Zprávy
XIII. SVÌTOVÝ KONGRES O BOLESTI – MONTREAL Richard Rokyta Kongres se konal ve dnech 29. 8.–2. 9. 2010 v Montrealu v Kanadì v provincii Quebec. Celkem se jej zúèastnilo kolem 6500 algeziologù a odborníkù z podobných oborù (IASP má v souèasnosti 7 000 èlenù ze 70 lékaøských disciplín ze 126 zemí). Kongres byl bohatì navštíven, zaèal v nedìli 29. 8. 2010 sympozii Special interest groupes (SIG). Byla to satelitní sympozia, která mìla vynikající úroveò. Bylo tìžké si vybrat. Já jsem si vybral sympozium neuropatická bolest. Bylo zamìøeno na orofaciální bolest a její kvantitativní senzorické testování. To je oblast, které se v souèasné dobì vìnujeme. Provádíme repetitivní transkraniální magnetickou stimulaci pro zmírnìní orofaciální bolesti. Pøed i po testujeme kvantitativnì tepelnì i mechanicky intenzitu bolestí. Ukázalo se, že metody, které používáme, jsou v souladu s metodami, které byly popsány na tomto sympoziu. Dalším obsahem nedìle byly refresher courses, které byly speciálnì placené. Bylo zde hodnì zajímavých témat, ale protože jsem se zúèastnil sympozia SIC, tak jsem se jich nemohl zúèastnit. Nìkteøí kolegové a kolegynì se tìchto refresher courses zúèastnili. Mám k dispozici materiál in extenso, rád jej poskytnu zájemcùm. Vlastní kongres zaèal recepcí v nedìli veèer, poté následovala firemní sympozia. Zajímavá byla prezentace St. Jude Medical – Kontroverze u neurostimulací – nové hybridní vodièe. Metody neurostimulace se neustále vyvíjí. Další den zaèínal plenárním zasedáním. Prof. Gebhard, který odchází z funkce pøedsedy IASP pøednesl pøehledný referát o tom, co IASP za poslední dobu vykonal. Na plenárním zasedání byla prezentována pøednáška: Farmakologie chronické bolesti, kterou pøednesl prof. Dworkin. Byla to vynikající pøednáška a ukázala na všechny aspekty chronické bolesti a jejího léèení. Z topických sympozií jsem si vybral sympozium, kterému pøedsedala prof. Herta Flor, která pozdìji pøednášela u nás v Olomouci. Spolu s Petrinim a Trojanem pojednali o bolesti a tìlesných iluzích. Popsali integraci senzorických a perceptuálních vjemù. Ukázalo se, že skuteènì existují vjemy, které se mohou uplatnit i pøi léèbì bolesti, napø. pøi zrcadlových pokusech. Jedna odpolední plenární sekce se vìnovala modulaci obezity cestou rafeálních jader v prodloužené míše. Je to jakási sestupná modulace obezity. V rafeálních jádrech se produkují endogenní opioidy (zejména β endorfin a dynorfin). Tyto látky regulují mimo jiné i obezitu. Zajímavá byla dvì odpolední sympozia, mezi kterými jsem pøebíhal. Prvním bylo sympozium behaviorální hodnocení bolesti u animálních modelù a jejich klinický výstup. Bolest se velmi tìžko testuje. Jeden z možných testù je chování. U zvíøat je chování perfektnì popsáno. Autoøi se snažili nastínit, co z toho by bylo možné použít u èlovìka (napø. párové chování, agresivita, plachost). Druhé sympozium, kterému pøedsedali prof. Anna Aloisi a prof. Franco Servero, prof. Filisgim a D. Marchan, mìlo název: Jsou estrogeny pronociceptivní nebo antinociceptivní. Tato otázka není vyøešena a bohužel ani toto sympozium ji nevyøešilo. V nìkterých pøípadech jsou skuteènì pronociceptivní, ale v nìkterých pøípaBOLEST ROÈNÍK 13 2010 ÈÍSLO 4
dech jsou zase antinociceptivní. Estrogeny u zvíøat, zejména u potkanù, blokují NMDA receptory, což zabraòuje vzniku fenoménu wind up a jeho šíøení. Ukazuje se, že záleží na situaci, v jaké je hormonální cyklus a dále na tom, jaká je hladina estrogenù. Podle toho je funkce estrogenù buï pronociceptivní, nebo antinociceptivní. Jednoznaènì se ale nedá prohlásit, že pøevažuje jedna èi druhá kvalita. Z velkého množství posterù, které byly prezentovány na tomto kongresu, jsem si bohužel vybíral pouze nìkteré. Zajímavý byl poster, který se vztahoval k bolesti ve vztahu ke strachu. Byla to komplexní práce kolegù z Göteborgu ze Švédska a z Maastrichtu z Holandska a z McGill Univerzity z Montrealu z Kanady reprezentované prof. Simmondsem. Bolest závisí velice mnoho na psychických faktorech, což víme, ale zejména má vztah k patologickým faktorùm jako je úzkost, strach apod., které èasto vyvolávají i chronickou bolest. V odpoledním bloku posterù byla i èeská prezentace kolegyò Vondráèkové a Kondrové. Studovaly úlohu duloxetinu pøi kontrole farmakorezistentní neuropatické bolesti. Další èeský poster autorù Tomanové, Bokaricuse a Slováka pojednával o úèinnosti elektroterapie Reboxem s rehabilitací na chronickou muskuloskeletální bolest. V úterý 31. srpna byla plenární pøednáška vìnována orofaciální bolesti, pøednesl ji Kenneth Hargreaves. Rozebral orofaciální bolesti, což je velká bolest a je vìtšinou špatnì diagnostikována. Ani tento autor nedodržel všechny zásady diagnostiky, jakou používají neurologové, zda se jedná o atypickou oblièejovou bolest nebo jiný druh bolesti. Hargreaves je pouze vyjmenoval a øadil za sebou. Prof. Bouhassira se zabýval diagnostikou a hodnocením neuropatické bolesti. Pøednášku nazval ságou klinických možností. Její hodnocení je nesmírnì obtížné. Prof. Ji-Sheng Han mluvil o akupunkturní analgezii - konsenzus a kontroverze. Byl to velmi kritický pohled na akupunkturu. Ukazuje se, že akupunktura má mnohé vlastnosti, které jsou podobné placebo efektu. Efekt akupunktury je ale vìtší než placebo efekt. Rozebral to podobnì tak, jak jsem situaci popsal v èlánku do èeského akupunkturistického èasopisu (R. Rokyta: Patofyziologie akupunktury, Acupunctura Bohemo Slovaca 2010; 2-3: 16-22). Z topických sympozií bylo zajímavé sympozium, které vedl Ronald Dubner, Ji a Mogushi, mìlo název: Jak astrocyty regulují perzistentní bolest. Ukazuje se, že je to významná úloha glie v bolesti. Astrocyty mají permanentní vliv na regulaci chronické bolesti, zejména v jejím udržování. Velmi zajímavé bylo sympozium o inzulárním kortexu – zapomenutý ostrov. Inzulární kortex hraje velmi významnou roli pøi mnoha procesech pamìśových, behaviorálních a také pøi bolesti (J. Brooks, S. Eickhoff, R. Pey Ron). Zajímavé bylo sympozium firmy Grünenthal o Tapentadolu, firma Mundipharma øešila inovativní pøístupy v léèbì bolesti. Allan Woda se svými kolegy z Clermont Ferandu mluvil o efektu lingválního nervového bloku na stomatodynii. Stomatodynie je velmi nepøíjemná a dlouhotrvající bolest. Bloká205
Zprávy
