XXV. JARNÍ SETKÁNÍ LOKET 20156

XXV. JARNÍ SETKÁNÍ LOKET 2016 5

9. POSTGRADUÁLNÍ KURZ SPOLEČNOSTI PRO GASTROINTESTINÁLNÍ ONKOLOGII Diagnostika a terapie geriatrického a onkologického nemocného

8. 4. 2016 Loket nad Ohří

SPOLEČNOST PRO GASTROINTESTINÁLNÍ ONKOLOGII ČLS JEP

ÚVODNÍ SLOVO XXV. JARNÍ SETKÁNÍ LOKET 2016 Vážené kolegyně, vážení kolegové, 9. Postgraduální kurz Společnosti pro gastrointestinální onkologii, probíhající v rámci XXV. Jarního setkání České společnosti HPB chirurgie, nabízí ucelený pohled na geriatrickou problematiku v péči o onkologického pacienta. Češi se dožívají stále vyššího věku – muži v průměru 76 let, ženy 82 let. Pro dnes narozeného to znamená velkou šanci se dožít stoletých narozenin. Zpráva jistě potěšující. Méně příznivou skutečností je výrazné snížení kvality života po uplynutí prvních 60 let. Tato hranice významnějšího posunu v posledních 30–40 letech nedoznala. Zvyšující se průměrný věk znamená i vyšší počet onkologicky nemocných… Léčba znamená nejen adekvátní indikaci a kvalifikovaný odhad rizika, ale i přístup na principech „person-centred health care“, které se v posledních letech napříč zdravotními systémy prosazují. Je proto velmi potěšitelné, že se opět scházíme u problému multioborově a že si tak můžeme letos, jako každý rok, odnést poznatky použitelné v dennodenní klinické praxi. Dovolte mi vás všechny na hradě Loket srdečně přivítat – tentokrát již po dvacáté páté – a popřát vám hezký odborný i společenský zážitek.

prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc. Přednosta Chirurgické kliniky 2. LF UK a ÚVN – Vojenská fakultní nemocnice Praha

4

XXV. JARNÍ SETKÁNÍ LOKET 2016 / 9. POSTGRADUÁLNÍ KURZ SPOLEČNOSTI PRO GASTROINTESTINÁLNÍ ONKOLOGII

9. POSTGRADUÁLNÍ KURZ SGO Vážené kolegyně, vážení kolegové, k rukám se Vám dostává syllabus 9. postgraduálního kurzu SGO, který je pořádán v rámci tradičního XXV. Jarního setkání v Lokti. Letošní náplní je diagnostická a terapeutická péče o geriatrického onkologického nemocného. Vzhledem ke stárnutí české populace je toto téma velmi aktuální a to i vzhledem k tomu, že nebývá příliš často publikované a prezentované. Tak jako každý rok, i tentokráte přijali pozvání přední tuzemští odborníci, kteří poskytnou přehled o dané problematice nejen z pohledu medicínského (gastroenterologie, anesteziologie, chirurgie, onkologie), ale i epidemiologického a zdravotně – sociálního. V syllabu máte k dispozici podrobné informace o jednotlivých přednášejících, výčet základních bodů sdělení a textovou část včetně doporučené literatury i jednotlivé slidy prezentace. Věřím, že budete s programem i syllabem spokojeni a že poznatky získané během kurzu Vám budou nápomocny ve Vaší klinické praxi u této stále narůstající skupiny nemocných.

prof. MUDr. Miroslav Zavoral, Ph.D. Předseda Společnosti pro gastrointestinální onkologii ČLS JEP


5

PŘEDNÁŠEJÍCÍ prof. MUDr. Jiří Hoch, CSc. Chirurgická klinika 2. LF UK a FN Motol Praha doc. MUDr. Ladislav Dušek, Ph.D. Institut biostatistiky a analýz LF a PřF MU Brno MUDr. Igor Kiss Ph.D. Klinika komplexní onkologické péče MOÚ a LF MU Brno prof. MUDr. Hana Matějovská-Kubešová CSc. Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství LF MU a FN Brno MUDr. Hana Poláková Geriatrické centrum Pardubické nemocnice, Nemocnice Pardubického kraje a.s. prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc. Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN Praha MUDr. Alena Šteflová, Ph.D. Kancelář WHO v České republice MUDr. Tomáš Tyll, Ph.D. Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1.LF UK a ÚVN Praha prof. MUDr. Miroslav Zavoral, Ph.D. Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc. Masarykův onkologický ústav v Brně

6


PROGRAM 09.00

Úvod M. Ryska (Praha), M. Zavoral (Praha)

09.00–09.20

Stárnutí v agendě WHO A. Šteflová (Praha)

09.30–09.50

Dopad stárnutí populace na zdravotně-sociální systém H. Matějovská-Kubešová (Brno)

10.00–10.20

Přínos screeningových programů v prevenci narůstající onkologické zátěže v ČR M. Zavoral (Praha)

10.30–10.50

Možnosti objektivizace operačního a pooperačního rizika u geriatrického onkologického pacienta M. Ryska a T. Tyll (Praha)

11.00–11.45

Přestávka

11.45–12.20

Léčba geriatrického onkologického pacienta v České republice: aktuální data L. Dušek (Brno)

12.30–12.50

OGIPO čili onko-geriatrický index přínosu operace J. Žaloudík (Brno)

13.00–13.20

Geriatrická onkologie z pohledu interního onkologa I. Kiss (Brno)

13.30–13.50

Geriatrická onkogynekologie z pohledu onkochirurga J. Hoch (Praha)

14.00–14.10

Rány a onkologický pacient z pohledu geriatra H. Poláková (Pardubice)


7

8


Stárnutí v agendě WHO

MUDr. Alena Šteflová, Ph.D.,MPH Kancelář WHO v ČR

Take home message 1.

Stárnutí světové populace je úspěchem politik veřejného zdravotnictví, sociálního a ekonomického rozvoje. Nicméně přináší zvýšené sociální a ekonomické požadavky a nutnost přijímat reformy sociálních a zdravotnických systémů s ohledem na starší občany.

2.

Důležitým předpokladem je vytváření podmínek pro tzv. aktivní stárnutí s důrazem na kvalitu života.

3.

Geriatrický pacient je ohrožen zejména zhoršením či ztrátou soběstačnosti, kvalitativními poruchami vědomí a dalšími geriatrickými komplikacemi, které ovlivňují diagnostický a terapeutický proces i při zvládání jeho akutního onemocnění.

4.

Současně nastavený systém o dlouhodobě nemocné pacienty v ČR dostatečně nereflektuje demografický vývoj společnosti.


