Wiegendoodpreventie tijdens kinderopvang dr. Nadine De Ronne, medische-kwaliteitscoördinator Inleiding Wiegendood is het plotselinge, onverwachte overlijden van een jong kind tijdens de slaap; onverwacht wat de blanco ziektegeschiedenis betreft, en onverklaard na een grondig post-mortem-onderzoek, dat een volledige autopsie, een onderzoek van de omgeving waarin het kind overleed en het hernemen van de medische voorgeschiedenis inhoudt. Wiegendood is dus een uitsluitingsdiagnose. Wiegendood is de vaakst voorkomende postneonatale doodsoorzaak, verantwoordelijk voor 40 tot 50% van de sterfgevallen bij kinderen tussen 1 maand en 1 jaar. De piekincidentie ligt tussen 2 en 4 maanden, en 90% gebeurt voor de leeftijd van 6 maanden. Uit cijfermateriaal blijkt dat dankzij preventiecampagnes de incidentie van wiegendood de jongste jaren sterk gedaald is. De preventiemaatregelen zijn voor de kinderopvang uiteraard dezelfde als voor de thuissituatie, en toch loopt de dalende tendens in incidentie niet parallel tussen thuismilieu en opvangmilieu. Het blijkt dat de kans op wiegendood tijdens de opvang hoger is. De oorzaak van het verschil in vóórkomen tussen thuismilieu en opvangmilieu kan berusten op: Moeilijke adaptatiefase: - Er komen steeds meer aanwijzingen dat vooral de beginperiode in de opvang als stresserend wordt ervaren door het kind en een verandering in het slaappatroon veroorzaakt. - Daarom is het raadzaam de plaatsing geleidelijk voor te bereiden met enkele bezoeken en korte verblijven ter gewenning. Deze adaptatiefase zou de overgang geleidelijker maken en de stress voor het kind verminderen. - Het niet correct opvolgen van preventiemaatregelen. Epidemiologisch onderzoek in de Verenigde Staten toont aan dat het percentage kinderen overleden aan wiegendood in de kinderopvang (onthaalouders en instellingen) hoger ligt dan zou kunnen worden vermoed op basis van het aantal opgevangen kinderen ten opzichte van het totale aantal opgevangen kinderen en de duur van de opvang (20% versus 7%). Binnen de groep kinderen overleden aan wiegendood in de dagopvang bleek dat 1/3 van de sterfgevallen zich voordeed tijdens de eerste week van de opvang en 1/6 zelfs de eerste dag. Er werd vastgesteld dat de toepassing van maatregelen ter preventie van wiegendood in de opvang tekortschoot, en daarin zag men een duidelijk verschil tussen onthaalouders en opvanginstellingen. Ruim 60% van de
sterfgevallen vond plaats bij onthaalouders. Dit verschil is volgens dezelfde studies mogelijk toe te schrijven aan de mate waarin de preventiemaatregelen worden opgevolgd. De strengere regelgeving rond erkenning en opleiding van het personeel in een opvanginstelling maakt dat de richtlijnen beter bekend zijn en beter toegepast worden. De leeftijd van het personeel kan ook een rol spelen; in instellingen werken vaker jongere vrouwen, die alerter zouden zijn als gevolg van hun recente ervaring met hun eigen kleine kinderen. In Nederland, waar het aantal kinderen overleden aan wiegendood zeer laag ligt, stelt men hetzelfde verschil in incidentie vast tussen het opvangmilieu en het thuismilieu. Hier blijkt de situatie echter anders te liggen en worden de preventierichtlijnen in de kinderopvang nog strikter gevolgd dan in het thuismilieu. Het relatief vaker voorkomen tijdens de eerste dagen van de opvang wordt hier niet zo duidelijk teruggevonden. Over de concrete toepassing van wiegendoodpreventiemaatregelen in de kinderopvang in Vlaan-deren hebben we meestal geen idee, totdat zich een incident voordoet. Dan blijkt dat vooral in de niet-erkende opvangvoorzieningen de preventieve richtlijnen niet altijd goed bekend zijn en bijgevolg niet altijd goed opgevolgd worden. Vooral de aanbevolen slaaphouding wordt niet altijd correct toegepast. Als redenen hiervoor worden opgegeven: - rustigere en langere slaap met minder periodes van wakker worden; - schrik voor verslikken in geval van regurgitatie; - op verzoek van de ouders; - eenmalig op de buik gelegd voor het comfort van het kind; - niet op de hoogte van de preventiemaatregelen. Oorzaken en uitlokkende factoren van wiegendood Op basis van epidemiologische studies zijn er argumenten om aan te nemen dat de oorzaak multifactorieel bepaald is en dat wiegendood bij een kind optreedt wanneer een risicokind, tijdens een bepaalde leeftijdsperiode, wordt blootgesteld aan bepaalde uitlokkende factoren (risicofactoren). In de jaren ‘80 bleek al dat ingrijpen in de slaapsituatie van het kind de kans op wiegendood effectief kon verlagen. 1. Slaaphouding: rugligging is de veiligste houding Slapen in buikligging is een significante risicofactor voor wiegendood. Aangezien zijligging een weinig stabiele houding is en zelfs een zeer jonge zuigeling kan omrollen naar (secundaire) buikligging, wordt ook zijligging ontraden. Het precieze mechanisme van de beschermende rol van rugligging is onduidelijk, maar een aantal vaststellingen zijn belangrijk om te vermelden: O
Het grootste risico wordt gevonden bij de zeer jonge zuigelingen die eenmalig en onwennig op de buik te slapen gelegd worden op een leeftijd dat de motoriek om te kunnen wentelen in beide richtingen nog niet of
onvoldoende verworven is. Zodra de kinderen een zodanige motoriek verworven hebben dat zij goed kunnen wentelen, wordt het risico kleiner. O
Terwijl rugligging absoluut de aanbevolen houding is om een kind te slapen te leggen, is het van belang om het kind in wakkere toestand regelmatig in buikligging te leggen teneinde de psychomotore ontwikkeling ook vanuit die houding te stimuleren. Tijdens de wakkere periodes kan het kind leren om “veiliger” op de buik te liggen en leren het hoofd te draaien wanneer het gelaat op de onderlaag komt. Dit impliceert uiteraard regelmatig toezicht van een volwassene, om te voorkomen dat het kind inslaapt in die houding.
