XXIV. dny mladých internistù, Olomouc

XXIV. dny mladých internistù, Olomouc 26.–27. 5. 2005 – gastroenterologie

XXIV. dny mladých internistù, Olomouc 26.–27. 5. 2005 Gastroenterologie Èrevné zápalové ochorenia u detí do 5 rokov Baláž D., Szépeová R., Murgaš D. Oddelenie gastroenterologickej diagnostiky MFN Martin, Klinika detí a dorastu MFN Martin Klinika detskej chirurgie MFN Martin

Úvod: Nešpecifické črevné zápaly (inflammatory bowel disease, IBD) sú ochorením adolescentov a mladých dospelých s najvyššou incidenciou medzi 15. a 30. rokom života. Pre ulceróznu kolitídu je udávaná incidencia 1,5–10/100 000/rok a prevalencia 18–30/100 000, pre Crohnovu chorobu je incidencia 3,11/100 000/rok, prevalencia 20/100 000, pričom v posledných dvoch desaťročiach je zaznamenaný vzostup incidencie u obidvoch foriem IBD. Incidencia narastá aj v detskom veku, 13 % detí postihnutých IBD má menej ako 10 rokov, 7,5 % detí postihnutých IBD má menej ako 5 rokov. Pacienti: V registri pacientov s IBD Kliniky detí a dorastu MFN v Martine je sledovaných 44 detí, z toho bolo v čase diagnózy 10 detí mladších ako 10 rokov (23 %) a 7 detí mladších ako 5 rokov (16 %). Vo vekovej skupine do 5 rokov dominovala ulcerózna kolitída (5 prípadov), 2krát bola stanovená indeterminovaná kolitída. Crohnova choroba v tejto kategórii v našom registri nebola zaznamenaná. V práci je demonštrovaná kazuistika pacienta s indeterminovanou kolitídou s komplikovaným priebehom a nutnosťou chirurgickej intervencie. Záver: U detí s IBD pod 5 rokov veku je Crohnova choroba zriedkavá, ulcerózna kolitída sa vyskytuje častejšie. V rannom veku sa často diagnostikuje indeterminovaná kolitída, ktorá neskôr býva reklasifikovaná. Klinický priebeh býva komplikovaný a refraktérny na konvenčnú liečbu IBD.

Parciálna embolizácia sleziny u pacientov s cirhózou peèene – naše skúsenosti Belovičová M.1, Hrušovský Š.1, Smetanová V.1, Bátorová M.1, Šeka A.2, Petrašovič M.3 1 1. interná klinika SZU FN Bratislava, pracovisko Kramáre 2 Radiodiagnostická klinika SZU FN Bratislava, pracovisko Kramáre 3 Chirurgická klinika SZU FN Bratislava, pracovisko Kramáre

Cieľ: Splenomegália a/alebo hypersplenizmus sa často vyskytujú u pacientov s cirhózou pečene. V niektorých prípadoch môžu trombocytopénia alebo neutropénia spôsobiť klinickú manifestáciu alebo byť kontraindikáciou terapeutického výkonu (napr. terapia interferónom, rádiofrekvenčná ablácia hepatocelulárneho karcinómu). Parciálna embolizácia sleziny sa javí ako menej riziková alternatíva splenektómie u týchto pacientov. Materiál a metóda: Prezentujeme súbor 12 pacientov (7 mužov priemerného veku 44 ± 6,82, 5 žien priemerného veku 41 ± 8,58), u ktorých sme realizovali parciálnu embolizáciu sleziny v období rokov 1999–2004. Výsledky: U 10 pacientov po parciálnej embolizácii sleziny vymizla leukopénia a trombocytopénia, koncentrácia erytrocytov sa nezmenila. Zmenšenie veľkosti sleziny sme konštatovali u všetkých pacientov. Po výkone sme u všetkých pacientov zaznamenali vzostup TT do 38,5 °C a citlivosť v ľavom hypochondriu. V 2 prípadoch sme pozorovali tranzientný subileózny stav, dvakrát sa vyskytla reaktívna pleuritída, raz vznikol tranzientný ascites. Závery: U pacientov s cirhózou pečene môže parciálna embolizácia sleziny efektívne riešiť cytopéniu a komplikácie spojené s hypersplenizmom alebo splenomegáliou. V záujme eliminácie závažných komplikácií by však mala byť vždy uvážlivo indikovaná.

www.vnitrnilekarstvi.cz

595


Sledování pacientù s chronickými virovými hepatitidami, faktory ovlivòující úspìšnost léèby Berková I., Šimíčková M. LF UP, II. interní klinika LF UP a FN Olomouc

Cíl: Virová hepatitida C představuje celosvětový problém, jak z hlediska medicínského, tak i společensko-ekonomického. V České republice je asi 500 nově hlášených případů HCV za rok. Podle odhadů každý 100.–200. občan ČR je chronicky infikován. Skutečná čísla však budou několikanásobně vyšší, protože většina onemocnění probíhá bezpříznakově, proto unikají pozornosti. Metodika: V naší studii jsme provedly retrospektivní sledování skupiny 30 pacientů, kteří se léčili s chronickou hepatitidou C v letech 1993 až 2003 na II. interní klinice FN v Olomouci. Ve skupině bylo 12 žen a 18 mužů, narozených v letech 1932–1982. Všichni pacienti byli kompletně laboratorně a biopticky vyšetřeni. Sledovaly jsme rozdíly mezi pacienty s profesní nákazou, i.v. narkomany a dalšími možnostmi infikace. Šlo o pacienty léčené monoterapií α-interferonem, kombinovanou terapií interferonem a ribavirinem nebo pegylovaným interferonem a ribavirinem. Posuzovaly jsme výsledky léčby na dosažení trvalé virologické a biochemické odpovědi, výskyt relapsů a non-respondérů. Dále jsme hodnotily výskyt komorbidit. Závěr: Sledování potvrdilo závěry jiných studií – kombinovaná terapie je mnohem úspěšnější než monoterapie, lepších výsledků se dosahuje u pacientů kratší dobu infikovaných, mladších a bez přidružených onemocnění. Trvalé biochemické a virologické odpovědi častěji dosáhli i.v. narkomané než ostatní pacienti. Závislost počáteční hladiny ALT na úspěšnosti léčby jsme nepozorovaly.

Krvácení z gastroezofageálních varixù – dodrujeme guidelines? Bílský M., Vítek P., Chalupa J., Mrózek V. Interní oddělení Nemocnice Frýdek-Místek

Úvod: Krvácení z gastroezofageálních varixů je závažnou komplikací portální hypertenze. Objevuje se v průběhu onemocnění přibližně u poloviny nemocných s jaterní cirhózou. Mortalita první epizody krvácení je uváděna až 50 %, v posledních letech však klesá. Varixy představují portosystémové kolaterály vytvářené dilatací preformovaných cévních kanálů při zvýšení portálního tlaku. Varixy nevznikají, pokud žilní tlakový gradient (HVPG) v játrech nepřesahuje 12 mm Hg. Autoři ve svém souboru prezentují výsledky léčby krvácení z gastroezofageálních varixů v nemocnici okresního typu v období od ledna roku 2003 do února roku 2005. Metodika a soubor pacientů: Soubor tvořilo 18 pacientů (2 ženy, 16 mužů), průměrného věku 48 let (32–73 let). U těchto nemocných bylo řešeno celkem 25 epizod krvácení. Ve 13 případech šlo o epizodu jednu, u 3 pacientů proběhly epizody dvě, 2 pacienti prodělali tři epizody. U 17 pacientů se jednalo o jaterní cirhózu, ve všech případech toxometabolické (etylické) etiologie. Dle Child-Pughova skóre patřilo 14 nemocných do skupiny C (82 %). U jednoho nemocného byl diagnostikován hepatocelulární karcinom v cirhotickém terénu, v jednom případě šlo o nemocného s hemangioendoteliomem jater. Pacienti byli hospitalizováni na interní JIP, ARO a chirurgické JIP. Výsledky: Celkem zemřelo 5 pacientů (celková mortalita 28 %, mortalita první epizody 28 %). Pokles v KO bylo nutno hradit krevními převody v 21 (84 %) z celkového počtu 25 epizod. V 22 (88 %) případech byl podán terlipressin v dávce 1 mg i.v. po 4 hodinách. Antibiotická terapie byla podána pouze u 13 (52 %) epizod krvácení. Endoskopie byla provedena ihned při přijetí u 14 epizod, u 9 epizod do 24 hodin. Ve 2 případech endoskopie nebyla provedena pro nestabilitu pacienta, který časně zemřel. Endoskopické stavění krvácení bylo provedeno u 23 (92 %) epizod, z toho v 17 případech (74 %) sklerotizací. Ve 4 (17 %) případech byla provedena ligace, ve 2 (9 %) aplikace histoakrylu. U 3 pacientů byl indikován TIPS. Závěry: 1. Mortalita první epizody krvácení byla u pacientů našeho souboru 28 %, tedy v souladu s aktuálními literárními údaji. 2. V léčbě jsou dodržována aktuální doporučení s výjimkou preventivní aplikace širokospektrých ATB, která byla podána pouze v polovině případů. 3. V našem regionu jsou krvácením postiženi především nemocní s pokročilou jaterní cirhózou etylické etiologie

596

Vnitø Lék 2005; 51(5)


Syndrom krátkého støeva u pacienta s Crohnovou chorobou typu B Dastych M.1, Zbořil V.1, Prokopová L.1, Bartůšek D.2 Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno, pracoviště Bohunice, 2 Radiodiagnostická klinika LF MU a FN Brno, pracoviště Bohunice

1

Crohnova choroba (CD) typu B (DeDombal) – stenozující, neperforující tzv. indolentní typ (Greenstein) – je vzácnější méně agresivní variantou choroby. Od perforujícího agresivního typu A se liší pomalejším průběhem, minimální laboratorní zánětlivou aktivitou, predilekčním postižením tenkého střeva, tendencí ke vzniku fibrózních stenóz, delším obdobím remise a snad i příznivější odezvou na udržovací imunosupresivní léčbu. Sklon k tvorbě fibrózních stenóz tenkého střeva, daný chronickou zánětlivou fibroprodukcí, často vede u typu B k rozvoji subileózního až ileózního stavu s nutností resekčního chirurgického výkonu. I když průběh CD typu B je „benignější“ ve srovnání s typem A, může, v důsledku opakovaných chirurgických zákroků, vyústit v syndrom krátkého střeva (SBS). SBS vzniká zejména tehdy, nejsou-li prováděny maximálně šetřící chirurgické výkony (minimální resekce, strikturoplastiky) či včas nasazena adekvátní léčba, včetně udržovací. V našem kazuistickém sdělení chceme popsat případ mladého pacienta s CD typu B sledovaného od listopadu roku 2001 na našem pracovišti. U tohoto pacienta právě rozsáhlé a opakované resekční výkony z dřívějšího období, bez nasazení adekvátní léčby, vedly k rozvoji SBS. Zaměřujeme se na otázku adekvátních nutričních intervencí a monitoringu ve vztahu k funkční adaptaci střeva po resekci. Chceme mimo jiné upozornit na možnost využití domácí enterální výživy (EN), jednak v rámci zajištění adekvátní nutrice u SBS a jednak jako na metodu navazující a udržující remisi CD.

Stromálne nádory alúdka – naše skúsenosti Demeter M.1, Stachová I.1, Sulitka J.1, Božíková J.1, Hyrdel R.1, Straka V.2, Szépe P.3 II. interná klinika Jesseniovej LF UK a MFN, Martin 2 II. chirurgická klinika Jesseniovej LF UK a MFN, Martin 3 Ústav patologickej anatómie Jesseniovej LF UK a MFN Martin

1

Mezenchymálne nádory tvoria približne 3 % všetkých nádorov žalúdka. Stromálne nádory žalúdka (GIST – gastrointestinal stromal tumors) sú najčastejšie mezenchymálne nádory žalúdka a tvoria asi 2/3 mezenchymálnych nádorov žalúdka. Dignita GIST je významne závislá od ich veľkosti. Asi 25 % týchto nádorov je pri diagnóze benígnych. 90 % týchto nádorov je asymptomatických. Najčastejšie klinické klinické príznaky GIST sú krvácanie, bolesť, perforácia a dyspepsia. Diagnostika GIST žalúdka je založená na endoskopickom a endosonografickom vyšetrení. Endosonograficky je možné s vysokou senzitivitou a špecificitou predpovedať biologické chovanie GIST žalúdka. Na diagnostiku MTS je výhodné CT alebo PET vyšetrenie. Kuratívna je jedine liečba chirurgická. Radikálna resekcia je možná asi u 80 % pacientov. U generalizovaných ochorení, alebo recidívy GIST je indikovaná liečba imatinib mesylátom. Prognóza pacienta závisí od veľkosti nádoru, jeho mitotickej aktivity a radikálnosti resekcie. Typickou klinickou črtou GIST je neskorá klinická manifestácia MTS (aj po desiatkach rokov). V našej práci popisujeme prípady GIST diagnostikovaných a liečených na našom pracovisku. Na našom pracovisku sme diagnostikovali a liečili 5 pacientov s GIST žalúdka (vek 23–69 rokov, 2 muži, 3 ženy). Hlavné symptómy ochorenia u našich pacientov boli dyspepsia horného typu, anémia, meléna a chudnutie. Histologické a klinické kritériá pre diagnózu malígneho GIST spĺňala 1 pacientka. Všetci pacienti boli liečení chirurgicky. U spomenutej pacientky došlo k lokálnej recidíve GIST riešenej chirurgicky. Všetci pacienti prežívajú od diagnózy ochorenia (3–8 rokov) bez známok generalizácie.

Chronická Helicobacter pylori pozitivní gastritis – pøínos stanovení sérového pepsinogenu I pro diagnostiku Gregar J., Gregar I., Zanzambi F., Tichý M. II. interní klinika a Ústav patologie LF UP a FN Olomouc

Chronická gastritida je onemocnění od objevu Helicobacter pylori intenzivně sledované, a přestože jsou klasifikace chronické gastritidy stále doplňovány, aktualizovány a obměňovány, v patogenezi a léčbě je celkem jasno. Ne ale tolik v dlouhodobém sledování pacientů s chronickou gastritidou a v metodách a vyšetřeních, které by tomu mohly napomoci. Helicobacter pylori je nejvýznamnějším etiologickým činitelem chronické gastritidy. Diagnostika chronické gastritidy vyžaduje endoskopické vyšetření – makroskopické posouzení stavu žaludeční sliznice, podmínkou pro diagnózu je biopsie sliznice a histologického zhodnocení bioptických vzorků sliznice antra a těla žaludku, dále vyšetření Helico-


597


bacter pylori a v našem souboru pacientů i vyšetření sérové hladiny pepsinogenu I. Produkce pepsinogenu přímo odráží stav žaludeční sliznice, a to nejen funkční stav. Zmíněná vyšetření jsou předmětem hodnocení u souboru 67 nemocných s chronickou Helicobacter pylori pozitivní gastritidou. Histologické vyšetření prokázalo chronickou gastritidu s nálezem parciální nebo multifokální glandulární atrofie ve značném množství. Průměrná hodnota pepsinogenu I séra u těchto nemocných byla statisticky významně nižší oproti hodnotě nemocných s chronickou gastritidou bez atrofie v histologickém nálezu. Dlouhodobé sledování pacientů s chronickou atrofii žaludeční sliznice je klíčem k časné diagnostice karcinomu žaludku.

Prevence krvácení do horní èásti gastrointestinálního traktu Horák F. II. interní klinika LF UP a FN Olomouc

Přestože v dnešní době existuje řada konzervativních a endoskopických terapeutických postupů umožňujících ošetření a léčbu zdroje krvácení, zůstává krvácení do GIT stavem ohrožující život pacienta. Je nutné maximálně zmenšit veškerá rizika spojená s krvácením do GIT. V souboru sestaveném z pacientů hospitalizovaných na JIP II. interní kliniky FN Olomouc v roce 2004 s akutním krvácením do horní části GIT jsme sledovali rizikové faktory. Akutní krvácení do horní části GIT: celkem 138 pacientů, z toho varikózní 26 (18,8 %), nevarikózní 110 (79,7 %), neobjasněno 2 (1,4 %). Krvácení při užívání NSAR – 32 pacientů, krvácení při terapii Anopyrinem 25 pacientů, krvácení při terapii Warafrinem 16 pacientů, celkový počet pacientů s rizikovou medikací NSAR nebo Warfarinem byl 82 (74,6 %). Rizikové faktory pro krvácení do horní části GIT: 1. NSAR, 2. vředová choroba GD v anamnéze, 3. krvácení do GIT v anamnéze, 4. věk nad 65 let, 5. NSAR + Aspirin, 6. NSAR + kortikoidy, 7. antikoagulancia, 8. Helicobacter pylori, 9. alkoholici, kuřáci, 10. onemocnění jater, ledvin nebo srdeční poruchy, anémie, arteriální hypertenze, rakovina, diabetes mellitus. Doporučení pro prevenci krvácení do GIT se opírají o stupeň rizika, který je odvozen celkového počtu rizikových faktorů (RF): 1. nízké riziko: absence RF; 2. střední riziko: jeden nebo dva RF; 3. vysoké riziko: tři a více RF; 4. velmi vysoké riziko: vřed GD a krvácení z horního GIT v anamnéze. U pacientů z kterékoliv rizikové skupiny s podezřením na vředovou chorobu GD je doporučena před nasazením preparátů NSAR nebo zahájením warfarinizace vždy gastroskopie. Prevence krvácení do GIT při antikoagulační terapii – Warfarin Před nasazením warfarinizace nutno zhodnotit rizikové faktory: 1. věk nad 65 let; 2. anamnéza (OA: vředová choroba GD, krvácení z horní části GIT, dyspeptický syndrom, nádorové onemocnění GIT, enterorrhagie); 3. laboratorní vyšetření (anémie, koagulopatie, hepatopatie, onemocnění slinivky, ledvinné onemocnění, OK ve stolici); 4. hodnota INR; 5. jiné komorbidity (srdeční poruchy, hypertenze, rakovina, diabetes mellitus); 7. krvácivé choroby v RA; 8. polypragmazie; 9. nespolupráce pacienta. U pacientů s jedním (mimo věk) nebo více RF můžeme očekávat krvácivé komplikace ve 48 % v prvních 12 měsících. Při výskytu rizikových faktorů doporučeno zvážení gastroskopického a koloskopického vyšetření před nasazením Warfarinu. Doporučení prevence krvácení při warfarinizaci vychází z jednotlivých rizikových faktorů. Protektivní faktory: 1. inhibitory protonové pumpy (PPI) – významně vyšší přínos v prevenci a terapii krvácení z vředů GD než H2blokátory; 2. H2-blokátory, 3; nitrovazodilatancia.

Dechový test s metacetinem u nemocných s jaterní cirhózou Hendrichová M., Krátká K., Sedláková M., Vránová J., Horák J. I. interní klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady Praha

Úvod: Kvantifikace jaterních funkcí u nemocných s cirhózou dosud narážela na problém opakovaných odběrů krve, nízkou specificitu sledovaných parametrů i riziko alergických reakcí při použití klasických chromoexkrečních testů. Zavedení dechových testů s využitím neradioaktivního izotopu 13C umožňuje neinvazivní, pro nemocného nenáročné a přitom velmi přesné měření metabolických jaterních funkcí. Nemocní a metodika: U skupiny 10 nemocných s jaterní cirhózou ve funkční třídě Child-Pugh B a C jsme vyšetřili metabolizmus metacetinu značeného izotopem 13C a perorálně podaného v množství 75 mg. Jako kontrola sloužila skupina 10 jedinců odpovídajícího věku a BMI bez jaterního poškození. Ke stanovení byl použit infračervený analyzátor IRIS II firmy Wagner Analysen Technik (Brémy, Německo). Statistická významnost byla testována pomocí nepárového Studentova t-testu.

598

Vnitø Lék 2005; 51(5)


čas (min) kontroly x ± SD cirhotici x ± SD p

CD10 1,72 ± 0,66 0,22 ± 0,23 < 0,001

CD20 5,63 ± 1,66 1,04 ± 0,79 < 0,001

CD30 9,62 ± 2,17 2,14 ± 1,51 < 0,001

CD40 12,91 ± 2,41 3,19 ± 2,10 < 0,001

CD60 17,96 ± 2,87 5,1 ± 3,02 < 0,001

CD80 20,93 ± 4,19 6,89 ± 3,81 < 0,001

CD100 25,24 ± 3,87 8,51 ± 4,66 < 0,001

CD120 27,97 ± 4,39 9,96 ± 5,52 < 0,001

Výsledky: Stanovení kumulativních množství (CD) vydechovaného 13CO2 v jednotlivých časech měření (10–120 minut) je uvedeno v tab. Závěr: Dechový test s 13C metacetinem jednoduše kvantifikuje metabolickou kapacitu jater danou aktivitou cytochromu P450 a jednoznačně odlišuje cirhotiky od zdravých osob. Jeho využití v indikaci jaterních resekcí, transplantací jater či pro metabolické nebo farmakokinetické studie vyžaduje vyšetření větších souborů nemocných. Tato práce vznikla s podporou výzkumného záměru 3. LF UK MSM 0021620814.

Pøínos jícnové pH−metrie a manometrie pro indikaci chirurgické léèby refluxní nemoci jícnu Kroupa R.1, Dolina J.1, Procházka V.2, Kala Z.2 1 Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno, pracoviště Bohunice 2 Chirurgická klinika LF MU a FN Brno, pracoviště Bohunice

Úvod: Pro dlouhodobou kontrolu refluxní nemoci jícnu je kromě medikamentózní léčby stále častěji indikována léčba chirurgická. Volba typu terapie není vždy jednoznačná a musí zohlednit výhody i rizika obou postupů. Cílem práce je zhodnocení přínosu funkčního vyšetření jícnu před indikací chirurgického antirefluxního výkonu a změn vyvolaných operací. Soubor pacientů, metody: Během let 2002–2004 bylo ve funkční laboratoři Interní gastroenterologické kliniky FN Brno-Bohunice vyšetřeno 178 pacientů, u kterých byla vzhledem k dlouhodobým obtížím zvažována indikace operační léčby refluxní nemoci jícnu. U všech byla provedena jícnová manometrie, u některých též 24hodinová pH-metrie. Bylli pacient operován, pak byla stejná vyšetření provedena 3 měsíce po operaci. U skupiny 39 pacientů byla provedeno peroperační měření tlaku dolního jícnového svěrače (LES) modifikovanou metodikou. Výsledky: K další konzervativní léčbě byli indikování pacienti s těžkou dysmotilitou, atypickými obtížemi nekorelujícími plně s refluxem a ti, kteří ji z osobních důvodů upřednostnili. 139 (78 %) pacientů podstoupilo operaci – 124 (89,2 %) kompletní antirefluxní manžetu a 15 pacientů (10,8 %) parciální manžetu. Tlak LES před operací byl 13,0 mm Hg (medián) s rozpětím 3,3–35,0, po operaci 18,0 (5,6–44,6), nárůst byl klinicky (průměr 4,7 mm Hg) i statisticky významný (p < 0,00001). U 72 pacientů byla provedena předoperační a pooperační pH-metrie. Došlo k poklesu tíže refluxu dle DeMeester skóre z mediánu 70,2 na 4,8 (norma do 14,9). Není korelace mezi výškou nárůstu tlaku LES a snížením expozice jícnu kyselému refluxu dle DeMeester skóre a fraction time. U mnoha pacientů s klinicky nízkým nárůstem tlaku LES do 3 mm Hg došlo k významnému snížení expozice jícnu kyselině a naopak. 33 pacientů (24 %) mělo před operací dysmotilitu v těle jícnu, u 25 z nich (75 %) došlo ke zlepšení po operaci. Při peroperačním měření byl sledován nárůst tlaku v průměru o 9,7 mm Hg s rozmezím 1,3–27 mm Hg. Ve skupině pacientů s peroperačním nárůstem větším jak 15 mm Hg, převažoval výskyt dysfagie oproti těm s menším vzestupem tlaku LES. Závěr: Předoperační vyšetření pH-metrie je indikováno u atypických symptomů, negativní endoskopii a neodpovídavosti na medikamentózní léčbu. Manometrie slouží k průkazu snížení tlaku LES a vyloučení pacientů s těžkou dysmotilitou. Antirefluxní efekt operace není dán jen prostým nárůstem tlaku LES, ale vysoký peroperační nárůst může predikovat dysfagii. Jícnová pH-metrie a manometrie by měly být v indikovaných případech součástí komplexního vyšetření při zvažování chirurgické léčby refluxní nemoci jícnu. Práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR ND 7142-3.