9


Stárnutí světové populace je úspěchem politik veřejného zdravotnictví, sociálního a ekonomického rozvoje. Smysluplně využít potenciál starších lidí je nyní úlohou každé společnosti. Svět stárne rychle. Počet lidí starších 60 let v poměru k celkovému počtu světového obyvatelstva se zvýší z 11 % v roce 2006 na 22 % do roku 2050. V této době bude poprvé v lidských dějinách ve světové populaci více seniorů než dětí (do 14 let). Rozvojové země stárnou mnohem rychleji než rozvinuté země: do padesáti let bude více než 80 % seniorů žít v rozvojových zemích, zatímco v roce 2005 to bylo 60 %. Stárnutí populace přináší: 1. Zvýšené sociální a ekonomické požadavky ve všech zemích. 2. Reformy sociálních a zdravotnických systémů s ohledem na starší občany. 3. Vytvoření podmínek pro tzv. aktivního stárnutí s důrazem na kvalitu života (co nejméně nemocí, nezávislost/ soběstačnost, aktivní přístup k životu). O kvalitě prožitého života vypovídá ukazatel délky života prožitého ve zdraví, který vyjadřuje, kolik let v průměru prožijí lidé ve zdraví, tj. bez nemoci a zdravotních omezení. Průměrný počet let prožitých ve zdraví byl v ČR roce 2010 stejný, jako byl v roce 1962. Prodlužování délky života tudíž v ČR spočívá ve zvyšování počtu let prožitých v nemoci. Např. ve Švédsku je tomu zcela jinak, zde se za stejnou dobu prodloužila doba prožitá ve zdraví v průměru o 9 let a lidé zde prožijí ve zdraví 71 let, což je o 9 roků více, než v ČR. Celoživotní postoj ke zdraví stárnoucí populace (General Programme of Work 2014/15: A Life Course Approach to the Health of Ageing Populations) 1. Podpora zdraví v průběhu celého života. 2. Orientace na primární zdravotní péči, domácí péči, dlouhodobou péči, paliativní péči. 3. Sledování a kvantifikace rozdílných zdravotních potřeb starších lidí a jejich přístupu ke zdravotní péči. 4. Důraz na prostředí přátelské stárnoucí populaci. (WHO Global and Regional Networks of Age-friendly Cities and Communities – přenášení odpovědnosti na komunitu/municipalitu). Fenomén stárnutí je problémem i České republiky. Populace seniorů nad 65 let se v příštím desetiletí zdvojnásobí, významnější pro společnost je však výrazný nárůst obyvatel starších 80 let, která bude podle odhadů v roce 2020 tvořit 4% obyvatel. Tito lidé vyžadují péči přizpůsobenou svému zdravotnímu stavu vyplývajícímu z úbytku tělesných a duševních sil i často přítomnému chronickému onemocnění nebo několika chronických onemocnění. Geriatrický pacient je ohrožen zejména zhoršením či ztrátou soběstačnosti, kvalitativními poruchami vědomí a dalšími geriatrickými komplikacemi. Tyto komplikace ovlivňují diagnostický proces, terapii i rehabilitaci při zvládání akutního onemocnění. Nově přijatá evropská strategie Světové zdravotnické organizace Zdraví 2020 a Evropská regionální strategie WHO zaměřená na zdravé stárnutí přijatá pro roky 2012-2020 jsou dobrým vodítkem pro nastavení vhodných opatření i v rámci České republiky. Priority Strategie a akčního plánu pro zdravé stárnutí v Evropě 2012-2016: 1. Podpora pohybové aktivity. 2. Prevence pádů. 3. Vakcinace a prevence infekčních onemocnění v zdravotnických zařízeních. 4. Veřejná podpora neformálních forem péče s důrazem na domácí péči a sebepéči. 5. Budování kapacit v geriatrii a gerontologii. 6. Prevence sociální isolace a sociálního vyčlenění. 7. Prevence špatného zacházení (maltreatment). 8. Kvalita péče poskytovaná starým občanům, se zvláštním zaměřením na péči v demenci a paliativní péči u dlouhodobě léčených pacientů V rámci tzv. Bienální smlouvy o spolupráci mezi WHO a MZ ČR se uskutečnila studie „Ekonomickouá analýza dlouhodobé lůžkové a terénní péče“ zaměřená na popis současného stavu, monitoring a validitu dat a ekonomické parametry poskytování dlouhodobé a následné péče poskytované v lůžkových zařízeních tak mimo lůžková zařízení. Studie se zabývá také dopady do praxe či srovnáním s vybranými zeměmi evropského regionu.

10



Ze závěrů studie vyplývá: 1. Systém dostatečně nereflektuje demografický vývoj – v současnosti v ČR převládá neuspokojivá situace na rozhraní „zdravotní“ a „sociální“ péče. 2. Problémy jsou legislativní, organizační a ekonomické. 3. Celý segment „následné“ péče je podfinancovaný 4. Existují řešení garantující trvalou udržitelnost pro systém dlouhodobé péče. 5. Jedním z možných a osvědčených řešení je např. zavedení ošetřovatelského pojištění 6. Cestou k tomu je mimo jiné také posílení role samospráv v podpoře zdraví a efektivní koordinaci sociálních a zdravotních služeb. Hlavním výstupem studie je formulace doporučení pro MZ a MPSV. Autoři studie BCA 2014-16: Doc. MUDr. Iva Holmerová, PhD., Centrum pro studium dlouhověkosti a dlouhodobé péče (CELLO), UK Praha Prof. MUDr. Ing. Petr Fiala CSc., Asociace malých a středních nemocnic


11


Literatura 1.

Holmerova I Dlouhodobá péče v prostředí kde člověk žije. Centrum pro studium dlouhověkosti a dlouhodobé péče (CELLO), Univerzita Karlova Praha, Závěrečná zpráva projektu BCA, 2015 2. Fiala P Ekonomická analýza dlouhodbé lůžkové péče. Asociace malých a středních nemocnic, Závěrečná zpráva projektu BCA, 2015 3. Strategy and action plan for healthyageing in Europe, 2012-2020. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2012 4. How can health system respond to population ageing? Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2009 5. WHO Executive Board resolution EB 130.R6 on strengthening noncommunicable disease policies to promote active ageing. Geneva, World Health Organization, 2012 6. Huber M et al. Facts and figures on long-term care – Europe and North America. Vienna, European Centre for Social Welfare Policy and Research, 2009 7. Heatlh 2020 – A European policy Framework and strategy for the 21st century.WHO,2012 8. Zdraví 2020 – Národní strategie ochrany a podpory zdraví a prevence nemocí. MZ ČR. 2014 9. Zdraví 21 – Health for All in the 21st Century. WHO,1999 10. Dlouhodobý program zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva ČR – Zdraví pro všechny v 21.století. UV č.1046/2002 11. Holcik J Systém péče o zdraví a zdravotní gramotnost, Brno 2010

12



Pozn.

Pozn.

Pozn.


13


Pozn.

Pozn.

Pozn.

14



Pozn.

Pozn.

Pozn.


15


Pozn.

Pozn.

Pozn.

16



Pozn.

Pozn.

Pozn.


17


Pozn.

Pozn.

Pozn.

18



Pozn.

Pozn.

Pozn.


19


Pozn.

Pozn.

Pozn.

20



Pozn.

Pozn.

Pozn.


21


Pozn.

22


Dopad stárnutí populace na zdravotně – sociální systém

prof. MUDr. Hana Matějovská Kubešová, CSc. Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství LF MU a FN Brno


populace seniorů vyžaduje více celostní pohled na nemocného

2.

symptomatologie a průběh chorob ve stáří má svá specifika, která mohou vést k podhodnocení vážnosti situace

3.

polyfarmakoterapie seniorů může být vlivem jejich snížené compliance zdrojem zdravotních komplikací

4.

demografické změny v populaci vedou ke zvýšení nároků na dostupnost a kvalitu terénních služeb a systému dlouhodobé péče


