Servicecentrum PGB
Wijziging
zorgovereenkomst met een zorginstelling
Met dit formulier kunt u wijzigingen in de zorgovereenkomst met een zorginstelling schriftelijk vastleggen. Dit kan bijvoorbeeld een wijziging van het aantal uren zijn of een verandering in de tarieven. Gebruik per zorgovereenkomst een apart wijzigingsformulier en bewaar dit bij de originele zorgovereenkomst. Vul na vraag 1 alléén in wat er is gewijzigd. Vergeet niet het formulier te ondertekenen. Is er iets niet duidelijk? In onze brochure ‘Uw persoonsgebonden budget en de Sociale Verzekeringsbank’ leest u meer informatie. 1 Budgethouder voorletters en achternaam klantnummer Servicecentrum PGB Wanneer gaat de wijziging in? Welke zorginstelling betreft het?
dag-maand-jaar
Wat is er ten opzichte van de oude situatie gewijzigd?
vink aan
vink aan
vink aan
Wijzigt er iets in de werkzaamheden?
vink aan
Ik wil de werktijden wijzigen (Vul vraag 2 in) Ik wil de looptijd van de zorgovereenkomst wijzigen (Vul vraag 3 in) Ik wil de vergoeding van mijn zorginstelling wijzigen (Vul vraag 4 in) Ik wil eenmalig een bedrag optellen bij of afhalen van het loon (Vul vraag 5 in)
Dan moet het zorgkantoor of uw gemeente daarmee akkoord gaan. Vul daarom een nieuwe zorgovereenkomst in.
2 De werktijden zijn gewijzigd Wat zijn de nieuwe werktijden? van maandag
uur tot uur
van dinsdag
uur tot uur
van woensdag
uur tot uur
van donderdag
uur tot uur
van vrijdag
uur tot uur
van zaterdag
uur tot uur
van zondag
uur tot uur
vink aan
vink aan
vink aan
vink aan
vink aan
vink aan
vink aan
0471NT/1114
Totaal aantal uren per week
volgende
Wijziging zorgovereenkomst met een zorginstelling
2 van 4
3 De looptijd van de zorgovereenkomst is gewijzigd Wat is de nieuwe looptijd van de zorgovereenkomst?
vink aan
vink aan
de overeenkomst is geldig voor onbepaalde tijd de overeenkomst is geldig voor bepaalde tijd, namelijk tot en met
dag-maand-jaar
4 De vergoeding is gewijzigd De vergoeding is altijd bruto en (indien van toepassing) inclusief BTW. Welke vergoeding is gewijzigd?
vink aan
vink aan
vink aan
De Wmo-vergoeding voor Hulp bij het huishouden is gewijzigd gelijk gebleven gestopt vink aan
De Wmo-vergoeding voor Begeleiding is gewijzigd gelijk gebleven gestopt vink aan
vink aan
vink aan
vink aan
De Jeugdwet-vergoeding is gewijzigd gelijk gebleven vink aan
vink aan
De WLZ-vergoeding is gewijzigd gelijk gebleven
vink aan
vink aan
gestopt
vink aan
vink aan
vink aan
vink aan
De vergoeding voor bemiddeling is gewijzigd gelijk gebleven vink aan
vink aan
vink aan
vink aan
gestopt
gestopt
Als er een vast aantal uren per week wordt gewerkt, kunt u voor een vergoeding per maand kiezen. Anders kiest u voor een vergoeding per uur.
De Wmo-vergoeding voor Hulp bij het huishouden is Per uur maand
bruto
De Wmo-vergoeding voor Begeleiding is Per uur maand
bruto
De Jeugdwet-vergoeding is Per uur maand
bruto
De WLZ-vergoeding is Per uur maand
bruto
De vergoeding voor bemiddeling is Per uur maand
bruto
vink aan
vink aan
vink aan
vink aan
vink aan
vink aan
vink aan
vink aan
vink aan
vink aan
Heeft u met uw instelling meerdere tarieven afgesproken? Stuur dan een kopie van de nieuwe tarievenlijst mee met dit wijzigingsformulier.
Wijziging zorgovereenkomst met een zorginstelling
Heeft u ook afwijkende vergoedingen afgesproken?
vink aan
vink aan
3 van 4
nee, op alle werktijden geldt de vergoeding die ik hiervoor heb ingevuld ja V ul hieronder de afwijkende vergoedingen in en geef aan wanneer ze gelden. Bijvoorbeeld voor slaap-, avond- en nachtdiensten of bijzondere taken.
per uur voor vergoeding 2
Deze vergoeding wordt betaald uit het
Wmo-budget voor Hulp bij het Huishouden Wmo-budget voor Begeleiding Jeugdwet-budget WLZ-budget vink aan
vink aan
vink aan
vink aan
per vergoeding 3 uur voor
Deze vergoeding wordt betaald uit het
Wmo-budget voor Hulp bij het Huishouden Wmo-budget voor Begeleiding Jeugdwet-budget WLZ-budget vink aan
vink aan
vink aan
vink aan
vergoeding per 4 uur voor
Deze vergoeding wordt betaald uit het
Wmo-budget voor Hulp bij het Huishouden Wmo-budget voor Begeleiding Jeugdwet-budget WLZ-budget vink aan
vink aan
vink aan
vink aan
5 Eenmalig een bedrag optellen bij of afhalen van de vergoeding In welke maand wilt u welk bedrag optellen bij of afhalen van de vergoeding?
Vul de maand en het jaar in.
vink aan
vink aan
bij de vergoeding optellen van de vergoeding afhalen
Wijziging zorgovereenkomst met een zorginstelling
6 Ondertekening datum
4 van 4
De vertegenwoordiger namens de zorginstelling moet dit formulier ook ondertekenen. dag-maand-jaar
handtekening budgethouder en/of vertegenwoordiger naam zorginstelling naam vertegenwoordiger zorginstelling
handtekening vertegenwoordiger zorginstelling Als u vragen heeft, kunt u bellen met het Servicecentrum PGB: 030-264 82 00 Postadres: Postbus 8038, 3503 RA Utrecht E-mail:
[email protected] Internet: www.svb.nl/pgb
printen
