XIV. évfolyam
2010. 2. szám
ára:
2 2 5 0
F t
A FOGÁSZAT EGÉSZSÉGPOLITIKAI ÉS INFORMÁCIÓS MAGAZINJA
MED. DENT
Szálerôsítéses kompozitok használata a fogorvosi gyakorlatban A MOD kavitások a nagyarányú dentinveszteség miatt a szilárdságot mintegy kétharmadával csökkentik az ép fogakhoz képest. Ha a szükségessé váló gyökérkezelés során a pulpakamra tetejének eltávolítása következtében további dentin- és ezáltal stabilitáscsökkenés lép fel, akkor a fog felépítése során az erősen meggyengített fog stabil rekonstrukciójának kell a középpontban állnia. E cél elérésének egyik bevált módja a szálerősítés, aminek hatásosságát a gyökérkezelt fogak ellátásában már számos tanulmány bizonyította. Az adhezív kompozit rekonstrukció során célzottan alkalmazott szálerősítéssel helyre lehet állítani a fog ellenálló képességét a különböző erőhatásokkal szemben. A szálerősítésű műanyagok (FRC) fejlődése A szálerősítés fogászati alkalmazására az első próbálkozások a múlt század hatvanas éveinek elején történtek. Először fogsorok alaplemezét erősítették meg üveg- és szénszállal (Smith, 1962; Schreiber, 1974; Manley, 1979). A nyolcvanas évek kezdetén
52
D
E
N
T
A
L
H
Í
R
E
K
vezették be a szálerősítést a rögzített fogpótlásoknál, retenciós elemként a fogszabályozásban, valamint parodontális sínezés céljára (Mullarky, 1985; Levenson, 1986; Diamond, 1987; Malquerty, 1990). Mivel ezek A szálerősítésre használt rostok nemcsak szövésükben, hanem anyagukban is eltérhetnek egymástól. Balról jobbra: Ribbond THM 3mm, Ribbond szabadon álló szá- Triaxial, Dentapreg PFM, fibersplint, Targis/Vectris, Dentapreg PRM lak voltak, a felanyagokkal való kondicionálásának dolgozásuk nehézkes volt, ezért a problémáját megoldandó, 1997-ben szálerősítésű kompozitok (angolul: egy újszerű szálerősítő rendszert fiber reinforced composite = FRC) – Stick és StickNet (Stick Tech Ltd, direkt elkészítése nem terjedt el a Turku, Finnország) – vezettek be klinikai gyakorlatban. Továbbá ezek (Vallittu, 1999). A rendszer a szálak mechanikai tulajdonságai nem érték (Stick: folyamatos unidirekcionális el az iparban előállított szálerősítészálak; StickNet: bidirekcionális szásű műanyagokét. Ez egyrészt a szálak, azaz szálak alkotta hálók) nagy lak mennyiségének alacsony aránya porozitású lineáris polimerekkel tör(15%), másrészt az elégtelen szálténő kondicionálásán alapul. kondicionálás, s ezáltal a szálaknak az őket körülvevő mátrixszal való Jelenleg 11 különböző szálerősínem kielégítő kapcsolata miatt volt tésű műanyagfajta ismeretes a köígy (Jancar és DiBenedetto, 1993). Jobb vetkező márkanevekkel (gyártók): eredményeket először a szálkötegek Ribbond (Ribbond), Connect fibers alacsony viszkozitású műanyagok(Kerr), DVA fibers (DVA), Fibrespan kal való kondicionálásával értek el, (NSI), Fibreflex (Bio-Comp), Fiberamit az alkalmazást megelőzően splint (Polydentia), GlasSpan a rendelőben vagy a fogtechnikai (GlasSpan), Splint-it (Jeneric/ laborban végeztek. Alternatívát az Pentron), Stick/Sticknet/Everstick iparilag kondicionált szálkötegek je(Stick Tech), Targis/Vectris (Ivoclar/ lentettek (Goldberg és Burstone, 1992). Vivadent). Mindkét módszernél sikerült a száEzek a szálak anyagukban, a szállak jobb nedvesítése által erősebb formában és a műanyagok típusákapcsolódást elérni a szálak és a ban különböznek egymástól. A szálak kompozit között, valamint javultak a üvegből, polietilénből, polialkánból szálerősítésű kompozitok mechanivagy kevlárból készülhetnek; egymás kai tulajdonságai. A szálkötegeket a mellett egy irányban helyezkednek kondicionáláshoz egy görgőrendszer el, szövöttek vagy fonottak. Minden segítségével folyékony műanyag fürszál műanyag vagy kompozit mátrixdőn vezetik keresztül. Az első ilyen ba ágyazódik. Miközben az anyagtani módon kondicionált szálerősítéses tulajdonságok, például törés- és hajkompozitok bázisát termoplasztikus lítószilárdság tekintetében elegenműanyagok alkották (Goldberg, 1994). dő laboreredmény áll rendelkezésA szálak magas viszkozitású műre (Loose és mtsai, 1998; Behr, 2002;
MED. DENT Kobeck, 2002; Pfeiffer és Grube, 2003; Saygili, 2003), hiányoznak a kontrollált hosszú távú vizsgálatok a szálerősítéses műanyagok klinikai értékeléséhez. A szálerősítésű kompozitok (FCR) felépítése A szálerősítésű kompozitok műgyantabázisú anyagok, amikbe a fizikális tulajdonságok javítása érdekében szálakat építettek be (Ganesh és Tandom, 2006). Mindezt azzal a céllal teszik, hogy a legalább két különböző anyagösszetevő kombinációjából létrejövő anyag új tulajdonságokkal rendelkezzen, illetve a meglévő tulajdonságokat javítsa. Egy szálerősítésű kompozit (FCR) kiváló mechanikai tulajdonságú szálakból és mérsékelt mechanikai tulajdonságú mátrixból áll (Menges, 2002). A szálak a szálerősítésű kompozitoknál szilárdságot fokozó komponensként szerepelnek, ezáltal alapvetően meghatározzák az alapanyag mechanikai tulajdonságait. A szálak egy második, úgynevezett mátrix komponensbe ágyazódnak. Ez rögzíti a szálakat, alátámasztja a szálerősítést, védi őket a külső behatástól, és meghatározza az