23


Za posledních 20 let došlo k prodloužení střední délky života v našich zemích asi o 6 let a mnozí senioři se dožívají vyššího věku ve velmi dobré tělesné a duševní kondici. Průměrná očekávaná délka života je nyní 19 let v 65 letech, 12 let v 75 letech, 6 let v 85 letech, 4 roky ve věku 90 let a 2 roky u stoletých. Ve věku nad 85 let je stále třetina seniorů relativně zdravých, tedy tzv. stárnoucích úspěšně. Seniorský věk prožívá nezávisle 80% populace, zbývajících 20% seniorů je pro pokles soběstačnosti odkázáno na péči druhé osoby, z toho je přibližně 6% pro významnou ztrátu soběstačnosti institucionalizováno. Současná geriatrická medicína usiluje o co nejdelší zachování přiměřené tělesné a duševní aktivity, odvrácení ztráty soběstačnosti a zlepšení prognózy seniorů v případě onemocnění. Má tedy intervenčně preventivní charakter a podporuje úspěšné zdravé stárnutí. Náplní a cílem moderní geriatrie jako medicínského oboru je zvládání modifikovaného klinického obrazu chorob a zdravotně – sociálních problémů seniorů s následným prodloužením let aktivního života a udržení funkčních kapacit co nejdéle. Demografická prognóza české populace do budoucnosti předpokládá vzestup počtu seniorů na dvojnásobek, z dnešních 1 500 000 na 3 000 000 osob. Očekává se další prodloužení střední délky života až o 4 roky u obou pohlaví, tedy ze současných 76 let na 80 let u mužů a z 81 let na 85 let u žen. Počet osob nad 65 roků bude tvořit 30 – 33 % celé populace, počet osob starších 80 let se do roku 2050 ztrojnásobí. Mezi příčinami morbidity ve stáří zaujímají přední místo choroby kardiovaskulárního systému podmíněné aterosklerózou, ta je přítomna až u 90 % osob nad 75 roků. Ve stáří narůstá výskyt chorob pohybového ústrojí, smyslových orgánů, chorob respiračního traktu, gastrointestinálního a urogenitálního systému. Se zvyšující střední délkou života a pokrokem v diagnostice a terapii se senioři dožívají nádorových duplicit i triplicit. Přibývající počet chorob ve stáří vede ke zvyšování počtu užívaných léků. Hlavním rizikem užívání vyššího počtu druhů léků je nárůst výskytu nežádoucích účinků léčby, kdy při průměrném počtu 6 užívaných druhů léků musíme očekávat výskyt nežádoucích účinků u každého desátého nemocného. Z hlediska lékových interakcí se hovoří o exponenciálním nárůstu, tedy při zvažovaném průměrném počtu 6 užívaných druhů léků musíme očekávat okolo 40-50 lékových interakcí, i když samozřejmě zdaleka ne všechny možné interakce jsou klinicky závažné. Za nejzávažnější nutno považovat interakce warfarinu, perorálních antidiabetik, benzodiazepinů, prednisonu, digoxinu, které při podávání současně s dalšími léčivy mohou podstatným způsobem ovlivnit jejich účinnost či výskyt nežádoucích vedlejších účinků. Z pohledu nežádoucích interakcí nejrůznějšího druhu byly vypracovány systémy hodnocení léků (Beersova kritéria, STOPP START), které jsou ve vyšším věku rizikové, a tedy by neměly být podávány a naopak, u kterých léčiv byl prokázán jasný profit, a tedy by jejich podávání mělo být zahájeno, pokud existuje indikace a dosud podáváno není. Sociální faktory mohou ovlivnit farmakoterapii starších nemocných v kladném i záporném smyslu. I těžce dysaptibilní nemocný s mnoha chorobami a deficity může mít bezchybnou farmakoterapii zajištěnou spolupracující rodinou či jiným zodpovědným pečovatelem. Naopak osaměle žijící senior s jen drobným kognitivním deficitem může vlivem jedné malé, nicméně mnohokrát opakované chyby v medikaci dospět až např. k těžkému předávkování léku či opakovaným hospitalizacím pro „nejasné zhoršení stavu“. Sociální aspekty je nutno v současné době zahrnout do celkového přístupu ke starším nemocným. Aktuálně jsou kapacity prakticky všech stupňů zařízení sociální péče na hranici vyčerpání a s postupujícími demografickými změnami bude situace ještě napjatější. Dosud nebyla v naší republice vytvořena koncepce dlouhodobé zdravotně-sociální péče, která má vyřešit dlouholetý problém dvojkolejnosti financování. Vybudování plastického systému dlouhodobé péče je nezbytné ke zvládnutí komplexního přístupu k seniorské populaci, stejně jako efektivní spolupráce systému akutní i dlouhodobé péče.

24



Literatura 1. 2. 3.

Kalvach Z, Zadák Z, Jirák R et al. Geriatrie a gerontologie. Grada publishing a.s. Praha 2004, ISBN 80-247-0548-6. Topinková E: Geriatrie pro praxi. 1. vyd. Praha: Galén 2005: 270. Kubešová H, Holík J, Weber P et al. Spotřeba léčiv v seniorské populaci a rizika polyfarmakoterapie ve stáří. Čas Lék Čes 2006; 9: 708-712. 4. Matějovská Kubešová H et al. Akutní stavy v geriatrii. Galén 2009. 5. Matějovská Kubešová H et al. Vybrané klinické stavy u seniorů. Mladá fronta 2015. 6. Matějovská Kubešová et al. Geriatrická onkologie. Mladá fronta 2015. 7. Matějovský J, Matějovská Kubešová H, Meluzínová H. Zhodnocení funkčního stavu seniorské populace. Geriatrie a gerontologie 2012; 2: 4-9. 8. STOPP START Toolkit supporting Medication review. eldercarerxconsultants.com/StopStartArticle.aspx 9. Fialová D, Topinková E, Ballóková A et al. Expertní konsenzus ČR 2012 v oblasti léčiv a lékových postupů potencionálně nevhodných ve stáří. Vhodnost volby léčiv a dávkovacích schémat u geriatrických pacientů (Oddíl I.) Klin Farmakol Farm 2013; 27: 18-28. 10. Topinková E, Fialová D. Snižování rizika nežádoucích lékových příhod u seniorů. Medicína po promoci 2013; 14(4): 41-48.


25


Pozn.

Pozn.

Pozn.

26



Pozn.

Pozn.

Pozn.


27


Pozn.

Pozn.

Pozn.

28



Pozn.

Pozn.

Pozn.


29


Pozn.

Pozn.

Pozn.

30


Přínos screeningových programů v prevenci narůstající onkologické zátěže v ČR

prof. MUDr. Miroslav Zavoral, Ph.D. Interní klinika, 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Ústřední vojenská nemocnice – Vojenská fakultní nemocnice Praha


Celková onkologická zátěž v České republice narůstá a zvyšuje se s věkem.

2.

Screeningové programy u seniorů jsou kontroverzní, doporučuje se individualizovaný screening.

3.

V případě kolorektálního karcinomu nejsou k dispozici data, která by organizovaný screeningový program u seniorů podporovala.

4.

