Összefoglaló közlemény
J.Baulmann8 R.Homsi8 s. On 8 H.Vetter8 R.Düsing8 T.Mengden
X
Kommentár:
Dr. Kovács Imre
Fõbb
ARTÉRIÁK falának merevségeés a magasvérnyomásegymással kölcsönhatásbanálló tényezók: ha az aorta rugalmasságacsökkenés szélkazánfunkciója gyengül, akkor a pulzushulIám-sebesség ésaz aorta centrális szisztoléscsúcsnyomásanõ, s az aorta centrális diasztolésnyomása csökken.Másrészta hypertoniás betegek artériáinak falára ható fokozott nyíróeró'k többek között a kollagén felszaporodását,az elasztin megfogyatkozását,az extracellulárismátrix megváltozását,a media hypertrophiáját idézik elõ, ésatherosclerosistokoznak, ami összességében fokozza az artériák merevségét.Az ARIC (AtherosclerosisRIsk in Communities) vizsgálat kimutatta, hogy a hypertonia kialakulásátgyakran megelõzi az artériák rugalmasságánakcsökkenése. A vizsgálatban6992,kezdetbennormotenzÍv férfi ésnõ artériáinak fokozott merevségea késõbb kialakuló hypertonia egyik prediktív tényezõjének bizonyult}! Az elsõsorbanidõsebb korban jelentkezõ izolált szisztoléshypertonia nagy morbiditással ésmortalitással jár. Jól dokumentált tény, hogy a nagy 9
vérnyomás-amplitúdó a kardiovaszkuláris eseményekjelentõs független kockázati tényezõje.!A vérnyomás amplitúdóját a verõtérfogat ésaz artériák merevségehatározzameg.Mivel a verõtérfogat az életkor elõrehaladásávalnem változik vagy csökken,a nöMEOIZINISCHE
UNIVERSITATS-POLIKLINIK,
tézisek:
1. A pulzushullámelemzésévelés sebességének méréséveljól jellemezhetjükaz érfali merevség okozta hemodinamikaiváltozásokat.E célra ma már egyszerû,gyorsés megbízhatónoninvazív mérésimódszerekis rendelkezésünkre állnak. 2. Az érfali merevségindirekt és direkt paraméterei(pulzusnyomás. illetve augmentádósindex) egyarántösszefüggésbe hozhatóka bal kamrai izomtõmegnövekedésével. Ezeka hatásokmár a normotenzióstartománybanis érvényesülhetnek. Ha az aorta fala merev,akkor a myocardiurn 02-egyensúlyamegbomlik;egyrésztnõ a kamra által végzett munka (utóterhelés),másréSzt csökkena coronariákbana perfúziósnyomás.ami a pulzushullámelemzésévelkvantitatívmódon is meghatározható. 3. Az artériák falának merevségeösszefügga bal kamrai hypertrophja(LVH),a hi~rten2ív~
tegségésa szívelégtelenség súlyosságával. AZ érfalimerevség kialakulásamegel6zhetie bet~ségek.valaminta magasvérnyomásjel~ntkezését. 4. Hypertoniábanaz artériák falának merevségea primer coronaria.események éSa kardiovaszkulárismortalitásfüggetlen prediktívtényezõje.Egyretöbb vizsgálatigazolja.hogya pulzushullám-sebess~ mérésénekés a pulzushullámelemzéséneknagyjelentõségevan a kardiovaszkulárisprognózisszempontjából.
vekvõ pulzusnyomásértfelelõsfõ tényezõnekaz artériák falának merevsége tekinthetõ, amelyeta pulzushullám sebessége és elemzésealapján határozhatunk meg. A pulzushullám elemzésével éssebességénekmérésévelma már egyrejobban kimutathatók az érfali merevségés a kardiális,kardiovaszkulárisbetegségek közötti összefüggések, különösen hypertoniában,balkamra-hypertrophiában ésszívelégtelenségben. Pulzushullám-elemzésselmár e betegségek klinikai tüneteinekmegjelenése elõtt igazolhatjukaz artériák merevségének megváltozását. Az elmúlt évekbenjócskán megszaporodtak a kamra ésaz érrendszerkölcsönhatásávalkapcsolatosvizsgálati
Bonn(igazgató: Prof.dr.med.HansVetter)
adatok.Közleményünkbenszeretnénk rávilágítani az artériák falának merevségeésa fokozott kardiovaszkuláris kockázatösszefüggésére.
Pulzushullám-elemzés vagy -sebességmérésés az érfal merevsége Az artériák falának fokozott merevsége a pulzushullám-elemzéssorán meghatározott különbözó paraméterekkelés a pulzushullám-sebesség mérésével igazolható}9 A szisztolésfázisbanaz aortától a kapillárisokig végigfutó pulzushullám bizonyoshelyeken,az eIlenálIástólfügg6'en,visszaveródik.A periféria felé haladó ésa visszavertpulzushullámok adják a hullámforma eredójét.Elasztikus erekbena visszaverthullám a
OrvostovábbképzóSzemle XII. évf. 3. szám, 2005 március. Érfali merevség és hypertonia
diasztoléalatt éri el az aortabillentyíít, ami fokozzaa koszorúerekperfúzióját (1. ábra). A pulzushullám sebességét befolyásolja az érfal merevsége:minél merevebb az artéria fala, annál nagyobba sebesség. A pulzushullám sebessége az életkor ésegyébtényezókmellett függ a szivfrekvenciátólis - ha a frekvencia csökken,a hullám lelassul.Egészséges egyéneken4-9 mis-os érték mérhetó, de hypertonia eseténa sebesség elérheti a 16 mis-ot iS.33 Merevfalú artériákbana nagysebességûpulzushullám(túlságosan)gyorsan veródik vissza,ésa szisztoléspulzushullámra rárakódvafokozzaaszisztolés nyomást(augmentáció).Ennekkövetkeztébennó a centrálisszisztolésés csökkena centrálisdiasztolésaortanyomás,ezáltalnó az utóterhelésésa bal kamra nyomásterhelése, a coronariákban pedig csökkena perfúziósnyomás32 (2. ábra).Ezekaz artériák merevségével összefüggó kedvezótlennyomásváltozások elószöraz aortábanjelentkeznek,s bár évekkelkés6bba perifériáserekben is fellépnek,a felkarontörténó hagyományoshiganyosvémyomásméréssel általábannem észlelhetók.37 A pulzushullám-elemzésrévén noninvazív módon mérhetók a fokozott érfali merevségokozta hemodinamikai változások17 (3. ábra), nevezetesen: 1.a centrális szisztolésésdiasztolés aortanyomás; 2. a centrális nyomásamplitúdó az aortában; 3. az augmentációsindex; 4. a perfúziós nyomása coronariákban (Buckberg-index).