Léèba krvácení do horní èásti zaívacího traktu u pacientù po koronární angioplastice s implantací stentu uívajících klopidogrel – pilotní studie Machytka E.1, Ehrmann J.2, Klvaňa P.1, Svoboda P.1, Martínek A.1 1 Interní klinika FNsP Ostrava-Poruba 2 II. interní klinika LF UP a FN Olomouc

Úvod: U pacientů, kteří podstoupili PTCA s implantací stentu, je indikováno podávání kombinace antiagregancií k prevenci trombózy ve stentu alespoň po dobu 30 dnů. To je čas, za nějž se vytváří reepitelace stentu a kdy je největ-


599


ší riziko uzávěru místa angioplastiky z důvodu vzniku trombu na stentu, jak prokázaly studie PCI-Cure, Caprie, Classics. Používá se kombinace kyseliny acetylsalicylové a inhibitoru ADP – tiklopidinu či klopidogrelu. Účinnost těchto dvou kombinačních terapií je srovnatelná, ovšem výskyt nežádoucích účinků je signifikantně nižší u klopidogrelu než u tiklopidinu. Riziko restenózy ve stentu je u pacientů neužívajících antiagregancia 25 %, v kombinaci ASA + tiklopidin 5 %, ASA + klopidogrel 6 %. Výskyt krvácení do GIT je ve skupině ASA + tiklopidin 6 %, ASA + klopigrel 1,7 %, což je číslo srovnatelné s placebem. Ve studii Forka, sledující GIT toxicitu klopidogrelu u zdravých dobrovolníků, nebyl prokázán negativní vliv na sliznici zažívacího traktu. Rovněž ve studiích zaměřených na prevenci ischemických příhod u rizikových pacientů byla GIT toxicita u pacientů užívajících klopidogrel srovnatelná s placebem. Za kontraindikaci podávání klopidogrelu je považováno aktivní krvácení, ale jednoznačný postup u pacientů po implantaci stentu s krvácením do GIT není stanoven. Cíl: Stanovit optimální léčebný postup u pacientů s krvácením do horní části GIT, kteří jsou do 30 dnů po implantaci stentu a tudíž je u nich indikována léčba kombinací antiagregačních medikamentů – klopidogrel v dávce 75 mg a kyselina acetylsalicylová v dávce 325 mg/den. Zhodnotit, zda je pro pacienta větším rizikem vysazení antiagregační terapie s možností vzniku restenózy či nevysazení této léčby, a tudíž ev. zhoršení prognózy krvácení do GIT. Metoda: V našem souboru je 10 pacientů ve věku 58–75 let (6 žen a 4 muži), kteří jsou 4–15 dnů po PTCA s implantací stentu užívajících kombinaci ASA + klopidogrel, u nichž došlo ke krvácení do horní části zažívacího traktu. U všech pacientů byla vysazena ASA, ponechali jsme klopidogrel. Provedli jsme urgentní endoskopii horního GIT s ošetřením krvácení a dále sledovali. Výsledky: U 3 pacientů již nebyly známky akutního krvácení do GIT, u 3 byla zdrojem léze v oblasti žaludku, 4 v bulbu duodena, tito pacienti byli endoskopicky ošetřeni – 2krát hemoklip, 6krát injekční hemostáza adrenalinem. Recidiva krvácení do GIT se nevyskytla. K úmrtí došlo u 2 pacientů, dle k pitvy se v jednom případě jednalo o bronchopneumonii a v druhém o srdeční selhání, známky krvácení do GIT nebyly sekčně nalezeny. Ke vzniku trombózy ve stentu nedošlo. Závěr: U pacientů po koronární angioplastice s implantací stentu s krvácením do GIT, které je endoskopicky ošetřeno, případně již nejsou známky akutního krvácení, se jeví ponechání medikace klopidogrelem jako bezpečná.

BIB – intragastrický balon v léèbì obezity – naše první zkušenosti Machytka E.1, Hanusková L.2, Janík I.2, Klvaňa P.1 1 Endoskopické centrum Interní kliniky FNsP Ostrava–Poruba 2 Laserové léčebné centrum Ostrava

Cíl: Žaludeční balon BIB (Bioenterics intragastric balloon) je nová endoskopická metoda léčby obezity, kdy se za pomocí speciálního vodiče za kontroly endoskopem zavede do žaludku silikonový balon a naplní se 400–700 ml fyziologického roztoku. Ponechává se v žaludku po dobu 6 měsíců, snižuje pocity hladu a zamezuje zvýšenému příjmu potravu, a tudíž napomáhá redukci hmotnosti. Během těchto 6 měsíců pacient získává nové stravovací návyky nutné k udržení váhového úbytku. Vytažení se provádí opět endoskopicky. Do fyziologického roztoku se přidává 2,5 ml metylenové modři jako indikátor případné ruptury balonku, v tomto případě dojde ke zbarvení moči, sklér a stolice. Výsledky: Autoři prezentují soubor 20 pacientů léčených touto metodou. Průměrný věk pacientů byl 38 let (28–55 let), hmotnost 113,9 kg (71–140 kg), BMI 38,5 (30–49). Doba ponechání balonku v žaludku průměrně 155 dnů (21–190 dnů) – nejkratší doba 21 dnů byla pro intoleranci balonku a neustávající zvracení s výraznou hypokalemií a hypochloremií. U ostatních pacientů byla doba ponechání balonu 145–190 dnů. Vyskytly se následující nezávažné komplikace: nauzea a zvracení po zavedení u 95 %pacientů po dobu 1–21 dnů, epigastralgie 40 % pacientů, pyróza 45 %, 1krát hematemeza při syndromu Mallory-Weiss. Všechny tyto potíže odezněly spontánně nebo byly zvládnuty farmakoterapií. Závažné komplikace ani lokální reakce v žaludku jsme nezaznamenali. Průměrný váhový úbytek byl 15,6 kg (8 až 37 kg), snížení BMI o 4,89 (2–13). Závěr: BIB se jeví jako bezpečná a účinná metoda léčby obezity a je vhodná u pacientů, kteří nemohou či nechtějí podstoupit operační výkon – bandáž žaludku. Další otázkou zůstává schopnost udržení váhového úbytku do budoucnosti, pacienti nadále zůstávají ve sledování obezitologa.

600

Vnitø Lék 2005; 51(5)


Ascites – symptom s pestrou etiológiou Mihalkanin Ľ., Fülöp P., Pavlušová M. Interné oddelenie NsP Svidník

Ascites je definovaný ako zvýšené množstvo voľnej tekutiny v brušnej dutine. Nie je samostatným ochorením, ale vždy súvisí s ochoreniami orgánov brušnej dutiny, vzdialených orgánov alebo systémovým ochorením. Môže sa objaviť v priebehu už známeho ochorenia ako jeho komplikácia alebo ako prvý prejav choroby. Podľa zloženia môže mať povahu transudátu alebo exudátu. Medzi najčastejšie príčiny jeho vzniku patria cirhóza pečne a nádorové ochorenia. Pri každom novovzniknutom ascite je potrebné určiť jeho etiológiu za pomoci rôznych vyšetrení (laboratorné vyšetrenie krvi, USG vyšetrenie, endoskopie, CT vyšetrenie), vykonať punkciu ascitu s jeho biochemickým, kultivačným a cytologickým rozborom. Pri malom množstve ascitickej tekutiny a nejasnosti jej pôvodu je niekedy vhodné zvážiť aj diagnostickú laparoskópiu. V práci sú uvedené kazuistiky dvoch pacientov s menej častou etiológiou ascitu – TBC peritonitída a mezotelióm peritonea.

Diagnostika a lieèba refraktérnej sprue Stachová I.1, Demeter M.1, Sulitka J.1, Hyrdel R.1, Macháleková K.2 1 II. interná klinika Jesseniovej LF UK a MFN, Martin 2 Ústav patologickej anatómie JLF UK a MFN, Martin

Refraktérna sprue ako jedna z komplikácii coeliakie, je charakterizovaná primárnym alebo postupným zlyhaním klinickej a histologickej odpovede na striktnú bezlepkovú diétu. Napriek nízkej incidencii a zriedkavému výskytu (postihuje asi 5 % pacientov s coeliakiou) pre závažný dopad pre pacietov, ktorých ohrozuje okrem ťažkej malabsorpcie aj rizikom neotranformácie a vývojom T bunkového lymfómu tenkého čreva, zasluhuje našu pozornosť s cieľom včasného rozpoznania a liečby. V diagnostike je prínosom imnohistochemická fenotypizácia intraepiteliálne zmnožených T-lymfocytov (IETL), ďalej metódy molekulárnej biológie a PCR analýza so stanovením transformácie receptora γ pre IETL. Na základe výsledkov uvedených vyšetrení je možné sa rozhodnúť pre jednu z možností pre dosiaľ neštandardizovanú liečbu. Efekt pre určitú skupinu pacientov prináša imunosupresívna liečba. V niektorých špecifických prípadoch, s dôkazom monoklonálnej intestinálnej slizničnej lymfoproliferácie, ktorú niektorí autori považuje za medzistupeň k lymfómovej transformácii, je volená v spolupráci s hematológom kombinovaná chemoterapia. Napriek uvedenému prognóza pacientov s refraktérnou coeliakiu je nepriaznivá a mortalita vysoká.

Kolorektální karcinom u muù do 30 let vìku Starzyková V., Tauberová J., Vítková J., Lukáš M. IV. interní klinika 1. LF UK a VFN a Ústav patologické anatomie VFN Praha

Kolorektální karcinom (CRC) je nejčastěji se vyskytující nádor GIT, ČR je na prvním místě v incidenci této choroby na světě. Výskyt CRC stoupá s věkem, za hranici, po které se incidence prudce zvyšuje, se považuje 50 let věku. Vznik CRC před 30. rokem života je extrémně vzácný a objevuje se především u hereditárních forem CRC (familiární adenomatózní polypóza, Lynchův syndrom). Prezentován je soubor 4 nemocných s CRC bez pozitivní hereditární zátěže. Průměrný věk nemocných v době diagnózy je 27 let. U 2 pacientů CRC komplikoval letitý průběh ulcerózní kolitidy. U 1 pacienta byla hlavním rizikovým faktorem primární sklerozující cholangoitida, u druhého pacienta se jednalo o extenzivní typ UC s délkou trvání 10 let. V obou případech se jednalo o pokročilé formy karcinomu DUKES C s postižením regionálních lymfatických uzlin v lokalizaci v hepatální flexuře a colon sigmoideum. Klinická symptomatologie imponovala jako relaps základního onemocnění. U zbývajících 2 pacientů se diagnostikoval skirhoticky rostoucí karcinom tlustého střeva (linitis plastica). Diagnóza tohoto onemocnění je velmi obtížná, protože šíření nádoru pod sliznicí znemožňuje přímou histologickou verifikaci tumoru. Klinická symptomatologie i endoskopický nález napodoboval Crohnovu chorobu. Průběh a prognóza CRC byl zásadně odlišný u nemocných s UC, u kterých po chirurgické léčbě a chemoterapii došlo k dlouhodobé remisi, kdežto u nemocných se skirhotickým karcinomem došlo k rychlé progresi a do 6 měsíců od stanovení diagnózy k úmrtí na generalizaci nádoru.


601

XXIV. dny mladých internistù, Olomouc 26.–27. 5. 2005 – gastroenterologie / hematologie

„Hepatogenní vøed“ Svoboda P.1, Ehrmann J.2, Klvaňa P.1, Machytka E.1, Rydlo M.1 1 Interní klinika FNsP Ostrava 2 II. interní klinika LF UP a FN Olomouc

Cíl: Hepatogenním vředem bývá označován peptický vřed gastroduodena vyskytující se u pacientů s jaterní cirhózou. V literatuře jen zřídka a většinou okrajově nacházíme zmínky o této problematice, přitom v každodenní praxi jsme mnohdy překvapeni častým výskytem peptických vředů u těchto nemocných. Zaměřili jsme se proto podrobněji na uvedenou problematiku s cílem zjistit skutečnou situaci a její význam. Soubor nemocných a výsledky: Náš soubor tvoří 79 nemocných s jaterní cirhózou, kteří byli převážně hospitalizováni na interní klinice, část byla vyšetřena ambulantně. Ženy tvořily 35 % souboru, muži 65 %. U všech pacientů jsme určili etiologii a pokročilost cirhózy, indikací k endoskopickému vyšetření byl dyspeptický syndrom nebo známky akutního krvácení do horního GIT a screening varixů. Portální hypertenzi jsme prokazovali nepřímými metodami. Etiologie jaterní cirhózy: alkohol 72 %, alkohol + VHC 3,8 %, VHB 3,8 %, VHC 5,1 %, kryptogenní cirhóza 12,7 % a další. Převážně se jednalo o pokročilejší jaterní cirhózy, kdy Child-Pugh skóre C tvořilo 42 % cirhóz, skóre B 39 %, skóre A 19 %. Byli jsme až překvapeni vysokým výskytem vředů gastroduodena ve 22 případech (27,8 %). Kromě těchto 22 pacientů mělo 6 nemocných peptický vřed v minulosti. Můžeme tedy říct, že během života se u našeho souboru vyskytl vřed gastroduodena ve 35,4 %. Porovnáme-li výskyt peptických vředů v běžné populaci, ve které bývá během života postiženo 5–10 % populace, zjistíme, že pacienti s jaterní cirhózou mají 3,5–7krát vyšší výskyt tohoto onemocnění. Dalším překvapením bylo zjištění, že peptický vřed byl v 64 % asymptomatický (bez dyspeptického syndromu horního GIT), toto číslo se výrazně nezměnilo ani po vyloučení pacientů užívajících NSAID či antisekreční terapii (možné maskování symptomů), i pak asymptomatické vředy činily 55 % všech vředů. Na druhou stranu byl hepatogenní vřed v našem souboru často spojen s krvácením (téměř v 32 %), což lze vysvětlit i tím, že 57 % krvácejících vředů se vyskytlo v terénu portální hypertenze, průměrné INR u těchto nemocných bylo 1,7 a v 16 % byl počet trombocytů pod 100×109/l. Helicobacter pylori byl u těchto nemocných prokázán v 59 %, tedy méně než u běžné populace, kde v souvislosti s peptickým vředem bývá spojen v 80 až 100 %. Z toho vyplývá, že etiopatogeneza hepatogenního vředu bude poněkud odlišná od vředové choroby. Závěr: Výsledky našeho sledování mohou být do jisté míry ovlivněny menší velikostí souboru, který je tvořen ve větší míře hospitalizovanými pacienty, nicméně se výrazně neliší od literárních údajů. Z praktického hlediska se jeví uvedená zjištění jako významná. Endoskopické vyšetření horního GIT u pacientů s jaterní cirhózou považujeme za důležité i vzhledem k časté přítomnosti jiných nálezů, pouze 7,6 % našich pacientů mělo toto vyšetření negativní.

Hematologie Extrémna anémia v materiálu I. internej kliniky Bátorová M., Hrušovský Š., Vahančík A., Belovičová M., Šedibová J. I. interná klinika SZU, FNsP Bratislava, pracovisko Kramáre

Úvod: Anémia je stav zníženia kapacity nosičov kyslíka v krvi, charakterizovaný znížením hemoglobínu (Hb), počtu erytrocytov a hematokritu. Vzniká v dôsledku poruchy funkcie kostnej drene, zvýšenej deštrukcie či strát erytrocytov, prípadne kombináciou týchto procesov. Anémia môže byť ľahkého (Hb > 100–110 g/l), stredne ťažkého (Hb > 80 g/l) a ťažkého (Hb < 80 g/l) stupňa. Pri akútnom vzniku anémie sa pre udržanie vitálnych funkcií organizmu za kritickú hranicu považuje hladina Hb 50 g/l. Pri chronickom priebehu a adaptácii organizmu sa výnimočne môžeme stretnúť aj s nižšími hodnotami Hb. Metodika: V našej práci sme analyzovali príčiny extrémnej anémie s hodnotami hemoglobínu pod 50 g/l u chorých hospitalizovaných na našej klinike. V období od decembra roku 2004 do marca roku 2005 sme hospitalizovali 5 pacientov (4 ženy, 1 muž) vo veku 29–70 rokov s anémiou Hb 23–50 g/l. U 3 žien sme zistili chronický vznik anémie,

602

Vnitø Lék 2005; 51(5)

XXIV. dny mladých internistù, Olomouc 26.–27. 5. 2005 – hematologie

1 pacientka mala metrorágiu a 1 pacient akútne krvácanie z pažerákových varixov. 4 pacienti mali cirhózu pečene. U 1 chorej bola makrocytová normochrómna anémia (Hb 23 g/l) a trombocytopénia nejednoznačnej genézy, pravdepodobne pri myelodysplastickom syndróme. Jedna pacientka s cirhózou pečene a hypokoagulačným stavom mala 11 dní metrorágiu s následnou normocytovou normochrómnou anémiou (Hb 39 g/l). U 1 chorej so sclerosis multiplex bola mikrocytová hypochrómna anémia (Hb 35 g/l) spôsobená chronickým krvácaním z pažerákových varixov a polypov hrubého čreva. U 1 pacientky s cirhózou pečene sme zistili kombinovanú etiológiu makrocytovej hyposideremickej anémie s hemoglobínom 50 g/l (pažerákové varixy, chronická antrumgastritída, hemoroidy, chronická renálna insuficiencia). Jeden chorý s cirhózou pečene a akútnym krvácaním z pažerákových varixov (Hb 47 g/l) exitoval do 2 hodín od prijatia. Záver: Internista sa s anémiou na oddelení stretáva pomerne často (16 % hospitalizovaných pacientov má anémiu). Najčastejšie ide o sekundárnu anémiu ľahkého až stredne ťažkého stupňa (93 %). Extrémna anémia sa vyskytuje na interných oddeleniach veľmi zriedka (< 1 % všetkých pacientov). Ide však o život ohrozujúci stav a autori v práci upozorňujú na nevyhnutnosť komplexného prístupu a urgentného riešenia takejto anémie.

Hodnocení proliferaèního a apoptotického potenciálu u myelomových bunìk a jejich vztah k aktivitì onemocnìní Minařík J.1, Ščudla V.1, Ordeltová M.2, Bačovský J.1, Vytřasová M.1 III. interní klinika LF UP a FN Olomouc 2 Ústav klinické biochemie LF UP Olomouc

1

Cíle studie: Propidium iodidový (proliferační) index a annexin V/CD138 (apoptotický) index se mění během různých fází mnohočetného myelomu. Cílem této studie je odlišení specifických trendů těchto změn v průběhu onemocnění a analýza dlouhodobého sledování uvedených parametrů z pohledu výtěžnosti a hodnocení prognózy onemocnění. Metody: Analyzovaná skupina sestává ze 120 nemocných – v okamžiku diagnózy a v odlišných fázích mnohočetného myelomu. U části pacientů v aktivní fázi (diagnóza či progrese) bylo dosaženo remise (nejméně 50% pokles monoklonálního imunoglobulinu, MIG, a současně méně než 5% zastoupení plazmocytů v kostní dřeni), někteří zůstali non–respondenty (méně než 50% pokles MIG či perzistující infiltrace kostní dřeně). Další podskupina zahrnuje nemocné v remisi, u nichž v odstupu následovala progrese/relaps onemocnění (vzestup MIG více než 25%, nebo více než 25% nárůst dřeňových plazmocytů). Pacienti byli léčeni standardními chemoterapeutickými postupy (režimy VBMCP, VAD, MP, CyVAD a CIDEX) nebo pomocí vysokodávkové chemoterapie s podporou autologní transplantace periferních kmenových buněk. Proliferační aktivita byla měřena pomocí propidium-iodidového indexu (PC-PI/CD138), stupeň apoptózy s využitím indexu annexinového (PC-AI/CD138), vlastní měření byla vyhodnocena metodou průtokové cytometrie (DNA – Prep Reagents Kit, Coulter, software Multicycle, Phoenix). Výsledky: Ve skupině nemocných při diagnóze (n = 49), kteří následně dosáhli remise (30 ze 49 pacientů), byl zaznamenán signifikantní pokles PC-PI/CD138 v 87 % (M: 2,9–2,1 %; p < 0,0001) a současně v 83 % vzrostly hodnoty PC-AI/CD138 (M: 4,7 až 8,6 %; p < 0,0001). Ve skupině non-respondentů (19 ze 49) index PC-PI/CD138 zůstal na relativně vysoké hladině (M: 2,5–2,6 %; p = 0,310), zatímco apoptóza vykazovala dokonce další relevantní pokles (M: 6,2–3,9 %; p = 0,004). U nemocných s progresí onemocnění (n = 36) byly výsledky takřka shodné. Ti, kteří dosáhli nové remise (17 z 36), měli současně v 94 % signifikantní pokles PC-PI/CD138 (M: 2,9–2,2 %; p < 0,0001), spolu se vzestupem apoptózy (M: 4,6–8,8 %; p = 0,019) v 76 %. U ostatních, kteří zůstali non-respondenty, nebo měli jen minimální léčebnou odpověď (19 z 36), nedosáhly hodnoty proliferace ani apoptózy signifikantní změny (PC-PI/CD138 M: 3,0–2,8; p = 1,00; respektive PC-AI/CD138 M: 5,0–4,7; p = 0,728). Konečně, ve skupině pacientů v remisi onemocnění, kterou následovala progrese/relaps (n = 35), byl zachycen obrácený trend – hodnoty proliferace se zvýšily u 34 nemocných – 97 %, (M: 2,3–2,7 %; p < 0,0001), zatímco apoptóza signifikantně poklesla v 72 % (M: 8,3–4,2 %; p < 0,0001). Závěr: Měření cytokinetických parametrů (proliferačního a apoptotického indexu) v různých fázích mnohočetného myelomu výrazně přispívá k rozšíření pohledu na toto onemocnění, zejména tím, že poskytuje hodnotné informace o charakteru různých populací plazmatických buněk. S jejich pomocí jsme schopni předvídat individuální chování dané populace v průběhu onemocnění, a tak současně volit ten nejadekvátnější léčebný postup.


