV v dětství dochází k latenci v tonzilách a močových cestách. K reaktivaci dochází v období imunosuprese. Reaktivace BKV je známou komplikací transplantace solidních orgánů. U HSCT je spojován s hemoragickým postižením močových cest. Cíl: Stanovit incidenci a klinický význam reaktivace BK viru (BKV) v moči u hematoonkologických nemocných v období imunosuprese po různých chemoterapeutických režimech.pomocí kvalitativní „semi-nested“ PCR.
Metody: U 34 pacientů, kteří prodělali 40 léčebných cyklů (7 typů) byla prováděna od zahájení chemoterapie do ukončení hospitalizace jednou týdně monitorace přítomnosti DNA BKV v moči. Současně bylo prováděno klinické hodnocení nemocného, biochemické a mikrobiologické vyšetření stejných vzorků moče. Výsledky: Celkem bylo vyšetřeno 197 vzorků. Reaktivace BKV byla zjištěna ve 49 (25%) vzorcích moče od 12 (35%) nemocných; u 11 (91%) nemocných ve 2 a více odběrech, pouze u 1 nemocného (9%) se jednalo o izolovanou pozitivitu. Během léčby akutní leukémie (indukce, reindukce, konsolidace) došlo k reaktivaci ve 4 (28%) případech, po autologní HSCT ve 2 (28%), po alogenní příbuzenecké HSCT ve 3 (42%), po nemyeloablativní alogenní příbuzenecké HSCT ve 4 (40%) a po nepříbuzenecké alogenní HSCT v 1 (50%) případě. Makroskopická hematurie byla detekována v 4,1% BKV pozitivních vzorků a v 0% BKV negativních vzorků. Srovnání biochemického vyšetření moče BKV pozitivních a negativních vzorků je následující: leukocyturie - 34,7%/8,8%, erytrocyturie – 16,3%/8%, válce – 6,1%/2%, dlaždicové epitelie – 26,5%/8,8%, kulatobuněčné epitélie – 8,2%/4,1%, baktérie 12,2%/14,9%. Práce je podporována VZ MZ č. 00065 26 97 05. P29. GABAPENTIN V LÉČBĚ NEUROPATICKÉ BOLESTI U DĚTÍ S HEMATOLOGICKÝM A ONKOLOGICKÝM ONEMOCNĚNÍM Perníková I.1, Paděrová K.1, Smíšek P.2, Cháňová M.3, Vondráček P.4 1 Klinika dětské neurologie FN Motol, 2II. dětská klinika FN Motol, 3Klinika dětské onkologie FN Motol, 4Klinika dětské neurologie FN Brno Antiepileptikum gabapentin je od 90. let používán jako přípravek významně tlumící neuropatickou bolest různého původu. Sledovali jsme účinnost tohoto léku u dětských pacientů s hematologickými nebo onkologickými chorobami a sekundárně vzniklou neuropatickou bolestí při základní diagnóze či v důsledku aplikované terapie. Soubor zahrnuje celkem 50 pacientů. 20 pacientů s hematologickým onemocněním (ALL, AML, SAA…) a 30 pacientů s diagnózou solidního tumoru. Všichni pacienti byli léčeni podle mezinárodních protokolů pro danou diagnózu, které zahrnují kombinovanou terapii (chemoterapii, radioterapii, transplantaci kostní dřeně, imunosupresivní léčbu). U většiny pacientů neuropatická bolest vznikla v souvislosti s probíhající terapií. Přibližně u pětiny dětí je vznik neuropatické bolesti vázán na výsev herpes zoster s obrazem postherpetické neuralgie. Dávka gabapentinu se pohybovala v rozmezí od 300-1800 mg/den v závislosti na věku, hmotnosti dítěte a funkci ledvin. Terapie byla podávána nejméně 2 měsíce. K posouzení účinnosti léčby jsme použili vizuální analogovou škálu. Velmi dobrý a dobrý efekt udávalo 42 dětí (84%), nedostatečnou účinnost 6 dětí (12% ), bez efektu byl gabapentin u 2 dětí (4%). Nástup účinku terapie byl uváděn po 2-3 týdnech podávání. Pouze mírné a dočasné nežádoucí účinky jsme zaznamenali u 4 pacientů. Z výsledků vyplývá, že vzhledem k účinnosti a nízké toxicitě je gabapentin lékem, který významně rozšiřuje možnosti léčby bolestí neurogenního původu. Je účinný jak u periferních, tak i u centrálních neuropatických bolestí. Gabapentin by měl být součástí algoritmu léčby neuropatické bolesti nejen v dospělém, ale i v dětském věku.
P30. HODNOCENÍ PSYCHOSOMATICKÝCH A SOCIÁLNÍCH PROBLÉMŮ PACIENTŮ S INTENZIVNÍ CHEMOTERAPIÍ Kajaba V.1, Papajík T.1, Krátoška J.2, Procházka V.1, Ščudlová J.1, Indrák K.1, Faber E.1, Komenda S.3 1
Hemato-onkologická klinika FN Olomouc, 2Katedra antropologie a zdravovědy, Pedagogická fakulta UP Olomouc, 3 Ústav biometrie a statistiky, Lékařská fakulta UP Olomouc Intenzivní chemoterapie, která je nejčastější metodou volby v terapii hematologických malignit přináší s benefitem pro pacienta poměrně časté nežádoucí účinky, které zasahují do života nemocného. K objektivnímu hodnocení těchto účinků se v onkologii využívá standardních škál - PS (ECOG)/Karnofsky skóre, toxicita dle WHO popř. NCI-CTC kritérií atd. Subjektivní hodnocení ambulantních pacientů zejména v psychosociální oblasti se omezuje na stručné vyjádření v jejich dokumentaci-anamnéze. Psychosomatické a sociální problémy, které dnes zahrnujeme do pojmu kvalita života (quality of life) mají vliv na průběh a výsledek léčby, ovlivňují spolupráci (compliance) pacienta. Monitorace těchto problémů je standardizována a sledována v klinických hodnoceních fází II/III, kde se stává jedním ze základních parametrů hodnocení účinku léčby. Sdělení obsahuje závěry analýzy dotazníků vyplněných pacienty s hematologickou malignitou. Medián věku pacientů byl 51,5 (24-73) let, n=115. Polovina, resp. 51% dotazovaných nemocných byli věřící s převážně katolickým vyznáním. Smíření s onemocněním či obavy z umírání – není rozdíl mezi skupinou pacientů věřících a skupinou, která se označila bez vyznání, víry. Hodnocení parametrů obsažených v kvalitě života nemocného je individuální, variabilní a důležitý ukazatel. Zhodnocení pomocí standardizovaných dotazníků, popř. dalších metod s využitím statistiky pomáhá nemocnému, jeho rodině a zdravotnickému týmu objektivizovat zlepšení/zhoršení kvality života. Studie probíhala v roce 2002 a byla podpořena Nadačním fondem J. Luxe a Nadací Haimaom při Hemato-onkologické klinice FNO.