FCR formáját (Freilich, 2000). A mechanikai tulajdonságokat a beépített szálak elhelyezkedése határozza meg. (Menges, 2002). Az erősítőszálak futhatnak párhuzamosan, lehetnek fonottak vagy szövöttek. A felhasznált szálak átmérője 7–10 µm között változhat (Freilich, 2000). A szálak anyagai Az iparban sokfajta szintetikus szálat használnak. Ezeket folytonosan párhuzamban, apróra vágva vagy szőtt formában ágyazhatják be a mátrixba (Uzun, 1999). Mindenesetre nem minden, az iparban használatos szálanyag felel meg a fogászati és fogtechnikai felhasználás céljára. Különösen a szájüregi miliőhöz igazodó magas esztétikai igények korlátozzák alapvetően négy szálanyagra a fogászat számára szóba jövő anyagokat. Az üvegszálak fogászati alkalmazásán már több mint harminc éve dolgoznak (Lastumäki, 2003). Igazolt
erősítőhatásuk, fáradással szembeni nagyfokú rezisztenciájuk, valamint jó esztétikai tulajdonságaik miatt manapság ezek jelentik a választandó anyagot a szilárdság növeléséhez (Vallittu, 1993; Vallittu, 1996; Vallittu és Navra, 1997). A polimermátrixhoz való adhéziójuknak köszönhetően képesek nagyban növelni az anyag szilárdságát (Aydin, 2002; Kolbeck, 2002). A szálerősítés hatékonysága az alkalmazott mátrixtól és a szálmennyiségtől (Vallittu, 1994b; Stipho, 1998), a szálhossztól (Stipho, 1998), a szálformától (Ladizesky, 1993), a szál elhelyezkedésétől (Dyer, 2004), a szálak mátrixhoz való adhéziójától (Vallittu, 1995), valamint a szálak alkalmazás előtti kondicionálásától függ (Miettinen és Vallittu, 1997). Szénszálak Az üvegszálak leginkább fonatként használatosak, és 1000–200 000 egyedi szálból állnak (Hull, 1996). Azokra a felhasználási területekre, ahol az üvegszál merevsége vagy szilárdsága már nem elegendő, a szénszál alkalmazása kínálkozik. A szénszálak (angolul: carbon fibre) grafitból iparilag előállított szálak, amiket kontrollált pirolízissel, 1220–1300 Celsius-fokon állítanak elő (Menges és mtsai, 2002). A szénmennyiség és a gyártási eljárás függvényében a szénszálak nagyon eltérő tulajdonságokat mutatnak. A fogászatban is használatosak szénszálak a polimerbázisú műanyagok erősítőanyagaként, mindazonáltal rossz a polírozhatóságuk, és színük miatt csak ott lehet őket alkalmazni, ahol az esztétika nem áll előtérben (Chung és mtsai, 1998; Kanie és mtsai, 2000; Karacaer és mtsai, 2003). A karbon rendelkezik a manapság használatos szálak közül a legnagyobb specifikus merevséggel, nagyon magas mind a húzó-, mind a nyomási szilárdsága (Ekstrand és mtsai, 1987; Viguie és mtsai, 1994), valamint igen nagy az ellenállása a korrózióval és az anyagfáradással szemben (Manley és mtsai, 1979). Hátrányaként meg kell említenünk a ridegségét és törékenységét, továbbá a nem esztétikus sötét színét.
Polietilénszálak A polietilénszál (PE) 1985-ben az Allied Chemical Corporation révén került a piacra Spectra 900 Faser néven. Egy extramagas molekulasúlyú polietilénszálról van szó (UHMWPE), amit folyékony oldatából szövéssel nyernek ki. Az UHMWPE egy 0,79 g/cm3 sűrűségű és lineáris homopolimer, amelynek molekulasúlya a 3x106 és 6x106 közötti tartományban található. Általánosságban akkor beszélünk UHMWPE-ről, ha a molekulasúlya az 1x106-os határt átlépi (Ellakwa és mtsai, 2002). Az extrém magas molekulasúly miatt magas a kopással szembeni ellenálló képessége, és magas a törési szilárdsága (Rose és mtsai, 1979). A szál biokompatibilis, színtelen és áttetsző (Rudo és Karbhari, 1999). A jó mechanikai tulajdonságokkal szemben áll a polimer mátrixszal való rossz adhéziója (Vallittu, 1997). Uzun és munkatársai (1999), Ladizeski és munkatársai (1992), valamint Braden és munkatársai (1988) is azt találták, hogy a szőtt polietilén szálak hajlítószilárdság tekintetében túlszárnyalják a szénszálakat. A polietilénszálak fogászati alkalmazására példa a Ribbond (Ribbond Inc Seattle, Washington, USA). Aramidszálak Az aramidszálak aromatikus poli amidokból álló aranysárga, organikus műanyagszálak. A szálakat 1965-ben a DuPont cégnél fejlesztették ki, és Kevlar márkanév alatt forgalmazzák. A szálakat közvetlenül a poliamidoldatból fonják, 12 µm vastagságú rostátmérővel (Dimonighaus, 1998). Jellemzőik a nagy szilárdság, a savakkal és lúgokkal szembeni ellenálló képesség, valamint a jelentős mértékű hő- és tűzállóság (John és mtsai, 2001). Goldberg és munkatársai (1994) az üvegszál- és az aramidszál-erősítésű kompozitok összehasonlítása során az üvegszálerősítésű műanyagok esetében magasabb szilárdsági értékeket mértek. John és munkatársai (2001) hasonló eredményre jutottak. Az üvegszálas szálerősítésű kompozitokkal szembeD
E
N
T
A
L
H
Í
R
E
K
53