603


Hodnocení sérových hladin volných lehkých øetìzcù u mnohoèetného myelomu a jejich vztahu k vybraným ukazatelùm nemoci Pika T.1, Bačovský J.2 LF UP Olomouc 2 III. interní klinika LF UP a FN Olomouc

1

Úvod: Mnohočetný myelom je zhoubné onemocnění, vyznačující se klonální proliferací a akumulací neoplasticky transformovaných elementů B-linie, produkující monoklonální imunoglobulin (MIG) prokazatelný v séru a moči. Plazmatické buňky produkují rovněž volné lehké řetězce (VLŘ) κ a λ, které nejsou vázány v molekule MIG. Cílem studie bylo porovnání sérových hladin volných lehkých řetězců a jejich poměru (K/L index) u aktivní a stabilní formy mnohočetného myelomu (MM), monoklonální gamapatie nejasného významu (MGNV) a dále s hodnotami β2 mikroglobulinu a tymidinkinázy v séru. Metoda: Prospektivní studie zahrnovala 130 nemocných s mnohočetným myelomem a 52 jedinců s monoklonální gamapatií nejasného významu. Sérové hladiny volných lehkých řetězců a jejich poměru byly stanovovány systémem FREELITETM (immunoassay) Immunotech, hodnoty β2mikroglobulinu a sérové tymidinkinázy RIA a REA metodou. Pro statistické výpočty bylo použito U-testu dle Manna-Whitneyeho a Spearmanova testu. Výsledky: Abnormální hodnoty VLŘ a K/L indexu byly přítomny v 90 % a 93 % u aktivní formy MM, v 54 % a 58 % u stabilní formy MM a ve 48 % a 45 % u MGNV. Při srovnání aktivní a stabilní formy κ MM byly zjištěny rozdíly v hladinách VLŘ (p = 0,0001) i K/L indexu (p < 0,001), u Ë MM rozdíly v hladinách VLŘ (p = 0,011) i K/L indexu (p = 0,004). Při srovnání MM s MGNV byly u skupiny κ statisticky významné rozdíly v hladinách VLŘ (p = 0,001) i K/L indexu (p = 0,0004) a rovněž u skupiny λ v hladinách VLŘ (p = 0,029) i K/L indexu (p = 0,003). Byla prokázána korelace hodnot β2-mikroglobulinu s hodnotami VLŘ (r = 0,280, p = 0,01) a K/L indexu (r = 0,264, p = 0,015) ve skupině κ MM a s hodnotami VLŘ (r = 0,465, p = 0,003) a K/L indexu (r = –0,345, p = 0,032) i ve skupině λ MM. Hodnoty sérové tymidinkinázy korelovaly s hodnotami VLŘ (r = 0,275, p = 0,011) i K/L indexu (r = 0,298, p = 0,006) pouze u nemocných s MM typu κ. Při srovnání hodnot VLŘ ve skupině κ MM s hraniční hodnotou sérové tymidinkinázy 10 U/l byly zjištěny rozdíly v hodnotách VLŘ (p = 0,007) i K/L indexu (p = 0,006), při srovnání hodnoty sérové tymidinkinázy pod a nad 20 U/l pouze v hodnotě K/L indexu (p = 0,044). Ve skupině λ MM nebyly zjištěny rozdíly hodnot VLŘ. Závěr: Hodnocení sérových hladin monoklonálních volných lehkých řetězců a jejich poměru je přínosnou metodou rozšiřující spektrum klasického algoritmu vyšetření používaného v diagnostice, hodnocení aktivity a výsledků léčby u nemocných s mnohočetným myelomem.

Hodnocení mikrovaskulární denzity u mnohoèetného myelomu a její vliv na prognózu onemocnìní Pour L.1, Křen L.2, Hájek R.1, Krejčí M.1, Adam Z.1, Vorlíček J.1 1 Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN Brno, pracoviště Bohunice 2 Patologickoanatomický ústav LF MU a FN Brno, pracoviště Bohunice

Úvod: Mnohočetný myelom je doposud nevyléčitelné onemocnění s mediánem přežití od 3 do 5 let podle použité léčebné modality. Jedná se o onemocnění s velkým rozptylem průměrného přežití i velmi rozdílným průběhem choroby. Jedním z nových prognostických faktorů přežití a průběhu choroby je i mikrovaskulární denzita (MVD) kostní dřeně, která hodnotí míru angiogeneze. Metodika: MVD byla hodnocena z kostní dřeně, pomocí protilátky anti CD 34. Byly použity vzorky spongiózní kosti získané trepanobiopticky při stanovení diagnózy. Hodnoceno bylo celkem 32 vzorků od pacientů s mnohočetným myelomem ve studii 4W léčených stejným léčebným protokolem zahrnujícím 4krát indukční léčebný režim VAD (Vincristin, Adriamycin, Dexamethason) s následným podáním stimulačního cyklofosfamidu a sběrem autologního štěpu a dále podání vysokodávkovaného melfalanu s podáním autologních periferních kmenových buněk, s mediánem sledování minimálně 5 let. MVD byla semikvantitativně hodnocena jako nízká, střední a vysoká. Výsledky: MVD vysokého stupně byla přítomna u 10 pacientů a medián přežití činil 38 měsíců, MVD střední mělo 14 pacientů a medián přežití činil 62 měsíců, MVD nízkého stupně jsme prokázali u 8 pacientů medián přežití této skupiny byl 78 měsíců. Závěr: Byl prokázán statisticky signifikantní rozdíl v přežití jednotlivých skupin pacientů. Pacienti s vysokou vstupní MVD měli významné zkrácení přežití oproti pacientům s nízkou a střední MVD. Metoda měření MVD může pomoci v záchytu rizikových pacientů s mnohočetným myelomem.

604

Vnitø Lék 2005; 51(5)


Perorální fludarabin a cyklofosfamid v kombinaci s rituximabem (FCR) jako záchranná léèba refrakterní a relabující chronické B−lymfocytární leukémie a folikulárního lymfomu Smolej L., Belada D. II. interní klinika, oddělení klinické hematologie LF UK a FN Hradec Králové

Úvod: Kombinace rituximabu a fludarabinu je úspěšná v léčbě nízce maligních lymfoproliferací. Tento režim prodlužuje celkové přežití v porovnání s monoterapií fludarabinem u nemocných s chronickou B-lymfocytární leukémií (B-CLL). Schéma FCR (fludarabin, cyklofosfamid, rituximab) je v současné době nejúčinnějším režimem v léčbě B-CLL. Nemocní a metodiky: Od října roku 2003 do března roku 2005 bylo 11 nemocných na OKH FN Hradec Králové léčeno perorálním režimem FCR. Jednalo se o 5 nemocných s relabující/refrakterní B-CLL a 6 nemocných s relapsem/progresí folikulárního lymfomu (medián věku 57 let, rozptyl 51–68). Léčba sestávala z perorálního fludarabinu 40 mg/m2 1.–3. den, perorálního cyklofosfamidu 250 mg/m2 1.–3. den a intravenózní infuze rituximabu 375 mg/m2 v den 0. Dávka rituximabu byla od 2. cyklu zvýšena na 500 mg/m2 u nemocných s B-CLL. Cykly se opakovaly po 28 dnech. Výsledky: U 10 nemocných lze hodnotit odpověď na léčbu. 8 dosáhlo kompletní remise po 3 cyklech FCR, 1 nemocný dosáhl po 3 cyklech parciální remise a pokračuje v léčbě 4.–6. cyklem. Léčba byla velmi dobře tolerována, toxicita byla převážně hematologická (neutropenie a trombocytopenie), ale nebyla zaznamenána závažná infekce. Všichni nemocní zůstávají v kompletní remisi při mediánu sledování 9 měsíců (rozptyl 4–14). Závěr: Kombinovaná chemoimunoterapie FCR je účinná a velmi dobře tolerovaná léčba nemocných s refrakterní a relabující B-CLL a FL, perorální kombinace fludarabinu a cyklofosfamidu přináší možnost pohodlného domácího užívání chemoterapie.

Pøínos imunofenotypizace lymfatických uzlin k diferenciální diagnostice lymfadenopatií Starostka D., Bílý M., Novosadová L., Klaricová K., Wróbel M. Oddělení klinické hematologie Nemocnice s poliklinikou Havířov

Úvod: Imunofenotypizaci buněk lymfatické uzliny lze provést po enzymatické či mechanické dezintegraci do buněčné suspenze. Na OKH NsP Havířov využíváme mechanické dezintegrace pístovým dezintegrátorem a po filtraci korigujeme celularitu suspenze přidáním pufru. Imunofenotyp stanovujeme flow-cytometrií v režimu nepřímé dvojbarevné či trojbarevné imunofluorescence po přípravných procedurách a značení panelem protilátek zaměřeným na lymfoproliferace. Problémem může být potenciální nereprezentativnost vyšetřované populace buněk zapříčiněná způsobem dezintegrace (s destrukcí předmětných elementů), způsobem filtrace, lýzy erytrocytů a volbou analyzované populace. Metoda: Od 1. 2. 2001 jsme vyšetřili 27 lymfatických uzlin. Cílem bylo zjistit přítomnost hemopoetických (lymfoidních) či non-hemopetických (CD45–) buněk, stanovit zastoupení lymfoidních řad, monoklonalitu v B-linii a charakteristický imunofenotyp u non-hodgkinských lymfoproliferací. Nálezy jsme srovnávali s výsledky histologie a cytologie vyšetřované uzliny. Výsledky: Celkový přehled zastoupení jednotlivých stavů dle konečné diagnózy: B-NHL 10krát (FL 4krát, DLBCL 3krát, LPL 2krát, MZL 1krát), B-CLL 1krát, B-CLL + metastáza karcinomu 1krát, MLUS 1krát, Hodgkinova choroba 4krát, metastázy karcinomu 5krát, sarkoidóza 2krát, nespecifické reaktivní lymfadenitidy 3krát. Jednoznačný diagnostický nález z imunofenotypizace byl stanoven u 14 z 27 analyzovaných uzlin. Diagnostická shoda flow–cytometrie a histologie u B-NHL představovala více než 80 % (v jednom ze dvou rozporných případů byl upřednostněn imunofenotypizační nález před výsledkem histologie). U morbus Hodgkin nebyl u žádné vyšetřované uzliny získán diagnostický závěr (T-lymfocytární predominance). Tři z pěti vzorků uzlin postižených metastázou vykazovaly předpokládanou mizivou expresi CD45. Reaktivní uzliny vykazovaly T-lymfocytární predominanci. Závěr: Imunofenotypizace lymfatických uzlin je ve spojení s cytologií otiskového preparátu (imprintu) uzliny rychlá a senzitivní vyšetřovací metoda, která je v mnoha případech diagnostická, a to zejména u postižení uzlin B-NHL, kdy je diagnóza často včetně subtypu B-NHL známa v den vyšetření. To ovlivňuje směřování dalšího diagnostického postupu a umožňuje rychlou volbu léčebné strategie u pacientů v závažném stavu.


605


Vývoj BMD u nemocných s mnohoèetným myelomem Vytřasová M., Horák P., Minařík J., Bačovský J., Ščudla V. III. interní klinika LF UP a FN Olomouc

Úvod: Mnohočetný myelom (MM) je maligní onemocnění kostní dřeně, vyznačující se častou přítomností osteolytických ložisek a osteoporózy, s významným rizikem vzniku patologických zlomenin či kompresivních fraktur obratlových těl. Stupeň demineralizace skeletu je možné kvantifikovat pomocí 2fotonové kostní denzitometrie (DEXA). Cíle studie: Vstupní vyšetření kostní denzity u nemocných s mnohočetným myelomem k odhadu rizika vývoje patologických zlomenin obratlových těl a následné pravidelné měření BMD k posouzení efektu antiresorpční terapie bisfosfonáty na vývoj kostní denzity. Výsledky: V letech 1996–2001 bylo na přístroji LUNAR DPX-L vyšetřeno celkem 106 nemocných s nově diagnostikovaným MM. Hodnoty T-skóre svědčící pro osteoporózu byly v oblasti bederní páteře naměřeny u 25 % nemocných, osteopenie u 29 % nemocných, naopak paradoxně vyšší hodnoty BMD byly naměřeny v oblasti appendikulárního skeletu. V dalších letech (až do III/2005) byl proto sledován vývoj BMD pouze v oblasti bederní páteře. Bylo zjištěno, že nemocní s dobrou léčebnou odpovědí a zároveň s terapií bisfosfonáty (clodronat p.o.) vykazovali nárůst kostní hmoty, naopak nemocní s aktivní chorobou a s terapií bisfosfonáty měli BMD stabilní, podobně jako nemocní s dobrou léčebnou odpovědí, ale bez podání bisfosfonátů. Významný pokles BMD byl zjištěn u nemocných s progredující, aktivní formou choroby, kteří nebyli zajištěni antiresorpční terapií. Závěr: Vyšetření kostní denzity pomocí DEXA se jeví jako přínosné u nemocných s mnohočetným myelomem jednak v době stanovení diagnózy ke zhodnocení stupně demineralizace skeletu a predikci rizika fraktur, jednak k hodnocení terapeutického efektu antiresorpční léčby bisfosfonáty. S podporou grantu IGA MZd NC 7503.

Léèba rezistentních forem mnohoèetného myelomu – naše zkušenosti s novými preparáty Thalidomid a bortezomib (Velcade) Vytřasová M., Minařík J., Bačovský J., Ščudla V. za Českou myelomovou skupinu III. interní klinika LF UP a FN Olomouc

Úvod: Mnohočetný myelom je maligní nevyléčitelné onemocnění kostní dřeně, vyznačující se klonální, nekontrolovanou proliferací a akumulací neoplasticky transformovaných elementů B-buněčné linie. V léčbě nově diagnostikovaných onemocnění je využívána řada kombinovaných cytostatických režimů, u mladších jedinců je upřednostňována vysocedávkovaná chemoterapie s podporou autologních krvetvorných buněk. Terapie relabujících nebo refrakterních forem onemocnění až do nedávné doby nebyla pro nemocné příliš nadějná, v současné době však máme k dispozici dva nové preparáty – Thalidomid a bortezomib (Velcade). Výsledky: Od roku 2003 bylo na III. interní klinice FN Olomouc léčeno Thalidomidem celkem 22 nemocných s refrakterní formou onemocnění. Podaná dávka se pohybovala v rozmezí 100–200 mg/den. Během léčby se jako nežádoucí účinek vyskytovala nejčastěji neuropatie DKK, u 3 nemocných jsme pozorovali toxoalergický exantém. Léčebná odezva byla příznivá, 1krát byla potvrzena kompletní remise, 14krát parciální remise, u 5 nemocných bylo dosaženo stabilizace onemocnění a 2 nemocní dále progredovali i přes podanou terapii. Velcade byl aplikován celkem 4 nemocným s refrakterní formou onemocnění jako léčba 4. až 5. linie. U 2 nemocných bylo pozorováno rychlé vymizení paraproteinu ze séra během léčby, u 1 nemocného bylo dosaženo parciální remise a u 1 nemocné stabilizace onemocnění. Z nežádoucích účinků jsme u 2 nemocných pozorovali projevy závažné neuropatie DKK (gr. 2 až 3 WHO), dále se vyskytly projevy únavového syndromu, u 2 nemocných leukopenie a trombocytopenie, u 1 nemocného vodnaté průjmy. Závěr: Efekt Thalidomidu i bortezomibu u nemocných s refrakterní formou mnohočetného myelomu je nezpochybnitelný a jednoznačně rozšiřuje naše současné možnosti. Je však třeba vyčkat na výsledky právě probíhajících četných multicentrických klinických studií, které přinesou další upřesnění indikačních kritérií k podání uvedených preparátů, včetně doporučení postupu při výskytu nežádoucích účinků. S podporou grantu IGA MZd NC 7503.

606

Vnitø Lék 2005; 51(5)

XXIV. dny mladých internistù, Olomouc 26.–27. 5. 2005 – kardiologie

Kardiologie Monosti endovaskulární léèby syndromu horní duté íly maligní etiologie Beran S.1, Vařejka P.1, Chochola M.1, Heller S.1, Skalická L.1, Jirát S.1, Mrázek V.1, Aschermann M.1, Křivánek J.2 1 II. interní klinika angiologie a kardiologie VFN a 1. LF UK Praha 2 Radiodiagnostická klinika VFN a 1. LF UK Praha

Syndrom horní duté žíly je závažnou komplikací maligních hrudních onemocnění primární a metastatické etiologie s výrazným zhoršením kvality života u těchto pacientů. Endovaskulární léčba je rychlou a efektivní alternativou ke standardní radioterapeutické a chemoterapeutické léčbě. Přednáška prezentuje 3 kazuistiky pacientů se syndromem horní duté žíly maligní etiologie endovaskulárně léčených na naší klinice kombinovaným způsobem – užití lokální trombolýzy s následnou implantací stentů. Součástí přednášky je dostupný literární přehled k dané tématice.

Jsou naše preventivní opatøení úèinná? Kaletová M.1, Sovová E.1, Nakládalová M.2, Benušová I.1, Doupalová P.1, Fialová D.2, Lukl J1. 1 I. Interní klinika LF UP a FN Olomouc, preventivní kardiologie 2 Klinika pracovního lékařství LF UP a FN Olomouc, Středisko závodní preventivní péče

Úvod: U zdravotnických pracovníků velké nemocnice zjišťujeme prevalenci rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění (KVO) a cíleně intervenujeme osoby s přítomnými rizikovými faktory. Kontrolujeme účinnost našich preventivních opatření s odstupem 2 let. Soubor: Soubor tvoří 429 zaměstnanců nemocnice průměrného věku 38,9 let, kteří byli 2krát s odstupem dvou let vyšetřeni ve Středisku závodní preventivní péče. Metodika: Dotazníkem u našich zaměstnanců sledujeme prevalenci rizikových faktorů KVO, sestavujeme jejich celkové kardiovaskulární riziko. Působíme na zaměstnance ve smyslu preventivních opatření KVO. Srovnáváme výskyt rizikových faktorů u zaměstnanců při vstupu do studie a po dvou letech od vstupu. Ke statistickému zhodnocení používáme tyto metody: párový t-test, McNemarův test, χ2-test. Výsledky: Statisticky nevýznamné zůstávají změny v hodnotách systolického a diastolického tlaku, HDL-cholesterolu, Weist Hip Ratio (WHR) a BMI u mužů. Za 2 roky od prvního vyšetření klesá průměrný BMI u žen z 24,19 na 24,00 (p = 0,43). Na začátku studie kouří 32,3 % osob, po dvou letech již jen 29,3 % osob (p = 0,035). Průměrná hodnota celkového cholesterolu mírně roste u mužů i žen. Významně narůstá průměrná hodnota triglyceridů z 1,28 mmol/l a 3,01 mmol/l po dvou letech (p < 0,0001), naopak průměrná hodnota LDL-C klesá z 2,87 mmol/l na 1,24 mmol/l, p < 0,0001. V parametru celkového kardiovaskulárního rizika se větší procento respondentů zhoršuje než zlepšuje. Závěr: Pozorujeme dílčí úspěchy v ovlivnění jednotlivých rizikových faktorů u zaměstnanců nemocnice. Analyzujeme příčiny neúspěchů. Výsledky zpětnou vazbou používáme ke zkvalitnění naší práce.

Stanovení NT−pro BNP jako neinvaziního markru rejekce po transplantaci srdce Kňazeje M.1, Málek I.2, Kment M.2, Pirk J.2 I. interná klinika JLF a MFN Martin 2 Kardiocentrum IKEM Praha

1

Úvod: Stanovení dynamiky natriuretických peptidů (NT–proBNP) má významné místo v diagnostice a léčbě srdečního selhání, jeho hodnoty korelují s klinickou závažností onemocnění a mají významnou prognostickou hodnotu v odhadu mortality. O významu NT-proBNP u pacientů po transplantaci srdce (OTS) je v literatuře málo údajů. V poslední době se objevily informace o možnosti využití stanovení NT-proBNP jako neinvazivního markeru rejekce u pacientů po OTS. Cíl: Ověření možnosti stanovení NT-proBNP jako potencionálního neinvazivního markeru akutní rejekce. Metodika: Prospektivní sledování hladin NT-proBNP u pacientů po OTS při každé protokolární biopsii po dobu 6 měsíců, spolu s hemodynamickými (TK, tepová frekvence) a echokardiogafickými parametry (hypertrofie a funkce LK, IVRT). Následné porovnání získaných údajů s výsledky endomyokardiální biopsie (EMB).


607


Výsledky: Hodnoceno bylo 17 pacientů po OTS (15 mužů a 2 ženy) průměrného veku 52 ± 7 let. Bylo provedeno 146 EMB (65krát akutní rejekce Banff 1A, 17krát Banff 2, 1krát Bannf 3, ostatní EMB byly bez akutní rejekce). Nebyla nalezena žádna korelace mezi hodnotami NT–proBNP a stupněm akutní rejekce. U každého sledovaného pacienta byl zaznamenán trend lineárního poklesu hladiny NT-proBNP v čase, nezávisle na přítomnosti akutní rejekce při EMB (925 ± 817 pg/ml při 1 EMB, 91 ± 41 při 10 EMB). Nebyla nalezena ani spolehlivá korelace mezi sledovanými hemodynamickými a echokardiografickými parametry a přítomností akutní rejekce při EMB. Závěr: Sledování hladiny NT-pro BNP u pacientů po OTS není možno využít jako neinvazivního markeru akutní rejekce v průběhu prvních 6 měsíců po OTS, a tak v tomto období zůstává jedinou spolehlivou metodou EMB. Podpořeno VZ IKEM CEZ: L17/98: 00023001.

Etiologie bezvìdomí na kardiologicky profilovaném pracovišti Křivánková M., Doupal V., Lukl J. I. interní klinika LF UP a FN Olomouc

Autoři analyzují příčiny bezvědomí u pacientů přijatých na I. interní kliniku FN v Olomouci v roce 2004. Z celkového počtu 3 474 přijatých pacientů byla porucha vědomí diagnostikována u 257 osob, tj. 7,4 %. Zjišťují, že v 68,9 % jde o příčiny kardiální a u zbytku jde o poruchy nekardiálního původu. V 80 případech se jednalo o nekardiální synkopu, u 21 pacientů nebyla příčina bezvědomí objasněna. Nejčastěji se jednalo o příčiny vazovagální, neurologické, o syndrom karotického sinu, následovaly polékové a psychiatrické ztráty vědomí, u 3 pacientů se jednalo o šok. Z kardiálních se jednalo ve 137 případech o arytmie a u 40 pacientů o obstrukci toku krve, z nich se ve 24 případech jednalo o embolii. Bylo potvrzeno, že synkopa je v 6–8 % důvodem hospitalizace, dále pak, že v 10 % bývá ztráta vědomí neobjasněna. Výskyt onemocnění má dva vrcholy, a to ve 30. a 50. roce života u žen i mužů. Incidence synkop kardiálního a nekardiálního původu nebyla na I. interní klinice FN potvrzena v porovnání s literárními údaji, což je zřejmě dáno profilací kliniky.

Akutní infarkt zadní stìny – STEMI nebo NSTEMI Kuchynka P., Šimek S., Horák J., Kovárník T., Kulec R., Penieka M., Mrázek V., Aschermann M. II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN Praha

Úvod: Kritériem pro reperfuzní léčbu akutního infarktu myokardu (AIM) je přítomnost elevací ST-úseku na EKG (STE) alespoň ve 2 svodech. U části nemocných s AIM však STE na 12svodovém EKG chybí, a jsou proto léčeni jako akutní koronární syndrom bez STE (NSTE AKS). Reperfuzní léčba bývá v takových případech opožděna, nebo není poskytnuta vůbec. 30 % nemocných s podezřením na AIM a nediagnostickým EKG má AIM zadní stěny při uzávěru ramus circumflexus (RCX). Na 12svodovém EKG podporují diagnózu zadního AIM tyto změny: horizontální ST-deprese, hluboké negativní T-vlny, vysoké široké R-kmity ve svodech V1 a V3 a poměr R/S > 1 ve svodu V2. Zadní AIM je u části nemocných provázen EKG změnami na spodní nebo bočné stěně, v těchto případech je většinou správně diagnostikován jako STEMI. V části případu je však provázen pouze izolovanými STE v zadních hrudních svodech (V7, V8, V9), které nejsou běžně registrovány. Cílem práce je zjistit prevalenci STE v hrudních svodech při uzávěru RCX. Metody: Retrospektivní analýza EKG nálezu 369 nemocných s AIM po přímé PTCA. Výsledky: Akutní uzávěr RCX mělo 29 nemocných (7,9 %). U 11 nemocných (38 %) byly registrovány jednoznačné STE na zadní a spodní stěně, u 6 nemocných (21 %) byly STE pouze na zadní stěně. U 7 nemocných (24 %) byla stanovena diagnóza spodního AIM pro jasné STE na spodní stěně. Na zadní stěně u nich byly zjištěny STE < 1 mm. 3 nemocní (10 %) měli kombinaci STE na zadní a laterální stěně, u 2 nemocných (7 %) (v obou případech se jednalo o uzávěr marginální větve RCX) byly STE jen laterální. Závěry: AIM zadní stěny je AKS s STE a je třeba jej tak léčit. Nízká prevalence uzávěru RCX v našem, ale i jiných souborech nemocných s AIM svědčí pro nízkou míru správné diagnostiky AIM zadní stěny. Významná část nemocných se zadním AIM má STE pouze v zadních svodech. Registrace 15svodového EKG je proto nezbytná pro stanovení diagnózy AIM, ale také pro určení skutečného rozsahu AIM. V zadních hrudních svodech je třeba za významné považovat STE – 0,5 mm.