da lingválního nervu velice pomáhá k odstranìní této bolesti. V sekci posterù v pondìlí byla zajímavá práce autorù Prassana a Simmonds z McGill Univerzity v Montrealu. Hudba zlepšuje náladu a pohyb u fibromyalgie. Muzikoterapie má vliv na mnoho psychických onemocnìní. Má obecnì vliv na naši náladu. Tato studie jednoznaènì prokázala, že klasická hudba, zejména Mozartova (jako již v mnoha pøedchozích pøípadech), zlepšuje náladu a pohyb. V úterní sekci byla také prezentace kolegù Navrátila, Bludovského, Macharta, Adamce a Lejèka o úspìšném používání longitudinální myelotomie v managementu bolesti u pacienta s inoperabilním sakrálním chordomem. MUDr. Kulichová se spoluautorkami demonstrovaly poster: Kontinuální epidurální analgezie u hrudní chirurgie jako prevence chronické pooperaèní bolesti. Svùj poster: Efekt sedmi analgetik na genovou expresi a produkci míšních cyklooxygenáz 1 a 2 bìhem periferní zánìtlivé bolesti prezentovali autoøi z 3. LF UK, Procházková, Zanvit, Soukupová, Prokešová a Kršiak. Ve støedu byla zajímavá dvì sympozia. Firma Astellas mìla sympozium s názvem Qutenza pøehled klinických pøípadù, které pøibývají zejména v Nìmecku. Mají jich již nìkolik set a doufejme, že brzy pøibudou i pøípady z Èeské republiky. Firma Medtronic mìla semináø na téma: Implantabilní terapie bolesti: zlepšování managementu pacientù. Velmi zajímavou pøednášku prezentoval Celeste Johnson: Co se mùžeme nauèit ze studií bolesti u novorozencù? Byla to další návaznost na práce prof. Fitzgeraldové, která se touto problematikou zabývala. Všichni víme, že novorozenci mají velkou bolest, kterou zatím pøíliš naším léèením neovlivòujeme. Z hlediska sociobiologického byla zajímavá pøednáška o výuce lidí o bolesti (Teaching people about pain). Jednalo se o tom, jak se má bolest vnímat a jak s ní mají pacienti zacházet. Odpoledne bylo IASP Assembly general – valná hromada IASP, kde byli jmenováni noví èestní èlenové této spoleènosti, napø. prof. Breivik, prof. Handwerker, prof. Kënneth Craig, prof. Vanegas. Kolegové z Brna (P. Šśouraè et al.) mìli poster o akutní bolesti po císaøském øezu. Byl to popis šestimìsíèního sledování. S docentkou Yamamotovou jsme mìli prezentaci o možnostech srovnání rùzných typù bolesti a to jak akutní, tak chronické. Srovnávali jsme modely bolesti na zvíøatech, ale také pozorování klinická. Tato práce vzbudila velkou diskusi, protože jsme ukázali spoleèné rysy mezi jednotlivými typy bolesti, ale také souvislosti mezi bolestí u zvíøat a u lidí. Velká genetická studie Bindera a nìkolika autorù z rùzných klinik zejména v Nìmecku, mezi nimi také prof. Treedeho, mìla téma Genetický polymorfismus TRP kanálù, který je spojen se somatosenzorickými funkcemi u pacientù s neuropatickou bolestí. Ukazuje se, že geny hrají obrovskou roli. Jsme geneticky predisponováni, zda budeme mít chronickou bolest, èi ne. Kolegové Vrba, Štìtkáøová, Syrùèek a Kozák prezentovali poster Granulom v katétru nad spinální stenózou po nízké dávce intratekálního morfinu (je podrobnìji popsán v pøíspìvku dr. Vrby). Zajímavý poster se týkal percepce bolesti a tolerance k ní u pacientù s frontotemporální demencí (Carljano, Benedetti et al. z Turína). 206
Dr. Fricová s kolektivem (Vejražka, Stopka, Bìláèek, Rokyta) prezentovala poster Dùležitost preemptivní analgezie pro postoperativní bolest biochemická evaluace. Ukázala zmìny volných radikálù a dalších biochemických ukazatelù, které se mìní pøed operací, 4 hodiny po operaci a 24 hodin po operaci. Je to obraz trvalé snahy ÚNPKF 3. LF UK najít takový biochemický indikátor, který by nám spolehlivì pomohl bolest diagnostikovat. Ve ètvrtek byla plenární pøednáška o kognitivnì behaviorální terapii v bolesti. Kognitivnì behaviorální terapii zaèali používat pøedevším psychiatøi. Teï se velmi úspìšnì používá i v managementu bolesti. Profesoøi Gebhart, Arend-Nielsen a Giamberardino mìli sympozium s názvem: Šíøení viscerální bolesti a k tomu se vztahující senzitizace a to jak z hlediska výzkumného, tak klinického. Byly to známé pokusy, které provádí Maria Adele Giamberardino jak na zvíøatech, tak na lidech, týkající se bolesti zejména gynekologické pøi rùzných gynekologických chorobách a bolesti viscerální aś již zpùsobené stimulací ledvinnými nebo žluèníkovými kameny. Vania Apkarian podala pøehled o zobrazování klinické bolesti. Zobrazovací metody významnì ovlivnily naše poznání o bolesti a její terapii. Profesoøi Garcia-Larea, J. Greenspan, G. Iannetii mìli sympozium na téma: Co nám mùže mozek vypovìdìt o naší bolesti; pohled za pain matrix. Teorie, která pøispìla k poznání bolesti. Jejím základním autorem byl Ronald Melzack, ale velmi ji rozvíjel i Daniel le Bars z Francie. Kozák, Vrba a Petrová referovali na posteru o míšní stimulaci (SCS) v rozvinutých stavech komplexního regionálního bolestivého syndromu na horní konèetinì. Velice dobrou úroveò mìl poster Špicarové a Paleèka: Modulace nociceptivního synaptického pøenosu prostøednictvím TNFα a OLDA (n-oleoyldopaminu) na úrovni páteøní míchy. Je to prùkopnická práce, která by mohla být využita i klinicky. Klinická práce Schaffer a spol. s názvem: Efekt nového TRPV1 antagonisty HB102 v experimentálních lidských studiích pøi užití laserových evokovaných potenciálù, které byly získány z ozáøené kùže ultrafialovým svìtlem a u normální kùže zdravých dobrovolníkù. Zdraví dobrovolníci se èím dál tím více vyskytují v klinických studiích a to je dùležité. Kromì vìdeckého programu jsem se zúèastnil diskuse pøedstavitelù IASP jako pøedseda Spoleènosti pro studium a léèbu bolesti ÈLS JEP. Byla to pøedevším slavnostní pracovní veèeøe a potom spoleèné zasedání. Dále jsem se zúèastnil plenárního zasedání IASP, kde bylo 300 úèastníkù, kteøí finálnì vypracovali dvì montrealské deklarace. První deklarace se týká toho, že pøístup k léèení bolesti je základní lidské právo. Tato deklarace má nìkolik èlánkù a bude odeslána do OSN. Druhá deklarace byla o léèbì bolesti, která není ve všech státech rovnomìrná. Bylo udáváno, že léèení morfinem je pro 140–150 zemí, z více než 220 zemí OSN, nedostupné nebo neznámé. To byla pøekvapující informace. Je tøeba, aby se IASP touto skuteèností zabýval. Kongres v Montrealu významnì pøispìl k rozvoji algeziologie ve svìtì. Význam léèby bolesti stoupá a stává se i významným spoleèenským fenoménem. Tento trend jistì potvrdí i XIV. Svìtový kongres o bolesti v Yokohamì v Japonsku.
