Servicecentrum PGB
Wijziging
zorgovereenkomst met een zorgverlener
Met dit formulier kunt u wijzigingen in de zorgovereenkomst (arbeidsovereenkomst, zorgovereenkomst met een partner of familielid, of een zorgovereenkomst met een freelancer) schriftelijk vastleggen. Dit kan bijvoorbeeld een wijziging van het aantal uren zijn of een loonsverhoging. Gebruik per zorgovereenkomst een apart wijzigingsformulier en bewaar dit bij de originele zorgovereenkomst. Vul na vraag 1 alléén in wat er is gewijzigd. Vergeet niet het formulier te ondertekenen. Is er iets niet duidelijk? In onze brochure ‘Uw persoonsgebonden budget en de Sociale Verzekeringsbank’ leest u meer informatie. Wijzigt er iets in een zorgovereenkomst met een zorginstelling? Maak dan gebruik van het formulier ‘Wijziging zorgovereenkomst met een zorginstelling’. 1 Budgethouder voorletters en achternaam
klantnummer Servicecentrum PGB
Wanneer gaat de wijziging in?
dag-maand-jaar
Welke zorgverlener betreft het? Wat is er ten opzichte van de oude situatie gewijzigd?
vink aan
vink aan
vink aan
Wijzigt er iets in de werkzaamheden?
vink aan
Dan moet het zorgkantoor of uw
vink aan
Ik wil de werktijden wijzigen (Vul vraag 2 in) Ik wil de looptijd van de zorgovereenkomst wijzigen (Vul vraag 3 in) Ik wil de hoogte van de vergoeding van mijn zorgverlener wijzigen (Vul vraag 4 in) Ik wil eenmalig een bedrag optellen bij of afhalen van het loon (Vul vraag 5 in) het wel of niet toepassen van de loonheffingskorting (Vul vraag 6 in)
gemeente daarmee akkoord gaan. Vul daarom een nieuwe zorgovereenkomst in.
2 De werktijden zijn gewijzigd Wat zijn de nieuwe werktijden? van maandag
uur tot uur
van dinsdag
uur tot uur
van woensdag
uur tot uur
van donderdag
uur tot uur
van vrijdag
uur tot uur
van zaterdag
uur tot uur
van zondag
uur tot uur
vink aan
Krijgt uw zorgverlener een
vink aan
maandloon en wijzigt het aantal uren per week? Vul dan ook
vink aan
punt 4 in vink aan
vink aan
vink aan
vink aan
0425NT/1214
Totaal aantal uren per week Neem contact op met het Servicecentrum PGB als het aantal dagen waarop uw zorgverlener werkt wijzigt.
volgende
Wijziging zorgovereenkomst met een zorgverlener
2 van 4
3 De looptijd van de zorgovereenkomst is gewijzigd Wat is de nieuwe looptijd van de zorgovereenkomst?
vink aan
vink aan
de overeenkomst is geldig voor onbepaalde tijd de overeenkomst is geldig voor bepaalde tijd, namelijk tot en met
dag-maand-jaar
4 De vergoeding is gewijzigd De vergoeding is altijd bruto en (indien van toepassing) inclusief BTW. Welke vergoeding is gewijzigd?
vink aan
vink aan
vink aan
Het Wmo-loon voor Hulp bij het huishouden is gewijzigd gelijk gebleven gestopt vink aan
Het Wmo-loon voor Begeleiding is gewijzigd gelijk gebleven vink aan
vink aan
vink aan
vink aan
Het Jeugdwet-loon is gewijzigd gelijk gebleven vink aan
vink aan
Het Wlz-loon is gewijzigd
vink aan
vink aan
gestopt
gestopt
vink aan
vink aan
vink aan
Het Zvw-loon is gewijzigd vink aan
vink aan
vink aan
gelijk gebleven
gelijk gebleven
vink aan
vink aan
gestopt
gestopt
U kiest tussen een maandloon of
U kunt met uw zorgverlener alleen een maandloon afspreken als uw zorgverlener een vast
een uurloon
aantal uren per week bij u werkt. Anders kiest u voor een uurloon.