608

Vnitø Lék 2005; 51(5)


Impedance hrudníku a její vliv na úspìšnost externí bifázické kardioverze na sinusový rytmus u pacientù s fibrilací síní Marcián P.1, Pohludková L.2, Kovaľ Ľ.2, Lukl J.1 1 I. interní klinika LF UP a FN Olomouc 2 LF UP Olomouc

Úvod: Fibrilace síní je nejčastější tachyarytmií. Její výskyt stoupá s věkem (až 11 % ve věku nad 75 let). Léčba fibrilace síní směřuje k redukci symptomů, prevenci tromboembolických komplikací a zlepšení hemodynamických parametrů. U akutní a perzistující fibrilace síní je elektrická kardioverze nejúčinnější metodou s udávanou úspěšností 70–94 %. Hlavním faktorem úspěšné kardioverze je velikost proudu k defibrilaci příslušné tkáně myokardu. Tento proud je inverzně proporcionální k impedanci hrudníku. Čím je impedance vyšší, tím je nižší transmyokardiální proud a snižuje se šance k úspěšné kardioverzi. Cíl: Zjištění vlivu impedance hrudníku na úspěšnost verze na sinusový rytmus při bifázické kardioverzi fibrilace síní. Metodika: K provedení externí bifázické kardioverze bylo použito bifázického defibrilátoru Zoll M–Series s možností bifázického rektilineárního výboje o maximální energii 200 J. Defibrilační elektrody byly přikládány v anterolaterální pozici. Rozsah použité energie výboje byl 30–200 J. Současně byla měřena impedance hrudníku při podání výboje. Soubor pacientů: V období 7/2001 – 3/2005 jsme uskutečnili externí bifázickou kardioverzi u 378 pacientů. Průměrný věk nemocných byl 65,6 let (20–89). Velikost levé síně byla průměrně 46,3 mm (23–68), EF levé komory 52,8 % (15–81 %) a BMI byl průměrně 29,7 (20,3–49). Výsledky: Data o impedanci hrudníku byla získána u celkem 223 pacientů (378 výbojů). Úspěšnost verze na sinusový rytmus byla 93,3%. Počet neúspěšných aplikací výboje byl 186 s průměrnou impedancí 95,1 Ω, počet úspěšných aplikací výboje byl 192 s průměrnou impedancí 90,9 Ω (p = 0,0029). Závěr: Z našich výsledků vyplývá, že úspěšnost elektrické externí bifázické kardioverze fibrilace síní výrazně (statisticky signifikantně) závisí na impedanci hrudníku.

Mutual effect of uric acid and homocysteine on coronary Artury disease Penz P., Lietava J., Vachulová A., Čaprnda M., Dukát A. II. Dept. of Internal Medicine, Faculty of Medicine Comeniun University, Bratislava

Background: Hyperuricemia (HU) and hyperhomocysteinemia (HHcy) are independent risk factors for coronary heart disease (CAD). Mutual presence of these risk factors on increase of the risk for the CAD was not measured. Methods: In the studied group of 357 patients were 104 with elevated homocysteine (Hcy ≥ 13 mmol/l) with mean age 58,43 (SD ± 8.24) and 308 patients with level of uric acid associated with endothelial damage (UA ≥ 350 µmol/l for women and 380 µmol/l for men), mean age 56.03 (SD ± 9.46). We estimated the risk of presence of coronary artery disease in both groups and its increase caused by addition of the second risk factor. Results: Both hyperuricemia (OD 1.9; 95 % CI 1.16 to 3.14) and hyperhomocysteinemia (OD 2.64; 95% CI 1.50 to 4.66) was significantly associated to CAD. Hcy and UA correlated with each other (r = 0.30; p < 0.0005). In patients with HU elevated Hcy was strong risk factor with significant association (OD 3.12; 95% CI 1.17 to 8.37). For patients with HHcy elevated UA represented 1.43 relative risk for CAD but this finding was not significant. Conclusion: Despite significant correlation of the Hcy and UA there is substantial biological effect of the second factor to the risk estimate. Our findings support the idea, that clustering of the Hyperuricemia and hyperhomocyteinemia is associated with increased risk for CAD.

Hodnocení kardiovaskulární prognózy u diabetikù s projevy aterosklerózy periferních tepen Plachý M., Špác J. II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny, Brno

Diabetes mellitus se řadí primárně mezi metabolické onemocnění, avšak dopadem jeho dlouhodobého působení je především postižení kardiovaskulárního systému, zejména významné poškození cévní stěny. Podle lokalizace postižení cév rozlišujeme mikro- a makroangiopatické změny. Cílem našeho sledování bylo zhodnocení prognózy nemoc-


609


ných s diabetes mellitus a bez diabetu na právě základě výskytu a progrese makroangiopatických změn, vyjádřených incidencí ischemické choroby srdeční, ischemické choroby dolních končetin a cerebrovaskulárních příhod. Metodika: Hodnotili jsme soubor 151 pacientů (121 mužů a 30 žen) průměrného věku 65,6 let s průměrnou dobou trvání ischemické choroby dolních končetin 5 let. Diabetiků z celkového souboru pacientů bylo 62 (52 mužů a 10 žen), průměrný věk skupiny byl 67 let. Nediabetici tvořili skupinu 89 pacientů (69 mužů a 20 žen) průměrného věku 65 let. Ve většině obou skupin byli zastoupeni pacienti s hypertenzí (u diabetiků v 75 % a u nediabetiků v 61 %) a hyperlipoproteinemií (u diabetiků v 54 % a u nediabetiků v 63 %). Index tlaku paže/kotník byl u diabetiků snížený na 0,64, u nediabetiků na 0,78. V medikamentózní léčbě obě skupiny vykazovaly malé rozdíly, lze snad pouze konstatovat intenzivnější antihypertenzní terapii/terapii chronického srdečního selhání u diabetiků – kyselina acetylsalicylová 71 % (DM+) vs 74 % (DM–), jiná antiagregace 11,3 % (DM+) vs 12,3 % (DM–), antikoagulace 6,5 % (DM+) vs 5,6 % (DM–), nitráty 32,3 % (DM+) vs 29 % (DM–), beta-blokátory 42 % (DM+) vs 37 % (DM–), ACE inhibitory 50 % (DM+) vs 42,7 % (DM–), blokátory kalciových kanálů 35,5 % (DM+) vs 30,3 % (DM–), ostatní antihypertenziva 38,7 % (DM+) vs 27 % (DM–), hypolipidemika 51,6 % (DM+) vs 48 % (DM–). Výsledky: V průběhu 32měsíčního sledování jsme monitorovali výskyt závažných kardiovaskulárních příhod, významné rozdíly mezi skupinami jsme zaznamenali v počtu příhod nestabilní anginy pectoris, která byla téměř 2násobná ve skupině diabetiků (11,3 % vs 6,7 %), také počet operačních revaskularizací (17,7 % vs 10 %), výskyt cévních mozkových příhod (9,7 % vs 4.5 %) dosahoval 2násobku v diabetické skupině. Statisticky velmi významná byla mortalita diabetiků, která v průběhu 24měsíčního sledování dosáhla až 3násobku mortality nediabetiků (22,6 % vs 9 %), identicky významný rozdíl v incidenci jsme zaznamenali i v počtu podstoupených koronárních intervencí u diabetiků (6,5 % vs 2,2 %). Závěr: Nemocní s diabetes mellitus a sníženým indexem tlaku paže/kotník představují jednu z nejrizikovějších skupin pacientů pro výskyt kardiovaskulárních komplikací i přes dosavadní způsob léčby rizikových faktorů.

24hodinové ambulantní monitorování krevního tlaku u vrcholových sportovcù Pozdíšek Z.1, Musil V.1, Ludka O.2, Špinar J.2 1 LF MU Brno 2 Interní kardiologická klinika LF MU a FN Brno, pracoviště Bohunice

Cíl: Zjistit výskyt hypertenze u vrcholových sportovců na základě 24hodinového monitorování krevního tlaku a srovnání s průměrně trénovanými jedinci. Metodika: Anamnéza, základní klinické vyšetření, echokardiografie, 24hodinové ambulantní monitorování krevního tlaku, spiroergometrie, základní laboratorní vyšetření a odběr krve na stanovení Nt pro BNP a big endotelin. Soubor: Do studie jsme zařadili celkem 40 vrcholově sportujících mužů – skupina A, kontrolní skupinu tvořilo 40 neobézních rekreačně sportujících mužů – skupina B. Všem vrcholovým sportovcům bylo provedeno 24hodinové ambulantní monitorování krevního tlaku, dále byli vyšetřeni echokardiograficky, spiroergometricky k potvrzení trénovanosti a všem byla taktéž stanovena plazmatická hladina Nt pro BNP a big endotelinu. Kontrolní skupině bylo provedeno pouze 24hodinové ambulantní monitorování krevního tlaku. Výsledky: Průměrný věk se v obou skupinách nelišil (27,7 ± 7 let u skupiny A vs 27 ± 6 let u skupiny B). V základních laboratořích jsme nalezli statisticky významný rozdíl v sérových koncentracích HDL cholesterolu (1,65 ± 0,34 mmol/l skupiny A vs 1,44 ± 0,32 mmol/l skupiny B, p < 0,01) a LDL cholesterolu (2,26 ± 0,7 mmol/l skupiny A vs 2,56 ± 0,73 mmol/l skupiny B, p = 0,04). Všichni sportovci měli normální systolickou funkci levé komory (EF LK 63,7 ± 3 %) a nevyskytly se u nich známky narušeného diastolického plnění při hodnocení průtoku na mitrálním ústí (E = 81 ± 14, A = 49 ± 11). Hmotnost LK indexovaná BSA u vrcholových sportovců byla 117,7 ± 24,8 g/m2 a hypertrofie LK se vyskytla u 37,5 % těchto jedinců. Sportovci měli taktéž aktivovaný neurohumorální systém s průměrnou plazmatickou hladinou big endotelinu 2,13 ± 1,22 pmol/l (norma do 0,7) a Nt pro BNP 659 ± 240 pmol/l (norma do 350). Průměrná VO2max ve skupině A byla 60 ± 7,5 ml/kg/min. Vrcholoví sportovci měli významně nižší tepovou frekvenci při 24hodinovém monitorování (59 ± 12 skupiny A vs 65 ± 9 skupiny B, p = 0,02) a významně nižší systolický TK při kazuálním měření (127 ± 11 mm Hg skupiny A vs 132 ± 12 mm Hg skupiny B, p = 0,04), při ambulantním 24hodinovém monitorování TK byl již tento rozdíl statisticky nevýznamný (120 ± 9 mm Hg skupiny A vs124 ± 8 mm Hg skupiny B, p = 0,07). Mezi sportovci jsme dle 24hodinového ambulantního monitorování TK nalezli 11 jedinců s hypertenzí, v kontrolní skupině 17 jedinců.

610

Vnitø Lék 2005; 51(5)


Závěr: Vrcholoví sportovci ve srovnání se stejně starými, ale mírně rizikovějšími rekreačně sportujícími jedinci mají sklon k bradykardii a nižšímu systolickému krevnímu tlaku, což pravděpodobně odráží změny vegetativního tonu. Výskyt hypertenze u těchto mladých sportovců je nižší než v kontrolní skupině. Sportovci mají aktivovaný neurohumorální systém a vysokou prevalenci hypertrofie levé komory se zachovalou systolickou i diastolickou funkcí.

Maligní arytmie u pacienta s variantní (Prinzmetalovou) anginou pectoris Skála T., Galuszka J., Sovová E., Sluka M., Richter M., Lukl J. I. interní klinika LF UP a FN Olomouc

Maligní arytmie jsou častou komplikací ischemie myokardu během spazmu koronární cévy. Kazuistika: Popisujeme klinický případ 59letého nositele defibrilátoru pro maligní arytmie, s negativní koronarografií v minulosti. Nemocný byl rehospitalizován pro setrvalé polymorfní komorové tachykardie, které si i přes správnou funkci defibrilátoru vyžádaly zevní defibrilaci. V průběhu hospitalizace opakovaně vznikaly stenokardie s EKG obrazem elevací ST segmentů na přední stěně, s následným vznikem setrvalé polymorfní komorové tachykardie. Při rekoronarografii došlo ke spazmu jinak hladkostěnných koronárních tepen, v oblasti proximální části ACD a na RIA s počátkem v periferii tepny, postupujícím až do oblasti bifurkace s RD s přechodným uzávěrem tepny a vznikem komorové tachykardie. Po přidání Ca-blokátoru a depotního nitrátu a vysazení beta-blokátoru je pacient již nadále zcela bez potíží. Závěr: Maligní arytmie mohou vzniknout při ischemii myokardu během rozvoje spazmu koronární cévy. Na eventuální spazmus jako etiologii potíží se tak musí myslet při každých jinak neobjasněných maligních arytmiích.

Séropozitivita proti Chlamydophila pneumoniae asociuje so zvýšenou karbonyláciou proteínov u pacientiek po kardiovaskulárnej príhode Teren A.1, Lieteva J.1, Čaprnda M.1, Kováčová E.2, Kazár J.3, Blažíček P.4, Dukát A.1, Atalay M.5, Hanninen O.5 II. interná klinika LF UK Bratislava 2 Ústav virológie SAV Bratislava 3 Ústav preventívnej a klinickej medicíny Bratislava 4 Oddelenie klinickej biochémie, Vojenská nemocnica, Bratislava 5 Ústav fyziológie, Univerzity of Kuopio, Kuopio, Fínsko

1

Úvod: IgG-séropozitivita proti Chlamydophila pnemoniae (CPG +) sa spája s rizikom akútnej kardiovaskulárnej (KVS) príhody u pacientov s ischemickou chorobou srdca (ICHS). Chronický zápal zvyšuje oxidatívny stres, ale oxidačné poškodenie proteínov, ako jeden z markerov KVS rizika, však nebolo v kontexte chalmýdiovej infekcie detailne študované. Metodika: Do štúdie bolo randomizovaných 172 pacientiek s ICHS a 73 konTab. 1. ICHS ± trol (priemerný vek: 62,7 ± 7,7 vs 48,3 ± 9,9 rokov, CPG+: 12,8 vs 19,2 %, ICHS– ICHS– ICHS+ ICHS+ CPG– CPG+ CPG– CPG+ NS) z troch oblastí Slovenska. 38 pacientiek prekonalo infarkt myokardu CRP (mg/l) 3,05 ± 2,9* 1,74 ± 1,9* 2,66 ± 2,8 3,04 ± 3,3 TAS (mmol/l) 1,35 ± 0,2* 1,24 ± 0,2* 1,33 ± 0,2 1,31 ± 0,2 (IM) a 10 cievnu mozgovú príhodu oxLDL (mmol/l) 3,90 ± 1,2 3,82 ± 0,9 3,65 ± 1,2 3,91 ± 1,0 (NCMP), spolu 46 pacientiek (26,7 % 72,28 ± 17,2* KP (pg/ml) 68,34 ± 16,4 71,82 ± 15,2 59,6 ± 14,9* ICHS pacientiek) vs 126 pacientiek bez anamnézy KVS príhody (priemerný vek: 62,6 ± 6,7 vs 62,8 ± 8,1 rokov, CPG+: 23,9 vs 8,7 %; p = 0,01). Tab. 2. ICHS + V podskupinách sme sledovali vzťah KVS– KVS– KVS+ KVS+ CPG+ k markerom zápalu (C-reaktívCPG– CPG+ CPG– CPG+ ny proteín, CRP) a oxidatívneho streCRP (mg/l) 2,68 ± 2,8 2,91 ± 3,7 2,58 ± 3,0 3,16 ± 3,0 su (karbonylované proteíny, KP; total TAS (mmol/l) 1,32 ± 0,2 1,28 ± 0,2 1,35 ± 0,2 1,35 ± 0,2 antioxidative status, TAS a oxidovaný oxLDL (mmol/l) 3,65 ± 1,2 3,95 ± 1,0 3,26 ± 1,3 4,00 ± 1,1 LDL, oxLDL). KP (pg/ml) 60,24 ± 14,8 72,48 ± 22,4 57,55 ± 15,3* 72,08 ± 11,0* Výsledky viď tab. a a 2.


611

XXIV. dny mladých internistù, Olomouc 26.–27. 5. 2005 – kardiologie / nefrologie

Podľa Coxovej regresnej analýzy CPG+ po KVS príhode vedie k rýchlejšiemu vzostupu rizika elevácie KP s vekom (–2 log likelihood: 93,8) resp. s časom, ktorý uplynul od prekonania príhody (–2 log likelihood: 87,0). Záver: Antichlamydiálna séropozitivita je spojená so zvýšenou karbonyláciou proteínov u pacientiek po KVS príhode, čo suponuje význam stupňa oxidačného poškodenia proteínov ako markera závažnosti chlamýdiovej infekcie v kontexte kardiovaskulárnych ochorení.

Úprava cirkadiánneho rytmu tlaku krvi po krátkodobej lieèbe lisinoprilom u pacientov s artériovou hypertenziou Vachulová A., Lietava J., Husár R., Dukát A. II. interná klinika LF UK a FNsP Bratislava

Cíl: Porucha cirkadiánneho rytmu tlaku krvi (TK) u pacientov s artériovou hypertenziou je charakterizovaná chýbaním poklesu tlaku krvi v nočných hodinách (non dipper), je spojená so závažnejším stupňom ochorenia a vedie k akcelerovanému poškodeniu cieľových orgánov. Vplyv antihypertenzívnej liečby na úpravu cirkadiánneho rytmu TK nebol dostatočne sledovaný. Pacienti a metódy: 24hodinové monitorovanie tlaku krvi pred a po 12týždňovej liečbe lisinoprilom sme zrealizovali u 162 pacientov s miernou a stredne ťažkou hypertenziou. Výsledky: Po liečbe lisinoprilom došlo k signifikantnému poklesu systolického (139,5 ± 13,07 vs 127,7 ± 11,31 mm Hg; p < 0,001) a diastolického (83,1 ± 8,37 vs 75,3 ± 7,75 mm Hg; p < 0,001) tlaku krvi. Nedošlo k zlepšeniu variability systolického (15,2 ± 3,54 vs 15,2 ± 3,92 mm Hg; NS) ani diastolického (11,6 ± 2,67 vs 12,1 ± 3,01 mm Hg; NS) tlaku krvi. Došlo k signifikantnému zníženiu počtu pacientov s paradoxným vzostupom TK v nočných hodinách (16,4 % vs 6,2 %, p < 0,05) a non dipping chronogramu: 44,4 % vs 38,5 %. Počet dipperov sa zvýšil z 32,7 % na 39,5 % a mierne sa zvýšil počet pacientov s poklesom systolického TK > 20 mm Hg z 6,2 % na 7,4 % (NS). Záver: Po liečbe lisinoprilom došlo k signifikantnému poklesu systolického a diastolického tlaku krvi a k úprave cirkadiánneho rytmu tlaku krvi u pacientov s miernou a stredne ťažkou artériovou hypertenziou. Variabilita krvného tlaku nebola signifikantne zlepšená.

Nefrologie Peritonitida vyvolaná Alcaligenes xylosoxidans Horčička V. jr1, Růžičková M.1, Zadražil J.1, Krejčí K.1, Štrebl P.1, Al Jabry S.1, Horák, V.2 III. interní klinika LF UP a FN Olomouc 2 Ústav mikrobiologie LF UP a FN Olomouc

1

Akutní peritonitida nemocných léčených peritoneální dialýzou je jednou z nejvážnějších komplikací této metody náhrady funkce ledvin. Antibiotická léčba v případě některých infekčních agens selhává a vyžaduje extrakci peritoneálního katétru a někdy i ukončení léčby peritoneální dialýzou. V našem sdělení informujeme o případu 61leté peritoneálně dialyzované nemocné postižené peritonitidou, jež byla způsobena málo obvyklým, avšak obávaným agens – Alcaligenes xylosoxidans, subsp. denitrificans. Součástí sdělení je přehled literárních zkušeností s peritonitidou vyvolanou uvedeným mikrobem. Tato nefermentující G-negativní tyčinka může způsobit zejména u oslabených jedinců také meningitidu, endokarditidu, osteomyelitidu, bakteremii a katétrovou sepsi, cholecystitidu, pneumonii nebo infekci močového traktu. Úskalí léčby peritonitidy vyvolané Alcaligenes xylosoxidans spočívá v časté rekurenci infekce způsobené vysokou odolností bakterie, která je dána produkcí několika variant β-laktamázy prostřednictvím intra- i interspecificky přenášených extrachromozomálních plazmidů. Multifaktoriální rezistence k β-laktamovým antibiotikům umožňuje přirovnat průběh onemocnění vyvolaných kmeny Alcaligenes xylosoxidans k infektům enterobakterovým a pseudomonádovým. Klinický průběh peritonitidy negativně ovlivňuje i značná adherence mikroorganizmů k povrchu katétrů a schopnost bakterie dlouhodobě poškodit funkční charakteristiky pobřišnice. Naše zkušenost a analýza literárních údajů nasvědču-

612

Vnitø Lék 2005; 51(5)

XXIV. dny mladých internistù, Olomouc 26.–27. 5. 2005 – nefrologie

jí, že vysoká rezistence a obvykle komplikovaný průběh infekce Alcaligenes xylosoxidans jsou důvodem k agresivní a prolongované léčbě. K extrakci peritoneálního katétru nutno přistoupit v případě, že nedojde již v prvních dnech léčby peritonitidy k dobré odezvě na antibiotickou léčbu.

Extrakorporální ultrafiltrace ascitu – metoda øešení refrakterního ascitu Hrubý M., Kosatíková Z., Zahálková J. III. interní klinika LF UP a FN Olomouc

Refrakterní ascites je závažnou komplikací mnoha etiologicky různorodých stavů. Může být komplikujícím jevem jaterní cirhózy, hepatorenálního syndromu, nefrotického syndromu různé příčiny, ale i městnavého srdečního selhání či karcinomatózy peritonea. Refrakterní ascites je definován jako ascites nereagující na diuretickou terapii v určených dávkách a při režimové restrikci soli v dietě nebo ascites s rozvojem diuretickou terapií podmíněných komplikací neumožňujících adekvátní dávky diuretické terapie. Terapeuticky je možno v tomto případě využít více metod s různou náročností provedení, z nichž mnohé jsou v různé míře zatíženy komplikacemi nebo je nelze použít při základním onemocnění. Jednou z možností řešení je i extrakorporální ultrafiltrace ascitu (EUA), kterou jsme použili v našem hemodialyzačním centru zatím u 4 pacientů. Etiologickou příčinou ascitu byla ve 3 případech jaterní cirhóza, v 1 pak akutní alkoholická hepatitida. Ve 3 případech byla EUA provedena opakovaně, v 1 případě zatím jednou. V souladu s literárními údaji jsme při užití zmíněného terapeutického postupu neregistrovali žádné komplikace související s použitou metodou, ve všech případech byla metoda pacienty dobře snášena. Laboratorně jsme prokázali zvýšení hladiny albuminu i celkové bílkoviny v ascitu, ve 3 případech pak i nárůst hladin albuminu a celkové bílkoviny v séru. Dle naší zkušenosti se jeví extrakorporální ultrafiltrace refrakterního ascitu jako metoda bezpečná, dobře tolerovaná, nenáročná a proveditelná za použití běžné dialyzační techniky.

sRAGE – solubilní receptor pro produkty pokroèilé glykace (AGEs) u pacientù s onemocnìním ledvin Kalousová M.1, Hodková M.2, Kazderová M.2, Tesař V.2, Dusilová-Sulková S.3, Zima T.1 Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN Praha 2 Klinika nefrologie 1. LF UK a VFN Praha 3 Interní oddělení Strahov 1. LF UK a VFN Praha

1

Úvod: Produkty pokročilé glykace (advanced glycation end products – AGEs) hrají významnou roli v patogenezi řady chronických onemocnění a jejich komplikací, např. diabetes mellitus a chronického selhání ledvin. AGEs mají řadu toxických účinků, z nichž některé jsou zprostředkovány přes receptor RAGE (receptor pro AGEs). U pacientů se sníženou funkcí ledvin je patrná zvýšená akumulace AGEs a zvýšená exprese RAGE. Solubilní RAGE (sRAGE) je přirozeně se vyskytující inhibitor AGE-RAGE působení. Cílem studie bylo popsat vztah sRAGE k funkci ledvin a dialýze. Soubor: Sledovaná skupina se skládala z 80 osob – 20 chronicky hemodialyzovaných nemocných (HD), 14 pacientů léčených peritoneální dialýzou (PD), 25 pacientů s různým stupněm snížení funkce ledvin a 21 zdravých osob. sRAGE byl stanoven imunochemicky (ELISA) a rutinní biochemické parametry byly měřeny akreditovanými metodami. Výsledky: sRAGE je významně zvýšen v séru dialýzovaných nemocných (HD i PD) ve srovnání s kontrolami (3119 ± 968,4 pg/ml u HD a 3641,8 ± 1740,4 pg/ml u PD vs 1405,1 ± 426,1 pg/ml u kontrol, p < 0,001 vs kontroly, HD vs PD nesignifikantní). sRAGE se zvyšuje v průběhu HD s low flux polysulfonovými membránami (3119 ± 968,4 pg/ml před HD a 3683,8 ± 1234,8 pg/ml po HD, p < 0,005). U PD pacientů je sRAGE detekovatelný v použitém dialyzátu (medián 83,0 pg/ml, interkvartilové rozmezí 9,2–112,7 pg/ml) a koreluje s hodnotami v séru (r = 0,69, p < 0,05). U pacientů s různým stupněm renální insuficience koreluje s RAGE se sérovým kreatininem (r = 0,55, p < 0,05), vztah ke clearance kreatininu je hyperbolický. Závěr: Můžeme shrnout, že sRAGE souvisí se změnami funkce ledvin a je významně zvýšen především u dialyzovaných pacientů. Je otázkou, zda se jedná jen o epifenomenon provázející sníženou funkci ledvin či o upregulaci z důvodu ochrany před toxickými vlivy AGEs. Práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR NR/8094-3.