Jako příčina úmrtí seniorů dominuje ischemická choroba srdeční


31


Spoluautoři: MUDr. Tomáš Grega1, Mgr. Ondřej Ngo2, RNDr. Ondřej Májek, Ph.D.2, doc. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D.2, MUDr. Štěpán Suchánek, Ph.D.1 1 Interní klinika, 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Ústřední vojenská nemocnice – Vojenská fakultní nemocnice Praha 2 Institut biostatistiky a analýz Masarykovy Univerzity, Brno Onkologická zátěž populace ve většině vyspělých zemí narůstá v důsledku špatného životního stylu a demografického stárnutí populace. Česká republika patří mezi státy s nejvyšší onkologickou zátěží obyvatel v Evropě i ve světě. Data Národního onkologického registru ČR ukazují na setrvale narůstající zátěž onkologickými onemocněními, počet nově diagnostikovaných pacientů s nádorem činil v roce 2011 celkem 57 094 a oproti roku 2001 tak narostl o 21,9 %, průměrný meziroční nárůst byl 2,1 %. Organizovaným screeningovým programem lze ovlivnit nepříznivé ekonomické a sociální následky vzrůstající incidence onkologických onemocnění. Správný screeningový program by měl vést k redukci incidence a mortality při zachování příznivého poměru mezi přínosy a riziky. Programy by měly být implementovány jako organizované a populační, se zajištěním kvality v souladu s dokumenty European Guidelines for Quality Assurance. Nejvyšší úroveň organizovaného screeningového programu je tzv. populační screening, kdy je vyžadováno, aby každá osoba splňující kritéria pro zařazení do screeningu byla identifikována a adresně pozvána ke screeningovému vyšetření ve stanoveném intervalu. Na základě důkazů poskytnutých vědeckými studiemi jsou v současné době doporučeny tři typy screeningových programů zhoubných nádorů: screening karcinomu prsu, screening kolorektálního karcinomu (KRK) a screening cervikálního karcinomu. Tyto programy jsou také zahrnuty v doporučení Rady Evropské unie z roku 2003. Je známou skutečností, že screening KRK má ve své cílové populaci z organizovaných programů prozatím nejnižší účast, pravidelně se preventivní prohlídky účastní pouze jedna pětina populace. S cílem ovlivnění této nízké účasti bylo zavedeno v roce 2014 adresné zvaní cílové populace ke screeningu onkologických onemocnění, čím došlo k přechodu oportunního screeningového programu na populační. Adresným zvaním cílové populace za rok 2014 bylo osloveno přes 1,5 milionu jedinců. Z toho přes 17% (259 655 osob) odpovědělo absolvováním screeningového vyšetření na KRK. Celkové pokrytí cílové populace ve screeningu KRK v roce 2014 dosáhlo hodnotu 31,5%, což je nárůst o 4,6% oproti roku 2013. Pozice ČR v incidenci KRK v mezinárodním měřítku postupně klesá. Od vzniku Národního screeningového programu KRK v roce 2000 do roku 2013 došlo k poklesu mortality o 28% a poklesu incidence o 8% na toto onemocnění. Většina karcinomů nalezená ve screeningu je zastoupena v I. stádiu. Nicméně přibližně 34% karcinomů je stále diagnostikováno v pokročilém stádiu (III a IV). Dle prediktivních statistických modelů dochází díky screeningu KRK k zvýšení prevalence onemocnění, významně se prodlužuje 5-leté relativní přežívání a roste podíl pacientů, u kterých byl KRK diagnostikován jako další primární nádor. Prevalence kontinuálně narůstá, v roce 2013 činila hodnotu kolem 55 000 jedinců a předpokládá se, že v roce 2020 bude představovat hodnotu 75 000 osob. Zatímco v letech 1995-1999 dosahovalo 5-leté relativní přežití u pacientů s KRK v I. stádiu 75%, dosahuje současné 5-leté relativní přežití v období 2010-20113 téměř 91%. Dalším důležitým důsledkem screeningových programů je rostoucí incidence KRK jako dalšího primárního nádoru u onkologických pacientů. Zatímco v období do roku 1990 šlo o 6-7% z celkového počtu KRK, v období od 2004-2013 představuje 17,3% ze všech diagnostikovaných KRK. Ve světle prodlužujícího se věku patří mezi diskutovanou problematiku screeningových programů stanovení horní věkové hranice screeningu. Organizovaný screening KRK u seniorů (≥ 75 let) je kontroverzní, jelikož chybí randomizovaná data a výsledky klinických studií. Starší jedinci jsou ve vyšším riziku vzniku KRK. Dle Národního registru screeningových kolonoskopií byl podíl karcinomů nejvyšší u jedinců ve věku 71-80let (6,6 – 8,3%). Naproti tomu, vzhledem k tomu, že jedinci ve věku nad 70let jsou většinou polymorbidní, je nutné brát do úvahy rizika kolonoskopie a přípravy na kolonoskopii. Jedná se zejména o proces střevní přípravy, kdy jsou senioři ohroženi zejména minerálovou dysbalancí, ledvinným nebo srdečním selháním. Nezanedbatelným faktorem je také vyšší podíl neadekvátní střevní přípravy, riziko arytmií a útlumu dechového centra během premedikace. US Preventive Health Task Force doporučuje individualizaci screeningu v péči o seniory. Základními faktory, které je nutné zvážit před podstoupením seniora do screeningu, jsou předpokládaná střední délka života, komorbidity a schopnost podstoupit léčbu v případě výskytu KRK.

32



Literatura 1. 2.

3. 4.

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

12. 13. 14.

15.

Prorok P, Kramer B, Gohagan J. Screening eory and Study Design: e Basics. In: Kramer B, Gohagan J, Prorok P, editors. Cancer Screening – eory and Practise. New York: Marcel Dekker; 1999. Harris R, Sawaya GF, Moyer VA, Calonge N. Reconsidering the criteria for evaluating proposed screening programs: reflections from 4 current and former members of the U.S. Preventive services task force. Epidemiol Rev 2011;33(1):20-35. Lansdorp-Vogelaar I, Knudsen AB, Brenner H. Cost-effectiveness of colorectal cancer screening – an overview. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010;24(4):439-49.

e Council of the European Union. Council recommendation of 2 December 2003 on cancer screening (2003/878/EC) [online]. 2003 [28/09/2012]. Dostupné z: http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ. do?uri=OJ:L:2003:327:0034:0038:EN:PDF. Segnan N, Patnick J, von Karsa L, editors. European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis. Luxembourg: Publications Office of the European Union; 2010. Karsa L, Anttila A, Ronco G, Ponti A, Malila N, Arbyn M, et al. Cancer Screening in the European Union: Report on the implementation of the Council Recommendation on cancer screening. Luxembourg: European Communities; 2008. O. Májek a kol. Stav screeningových programů zhoubných nádorů v České republice a metodika adresného zvaní občanů. Masarykova univerzita, 2013. ISBN 978-80-210-6504-8 Pavlík T, Dušek L, Májek O, Žaloudík J. Five-Year Survival Rates of Cancer Patients in the Czech Republic. In: Dušek L, et al., editors. Czech Cancer Care in Numbers 2008-2009. Praha: Grada Publishing, a.s.; 2009. Valori R, Sint Nicolaas J, de Jonge V. Quality assurance of endoscopy in colorectal cancer screening. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010;24(4):451-64. Karsa LV, Lignini TA, Patnick J, Lambert R, Sauvaget C. e dimensions of the CRC problem. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010;24(4):381-96 Rosso S, Gondos A, Zanetti R, Bray F, Zakelj M, Zagar T, et al. Up-to-date estimates of breast cancer survival for the years 2000-2004 in 11 European countries: the role of screening and a comparison with data from the United States. Eur J Cancer 2010;46(18):3351-7. Wilson JAP. Colon Cancer Screening in the Elderly: When Do We Stop? Transactions of the American Clinical and Climatological Association. 2010;121:94-103. Verdecchia A, Francisci S, Brenner H, Gatta G, Micheli A, Mangone L, et al. Recent cancer survival in Europe: a 2000-02 period analysis of EUROCARE-4 data. Lancet Oncol 2007;8(9):784-96. Moss S, Ancelle-Park R, Brenner H. Evaluation and interpretation of screening outcomes. In: Segnan N, Patnick J, von Karsa L, editors. European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis. Luxembourg: Publications Office of the European Union; 2010. Dušek L, Májek O, Mužík J, et al. Epidemiologie a populační screening nádorů tlustého střeva a konečníku v České republice na podkladě nově dostupných dat. Gastroent Hepatol 2015; 69(6): 509-517.


33


Pozn.

Pozn.

Pozn.

34



Pozn.

Pozn.

Pozn.


35


Pozn.

Pozn.

Pozn.

36



Pozn.

Pozn.

Pozn.


37


Pozn.

Pozn.

Pozn.

38



Pozn.

Pozn.

Pozn.


39


Pozn.

Pozn.

Pozn.

40



Pozn.

Pozn.

Pozn.


41

42


Možnost objektivizace operačního a pooperačního rizika u geriatrického onkologického pacienta

prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc. Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN, Praha

MUDr. Tomáš Tyll, Ph.D. Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. LF UK a ÚVN, Praha


Zvyšující se průměrný věk v ČR (u mužů 74,5 a u žen 80,5 roků) znamená zvyšující se počet geriatrických onkologických nemocných, u kterých je indikován velký chirurgický výkon jako nejefektivnější část léčby.

2.

40 % velkých výkonů pro solidní maligní nádor je v současné době proveden u pacientů nad 70 let věku.

3.

Geriatrický pacient představuje více komorbidit, „stařeckou křehkost“ a imunosenescenci.

4.

K posouzení operačního a pooperačního rizika vhodná kombinace současných jednoduchých stratifikačních systémů – např. ASA a TUG. Riziko a zvolení optimálního postupu v peroperačním období u konkrétního nemocného by měl posoudit víceoborový tým (internista, chirurg, anesteziolog). Obvykle malá funkční rezerva seniorů spojená se sníženou možností komplikace zvládnout činí tyto úvahy u geriatrických pacientů zvlášť důležité.


