Ziekenhuis
Afdeling
Patiënt
32502
Worthy Assistants onderzoek: Vragenlijst 3
Opname
Ontslag
1 maand na ontslag
Contactpersoon:
WA,114 IQhealthcare,IMt3
Marijke Timmermans Bianca Meijne Irma Maassen Afdeling IQ healthcare 114 Radboudumc
1
3 maanden na ontslag
Ziekenhuis
Afdeling
Patiënt
32502
Toelichting
Derde vragenlijst: Zoals u in de informatie over het onderzoek heeft kunnen lezen ontvangt u op 3 verschillende momenten een vragenlijst. De eerste 2 vragenlijsten heeft u tijdens opname in het ziekenhuis ontvangen. Dit is de derde en tevens laatste vragenlijst, die u ongeveer 1 maand na ontslag invult. Onderwerp: Deze vragenlijst gaat over de zorg die u sinds uw ontslag van de ziekenhuisafdeling heeft ontvangen en over uw huidige gezondheid. Tijdsbesteding: Uit vooronderzoek is gebleken dat het invullen van de vragenlijst ongeveer 10 minuten in beslag neemt. Invullen vragenlijst: - Kies per vraag steeds het antwoord dat het beste bij uw mening past. Er zijn geen goede of foute antwoorden. Lees de vraag eerst goed door voor u uw antwoord invult. - Wilt u de vragen met een donkere pen (blauw of zwart) invullen? Zet de kruisjes a.u.b. in de hokjes, zoals aangegeven in de voorbeelden hieronder. De vragenlijst wordt machinaal ingelezen en verwerkt, waardoor informatie buiten de hokjes verloren kan gaan. Wilt u de hokjes daarom niet omcirkelen. - Als u een antwoord wilt verbeteren, maak dan het 'foute' hokje helemaal donker en kruis het nieuwe antwoord aan, zoals in het voorbeeld hieronder. Maakt u a.u.b. geen gebruik van type-ex.
Ingevulde vragenlijst: Wij verzoeken u vriendelijk de volledig ingevulde vragenlijst in bijgevoegde antwoordenvelop, gesloten, met de post mee te sturen via de brievenbus. Wij verzoeken u dit zo snel mogelijk na het invullen van de vragenlijst te doen. Vragen: Mocht u nog vragen hebben, neem dan gerust contact op met één van de onderzoekers, Marijke Timmermans, Bianca Meijne of Irma Maassen. Te bereiken via
[email protected] of via telefoonnummer 06-83549208 of 024-3615305
Alvast hartelijk dank voor het invullen!
WA,114 IQhealthcare,IMt3
2
Ziekenhuis
Afdeling
Patiënt
32502
Ziekenhuisbezoek sinds ontslag
/
1. Datum van vandaag:
/ 2 0 1
2. Wat is uw geslacht? Man Vrouw 3. Wat is uw geboortedatum?
/
/ /
Volgens onze gegevens bent u op
/
ontslagen
van de ziekenhuisafdeling. Houdt u bij de volgende vragen deze datum steeds in gedachten. Als er in een vraag sprake is van "sinds uw ontslag" wordt deze datum bedoeld. Indien de datum niet juist is of er is geen datum ingevuld, wilt u hieronder dan alsnog de datum van uw ontslag (ongeveer een maand geleden) invullen? Datum van ontslag is anders, nl
/
/
ontslagen
4. Hoe vaak bent u sinds uw ontslag op een EHBO of Spoedeisende Hulp geweest voor uzelf? 0 keer --> ga door naar vraag 7 1 keer 2 keer Vaker, namelijk keer t2v3a
5. Had één van deze bezoeken aan de EHBO of Spoedeisende Hulp te maken met hetzelfde probleem als waarvoor u ruim 1 maand geleden was opgenomen in het ziekenhuis? Ja Nee -> ga door naar vraag 7 6. Hoeveel van deze bezoeken aan de EHBO of Spoedeisende Hulp hadden te maken met hetzelfde probleem als waarvoor u ruim 1 maand geleden was opgenomen in het ziekenhuis? 1 bezoek 2 bezoeken 3 bezoeken Anders nl
t2v3a
bezoeken
7. Bent u sinds uw ontslag uit het ziekenhuis van ongeveer 1 maand geleden opnieuw opgenomen geweest in een willekeurig ziekenhuis? Ja Nee --> ga door naar vraag 9 WA,114 IQhealthcare,IMt3
3
Ziekenhuis
Afdeling
Patiënt
32502
Ziekenhuisbezoek sinds ontslag (vervolg) 8. Wilt u alstublieft in de onderstaande tabel voor iedere nieuwe opname sinds uw ontslag van 1 maand geleden het volgende aangeven:de opnamedatum, de ontslagdatum, of deze opname te maken had met de opname van ruim 1 maand geleden, of deze opname gepland was, en op welke afdeling (medisch specialisme) u opgenomen was.
Opnamedatum (dd-mm-jj)
Gerelateerd aan opname van 1 maand Geplande geleden? opname?*
Ontslagdatum (dd-mm-jj)
.
.201
.
.201
Ja Nee
Ja Nee
.
.201
.
.201
Ja Nee
Ja Nee
.
.201
.