MED. DENT ni alacsonyabb hajlítószilárdsági érték a szálak különleges, sugárszerűen rendeződő molekulákkal rendelkező struktúrájának tulajdonítható (John és mtsai, 2001). Mátrix Az erősítőszálak mechanikai tulajdonságait csak a szálak mátrixba való beágyazása után tudjuk kihasználni. A mátrix feladata ennek során (Menges és mtsai, 2002) a szálak rögzítése a kívánt geometriai pozícióban, az erőhatások átvitele a szálakra, a szálak nyomási igénybevétellel szembeni védelme (töréssel szembeni stabilitás), a szálak környezeti hatásokkal szembeni védelme (nedvesség, bakteriális behatások stb.). Ladizesky és munkatársai (1990) arra a következtetésre jutottak, hogy a mátrix anyaga nem befolyásolja a szálerősítéses kompozitok szilárdságát. Dixon és Breeding (1992), Goldberg és munkatársai (1994), valamint Samadzadeh és munkatársai (1997) eredményei azonban ennek ellentmondanak. Az utóbbiak vizsgálták a különböző műanyagok mátrixként való felhasználásának alkalmasságát polietilén- és üvegszálak esetében. Samadzadeh és munkatársai arra a végkövetkeztetésre jutottak, hogy a szálerősítés hatékonysága függ a választott mátrix anyagától. A ma kapható mátrixanyagok kémiailag vagy fényre kötő Bis-GMA-rendszerek, különböző töltőanyagaránnyal (Goldberg és Freilich, 1999). A szálerősítéses kompozitok mechanikai tulajdonságai A különböző vizsgálati módszerek függvényében az irodalom fiatal felnőtteknél a molárisrégióban akár 1000 N-ig terjedő rágóerőt említ. A ténylegesen fellépő erők a valóságban ennél alacsonyabbak, mivel a fog tartószerkezete a maximálisan lehetséges erőkifejtést megakadályozza, és az erők a terhelt fogakra a gyökérformától függően különböző hatást gyakorolnak (Schwickerath, 1976). Vallittu és Könönen (2000) a molárisrégióban 441–981 N, a kisőrlők területén 245–
54
D
E
N
T
A
L
H
Í
R
E
K
491 N, a szemfogak területén 147– 368 N, a frontfogak területén pedig 98–270 N közötti rágóerőket adtak meg. Megállapították, hogy a restaurációknak a premolárisrégióban 500 N, a molárisrégióban 900 N erőhatást kell elviselniük. Ezen értékeket tekintetbe véve a rekonstruált fogaknak hosszabb időn keresztül jelentős nagyságú terheléseket kell kiállniuk. E tekintetben érdekes alternatívát jelentenek a szálerősítéses kompozitok, amik megfelelő indikációk esetén jó mechanikai szilárdságot biztosítanak. A legfontosabb paraméterek, amelyek a szálerősítéses kompozitok statikus szilárdságáért felelnek: a polimer mátrixban lévő szálak men�nyisége és azok műanyaggal való kondicionálása (Chen és mtsai, 2001). Az erősítőszálak csak nehezen kondicionálhatók magas viszkozitású műanyagokkal (Vallittu és Kokkonen, 1995; Vallittu, 1996b; Vallittu, 1997a). Ha a magas viszkozitás vagy a műanyag magas volumenkontrakciója miatt nem érjük el a kondicionálást, úgy az FCR mechanikai tulajdonságai mes�sze elmaradnak az optimális értéktől (Vallittu és mtsai, 1998). A szálerősítéses kompozit statikus szilárdsága (maximális hajlítószilárdság) 70 térfogatszázalékig lineárisan függ a szálmennyiségtől (Vallittu, 2002). A polimer mátrix vízfelvétele és a hajlítási tulajdonságok között szoros az összefüggés (Ellakwa, 2002). A hajlítási tulajdonságok csökkenése reverzibilis, ami azt jelenti, hogy az FCR dehidrálása ismét az eredeti mechanikai tulajdonságokat eredményezi (Lassila és mtsai, 2002). Még hosszú távú (4 évig tartó) vízzel való kontaktus során sem volt kimutatható a hajlítószilárdság szignifikáns csökkenése (Vallittu és Sevelius, 2000). Az FCR szilárdsága döntően a
száliránytól, a szálmennyiségtől, valamint a szálaknak a vizsgált tárgy anyagában való elhelyezkedésétől függ (Nohrstrom és mtsai, 2000; Behr és mtsai, 2001a; Ellakwa és mtsai, 2001). Amennyiben egy rögzített tárgy a tengelyére merőleges terhelést kap, akkor ez egy nyomási zónát eredményez az erőhatás oldalán, és egy húzási zónát az ezzel szemközti oldalon (El-Ebrashi és mtsai, 1970). A szálak a legnagyobb szilárdsági értéküket húzási terhelésnél fejtik ki, ezért az FCRnél a szálakat a húzási oldalra kell helyezni. Dyer és munkatársai (2005) a kutatásaik során bebizonyították, hogy a szálerősítésű kompozitok rugalmassági együtthatója növekszik, ha a szálakat a nyomási oldalra pozicionálják, mialatt a szálmennyiség növekedésével és a szálak húzóoldali pozicionálásával a keménység növekszik. A fogpótlás komplex igénybevételnek van kitéve. A szálerősítéses kompozitok jó megmunkálhatósága lehetővé teszi a különböző mechanikai tulajdonságok egy konstrukción belüli kombinációját. Így lehetséges például egy híd összekötő részének – ahol elvárás a magas szilárdság és merevség – folyamatos unidirekcionális szálakkal való megerősítése, valamint a koronaszéleknek – ahol a keménység az alapvető követelmény – szőtt (bidirekcionális) szálakkal való megerősítése (Vallittu, 2002). A szálerősítésű kompozitokat a szál fajtája és a szálirány szerint, valamint az előkondicionáltságuk foka szerint csoportosíthatjuk (Freilich és mtsai, 1998b). A szálmennyiség függvényében – ami alapvetően a gyártási eljárás függvénye – ez a különbség jelentős lehet. Emellett döntő jelentősége van a szálak irányának – a terhelési irányhoz viszonyítva. A szálak csak akkor képesek optimális erőfelvételre, ha ezek közvetlenül szálirányban hatnak a szálakra (Vallittu és mtsai, 1994), vagy ha a mátrix és a szálak kapcsolódása olyan jó, hogy az erőhatás a mátrixról a szálakra vezetődik át. Összefoglalva: a mechanikai szilárdságértékeket a szálanyag iránya, a mennyisége, valamint a szálak és a polimer mátrix adhéziós foka befolyásolják (Uzun és mtsai,