613


Subklinické rejekèní a toxické poškození transplantované ledviny, vliv na rozvoj chronické transplantaèní nefropatie Krejčí K.1, Zadražil J.1, Tichý T.2, Al Jabry S.1, Bachleda P.3 III. interní klinika LF UP a FN Olomouc 2 Ústav patologie LF UP a FN Olomouc 3 II. chirurgická klinika LF UP a FN Olomouc

1

Východisko: Chronická transplantační nefropatie (CHTN) představuje poměrně špatně definovanou jednotku, označující ireverzibilní poškození štěpu multifaktoriální etiologie. Za její rozvoj je zodpovědná celá řada dobře definovaných alloantigen dependentních a alloantigen non–dependentních faktorů. Cíl: Cílem práce bylo pokusit se identifikovat nové a běžné diagnostice doposud unikající faktory, potenciálně ovlivňující progresi chronických změn štěpu, a definovat jejich účast na rozvoji CHTN. Metodika: Do prezentované studie bylo zařazeno 77 transplantovaných nemocných, u kterých bylo provedeno celkem 184 protokolárních biopsií štěpů. Biopsie byly prováděny 3. týden, 3. měsíc a 1 rok po transplantaci. Na podkladě výsledků bioptických vyšetření a definovaných kritérií byl soubor rozdělen na srovnávací skupinu s normálním histologickým nálezem a ostatní sledované skupiny s výskytem toxicity kalcineurinových inhibitorů (CI), hraničních změn a subklinické akutní rejekce (SAR). Pomocí Banffského skóre chronických změn (BSS) v sekvenčních protokolárních biopsiích byl posouzen vliv těchto patologických nálezů na progresi chronických změn. Byl také sledován rozdílný vliv imunosupresivních protokolů zahrnujících takrolimus oproti protokolům s cyklosporinem A na rozvoj sledovaných změn a progresi CHTN. Výsledky: Ve 3. týdnu byl zjištěn překvapivě nízký výskyt normálních histologických nálezů, a to u 21 % a ve 3. měsíci u 16 % pacientů, na konci jednoročního sledování pak jen u 9 % pacientů. Naopak vysoký byl záchyt hraničních změn, a to 24 % ve 3. týdnu, 32 % ve 3. měsíci a 24 % v 1. roce po transplantaci se statisticky signifikantním nárůstem BSS skóre v rozmezí 3. týdne a 1 roku (p = 0,033). Výskyt SAR v jednotlivých obdobích byl zaznamenán u 9 % resp. 18 % resp. 9 % souboru se zřetelným nárůstem BSS skóre již mezi 3. týdnem a 3. měsícem (p = 0,042). Chronické ireverzibilní změny se vyskytly v 1. roce po transplantaci u 27 % pacientů. Izolované histologické známky toxicity CI jsme v našem souboru zachytili poměrně zřídka a roli toxicity CI v rozvoji CHTN nebylo možno v našem souboru validně posoudit. Při hodnocení obou podávaných CI jsme nezjistili signifikantní rozdíl v jejich vlivu na rozvoj hraničních změn, SAR ani CHTN. Závěr: Aplikace stále účinnějších imunosupresivních protokolů provázená zřetelným poklesem incidence klinicky manifestní akutní rejekce není provázena srovnatelným poklesem výskytu subklinických rejekčních forem. Patogenní potenciál SAR a případně hraničních rejekčních změn může být jednou z důležitých příčin limitovaného dlouhodobého přežívání štěpů.

Vývoj anémie u pacientù s chronickou transplantaèní nefropatií po konverzi z kalcineurinové imunosuprese na sirolimus Mareš J., Reischig T., Opatrný K. jr. I. interní klinika LF UK a FN Plzeň

Východisko: Chronická transplantační nefropatie (CAN) je nejčastější příčinou dysfunkce štěpu v pozdním období po transplantaci ledviny. Na progresi CAN se různou měrou podílí imunologické i neimunologické faktory, proto jsou vyvíjena nová imunosupresní schémata, která by umožnila dosažení rovnováhy mezi chronickou rejekcí (při nedostatečné imunosupresi) a nefrotoxicitou kalcineurinových inhibitorů (CI). Jedním z možných přístupů je nahrazení CI sirolimem – novým imunosupresivem bez nefrotoxických účinků, ale se silným antiproliferativním efektem. Proběhlo již několik studií cílených na ověření účinnosti kombinací obsahujících sirolimus, relativně málo pozornosti však bylo zatím věnováno výskytu a významu nežádoucích účinků těchto schémat. Cíl studie: Primární – výskyt a klinický význam myelotoxických účinků imunosuprese založené na sirolimu, sekundární – ovlivnění progrese CAN po konverzi z imunosuprese založené na CI na imunosupresi se sirolimem Soubor a metodika: 26 pacientů (16 mužů, 10 žen) ve věku 47 (27–64) let, 44 (7–148) měsíců po transplantaci ledviny, s biopticky prokázanou CAN podstoupilo konverzi z imunosuprese založené na CI (cyklosporin A nebo takrolimus) na imunosupresi bez CI v průběhu 3 let. Po dosažení cílové hladiny byli pacienti sledováni ambulantně s perio-

614

Vnitø Lék 2005; 51(5)


dou 6–8 týdnů. U 6 pacientů bylo sledování ukončeno dříve během 6 měsíců, tito nemocní nebyli zařazeni do závěrečné analýzy. Výsledky: K rozvoji anémie došlo průměr Hb obj. ery leuko trombo železo transferin u 56 % pacientů, u 25 % nemoc[109/l] [µmol/l] [g/l] (st. chyba) [g/l] [fl] [109/l] ných byla nutná léčba erytropoetipřed konverzí 111* 94* 7,2* 212* 8,1 2,0 nem, ve sledovaném období se (3,4) (1,6) (0,5) (14) (1,8) (0,6) funkce štěpu dále zhoršila u 13 % po konverzi 102* 89* 5,9* 188* 10,6 2,0 pacientů, stabilizovala se u 38 % (4,5) (1,7) (0,5) (17) (2,5) (0,3) pacientů a zlepšila se u 50 % pacientů. Další výsledky viz tab. Závěr: Konverze CI imunosuprese na sirolimus vede ke zlepšení renálních funkcí u části nemocných s prokázanou chronickou transplantační nefropatií. Tato konverze je nejúspěšnější u nemocných s iniciální hodnotou sérového kreatininu pod 300 µmol/l. Léčba sirolimem je u těchto nemocných spojena s progresí anémie. Tato komplikace byla v našem souboru ovlivnitelná léčbou erytropoetinem a nevynutila si přerušení léčby.

Výskyt a dopad deprese u dialyzovaných Řehořová J., Smržová J., Šurel S. Hemodialyzační středisko Interní gastroenterologické kliniky LF MU a FN Brno, pracoviště Bohunice

Úvod: Deprese je definována jako syndrom současně se vyskytujících příznaků z oblasti nálady, somatiky, psychomotoriky a psychologie. Může být příčinou somatického onemocnění a naopak může somatické onemocnění doprovázet. Metody: Vyšetřili jsme pacienty našeho dialyzačního střediska pomocí Self-rating depression scale (SDS), na jehož základě byl vypočítán SDS index, který vyjadřuje závažnost deprese. Vyšetřeno bylo 50 pacientů průměrného věku 65,5 let: 25 mužů, z toho 11 (22 %) nad 70 let, a 25 žen, z toho 9 (18 %) nad 70 let. Výsledky: Bylo zjištěno, že 17 pacientů (34 %) nejevilo známky deprese (z nich bylo 8 žen – 16 % – a 7 mužů všichni mladší 70 let, 2 muži starší 70 let). Z daného souboru 4 pacientky užívaly antidepresiva (2 z nich zemřely do 4 měsíců) a 1 muž (zemřel do 2 měsíců). 20 pacientů (40 %) vykazovalo známky lehké deprese. Z toho byly 4 ženy (8 %) pod 70 let věku – 3 užívaly antidepresiva (2 zemřely do 3 měsíců, 3. po 5 měsících). Z 5 žen nad 70 let užívaly 2 antidepresivní terapii (1 zemřela do 2 měsíců). 3 muži pod 70 let byli bez antidepresivní terapie a 8 mužů nad 70 let – u jednoho antidepresivní terapie v době testu, 2 pacientům nasazena nově. Středně silná deprese byla zjištěna u 9 pacientů (18 %), z toho u 4 žen (8 %) pod 70 let – 2 užívaly antidepresiva, 3. měla léčbu nasazenu později (zemřela do 2 měsíců). 1 žena nad 70 let bez antidepresivní terapie (zemřela do 6 měsíců). Muži se středně těžkou depresí byli 4 (8 %) pod 70 let – 2 užívali antidepresívum (1 zemřel do měsíce, druhý do 3 měsíců). Těžká deprese byla zachycena u 4 pacientů (8 %), z toho u 1 ženy pod 70 let, u níž byla zahájena antidepresivní léčba, u 2 žen nad 70 let věku – u obou antidepresivní terapie (zemřely do 4 měsíců) a 1 muž nad 70 let, který antidepresivní léčbu netoleroval. Antidepresiva jsme indikovali průběžně bez znalosti výsledku SDS indexu u 18 pacientů (36 %) (13 žen, 5 mužů), u 3 pacientů (6 %) nasazena později. Léčeni byli všichni pacienti s těžkou depresí. Závěr: Tíže deprese vyjádřená SDS indexem byla modifikována již nasazenou antidepresivní terapií. Mortalita byla nižší u nemocných bez známek deprese, ale u depresivních pacientů nebyl nalezen vztah mezi mortalitou a SDS indexem. Pacienti bez známek deprese nebo s lehkou depresí byli mladší. Nenalezli jsme rozdíl v SDS indexu mezi pohlavími, ale těžká deprese byla častější u žen. U žen jsme častěji indikovali antidepresivní léčbu.

Nedostateèná predialyzaèní péèe: èí je to chyba? Smržová J., Šurel S., Řehořová J. Dialyzační a nefrologické oddělení Interní gastroenterologické kliniky LF MU a FN Brno, pracoviště Bohunice

Východiska: Pacienti odeslaní k nefrologovi teprve v době nutnosti zahájení dialýzy mají v prvních měsících léčby více komplikací i vyšší mortalitu než ti, kteří jsou odesláni časně. Málo ale víme o tom, kteří pacienti jsou odesíláni pozdě a proč. Metody: Všichni pacienti, kteří u nás zahájili dialyzační léčbu za posledních 30 měsíců, byli rozděleni do 2 skupin – nemocní léčení nefrologem alespoň 3 měsíce před zahájením dialýzy (skupina A) a nemocní léčení kratší dobu (sku-


615


pina B). Zjišťovali jsme, kdo k nám nemocné odeslal, resp. neodeslal, a jak často pacient na nefrologii nedocházel z vlastního rozhodnutí. Analyzovali jsme kvalitu predialyzační péče (léčbu erytropoetinem, našití AV fistule, výživu, kalciofosfátový metabolizmus) a potřebu hospitalizace při zahájení dialýzy. Výsledky: Do studie vstoupilo 95 pacientů (43 % diabetiků průměrného věku 64,8 ± 13,8 let, 46 mužů, 49 žen). Ve skupině A bylo 49 pacientů (55 % diabetiků, 26 mužů, 23 žen), ve skupině B bylo 46 nemocných (33 % diabetiků, 20 mužů a 26 žen). Pacienti skupiny B měli těžší anémii (Hb 86,7 ± 13,4 vs 100,7 ± 15,0 g/l), nižší kalcemii (2,15 ± 0,35 vs 2,28 ± 0,28 mmol/l) a nižší hladinu albuminu (33,6 ± 5,5 vs 37,1 ± 4,8 g/l). Mezi skupinami jsme nenalezli signifikantní rozdíl ve věku, parametrech metabolizmu železa, fosfatemii a hladině intaktního parathormonu. Pacienti ze skupiny A byli k nefrologovi odesláni internistou ve 49 % případů, urologem v 22 %, praktickým lékařem v 12 %, diabetologem v 8 % a jinými specialisty v 10 %. Pouze 3 nemocní (6 %) nedostatečně spolupracovali. Skupina B zahrnovala pacienty s chronickým (41 případů) i akutním selháním ledvin či nefrektomií (4 případy). Osoba pravděpodobně zodpovědná za jejich pozdní odeslání byl internista v 22 % případů, internista či diabetolog v 20 %, pouze diabetolog v 7 %, urolog v 11 %, praktický lékař v 11 % a jiný specialista v 4 % případů. V 9 % pacient přestal docházet k nefrologovi a v 15 % případů jsme nemohli rozhodnout, kde se stala chyba. Ze skupiny A mělo při zahájení dialýzy 61 % pacientů mělo funkční AV fistuli nebo peritoneální katétr (vs jen 7 % ze skupiny B) a pouze 31 % nemocných bylo léčeno erytropoetinem (ale ze skupiny B žádný). Tuto léčbu nepotřebovalo ve skupině A 10 % pacientů. 39 % vs 98 % pacientů muselo být při zahájení dialýzy hospitalizováno. Závěr: Ženy a nediabetici byli častěji odesíláni do nefrologické péče pozdě. Internisté a diabetologové byli zodpovědní za téměř polovinu případů pozdního odeslání, zatímco nejvýše ve čtvrtině případů byla chyba na straně pacienta. Nemocní léčení v predialýze nefrologem měli vyšší hodnoty hemoglobinu i sérového kalcia a albuminu a byli při zahájení dialýzy méně často hospitalizováni, nicméně ani jejich léčba není optimální, co se anémie, tvorby AV fistule a léčby renální osteopatie týče.

Kardiální markery (troponin T) u pacientù se selháním ledvin v pravidelném dialyzaèním léèení Štrebl P., Zadražil J., Zahálková J., Al-Jabry S., Horčička V., Hrubý M., Krejčí K., Kosatíková Z. III. interní klinika LF UP a FN Olomouc

Troponin T a I jsou regulačními proteiny, které kontrolují interakci mezi aktinem a myozinem. Srdeční troponin T a I jsou specifickými markery postižení srdečního svalu. Lze je využít i jako prognostického ukazatele pro hodnocení krátkodobé nebo dlouhodobé prognózy u pacientů s koronárním syndromem. U nemocných s terminálním selháním ledvin v pravidelném dialyzačním léčení bývají často koncentrace myoglobinu, CK, CK-MB a troponinu v séru falešně pozitivní. Zvýšená hladina troponinu nekoreluje s hladinou kreatininu v séru a její etiologie zůstává nejistá. Frekvence výskytu elevace hladiny troponinu T a I není závislá na základním renálním onemocnění. Zvýšená hodnota troponin I bývá u dialyzovaných pacientů méně častá než elevace troponinu T. Troponin T může dávat zkříženou reaktivitu se skeletálním svalovým troponinem T. Elevace troponinu v rámci terminálního selhání ledvin má význam pro stanovení krátkodobé i dlouhodobé prognózy i u jinak asymptomatických pacientů. Z dosavadních zkušeností vyplývá, že dialyzovaní nemocní s elevací troponinu T mají až 7krát vyšší riziko úmrtí do 2 let. V našem souboru jsme sledovali chronicky dialyzované pacienty, kteří byli rozděleni do několika skupin podle míry kardiálního rizika na základě hodnot TK, echokardiografického nálezu, MBI, hypercholesterolemie a ev. přítomnosti diabetu. Protože hemodialyzační procedura ovlivňuje koncentrace troponinu v séru, sledovali jsme hladinu troponinu T před a po dialýze.

616

Vnitø Lék 2005; 51(5)

XXIV. dny mladých internistù, Olomouc 26.–27. 5. 2005 – poruchy metabolizmu, endokrinologie, diabetes mellitus

Poruchy metabolizmu, endokrinologie, diabetes mellitus Vliv nízkokalorické diety na sérové koncentrace leptinu, adiponektinu a rezistinu u obézních en Anderlová K.1, Křemen J.1, Doležalová R.1, Housová J.1, Haluzíková D.2, Kunešová M.3, Haluzík M.1 1 III. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha 2 Ústav tělovýchovného lékařství 1. LF UK Praha 3 Endokrinologický ústav Praha

Cílem naší studie bylo objasnit, zda změny v hladinách adipocytárních hormonů leptinu, adiponektinu a rezistinu přispívají ke zlepšení inzulinové rezistence pozorované během nízkokalorické diety (VLCD – very-low-calorie-diet). Pacienti: Sérové koncentrace těchto hormonů byly měřeny u 14 obézních žen (body mass index (BMI) – 48 ± 2 kg/m2) před a po 3týdenní nízkokalorické dietě a porovnávány se s kontrolní skupinou 17 zdravých štíhlých žen (BMI 21 ± 1 kg/m2). Výsledky: BMI, HOMA index, sérové koncentrace inzulinu a leptinu byly signifikantně vyšší u obézních žen ve srovnání s kontrolní skupinou (48 ± 2, vs 21 ± 1 kg/m2, p < 0,001; 10,73 ± 2,03 vs 4,70 ± 0,42, p < 0,005; 38,64 ± 5,10 vs 18,79 ± 1,90 mIU/ml, p < 0,003; 77,88 ± 8,98 vs 8,83 ± 1,52 ng/ml, p < 0,001). Sérové koncentrace adiponektinu a solubilního leptinového receptoru byly signifikantně nižší u obézních žen před VLCD ve srovnání s kontrolní skupinou. Nebyly nalezeny signifikantní rozdíly v sérových hladinách glukózy a rezistinu u obézních žen před VLCD a kontrolní skupinou. VLCD u obézních žen signifikantně snížila BMI, HOMA index, sérové hladiny glukózy, inzulinu a leptinu a zvýšila sérové hladiny solubilního leptinového receptoru. Změny v sérových hladinách adiponektinu a rezistinu u obézních žen po VLCD nedosáhly statistické významnosti. Závěr: Na základě našich výsledků konstatujeme, že hladiny leptinu a solubilního leptinového receptoru byly ovlivněny VLCD, zatímco u adiponektinu a rezistinu tomu tak nebylo. Předpokládáme tedy, že zvýšení inzulinové senzitivity během VLCD je pravděpodobně vyvoláno jiným mechanizmem než změnou endokrinní funkce tukové tkáně. Podporováno výzkumným záměrem MŠMT MSM 0021620814.

Abdominálna obezita a prítomnos ïalších rizikových faktorov aterosklerózy v Slovenskej populácii Čaprnda M.1, Lietava J.1, Dukát A.1, Fodor J.G.2 II. interná klinika LF UK a FNsP Bratislava 2 University of Ottawa Heart Institute, Ottawa, Canada

1

Úvod: Abdominálna obezita, vyjadrená nadváhou a zvýšeným obvodom pása, ako jedna zo zložiek metabolického syndrómu predstavuje významný rizikový faktor aterosklerózy. Preskúmali sme vzťah obvodu pása k veku a ďalším parametrom metabolického syndrómu – hladine glukózy a cholesterolu, výskytu hypertenzie a diabetu vo vzorke slovenskej populácie. Metodika: Vyšetrili sme 757 mužov (M) a 446 žien (F) zaradených do štúdie Austrian-Hungarian-Slovak hypertension study vo veku 20–59 rokov. Rozdelení boli do 4 skupín podľa dekád veku (20–29, 30–39, 40–49, 50–59 rokov). Hladina cholesterolu a glukózy bola meraná prístrojmi firmy Roche z kapilárnej krvi. Krvný tlak bol meraný prístrojmi Omron V-5. Výsledky: Zistili sme vysokú prevalenciu zvýšeného obvodu pása u mužov aj u žien (M: 28 %, F: 39 %) aj hypertenzie (M: 38 %, F: 21 %). Prevalencia abdominálnej obezity a hypertenzie sa signifikantne zvyšovala s dekádou veku (9 % – 18 % – 35 % – 48 %, p < 0,001; 11 % – 14 % – 37 % – 48 %, p < 0,001). Obvod pása signifikantne koreloval s systolickým (r = 0,191; p < 0,001) i diastolickým (r = 0,196; p < 0,001) krvným tlakom, hladinou glykémie (r = 0,086; p < 0,01) aj cholesterolu (r = 0,098; p < 0,01). Pacienti so zvýšeným obvodom pása mali vyššiu prevalenciu hypertenzie (p < 0,001) aj diabetes mellitus (p < 0,001). Záver: Pacienti s abdominálnou obezitou mali vyššie hladiny glukózy i cholesterolu. Prítomnosť abdominálnej obezity predstavuje zvýšené kardiovaskulárne riziko, ktoré bolo signifikantne asociované s prítomnosťou hypertenzie aj diabetes mellitus.