T
Az augmentáci6sindex az artériák merevségemiatt megnövekedettcentrális aortanyomásjellemz6' paramétere. A Buckberg-index - a diasztolés aortanyomás (a görbe alatti terület) és a szisztolésaortanyomás (a görbe alatti terület) hányadosa- a corona-
riák perfúziós nyomásátjellemzi.17Az aortában végigfutó pulzushullám sebessége(mis) szintén meghatározható noninvazív módon, az arteria carotisnak és az arteria femoralisnak az EKG-jellel idõben koordinált pulzushullámaiból.
ésstrukturális átalakulásaa magasvér-
nyomáskövetkeztében -, amelyprognosztikai ésklinikai szempontbólnagy jelentõséggelbir}3 Magasvérnyomásbetegségbenmár korán kialakulhat, akár anélkül is, hogy a hagyományos, felkaron történõ vérnyomásmérésseI kimutatható lenne a hypertonia}2 Ezért azokon a normotoniás egyéneken, akiknek merevebbekaz artériáik, más szisztolésésdiasztolésaortanyomás mérhetõ, mint az egészséges egyéneken,még akkor is, ha a felkaron mért vérnyomásteljesenazonos37 (4. ábra). A centrális ésa perifériás nyomásértékekkülönbségeabból adódik, Az utóbbi néhányévbenbevezetett egyszer({, gyorsésmegbízhatónoninvazivmérésimódszerek,amelyeka pulzushullám-elemzés és-sebességmérés alapjánadjákmegaz artériákmerevségétjellemzõparamétereket, a klinikumban széleskörben alkalmazhatók.Az ultrahang-ésa mágnesesrezonancia-készülékekhátránya,hogy csaknagyobbartériákon hasmálhatók,ráadásulköltségesekis. Elterjedtekviszontazokaz aránylag egyszeruésmegbízhatómódszerek, amelyeka pulzusnyomásgörbe és-sebességapplanációstonometriávalvagy újabbanaz ujjban mért pulzustérfogat fotopletizmográfiáselemzésével történó meghatározásán alapUlnak. 24
4. ábra. Példa arra, hogy a pulzushullámok kulönbõzósége mellett perifériásan azonos vérnyomás mérhet6, de a centrális aortanyomás eltérõ. Szaggatott vonal: pu1zushullám az arteria radialisban (fent) és az aortában (lent) rugalmas falú ér-
Magas vérnyomás és balkamra-hypertrophia
rendszerben. Folytonos vonal: pulzushullám az arte-
A balkamra-hypertrophia (LVH) kórélettani szempontbóljelentõs célszervkárosodás- a bal kamra funkcionális
I
ria radialisban (fent) és az aortában (lent) merev
falú érrendszerben
OIvostovábbképzó
hogy az artériák merevségemiatt a pulzushullám sebessége megváltozik, ésemiatt a szisztolékés6i szakaszában megn6 a nyomás(augmentáci6) (lásd 1.és2. ábra). A pu1zusnyomása szisztolésésa diasztolésvérnyomáskülönbsége.Altalánosanelfogadják,hogy a pu1zusnyomás amplitúd6ja lényegébena nagy artériák merevségétõlfügg.3A pulzusnyomásilyen m6don az artériafal merevségétjellemzõ indirekt paraméternek tekinthetõ. Bizonyított tény,hogy az emelkedettpulzusnyomástöbbek között a sziv-infarctus és a strokejelentõs kockázati tényezõje.A pulzusnyomásnormotoniás állapotban is a coronaria-betegségésa balkamrahypertrophia prediktív tényezõje.ls A pulzusnyomásésaz LVH szorosöszszefüggésétis igazolták. Már 1993-banközvetlen összefüggéstmutattak ki a bal kamrai tömegindex (LVMI) és az artériák merevsége között az érfali merevségetjellemzõ paraméterekmeghatározásával(pulzushullám-elemzés).Hatvanhét normotoniás személyvizsgálatasorán a bal kamrai tömegindex pozitív augmentáci6sindex eseténszignifikánsan nagyobbvolt, negatívaugmentáci6s index eseténpedig kisebb.31Egyretöbb vizsgálatfoglalkozik azzal,hogy a nagy aortanyomásmennyiben függ összea balkamra-hypertrophia korai kialakulásával,amikor nem észlelhetõhypertonia. Tudjuk, hogy a balkamra-hypertrophia kockázati tényezõjenemcsaka szivelégtelenségnek, hanem a kardiális vé9;Pontoknak,köztük a sziv-infarc-
Szemle
XII. évf. 3. szám. 2005. március. Érfali merevség és hypertonia
tusnak és a hirtelen szívhalálnak,illetve a stroke-nak is}3 A Framinghamvizsgálatbanazok a hypertoniás betegek, akiknek LVH-juk is volt, súlyosabb fokú coronaria-betegségben szenvedtek,mint azok, akiknek a szíve normális méretû volt. Az elõbbi csoportban háromszor olyan gyakran fordult elõ hirtelen szívhalál,infarctus utáni szívelégtelenség és kamra-ruptura.l6 Az LVH mértéke a bal kamrai tömegindexszel(LVMI) és a relatív falvastagsággal(RWT) is jellemezhetõ.lo A hypertoniával összefüggõszívbetegségdiagnózisánkívül adatokat kell gyûjteni aszisztolés (ejekciós idõ és ejekciós frakció) és diasztolésfunkciókról is. A hipertenzív szívbetegség kifejlõdésesokfélekövetkezménnyeljár. Különösen fontos ezekközül a myocardialis 02-egyenleg.llBalkamra-hypertrophia fennállásakormegnõ az °2-szükséglet, ésa coronaria-perfúzió csökkenése (micro- ésmacroangiopathia)miatt csökkenaz 02-kínálat. Ez a két tényezõ myocardialisischaemiáhozvezet,melynek következtébendiasztolésés/vagy szisztolésdiszfunkció alakulhat ki, illetve végül szívelégtelenség vagy hirtelen szívhalálkövetkezhetbe.ll A kamra ésaz érrendszerkölcsönhatásamind az 02-kínálaton, mind az O2szükségletenkeresztülbefolyásoljaaz 02-egyenleget.Mivel a pulzushullám a merev falú artériákban - nemúgy, mint a rugalmasfalúakban- nem a diasztolés,hanem a szisztolésfázisban (azaztúl korán) verõdik vissza,a coronariákban csökkena perfúziós nyomás. Ugyanakkor a kamra terhelésenõ,
mivel a merev falú aorta ellenállása nagyobb- szélkazánfunkciója romlik, nyomásanó. A hemodinamikai változásokmértékét a pulzushullám elemzésévelhatározhatjuk meg, a coronariák perfúziós nyomásáraa Buckbergindex alapján,a bal kamrai terhelésre pedig lényegébenaz aortanyomás (utóterhelés)növekedésébólkövetkeztethetünk.