MED. DENT 1999; Nohrstrom és mtsai, 2000; Kanie és mtsai, 2002). A más-más erővektorok szerint a szálak és a mátrix más-más igénybevételnek vannak kitéve. A szálirányra merőlegesen a szálakat összekötő anyagok csak kismértékben terhelhetők. A mátrix saját szilárdsági értéke nagymértékben meghatározza a szilárdsági viselkedést. Az ilyen anyagokat anizotropnak nevezzük (Behr és Rosentritt, 2000), ami azt jelenti, hogy a mechanikai tulajdonságok iránytól függőek. A különböző irányokban keresztezett szálakkal a különböző irányú terheléseket veszik számításba. A szálerősítéses kompozitok hajlítási szilárdsága többször volt kutatások hajlítási-törési tesztjeinek tárgya azért, hogy a klinikailag lényeges biomechanikai értékeket meghatározhassák (Bae és mtsai, 2001; Kobeck és mtsai, 2002; Nakamura és mtsai, 2003; Song és mtsai, 2003). Klinikai alkalmazás A fogszínű restaurációk növekvő népszerűségnek örvendenek. A teljes kerámiák mellett új anyagcsoportként megjelentek a szálerősítéses kompozitok (Behr és Rosentritt, 2000), a jelentőségük folyamatosan nő. Chan és munkatársai (2006) egy jobb alsó metszőfog klinikai koronáját használták fel egy ribbondszállal megerősített ideiglenes pótlás készítéséhez. Eskitascioglu és munkatársai (2004) ezt az eljárást a felső oldalsó metszőfogak esetében az eltávolított metszőfogak klinikai koronáit ribbonddal megerősített kompozit segítségével ideiglenes pótlásként használták az implantátumok gyógyulási fázisában. Freilich és munkatársai (1998b) az inlay-elhorgonyzású szálerősítéses kompozithidakban látnak egy fogállomány-kímélő alternatívát a fogállományt nem kímélő teljes borítókoronával elhorgonyzott hídpótlásokkal szemben. Brunton és munkatársai (1999) pre molárisokba készült onlayk nyomási szilárdságát vizsgálták. A kompozit onlayk stabilabbnak bizonyultak a kerámiaonlaykkel és a szállal megerősített onlaykkel szemben. Mivel a
szállal való megerősítés a repedések továbbterjedését megakadályozza, a fraktúrák szempontjából a szállal megerősített kompozitok viselkedtek a legelőnyösebben. Vallittu és Sevelius (2000) 31 páciensnél maximum három fogig terjedő foghiányokat látott el rögzített szálerősítéses fogpótlásokkal. Inlay-inlay hidakat, szárnyszerűen kialakított palatinális retenciós karokkal ellátott konstrukciókat, valamint korona-inlay elhorgonyzású pótlásokat alkalmaztak. Meiers és munkatársai (2003) Tetric Ceramból készült egyforma próbatesteket Tetric Flow-val rögzítettek marhafogak zománcához. Ötből négy esetben a próbatest és a ragasztó kompozit közé szálerősítést helyeztek. Négyből három szálerősítésnél nem volt szignifikáns növekedés a nyírószilárdsági értékekben. Egy esetben (Connect alkalmazásánál) a nyírószilárdság értékének szignifikáns növekedését tapasztalták. Smidt (2002) egy felső oldalsó metszőfog hiányának ideiglenes pótlásához ribbondból készült retenciós karokkal ellátott kompozitrestaurációt alkalmazott. A ribbondszalagot kompozittal a szomszédos fogak palatinális felszíneihez rögzítette. Duncan és munkatársai (2000) szálerősítéses kompozitot használtak (FibreKor, Jeneric/Pentron) stégkonstrukcióként egy felső merevítőrúddal elhorgonyzott kivehető pótlásnál. Meiers és Freilich (2006) egy felső laterális metsző ideiglenes pótlásához szintén
egy szálerősítéses kompozitpótlást készített (everStick, Stick Tech, Turku, Finnország). Vallittu (1999) protézis alaplemezét erősítette meg az akkoriban kifejlesztett szálerősítéses kompozittal (Stick és Stick Net, Stick Tech, Turku, Finnország), majd hárompontos hajlítószilárdsági vizsgálattal tesztelte az erősítőhatást. Szignifikáns növekedést tapasztalt a hajlítási-törési szilárdság tekintetében. Narva és munkatársai (2005) a fogsoralaplemezek szálerősítése során magasabb törési szilárdsági értékeket kaptak a kondicionált rostok esetében a nem kondicionált szálakkal szemben. Magne és munkatársai (2002) kimutatták, hogy FRC négytagú inlay-inlay hidak az alsó állcsont oldalsó területén sikeres fogállomány-kímélő alternatívát jelentenek a messzemenően invazív hagyományos hídpótlásokkal szemben. Freilich és munkatársai (2002) szálerősítéses kompozitot használtak háromtagú, implantátumon elhorgonyzott hidakhoz. Al-Darwish és munkatársai (2007) arra a következtetésre jutottak, hogy a kompozitok szállal való megerősítése sikeres eljárás a kompozitrestaurációk hajlítási szilárdságának növelésére. A próbatestek három hónapos levegőben, illetve vízben való tárolása nem gyakorolt szignifikáns hatást a hajlítási szilárdságra. A próbák ciklikus terhelése a hajlítási szilárdsági értékek csökkenéséhez vezetett, ami azonban statikus terhelés mellett nem volt
D
E
N
T
A
L
H
Í
R
E
K
55
MED. DENT
A szálerősítés akár direkt hidak készítését is lehetővé teszi. Az elhorgonyzás- függően a fogmű tervezett életidejétől – akár kavitásalakítás nélkül is történhet. A fenti képen hosszú távú ideiglenes híd látható, ahol a mesialis pilléren csak az approximails felszínre helyezzük a szalagot, de üreget az elhorgonyzáshoz nem alakítunk ki.