43


Zvyšující se průměrný věk v ČR (u mužů 74,5 a u žen 80,5 roků, nyní 20 % obyvatelstva je starší 65 let) znamená zvyšující se počet geriatrických onkologických nemocných, u kterých je indikován chirurgický výkon jako nejefektivnější část léčby. Přitom 40 % velkých výkonů pro solidní maligní nádor je realizováno u pacientů > 70 let (1). Zlepšující se diagnostika, operační technika a zejména perioperační péče vede často k povědomí o medicíně schopné „zachránit každého“. Jak je definován geriatrický pacient a co představuje ? Podle „WHO classification for older people“ se jedná o nemocného staršího 65 let. U nemocných této skupiny je třeba očekávat ve srovnání s mladšími pacienty více komorbidit, tzv. „stařeckou křehkost“ definovanou jako – „loss of resources in several domains of functioning“ resulting in increased vulnerability to stressors (2) – a sníženou kapacitu imunitního systému čelit cizím mikroorganizmům – imunosenescenci (3). K metodice hodnocení rizika perioperačního období u geriatrického onkologického nemocného lze zvolit resekční výkon pro karcinom pankreatu (CP) z následujících důvodů: 1 – jedná se o homogenní skupinu nemocných s předoperačně stanoveným stagingem onemocnění, resekce pankreatu je standardizována a jedná se o velký břišní výkon, 2 – postihuje většinou pacienty starčí 65 let, průměrného věku 71,9 let (4), v ČR 64 let (44 – 89) (5), a je možné jednoduše srovnat věkové skupiny: < 65 vs. > 65, 3 – krátká doba přežívání umožňuje hodnotit cost/benefit, QoL a vliv frekvence výkonů, tj. HVC vs. LVC (high volume centers vs. low volume centers). Získaná data prokazují signifikantně horší výsledky zdravotní péče pro skupinu nemocných starších 65 let a to z důvodů vyšších hodnot ASA, závažného kardiovaskulárního nálezu a anemie. Pro starší věkovou skupinu je signifikantně lepší BMI a operační čas (6). Závěry studií o riziku pacientů starších 65 let u operovaných pro CP je možné rozdělit na následující skupiny: 1 – mortalita a morbidita je srovnatelná s mladšími pacienty (7), 2 – mortalita obdobná, morbidita je vyšší na vrub komorbidit (8, 9), 3 – mortalita i morbidita je vyšší, komplikace je nutné řešit co nejdříve, je nutné používat jednoduché testy hodnocení rizika (10, 11). Stáří není nezávislým faktorem, který negativně ovlivňuje úmrtnost v souvislosti s velkým operačním výkonem. Hodnocení operačního rizika u nemocných starších 65 let indikovaných k velkým operačním výkonům – objektivní laboratorní a vyšetřující kritéria (12) 1 – laboratorní údaje – hladina laktátu > 1,4 mol/l – nutriční status – albumin < 3,3 g/dl – Glasgow prognostic score 2 – odhad stavu periferní perfuze – kapilární plnění (CRT) – periferní perfúzní index (PPI) – rozdíl teplot (forearm-to-fingertip body temperature gradient – Tskin-diff) Vysvětlení: 1 – Glasgow prognostic score – CRP, albumin, 2 – neutrofily/lymfocyty (NLR), 3 – trombocyty/lymfocyty (PLR) Současná praxe při hodnocení operačního rizika u nemocných starších 65 let indikovaných k velkým operačním výkonům: 1 – provádí většinou anesteziolog pomocí ASA klasifikace, 2 – „biologické stáří“ se hodnotí většinou „pociťově“ (chirurg), 3 – objektivní hodnocení – nutriční stav – zánětlivé markery (GPS) – TNM klasifikace (nulový význam !!) – komorbidity 4 – není jednotně definováno stáří (cut off – ?), není časově definována časná mortalita a morbidita, 5 – řada studií hodnotí výběrovou skupinu – bias !!

44



Metoda Timed up and GO (TUG) Důvod k vytvoření této metody hodnocení pooperačního rizika geriatrického pacienta je následující: 1 – ASA klasifikace predikuje anesteziologické riziko velkého operačního výkonu (13), 2 – ASA v predikci k riziku výkonu u geriatrického pacienta může podat opačné hodnocení (14), 3 – doporučovaná metoda CGA – Comprehensive geriatric assessment – je pro chirurga časově velmi náročné (15). Použití metody TUG v klinické praxi 1 – provedení – velmi jednoduché (16), 2 – hodnocení vyžaduje minimum času na ambulanci a je velmi jednoduché: ≤ 20 s. ≥ 20 s. 3 – TUG je vhodné spojit s klasifikací ASA a pooperačně s klasifikací komplikací dle Clavien – Dindo, 4 – metoda TUG je široce vyzkoušena – viz multivariantní analýza u 280 pacientů starších 70 let s provedeným velkým onkochirurgickým výkonem a hodnocením perioperačního rizika pomocí kombinace TUG + ASA (1). Závěr 1 – Věk nad 65 let není kontraindikací k velkému operačnímu výkonu u nemocného se solidním maligním nádorem, 2 – Věk nad 65 let je spojen s vyšší mortalitou i morbiditou a to především ve spojení s vyšším výskytem pooperační sepse, 3 – V odhadu rizika před operací je vhodné využít kombinaci testu TUG (Timed up and go), ASA a nutričního statusu, 4 – v časném pooperačním období je vhodné sledovat hladinu laktátu (cuttoff 1,4 mol/l) a údaje periferní perfuze, 5 – při pooperační komplikaci co nejdříve indikovat intervenci, 6 – vždy před operací zvážit reálný benefit operačního výkonu u konkrétního pacienta (predikce komplikace včetně délky hospitalizace, QoL, možnost alternativního paliativního postupu). Rozhodování v rámci multioborového týmu je pro léčebný úspěch zcela nezbytné. Podpořeno MO 1012.


45


Literatura 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

46

Hiusman MG et al, Plos One 2014; 9:1 Schuurmans H et al, J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2004; 59: 962 – 965 Pawelec G et al, J Leukoc Biol 1998; 64: 703 – 712 Din NU et ak, Plos One 2015; May 15 Ryska M et al, Rozhl Chir, 2012; 90: 198-208 Faraj W et al, WJSO 2013; 11: 131 Sohn TA et al, J Gastrointest Surg 1998; 2: 207 – 218 Schlottmann F et al, Cir Esp 2015; May 2 Oliverius M et al, Pancreatology 2010 Tamirisa NP et al, Ann Surg, 2015; Jan 5 Ghaferi AA et al, Med Care 2011; 49: 1076 – 1081 Martin HL, et al, Intern Med J 2014; 44: 676 – 682 Owens WD et al, Anethesiology 1978; 49: 230 – 243 Dekker JW et al, Eur J Surg Oncol 2012 Extermn M et al, J Clin Oncol 2007; 25: 1824 – 1831 Podsiadlo D et al, J Am Geriatr Soc 1991; 39: 142 – 148.


Léčba geriatrického onkologického pacienta v České republice: aktuální data

doc. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D. Institut biostatistiky a analýz LF a PřF MU / Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR


Celková incidence ZN rostla ve věkové skupině nad 70 let v období 2008–2013 průměrně o 1,8 % ročně.

2.

Průměrný meziroční nárůst incidence a prevalence v letech 2008–2013 je mezi seniory a celou populací srovnatelný, liší se meziroční trend mortality (-0,1 % v celé populaci a +0,3 % u seniorů).

3.

Pacienti nad 70 let představují 45 % a 53 % z celkové incidence a mortality zhoubných novotvarů.

4.

Skupina pacientů nad 70 let vykazuje významně vyšší hodnoty mortality a kratší pětileté přežití než mladší pacienti.