617


Mikroalbuminúria – ukazovate¾ závanosti diabetu Habdáková D., Krahulec B., Štrbová L. 2. interná klinika FNsP, pracovisko Staré mesto, Bratislava

Pozadie problému a cieľ štúdie: Mikroalbuminúria je kľúčovým biochemickým parametrom pre diagnózu diabetickej nefropatie. Zároveň je však ukazovateľom stupňa endotelovej dysfunkcie a parametrom, ktorý je súčasťou metabolického syndrómu. Cieľom našej práce bolo zistiť výskyt mikroalbuminúrie a jej vplyv na výskyt iných rizikových faktorov aterosklerózy, ako i chronických komplikácií diabetu. Pacienti a metódy: Analyzovali sme u 97 diabetikov [31 typu 1 a 66 typu 2, priemerný vek 51,2 (19 až 75) rokov, priemerná dĺžka trvania diabetu 9,3 (1–41) rokov] výskyt mikroalbuminúrie (30–300 mg/24 hod) a proteinúrie (nad 300 mg/24 hod) v dvoch opakovaných vzorkách moču. Zároveň sme porovnali počty pacientov s artériovou hypertenziou, hypercholesterolémiou, hypertriglyceridémiou, obezitou, mikro- a makrovaskulárnymi komplikáciami diabetu. Výsledky: Mikroalbuminúriu malo 23 (23,7 %) a proteinúriu 10 (10,3 %) pacientov. V skupine diabetikov s albuminúriou bol 1,3krát vyšší výskyt artériovej hypertenzie (72,7 % vs 54,7 %), 1,6krát vyšší výskyt hypercholesterolémie (75,8 % vs 46,9 %, p < 0,05), 1,5krát vyšší výskyt hypertriglyceridémie (30,3 % vs 20,3 %), 1,7krát vyšší výskyt obezity (42,4 % vs 25 %), 1,5krát vyšší výskyt retinopatie (54,5 % vs 35,9 %), 1,3krát vyšší výskyt periférnej neuropatie (66,7 % vs 51,7 %), 1,5krát vyšší výskyt autonómnej neuropatie (57,6 % vs 39,1 %), 1,9krát vyšší výskyt ICHS (39,4 % vs 20,3 %) a 11krát vyšší výskyt ICHDK (18,2 % vs 1,6 %, p < 0,05). V skupine 13 pacientov, ktorí v priebehu 10 rokov exitovali, bolo 10 diabetikov s vyššími hodnotami albuminúrie (77 %). Záver: Naša štúdia potvrdzuje, že mikroalbuminúria je častým nálezom u diabetikov, je ukazovateľom pokročilého štádia ochorenia diabetes mellitus, a vyžaduje si preto skutočne väčšiu diagnostickú a terapeutickú pozornosť, než aká sa jej ešte aj v súčasnosti venuje (8 % hlásených prípadov na Slovensku).

Chronická renálna insuficiencia a tehotenstvo u pacientky s diabetes mellitus Holman B., Ježíková A., Bryjová I., Galajda P., Makovický P., Mokáň M. I. interná klinika Jesseniovej lekárskej fakulty UK a MFN Martin

Autori prezentujú prípad 34ročnej pacientky s 27ročnou anamnézou diabetes mellitus 1. typu s diabetickou nefropatiou a chronickou renálnou insuficienciou. Pacientka otehotnela v štádiu preterminálneho renálneho zlyhania. V priebehu prvého trimestra došlo k zvýšeniu tlaku krvi a proteinúrie. Na internú kliniku bola pacientka prijatá v 25. týždni tehotenstva pre progresiu proteinúrie, ťažko korigovatelnú arteriálnu hypertenziu a vzostup retencie dusíkatých látok. Zintenzívnením konzervatívnej terapie dochádza k miernemu poklesu dusíkatých látok a proteinúrie, ktoré však naďalej zostávajú vo vyšších hodnotách. Opakovane bolo zvažované použitie eliminačných metód. V 30. týždni bolo pre závažnú hypoxiu plodu tehotenstvo ukončené sekciou. Po pôrode muselo byť dieťa resuscitované a v prvých dňoch u neho pretrvávali zvýšené hodnoty dusíkatých látok, ktoré po niekoľkých dňoch spontánne poklesli. Po ukončení tehotenstva v priebehu mesiaca došlo k opätovnému vzostupu dusíkatých látok a pacientka bola zaradená do pravidelného dialyzačného programu.

Vyhodnocení koronárního rizika u dobrovolníkù v Olomouci v roce 2004 Jackuliaková D., Vaverková H., Karásek D., Halenka M. III. interní klinika LF UP a FN Olomouc

Úvod: Ateroskleróza a její komplikace představují významnou příčinu morbidity a mortality v průmyslově vyspělých zemích. Kontrolou rizikových faktorů lze oddálit nástup a zpomalit rozvoj aterosklerózy. Na podzim roku 2004 byla v Olomouci (O) uspořádána kardiovaskulární preventivní akce zaměřená na posouzení rizikových faktorů aterosklerózy (tlak krevní – TK, celkový cholesterol – chol, glykemie nalačno – Glu, obvod pasu) a koronárního rizika u dobrovolníků. Metody: Celkem bylo vyšetřeno 305 dobrovolníků. U 299 z nich byly dostupné kompletní údaje (170 žen a 129 mužů ve věku 18–91 let). TK byl měřen u každého vyšetřovaného dvakrát rtuťovým tonometrem, obvod pasu krejčovským metrem, k měření celkového cholesterolu jsme použili přístroj „Reflotron“, k měření glykemie běžný glukometr. Účast-

618

Vnitø Lék 2005; 51(5)


níci doplnili do tabulek další údaje (pohlaví, rok narození, kouření, léčená hypertenze, manifestace aterosklerózy, ICHS, ICH periferních a mozkových tepen, porucha glukózové tolerance). Srovnali jsme průměrnou hladinu celkového cholesterolu, průměrný TK a obvod pasu naší skupiny (O) s výsledky studie MONICA (M) (7 okresů v ČR 2000). Pro srovnání jsme vybrali věkově odpovídající populaci (25 až 64 let, tj. 102 žen a 82 mužů). Glykemie porovnána nebyla, neboť většina vyšetřených nepřišla nalačno. Výsledky: V obou studiích vykazovaly obě skupiny podobné průměrné hodnoty TK: STK (muži – O: 134,6 mm Hg vs M: 131,9 mm Hg, ženy – O: 126,8 mm Hg vs M: 125,9 mm Hg); DTK (muži – O: 83,1 mm Hg vs M: 83,7 mm Hg, ženy – O: 78,9 mm Hg vs M: 79,3 mm Hg). V Olomouci bylo nižší zastoupení kuřáků (muži – O: 20,73 % vs M: 37,8 %, ženy – O: 16,67 % vs M: 25,6 %), nižší průměrná hladina celkového cholesterolu (muži – O: 5,05 mmol/l vs M: 5,88 mmol/l, ženy – O: 5,33 mmol/l vs M: 5,82 mmol/l) a vyšší prevalence léčené arteriální hypertenze (muži – O: 28,05 % vs M: 18,5 %, ženy – O: 21,57 % vs M: 19,5 %). Závěr: V olomoucké studii bylo zastoupeno méně kuřáků, více jedinců s léčenou hypertenzí a s nižšími hodnotami plazmatického cholesterolu. Přesto dosahovali účastníci hodnot TK podobných jako ve studii MONICA. Uvedenou skutečnost lze vysvětlit vyšší účastí lidí, kteří mají větší zájem o své zdraví a více si uvědomují možné negativní důsledky aterosklerózy.

Hypoglykémia ako následok progresie diabetickej nefropatie Krivuš J., Smatanová S., Vladár Ľ., Mokáň M. I. interná klinika JLF UK a MFN Martin

Deriváty sulfonylurey sú jedny z najčastejšie predpisovaných antidiabetík pri liečbe pacientov s diabetes mellitus typ 2. Nezohľadnenie farmakokinetiky liečiva (Glibenklamid) v závislosti od pridružených ochorení či komplikácií diabetu môže viesť ku život ohrozujúcej protrahovanej hypoglykémii. V kazuistike uvádzame prípad pacientky s diabetes mellitus typu 2 s renálnou insuficienciou, ktorá bola liečená nízkou dávkou Glibenklamidu, čo viedlo ku hypoglykémii 0,3 mmol/l s neurologickou symptomatológiou (tonicko-klonické kŕče, bezvedomie), pretrvávajúcej napriek infúznej terapii glukózou viac ako 24 hodín po vysadení Glibenklamidu.

Udrení normoglykemie u kriticky nemocných pacientù: vyuití automatizovaného poèítaèového algoritmu dávkování inzulinu Křemen J.1, Bláha J.2, Anderlová K.1, Svačina Š.1, Hovorka R.3, Haluzík M.1 III. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha 2 Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. LF UK a VFN Praha 3 Clinical School of Medicine, University of Cambridge

1

Úvod: U kriticky nemocných pacientů, a to i nediabetiků, hospitalizovaných na jednotkách intenzivní péče, se velmi často vyskytuje hyperglykemie. Na základě nedávné rozsáhlé studie Van den Berge, která prokázala, že intenzifikovaná inzulinová terapie snižuje mortalitu u kriticky nemocných pacientů až o 42 % oproti dosud běžné terapii, začala řada jednotek intenzivní péče využívat různé protokoly intenzifikované inzulinové terapie k udržení normoglykemie. Cílem multicentrického evropského projektu CLINICIP je vyvinout automatizovaný systém, který by byl schopen samostatně měřit glykemii, vyhodnocovat její hodnoty a adekvátním dávkováním inzulinu normoglykemii udržovat. Cílem naší substudie bylo porovnat standardní protokol intenzifikované inzulinoterapie k udržení normoglykemie (cílové hodnoty 4,4 až 6,1 mmol/l) používaný na pooperační JIP u pacientů po kardiovaskulárních operacích a počítačový algoritmus MPC (Model Predictive Control) vyvíjený pro plánovaný automatizovaný systém. Nemocní: Do studie bylo zařazeno 20 pacientů s glykemií při příjmu na JIP vyšší než 6,7 mmol/l (diabetici i nediabetici, obě pohlaví), 10 subjektů bylo randomizováno pro léčbu podle standardního protokolu, 10 pro léčbu pomocí MPC algoritmu. Glykemie byly měřeny v hodinovém intervalu, rychlost inzulinové infuze byla upravovaná po hodině u MPC algoritmu, resp. po 2 hodinách u standardního protokolu, délka sledování byla 48 hodin. Byly sledovány následující parametry: počet hypoglykemických epizod (glykemie < 2,9 mmol/l), délka normoglykemie a hyperglykemie (> 8,3 mmol/l), doba potřebná k dosažení normoglykemie, průměrná glykemie, spotřeba inzulinu. Výsledky: Použití MPC algoritmu udrželo glykemie v cílových mezích v průměru déle než standardní protokol (26,3 ± 2,1 hod vs 20,3 ± 2,5 hod), rovněž průměrná glykemie byla při použití MPC algoritmu nižší (6,47 ± 0,11 vs 6,72 ± 0,23 mmol/l). Oproti tomu při použití standardního algoritmu bylo rychleji dosaženo cílových hodnot glyke-


619


mie (8,9 ± 1,2 vs 10,3 ± 0,9 hod). Počet hyperglykemických epizod se u obou algoritmů nelišil (7,3 ± 1,9 u standardního protokolu vs 7,3 ± 1,3 hod u MPC algoritmu), byly zaznamenány 2 hypoglykemické epizody u pacientů se standardním protokolem. Průměrná spotřeba inzulinu byla vyšší při použití MPC algoritmu (230,2 ± 38,8 vs 199,1 ± 27,8 IU/48 hod). Naše výsledky ukazují, že použití MPC algoritmu vede k lepší kontrole glykemie u kriticky nemocných pacientů než standardní protokol. Studie byla podporována z 6. rámcového programu EU CLINICIP.

První rok nutrièního screeningu v nemocnici Ostrava−Jih Liberda M., Kliment M., Urban O., Fojtík P. Nemocnice Ostrava-Jih

Úvod: Přibližně 30 % hospitalizovaných pacientů trpí podvýživou. Těžká malnutrice ohrožující život nemocného (není-li správně léčena nutriční podporou) se vyskytuje v nemocnicích od 3 do 5 %. Velká část z nemocných trpí podvýživou již při přijetí do nemocnice a u většiny z nich se malnutrice dále během pobytu v nemocničním zařízení rozvíjí. Prevencí by mohla být patřičná pozornost věnovaná jejich nutričnímu stavu. Nutriční screening: Na našem oddělení s platností od 1. 3. 2004 používáme NRS–2002. Tento systém by měl umožnit identifikaci nejen pacientů, kteří již v malnutrici jsou, ale i potenciálně rizikových pacientů pro její rozvoj (a tudíž pacientů, u nichž časná nutriční podpora může přinést lepší výsledky léčby a kteří tudíž díky mají díky screeningu následně jednoznačný profit). Výsledky našeho sledování: (1. 3. 2004–26. 2. 2005) Do studie bylo zařazeno celkem 284 probandů (156 žen, 128 mužů). Ve skupině „pacient v riziku“ 90 probandů (tj. 31,6 % pacientů). Komplikace u pacientů „bez nutričního rizika“ 12/194 (6,2 %). Komplikace u pacientů „v riziku“ 11/90 (12,2 %). Nejčastější komplikace: infekční 65,2 %, plicní 40 %, močové 33 %, bakteremie/sepse 20 %. Pacienti se skóre závažnosti onemocnění 0/1 měli komplikace v 10,7 %, 2/3 pacientů měly komplikace v 33,3 %. Závěr: 1. Standardní používání nutričního screeningu významně změnilo náš dosavadní přístup k nutriční péči. 2. Používání nutričního screeningu vede následně i k léčebné nutriční péči. 3. Pravděpodobně není důležité, která ze zavedených nutričních screeningových skórovacích škál je použita – důležitá je změna přístupu. 4. Nutriční rizikové skóre dle doporučení ESPEN pomáhá identifikovat i pacienty, u nichž se známky malnutrice ještě nevyvinuly a účinnou intervencí umožňuje zabránit jejímu rozvoji.

Spánkové poruchy dýchania a diabetes mellitus Olos R.1, Hanáček J.2, Vyšehradský R.3, Mokáň M.1 1 I. interná klinika JLF UK a MFN Martin 2 Ústav patologickej fyziológie JLF UK Martin 3 Klinika TaRCH JLF UK Martin

Cieľ práce: Podľa mnohých literárnych údajov sa zisťuje vysoký výskyt spánkových porúch dýchania (SPD) u pacientov s diabetes mellitus (DM), podľa niektorých autorov až 33 % (Sridhar et al 1994), kým vo všeobecnej populácii je výskyt SPD „len“ 3–5 %. Cieľom našej práce je potvrdiť tieto skutočnosti u pacientov s DM v našich podmienkach, keďže existujú rozporuplné názory na tento fakt. Súbor pacientov, metodiky a výsledky: Dotazníkovou metódou sme vyšetrili 250 pacientov (116 mužov, vek: 59,2 ± 10,5, BMI: 30,8 ± 5,1, trvanie DM: 9,18 ± 6,5 roka; 134 žien, vek: 61,2 ± 10,6, BMI: 31,8 ± 5,3, trvanie DM: 8,27 ± 6,3) pričom sme skutočne zistili vysoký výskyt prítomnosti SPD, a to u mužov 18,1 % a u žien 28,4 %. Výskyt SPD sme začali objektivizovať celonočným monitoringom u mužov diabetikov s prítomnou SPD podľa dotazníka. Použili sme Autoset portable monitorovací systém. Vyšetrili sme 17 z 21 pozitívnych diabetikov, pričom u 16 sme potvrdili prítomnosť SPD. U diabetikov s SPD sme zistili štatisticky významne vyšší výskyt hypertenznej choroby v porovnaní s diabetikmi bez SPD (76,2 % versus 49,5 %). Obidve skupiny sa štatisticky významne nelíšili v ostatných parametroch (vek, BMI, trvanie diabetu, výskyt polyneuropatie). U skupiny mužov s SPD sme ďalej zisťovali objektívne pomocou Variapulse Kardio TF3 prístroja prítomnosť diabetickej autonómnej neuropatie (DAN). Zo 17 vyšetrených diabetikov bola DAN potvrdená u 12.

620

Vnitø Lék 2005; 51(5)


Záver: Naše výsledky potvrdzujú vysoký výskyt SPD u pacientov s DM, a to u mužov až 18,1 %, kým vo všeobecnej populácii je výskyt SPD „len“ u 3–5 % populácie. DM je teda dôležitým rizikovým faktorom vzniku SPD. Nepotvrdzujeme kauzálny vzťah medzi DAN a vznikom SPD. Zároveň zisťujeme tesnú koreláciu medzi hodnotami glykovaného hemoglobínu a výskytom SPD.

Endokrinní funkce tukové tkánì v etiopatogenezi inzulinové rezistence – vztah aerobního tréninku k plazmatické hladinì a genové expresi adiponektinu a leptinu v podkoní tukové tkáni obézních en Polák J., Klimčáková E., Hejnová J., Richterová B., Hlúbik P., Matoulek M., Viguere N., Langin D., Berlan M., Štich V. Ústav tělovýchovného lékařství 3. LF UK a II. interní klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady Praha

Cíl: Hormony produkované tukovou tkání (např. adiponektin, leptin) nazývané souborně adipocytokiny hrají důležitou roli v etiopatogenezi inzulinové rezistence a aterosklerózy. Dietní intervence s redukcí váhy vede spolu se zlepšením inzulinové rezistence také ke změně koncentrace mnoha adipocytokinů. Cílem studie je sledovat vliv vytrvalostního aerobního tréninku na změnu sérové koncentrace adiponektinu a leptinu a změnu exprese genu pro adiponektin a leptin v podkožní tukové tkáni obézních žen. Soubor a metody: Soubor 34 obézních žen ve věku 42,3 ± 8,6 let, hmotnost 91,8 ± 9,4 kg, BMI 33,3 ± 2,6 kg/m2, procento tělesného tuku (DEXA) 47,2 ± 6,2 byl podroben 12týdennímu aerobnímu tréninku o intenzitě zátěže 60 % maximální aerobní kapacity (VO2max) s frekvencí zátěže 5krát týdně 45 minut. Výsledky: Po 12 týdnech aerobního tréninku bylo dosaženo redukce hmotnosti (91,8 ± 9,4 vs 87,7 ± 10,1 kg, p < 0,05), redukce procenta tělesného tuku DEXA (47,2 ± 6,2 vs 45,0 ± 6,9), snížení BMI (33,3 ± 2,6 vs 31,9 ± 3,0 kg/m2). Hladina adiponektinu v séru po vytrvalostním tréninku poklesla (7,5 ± 2,9 vs 6,0 ± 2,7 µg/ml). Exprese genu pro adiponektin v podkožní tukové tkáni se nezměnila. Koncentrace leptinu v séru poklesla (28,2 ± 10,2 vs 22,6 ± 8,9 ng/ml). Koncentrace glukózy nalačno, inzulinemie nalačno ani index inzulinové rezistence HOMA, celkový a HDL-cholesterol nebyly tréninkem ovlivněny. Před tréninkem hladina adiponektinu negativně korelovala s BMI (r = –0,38, p < 0,05) a pozitivně s hladinou HDL-cholesterolu (r = 0,47 p < 0,05). Na konci tréninkového programu byly signifikantní negativní korelace mezi sérovou hladinou adiponektinu a inzulinemií nalačno (r = –0,41), glykemií nalačno (r = –0,43), indexem inzulinové rezistence HOMA (r = –0,43) a pozitivní korelace s hladinou HDL-cholesterolu (r = 0,48). Závěr: Po 12 týdnech aerobního tréninku bylo dosaženo redukce antropometrických parametrů obezity. Trénink vedl k poklesu adiponektinu v séru, zatímco exprese genu pro adiponektin v podkožní tukové tkáni zůstala beze změn. Byly nalezeny asociace mezi sérovým adiponektinem s ukazateli inzulinové rezistence i sacharidovým a lipidovým metabolizmem.

Projekt „Prevalencia diabetes mellitus na Slovensku“ Prídavková D., Galajda P., Tomášková V., Mokáň M. Národné koordinačné centrum I. internej kliniky Martinskej fakultnej nemocnice Martin a regionálne riešiteľské centrá

Prevalencia diabetes mellitus (DM) má zvyšujúcu sa tendenciu na celom svete, pričom sa odhaduje, že približne 50 % prípadov nie je ešte diagnostikovaných. Podľa údajov WHO bolo v roku 1995 vo svete diagnostikovaných 118 miliónov diabetikov a odhaduje sa, že v roku 2010 tento počet vzrastie na 220 miliónov. Výbor expertov pre diagnostiku a klasifikáciu diabetu zaviedol pojem hraničnej glykémie nalačno (IFG), t.j. od 5,6 do 6,9 mmol/l, pričom tento metabolický stav sa spolu s poruchou glukózovej tolerancie (PGT) spája s významne vyšším rizikom prechodu do DM 2. typu. Vo svete prebieha množstvo štúdií zameraných na záchyt „prediabetu“ u rizikových skupín obyvateľstva s cieľom znížiť jeho konverziu na manifestné ochorenie. Slovenská diabetologická spoločnosť spustila projekt „Prevalencia diabetes mellitus na Slovensku“, ktorého úlohou je zmapovať výskyt nielen doteraz známych a novodiagnostikovaných prípadov DM v dospelom veku, ale aj vyhľadať osoby s IGF a PGT a zistiť prevalenciu metabolického syndrómu u nás. Projekt sa realizuje v spolupráci so sieťou diabetologických ambulancií a laboratóriom Endokrinologického ústavu v Ľubochni, ktorý je zodpovedný za spracovanie laboratórnych výsledkov. Anketári na základe metódy náhodného výberu odošlú respondenta do príslušnej ambulancie, kde je mu odobratá krv za účelom stanovenia glykémie nalačno, lipidogramu a v ďalšej vzorke bude vyšetrovaná DNA za účelom posúdenia genetických vlôh slovenskej populácie k to-


621


muto ochoreniu. Okrem laboratórnej analýzy je respondentovi odmeraná telesná hmotnosť, výška, obvod pása, tlak krvi a vyplní sa s ním štukturovaný dotazník WHO s epidemiologickými a anamnestickými údajmi. U respondentov spĺňajúcich kritériá IFG sa v druhej fáze vykoná oGTT. Po prvej etape projektu s vyšetrením prvých l000 respondentov sa v našej populácii potvrdilo 20 % výsledkov glykémie vyššej ako 5,6 mmol/l, čo je alarmujúce číslo svedčiace pre pandemický výskyt porúch metabolizmu glukózy na Slovensku.

Klinická a molekulárna diagnostika MEN−1 Sulitka J.1, Demeter M.1, Stachová I.1, Božíková J.1, Hyrdel R.1, Macháleková K.2, Lasabová Z.3 1 II. interná klinika JLF a MFN Martin 2 Ústav patologickej anatómie JLF a MFN Martin 3 Ústav molekulárnej biológie JLF UK a MFN Martin

MEN-1 (Wermerov syndróm) je dedičné ochorenie charakterizované genetickou predispozíciou k vzniku nádorov rôznych žliaz s vnútornou sekréciou, najčastejšie adenómov príštitných teliesok, hypofýzy, nádorov ostrovčekov pankreasu, karcinoidov pľúc, adenómov alebo karcinómov kôry nadobličiek, neurofibrómov a iných. Prevalencia tohto syndrómu je približne 1/30000–50000, incidencia 1/100000–200000 obyvateľov. Podstatou ochorenia je inaktivujúca mutácia MEN1 tumor-supresorového génu lokalizovaného na chromozóme 11q13, ktorá je detekovateľná u > 95 % MEN-1 rodín. Odlíšenie tumorov asociovaných s MEN-1 od sporadických neuroendokrinných neoplázií je dôležité pre poskytnutie optimálnej chirurgickej a medikamentóznej terapie a ďalšie klinické sledovanie postihnutých pacientov a ich rodín. Genetická analýza so zameraním na MEN-1 umožňuje určiť riziko vzniku ochorenia, a tak stanoviť individuálnu liečbu. Od týchto nových diagnostických postupov sa očakáva zníženie morbidity a mortality spojenej s MEN-1, zníženie medicínskych nákladov a psychickej záťaže pacientov.