megfigyelhető. Ellakwa és munkatársai (2002) FRC próbatestek mechanikai tulajdonságait vizsgálták, a szállal meg nem erősített kompozitokkal összehasonlítva azokat. Összességében a szálerősítéses kompozitok magasabb hajlítási szilárdságot mutattak, mint a nem megerősített kompozitok. Továbbá a hajlítási szilárdságot befolyásolja a felhasznált szálak minősége és a szálak kondicionálásánál alkalmazott adhezív. Vízben való tárolást követően a hajlítási szilárdság csökkenését a szálerősítés típusa és a felhasznált kompozit befolyásolja. Göhring és munkatársai (1999) 20, túlnyomórészt inlay-inlay elhorgonyzású FRC hidat vizsgáltak meg, s egy év után nem tapasztaltak eltérést. Előzőleg nyolc pillérfogat gyökérkezeltek. Göhring és munkatársai (2002) egy klinikai vizsgálatban két év után a szálerősítéses kompozithidak 90%os túlélési rátájáról számoltak be az oldalsó fogak területén. A szálerősítéses kompozitok a CoCr ötvözetekhez képest lényegesen magasabb ellenálló képességgel rendelkeznek az anyagfáradással szemben, azonban alacsonyabb a hajlítószilárdságuk. Transzlucenciájuknak és az anyagfáradással szembeni nagyobb rezisztenciájuknak köszönhetően fogsorok esetében kapcsok és nagy összekötő elemek készítésére is alkalmazhatók, mindenesetre a csekélyebb hajlítási szilárdsági értékek miatt az anyagvastagságot kb. kétszeresére kell növelni (Narva és mtsai,
56
D
E
N
T
A
L
H
Í
R
E
K
2004). Pfeifer és Grube (2003) különböző fesztávú FRC-ből és egyéb, nem megerősített műanyagból készült ideiglenes hídpótlásokat vizsgáltak. A kondicionált szálas FRC pótlásoknál a töréssel szembeni rezisztencia független volt a fesztávtól. Dyer és munkatársai (2005) két különböző töltőanyagszemcséből álló kompozit próbatestet szállal erősítettek meg, és azt találták, hogy a szálerősítéses töltőanyagszemcsékkel töltött kompozitok rugalmassági együtthatója nő, amennyiben a szálerősítés a konstrukció nyomási zónájában helyezkedik el, míg a keménység nő, ha a szálak a húzási zónában találhatók, s a szálak mennyisége növekszik. Rapelli és munkatársai (2005) az erők eloszlását vizsgálták különböző inlay-inlay elhorgonyzású hidakban. Kimutatható volt, hogy a maximális erőértékek az inlay-hézagfog határfelületen lépnek fel. Ezért a szálerősítésnek az inlayben különösen magasnak kell lennie, és cervikális szélének lehetőleg zománcban kell lennie. Cekic és munkatársai (2007) azt vizsgálták, hogy az adhezív rögzítésű kerámiainlayk adhéziója a fogállományhoz tovább növelhető-e szálaknak a ragasztókompozithoz való hozzáadásával. Nem sikerült fokozott adhéziós értékeket megállapítaniuk a fogállomány és az inlay között. Akar és Dundar (2007) egy felső oldalsó metsző hiányát FRC konstrukcióval látta el, melyeket palatinálisan a szomszédos fogakhoz rögzített. Vallittu
is (1999) szálerősítéses kompozittal látta el egy felső laterális metsző hiányát, s az eredményekből arra a következtetésre jutott, hogy az ilyen megoldások nagyobb fesztávolságú hidak készítésére is alkalmazhatók. Vallittu (1998) kísérletesen igazolta, hogy üvegszálak használata lényegesen növeli az ideiglenes hidak szilárdságát. A szőtt szálak alkalmazása pozitívan hatott a koronák törési rátájára. Rosentritt és munkatársai (1998) leírták, hogyan lehet elkerülni a teljes szálerősítéses híd eltávolítását, ha a kompozitrészek részben sérülnek. Az exponálódott területeken alumínium-oxid-szemcsékkel való lefúvás, s az ezt követő szilanizálás után kompozittal tartós javítást végezhetünk. Samadzadeh és munkatársai (1997) PMMA-restaurációs polietilénszálas megerősítésekor nem tapasztaltak növekedést a törési szilárdságban, csupán a törési minta változott meg. Ezzel szemben a polietilénszállal megerősített kompozitrestaurációk nagyobb törési szilárdsági értékeket mutattak, mint a meg nem erősítettek. Knobloch és munkatársai (2002) az üvegszállal megerősített kompozitoknál nagyobb törési rezisztenciát mértek a meg nem erősített kompozitokhoz képest. Garoushi és munkatársai (2007) háromtagú hidak terheléses vizsgálatánál azt találták, hogy a különböző üvegszál-applikációk alkalmazásával a terhelhetőség lényegesen növelhető. Xie és munkatársai (2007)