BOLEST ROÈNÍK 13 2010 ÈÍSLO 4
Program kongresu byl velmi bohatý a tak bylo možno poslechnout si jen zlomek z nabízeného programu. Množství sympozií, workshopù a 2 tisíce posterù pøedpokládalo vysoce selektivní pøístup a volbu odborného programu. Navštívila jsem nìkolik pøednášek o opioidech (pøednášející F. Porreca, Clark, Rowbotham, Czerny), jejich užívání, zneužívání, kde také byly diskutovány nové poznatky z fyziologie. Bylo zjištìno, že dlouhodobé užívání opioidù mìní adaptaèní mechanismy bolesti CNS, periferního nervového systému a tkání. Se vzrùstající spotøebou opioidù se zvyšuje riziko addikce èi abúzu. V USA se zvýšila spotøeba morfinu o 100 %. Rizikem jsou další léky, které pacienti léèení opioidy užívají, èasté injekèní užívání orálních opioidù je dalším problémem. Rizikem je uzavøený okruh „chronická bolest – nadužívání lékù, aberantní chování – psychotické a depresivní poruchy“. Významnou roli hrají rodinné pomìry, rizikové faktory, které je možné testovat nìkolika rùznými testy, což bylo velmi doporuèováno nìkolika pøednášejícími. Dùraz byl kladen na peèlivé záznamy lékaøù a psychologické hodnocení. 18–80 % pacientù s chronickou nenádorovou bolestí trpí depresí, nìkteøí mají suicidální myšlenky. Mezi testy odhalujími rizika abúzu pøi depresi je napø. Mental Health screening, Zung Self – Rating Depression. Hodnotí se malé, støední a vysoké riziko suicidia. V dalším bloku pøednášek vìnovaných opioidùm byla pozornost soustøedìna na rizika stratifikace a monitorování opioidní terapie u chronické bolesti. Kromì jmenování celé øady rùzných testù, bylo uvedeno percentuální vyjádøení problematického užívání opioidù u populace pacientù s chronickou bolestí. Špatné užívání bylo zjištìno u 40 % pacientù, abúzus (nadužívání) u 20 % a závislost byla zjištìna u 2–5 % všech pacientù s chronickou bolestí. Mezi rizikové faktory patøí zhoršování bolesti, nejasná etiologie, vìk, kouøení, sociální podmínky a zvýšená konzumace alkoholu. Opìt bylo uvedeno nìkolik testù, které pomohou odhalit alkoholismus, které by bylo vhodné zaøadit do praxe. Vìtšina vhodných testù je na webových stránkách, dále v odborných èasopisech (Pain 2006, Pain Med. 2007). Jane Ballantyne zdùraznila nutnost uèit lékaøe umìt vybírat pacienty i terapii, byla kritizovaná pøíliš široká preskripce. Samozøejmì, že se tyto údaje týkají hlavnì USA. V každém pøípadì je nutná spolupráce pacienta, jeho peèlivá edukace a informovaný souhlas, kontrakt s terapií, na to byl kladen velký dùraz. Dalším tématem, kterému jsem vìnovala pozornost, byly kanabinoidy. Numiko srovnával úèinnost kanabinoidù podle publikovaných studií. Podle Swendsena (BMJ, 2004) dronabinol má NNT3,5 a pouze se zlepšuje fyzická kondice. Nabilon ve studii publikované Frankem (2008) má podobné úèinky jako DHC. Sativex, nabirinol byl indikován u RS a neuropatické bolesti. Ve studii (publikováno 2005), bylo prokázáno jen minimální ovlivnìní pamìśových funkcí a zlepšený spánek. 339 pacientù s roztroušenou sklerózou užívalo Sativex více než 5,5 roku, ale ve srovnání s placebem nebyl efekt rozdílný. Kaplan – Meier prokázali NNT u 30 % probandù 8,6
BOLEST ROÈNÍK 13 2010 ÈÍSLO 4
a u 50 % 8,5. U periferní bolesti byla úleva od bolesti u více než 30 % probandù. Nabilon mìl lepší efekt u diabetické polyneuropatie, Sativex snižoval lépe spasticitu. Z nežádoucích úèinkù byly nejèastìji pozorovány závratì, nauzea, zvracení, únava. Moore v Lancetu (2007, citace v pøednášce) uzavírá, že kanabinoidy mají pozitivní efekt na spasticitu, v experimentu mají mírnì vìtší efekt než gabapentin, jinak je úèinek nejistý. Tolerabilita je vysoce individuální. Endokanabinoidy (anandamid) ovlivòují bolest a emoce. Pùsobí na støední mozek, amygdalu, talamus i korovou kùru. Pøes talamus se ovlivòuje bolest. V experimentu reguluje periferní bolest, zánìt, kauzalgie. Velmi mì zaujala sekce vìnovaná paliativní sedaci. Otázkou je, zda paliativní sedace je správnou cestou k zbavení pacienta strachu a bolesti, což je nejèastìjší dùvod k žádosti o eutanázii. 5–10 % pacientù i pøes veškerou terapii trpí bolestí a podle studií až 41 % pacientù trpí ztrátou dùstojnosti v pokroèilých stavech maligního onemocnìní. Dùvodem sedace je v 55 % bolest, až v 59 % dyspnoe a ve 38 % agitovanost. Je tøeba rozlišovat paliativní sedaci a terminální sedaci. Vždy je tøeba uvažovat, zda není ještì nìjaká další možnost jak zbavit pacienta bolesti a strachu. Rizikovým faktorem pøi rozhodování je totální bolest, na které se podílí nìkolik faktorù, které se vzájemnì ovlivòují. Byly uvedeny pøíklady dobrého a špatného øešení, s dùrazem na pøání pacienta pøi progresi neléèitelného onemocnìní. Muller považuje paliativní sedaci za neoficiální zpùsob eutanázie. Je nutné si uvìdomit cíl, zvolit správnou formu z medicínského i etického aspektu. „Smrt ve spánku“ není klíèovým kritériem pro dobrou kvalitu léèení symptomù ani dobré smrti. Payne vidí dùležitou prevenci a zmírnìní utrpení, ale problém je v definování limitù, které musí respektovat morální, etické a profesionální aspekty a zodpovìdnost, vnímání nemocného z holistického pohledu. Pro pacienta v preterminálním a terminálním stavu je dùležité, aby ho doprovázel lékaø svou profesionalitou, dovedností ve výbìru léèby a moralitou. Úplnì posledním v pozdním odpoledni byl Nathan Cherny, který se pokusil „postavit èelem“ k velkému problému, jakým je neuvážené, nadmìrné a nekvalifikované užívání sedace v paliativní péèi. Potenciálním rizikem je paradoxní agitace, respiraèní deprese, aspirace, hemodynamické zhoršení stavu. Špatný je abúzus, který zpùsobuje pomalou eutanázii, urychlení smrti a to ve 47 %, nebo jednoznaèné urychlení smrti. Kroky je nutno konzultovat i s nejbližšími pøíbuznými. Nìkdy pøíbuzní naléhají, pøejí si podobný postup, jsou rozèilení a naléhaví. Stejnì dùležitý je postoj pacienta. Sedaci je možné titrovat a mìnit i bìhem dne a zejména na noc. Pro snížení utrpení na konci života je tøeba mírnit i jiné okolnosti, jako je hydratace, nutrice, soubìžná léèba. K titraci je nejlepší midazolam. Èasto jsou však pøehlížena potencionální rizika, jsou užívány nestandardní a neetické praktiky, které mohou vyvolávat špatný výsledek. Všechna tato rozhodnutí jsou velmi psychicky nároèná pro ošetøující personál, proto je nutno vìnovat péèi i jim.