.201
Ja Nee
Ja Nee
Medisch specialisme
*Geplande opname = datum stond van tevoren vast
Contact met huisarts sinds ontslag 9. Hoe vaak bent u sinds uw ontslag van ongeveer 1 maand geleden op het spreekuur van uw huisarts geweest (overdag, op doordeweekse dagen)? 0 keer 1 keer 2 keer Vaker, namelijk keer t2v3a
10. Hoe vaak is uw huisarts sinds uw ontslag van ongeveer 1 maand geleden bij u thuis geweest (overdag, op doordeweekse dagen)? 0 keer 1 keer 2 keer Vaker, namelijk keer t3v10a
11. Hoe vaak heeft u sinds uw ontslag van ongeveer 1 maand geleden telefonisch contact gehad met uw huisarts (overdag, op doordeweekse dagen)? Het gaat hierbij niet om de telefonische contacten voor het maken van een afspraak, spreekuur of visite bij u thuis. 0 keer 1 keer 2 keer Vaker, namelijk
t3v11a
WA,114 IQhealthcare,IMt3
keer 4
Ziekenhuis
Afdeling
Patiënt
32502
Huisartsenpost en thuiszorg sinds ontslag De huisartsenpost is de post die u bezoekt wanneer u buiten kantooruren (avond/nacht), in het weekend of op feestdagen met spoed een huisarts nodig heeft. Zowel telefonisch contact, bezoek aan de huisartsenpost als visite bij u thuis mag u hier meerekenen. 12. Hoe vaak heeft u contact gehad met een huisartsenpost sinds uw ontslag van ongeveer 1 maand geleden? 0 keer 1 keer 2 keer Vaker, namelijk keer t3v12
Onder thuiszorg verstaan we alle professionele hulp met verzorging en verpleging die u aan huis ontvangt.
13. Heeft u na uw ontslag thuiszorg ontvangen? Ja, ik ontvang momenteel nog thuiszorg
/
Ja, maar de thuiszorg is gestopt sinds
/ 2 0 1
Nee -> ga door naar vraag 15 14. Hoeveel uur komt/kwam de thuiszorg gemiddeld per week langs? t2v3a
uur per week
15. Heeft u na uw ontslag huishoudelijke hulp van een thuiszorg organisatie of gemeente ontvangen? Ja, ik ontvang momenteel nog huishoudelijke hulp Ja, maar de huishoudelijke hulp is gestopt sinds
/
/ 2 0 1
Nee -> ga door naar vraag 17
16. Hoeveel uur komt/kwam de huishoudelijke hulp gemiddeld per week langs? t2v3a
uur per week
WA,114 IQhealthcare,IMt3
5
Ziekenhuis
Afdeling
Patiënt
32502
Uw huidige gezondheidstoestand De volgende vragen zijn ook gesteld in de eerste en tweede vragenlijst. Het is belangrijk dat deze vragen door dezelfde persoon worden beantwoord. Indien u deze vragen in de eerste vragenlijst niet zelf heeft beantwoord maar iemand dat voor u heeft gedaan, willen wij u verzoeken ook deze vragen nu weer door deze persoon te laten beantwoorden, waarbij het wel om beoordeling van uw eigen gezondheidstoestand gaat. Zet bij iedere groep in de lijst hieronder een kruisje in het hokje achter de zin die het best past bij uw eigen gezondheidstoestand vandaag. 17. Mobiliteit t1v28
Ik heb geen problemen met lopen Ik heb enige problemen met lopen Ik ben bedlegerig
18. Zelfzorg t1v29
Ik heb geen problemen om mijzelf te wassen of aan te kleden Ik heb enige problemen om mijzelf te wassen of aan te kleden Ik ben niet in staat mijzelf te wassen of aan te kleden
19. Dagelijkse activiteiten (bijvoorbeeld werk, studie, huishouden, gezins- en vrijetijdsactiviteiten) t1v30
Ik heb geen problemen met mijn dagelijkse acitiviteiten Ik heb enige problemen met mijn dagelijkse activiteiten Ik ben niet in staat mijn dagelijkse activiteiten uit te voeren 20. Pijn / klachten t1v31
Ik heb geen pijn of andere klachten Ik heb matige pijn of andere klachten Ik heb zeer ernstige pijn of andere klachten
21. Stemming t1v32
Ik ben niet angstig of somber Ik ben matig angstig of somber Ik ben erg angstig of somber
WA,114 IQhealthcare,IMt3
6
Ziekenhuis
Afdeling
Patiënt
32502
22. Om mensen te helpen bij het aangeven hoe goed of hoe slecht een gezondheidstoestand is, hebben we een meetschaal (te vergelijken met een thermometer) gemaakt. Op de meetschaal hiernaast betekent "100" de beste gezondheidstoestand die u zich kunt voorstellen, en "0" de slechtste gezondheidstoestand die u zich kunt voorstellen.
Best voorstelbare gezondheidstoestand t3v22
---100
---90 We willen u vragen op deze meetschaal aan te geven hoe goed of slecht volgens u uw eigen gezondheidstoestand vandaag is. Zet een kruisje op de thermometer in het hokje dat volgens u aangeeft hoe goed of hoe slecht uw gezondheidstoestand vandaag is.
---80
---70
---60
---50
---40
---30
---20
---10
---0 Slechtst voorstelbare gezondheidstoestand WA,114 IQhealthcare,IMt3
7
32502
23. Heeft iemand u geholpen om deze vragenlijst in te vullen? Nee --> Einde van deze vragenlijst Ja 24. Hoe heeft die persoon u geholpen? (Meerdere antwoorden mogelijk) Heeft de vragen voorgelezen Heeft mijn antwoorden opgeschreven Heeft de vragen in mijn plaats beantwoord Heeft de vragen in mijn taal vertaald 25. Wie heeft u geholpen met het invullen van de vragenlijst? Familie, vrienden of bekenden Een medewerker van het ziekenhuis
Einde van deze vragenlijst Hartelijk dank voor het invullen! Wilt u z.s.m. de volledig ingevulde vragenlijst in de antwoordenvelop met de post meesturen via de brievenbus?
WA,114 IQhealthcare,IMt3
8