MED. DENT premolárisok hiányát pótló inlayinlay hidakat hasonlítottak össze, s kimutatták, hogy mind a négyfajta FRC-váz az okkluzális fossa területét érő terhelésnél nagyobb terhelhetőséget biztosít, mint a csücsküknél. A legnagyobb terhelhetőséget akkor sikerül elérni, ha a fő FRC-vázon felül bukkolingvális irányba további szélerősítést is alkalmaznak. Garoushi és munkatársai (2007) dekoronált frontfogakat direkt kompozit tömésekkel építettek fel. Azok a kompozitrestaurációk, amelyeknek a mátrixa egy interpenetráló hálózatot és rövid, erősítő üvegszálakat tartalmazott, jobban bírták a terhelést, mint a hagyományos töltőanyagszemcséket tartalmazó kompozitok. Ezenfelül a gyökérfraktúrákkal és a repedések továbbterjedésével szemben fokozott rezisztencia volt megfigyelhető, amikor a dentin és a kompozitból készült korona közti határfelszínre üvegszálas hálót applikáltak. Ohlmann és munkatársai (2006) az oldalsó fogak területére készített, üvegszállal megerősített és megerősítés nélküli kompozitkoronákat hasonlítottak össze. Kimutatták, hogy mindegyik jó esztétikai tulajdonságokkal és kellő mechanikai szilárdsággal rendelkezik. A plakkakkumuláció azonban a fémkerámia koronákhoz képest nagyobb mértékű. Garoushi és munkatársai (2006) kimutatták, hogy a töltőanyagszemcsékkel töltött kompozitok, valamint FRC-szubstruktúra alkotta anyagkombináció terhelhetősége megnő, ha az FRC-réteg vastagságát megnöveljük. Meghatározott méretű próbatesteket használtak, csak az FRC-váz és a leplezőkompozit-réteg arányát változtatták. Van Dijken és Sunnegardh-Grönberg (2006) üvegszállal erősített kompozittal ellátott II. osztályú kavitásokat vizsgáltak. Ezek a szálak miatt pár év elteltével relatív durva felszínt mutattak, s ezáltal megnőtt a szekunder káriesz veszélye. Ohlmann és munkatársai (2007) az oldalsó fogak területén üvegszállal megerősített és meg nem erősített kompozitkoronákat fémkerámia koronákkal hasonlítottak össze a kopás miatti vertikális dimenziócsökkenést
vizsgálva. 12 hónapos megfigyelés alatt kimutatták, hogy mindkét kompozitkorona-típus nagyobb kopást szenvedett el, mint a fémkerámia koronák. Ayna és Celenk (2005) egy hiányzó második kisőrlőt, valamint a felső első premoláris hiányzó klinikai koronáját ribbondszálas kompozitrekonstrukció segítségével látták el. A ribbondszál egyik vége a szomszédos molárisban egy inlay szerűen kialakított kavitásban, a másik vége pedig az első premoláris gyökércsatornájában lett elhorgonyozva. Sampath és Ramachandra (2008) kimutatták, hogy a fényáteresztés – abszorpció és szórás következtében – az FRC esetében a behelyezett szálak mennyiségének növekedésével párhuzamosan csökken. Egyben a vörös és sárga tartományba való színeltolódás figyelhető meg. Callaghan és munkatársai az FRC kopási ellenálló képességét vizsgálták, különböző szálarány mellett. Megállapították, hogy a szálak növekvő arányával a kopási ellenálló képesség nő, s a töltőanyagszemcsékkel töltött kompozitok kopási rezisztenciájával közel azonos. Karbhari és Strassler (2007) különböző szálarchitektúrával rendelkező szálerősítéses kompozitokat hasonlított össze. Az egyirányú (unidirekcionális) rostokkal átlagosan 50%-os növekedést mutatott a hajlítási szilárdság a meg nem erősített kompozitokhoz képest, ezzel szemben a fonott és szőtt rostelrendezés, 119, illetve 126%-os növekedéshez vezetett. A rostok erősítő hozzáadása a terhelhetőség jelentős növekedéséhez vezetett, sőt ultramagas molekulaszámú fonott rostok esetében 433%-oshoz! Stiesch-Scholz és munkatársai (2006) szignifikánsan magas törési szilárdsági értékekről számoltak be az üvegszálas erősítésű, négytagú laterális hidaknál a meg nem erősített hidakhoz képest. Az everStick erősítőhatása függ az alkalmazott kompozit típusától. Takahashi és munkatársai (2006) három különböző szálerősítéses kompozitnál vizsgálták a nedves közegben való tárolás hatását, s nem sikerült szignifikáns eltérést kimutatniuk. Fennis és munkatársai (2005) eltávolított felső premolárisok rekonstruálása során egyforma MOD
kavitásokat preparáltak, melyek a palatinális csücsök magasságának redukciója mellett a bukkális csücsök törését is szimulálták. Adhezív kompozitrestaurációval történt az ellátás. Az első csoportban először egymást keresztezően két üvegszálréteget vittek fel. A másodiknál egy unidirekcionális rostokból álló réteget, a harmadiknál (kontroll) szálerősítés nélküli kompozitfelépítményt készítettek. A szálaknak a dentin és a kompozitfelépítmény közti ragasztásos kapcsolatba való beágyazása nem okozta a törési rezisztencia növekedését. Ugyanakkor a szálak alkalmazása pozitív hatással van a törési mintára, s ezáltal az újbóli ellátásra. A szálak alkotta hálók alkalmazása konstansabb eredményre vezet, mint az unidirekcionális szálaké. Gyökértömött fogak ellátása szálerősítéses kompozitokkal A gyökértömött fogak felépítése nagy kihívást jelent, mivel ezek az egészséges pulpával rendelkező fogakkal szemben csökkent dentinelaszticitással rendelkeznek (Johnson és mtsai, 1976), alacsonyabb a víztartalmuk (Rosen, 