A pulzushullám-sebesség mérése, pulzushullám-elemzés és a kamra-érrendszerkölcsönhatás Az artériák merevségemiatt bekövetkezé}vérnyomásváltozásokésa nagy centrális nyomásamplitúdó hatására, a kamra ésaz érrendszerkölcsönhatásakeretébenmegbomlik az egyensúly a coronaria-perfúzió ésa myocardium oxigénszükséglete között - míg az eló'bbicsökken,addig az utóbbi nõ. A myocardium 02-hiánya magyarázatot adhat arra, hogy az artériák falának merevségemiért kockázati tényezõa hypertoniával összefüggõszívkárosodás,a bal kamrai hypertrophia ésvégül a szívelégtelenség kialakulásaszempontjából. Roman ésmtsai302000-benközvetlenül bizonyították, hogy összefüggés áll fenn az artériák merevségeésa bal kamrai hypertrophia között. A szerzó'k az érfali merevségkét különbözõ módon ható tényezõjétírták le azLVH kialakulásában.A nyomásfüggõ»elasztikus modulus» igen jól korrelált az LVMI-vel, ezzelszembena »merevségi index" a bal kamrai falvastagságrelatív, koncentrikus növekedésévelpárhu-
5. ábra. A pulzushuUám-visszaveródés (augmentádós index) és a bal kamrai tiimegindex (LVMI) összeftlggése. Minél jobban rárakódik a visszavert pulzushuUám a centrális aortanyomásra (augmentáci6), annál nagyobb a bal kamrai tömegindex MaIdIaíS SJ, et aj, 199]1' nyomán, módosilva
zamosannõtt. Az elasztikusmodulust ésa merevségiindexet úgy határozták meg,hogy mérték az arteria carotis szisztolésésdiasztolésátmérõjének változásáta szisztolésésdiasztolés nyomásfüggvényében.13 Az érfali merevségetjellemzõ, más-másmódon kiszámított paraméterekszorosösszefüggéstmutattak az LVH-val, függetlenül ennek olyan egyébkiváltó tényezõitõl, mint az életkor vagy a magas vérnyomás.Egy korábbi méréssorozat alapján,amelybeninvazív nyomásmérést alkalmaztak,már leírták, hogy a
kamrafal merevségeaz artériák merevségénekfüggvényébenn6,8a kamra és az érrendszerkölcsönhatásánakrészeként. Még nem sikerült pontosan tisztázni, hogy az érfali merevségLVH-t kiváltó hatásainakdifferenciálása(relatív falvastagság, LVMI, kamrai »remodeling", a bal kamra geometriájának megváltozása)milyen klinikai éskórélettani jelent6séggelbír.
6. ábra. Egészséges felnõtt, átlagos egészségiállapotú idõs személy (merev érfalak), illetve NYHA II és NYHA N stádiumú szívelégtelenségbenszenvedõ beteg pulzushuUámai az arteria brachialisban (fels6 sor) és az aorf41 ascendensben (alsó sor). Az életkor elõrehaladtával merevebbé válik az artériák fala, és nõ az aortában mérhetõ centrális nyomásamplitúdó (augmentáció). Súlyos szívelégtelenségbena pulzushullám lefutásában dikrotíkus bemetszésjelenik meg a pulzushullám fokozott visszaveródéseés a bal kamrai nyomás gyengülése miatt NidIOIs ~
~-~~"7
_II.
és O'Routke MF, 1998" nyomán, módosltva
I
I
A pulzushulIám sebessége is összefüggéstmutat azLVH-val; minél merevebbekaz erek,annál nagyobba pulzushullám sebessége, ésmindenekelótt a bal kamrai relatív falvastagság.6 Fordított összefüggés áll fenn az artériák rugalmasságaésa bal kamrai relatív
falvastagság között.6 Végülszorosaz összefüggés az augmentációsindex és az LVH mértékét jellemzó LVMI között25(5. ábra). A szívelégtelenség súlyosságától függóenjellegzetespulzushulIám-változásokfigyelhetók meg.A centrális pulzushullám szisztolésrészesúlyos szívelégtelenségben sajátosmódon megváltozik37(6. ábra).A visszavert pulzushulIám már nem növeli a pulzusnyomást,a véráramlástazonban csökkenti.38Ezeka pulzushullám-elemzésselkimutatható kórélettani változások teszik érthetóvé,hogy miért oly fontos terápiáscél a pulzushulIámok visszaveródésének csökkentése. A pulzushulIámelemzésesorán az ejekciós idó meghatározásával el lehet különíteni egymástólaz elsódlegesen szisztolés,
Orvostovábbképm
szemle XII. év{ 3.~2QO5.
vizsgálatbanátlagosan5,7 évenát követték 1045hyPertoniásbetegállapoNemrég kimutatták, hogy szívelégte- tát, akik a vizsgálatkezdeténmás kardiovaszkulárisbetegségbennem szenlenségben,megtartott ejekciósfrakció vedtek. Ebben a nagy Framinghameseténmind a kamrafal, mind az artépontszámú hypertoniás csoportban a riák fala merevebbéválik. A kamra és primer coronaria-eseményekésa karaz artériák merevségekövetkeztében e betegekanyagcseréjeterhelésalatt fodiovaszkulárisszövõdményekgyakoriságaa pulzushullám-sebesség növekekozódott.ls Egy másik vizsgálatbanaz aorta fokozott merevségétmutatták ki désénekfüggvényébenszignifikánsan nõtt (7. ábra). A pulzushulIám-sebesdiasztolésszívelégtelenségben. Ebben séga Framingham-pontszámok1.teraz idõsebbbetegcsoportbanaz artériák cilisébenjelezteelõre a legjobban a merevségecsökkentfizikai teljesító'kéA Framinghampességgel járt együtt.14A szívelégtelen- kardiális eseményeket. pontszám alapján kisfokú kardiális séggelésaz artériák merevségéveI fogkockázatesetén(1. tercilis), ha a pullalkozó eddigi vizsgálatokbanazonban is kicsi volt, a nem tettek különbségeta szívelégtelen- zushullám-sebesség ségetiológiája szerint, ami csökkenthe- kardiális eseményekelõfordulási gyakorisága2% alatt maradt, nagy pulzusti e vizsgálatokértékét. hullám-sebességmellett azonbanelérte A szívelégtelenség különféle kardioa 13%-ot.7 A Framingham-pontszám vaszkulárisbetegségekközös végpontjának is tekinthetõ. A szívelégtelenséghez vezetõmyocardium-károsodás mellett gyakran észlelhetõaz artériák merevsége.A következõkbenezért azokat a kardiovaszkulárisbetegségeket isilletve elsõdlegesen diasztolésdiszfunkciót.35
mertetjük, amelyekdiagnózisának vagy prognózisánakmegállapításában segítségetnyújt a pulzushullám elemzéseés/vagya pulzushullám-sebesség mérése.