47


Spoluautoři: RNDr. Jan Mužík, Ph.D.; RNDr. Denisa Malúšková; Mgr. Jakub Gregor, Ph.D. Institut biostatistiky a analýz LF a PřF MU / Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR Typickým demografickým znakem rozvinutých zemí je prodlužující se délka života a tedy i celkové stárnutí populace, díky čemuž roste podíl seniorů (věk nad 70 let let). V roce 1970 bylo v České republice pouze 7 % populace starší 70 let; do roku 2009 toto číslo vzrostlo na 10 % a dostupné predikce hovoří až o 25 % v roce 2030. Jedním z přímých následků tohoto jevu je významný nárůst incidence nádorových onemocnění. Věk je pro vznik většiny zhoubných nádorů jedním z nejvýznamnějších rizikových faktorů. Rostoucí incidence i mortalita nádorových onemocnění u starších pacientů tak představují novou výzvu pro léčebnou péči, a to zejména s ohledem na specifika léčby nádorů u starších pacientů. Základem analýzy v této prezentaci byla data Národního onkologického registru ČR (NOR). NOR je unikátní národní databází, která již od roku 1977 pokrývá všechna nová nádorová onemocnění v celé české populaci. Ke sběru informací o příčinách úmrtí je využíván standardizovaný list o prohlídce zemřelého, a to ve formátu doporučovaném Mezinárodní zdravotnickou organizací (WHO). List je obvykle vyplňován praktickým lékařem a příčina úmrtí je stanovena podle Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10). Analýza byla provedena na datech NOR z období 2008–2013. Definice seniorů byla vztažena na populaci od dovršeného 70. roku života. Analyzovány byly následující typy onkologických diagnóz: ZN kolorekta, ZN slinivky, ZN hlavy a krku, ZN plíce, ZN prsu, ZN prostaty, ZN ledviny, ZN žaludku, melanom kůže a gynekologické ZN. Průměrný meziroční nárůst incidence a prevalence v letech 2008–2013 je mezi seniory a celou populací srovnatelný, liší se meziroční relativní trend mortality (-0,1 % v celé populaci a +0,3 % u seniorů). Pacienti nad 70 let představují 45 %, resp. 53 % z celkové incidence a mortality zhoubných novotvarů. Přestože se tato čísla mohou zdát vysoká, stále jsou nižší než v mnoha jiných ekonomicky vyspělých zemích, kde starší populace přispívá k incidenci ZN mnohem výrazněji. Podobný rozdíl mezi ČR a dalšími částmi Evropy lze pozorovat v mortalitě. S výjimkou ZN kolorekta, gynekologických ZN a ZN žaludku, u nichž v posledním období pozorujeme stagnaci či pokles incidence, vykazují ostatní diagnózy její nárůst. U mužů i u žen je pořadí pěti nejběžnějších ZN stejné v celkové populaci i ve skupině nad 70 let (muži: jiný kožní nádor, ZN prostaty, ZN kolorekta, ZN plic a ZN ledviny; ženy: jiný kožní nádor, ZN prsu, ZN kolorekta, ZN plic, ZN dělohy). Avšak u mortality se pořadí diagnóz mezi celkovou populací a seniory mírně liší: u mužů je v pořadí na prvních 4 místech ZN plic, ZN kolorekta, ZN prostaty, ZN slinivky, na pátém místě to je u celé populace ZN žaludku, u seniorů ZN močového měchýře; u žen je pořadí v celé populaci ZN prsu, ZN plic, ZN kolorekta, ZN slinivky a ZN vaječníku, u seniorek ZN kolorekta, ZN prsu, ZN plic, ZN slinivky a ZN žlučníku a žlučových cest. Z hlediska záchytu klinických stadií je u všech detailně analyzovaných diagnóz statisticky významný rozdíl (p < 0,001) v zastoupení klinických stadií mezi populací mladší a starší než 70 let. Typický je nižší podíl stadia 1 u seniorů a vyšší podíl neurčených klinických stadií; výjimkou jsou ZN hlavy a krku, kde pacienti nad 70 let mají naopak vyšší podíl stadia 1 než mladší pacienti. Pacienti nad 70 let mají jednoroční celkovou mortalitu vyšší než 10 % u všech typů a stadií ZN s výjimkou stadia 1 melanomu kůže, stadií 1 a 2 u ZN prsu, stadia 1 gynekologických ZN a stadií 1–3 ZN prostaty. Pacienti nad 70 let mají o více než 10 % nižší přežití oproti pacientům pod 70 let u stadia 2 ZN kolorekta (p < 0,001), stadia 1 ZN slinivky (p = 0,042), stadia 1 a 2 ZN plic (p < 0,001), stadia 2 a 3 melanomu kůže (p < 0,001; p = 0,015), stadia 3 ZN prsu (p < 0,001), stadia 2 a 3 gynekologických ZN (p < 0,001), stadia 3 ZN prostaty (p < 0,001), stadií 1–3 ZN ledviny (p < 0,001) a stadií 1 a 2 ZN žaludku (p < 0,001). U stadia 4 většiny analyzovaných ZN jsou rozdíly mladší populace a seniorů pouze malé a pětileté relativní přežití je celkově nízké v obou věkových skupinách.

48



Literatura 1. 2.

Adami HO, Hunter D, Trichopoulos D. Textbook of cancer epidemiology. Oxford University Press, New York 2002. De Angelis R, Sant M, Coleman MP, et al. Cancer survival in Europe 1999-2007 by country and age: results of EUROCARE--5-a population-based study. Lancet Oncol 2014; 15(1): 23-34. 3. Dušek L, Blaha M, Mužík J, et al. Vývoj a současná funkčnost informační základny české onkologické péče. Vnitřní lékařství 2014; 60(S2): 28-62. 4. Dušek L, Mužík J, Malúšková D, et al. Cancer incidence and mortality in the Czech Republic. Klinická onkologie 2014; 27(6): 406-423. 5. Ferlay J, Dikshit R, Elser S, et al. GLOBOCAN 2012: Estimated Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2012: IARC CancerBase [online]. International Agency for Research on Cancer 2014. Dostupný z WWW: http://globocan.iarc.fr. 6. Organisation for Economic Co-operation and Development: Health at a Glance 2011: OECD Indicators. OECD Publishing, Paris 2011, 204 s. ISBN 978-92-64-11153-0. 7. Matějovská Kubešová H, Kiss I, et al. Geriatrická onkologie.Mladá fronta, Praha 2015. ISBN 978-80-204-3738-9. 8. Petera J, Dušek L Sirák I, et al. Cancer in the elderly in the Czech Republic. Eur J Cancer Care 2015; 24(2): 163-178. 9. Petera J, Dušek L. Nádorová onemocnění ve starším věku. Klinická onkologie 2014; 27(3): 210-218. 10. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR. Národní onkologický registr (NOR) [online]. Dostupný z WWW: http://www.uzis.cz/registry-nzis/nor.


49


Pozn.

Pozn.

Pozn.

50



Pozn.

Pozn.

Pozn.


51


Pozn.

Pozn.

Pozn.

52



Pozn.

Pozn.

Pozn.


53


Pozn.

Pozn.

Pozn.

54



Pozn.

Pozn.

Pozn.


55


Pozn.

Pozn.

Pozn.

56



Pozn.

Pozn.

Pozn.


57


Pozn.

Pozn.

Pozn.

58



Pozn.

Pozn.

Pozn.


59


Pozn.

Pozn.

Pozn.

60


OGIPO čili onko-geriatrický index přínosu operace

prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc. Masarykův onkologický ústav v Brně


V onkoterapii u seniorů jde především o rozpoznání a redukci rizik, které přináší nádor na straně jedné a diagnostické a léčebné zásahy na straně druhé, a to s kvalifikovaným odhadem prognózy nemoci i kvality života po léčbě.

2.

V různých skórovacích systémech založených na interních a anesteziologických rizicích dosud chyběl objektivizovaný onkochirurgický ukazatel.

3.

S využitím robustní databáze Národního onkologického registru je možné takový onko-geriatrický index přínosu operace (OGIPO) stanovit z poměru rozdílu pravděpodobnosti x-letého přežití operačně léčených mladších pacientů a seniorů a rozdílu v přežití mezi operovanými a neoperovanými pacienty.

4.

Ve vzájemném poměru se tak objeví relativní riziko dané věkem v čitateli a riziko plynoucí ze srovnání pravděpodobnosti progrese nádoru u seniorů operovaných a neoperovaných ve jmenovateli.

5.