207
Zprávy
Dana Vondráèková
Zprávy
Ivan Vrba Kongres se konal v moderním a rozsáhlém montrealském kongresovém centru od 29. 8 do 2. 9. 2010. Finanènì kongres podpoøily nejvýznamnìjší zdravotnické firmy, které se specializují na výzkum a léèbu bolesti, zvláštì chronické. Nejvýznamnìjšími sponzoøi byly firmy Astellas, Eli Lilly, Grünenthal, Merck, Mundipharma, Pfizer, Purdue Pharma, St. Jude Medical, Purdue, které organizovaly v rámci kongresu i satelitní sympozia, zamìøená na propagaci jejich nových výrobkù. S tìmito výrobky, jak lékovými, tak pro invazivní analgetickou terapii, jsme se setkali na výstavách tìchto firem, na kterých se však stejnì jako pøi uvítací welcome reception, projevila všeobecná svìtová ekonomická krize. Proto byla nabídka firem dost omezená jak po stránce rozsahu výstavných ploch, tak dosti skromným vybavením jednotlivých exhibicí. Celým kongresem se neslo nejenom celkové šetøení finanèní, patrný byl i šetrný ekologický pøístup. To se projevilo použitím recyklovaných materiálù, tøídícími koši pøímo v kongresovém centru, vydáním oficiálních materiálù kongresu na CD a používáním pitné vody z velkých zásobníkù. Zahajovací pøivítací recepce byla zahájena projevem úøadujícího pøedsedy IASP prof. Gebharda o èinnosti, úspìších, problémech a dalším smìøování této organizace. Další program recepce byl zpestøen vystoupením kanadských umìlcù, zejména spojením cirkusových, umìleckých a hudebních èísel. Již pøed zahájením kongresu byly pøedneseny refresher kurzy se specifickou analgetickou problematikou. Dále na kongresu probìhla i setkání specializovaných podvýborù IASP, tzv. SIG mítinky. Bìhem vlastního vìdeckého programu kongresu jsem se zamìøil na problematiku, se kterou se nejvíce setkávám pøi své èinnosti na ambulanci léèby bolesti, tedy invazivní techniky a neuromodulace. Prof. Linderoth se ve své pøednášce zamìøil na význam diagnostických blokù pøi pøípravì na sofistikovanìjší a dražší typy invazivních technik. Zejména zdùraznil nutnost cílených a velmi malých dávek místního anestetika (do 0,5 ml) ke zjištìní skuteèného zdroje bolesti. Nejlepší efekty byly prokázány u facetového bloku. Ukázal, že velký vliv mùže mít i nevhodnì použitá nadmìrná sedace. Svou roli urèitì hrají i finanèní nároènosti jednotlivých pøístupù. Napø. cena single bloku oproti opakovanì provádìným blokùm. Zdùraznil, že velký, i když samozøejmì pøenesený vliv na intenzitu potíží i bolestí mají paraspinální svaly a jejich spasmy – ztuhlost. S tím souvisí i nežádoucí úèinek povrchního (subfasciálního) bloku, které mùže tuto ztuhlost ovlivnit a vést k chybným závìrùm o skuteèném zdroji bolesti. Pøednášející dále diskutovali použití diskografie, jako velmi úèinné diagnostické i léèebné metody pro bolesti zad a zejména pro použití v krèní oblasti. U operaèních výkonù pro bolesti zad upøednostòovali dekomprese pøed stabilizaèními operacemi – fúzemi a ukázali, že použití provokaèní diskografie zlepšuje výsledky operace asi o 10 %, zejména právì fúzí. Zdùraznili ale, že je stále málo kvalitnì provedených studií. Profesor Zundert mìl pøednášku o použití radiofrekvenèních metod (RF). Ukázal nový pøístup a nové zaøazení RF metod v algoritmu léèby bolesti a to mezi 1. a 2. stupeò žebøíèku WHO (neurostimulace zaøadil mezi 2. a 3. stupeò). Zdùraznil základní rozdíly mezi použitím pouhé destruktivní RF (vhodná metoda pro ovlivnìní facetového kloubu a SI skloubení) a již skoro neuromodulaèní intervence u pulsní RF (tkáò se 208
termálnì nepoškozuje), které je vhodné pøi ovlivnìní bolestí u dorsal root ganglion (DRG) a pøi ovlivnìní periferních nervù. Ukázal vysokou úèinnost RF u facetových bolestí podle evidence base medicine (EBM). Ve shodì s prof. Linderothem doporuèoval jednoznaènì použití diagnostických blokád, zejména pøed následnými destruktivními pøístupy. Vyzdvihl použití PRF nad RF, zejména pro významnì nižší destruktivnost a selektivnost, zejména u periferních nervù. V další své pøednášce prof. Linderoth diskutoval použití SCS u failed back surgery syndromu (FBSS). Zdùraznil, že stále až u 30 % operovaných v oblasti bederní páteøe mùže vzniknout tento velmi problematický a špatnì ovlivnitelný syndrom, se kterým se velmi èasto setkávám na ambulanci léèby bolesti NNH. FBSS vzniká i po technicky správné operaci. Diskutoval mechanismy pùsobení neurostimulaèní (SCS) analgezie. Potvrdil, že revoluèní Melzack-Wallova vrátková teorie je jako vysvìtlení mechanismu pùsobení SCS nedostateèná a již pøekonaná. V souèasné dobì se mechanismus SCS nejèastìji vysvìtluje kombinací antidromní aktivace a aktivace descendentního mechanismu. Antidromní aktivace se uplatòuje zejména u neuropatické bolesti periferního typu – zvyšuje se práh bolesti a snižuje hyperexcitabilitu WDR, uvolòuje se bazální GABA, snižuje glutamin a zvyšuje ACH. Descendentní mechanismy jsou øízeny uvolnìním neurotrasmiterù, jako jsou 5-HT, NA a zvláštì serotoninu. U 5-HT bylo zjištìno pùsobení dalších subtypù, jako jsou 5-HT3 a 5-HT4 s výrazným antidromním efektem. Ukazuje se, že SCS by mìla být nasazována v èasnìjších fázích léèby, zejména u FBSS (efektivnost až 70 %), ve studiích srovnávající efekt léèby podle number needed to treat (NNT). Ten byl u SCS na 2,1 a u reoperace až na 8,6, což je až pøekvapivì velmi vysoký rozdíl. Byla pøipomenuta i nejrozsáhlejší plnì randomizovaná studie o léèbì bolesti u FBSS PROCESS, která probìhla pøed 5 lety a kde byly srovnány výsledky SCS a standardní léèby FBSS s výraznì lepšími výsledky u SCS, jak z pozice léèby bolesti, tak i zkvalitnìní života pøi velmi dobré cenové efektivitì SCS metody. Ve firemních sympoziích byly prezentovány i nové léky, jako napø. Tapentadol firmy Grünenthal. Hojnì byly diskutovány nové farmakologické tøídy centrálnì pùsobících opioidù, nazývaných „MOR-NRI“. Ty se používají v léèbì neuropatické bolesti a bolesti dolních zad, o èemž nás informovali špièkoví odborníci v léèbì bolestí zad (napø. Dworkin – USA, Dickenson – UK, Kress – Rakousko, Baron – Nìmecko). V satelitní pøednášce firma QRx pharma pøedstavila duální opioidní terapii. Tato firma vyvíjí lék MoxDuo, který je ve 3. fázi klinického sledování a zdá se, že má srovnatelnou úèinnost ve srovnání s morfinem i oxycodonem. Tato firma nabízí i lék na akutní bolest (Percocet), pøi jehož použití je významná (o 50 %) redukce použití opioidù. Ukazuje se, že použití opioidù s pùsobením na dva rùzné receptory zvyšuje analgetickou úèinnost a prokazatelnì snižuje nežádoucí úèinky opioidù. Stále je velké zamìøení na lokální léèbu neuropatické bolesti, což je stále velký léèebný problém. Již dlouho v zahranièí používaná 5% náplast s lidocainem je stále u nás nedostupná (problémy s výškou úhrady pojišśovnami). Ukazuje se, že až 60–90 % neuropatické bolesti je lokalizováno perifernì (PHN, DPN, neuropatická radikulární bolest u low back pain). Použití lokálních prostøedkù pøináší velké výho-
BOLEST ROÈNÍK 13 2010 ÈÍSLO 4
BOLEST ROÈNÍK 13 2010 ÈÍSLO 4