március. Érfali merevség és hypertonia
1.és2. tercilisén belül a pulzushullámsebesség mérésévellehetett a legjobban osztályoznia kockázatnagyságát. Egy másik vizsgálatbana pulzushullám-sebesség volt a kardiovaszkuláris mortalitás legjobb prediktora a hypertornásbetegekvalamennyi korcsoportjában}2 NÜTnbergerésmtsai kimutatták, hogy a pulzushullám-elemzés egyik paramétere,az augmentációsindex szoroskapcsolatbanáll ismert kardiovaszkuláris kockázatitényezõkkel(mindegyik esetbenp
7. ábra. A ténylegesen elõfordult, halálos és nem halálos coronaria-betegségekgyakorisd-
ga olyan hypertoniás egyének között, akik a longitudinális vizsgálat kezdetén nem szenvedtek coronaria-
A pulzushullám-sebesség mérése, pulzushullám-elemzés és a kardiovaszkulárisprognózis
a coronaria-beteg-
Amint azt 2002-bensikerült bizonyítani, az artériák merevségea primer co-
sebességmérésével
ronaria-eseményekfüggetlenprediktív tényezõjea hypertoniásbetegekkörében.7Egy prospektív,longitudinális "
-
betegségben.illetve ségeknek a Framingham-egyenlet alapján számitott és a pulzushullámelórejelzett gyako-
risága Bootouyrie P, et al, 2002'
nyomán. mOOOSítVa
mutattak ki végstádiumúveseelégtelenségbenésdiabetesokozta vesekárosodásban.Gyógyszereskezeléshatására javult az aorta rugalmasságaésennek következtébena túlélési arány! A pulzushullám-elemzésésa pulzushullám-sebesség mérésemagyarázatot szolgáltathatarra, hogy az esetekegy részébenmiért olyan gyengea korreláció a kardiovaszkulárisvégpontok (pl. stroke,szivelégtelenség) ésa hagyományos fels(,végtagivérnyomásmérés eredményeiközött. A LIFE vizsgálatkimutatta, hogy az ATI-antagonista10sartan sokkal jobban csökkenti a kardiovaszkulárisesemények,köztük a stroke gyakoriságát,mint a béta-blokkoló atenoloI. még akkor is. ha a két szervérnyomáscsökkentóhatásaazonos.26Még nem történt meg az érfali
kulását,mint a kalciumantagonista nifedipin.~ Az LVH kialakulásátgátló hatásamellett a lisinopril-kezelésa pu1zushullámsebességét is csökkentette, a nifedipin-kezelésazonbannem. Megfelelõvizsgálatokkalmég nem igazolták,hogy a vérnyomáscsökkentésen túl milyen prognosztikaijelent6ségükvan az artériák merevségétkülönféleképpenbefolyásolóterápiásbeavatkozásoknak.Kórélettanilagugyan elképzelhet6,de a vizsgálatokhiánya miatt nem tudjuk biztosan,hogy a pulzushullám-sebesség mérésévdés a pu1zushullámelemzésévelki lehet-e válogatni azokata kardiális szempontból veszélyeztetettbetegeket,akik számára elõnyöslehet az erélyesebbkardiovaszkuláristerápia.
merevségparamétereinekmeghatározásaésaz alcsoportok elemzése.ami esetlegmagyarázatotadhat arra. hogy a kardiovaszkulárisvégpontok miért nem korreláltak a higanyosvérnyomásméréseredményeivel.Az egyik legújabb vizsgálatbanleírták. hogy az ATI-antagonistavalsartancsökkenti az augmentációsindexet.19 A vizelethajtó
Kitekintés
hydrochlorothiazid 6 heteskezelés után ugyanolyanmértékben csökkentette a vérnyomást,de a valsartannal ellentétbennem változtatta meg az augmentációsindexet.A hydrochlorothiazidhoz hasonlóana béta-blokkolók (pl. atenolol) sem csökkentettékaz augmentációsindexet.20 Az ACE-gátló lisinopril az artériás középnyomásazonosmértékíí csökkentésemellett nagyobbmértékben gátolja a balkamra-hypertrophia kiala-
A pulzushullám elemzéseéssebességének méréseklinikai szempontból igen hasznos,mert: 1.az artériák falának merevsége összefügga balkamra-hypertrophia, a hypertoniával összefüggõszívbetegség ésa szívelégtelenség súlyosságával; 2. az érfali merevségkialakulása megelózhetie betegségekkifejlódését; 3. a korán jelentkezõérfali merevség elõrejelzi a hypertonia kialakulását. Klinikai szempontból nagyon fontos lenne a pulzushullám-elemzésés -sebességmérés további egyszert1sítése. A jöv6ben olyan készülékekmegjelenéséreszámítunk, amelyekpéldául egyidejûleg képesekoszcillometriás vérnyomásmérésreés a pulzushu1lám elemzésére.Ilyen könnyen kezelhetó
és klinikai-terápiás szempontból potenciálisan hasznoskészülékekazonban ma még nem állnak rendelkezésünkre.
Összefoglalás A pu1zushulIámsebessége a kardiovaszkuláriseseményekprediktlv tényezójénektekinthetó. A pu1zushullám sebességének méréseésa pulzushullám elemzéselehetõségetnyújt azoknak a kardiovaszkulárisszempontból veszélyeztetettbetegekneka kiszíirésére. akik számáraelõnyösebblehet az erélyesebbkardiovaszkuláriskezelés. A pulzushullám-elemzésés -sebességmérésspecifikusprognosztikai értékét ésa kezelésmegválasztásában játszott szerepéttovábbi prospektlv vizsgálatokkal kell megerósiteni. Nyilatkozat A szerz6k kijelentik. hogy nem állnak pénzügyi kapcsolatban a dkkben lényeges szerepet játszó termékek gyártóival,
semolyan céggel,amely konkurens
terméket forgalmaz.