Ovlivnìní mikroalbuminurie podáváním n−3 mastných kyselin u diabetikù 2. typu léèených kombinaèní hypolipidemickou léèbou Šerfelová M., Janíková J. IV. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha

Úvod: V řadě epidemiologických studií byly prokázány vztahy mezi obsahem PUFA n-3 ve stravě a poklesem kardiovaskulární i celkové mortality. Polyenové MK n-3 řady, obsažené v rybích olejích, mají řadu příznivých účinků (hypolipidemický, antitrombotický, antiarytmický a protizánětlivý). Některé práce popisují po podávání n-3 MK úpravu endoteliální dysfunkce, sledované např. měřením tokem zprostředkované vazodilatace nebo tuhosti cévní stěny. Tento efekt by mohl také přispívat k pozorovanému příznivému ovlivnění incidence KVO. Jedním z projevů endoteliální dysfunkce je podle současných názorů i mikroalbuminurie. Cíl: Sledovali jsme, jak přídavek PUFA n-3 ke kombinační léčbě statin – fibrát u nemocných s těžkou diabetickou dyslipidemií ovlivní mikroalbuminurii (MAu). Materiál a metody: Studie se zúčastnilo 24 nemocných s těžkou diabetickou dyslipidemií, kteří byli dosud neúspěšně léčeni kombinační léčbou pravastatin 20 mg + mikronizovaný fenofibrát 200 mg/den. Šlo o nemocné, u kterých nebyla prokázána přítomnosti mikro- či makrovaskulárních komplikací diabetu. K dosavadní léčbě jsme jim po dobu 3 měsíců přidávali přípravek obsahující 4 g PUFA n-3. Vedle změn spektra plazmatických lipidů a lipoproteinů jsme také sledovali MAu, vyjádřenou v mg/l ve vzorku ranní moči i poměrem albumin/kreatinin. Výsledky: Přidání PUFA n-3 k dosavadní kombinační hypolipidemické léčbě pravastatin + mikronizovaný fenofibrát vedlo u nemocných s diabetickou dyslipidemií k příznivému ovlivnění hladin plazmatických lipidů i k významným změnám spektra MK v lipidových třídách plazmy. Pozorovali jsme pokles MAu (o 20 %, p < 0,05) i poměru albumin/kreatinin (g/mol) (o 27 %, p < 0,01). Pokles mikroalbuminurie koreloval významně se vzestupem celkových n3 MK i kyseliny dokosahexaenové, DHA v triglyceridech (TG) plazmy. Závěry: 3měsíční přidání 4 g PUFA n-3 k dosavadní kombinační léčbě statin – fibrát u nemocných s diabetickou dyslipidemií vedlo ke statisticky významnému poklesu mikroalbuminurie, pravděpodobně v důsledku úpravy endoteliální dysfunkce. Snížení mikroalbuminurie souviselo s vzestupem podílu n-3 MK, zejména DHA v plazmatických TG.

622

Vnitø Lék 2005; 51(5)


aký organický psychosyndróm ako následok intoxikácie inzulinom v suicidálnom úmysle – kazuistika Tomášková V.1, Vladár Ľ.1, Ľuptáková A.2, Chomová S.3, Mokáň M.1 I. interná klinika JLF UK a MFN Martin 2 Klinika anestézie a intenzívnej medicíny JLF UK a MFN Martin 3 Psychiatrická klinika JLF a MFN Martin

1

V kazuistike ide o ženu vo veku 27 rokov privezenú v bezvedomí na Urgentný príjem s anamnézou požitia alkoholu a flunitrazepamu, triazolamu a podania dlhoúčinkujúceho inzulinu Semilente MC (40 U/ml) cca 200 j. s.c. v suicidálnom úmysle. Liečba bola zahájená na Metabolickej jednotke I. internej kliniky, avšak pre kómu s decerebračnou rigiditou, kumuláciou kŕčových stavov s výpadkami dýchania bola pacientka preložená po cca 3 hodinách na Kliniku anestézie a intenzívnej medicíny. Tam bola pacientka v protrahovanej hypoglykemickej kóme, hypotenzná, s nedostatočnou spontánnou dychovou aktivitou, preto bola zahájená umelá pľúcna ventilácia (UPV). Došlo k rozvoju bilaterálnej bronchopneumónie v.s. postaspiračnej. CT mozgu bolo opakovane negatívne v zmysle ložiskového nálezu. Po stabilizácii stavu, vnútorného prostredia, bez potreby UPV, bola pacientka po 7 dňoch preložená na JIS Neurologickej kliniky. Pretrvávala však semikóma s obojstrannou symetrickou dysfunkciou na diencefalicko-subkortikálnej úrovni. Počas cca 2mesačnej hospitalizácie na Neurologickej klinike pacientka postupne reagovala na algické podnety, zmiernilo sa kvadrupoškodenie, zlepšil sa stav vedomia, rehabilitovala. Pretrvávali poruchy v zmysle časovej i priestorovej dezorientácie, bradypsychizmus s konfabuláciami, poruchy pamäti a degradácia osobnosti. Ako ťažký organický psychosyndróm s amnesticko-konfabulatórnou zložkou v popredí bola preložená na pokračovanie v liečbe na Psychiatrickú kliniku. Počas 42dňovej hospitalizácie bola pacientka nastavená na nootropnú liečbu v kombinácii s nízkymi dávkami neuroleptík. Psychiater konštatoval degradáciu osobnosti, sekundárnu agresivitu ako následok ťažkého poškodenia mnestických a intelektových schopností a z toho vyplývajúcej bezradnosti. Po prepustení bola pacientka dispenzarizovaná v rajónnej psychiatrickej ambulancii, bolo doporučené pokračovať v rehabilitácii fatických funkcií v logopedickej ambulancii.

Metanephrines in the diagnosis of pheochromocytoma – a new clinical experience Václavík J.1, Lačňák B.1, Hanák V.1, Lazárová M.1, Zuber R.2, Jedelský L.2, Andelová K.2, Stejskal D.2 Dept. of Internal Medicine Šternberk Hospital 2 Dept. of Laboratory Medicine Šternberk Hospital

1

Introduction: Pheochromocytomas are rare catecholamine producing tumours. Left untreated can be fatal, therefore early and proper diagnosis is essential. Their diagnosis is based mainly on a laboratory finding of overproduction of catecholamines or their metabolites with the subsequent verification of tumour location using radiodiagnostic examinations. Aim: Evaluation of diagnostic efficacy of several laboratory markers in patients investigated for suspicion of pheochromocytoma (resistant or paroxysmal hypertension, flushes or adrenal incidentaloma). Methods: Unicentric cohort study including 899 patients investigated from January 2000 till August 2004. We have estimated free plasma metanephrines, conjugated urinary metanephrines, plasma and urinary adrenaline and noradrenaline, urinary vanillylmandelic acid and dopamine with the HPLC–ECD method. The presence of the tumour was either confirmed by a histological examination, or ruled out by the attending physician by clinical follow-up of 8–56 months with negative radiological or histological examinations and withdrawal of clinical suspicion. Results: In the preliminary evaluation of the subset of 196 patients the best diagnostic efficacy was found in free plasma metanephrines, the other markers showed worse diagnostic efficacies. The final results will be discussed on the lecture.

Diabetes mellitus 1. typu: súèasný poh¾ad na etiopatogenézu a genetickú predispozíciu Vrlíková D.1, Mokáň M.1, Buc M.2 1 I. interná klinika JLF UK a MFN Martin 2 Imunologický ústav LF UK Bratislava

Diabetes mellitus (DM) je skupina metabolických porúch charakterizovaná predovšetkým chronickou hyperglykémiou, ktorá vzniká v dôsledku poruchy sekrécie inzulinu, poruchy účinku inzulinu alebo ich kombináciou. Diabetes mellitus typu 1A je komplexná, multifaktoriálna choroba, ktorú zapríčiňuje autoimunitná deštrukcia β-buniek pankrea-


623

XXIV. dny mladých internistù, Olomouc 26.–27. 5. 2005 – poruchy metabolizmu, endokrinologie, diabetes mellitus / revmatologie

tických ostrovčekov. Podľa súčasných štatistických údajov DM 1A tvorí približne 5–10 % všetkých diabetikov. Všeobecnou charakteristikou vzniku ochorenia je pôvodná genetická vnímavosť k vývoju DM 1 a zatiaľ nie presne definovaný spúšťací stimul, po ktorom nasleduje autoimunitná reakcia. Jej výsledkom je deštrukcia β-buniek Langerhansových ostrovčekov pankreasu a následný absolútny nedostatok endogénneho inzulinu. Vznik DM 1A teda podmieňujú genetické, autoimunitné a environmentálne faktory. Z genetických faktorov sa diskutuje najmä o význame HLA komplexu. V rámci tejto skupiny génov na 6. chromozóme existujú tzv. predispozičné alely – HLA-B8, B15, HLA-DR3, DR4 a HLA-DQ2,DQ8 – ich výskyt je spojený s vysokým rizikom objavenia sa DM 1 a tzv. protektívne alely – HLA-DR2, DQ6, ktoré sa nachádzajú len u 1 % diabetikov, zatiaľ čo ich výskyt v bežnej populácii je okolo 20 %. Úloha spúšťacieho stimulu sa v súčasnosti pripisuje najmä vírusovým infekciám. Krížová reakcia medzi mikrobiálnymi determinantmi a vlastnými tkanivami (fenomén molekulového mimikri) spôsobí, že pôvodne obranné imunitné reakcie vyústia do autoimunitného procesu. Zásadnú úlohu v procese autoimunitnej deštrukcie β-buniek pankreasu hrá Th-1 subpopulácia CD 4+ lymfocytov, ktorá koordinuje imunitnú odpoveď a prostredníctvom interleukínu-2 a interferónu γ indukuje a akceleruje deštrukciu β-buniek. Aktivované makrofágy poškodzujú terčové bunky jednak svojím priamym cytotoxickým pôsobením (produkciou a uvoľňovaním intermediárnych produktov kyslíka a dusíka, a jednak nepriamo produkciou cytokínov, ktoré v bunkách indukujú apoptózu. Na rozvoji autoimunitného procesu sa súčasne podieľa aj porucha regulačných mechanizmov, nerovnováha v cytokínovej sieti, ktorá sa mení v prospech proinflamačných (IL-1, IL-2, TNF, IFN-γ) na úkor antiinflamačných faktorov (IL-4, IL-10). CD 8+ bunky sú efektorovou populáciou v procese autoimunitnej deštrukcie, priamo deštruujú β-bunky pankreasu svojími cytotoxickými mediátormi. B-lymfocyty spolupracujú s ďalšími imunitnými bunkami a produkujú protilátky – hlavný marker inzulitídy v periférnej krvi. V plazme chorých s DM 1 sa nachádzajú početné protilátky proti inzulinu, proti bunkám pankreasu alebo dekarboxyláze kyseliny glutámovej. Autoimunitné procesy spôsobia tzv. periinzulitídu, ktorá neskôr progreduje do invazívnejšej inzulitídy, mení sa histologická štruktúra β-buniek pankreasu a postupne klesá až nakoniec úplne zanikne produkcia inzulinu.

Revmatologie Spoleèné rysy idiopatické polymyozitidy a roztroušené sklerózy – kazuistika Cibičková Ľ.1, Soukup T.1, Jakubcová O.2 1 II. interní klinika LF UK a FN Hradec Králové 2 Neurologická klinika LF UK a FN Hradec Králové

Úvod: Primární idiopatická polymyozitida (PM) i roztroušená skleróza (RSM) patří mezi onemocnění způsobená poruchou imunitního systému, přičemž PM řadíme mezi systémová onemocnění pojiva a RSM patří mezi neurologická onemocnění. Při RSM se jedná o poškození centrálního nervového systému, zatímco při PM je poškozen periferní nervový systém. Etiologie těchto jednotek se považuje za multifaktoriální, obviňovány jsou nejrůznější enviromentální (např. virové), genetické a imunologické faktory. U obou těchto jednotek hrají důležitou roli cytotoxické CD8+ T lymfocyty, v recentních pracích je zvláště zdůrazňována role klonální expanze CD8+ lymfocytů jak při PM, tak RSM. Vzhledem k podobnostem v imunopatologických dějích mezi těmito dvěma chorobami lze uvažovat o tom, že by se mohly vyskytovat současně. V dostupné literatuře však takovéto kazuistiky nejsou popsány. Předkládáme popis případu pacienta, který splňoval diagnostická kritéria pro PM/DM podle Bohana Petera, a zároveň všechna dostupná paraklinická vyšetření svědčila pro RSM. Kazuistika: 54letý pacient byl přijat na naše pracoviště k dovyšetření svalové slabosti a pro podezření na demyelinizační onemocnění. V laboratoři dominovaly vysoké hodnoty markerů svalového rozpadu. Také svalová biopsie a EMG vyšetření korelovala s diagnózou PM. Pacientovi jsme podali sérii pěti pulzů 1 g metylprednizolonu obden, 30 g polyvalentního imunoglobulinu a na závěr první pulz cyklofosfamidu, který bude v následujícím půl roce podáván jednou měsíčně. Až po takto intenzivní terapii se podařilo dosáhnout laboratorního i klinického zlepšení. Pacient byl již před přijetím vyšetřován spádovým neurologem, který vyslovil podezření na demyelinizační onemocnění typu RSM. Toto podezření bylo podpořeno všemi dostupnými paraklinickými vyšetřeními (typická ložiska na magnetické rezonanci

624

Vnitø Lék 2005; 51(5)

XXIV. dny mladých internistù, Olomouc 26.–27. 5. 2005 – revmatologie

mozku, oligoklonální protilátky v likvoru a prodloužená latence vlny P100 při vyšetření vizuálních evokovaných potenciálů). V klinickém obraze dominoval obraz proximální svalové slabosti s atrofiemi typický pro PM, ale zároveň byla spastická paraparéza dolních končetin, která regredovala po imunosupresivní terapii cílené k zvládnutí PM. U našeho pacienta se jednalo o koincidenci PM a demyelinizačního onemocnění, i když je tato koincidence dle dostupné literatury velmi vzácná. Závěr: Mezi PM a RSM pozorujeme některé podobnosti – v obou případech se jedná o autoimunitní onemocnění nejasné etiologie provázené nespecifickými příznaky, jako jsou svalová slabost a únava. Při obou onemocněních dochází k poruchám hybnosti. Průběh je atakovitý s postupným zhoršováním. Imunosupresivní terapie na bázi kortikoidů, cyklofosfamidu a jiných imunosupresiv přináší benefit jak pacientům s PM, tak s RSM. Tyto skutečnosti nabádají k větší přesnosti při diferenciální diagnostice mezi těmito jednotkami.

Vybrané ukazatele aktivity choroby v klinickém srovnání cyklosporinu a cyklofosfamidu v terapii lupusové nefritidy Ciferská H.1, Horák P.1, Heřmanová Z.2, Zadražil J.1, Dostál C.3 1 III. interní klinika LF UP a FN Olomouc 2 Oddělení klinické imunologie LF UP a FN Olomouc 3 Revmatologický ústav Praha

Úvod: V posledních letech byly navrhovány nové markéry u lupus nefritidy a její odpovědi na terapii. Sérové hladiny VCAM-1, trombomodulinu, anti-C1q protilátek a antinukleozomálních protilátek srovnávají schopnost cyklosporinu A (CsA) a cyklofosfamidu (CFA) vyvolat a udržet remisi u proliferativní lupus nefritidy (LN). Metody: 25 pacientů (17 žen a 8 mužů) s proliferativní LN bylo zahrnuto do studie (typ III 16 pacientů, typ IV 9 pacientů dle WHO klasifikace LN). Jejich průměrný věk byl 31,8 (18–46), průměrné trvání onemocnění 2,9 roky (1–5), průměrné trvání LN 1,6 (1–2). Tito pacienti byli rozděleni na skupiny dle terapie (CsA 12 pacientů, CFA 13 pacientů). Jejich sérum bylo odebíráno v měsíci 0 (V1), měsíci 9 (V9) a měsíci 18 (V18). Sérové hladiny VCAM-1, trombomodulinu, anti-C1q protilátek a antinukleozomálních protilátek byly měřeny komerčními ELISA kity a porovnávány k ostatním klinickým a laboratorním parametrům SLE aktivity terapeutické odpovědi lupus nefrititdy – SLEDAI, C3,C4, složky komplementu, anti-dsDNA protilátky obojí měřeno ELISA a imunoflorescencí (anti-dsDNA IF), proteinurie za 24 hodin, kreatinin, glomerulární filtrace, sedimentace erytrocytů. Výsledky: Částečná nebo kompletní remise byla dosažena v 9 měsících u všech sledovaných pacientů. Sérové hladiny VCAM-1 v čase V1 byly 1529, v čase V9 1277 a v čase V18 1354. Hladiny trombomodulinu začaly na 31 IU/ml (V1), ná-


sledovány 17 (V9) a 23 (V18). Titry antinukleozomálních protilátek kolísaly od 151 IU/ml (V1) k 148 IU/ml (V9) a 132 IU/ml (V18). Hladiny anti-C1q protilátek byly zpočátku 190,24 IU/ml, klesly k 161,33 IU/ml (V9) a k 131 IU/ml (V18). Tyto změny mezi sérií měření nedosáhly statistické významnosti. Signifikantní změny mezi sériemi měření byly pozorovány pro pokles SLEDAI (p = 0,0001), proteinurie (p = 0,01) a anti-dsDNA měřené imunoflorescencí (p = 0,05) a vzestupem C3 (p = 0,008). Byla nalezena korelace mezi VCAM-1 a antinukleozomálními protilátkami (r = 0,49, p = 0,002), trombomodulinem (r = 0,30, p = 0,04), anti-dsDNA měřených metodou ELISA (r = 0,49, p < 0,002), anti-dsDNA IF (r = 0,40, p < 0,01), C3 (r = 0,47, p = 0,003), C4 (r = 0,30, p < 0,045), mezi trombomodulinem a kreatininem (r = 0,38, p < 0,02), proteinurie (r = 0,48, p = 0,002) a VCAM-1. Anti-C1q protilátky korelovaly s antinukleozomálními protilátkami (r = 0,44, p = 0,002), anti-dsDNA měřeno ELISA metodou (r = 0,36, p = 0,008) a C3 (r = –0,50, p = 0,001). Konečně antinukleozomální protilátky korelovaly s VCAM-1, ds-DNA měřeno ELISA metodou (r = 0,47, p = 0,002), s antidsDNA IF (r = 0,43, p = 0,004), C3 (r = –0,59, p = 0,0001). Závěr: Hladiny anti-C1q protilátek a trombomodulinu mají tendenci se snižovat v odpovědi na terapii. Za finanční podpory grantů: IGA-NR 8444-3 a IGA-NR 8406.

Souèasný výskyt nespecifického støevního zánìtu a systémové vaskulitidy – tøi pøípady Kloudová M.1, Tomš J.1, Chovanec V.2, Vodňanský P.3, Eliáš P.2, Rejchrt S.1, Bradna P.1, Bureš J.1 II. interní klinika LF UK a FN Hradec Králové 2 Radiodiagnostická klinika LF UK a FN Hradec Králové 3 Privátní kardiologická praxe Pardubice

1

Úvod: Takayasuova arteriitida je chronická vaskulitida nejasné etiologie postihující aortu a její primární větve. Crohnova choroba je chronický nespecifický střevní zánět postihující především tenké a tlusté střevo. Mohou však být postiženy i jiné části trávicího ústrojí. Současný výskyt autoimunitně podmíněných klinicky závažných, potencionálně smrtelných onemocnění Takayasuovy arteriitidy a Crohnovy choroby je velmi vzácný. V dostupné literatuře bylo popsáno 21 případů souběhu těchto dvou onemocnění. Kazuistiky: Popisujeme tři případy mladých žen léčených na našem pracovišti, u kterých v mladém věku 16, 19, 34 let byla endoskopicky a histologicky diagnostikována Crohnova choroba. Všechny tři pacientky pro stenotizující formu onemocnění podstoupily chirurgickou resekci střeva. S odstupem 2–8 let od diagnózy Crohnovy choroby došlo u těchto pacientek k rozvoji Takayasuovy arteriitidy, která byla prokázána dopplerovským ultrazvukovým vyšetřením a následně potvrzena angiografickým vyšetřením. Histologická verifikace nebyla provedena u žádné z pacientek. Pacientky splňovaly 5–6 diagnostických kritérií pro Takayasuovu arteriitidu dle klasifikačních kriterií American College of Rheumatology z roku 1990. V jednom případě se onemocnění manifestovalo vysokými laboratorními známkami zánětu, subfebriliemi, anémií, systolickým šelestem nad aortální chlopní a magistrálními tepnami, při klidovém endoskopickém nálezu na střevě a celkově dobrém klinickém stavu. Ve dvou případech se onemocnění projevilo námahovými bolestmi a nehmatnou pulzací na horních končetinách. U žádné z pacientek se neobjevilo oční ani mozkové postižení. Jedna z žen podstoupila angioplastiku 95% stenózy a. axilaris levé horní končetiny. Při manifestaci Takayasuovy arteriitidy byly dvě z pacientek zprvu léčeny parenterálními pulzy kortikoidů (125 mg metylprednizonu) a následně všechny tři měly perorální udržovací dávky kortikoidů s dobrým klinickým efektem. V jednom případě byla udržovací terapie potencována azathioprinem. U jiné pacientky byla léčba posílena metotrexátem. Všechny pacientky měly současně i odpovídající léčbu Crohnovy choroby.

Volumometrické mìøení patologických loisek v bílé hmotì mozku u nemocných s neuropsychiatrickým systémovým lupus erytematodes Linková L.1, Peterová V.2, Krásenský J.2, Olejárová M.1, Seidl Z.2,3, Daneš J.2, Dostál C.1 Revmatologický ústav Praha 2 Oddělení MR, Radiodiagnostická klinika 1. LF UK a VFN Praha 3 Neurologická klinika 1. LF UK a VFN Praha

1

Úvod: Systémový lupus erytematodes (SLE) je autoimunitní onemocnění postihující různé orgány. Postižení nervového systému – neuropsychiatrický lupus (NPSLE) se vyskytuje až u 50 % nemocných s projevy neurologickými, s postižením centrálního i periferního nervového systému a s psychiatrickými projevy. Pro zobrazení patologických ložisek v mozku u NPSLE nemocných je nejsenzitivnější magnetická rezonance (MR).

626

Vnitø Lék 2005; 51(5)


Pacienti a metodika: 11 pacientů (10 žen a 1 muž, průměrný věk 42 let) s diagnózou NPSLE a různými neuropsychiatrickými projevy bylo vyšetřeno 1,5 T MR pomocí 1,5 mm tenkých řezů v T1 a T2 vážených obrazech (T1W, T2W) v modech: spin-echo (SE), ultra-turbo spin-echo (UTSE, TSE) and flow attenuation inversion recovery (FLAIR). Volumetrické měření bylo prováděno v sekvenci FLAIR pomocí poloautomatického počítačového programu Scanview a výsledky byly korelovány s vyšetřením 11 zdravých kontrol. Výsledky: Celkový objem patologických ložisek ve FLAIR u nemocných s NPSLE byl 9,56 ± 6,3 cm3 a u zdravých 0,78 ± 0,88 cm3. Po statistickém zpracování (T-test) byl nalezen statisticky významný rozdíl mezi skupinami (p < 0,01). Nebyla nalezena žádná závislost celkového objemu patologických ložisek na věku vyšetřovaných. Závěr: V naší studii jsme nalezli statisticky významný rozdíl v lesion load u nemocných s NPSLE a zdravými kontrolami. Závislost na věku vyšetřených nebyla prokázána. Tuto metodu lze v longitudinálním sledování s výhodou využít k hodnocení průběhu nemoci a úspěšnosti terapie. Práce vychází z grantového projektu NR8459-3 a výzkumného projektu MZČR 00000023728 Revmatologického ústavu.