Het Wmo-loon voor Hulp bij het huishouden is Per uur maand
bruto
Het Wmo-loon voor Begeleiding is Per uur maand
bruto
Het Jeugdwet-loon is Per uur maand
bruto
Het Wlz-loon is Per uur maand
bruto
De vergoeding voor bemiddeling is Per uur maand
bruto
vink aan
vink aan
vink aan
vink aan
vink aan
vink aan
vink aan
vink aan
vink aan
vink aan
Het Zvw-loon is Per uur maand vink aan
bruto
vink aan
Voor Zvw-werkzaamheden kunt u alléén het maandloon wijzigen wanneer er op 31 december 2014 een maandloon voor verpleging en verzorging gold en u de salarisadministratie uitbesteedde aan de SVB. Kies anders voor een uurloon.
Wijziging zorgovereenkomst met een zorgverlener
Kiest u voor een uurloon? Geef dan ook aan of het uurloon inclusief of exclusief vakantie-uren is. Als u
3 van 4
Het uurloon is inclusief vakantie-uren (8,33%) exclusief vakantie-uren (8,33%) vink aan
vink aan
geen keuze maakt gaan wij ervan uit dat het uurloon inclusief vakantie-uren is.
Heeft u ook afwijkende vergoedingen afgesproken?
vink aan
vink aan
nee, op alle werktijden geldt de vergoeding die ik hiervoor heb ingevuld ja V ul hieronder de afwijkende vergoedingen in en geef aan wanneer ze gelden. Bijvoorbeeld voor slaap-, avond- en nachtdiensten of bijzondere taken.
loon 2 bruto per uur voor
Deze vergoeding wordt betaald uit het
vink aan
vink aan
vink aan
vink aan
vink aan
Wmo-budget voor Hulp bij het Huishouden Wmo-budget voor Begeleiding Jeugdwet-budget Wlz-budget Zvw-budget
bruto loon 3 per uur voor
Deze vergoeding wordt betaald uit het
vink aan
vink aan
vink aan
vink aan
vink aan
Wmo-budget voor Hulp bij het Huishouden Wmo-budget voor Begeleiding Jeugdwet-budget Wlz-budget Zvw-budget
loon bruto 4 per uur voor
Deze vergoeding wordt betaald uit het
vink aan
De reiskostenvergoeding is gewijzigd
vink aan
vink aan
vink aan
vink aan
vink aan
vink aan
Wmo-budget voor Hulp bij het Huishouden Wmo-budget voor Begeleiding Jeugdwet-budget Wlz-budget Zvw-budget
stoppen van de vergoeding de zorgverlener ontvangt de werkelijke kosten van het openbaar vervoer. De zorgverlener geeft de vervoersbewijzen aan u.
De reiskostenvergoeding berekent u met de formule die u vindt op onze website onder reiskosten
de zorgverlener ontvangt een reiskostenvergoeding per kilometer door achteraf declareren maandelijks uitbetalen van € naast het vaste maandloon. vink aan
vink aan
vink aan
regeling. De reiskostenvergoeding is een onbelast bedrag per kilometer. De maximumvergoeding per kilometer vindt u op onze website of vraagt u op bij de Belastingdienst. U mag geen hoger bedrag afspreken.
De zorgverlener reist in totaal dagen per week.
kilometer per dag en werkt
Wijziging zorgovereenkomst met een zorgverlener
4 van 4
5 Eenmalig een bedrag optellen bij of afhalen van het loon In welke maand wilt u welk bedrag optellen bij of afhalen van het loon?
Vul de maand en het jaar in.
vink aan
vink aan
bij het loon optellen van het loon afhalen
6 De loonheffingskorting is gewijzigd Moet op het loon van deze overeenkomst de loonheffingskorting worden toegepast?
vink aan
vink aan
ja, de loonheffingskorting moet worden toegepast. nee, er moet geen loonheffingskorting worden toegepast.
Loonheffingskorting is een korting op de belasting en premies die over het loon betaald moeten worden. Elke werknemer heeft in principe recht op loonheffingskorting, maar de korting mag slechts door een werkgever of uitkeringsinstantie tegelijkertijd worden toegepast.
7 Ondertekening datum
De zorgverlener moet dit formulier ook ondertekenen. dag-maand-jaar
handtekening budgethouder en/of vertegenwoordiger voorletters en achternaam zorgverlener
handtekening zorgverlener Als u vragen heeft, kunt u bellen met het Servicecentrum PGB: 030-264 82 00 Postadres: Postbus 8038, 3503 RA Utrecht E-mail:
[email protected] Internet: www.svb.nl/pgb
printen