AATERIELLE STElRGIEIT BEI AlTEIIEWR HYPERTONIE. VOL 129/ NO 9/2004/ DEUTSCHE MEDIZINISCHE WOCHENSCHRIFT
l~ án: Dr.med.~ BaI*MWI.Mecili-Me Un~~iklínik. Wilhelmstrasse 35-37.53111, Bonn. E-maíl: johannes.baulmann@ukhuní-bonn.de
Irodalom: 1. Benetos A. Rudnichi A. Safar M. Guize L pulse pressure and cardiovascular mortality in normote1Uive and bypertensm subjects. Hypertension 1998;32:560-564 2. Blacher J. pannier B, Guerin AP. Marcbais SJ. Safu ME, London GM. Carotid arteria! stiffness as a predictor of cardiovascuJar and aU-causemortality in end-stage rena! disease.Hypertension 1998;32:570-574
]'BöonerG.~undtherapeutische Bedeutung des Pulsdruckes bei prim.m Hypenonie. Dtsch Med Wochenschr 2002;127:2396-2399
Orvostovábbképzõ
4.Bonapace S, Rossi A, Cicoira M, Franceschini L, Golia G, Zanolla L, Marino P, Zardini P.Aortic distensibility independentiy affects exercise tolerance in patients with dilated cardiomyopathy. Circulaúon 2003;707:1603-1608 5. Bots M, Dijk JM, Oren A, Grobbee DE. Carotid inima-media thickness, arterial stiffness and risk of cardiovascular disease:current evidence. J Hypertens 2002;20:2317-2325 6. Bouthier JD, De Luca N, Safar ME, Simon AC. Cardiac hypertrophy and arterial distensibility in essential hypertension. Am Heart J 1985;109:134S-1352 7. Boutouyrie P, Tropeano Al, Asmar R, Gautier 1, Benetos A, Lacolley p, Laurent S. Aortic stiffness is an independent predictor of primary coronary events in hypertensive patients. Hypertension 2002;39:10-15 8. Chen C-H, Nakayama M, Nevo E, Fetics BJ, Maughan wt, Kass DA. Coupled systolic-ventriculaT and vascular stiffening with age: implications for pressure regulation and cardiac reserve in the elderly. J Am Coli CardioI1998;32:1221-1227 9. Domanski MJ, Mitchell G, Pfeffer MA, et al. Pulse pressure and cardiovascular disease-realted mortality: follow-up study of the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). JAMA 2002;287:2677-2683 10. Franz IW. Echokardiographie in der HochdruCkdiagnostik. Dtsch Med Wochenschr 2002;127:2389-"2391 11. Franz IW. Hypertonie und Herz. Diagnostische, prognostische und therapeutische Aspekte. Springer, Berlin, 1991 12. Harrap SD, Dominiczak AF, Fraser R, et al. Plasma angiotensin II, predisposition to hypertension and left ventricular size in healthy young adults. Circulation 1996;93:1748-1154 13. Hirai T, Sa.'iaymas, Kawasaki T, Yagi S. Stiffness of systemic arteries in patients with myocardial infarction: a noninvasive method to predict severity of coronary atherosclerosis. Circulation 1989;1:142-149 14. Hundley WG, Kitzman DW, Morgan TM, et al. Cardiac cycle-dependent changes in aortic area and distensibility are reduced in older patients with isolated diastolic heart failure and correlate with exercise intolerance. J Am Coli Cardiol 2001;38:796-802
T
Szemle XII. évf. 3. szám, 2005. március.
Érfali
merevség
és hypertonia
15. Jokinütty JM, Majahalme SK, Kabönen MA, et al. Pulse pressure is the best predictor of future left ventricular mass and change ín left ventricular
28. Nürnberger J,Keflioglu-Scheiber A, opazo SaezAM, Wenzel RR, Philipp T, Schafers RF. Augmentation index is associated with cardiovas-
mass: 10 years of follow-up. J Hypertens 2007;79:2047-2054 16. Kannel WG, Doyle JT, McNamara PM, Quíngenton P,Gordon T. Precursor of sudden death: factors related to the íncidence of sudden
cular risk. J Hypertens 2002;20:2407-2414 29. O'Rourke MF. Wave travel and reflection in the
death. Circulation 1975;51:606-612 17. Karamanoglou M, O'Rourke MF, Avolio AP, Kelly RP. An analysis of the relationship between central aortíc and peripheral upper límb pressure waves ín man. Eur Heart J 1993;14:760-767 18. Kawaguchi M, Hay 1, Fetícs B, Kass DA. Combined ventricular systolic and arterial stiffening in patients with heart failure and preserved ejection fraction. Circulation 2003;107: 774-720 19. Klingbeil AU, John S, Schneider MP, Jacobi J, Weidínger G, Schmieder RE. ATI-receptor blockade ímproves augmentation index: a double-blind, randomized, controlled study. J Hypertens 2002;20:2423-2428 20. Laurent S, KingweIl B, Bank A, Weber M, Struijker-Boudier H. Clinical applications of arterial stiffness: therapeutics and pharmacology. Am J Hypertens 2002;75:453-458 21. Liao D, Arnett DK, Tyroler HA, Riley WA, Chambless LE, Szklo M, Heiss G. Arterial stiffness and the development of hypertension: the ARIC study. Hypertension 1999;34:201-206 22. London GM, Cohn JN. Prognostic application of arteria! stiffness: task forces. Am J Hypertens 2002;15:754-758 23. Lorell BH, Carabello BA. Left ventricular hypertrophy. Circulation 2000;102:470-479 24. Mackenzie IS, Wllkinson IB, Cockcroft JR. Assessment of arterial stiffness ín clinical practice. Q J Med 2002;95:67-74 25. Marchais SJ,Guerin AP, Pannier BM, Levy BI, Safar ME, London GM. Wave reflections and cardiac hypertrophy ín chronic urernia. Influence of body size. Hypertension 1993;22:876-883 26. Nadar S, Lim HS, Up GY.lmplications of the LIFE trial. Expert üpín lnvestig Drugs 2003;12:871-877 27. Nichols WW, O'Rourke MF. McDonald's blood flow ín arteries. 4th ed. London: Edward Arnold, 1998
arterial system (Review). J Hypertens 1999;17: 545--47(SuppI5) 30. Roman MJ, Ganau A, SabaPS, Pini R, Pickering TC, Devereux RB. Impact of arterial stiffening on left ventricular structure. Hypertension 2000;36:489-494 31. saba PS, Roman MJ, Pini R, Ganau A, Devereux RB. Relation of carotid pressure waveform to left ventricular anatomy in normotensive subjects. J Am Coli Cardioll991;22:1873-1880 32. Safar ME, Levy BI, Struíjker-Boudier H. Current perspectives on arterial stiffness and pulse pressure in hypertension and cardiovascular diseases(Review). Círculation 2003;107:2864-2869 33. Safar H, Mourad JJ,Safar ME, Blacher J.Aortíc pulse wave velocíty, an independent marker of cardiovascular risk (Review). Arch Mal Coeur Vaiss 2002;95:1275-1218 34. Shimamoto JI, Shimamoto Y. Lisinopril reverses left ventricular hypertrophy through ímproved aortic compliance. Hypertension 1996;28:457-463 35. Uebaba K, O'Rourke MF, Keogh A, McDonaId P, Sindone A. Aradial artery pulse wave analysis for assessmentof left ventricular failure. J Am ColI Cardioll999;33:211A 36. Uen S, Baulmann J, Duesing R, Glanzer K, Vetter H, Mengden T. ST-segment depression in hypertensive patients is linked to elevations in blood pressure, pulse pressure, and double product by 24-hour cardiotens monitoring. J Hypertens 2003;21:977-983 37. Vlachopoulos c, O'Rourke MF. Genesis of the normal and abnormal arterial pulse. Curr Probl CardioI2000;25:299-367 38. Westerhof N, O'Rourke MF. Hemodynamic basis for the development of left ventricular failure in systolíc hypertension and for ils logical therapy. J Hypertens 1995;73:943-952 39. Wllkinson IB, Hall IR, MacCa1lum H, Mackenzíe IS, McEniery CM, van der Amod BJ, Shu YE, MacKay LS, Webb DJ, Cockcroft JR. Pulsewave analysis: clinical evaluation of a noninvasive, widely applicable method for assessingendothelial functÍon. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002;22;147-152
lábbképz6 SzemleXII. ~
Kommentár: Dr. Kovács
i
.