Přínos je pak vyjádřen odečtením hodnoty zlomku od jedné. OGIPO = 1 – (relativní věkové riziko operovaných / relativní riziko letální progrese)


61


V onkoterapii u seniorů (v onkologii je zpravidla užívána věková hranice 70 let) jde především o racionální rozpoznání a redukci rizik, které přináší nádor na straně jedné a diagnostické a léčebné zásahy na straně druhé, a to s kvalifikovaným odhadem prognózy nemoci i kvality života po léčbě. Exaktnější doporučení přinesla recentní multicentrická studie, která se zabývala hodnocením prediktorů výsledků onkochirurgické léčby v seniu (Huisman et al. 2015). Studie na souboru 328 onkochirurgicky léčených starších 70 let ukázala, že u seniorů se vyskytly závažnější pooperační komplikace po radikálních operacích bezmála u jedné pětiny případů (18,6%). Pro predikci rizika se jako optimální ukázala kombinace tří skórovacích systémů TUG, ASA a NRS, které spolu s pohlavím a typem operačního výkonu dosáhly negativní predikce až 93,8% a pozitivní 40,3%. Timed Up and Go test (TUG) vypovídá o pohybových schopnostech, ASA1-5 je standardní anesteziologickou klasifikací fyzického stavu a Numeric Pain Rating Scale (NRS) hodnotí škálu subjektivních potíží nemocného. Zatím však chybí ukazatel či objektivnější index pro onkochirurgii, který by popsal relativní hodnotu rizika či přínos aktivní operační léčby srovnáním s rizikem plynoucím z progrese neléčeného nádorového onemocnění v seniu. Protože máme v ČR k dispozici robustní databázi všech případů nádorových onemocnění od roku 1977 dosud, je teoreticky možné takový index stanovit z poměru rozdílu pravděpodobnosti x-letého přežití operačně léčených mladších pacientů a seniorů a rozdílu v přežití mezi operovanými a neoperovanými pacienty. Ve vzájemném poměru se tak objeví relativní riziko dané věkem v čitateli a riziko plynoucí z progrese nádoru ve jmenovateli. Přínos lze pak nejlépe vyjádřit hodnotou indexu odečtením poměru od jedné, a to samozřejmě specificky pro danou diagnózu, stádium a zvolenou pravděpodobnost doby přežití, tedy v praxi podle závažnosti diagnózy do 2-5 let, optimálně pro méně závažné diagnózy i 5-10 let. Hodnota indexu rovná 1 znamená absolutní přínos, hodnota 0 žádný přínos, mezitím se nacházejí hodnoty relativního přínosu k posouzení, čím vyšší, tím více doporučující operaci. Při velmi nízkém riziku operace i s ohledem na věk nebo při minimálním riziku letální progrese (jako tomu může být třeba při excisi kožního nádoru s nízkou malignitou) bude přínos operace blízký jedné a tedy jednoznačný. Pokud je relativní riziko letální progrese nádoru nízké a riziko operace v seniu velmi vysoké, bude relativní přínos operace velmi pochybný nebo žádný. Při různých poměrech rizik operace v seniu a letality neoperovaného nádoru dodá index různé indikativní hodnoty, které lze vzít v úvahu spolu s dalšími skórovacími systémy a údaji. Takto konstruovaný nový ukazatel je možno nazvat onko-geriatrickým indexem přínosu operace (OGIPO). Lze ho jako pomocnou informaci běžně používat spolu s uvedenými skórovacími systémy pro individuální rozhodování, které je ostatně vždy polyfaktoriální. Závěr: OGIPO = 1 – (relativní věkové riziko operovaných / relativní riziko letální progrese nádoru)

62



Literatura 1.

Feng MA, McMillan DT, Crowell K et al.: Geriatric assessment in surgical oncology: a systematic review. J Surg Res, 2015,193,1, 265-272 2. Huisman MG, Audisio RA, Ugolini G et al.: Screening for predictors od averse outcome in ono-geriatric surgical patiens: A multicenter prospective cohort study. Eur J Surg Oncol, 2015, Apr 13 (Epubl- doi: 10.1016/j. ejso.2015.02.018) 3. Chou WC, Liu KH, Lu CH, Hung et al.: To Operate or Not: Prediction of 3-Month Postoperative Mortality in Geriatric Cancer Patients. J Cancer. 2016, 7,1,14-21 4. Knittel JG, Wildes TS: Preoperative Assessment of Geriatric Patients. Anesthesiol Clin. 2016, 34,1,171-83 5. Lomivorotov VV, Efremov SM, Boboshko VA et al.: Prognostic value of nutritional screening tools for patiens scheduled for cardiac surgery. Interact Cardiovasc orac Surg, 2013,16,5, 612-618 6. Moug SJ et al.: Frailty and cognitive impairment: Unique challenges in the older emergency surgical patient. Ann R Coll Surg Engl. 2016, 98,3,165-9 7. Soubeyran P, Bellera C, Goyard J et al.: Screening vulnerability in older cancer patients: the ONCODAGE prospective multicenter cohort study. PLoS One 2014,11, 9-12 8. Ugolini G, Pasini F, Ghignone F et al.: How to select elderly colorectal cancer patients for surgery: a pilot study in an Italian academic medical center. Cancer Biol Med. 2015; 12,4, 302-7. 9. Wagner D, DeMarco MM, Amini N, et al.: Role of frailty and sarcopenia in predicting outcomes among patients undergoing gastrointestinal surgery. World J Gastrointest Surg. 2016; 8,1, 27-40. 10. ÚZIS a IBA MU: Národní onkologický registr ČR v systému SVOD (www.svod.cz) verze 2012


63

64


Geriatrická onkologie z pohledu interního onkologa

MUDr. Igor Kiss, Ph.D. Klinika komplexní onkologické péče MOÚ a LF MU


Doporučení pro onkologickou léčbu geriatrických pacientů se zásadně neliší od doporučení pro léčbu mladších pacientů.

2.

Princip je stejný – individuální, se zohlednění celkového stavu, interkurencí a preferencí pacienta.


65


S postupným stárnutím populace se dožívá stále více pacientů nádorového onemocnění. S úspěšností protinádorové léčby se relativně velká část pacientů dožije svého v pořadí druhého (17%) eventuálně i třetího nádorového onemocnění. Jaká je definice geriatrického pacienta? • Pacient ve věku nad 65 let, některé literární prameny uvádějí až nad 70 let. • Pacient, který i když bude jinak zcela zdráv, bude mít pomalejší regenerační schopnosti a standardní léčba bude provázena vyšším potenciálním rizikem toxicity • Většinou s nárůstem věku přibývají komorbidity, postihující kardiovaskulární systém a metabolické funkce (jaterní a renální). S těmito onemocněními souvisí také nutnost užívání dalších léků, které svými interakcemi ovlivňují metabolické a exkreční funkce pacienta. • Relativně často se setkáváme s pacienty, kteří již mají nějakou protinádorovou léčbu za sebou, ať již se jedná o chirurgické výkony, radioterapii či chemoterapii. • Sociální zázemí, mobilita a samostatnost jsou dalšími faktory, který se významně promítají do rozhodnutí o léčbě. • Klinické studie prokazují benefit ze standardní protinádorové léčby geriatrických pacientů srovnatelný s výsledky léčby pacientů mladších, i když máme relativně limitovaný počet klinických studií na toto téma. I princip hodnocení reálných cílů léčby (OS, PFS) v kontextu zvažované toxicity léčby je stejný, jen měřítka budou trochu odlišná.

66



Literatura 1.

Geriatrická onkologie. Matějovská Kubešová H., Kiss I., a spol. Mladá Fronta 2015.


67

68


Geriatrická onkologie z pohledu onkochirurga

prof. MUDr., Jiří Hoch, CSc. Chirurgická klinika 2. LF UK a FN Motol


Kalendářní věk a ASA nevyjadřuje plně objektivní rizika chirurgické léčby

2.

Doporučené postupy pro chirurgickou léčbu onkologických onemocnění ve stáří neexistují

3.

Rámcovou informací k rozsahu zvažované chirurgické léčby je zařazení nemocných do skupin „fit“ – standardní postup, „vulnerable“ – modifikovaná léčba a „frail “- symptomatická léčba

4.