Já jsem se aktivnì zúèastnil tohoto kongresu se dvìma postery. Ve spolupráci s prim. J. Kozákem z CVLB FN Motol jsme prezentovali poster: Spinal cord stimulation in advance stages of complex regional pain syndrome of upper limbs, ve kterém jsme spolu s dalšími motolskými algeziology (dr. Petrová a dr. Kleisner) ukázali možnosti léèby tohoto èasto velmi svízelného bolestivého syndromu SCS po vyèerpání a selhání všech dostupných standardních metod. Jedna elektroda byla zavedena do epidurálního prostoru v oblasti C1-C3 s velmi dobrými analgetickými výsledky a bez výraznìjších vedlejších úèinkù léèby. V posteru autorù z naší nemocnice (Vrba, Štìtkáøová, Tomáš, Syrùèek) ve spolupráci s prim. Kozákem jsme prezentovali poster: Granuloma like a complication of long-term intrathecal morphine therapy. V nìm jsme prezentovali zajímavou komplikaci dlouhodobé léèby morfinem do subarachnoidálního prostoru pomocí pumpového systému Synchromed. Již po 9 mìsících léèby, po výmìnì vybitého zdroje energie – pumpy Synchromed, vznikly neurologické komplikace a zhoršila se a vznikla nová bolest v levé dolní konèetinì. Po dovyšetøení i MR jsme zjistili objevení masy na konci subarachnoidálnì zavedeného katétru, které bylo zpùsobeno nejspíše na podkladì zpomalené cirkulace mozkomíšního mozku v oblasti Th 11, kde byla stenóza tohoto prostoru zpùsobená kostní hypertrofií. Po dekompresi této oblasti, odstranìní granulomu a stažení katétru cca o 2 prostory do oblasti L1 se problémy vyøešily, což nám ukázal zlepšený klinický stav nemocné i opakovaná kontrolní MR vyšetøení. Bìhem kongresu jsem se zúèastnil ještì mnoha dalších pøednáškových sekcí, z nichž mne zaujali zvláštì sekce o fibromyalgii, léèbì pooperaèní bolesti a léèbì pánevních bolestí u žen. V sekci o fibromyalgii (FM) vystoupili pøední svìtoví odborníci v této problematice – dr. Buskyla z Izraele, dr. Kosek ze Švédska a dr. Cedraschi ze Švýcarska. Ukazuje se velký význam genetických faktorù a psychické køehkosti (oslabení) u tìchto nemocných. Nemocní s lokalizovanou bolestí, jako je napø. bolest dolních zad a whiplash, mají vìtší riziko výskytu fibromyalgie. Fybromyalgie se také zvýšenì vyskytuje u nemocných se zánìtlivými revmatickými onemocnìními. Odhalení individuálních rizik vzniku fybromyalgie je dùležité pro prevenci jejich vzniku. Velmi významnými se ukazují vlivy prostøedí, jako jsou tìžká psychosociální traumata, infekce a dlouhodobì trvající stres. Moderní vyšetøovací metody odhalují zmìnìnou modulaci bolesti u FM. Funkèní magnetická rezonance (fMR) prokázala neschopnost dostateènì aktivovat opioidní descendentní systém u tìchto nemocných. Nejnovìjší nálezy prokázaly zvýšenou produkce prozánìtlivých cytokinù v mozkomíšním moku u nìkterých stavù FM a pøedpokládá se i vliv centrálního zánìtu. Prozánìtlivé cytokiny jsou asi významnými bolestivými èiniteli, které pùsobí proti analgetickému efektu opioidù a mohou zvyšovat vznik neuropatické bolesti. Poznání vzájemných vztahù mezi psychologickými mechanismy, stresem, vnímáním bolesti a centrálním zánìtem mùže pomoci zlepšit výbìr léèebných možností. Ukazuje se, že právì u nemocných s FM mají psychologické aspekty, zejména psychologický distres a deprese velký vliv na vznik disability. Dùležité jsou i pacientovy názory, vìdomosti a oèekávání v jeho bolesti, což vše mùže velmi ovlivòovat výsledek léèby. Významnou úlohu hraje i strach z bolesti. Ukazují se úzké vztahy mezi traumatickými událostmi, jako jsou smrt, závislost, úraz a FM. Dùležité je vždy použití mul209
Zprávy
dy, zejména se snižují celkové vedlejší úèinky. Mnohá sympozia ukázala velkou snahu firem v boji proti zácpì pøi použití silných opioidù. Jsou používány kombinace lékù oxycodonu s naloxonem (Targin) a periferní opioidní antagonista methylnatrexone. Tento lék (Relistor) byl v dubnu 2008 v USA schválen Food and Drug Administration (FDA) k léèbì zácpy u pokroèilých onemocnìní v paliativní péèi, kde selhala ostatní laxativa. Methylnatrexone je kvartérní amoniový derivát naltrexonu (tato struktura brání pøechodu bariéry krev-mozek), který selektivnì antagonizuje periferní μ-receptory v GI traktu, aniž by ovlivòoval receptory v CNS. Methylnatrexone se selektivnì váže na μ-receptory v GI traktu, blokuje zácpu vyvolanou opioidy a zvyšuje peristaltiku. Úèinek zaèíná do 1 hodiny a zácpa vyvolaná opioidy je zvládána asi u 50–60 % nemocných. Zajímavostí je, že existuje i urèitý vliv na nauzeu a zvracení vyvolané opioidy. Centrum vzniku tìchto komplikací je v oblasti area postrema v prodloužené míše. Methylnatrexone mohl být prospìšný pro snížení výskytu nauzey a zvracení bìhem terapie opioidy, což bylo prokázáno již v nìkolika studiích. Methylnatrexone je vìtšinou dobøe tolerován a je dost bezpeèný. K jeho nejèastìjším vedlejším úèinkùm patøí bolesti bøicha, závratì, prùjem a nadýmání. Pro jeho klinické rozšíøení je nezbytný vývoj perorální aplikace. V souèasné dobì se používá v subkutánní, pøípadnì v intravenózní aplikaci. Jsou potøebné další klinické studie pro zjištìní úèinku methylnaltrexonu v léèbì pooperaèního ileu a pro ovlivnìní (možnosti léèby) dalších vedlejších úèinkù léèby opioidy, jako jsou retence moèi a pruritus. Tento lék se též zaèíná používat i v Èeské republice. Velká èást programu byla vìnována i neinvazivní analgetické léèbì. Opakovanì byl zdùrazòován nový lék v této oblasti, který by se mìl snad brzy objevit i na našem analgetickém trhu, což je 8% Capsaicin. S tímto pøípravkem pro léèbu neuropatické ohranièené bolesti (napø. postherpetické neuralgie) u dospìlých bez diabetu buï samostatnì, nebo v kombinaci s dalšími léèebnými pøípravky se budou i v naší republice provádìt klinické studie. Jedná se o náplast, která po 60 minutovém (u dolních konèetin 30) nalepení, kterému musí pøedcházet znecitlivìní kùže místním anestetikem (topické anestetikum, nejlépe 4% Lidocain, pøíp. EMLA 1 hodinu pøedem), by mìla vytvoøit až 3 mìsíce trvající analgezii. Vzniká dlouhodobé reverzibilní znecitlivìní nocicetorù, exprimujících vaniloidní receptor TRPV1 v epidermis a ke snížení hustoty nervových vláken v epidermis. Tím se vytvoøí dlouhodobá bezbolestnost v dané oblasti, pøièemž citlivost na jiné – nebolestivé podnìty zùstává zachována. Doufejme, že se tyto náplasti brzo objeví i na našem trhu a budou našim nemocným cenovì pøístupné. Stále velkým tématem je neuropatické bolest, její diagnostika a léèba. V pøednášce o problematice diagnostiky byly ukázány novì vytvoøené dotazníky pro zjišśování tohoto typu bolesti (napø. LANSS, DN4, ID Pain, Pain detect). Stále se celosvìtovì ukazuje, že úèinnost léèby neuropatické bolesti je velmi nízká (kolem 30–40 %). Léèba je stále dosti uniformní a nerespektuje individuální rozdíly mezi nemocnými a typy neuropatické bolesti. Snahou je najít individuální specifický lék pro danou neuropatickou bolest (pálivá x hluboká x paroxysmální x kombinovaná) a nemocného. Je nutné hledat další validní vyhledávací dotazníky, které je potøeba pøekládat do dalších i ménì rozšíøených jazykù, aby byly více rozšíøeny a celosvìtovì využívány.