MarkusovszkyK6IfI;
--Kardiológiai ts BelgyógyáSzati ~~
--
rizálófaktor (EDHFDszintjénekcsökkenése.
sodástk.imutatóeljárásmiért nemvált rutin-
A következmény a vazokonstrikdó. a myocyta
vizsgálattá1 A vizsgálat eszközigénye(vaszkt;
hypertrophia. a miozin-nehézlánc-váltás (alfá-
láris panel. ultrahangkészülék. EKG-kapuzás.
ról bétára).
vídeorógzltés. standard vizsgálati feltételek)
Az érfal merevségét befolyásoló extracelluláris mátrix (kollagén/elasztin arány) kialakulá-
vagy invazív volta gátolhatta a mindennapi gyakorlatban való elterjedését
sában közvetlen SZefepetjátszanak.a szöveti növekedési hormonok.(GH) és a mátrix-metalA
szerzök a vaszkuláris átépülésre (remo-
Hypertonia és érfali merevség Az "érfali merevség" fokozódása ok-okozatl
loproteázok (MMP) néven ismert proteolitikus enzimcsalád.Különösen er6s pozitív korrelá-
összefüggésben áll a vaszkuláris.kardiovasz-
jelek korai. noninvazív detektálásának egyik
dót észleltek egytelól az MMP-9 és az MMP-2
niával. A klasszikus elképzelés szerint a hyper-
nagy gyakorlati je\ent6ségge1biró módszerét mutatják be.A hypertoniát célszelvkárosodástú-
szérumszintje.másfel61a vaszkuláris átépülés
tonia okozta célszemárosodás elófeltétele a
között. A különbözõ autokrin. parakrin. endo-
tartósan fennálló magas vérnyomás okozta
krin faktorok szoros kölcsönhatásban vannak
mechanikai igénybevétel. Az artériák merevsé-
deling) utaló organikus és funkcionális
neteként értékeIhetÖbalkamra-t1yf)eftroPhia. kö-
kuláris betegségekkel.különösen a hypertO-
vetkezményesdiaSZtOIéS diszfunkdó. a vaszkulá-
az érfalra ható mechanikai tényezõkkel. min-
ris meála hypertroPhiájakíséri vagy elözi meg. lqtanakkIX ok.<*ozati összefüggésis fennáll az
denekel6tt az endotheliumra ható változatos
ran megelózi a hagyományos módon definiált
nyiróerökkel. A fokozott szimpatikotónia kö-
hypertonia diagnózisát. illetve nem konelál a
érfaIi merevségés a hypertonia között.
vetkezményeként fellépõ .oszdlládós nyiró-
hypertonia súlyosságával.a kardiális hemodi-
erök. vazokonStrikdót okoznak. A kialakult érkárosodás a negativ hatás tf-
namikai paraméterekkel. A látszólagos ellent-
Az értali merevség kinetikája Az atherosclerosis klasszikuskockázatitényezöi endothel-diszfunkciót. majdaz érrendszerben strukturálisátTendezödést idéznekelö.
ge. a balkamra-hypertrof)hia kialakulása gyak-
pusától és idötartamától fÜ9g6en kezdetben reverzibilis funkdonális. majdirreverzibilis funkdonális. végÜl organikus tipusú. Funkdo-
mondás hátterében a hypertoniához társuló egyéb kockázati tényezók (a dyslipidaemiás betege\( 61%-a, a csökkent glükóztoleranciájúak 33%-a. a 2-es típusú diabetesben szenve-
A vaszkuláriskárosodáswpanendothelialiSw
nális károsodáson a különbözO provokativ té-
magyarázatának hátterébenakárszerzett
nyezõk hatására be\(övetkezõkóros reakciót
dók SO%-ahypertoniás. fokozott szimpatikotónia). valamint a fokozottROS-aktivitásin-
-
akárgenetikaitényezökettételezünkfel -
értjük. Fiziológiás körülmények kõzött az arté-
a reaktívszabadgyökök(ROS)túlsúlyaokozta inflammatorikus válaszáll. Az érkárosodás ki-
flammatorikus mediátoraiés a fokozottneuro-
riás rendszer a környezeti hatásokra vazodi-
hormonális aktivitás állnak. Poligénesöröklés-
netikájánakkoraimarkereia citokinekés a
azonban a vazodilatáció mértéke elmarad a
polimorfizmus ugyancsak közvetitheti a vér-
klvánatostó&.esetleg paradox vazokonstrikdó
nyomás-emelkedésmellettfellépókoraiérfal-
protTombotikus faktoroktermelõdése. az ad-
latációval válaszol, kóros körülmények között
menet,DOgenotípus,atfa-adducin-. G-protein
héziósmolekulákexpressziója. az endothe-
következik be. amelyet invazlv és noninvazlv
lialis protektív-defenzív faktoroltkétoldali
technikával korrekt módon értékelhetünk. és
károsodást.
egyensúlyának felbomlása. Ezenbelül kiemeltjelentõséggelbír az en-
amelya kardiovaszkuláris betegségek prog-
tonia és az érfali merevség autokatalitikusfo-
nosztikai jelent6ségû markere.Az endothel- i
Iyamat.utóbbia hypertoniaprediktív faktora.