Únosnost staršího nemocného k operaci lze s výhradami odhadnout. Obtížně se odhaduje, zda má rezervy potřebné ke zvládnutí per – nebo pooperační komplikace


69


Spoluautoři: as. MUDr. Lubomír Martínek, Ph.D., MUDr. David Kostrouch Chirurgická klinika 2. LF UK a FN Motol Stárnoucí populace a zvyšující se incidence zhoubných nádorů ve vyšších věkových kategoriích je zjevně aktuálním problémem. V dřívější práci jsme ověřili, že pro kolorektální karcinom je v České republice léčena právě polovina nemocných ve věku do 70 let a polovina nad 70 let. Rozsah a způsob diagnostiky a léčby se mezi oběma skupinami liší v neprospěch starší skupiny. Starší nemocní zůstávají častěji bez přesné diagnózy, resp. stanovení stadia a méně často podstupují operační a neoperační léčbu v celém rozsahu. Starší populace je heterogenní dle funkčního stavu, tělesného a psychického postižení, komorbidit, fyzických rezerv, socioekonomických podmínek a geriatrických symptomů. Standardní léčebná doporučení pro starší populaci neexistují. Pomocí při léčebných rozhodnutích a stanovení komplexního plánu péče mohou být být geriatrická hodnocení, která umožňují rozdělit pacienty na schopné podstoupit standardní léčbu, vyžadující adaptovanou léčbu nebo indikované k paliativnímu přístupu. Studie potvrzující přínos tohoto postupu v porovnání s rutinní onkologickou praxí dosud chybí. Ačkoli jsou k dispozici jen skoupá data potvrzující na výsledcích léčby, že chirurgická obava z komplikací a neschopnosti je zvládnout je u starších nemocných důvodná, klinická zkušenost tuto obavu potvrzuje. V případě pracoviště autorů se chirurgická léčba nádorů starších nemocných týká nejčastěji tří lokalizací – tlustého střeva a konečníku, prsu u žen a novotvarů štítné žlázy u obou pohlaví. Na dokumentovaných kazuistikách je demonstrována zkušenost s několika typickými situacemi: osmdesátníka s předoperačně nízkým ASA skóre a s přijatelným rizikem a s nerušeným peroperačním průběhem, zdánlivě bezrizikového nemocného se závažnými komplikacemi, dobře chirurgicky řešitelný nález u operace neúnosného nemocného a nemocné s akutním stavem. Naše zkušenost je ve shodě s písemnictvím, že geriatrická hodnocení mohou pomoci v rozhodování o léčbě a podpůrné péči, že chybí jasná doporučení při jejich užití. I tenkrát, budou-li taková doporučení vytvořena a standardizována, v rutinní onkochirurgické praxi zůstanou pouze oporou. Zásadní rozhodnutí zůstanou v režimu „léčby šité na míru“.

70



Literatura 1.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

van Leuwen B. L., Påhlman L., Gunnarsson, F. et al.: e effect of age and gender on outcome aer treatment for colon carcinoma. A population-based study in the Uppsala and Stockholm region. Critical Reviwes in Oncology/ Hematology, 2008, 67, s. 229-236. Egenwall, M., Schubert Samuelsson K., Klarin I. et al.: Management of colon cancer in the elderly: a population-base study. Colorectal Disease, 2014, 16, s. 433-441. Kaźmierska J.: Assessement of health status in elderly patiens with cancer. Rep Pract Oncol Radiother 2012; 18(1): 44– 48. doi: 10.1016/ j.rpor.2012.07.007 www.who.int/ageing/publications/global_health.pdf Schiphorst AHW., Pronk A., Borel Rinkes I. H. M., Hamaker M. E.: Representation of the elderely in trials of laparoscopic surgery fo colorectal cancer. Colorectal Disease, 2014, 16, s. 976-985. Hemaker ME et al.: e value of geriatric assessments in predicting treatment tolerance and all-cause mortality in older patiens with cancer.Oncologist 2012; 17(11): 1349– 1449. doi: 10.1634/ theoncologist. 2012– 0186. Balducci L, Extermann M. Management of cancer in older persons: a practical approach. Oncologist 2000; 5(3): 224– 237. Kaźmierska J.: Do we protect or discriminate? Representation of senior adults in clinical trials. Rep Pract Oncol Radiother 2013; 18(1): 6– 10. doi: 10.1016/ j. rpor.2012 Fried LP et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Med Sci 2001; 56(3): M146– M156. Basche M., Baron AE, Eckhardt SG et al.: Barriers to enrolment of elderly adults in early phase cancer clinical trials. J Oncol Pract 2008; 4(4): 162 cancer, 10.1200/ JOP.0842001. Martínek L., Dostalík J., Guňka I., Guňková P., Zonča P.: Ist das Alter ein Risikofaktor für laparoskopische kolorektale Operationen? Zentralbl Chir 2011 136 264-268. Petera J., Dušek, L.: Nádorová onemocnění ve starším věku. Klin Onkol, 2014, 27(3) s. 210-218. MA. Feng, DT. McMillan, K Crowell, H Muss, ME. Nielsen, AB. Smith. Geriatric assessment in surgical oncology: A systematic review. J Surg Res. 2015, Jan;193(1): 265-72 PMID:25091339 Ra. Audisio, H. Ramesh, We. Longo, Ap. Zbar, D. Pope. Preoperative Assessment of Surgical Risk in Oncogeriatric Patients. e Oncologist 2005;10:262–8 PMID:15821246 15. B-H Kye, H-J Kim, J-G Kim, H-M Cho. e nutritional impact of diverting stomarelated complications in elderly rectal cancer patients. Int J Colorectal Dis 2013; 28:1393–1400 PMID: 23702819 D. Papamichael, R. A. Audisio, B. Glimelius, A. de Gramont, R. Glynne-Jones, D. Haller et al. Treatment of colorectal cancer in older patients: International Society of Geriatric Oncology (SIOG) consensus recommendations 2013. Annals of Oncology 2015;26: 463–76, PMID:2501533


71

72


Rány a onkologický pacient

MUDr Hana Poláková Geriatrické centrum Pardubické nemocnice, Nemocnice Pardubického kraje a.s


Uvedené případy poukazují na velmi závažnou a obtížnou problematiku hojení ran v souvislosti s onkologickými onemocněními.

2.

Komplexním a citlivým přístupem jsme schopni těmto pacientům zlepšit kvalitu života a zamezit jejich sociální deprivaci, přestože často není možné tyto rány zhojit.

3.

Nezřídka je hojení jen částečné nebo dočasné v rámci momentálně potlačené aktivity nádorového procesu


73


V souvislosti se stoupající četností výskytu nádorových onemocnění v populaci, s narůstajícím věkem dožití a s rozvojem léčebných možností se s ranami u onkologických pacientů setkáváme ve vyšší míře než v minulosti. Jedná se o závažnou a obtížně kurabilní problematiku. Sami pacienti své rány související s onkologickým onemocněním nebo rány různé etiologie obtížně se hojící při nádorové komorbiditě mnohdy vnímají podstatně naléhavěji a vážněji než samotnou onkologickou diagnózu.. Přístup k této závažné problematice vyžaduje vzájemnou spolupráci specialistů různých odborností a složek primární péče (praktický lékař, domácí terénní služby). Výsledek terapie je pochopitelně ovlivněn celkovým stavem pacienta, druhem a aktivitou nádorového procesu. Nezřídka se jedná o paliativní terapii ovlivňující kvalitu života s cílem zamezit sociální deprivaci nemocných. Snížení zápachu, omezení ranné sekrece a ovlivnění bolestivosti rány jsou pro tyto pacienty mnohdy stejně důležité jako léčení základního onemocnění.

74



Pozn.

Pozn.

Pozn.


75


Pozn.

Pozn.

Pozn.

76



Pozn.

Pozn.

Pozn.


77


Pozn.

Pozn.

Pozn.

78



Pozn.

Pozn.


79

POZNÁMKY

80



81

82



83

84


XXV. JARNÍ SETKÁNÍ LOKET 20156

Recommend Documents