Zprávy
tidisciplinárního pøístupu k léèbì a pøitom použití pro daného nemocného nejvhodnìjší, tedy individuálnì „ušité“ léèby. V sekci o pooperaèní bolesti jsme se seznámili s pøednáškami dr. Fletchera z Francie, dr. Dahla z Dánska a dr. Pogatzki-Zahna z Nìmecka. Pøednášející ukázali, že pooperaèní léèba bolesti je stále èasto nedostateènì zvládaná a provádìná. Nejèastìjšími nedostatky jsou podle nich špatná informovanost nemocných, nevhodné oceòování bolesti, nedostateèné použití opioidù a regionálních technik a špatná organizace pooperaèní péèe. Pøitom dobré zvládání pooperaèní bolesti má velký význam pro zlepšení hojení pooperaèních ran, pro ovlivnìní pooperaèních komplikací a pro omezení vzniku chronické pooperaèní bolesti. Aèkoliv byly vytvoøeny mnohé algoritmy i na podkladì evidence based medicine, jejich využití lékaøi je stále nedostateèné. Dobøe fungující pooperaèní servisy akutní bolesti, které jsou vytváøeny a provádìny zejména zanícenými a obìtavými anesteziology, sestrami a ostatními lékaøi, jsou stále spíše pøehlíženy a tím je oddalován jejich vznik a znemožòován jejich správný provoz. Ke zmìnì tohoto špatného pøístupu by mìlo pomoc i nedávné zjištìní, že chronická bolest vzniká u každého desátého operovaného pacienta a to nezávisle na typu operace. Základní výzkum pøinesl nová zjištìní v mechanismu akutní bolesti a nové možnosti léèby pooperaèní bolesti. Prosazuje se nový koncept (strategie) léèby, jako jsou specifické, multimodální a opioidy šetøící léèebné strategie. Technické pokroky umožnily nové možnosti v oblasti regionálních protibolestivých technik. K vývoji nových možností v léèbì akutní pooperaèní bolesti pøispívají i pokusy na zvíøatech, které umožnily poznat pøesnìji nociceptivní pøenos bolesti a mechanismy vzniku senzitizace a hyperalgezie. Nové farmakologické studie s použitím tìchto modelù by mìly pøinést použití nových terapeutických postupù v pooperaèní léèbì bolesti. V sekci, která se vìnovala bolestem v pánevní a gynekologické oblasti, zaujal dr. Vincent z Anglie pøednáškou o dyspareunii, o bolestech pøi sexuálním styku a o bolestech pøi nesexuálních aktivitách v oblasti pánve, které se objevují až u 15–20 % žen v aktivním (pøedmenopauzálním) vìku. Tyto bolesti jsou èasto spojeny s mnoha dalšími urogenitálními bolestmi, jako jsou napø. endometrióza, vulvodynie, intersticiální cystitida a chronická bolest pánve. Kombinace psychologických, svalových a dalších biomedikálních faktorù urèuje rozsah bolestivé zkušenosti u žen s dyspareunií. U tìchto nemocných je proto nutné využití multidisciplinárních pøístupù jak pøi vyšetøení, tak pøi léèbì. Zdùraznil, že je nezbytné další studium tìchto potíží s cílem odhalit skuteèný mechanis-
210
mus a pøíèiny urogenitálních bolestí spojených s dyspareunií a zlepšit možnosti léèby. Nabízí se napø. použití agresivních intervenèních pøístupù, zlepšení spolupráce mezi lékaøi s fyzioterapeuty zamìøenými na pánevní dno a vìtší využití psychologù, kteøí se specializují na léèbu bolesti a sexuologickou léèbu. Dr. Vincent zdùraznil ve své pøednášce, že závažnost bolestivých gynekologických symptomù se mìní podle menstruálního cyklu. Jelikož epidemiologické studie ukazují, že u žen se cyklicky zhoršují rùzné chronické stavy, je pøedpoklad, že pohlavní hormony ovlivòují vnímání bolesti. Tradièní rozdìlení vnímání bolesti v cyklu je na dvì funkènì rozdílné èásti: ovariální a endometriální cyklus. Ukazuje se však, že koncentrace steroidních hormonù u jednotlivých žen jsou velmi rozdílné v závislosti i na jiných faktorech, které mohou stírat hormonální zmìny v obou rozdílných fázích cyklu. Tyto hormonální rozdíly je možné sledovat pomocí fMRI, která odhalí aktivitu rùzných èástí mozku bìhem bolestivé stimulace. Výsledky tìchto funkèních studií ukazují na možnost interakce mezi pohlavními hormony a endogenním systémem modulujícím bolest. Bohužel zhodnocení chronické pánevní bolesti je ztíženo možností spolupùsobení mnoha dalších možných zdrojù bolesti. Lékaøi musí být na pozoru na vzájemné ovlivnìní mezi somatickou (muskuloskeletální), viscerální (moèový mìchýø, støevo, dìloha) a neurologickou (jak periferní, tak centrální) komponentou endometriózy. Úèinná strategie pro prevenci endometriózy se musí zakládat na lepším poznání a vyhodnocení všech významných pøíèinných faktorù pro vznik pánevní bolesti. Významná nìmecká algezioložka, prof. Flor, se kterou jsme se setkali i na našich Dialozích v Olomouci, se v Montrealu prezentovala pøednáškou o problematice fantomových bolestí. Zdùraznila, že fantomové senzitizace vznikají skoro u všech amputovaných a pøitom je to stále nedostateènì probádaný senzorický fenomén. Nedávné výzkumy v oblasti mozku s využitím jak fMRI, tak rTMS ukázaly na velkou podobnost fantomové bolesti s nebolestivými fantomy typu tìlových pøeludù – iluzí, jako jsou napø. pocity gumových rukou. Fantomová bolest se ukazuje jako výborný pøíklad k dalšímu prozkoumávání nervové somatosenzorické i specifické tìlové percepce, èímž by se mohly otevøít možnosti k využití nových léèebných metod, jako jsou napø. mozková poèítaèová koordinace a použití virtuální reality. Ty by se mohly v blízké budoucnosti využívat pro léèbu fantomových bolestí èi podobných bolestivých stavù. Další – 14. Svìtový kongres o bolesti by se mìl uskuteènit 2.–6. øíjna v roce 2012 v Yokohamì v Japonsku.