diszfunkdót Vita és Keany a kardiovasIkulám
a kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás
kockázat barométefének. Bonetti a kockázati :
önálló kockázati tényezõje. Az érfal merevsé-
tényezõk markerének nevezi.2Jogos a kérdésn-
gének fokozódása több kórélettanikövetkez.
dothelialiskonstriktorfaktorok(endotelinek. szövetiangiotenzinII) szintjénekemelkedése és a relaxálófaktorok(endothelialiseredetû)1. relaxál6faktor [EDRfl/nitrogén-monoxid (NC1prosztaciklin. endothelialiseredetûhiperpoic
a nagyprediktívértékü.korai vaszkuláris kár~
A cikk szerz6i hangsúlyozzák. hogya hyper-
Összefoglaló közlemény
ménnyeljár.A legfontosabbegyrészta bal
endothelium mellettvazodilatációtvált ki. Ha-
hemodinamikaiváltozásokatrögzíti.Az alkal-
kamrafokozottnyomásterheléséhez vezetõ
sonló hatást provokálhatunk farmakológiai
pulzusnyomás-növekedés. másrészta koszorú-
tesztekkel: acetil-kolin, adenozin intraartériás
mazottmetodikátólfüggetlenüljellegzetes, két púpúgörbétkapunk:az elsõhulláma
erekcsökkentdiasZtolésperfúziója,továbbáa
adásával. Ugyanilyen elvek szerint történik a
szisztolésvagynyomáshullám, a másodikpe-
nyomásváltozás által elõidézettáramlásválto-
kisérrendszer,a nutritív kapillárisok, a termore-
dig a visszaverõdõ vagyreflexiós(latesystolic
zás,közvetlenérfalsérülés, vagyismakroszkó-
gulátor shuntök vizsgálata.
peak)hullám,amelyaz aorta rugalmasságától
posstrukturálisátépülés.
Döntõen a szisztémásvaszkulatúra vizsgálatára alkalmas eljárás az artériás pulzushullám-
függõ idõtartammalés a perifériásellenállástól függõ amplitúdóvalrárakódikaz elsõhul-
Az artériák vizsgálatának lehetõségei A vaszkuláris remodelingkinetikájátidõbenkö-
analízis (arterial waveform analysis.AWA).
lámra.A vizsgálatsoránigénybevett techniká-
amelynek legegyszerûbbmódja a digitális pul-
tól függõenszámosdirekt és indirekt(szár-
vetvelegkorábban az endothel-diszfunkció bio-
zustérfogat elemzése (digital volume pulse,
kémiaimarkereimutatnakeltéréstA kontrak-
DVP).A vizsgálat a kéz mutatóujjára fel helye-
maztatott)paramétertnyerhetünk,amelyek szenzitivitása és specificitásaaz artériákme-
tilis és relaxálófaktorok,a hemosztazeolágiai
zett fotopletizmográf segítségéveltörténik.
revségétõl,az életkortólfüggõeneltérõ.A cikk-
paraméterek, az adhéziósmolekulákvizsgálatát megnehezíti a faktorokrövidéletideje(a ND-é
Takazawavégzett vazoaktív gyÓQYSzerhatás-
ben kiemeltszisztolésés diasztolésaortanyo-
vizsgálatot a DVP metodikával:o Az aorta pul-
más(illetvea görbealatti területek),a centrá-
<5 s),a preanalitikus fázisbonyolultsága
zushullámának sebességét(pulse wave velo-
lis nyomásamplitúdó,az augmentációs index
(stranguláció nélkülivérvétel,hûtéstigénylõ
city, PWV) a bal a. carotís és az a. femoralis
(Aix),a Buckberg-index és az aortapulzushul-
szállítás,centrifugálás), valamintaz,hogykölt-
pulzusok közti távolság és idõeltolódás méré-
lámánakterjedésisebessége (PWV)általáno-
ségesa metodika(enzim-immunassay). Az organikus,strukturáliskárosodáskimuta-
sével határozhatjuk meg.
sanelfogadottés alkalmazottparaméterek. A görbeidõbelielsõderiváltja pontosabbér-
tásárafõleg experimentális invazívtechnikák
Az artériák
használatosak. Az optikai koherencia-tomográ-
a klinikai
fia 10 J.l.m-es, nagyfelbontásúfelvételeketad,
A fenti eljárások többsége igen specifikus és
a szövetekáltal visszatükrözött..közeliinfra-
szenzitív, de tömegesen alkalmazható,
vörÖs"fény intenzitásátméri.Az érfalhiszto-
egyszerû, költséghatékony
kémiaivizsgálatátteszilehetõvéa fluoresz-
szükség. Az artériák falszerkezetének
rigiditásának vizsgálatok
tékmeghatározást teszlehetõvé;használják
jelentösége
a testmagasság szerintkorrigáltrigiditási
alapján
gyors,
módszerre lenne
hibaha-
két értékKelleyszerintegymássalis korrelál. az összmortalitásnak önmagábana PWVis ér-
censemissziósspektroszkópia, a fotonspekt-
megjelenítését
roszkópia,az intravaszkuláris elektromosim-
tárral alkalmazható
pedanciamérése.A klinikumbanaz intravasz-
ka, amely az arteria carotís communison
kulárisultrahangterjedtel, amelyvalósidejû
intíma-media
felvételeketkészít,háromdimenziós rekonst-
A ClMT prognosztikai
rukcióslehetõséggel. A perifériáskonduktívartériákvizsgálatára
nikai vizsgálat (ARIC, INSIGHT, PREVENT,GITS)
korrelála jelen levõ kockázatitényezõkszá-
igazolta a stroke, illetve a myocardialis
mával,alkalmasa kockázatitényezõkkezelé-
az áramlásfüggõdilatációmérésétalkalmaz-
tus tekintetében.
zák.A mérésfelnõttekesetébenaz arteria
dése 11DIo-kai növeli az akut coronaria-szind-
brachialisés az arteriafemoralissuperficialis,
róma kialakulásának
gyermekekesetébenaz arteriaradialiscélarté-
szolgálja a 1o-20%-os
vizuális
indexetis. A vizsgáltparaméterekközülelsõsorban a PWVés azAix használataterjedtel. Bára
duplex ultrahang metodi-
vastagságot
mért
(CIMT) adja meg.
jelentõségét
számos kli-
infarc-
A ClMT 0,1 mm-es növeke-
kockázatát.8
Az applanációs tonométemek.