1961; Helfer és mtsai, 1972), mélyebb kavitások (Madison és Wilcox, 1988), továbbá nagymértékű dentinállomány-veszteség jellemzi ezeket (Johnson és mtsai, 1976; Assif és Gorfil, 1994; Linn és Messer, 1994; Assif és mtsai, 2003), és ezzel törésre hajlamosabbak. A gyökérkezelt fogak megtartását leginkább veszélyeztető tényező a dentinveszteség (Helfer és mtsai, 1972; Carter és mtsai, 1983; Greenfeld és Marshall, 1983). A fogszuvasodás által érintett keményszövetek szükséges eltávolítása mellett a kavitás kialakítása során az endodontiai hozzáférés biztosításánál mutatkozó dentinveszteség tovább csökkenti a fog szilárdságát, s ezáltal a rágóerőkkel szembeni ellenálló képességét (Mondelli és mtsai, 1980; Larson és mtsai, 1981; Reeh és mtsai, 1989). Tehát az egészséges fogstruktúra lehető legnagyobb mértékben való megtartása nemcsak az okkluzális erők miatti fraktúrák megakadályozása érdekében fontos, hanem a fogak D
E
N
T
A
L
H
Í
R
E
K
57
MED. DENT
hosszú távú megőrzése érdekében is. A gyökérkezelés alatt azonban az anatómiai struktúrák elvesztése mellett előfordulhat, hogy jelentős dentinveszteség alakul ki. Mivel a töméseket a dentinben horgonyozzuk el, a dentin lehető legnagyobb mértékű megtartása jelenti a fő problémát a szükséges kezelés során (Johnson és mtsai, 1976; Assif és Gorfil, 1994; Linn és Messer, 1994; Assif és mtsai, 2003). A gyökérkezelt fog teljes restaurálása – a gyökértömés elkészítése mellett – a kezelés döntő fontosságú lépését jelenti. A restauráció célja nemcsak a fog defektusának az ellátása, hanem egyben a fog ellenálló képességének javítása a fraktúra elleni védelem érdekében (Trope és mtsai, 1986; Reeh és mtsai, 1989b), valamint a csatornarendszernek a szájüregtől való hermetikus lezárása. Különösen a rágóerőknek kitett oldalsó fogak területén az alátámasztatlan csücskök törésekhez vezethetnek (Wagnild és Mueller, 2002). Az eddigi kutatások kimutatták, hogy a végleges ellátásnál lényeges a csücskök teljes bevonása akár öntött restaurációkkal (Goerig és Mueninghoff, 1983; Hudis és Goldstein, 1986; Reeh és mtsai, 1989a), komplett amalgámtömésekkel (Starr, 1990; Smales és Hawthorne, 1997), vagy direkt kompozit restaurációkkal (Hernandez és mtsai, 1994). Hagyományosan sok gyökérkezelt fogat gyökércsappal látnak el, bár a széles körben elterjedt feltételezést, miszerint a csap behelyezése erősíti a struktúrát, nem sikerült bizonyítani (Guzy és Nicholls, 1979). Ugyanakkor különböző szerzők kimutatták, hogy a gyökércsap hozzájárul a fog gyengüléséhez (Trope és mtsai,
58
D
E
N
T
A
L
H
Í
R
E
K
1985; Lu, 1987). Az üregnek valamely tömőanyaggal való ellátása fontos a megmaradó foganyag védelme szempontjából. Néhány kutatás kimutatta, hogy a kompozittömések – az amalgámtömésekkel szemben – a fogat jobban stabilizálják (Trope és mtsai, 1986; Reeh és mtsai, 1989a; Hurmuzlu és mtsai, 2003a), ugyanakkor más kutatások ezt a különbséget nem tudták alátámasztani (Joynt és mtsai, 1987; Steele és Johnson, 1999). Az adhezív restaurációk a funkciós terhelést a bondozott határfelületen keresztül könnyebben viszik át a fogra, illetve osztják el, s a meggyengült fogállományt képesek megerősíteni (Hansen, 1988). Trope és munkatársai (1986) kimutatták, hogy a fogak terhelhetősége a törésekkel szemben lényeges megemelkedik, ha a MOD kavitásokat a kompozittal való ellátás előtt savazzák. Joynt és munkatársai (1987) kijelentették, hogy a gyökérkezelt fogak törési szilárdsága kompozittal növelhető, ha a kompozitot rétegezve viszik be, majd polimerizálják. Az adhezív technológia legújabb fejlődése, illetve az újabb, szilárdabb kompozitok kifejlesztése révén ma lehetőség van arra, hogy olyan esztétikus és ellenálló restaurációkat készítsünk, melyek direkt kötődnek a fogállományhoz. A szálerősítéses kompozitok kifejlesztése és a nagyméretű kavitások ban való alkalmazásuk egy további lehetőséget jelent a nagymértékben destruált fogak gyökérkezelést követő stabil ellátásában. Jóllehet, a szálerősített kompozi tokkal számos tanulmány foglalkozik az irodalomban, a kiterjedt kompozit