BOLEST ROÈNÍK 13 2010 ÈÍSLO 4
Kongres byl velmi dobøe zorganizován, orientace v kongresovém paláci byla velmi snadná a pøehledná. Organizace pøednášek posterové sekce odpovídala tradicím kongresù organizovaných IASP. Na kongresu bylo pøítomno o nìco ménì vystavovatelù, než jsme zvyklí na takovýchto událostech pod hlavièkou IASP na evropské pùdì. Abstrakta prezentací byla poskytnuta v elektronické podobì a bohužel ne všechny prezentace jsou touto formou zpracované, což je urèitì zásadní nedostatek. Vysoce hodnotím kvalitu posterových prezentací, které se pravidelnì tématicky obmìòovaly každý den, a zdálo se mi, že se kolem posterových prezentací diskutovalo více, než bývá obvyklé na evropské pùdì. Mohli jsme zaznamenat øadu zajímavých prací i z naší zemì, i když se vìtšinou jednalo o tradièní sestavu èeských a slovenských autorù, kteøí se pravidelnì prezentují na mezinárodních akcích. Ve sledování pøednášek a prezentací jsem dával pøednost klinickým tématùm, o nìkterých se dále zmíním. Dworkin pøednesl 30. 8. 2010 dopoledne zajímavou plenární pøednášku o farmakoterapii chronické bolesti v souvislosti s hodnocením úèinnosti analgetik v klinických studiích. Otevøenì rozvedl známou skuteènost, že existuje velké procento pacientù s chronickou bolestí, kteøí i na silná analgetika reagují nedostateènì a i pøes cílenou farmakoterapii u nich nelze dosáhnout výraznìjšího analgetického efektu. Roste poèet studií s analgetiky, kde je popisován srovnatelný úèinek analgetik a placeba u velkého množství pacientù. Mnohdy je obtížné stanovit, zda se jedná skuteènì o neúspìšné analgetikum èi špatnì nastavené klinické studie bez patøièné výpovìdní hodnoty. V prezentaci se autor kriticky zamýšlí nad správným nastavením strategií klinických studií a jejich dopady do praktického využití. Téhož dne probìhl zajímavý blok pøednášek o intervenèních technikách, o kterých je jen velmi málo informací v oficiálních elektronických abstraktech. V první Cohenovì pøednášce s názvem „Epidurální injekce pøi bolesti zad a radikulopatii“ jsme vyslechli dlouhodobì opakované téma o úèinnosti aplikací steroidù do epidurálního prostoru. Autor prezentoval obsáhlé statistické údaje i výsledky klinických studií a velmi systematicky hodnotil intervenèní postupy podle zásad EBM. Opìt nevyšla jednoznaènì pøíznivì doporuèení pro aplikace steroidù do epidurálního prostoru. Další prezentace v tomto bloku od van Zunderta se vìnovala tématice radiofrekvenèních technik. V úvodu autor popsal obì nejpoužívanìjší radiofrekvenèní techniky – pulzní RF a klasickou termolézi. Po zhodnocení klinických studií a vlastních zkušeností autora, jednoznaènì konstatoval nejlepší výsledné efekty po radiofrekvenèní terapii pøi facetovém syndromu v bederní oblasti. V jiných oblastech není dostateèné množství relevantních dùkazù ani klinických studií, aby mohla být tato technika jednoznaènì ohodnocena. Další prezentace v tomto bloku se vìnovala míšní stimulaci (SCS) z pohledu základního vìdeckého výzkumu i klinických zkušeností. Pøednášku prezentovala známá osobnost algeziologie – neurolog Linderoth ze Švédska. V úvodu zmínil historii a klasické pøedstavitele této metody i nìkteré již neprovádìné neurochirurgické metody. Uvedl, že vìtšina klinikù preferuje SCS u radikulopatií a opomíjí indikaci této metody u dominujících bolestí zad, kde je však samozøejmì úspìšnost SCS
BOLEST ROÈNÍK 13 2010 ÈÍSLO 4
menší. Experimentální studie z posledních dvaceti let jasnì ukázaly zcela odlišné fyziologické mechanismy pøi pùsobení SCS pro neuropatickou a ischemickou bolest. Mnohé zajímavé mechanismy byly prezentovány v této pøednášce. Zásadní roli u neuropatické bolesti pøedstavuje stimulací indukovaná aktivace GABAergních interneuronù, ale též i jiných neuronových systémù (cholinergních, adenosinergních a serotonergních). Z klinického hlediska autor považuje SCS za metodu velmi spolehlivou a úèinnou a stále ještì málo využívanou u indikovaných pøípadù. Za nové trendy v SCS považuje autor již rutinní využívání osmikontaktních elektrod a tvrdil, že u FBSS potøebuje vìtšina pacientù zavést 2 elektrody, což se tak úplnì neshoduje s našimi zkušenostmi ani s literárními údaji. Další jeho tvrzení je však zcela v souladu se všeobecným názorem na SCS, že u vìtšiny FBSS je SCS daleko úspìšnìjší než další operace. V poslední prezentaci tohoto bloku diskutoval autor (Carragee) otázku EBM a správných guidelines pro intervenèní terapii. 31. 8. 2010 byly v ranních hodinách prezentovány plenární pøednášky. Zajímavá byla zejména pøednáška o neuropatické bolesti autora Bouhassiry z Francie, který zdùraznil, že u nervových poranìní se èasto vyskytují atypické stavy, u kterých nejsou vyznaèeny typické pøíznaky pro neuropatickou bolest. Mnohdy je z tìchto dùvodù obtížné pøesnì definovat neuropatickou a neneuropatickou komponentu bolesti. Na základì tìchto údajù autor vytvoøil skupinu dotazníkù, které lépe specifikují tyto dvì etiologické složky bolesti a mohou být pro praxi velkým pøínosem. V rámci tìchto prací navrhl i nové zmìny v taxonomii neuropatické bolesti. Zajímavé byly i statistické údaje, které autor uvádìl. Podle francouzských a anglických studií je prevalence neuropatické chronické bolesti u chronických bolestivých stavù 7–8 %, zásadní úleva u neuropatické bolesti je dle tìchto pramenù pouze u 30–40 % pacientù s neuropatickou bolestí, byś jsou správnì na tuto diagnózu léèeni. V hlavním pøednáškovém programu probìhla zajímavá sekce o fibromyalgii. Buskila z Izraele rozebral etiologii a patofyziologii fibromyalgie, zdùraznil dùležitý vliv genetických faktorù na senzitivitu k bolesti a psychickou vulnerabililtu. Poukázal také na skuteènost, že jsou pøímo riziková onemocnìní, která jsou dispozicí pro další vznik fibromyalgie, jako napø. bolesti zad a whiplash syndrom. Fibromyalgie patøí dále mezi bìžné komorbidity pøi revmatologických diagnózách. Dále udával, že deprese je dle posledních klinických studií pøítomná u naprosté vìtšiny pacientù s fibromyalgií a pouze u 1/5 z nich není zcela prùkazná. Z farmakoterapeutik jsou léky definované a doporuèené FDA k léèbì fibromyalgie. Týká se to zejména duloxetinu a milnacipranu, které mají mít pøímo kauzální úèinek na toto onemocnìní ve smyslu antinociceptivního pùsobení aktivací descendentní inhibice i snižováním hypersenzitivity. Zajímavý efekt u milnacipramu je i ovlivnìní imunitního systému a známek zánìtu glie v CNS. V dalších prezentacích v bloku o fibromyalgiích byly srovnávány doporuèené postupy pøi jejich léèbì. Výstupy z jednotlivých doporuèených postupù jsou zajímavé, nicménì v nìkterých smìrech se jedná spíše o všeobecná doporuèení bez jasnì cílených návodù na léèbu. K terapii není doporuèována kognitivnì-behaviorální terapie, tam kde není alterace 211
Zprávy
Jiøí Kozák
Zprávy
forie a u pacienta je popisován spíše distres. U pacientù kde jsou klasické známky hypersenzitivity a není alterovaná nálada, je jednoznaènì doporuèována farmakoterapie jako metoda volby. Za zásadní postup je používán multidisciplinární pøístup k pacientovi. Na závìr bych zmínil ještì postøeh z pøednáškového bloku o invazivních technikách u chronické neztišitelné bolesti, který probíhal 1. 9. 2010 dopoledne. Tronnier z Nìmecka mìl zajímavou prezentaci o efektu hluboké mozkové stimulace (DBS) u chronické bolesti, zmínil i zajímavou historii této metody a vlastní pøístup byl hodnocen v nìkolika randomizovaných studiích. Následnì byla tato metoda oficiál-
nì spíše opuštìna a pouze FDA ji odsouhlasila jako vìdeckou a výzkumnou metodu. Podle zkušeností autora však DBS je velmi málo invazivní a mnohdy úèinná metoda zejména u centrální bolesti pøi postižení mozku i míchy, nicménì je postupnì nahrazována stimulací motorického kortexu. Perspektivou se zdají možnosti stimulace hypotalamu pro cluster headache eventuálnì i u migrenózních stavù. Celkovì lze konstatovat, že kongres IASP splnil oèekávání, v programu dominovala opìt spíše vìdecko-výzkumná problematika tak, jak je u IASP kongresù tradicí, nicménì pokud klinik chtìl vyhledat zajímavá sdìlení vèetnì posterových prezentací mìl k tomu mnoho pøíležitostí.