a fotopletiz-
riákontörténik.A vizsgálatlényegeaz,hogy
mográfiás ujj pulzustérfogat-elemzésnek
és
a vizsgáltértõl disztálisanszupraszisztolés
a hazai fejlesztésû arteriográfnak
kompressziót hozunklétre.A dekompresszíót
donsága, hogyapulzushullám
követÕenaz áramlásfokozódása(nyíróerõ)ép
tektálása révén az érfali merevség okozta
közös tulaj-
non invazív de-
zékenyindikátora:1 mIs-osPWV-csökkenés a relatívkockázatO,71-osváltozásávaljár.6
Azartériásmerevségösszefüggaz inzulin-, a koleszterin-és a trigliceridszinttel,a PWV
sébenelérhetõhatékonyság növelésére(Framingham-vizsgálat). A PWVCruickshang megfigyelésealapjána kardiovaszkuláris mortalitás és az összmortalitás függetlenprediktora 2-estípusúdiabetesmellitusés csökkentglükóztolerancia fennállásakor.4 Blacherés london vizsgálataivégstádiumúvesebetegségben igazoltáka két paraméter(PWV,Aix) erõs
. Kommentár
prediktivitásáta mortalitástekintetébena pul-
A klinikaigyakorlatban a gyors,reprodukál- Irodalom:
zusnyomással szemben},9 Erõspozitívkorrelá-
ható,kevésséköltségeseljárásoknakvanje-
ciót mutattaka carotísintíma-mediavastag-
lentõségük. A speciálisfelkészültséget igénylõ applanációstonometriával,a PORHés FMD
ságváltozásával. Az érrendszeri átépüléshez hasonlóan, vele párhuzamosan észlelhetõa kardiálisremodeI-
vizsgálatokkalszembena hazaifejlesztésü
ing,a bal kamramyocardiumának disztenzibi-
arteriográfviszonylagos egyszerûsége folytán ígéretesmetodikánaklátszik.Természetesen
litásikárosodása. Kimutathatóa bal kamrafal-
figyelembekell venni,hogya legtöbbmódszer
vastagságától bízonyosmértékigfüggetlen,ko-
EKGR-hullámkapuzott,így szívritmuszavar-
rai relaxációs zavar,a diasztolésdiszfunkció.
ban (pitvarfibrilláció,halmozottventrikuláris
A két folyamatösszefügg éskorrelálegymással,
extraszisztolék) jóvalkevésbészenzitív.A cikk nemhangsúlyozza kellõena vizsgálatikörül-
Gyakorlati szempontok Az érfali merevség kimutatásának jelentõségét
ményekstandardizálásának fontosságát,a
azemlített
lentõségét.A PWV,illetve azAix meghatározá-
kardiovaszkuláris,cerebrovaszkulá-
preanalitikus, vizsgálatotmegelõzõszakaszje-
ris prognosztikai összefüggésekadják, ezért a
sakorfigyelembekell vennia vérnyomásdiur-
terápiás stratégia megválasztásábanlényeges a vaszkuláris károsodás mértéke. Elönyben kell
nálisingadozását, a vizsgálatikörûlményekállandóságát,a betegvaszkulárisfunkciójátbe-
részesíteniazokat a farmakonokat, amelyek az
folyásolószámostényezõt,az étkezés,a gyógy-
antihipertenzív hatáson túl pleiotrop (vaszku-
szerek,az alkohol,a nikotinés a szimpatikotó-
loprotektív, antiinflammatorikus) hatást is ki-
nja szerepét,az antropometriaiadatokat(vég-
fejtenek. Kinlay munkacsoportja igazolta. hogy
tag- és érátmérõ),valamintaz alkalmazott
az endothelialis NO-szintézisblokkolása nyo-
módszerreprodukálhatóságát és hibahatárát.
mán a PWV,az augmentádós index nõ! A va-
Megfelelõmódszertalkalmazvaa vizsgált
zodilatátor, antitrombogén hatásúNOszintjét
paramétereknek a vaszkulárisesemények új
több vérnyomáscsökkentögyógyszer is növeli.
kockázatitényezõiként klinikaijelentõségük van a rejtett kockázatitényezõkfelderítésé-
Azonos vérnyomáscsökkentöhatás mellett a
jók alkalmazása klinikai elõnyökkel jár a ha-
ben,a veszélyeztetett betegekkiszürésében, a terápiamegválasztásában. A hazaigyakorlatbanaz eltérõmódszereket alkalmazóköz-
sonló tulajdonságokkal nem rendelkezö, nem
pontokmegfelelõklinikaiszintûkoordinálása
kombinált hatású béta-blokkolók, diuretiku-
sokatsegítenea szûrõjellegûmódszerekpri-
mok adásával szemben.5
merprevenciósalkalmazásában.
vaszkuloprotekív ACE-gátlók,AT,-receptor-antagonisták és egyes kaldumcsatoma-blokko-
1. Blacher J,Asmar RoDjaneS. London GM, Safa ME. Aortic pulse wave velocity as a marker of cardiovascular risk in hypertensive patients. H~rtension 1999;33:1111-1117 2. Bonetti PO, Lerman W. Lerman A. Endothelia dysfunction. A marker of atherosclerotic risk. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2003;23:168-175 3. Botts NL, Dijk JM. Oren A, Grobbee DE. Carotid intima-media thickness, arterial stiffness and risk of cardiovascular disease:current evidence. J H~rtens 2002;20:2317-2325 4. Cruickshank K, Riste L, Anderson SG. Wright JS,Dunn G, Gosling RG. Aortic pulse-wave veloci~ and its relationship to mortality in diabetes and glucose intolerance: an integrated index of vascula function? Circulation 2002;106:2085-2090 5. Davies JA, Struthers AD. Pulse wave analysis and pulse wave velocity: a'critical review of their strengths and weaknesses.Hypertension 2003;21:463-472 6. KeUy A, Hayward C. Avolio A, O'Rourke M. Noninvasive determination of age-related changes ín the human arterial pulse. Circulation 1989;80:1652-1659 7. Kinlay S, Creager MA, Fukomuto M, Hikita H Fang JC. Endothelium-derived nitric oXide regulates arterial elasticity in human arterias in vivo. H~rtension 2001;38:1049-1053 8. Laurent S, Boutouyrije P,Asmar R, Gauuer 1, Laloux B, Guize L. Aoruc stiffness is an independent predictor of ali cause and cardiovascular mortality in hypertensive patients. Hypertension 2001;37:1236-1241 9. London GM, Blancher J, Pannier B, Guerin Al Marchais SJ.Safar ME. Arterial wave reflections and survival in end-stage renal failure; Hypertension 2001;38:434-438 10. TakazawaK. Tnaka N, Fujita M. Assessment o vasoactive agents and vascular ageing by the Becond derivative of photopletysmograph waveform. Hypertension 1998;32:365-370