Prolaktin a systémový lupus erythematodes Moszkorzová L.1, Lacinová Z.2, Dohnalová A.3, Marek J.2, Dostál C.1 1 Revmatologický ústav Praha 2 III. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha 3 Fyziologický ústav 1. LF UK Praha

Úvod: Prolaktin (PRL) je imunomodulační činitel s pravděpodobnou účastí v etiopatogenezi autoimunitních chorob. Systémový lupus erytematodes (SLE) je systémové autoimunitní onemocnění s celou řadou manifestací, často postihující kůži, ledviny, mozek a jiné orgány, pro které je typická přítomnost autoprotilátek proti nativní (dvoušroubovité) jaderné DNA (anti-ds-DNA). Cíl: Prokázat, zda nemocní s SLE, v aktivním nebo neaktivním stadiu choroby a s přítomností orgánového postižení nebo bez něj, mají výrazně zvýšené sérové hladiny PRL (idiopatická hyper–PRL) ve srovnání se skupinou zdravých jedinců a zda toto zvýšení souvisí s aktivitou choroby, s orgánovou manifestací nebo přítomnosti anti-ds-DNA autoprotilátek. Metodika: Vzorky krve byly odebírány v dopoledních hodinách, v naprostém klidu vyšetřovaného, 1/2 hodiny po zavedení kanyly do periferní žíly, vždy ve 3 vzorcích v půlhodinovém intervalu. Normální hladina PRL pro fertilní ženy byla do 450 mIU/l, pro postmenopauzální ženy a muže do 200 mIU/l. Za hyper-PRL bylo považováno pouze zvýšení nad uvedené limity současně ve všech 3 odebraných vzorcích. Vyloučeni byli jedinci se sekundární hyper-PRL. Hladina sérového PRL byla stanovena soupravou od firmy IMMUNOTECH, jedná se o radioimunometrické stanovení. Přítomnost autoprotilátek anti–ds–DNA byla stanovena imunoflourescenční metodou. Aktivita SLE byla hodnocena dle SLEDAI (SLE-diseases activity index). Výsledky: Celkem bylo vyšetřeno 80 nemocných s SLE. Byl prokázán signifikantně vyšší výskyt hyper-PRL u nemocných s SLE ve srovnání se zdravou populací. Souvislost hyper-PRL s aktivitou onemocnění, s orgánovým postižením ani s přítomností anti-ds-DNA v této skupině vyšetřených prokázána nebyla. Současně byl zjištěn statisticky významný rozdíl průměrných hodnot 1. a 3. odebraného vzorku (p < 0,001) u všech vyšetřených. Závěr: V této studii byl prokázán signifikantně vyšší výskyt hyper-PRL u nemocných s SLE ve srovnání se zdravou populací. U nemocných s SLE nebyla prokázána korelace hyper-PRL s aktivitou onemocnění, orgánovým postižením ani přítomností autoprotilátek anti-ds-DNA. Dále byla prokázána tendence k poklesu zjištěné hyper-PRL od 1. ke 3. odběru, nejspíše na podkladě stresových faktorů. Toto tvrzení však vyžaduje další studie, které v současné době probíhají. Podporováno grantem IGA MZD ČR NK 5370–3.

TNF polymorfizmus u revmatoidní artritidy Němec P.1,2, Goldbergová M.2, Souček M.1, Polášková D.2, Vašků A.2 1 II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny Brno 2 Ústav patologické fyziologie LF MU Brno

Úvod: Revmatoidní artritida je modelem polygenně podmíněného onemocnění, u něhož genetické faktory mohou ovlivňovat jak vnímavost ke vzniku choroby, tak závažnost jejího průběhu. TNF-α je pleotropní prozánětlivý cytokin,


627

XXIV. dny mladých internistù, Olomouc 26.–27. 5. 2005 – revmatologie / varia

který hraje významnou roli v indukci T-buněčné imunitní odpovědi, stimulaci produkce proteolytických enzymů, prostaglandinů, chemokinů, zvýšené expresi adhezivních molekul či HLA antigenů II. třídy v patogenezi revmatoidní artritidy. Zvýšené koncentrace TNF-α prokázané v plazmě a synoviální tekutině pacientů s revmatoidní artritidou mohou být asociovány s polymorfizmy v genech pro TNF-α a TNF-β. Cíl: Cílem studie bylo prokázat možný vztah mezi polymorfizmem v promotorové oblasti genu pro TNF-α na pozici –308A/G, NcoI polymorfizmem v intronu genu pro TNF-β a vnímavostí ke vzniku a závažnosti revmatoidní artritidy. Pacienti: Celkem 100 pacientů, kteří splnili diagnostická kritéria ACR (1987) pro revmatoidní artritidu, s délkou trvání choroby minimálně 2 roky, bylo rozděleno do 4 skupin podle rentgenové progrese (standardní klasifikace dle Steinbrockera: stadium I: nedestruktivní – 10 pacientů, stadium II–IV: destruktivní – 90 pacientů). Kontrolní skupina zahrnovala 150 zdravých dobrovolníků obdobné distribuce věku a pohlaví. Výsledky: Nebyl zjištěn rozdíl v genotypových distribucích a frekvencích alel polymorfizmu –308A/G TNF-α, ani polymorfizmu NcoI TNF-β mezi pacienty s revmatoidní artritidou a kontrolní skupinou. Signifikantní rozdíly byly pozorovány v zastoupení genotypů polymorfizmu –308A/G TNF-α v rámci souboru pacientů s revmatoidní artritidou, a to mezi nedestruktivní (stadium I) a destruktivní formou (stadium II–IV) tohoto onemocnění s vyšším zastoupením GG genotypu u destruktivní formy RA (p = 0,025, OR = 4,70). Při srovnání destruktivní formy (stadium IV) a nedestruktivní formy (stadium I) bylo patrné signifikantní více než 10krát vyšší zastoupení GG genotypu u pacientů s destruktivní formou RA (p = 0,0087, OR = 10,5). Závěr: Výsledky poukazují na asociaci polymorfizmu –308A/G TNF-α se závažností průběhu revmatoidní artritidy a naznačují možnou přítomnost rizikového genotypu GG u závažných forem onemocnění. Studie byla podpořena grantem IGA MZ ČR NR/7812-3.

Varia Sekundární nekonvulzivní epileptické záchvaty – opomíjená monost v diferenciální diagnostice kvalitativních poruch vìdomí – delirií u pacientù starších 65let, vyšetøení a terapie Ferancová J., Kaňa R. Odborný léčebný ústav neurologicko-geriatrický Moravský Beroun

Motto: V roce 2003 bylo na XI. kongresu mezinárodní psychogeriatrické asociace v Chicagu referováno o příznivém efektu i.v. podaného valproátu při farmakoterapeuticky rezistentních deliriích u 4 pacientů (L. Schneider). Deliriantní stavy jsou nejčastější neuropsychiatrickou patologií u hospitalizovaných pacientů vyššího věku. Delirium ve stáří představuje akutní, v případech motorického neklidu s vyšším rizikem zranění až život ohrožující stav. Nerozpoznané a neléčené delirium zvyšuje úmrtnost, prodlužuje hospitalizaci, vede ke ztrátě funkčních schopností a podle některých studií zvyšuje incidenci demence v následujících 5 letech. V zahraniční literatuře byl publikován názor některých geriatrů, kteří považují vysoký výskyt deliria ve zdravotnickém zařízení za indikátor nesprávné a nedostatečné péče o geriatrické pacienty. S deliriantními stavy ve stáří se setkávají především lékaři akutních oddělení. Již při přijetí na interní oddělení nebo oddělení typu emergency se delirium vyskytuje u osob starších 65 let v 15–30 % případů. V průběhu hospitalizace dosahuje kumulativní výskyt deliria 30–60 %, na odděleních JIP dokonce 61 %. Svým výskytem se tak delirium stává v našich podmínkách s malým počtem akutních geriatrických lůžek interdisciplinární diagnózou. S ohledem na nejčastější etiologické faktory může příčinu deliria kauzálně léčit internista, neurolog, symptomaticky v akutním stavu zasahuje spíše psychiatr a výjimečně geriatr. Dle recentních údajů dosahuje roční incidence epilepsie u jedinců nad 60 let hodnoty asi 100/100 000 jedinců a v průběhu 8. a 9. dekády se zvyšuje až na 150/100 000 jedinců (pozn. – obecně se u epilepsie uvádí incidence mezi 30–50 na 100 000 obyvatel a rok). Prevalence epilepsie v populaci nad 60 let se uvádí okolo 7/1000 obyvatel. S ohledem na uvedená fakta upozorňují autoři na nezastupitelnost EEG vyšetření a vyloučení nekonvulzivních epileptických záchvatů u přetrvávajících či recidivujících „farmakoterapeuticky rezistentních“ delirií u pacientů starších 65 let.

628

Vnitø Lék 2005; 51(5)

XXIV. dny mladých internistù, Olomouc 26.–27. 5. 2005 – varia

Zmeny v štruktúre pacientov vyšetrených na OPP MFN Haško J., Remišová A., Vladár Ľ., Mokáň M. I. interná klinika MFN a FMN Martin

Oddelenie pohotovostného príjmu (OPP) vykonáva predovšetkým prvotnú diagnostickú činnosť, vstupnú prehliadku pacienta, určuje prijatie pacienta na lôžkové oddelenie podľa typu, priebehu a závažnosti ochorenia, alebo pacienta so zdôvodnením objednáva na iný termín. V práci retrospektívne porovnávame všetkých pacientov vyšetrených na OPP za obdobie 1. 9.–31. 12. 2004. Porovnávame spektrum pacientov s rovnakým obdobím po založení OPP od 1. 9. do 31. 12.1995. Na základe porovnávania obidvoch súborov pacientov autori konštatujú: došlo k nárastu počtu pacientov vyšetrených na OPP, akútnych hospitalizácií za rovnaké obdobie, neindikovane odoslaných pacientov, pacientov nevyžadujúcich žiadnu, alebo minimálnu liečebnú a diagnostickú starostlivosť a hospitalizácií na interných klinikách.

Cystická fibróza diagnostikovaná v dospìlosti Jakubec P., Kolek V. Klinika plicních nemocí a tuberkulózy FN a LF UP Olomouc

Popisujeme kazuistiku 32leté pacientky, která od svých 12 let věku trpí recidivujícími bronchitidami, sinusitidami, progredující ponámahovou dušností, trvalou expektorací hnisavého nazelenalého sputa. Na HRCT plic nalezeny oboustranně bronchiektázie s maximem v horních plicních lalocích a známky plicní fibrózy. Spirometricky pak opakovaně zjištěna těžká obstrukční porucha ventilace. Pomýšleno na diagnózu cystické fibrózy, opakovaně proveden potní test s negativní či hraniční hodnotou koncentrace chloridů v potu, taktéž několikrát odeslána krev ke genetickému vyšetření včetně genetické laboratoře v Montrealu (Kanada), vždy s negativním výsledkem. Ve sputu opakovaně nalezen Staphylococcus aureus, v pozdější době Pseudomonas aeruginosa. Elektronmikroskopicky vyšetřen vzorek bronchiální sliznice s nálezem nespecifické dysfunkce cilií. K určení definitivní diagnózy provedena Klassenova plicní biopsie s histologickým nálezem difúzních bronchiektázií s chronickým zánětem. Po několika letech se k respiračním potížím přidružil výrazný váhový úbytek, kachektizace, průjmy charakteru steatorrhey, ve stolici pozitivní nález tuku, škrobu, svalových vláken, nízká hladiny chymotrypsinu, na CT pankreatu obraz chronické pankreatitidy. Tyto nálezy svědčí pro zevní insuficienci pankreatu. V potním testu opět jen hraniční hodnota chloridů, znovu odeslána krev na genetické vyšetření cystické fibrózy do Ústavu lékařské genetiky FN Motol. Stav uzavřen jako cystická fibróza s komplexním postižením a s chronickou kolonizací dýchacích cest Pseudomonas aeruginosa, nasazena plná terapie cystické fibrózy. Posléze tato diagnóza potvrzena výsledkem genetického vyšetření, ve kterém nález složeného heterozygota pro dvě vzácné mutace genu cystické fibrózy. Při nastavené léčbě dochází ke zlepšení celkového stavu a kondice, váhovému přírůstku asi 7 kg a mírnému zlepšení ventilačních parametrů. V druhé části sdělení uvádíme základní etiopatogenetické mechanizmy cystické fibrózy, její diagnostická kritéria a klinické dělení. Poněkud podrobněji se zaměřujeme na genetické aspekty cystické fibrózy včetně nejčastějších mutací genu pro cystickou fibrózu a jejich geografického rozložení v Evropě. Na výše uvedeném případu chceme demonstrovat jednak náročnost diagnostiky cystické fibrózy, jednak výrazný rozvoj genetického vyšetřování v humánní medicíně, který vede ke zpřesnění diagnostiky mnoha nejasných chorobných stavů skrytých pod nejednoznačnými „náhradními“ diagnózami. Tento pokrok genetiky ale hlavně vede ke zlepšení kvality života a prodlužuje přežívání těchto nemocných.

Vliv scavengeru volných kyslíkových radikálù Tempolu na dysfunkci endotelu, koagulace a mikrocirkulace bìhem experimentální sepse Kroužecký A., Matějovič M., Raděj J., Novák I. I. interní klinika LF UK a FN Plzeň

Úvod: Na poruše hemostázy a mikrocirkulace se při sepsi podílí endoteliální trauma způsobené superoxidem a dalšími reaktivními radikály (RNOS). Příznivě by tedy mohly působit antioxidační substance. Tempol (piperidin nitroxid) má významný antioxidační potenciál. Naše experimentální studie sledovala účinky Tempolu na dysfunkci endotelu, koagulace a střevní mikrocirkulace během G– sepse u prasat. Metody: 12 hod po indukci sepse kontinuální infuzí pseudomonády (PSAE) bylo zvířatům podáno buď placebo (CON, n = 8) nebo Tempol (30 mg/kg/hod, n = 8). Před podáním PSAE (Baseline), 12, 18 a 24 hodin po zahájení infu-


629


Tab. Výsledky. baseline vWf CON mU/g pr vWf TEM mU/g pr TAT CON µg/g pr TAT TEM µg/g pr PAI1 CON U/ml PAI1 TEM U/ml NOx CON µmol/l/g NOx TEM µmol/l /g Iso CON µg/g pr Iso TEM µg/g pr LDF CON perf.j LDF TEM perf.j

8 (7, 31) 7 (6, 7) 1 (1, 3) 2 (2, 5) 22 (16, 23) 18 (14, 20) 1,5 (0,9, 3,0) 1 (0,6, 1,8) 0,5 (0,5, 0,7) 0,9 (0,5, 3,0) 251 (134, 285) 216 (192, 275)

12 h 15 (13, 48)# 10 (8, 17)# 3 (1, 5)# 3 (2, 4) 37 (31, 39)# 27 (23, 36)# 4,2 (2,2, 5,5)# 1,1 (1,0, 1,9)§ 1,9 (1,5, 3,7)# 4,6 (1,5, 7,5)# 137 (110, 184)# 104 (87, 136)#

18 h 22 (14, 57)# 10 (7, 18)#§ 6 (3, 13)# 3 (2, 5) 39 (38, 39)# 33 (30, 37)#§ 6,3 (3,4, 9,3)# 1,1 (0,8, 3,0)§ 4,4 (3,9, 7,5)# 7,8 (1,9, 10,7)# 134 (85, 154)# 114 (82, 133)#

24 h 25 (15, 99)# 13 (8, 21)# 6 (5, 14)# 6 (4, 7) 37 (32, 39)# 27 (20, 36)# 10,3 (5,0, 14)# 2,0 (1,0, 3,8)#§ 8,5 (4,8, 17,4)# 8,1 (3,3, 9,3)# 78 (56, 90)# 108 (95, 135)#

ze PSAE byly sledovány parametry: endoteliální dysfunkce (von Willebrand factor [vWf]), hyperkoagulace (komplexy trombin-antitrombin [TAT]) a fibrinolýzy (aktivita tkáňového aktivátoru plazminogenu [tPA act] a inhibitoru aktivátoru plazminogenu-1 [PAI-1 act]). Navíc byly sledovány parametry oxidativního/nitrosativního stresu (nitráty/nitrity [NOx], izoprostany [Iso]), globální hemodynamiky (plicnicový katétr) a ileální mikrovaskulární perfuze (laser Doppler flowmetrie, ileální mukozální-arteriální pCO2 gap [tonometrie]). Výsledky: Data jsou mediány a interkvartily, p < 0,05, # vs Baseline (RM ANOVA, Dunn’s test) § Tempol vs CON (Rank Sum Test) (tab.). Závěr: Tento model sepse byl charakterizovaný významnou aktivací a dysfunkcí koagulačního systému a buněk endotelu. Podáním scavengeru volných kyslíkových radikálů Tempolu se podařilo zčásti této poruše zabránit.

Zkušenosti s diagnostikou a léèbou maligního mezoteliomu, srovnání období 1990–1999 a 2000–2004 Palatka K., Kolek V. Klinika plicních nemocí a tuberkulózy LF UP a FN Olomouc

Maligní mezoteliom patří mezi nejmalignější a nejhůře ovladatelné nádory v humánní medicíně. Jeho pozorování má již dlouhou historii, která sahá zřejmě až do roku 1767. V 60. letech minulého století se objevily průkazné práce asociace maligního mezoteliomu s expozicí azbestu. V oblasti Moravy se v několika provozech v minulých letech používal azbest především k výrobě střešních krytin, filtrů pro plynové masky a azbestocementových rour a desek. V naší oblasti to byla především Eternitka Hranice a Eternitka Šumperk. Řada exponovaných jedinců se stala pacienty Kliniky plicních nemocí a tuberkulózy a byli léčeni pro maligní mezoteliom. Jsou hodnocena a srovnávána dvě období, desetileté (1990–1999) a pětileté (2000 až 2004). Za období 1990–1999 byl na Plicní klinice FN Olomouc diagnostikován maligní mezoteliom u 30 pacientů, 16 mužů (53 %) a 14 žen (47 %), za období 2000–2004 taktéž u 30 pacientů, 15 mužů (50 %) a 15 žen (50 %). Je sledována závislost výskytu maligního mezoteliomu na místě bydliště a na profesní expozici azbestu. Dále jsou zde uvedeny příznaky, se kterými nemocní poprvé vyhledali lékaře, RTG nález v době stanovení diagnózy a vyšetření výpotku. Je hodnocen způsob diagnostiky a výsledky terapie.

Raritní pøípad otravy olovem – kazuistika Rafi M.1, Barbořík J.2, Minárová M.1 1 Interní oddělení nemocnice Přerov 2 Oddělení klinické biochemie FN Olomouc

V roce 2004 jsme na interním oddělení nemocnice Přerov vyšetřovali mladého muže s těžkou anémií, bolestmi břicha a hepatopatií. Po rozsáhlém přešetření a vyloučení ztrát do zažívacího traktu, hepatitidy, malignity, hematologického

630

Vnitø Lék 2005; 51(5)


onemocnění atd jsme stanovili velmi raritní diagnózu neprofesionální otravy olovem. Naše sdělení podává přehled o klinickém postupu, diferenciální diagnostice, laboratorních nálezech, terapeutickém postupu a také o lehce kriminálním nádechu toho případu.

Proívá lékaø smrt svého pacienta? Sobotka O. I. interní klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady Praha

Na to, jak se vyrovnat se smrtí svých pacientů, připravují lékařské fakulty své adepty jen velmi málo, pokud vůbec. V této oblasti lékařské profese se spolu potkává věda, filozofie a víra. Umírání a smrt vyvolávají v lidech různé reakce: strach, vztek, vinu, někdy bezmoc nebo také úlevu. Každý internista je s touto problematikou konfrontován. Způsob, jak bude tyto situace řešit, zásadně ovlivní jeho profesní, ale i osobní život.

Bolesti perinea v klinickej praxi Strmeňová S., De-Riggo J., Vladár A., Mokáň M. I. Interní klinika JLF a MFN Martin

Bolesť je senzorický a emocionálny zážitok vnikajúci pri skutočnom alebo možnom poškodení tkaniva, alebo sa ako taký opisuje. V brušnej oblasti rozoznávame bolesť viscerálnu, somatickú a prenesenú. V kazuistike prezentujeme 63ročnú pacientku s diabetes mellitus na diete s defektom predsieňového septa s ľavo-pravým skratom hemodynamicky významným a anomálnym vyústením pulmonálnych vén do véna cava superior (pre nesúhlas pacientky defekt chirurgicky nekorikovaný), na chronickej antikoagulačnej liečbe Warfarínom pre permanentnú fibriláciu predsiení. Pacientka bola prijatá na kliniku s podozrením na krvácanie do perinea začiatkom tohto roka po opakovanom vyšetrení špecialistom (gynekológ, chirurg, neurológ, gastroenetrológ) k doriešeniu etiológie náhle vzniknutej bolesti perinea. V priebehu hospitalizácie sme opakovane zrealizovali zobrazovacie vyšetrenia, ktoré verifikovali tumorózny útvar miešneho koreňa S3 vpravo a perineurálne cysty v úrovni S1, S2 a v spinálnom kanály. Po konzultácií neurochirurga vzhľadom k nálezu bol u pacientky zrealizovaný operačný zákrok s 95% úľavou. Cieľom našej prednášky je poukázať na jednu z menej obvyklých, ale možných príčin bolestí v malej panve.

Delirantní stavy u pacientù vyššího vìku po implantaci totální endoprotézy kyèelního èi kolenního kloubu Šlapák J.1, Dítětová K.1, Weber P.1, Krbec M.2 Klinika interní, geriatrie, ošetřovatelství a praktického lékařství LF MU a FN Brno, pracoviště Bohunice 2 Ortopedická klinika LF MU a FN Brno, pracoviště Bohunice

1

Úvod: Delirantní stavy u pacientů vyššího věku jsou častou a závažnou psychickou poruchou. Jsou většinou krátkého trvání, avšak recidivující. Cíl: Analýza příčin delirantních stavů u pacientů. Charakteristika souboru: Bylo sledováno 31 pacientů (18 žen a 13 mužů) ve věku od 65 do 92 let, před a po ortopedickém zákroku – TEP kyčle či kolene. 30 operací bylo elektivních, 1 akutní. Metodika: Pacienti byli hodnoceni pomocí CAM (Confusion Assessement Method) stran deliria a MMSE (Mini Mental State Examination) stran demence. Výsledky: Delirium bylo prokázáno u 4 pacientů, z toho byl u 3 pacientů potvrzen abúzus alkoholu, ve čtvrtém případě šlo o akutně řešeného pacienta. Závěr: Problematika delirií bývá často opomíjena a je nutná pečlivá anamnéza a zvážení všech rizikových faktorů, zejména etylizmu, které mohou vést k rozvoji delirantních stavů a je vhodné zvážit premedikaci neuroleptiky před zákrokem


631


Úèinok ortuti z h¾adiska neurobehavioralneho Žilinská D., Gáliková F., Šútorová D., Klimentová G., Žigová A., Mikulková, R. Klinika pracovného lekárstva a toxikologie a Neurologická klinika JLF UK a MFN Martin

Úvod: Elementárna ortuť spôsobuje zmeny predovšetkým centrálneho nervového systému. Pri chronickej expozícii sa neurotoxický účinok Hg prejaví najskôr na úrovni psychických zmien. V neskorších štádiách prechádza ochorenie do organicity s trvalými následkami. Ciel: Cieľom štúdie bolo odhaliť dôsledky expozície Hg u pracovníkov Nováckych chemických závodoch (NCHZ), a.s. Nováky pokiaľ možno eště v predklinickom štádiu a zistiť význam psychologického vyšetrenia pri diagnostike neurotoxického účinku Hg. Metodika a súbor: Okrem komplexného klinického vyšetrenia, súčasťou ktorého bolo aj toxikologické vyšetrenie, autori realizovali psychologické vyšetrenie dotazníkovou metódou CORNELL-INDEX-3, upravenou podľa Fickovej, ktorá mapuje určité oblasti prežívaných ťažkostí a správania sa. Výsledky: Bolo vyšetrených 85 pracovníkov NCHZ a.s. Nováky s priemerným vekom 41,6 ± 8,0 rokov a priemernou dľžkou expozície 18,3 ± 9,2 rokov. Priemerná hladina Hg v krvi bola 0,114 ± 0,380 µmol/l a v moči 0,140 ± 0,149 µmol/l. Predbežným screeningovým psychologickým vyšetrením nezistili signifikantne zvýšené skóre v žiadnej zo sledovaných oblastí. Mierne zvýšené percento ťažkostí odhalili v oblasti depresie, strachu a maladaptácie, v oblasti gastrointestinálnych ťažkosti, psychosomatických symptomov a nervozity. So vzrastajúcou dľžkou expozície zistili zvýšený výskyt patognomických symptomov jednotlivých oblastí. Záver: Autori predkladajú výsledky, ktoré poukazujú na určité neurobehaviorálne zmeny pracovníkov NCHZ a.s. Nováky. Tieto výsledky môžu odhaliť počiatočné patologické zmeny CNS pri expozícii Hg.

632

Vnitø Lék 2005; 51(5)

XXIV. dny mladých internistù, Olomouc

Recommend Documents