XII. ÈESKO-SLOVENSKÉ DIALOGY O BOLESTI V OLOMOUCI Ivan Vrba, Richard Rokyta Ve dnech 7. až 9. øíjna 2010 se uskuteènily v krásném moravském mìstì Olomouci XII. Èesko-slovenské dialogy o bolesti. Olomouc pøivítala úèastníky z Èech, Moravy i Slovenska krásným babím létem, jehož si však úèastníci kongresu mohli užívat jen omezenì, protože odborný program kongresu byl doopravdy „nabitý“. Je to urèitì škoda, protože i krátká setkání s Olomoucí nám toto mìsto pøedstavila jako velmi pøíjemné a úpravné s velkým duchovním i studentským potenciálem s mnoha nádhernými památkami a vlídnými spoleèenskými podniky. Tak aś pøíští organizátoøi v Èesku konaných Dialogù o bolesti poèítají s èasovou možností na prohlídku našich krásných mìst i jejich okolí, tak jak to vždy umožòují organizátoøi Dialogù na Slovensku. Vlastní odborný program byl velmi obsáhlý, ale i velmi kvalitní a byl sestaven pod vedením pøedsedy vìdeckého výboru Dialogù prof. Jaroslavem Opavským a prezidentem kongresu prof. MUDr. Richardem Rokytou, DrSc. Kongres byl i výbornì organizaènì zajištìn organizaèním výborem Dialogù pod vedením prim. MUDr. Tomáše Gabrhelíka ve spolupráci s organizaèní agenturou CBT pod vedením paní Moniky Šenderové. Samozøejmì velký podíl na úspìšném kongresu mìly všechny podporující a vystavující firmy, zejména generální sponzoøi Dialogù, firmy Grünethal a Mundipharma. Velkorysost tìchto firem jsme ocenili nejenom za sponzorování hlavního spoleèenského veèera, ale i za jejich pøíkladnou spolupráci pøi této podpoøe, což není tak èasto vidìt. Hvìzdou tohoto úspìšného spoleèenského veèera se stala pìvecká diva Radka Fišarová, která nás spolu se skvìlým doprovodem tahací harmoniky pøenesla nádhernì zazpívanými písnìmi Edit Piaf do Paøíže. Odborný program byl zahájen prezidentem tohoto kongresu a pøedsedou SSLB, prof. Richardem Rokytou a pozdravy pøedstavitelù mìsta, university, lékaøské fakulty a pøedsedkyní Slovenské algeziologické spoleènosti, MUDr. Kulichovou. Hlavním tématem kongresu byla Bolest napøíè obory a tak jsme se mohli seznámit v pøednáškách s pohledem odborníkù z rùzných oborù na výzkum a léèbu bolesti. Vrcholem kongresu byly pøednášky našich pozvaných zahranièních hos212
tù, vìdeckého sekretáøe rakouské algeziologické spoleènosti, prim. Kepplingera s pøednáškou: Repetitive transcranial magnetic stimulation in neuropsychiatric disorders show changes in kynurenic acid levels a zejména pak prof. Herty Flor z Nìmecka, která byla vyslána IASP a která ve vrcholných orgánech IASP již dlouho pracuje. Její pøednáška Pain memory: implications for assesment and treatment of pain nás seznámila s vyšetøováním mozkové matrix funkèními magnetickými metodami (fMR) a s možnostmi ovlivòování bolesti s použitím rùzných psychointervenèních metod. Velmi zajímavé a pøínosné byly sponzorované pøednášky hlavních algeziologických firem, ve kterých jsme se seznámili nejenom s jejich novými výrobky, napø. s analgetickými náplastmi Qutenza (8% Kapsaicin) a Versatis (5% Lidocain), ale i s novými trendy a postupy v léèbì bolesti podle rùzných algoritmù a doporuèených postupù, které byly pøedneseny vrcholnými èeskými i zahranièními algeziologickými odborníky. Téma bolesti z rùzných pohledù a v rùzných oborech se prolínalo celým kongresem. Bylo velmi zajímavé slyšet názory významných specialistù na léèbu bolesti v jejich oborech, což se èasto projevilo i ve velmi bohaté diskusi. Z jednotlivých odborných pøednášek èeských a slovenských odborníkù bych vyzdvihl pøednášku nestora naší algeziologie, prim. F. Neradilka, který ve své, jako vždy algeziologickou problematiku vysoce pøesahující, pøednášce vzpomenul 45. výroèí slavné a dnes již neplatné Melzackovy a Wallovy „vrátkové“ teorie. Ve své pøednášce aplikoval použití vrátek do možností léèby na algeziologických pracovištích, zejména pøi edukaci nemocného, rozboru pohybových a ergonomických souvislostí a pohybové léèbì. Sdìlení doprovodil vlastními ilustracemi, které používá pøi edukaci svých pacientù. Velmi zaujala i pøednáška Gabrhelíka a Michálka o nepodceòování zkušeností z klinické praxe ve svìtle výsledkù evidence-based medicine. Autoøi v prezentaci podali komplexní pøehled evidence jednotlivých radiofrekvenèních technik podle EBM a zdùraznili nezbytnost správného výbìru nemocných a zvolení nejvhodnìjší techniky k dosažení úspìchu analgetické léèby. MUDr. Vlachová s kolegy z Akademie vìd a Fyziologického
BOLEST ROÈNÍK 13 2010 ÈÍSLO 4