restaurációk szállal történő megerősítését erősen destruált gyökérkezelt molárisok esetében még nem vizsgálták kellőképp. Eddig két valamit mondó tanulmány létezik, amely ezzel a problémakörrel foglalkozik. Belli és munkatársai (2005) extrahált, gyökérkezelt MOD kavitással rendelkező molárisokat láttak el, s tesztelték az ellenálló képességüket. Amint azt már Mondelli és munkatársai (1980), Gelb és munkatársai (1986), Joynt és munkatársai (1987), El-Sherif és munkatársai (1988), valamint Jagadish és Yogesh (1990) vizsgálataikban kimutatták: a kavitás preparációja és ezáltal a dentinveszteség csökkenti a gyökérkezelt fogak töréssel szembeni rezisztenciáját. Belli és munkatársai (2005) is arra az eredményre jutottak, hogy a MOD üregek a gyökérkezelt molárisok töréssel szembeni rezisztenciáját drasztikusan csökkentik. A folyékony kompozitok használatának az azt követő kompozitrestauráció alatt nincs semmiféle hatása a gyökértömött molárisok töréssel szembeni ellenállására. Ugyanakkor, ha a kompozittal történő ellátást megelőzően a MOD kavitásokba bukkolingvális irányban egy LWUHMW-polietilén szálakból álló fonatot helyezünk, ez a törési rezisztenciát lényegesen növeli. Belli és munkatársai egy további vizsgálatban (2006) MOD kavitással rendelkező gyökérkezelt molárisokat kompozittal láttak el. Az egyik kísérleti csoportban, ugyanúgy, mint Belliék egy korábbi vizsgálatában (2005), LWUHMW-polietilén szálat alkalmaztak a kompozitrestauráció előtt a bukkolingvális irányban a MOD
MED. DENT kavitásban. A következő kísérleti csoportnál az üregeket először kompozittal betömték, s az LWUHMW-polietilén szálakat ez után helyezték be a kompozitba bukkolingvális irányban preparált barázdába az okkluzális felszínen. Az utolsó csoportban az üregeket csak kompozittal tömték be. Kimutatható volt, hogy a kompozittömés a MOD kavitással rendelkező gyökérkezelt fogak töréssel szembeni rezisztenciáját növeli. Továbbá kimutatható volt, hogy a polietilénszálas erősítés, mind a töméskészítés előtt, mind pedig utána, növeli a törési szilárdságot. A legnagyobb törési szilárdságot akkor érték el, amikor a megerősítésre szolgáló szálakat az okkluzális felszínen bukkolingvális irányban preparált barázdába ragasztották. A probléma Mindkét eddigi vizsgálat, amely a MOD kavitással rendelkező gyökérkezelt molárisok szállal megerősített kompozitokkal való ellátásával foglalkozott, kimutatta, hogy a polietilénszálas erősítés akár a
Belli vizsgálatai szerint a kavitás aljára helyezett polietilén szálerősítő anyagok növelik a kompozit és a kavitás fala közötti kötőerőt.
kompozittömés elkészülte előtt vagy akár utána, a törési rezisztenciát növeli. Mindenesetre nem áll rendelkezésre a mai napig olyan vizsgálat, melynek tárgya az everStick NET szilárdságot fokozó hatása MOD kavitásoknál, gyökérkezelt molárisok kompozittal való ellátása esetén. Egy, a klinikai terheléshez adaptált kísérletsorozat pontosabb információkat szolgáltatna a kompozittal ellátott MOD kavitással rendelkező gyökérkezelt molárisokról, everStick NET alkalmazása mellett.
Egy jelenleg folyó vizsgálatban, amely ezzel a témával foglalkozik, a következő kérdésekre szeretnénk választ kapni: – A tiszta kompozitfelépítéshez képest az everStick NET alkalmazása a MOD kavitással rendelkező gyökérkezelt, kompozittöméssel ellátott molárisok törési rezisztenciáját növeli-e? – A szálak milyen applikációs formája vezet magasabb törési rezisztenciához? Az everStick NET bukkolingvális irányú behelyezése a kavitásba, vagy a rágófelszínen preparált barázdába való elhelyezés? – A két applikációs forma kombinálása a törési rezisztencia további fokozódásához vezet-e? – A törési minta eltér-e az egyes csoportok esetében? – A szálerősítéssel ellátott fogak esetében a törési minta kedvezőbbnek tekinthető-e? Prof. dr. Rudolf Beer, dr Klaus Heffentrager, dr. Ute Heffentrager, Witten/Herdecke Forrás: Die Dental Praxis 2009/5–6. Fotók: Dr. Volom András
Mi a Ribbond
?
A Ribbond egy bondozható merevítôszalag, amely meggátolja a kompozitok és akrilátok eltörését. Különleges szövési eljárással készült rendkívül erôs rost.
Kiválóan bondozható A Ribbond minden fogászati kompozithoz és akriláthoz hozzáköt.
Kiváló kezelhetôség Független fogorvosi minôsítô szakemberek kedvelt anyaga, mivel kiválóan kezelhetô a szájban. Gyakorlatilag nincs formamemóriája és nem hajlamos a szétszálazódásra.
Nagy szakítószilárdságú rostok A Ribbondot ugyanabból a rendkívül erôs, ultranagy molekulasúlyú polietilén rostból szövik, melybôl a golyóálló mellények is készülnek. E rostok oly erôsek, hogy csak speciális ollóval vághatóak (a Start Készlet része)
Próbálja ki a Ribbond Start Készletet! A Start Készlet különbözô méretû Ribbond szalagokat, egy speciális Ribbond ollót és felhasználási útmutatót tartalmaz. Mindegyik készlet elegendô anyagot tartalmaz 18 szemfogtól szemfogig terjedô sínezéshez vagy kb. 26 darab három tagú híd merevítéséhez.
Dr. Volom Dental & Medical Kft.
1067 Budapest, Podmaniczky u. 39. Telefon: +36-1-311-6584 E-mail:
[email protected] További információkért látogassa meg weboldalunkat: www.drvolomdental.hu
D
E
N
T
A
L
H
Í
R
E
K
59