O
In buikligging verloopt de rijping van het slaappatroon anders: het kind slaapt sneller in, slaapt langer, de diepe non-REM-slaap neemt toe, het kind wordt tussenin minder vaak en minder lang wakker. Vroeger werden minder motore activiteit en minder ontwaken als voordelen van buikligging beschouwd.
O
In buikligging zijn er bij normale kinderen duidelijk minder schommelingen in hartritme en bloeddruk als reactie op stimuli, wat duidt op een verminderde regulerende autonome functie.
O
De hogere lichaamstemperatuur in buikligging wordt veroorzaakt door het minder kunnen afgeven van warmte door het grotere contactoppervlak met de matras, en door het gebrek aan bewegingen, waardoor minder koelere lucht rondom het lichaam circuleert. Het hoofd is bij een jong kind verantwoordelijk voor 85% van de warmteafgifte, en daarbij heeft het gelaat een unieke warmteregulerende functie. Zelfs wanneer het kind in buikligging het gelaat opzij draait, is er een veel kleiner deel dat kan zorgen voor de warmteregulatie. Inademen van warmere lucht in buikligging geeft nog minder uitwisseling van koelere lucht en veroorzaakt thermische stress.
O
In buikligging is er rond het gelaat een hogere concentratie van CO2, met herinademing van die CO2-rijkere lucht (rebreathing) als gevolg. Dit wordt niet meer beschouwd als onafhankelijke risicofactor voor wiegendood, maar blijft wel belangrijk in combinatie met andere risicoverhogende factoren.
O
Buikligging als slaaphouding kan enkel in zeer zeldzame gevallen op strikte medische indicatie.
O
O
2. Roken Het is vooral het actief roken van de moeder tijdens de zwangerschap en na de geboorte van het kind dat het grootste risico op wiegendood inhoudt. Het passief roken van de moeder tijdens en na de zwangerschap geeft eveneens een significant verhoogd risico. Door te roken in de kamer waar het kind verblijft of zal verblijven, door een rokende persoon voeding te laten geven, door een rokende moeder
borstvoeding te laten geven, door het kind in hetzelfde bed te laten slapen als een rokende ouder, laat men het kind passief meeroken.
O
3. Temperatuur van de slaapomgeving De aanbevolen slaapomgevingstemperatuur ligt tussen 18 en 20 °C voor kinderen vanaf de geboorte tot de leeftijd van 8 weken, en lager dan of gelijk aan 18 °C vanaf de leeftijd van 8 weken.
O
Een jonge zuigeling is minder gevoelig voor kou, maar is wel gevoelig voor warmtestuwing. Voor een goede thermoregulatie moet het hoofd en vooral het gelaat - vrij blijven. Het is vooral bij kinderen boven de 2 maanden dat thermische stress bij buikligging, tijdens een infectie en/of met een te warme bedbedekking, risicoverhogend werkt.
O
Wanneer in rugligging een deken of dekbed over het hoofd glijdt, valt de mogelijkheid van thermoregulatie via de hoofdhuid weg, en ontstaat er een acuut thermisch onevenwicht met stijging van de hersentemperatuur.
O
O
3. Regelmatig toezicht op het kind Hou een zuigeling onder toezicht, zowel overdag als ’s nachts. Dit kan alleen door het kind te laten slapen in de ruimte waar een ouder of verzorger verblijft die regelmatig en rechtstreeks kan toezien op het kind. Er wordt aanbevolen om een zuigeling zeker tot de leeftijd van 6 maanden onder rechtstreeks toezicht te houden.
De wereldwijd aanvaarde preventieve maatregelen (rugligging als slaaphouding, niet roken tijdens en na de zwangerschap, correcte temperatuur in de slaapomgeving en regelmatig toezicht op het kind) werden in 1993 door enkele privé-initiatieven en in 1994 door Kind en Gezin en de Astra Foundation verspreid. In de daaropvolgende jaren is een drastische daling opgemerkt van het aantal sterfgevallen te wijten aan het fenomeen wiegendood. Het zorgvuldig opvolgen van de preventieadviezen verlaagt de kans op wiegendood aanzienlijk. Nochtans kan niemand wiegendood helemaal uitsluiten. Monitoring Tijdens diezelfde periode (jaren 70 en 80) werd ook meer en meer aandacht besteed aan een slaaponderzoek bij jonge zuigelingen, uitgevoerd vanaf 2 maanden, waarbij tijdens een lange periode van slaap gekeken wordt naar het hartritme, de ademhalingsfrequentie, de spieractiviteit, de hersenactiviteit en de zuurstofverzadiging. Al snel ging men de volle aandacht vestigen op het voorkomen van apnoe tijdens de slaap en werden een aantal kinderen ‘bewaakt’ door middel van een ademhalingsmonitor. Men begon deze monitor onterecht te beschouwen als de meest betrouwbare en zelfs de enige manier om een jonge zuigeling te beschermen. Er kwamen
ook minder professionele zaken in de handel, zoals apnoe-matrassen en pyjama’s die ademhalingsbewegingen kunnen detecteren en bij afwezigheid ervan de omgeving alarmeren. De andere preventieve maatregelen die hun nut al bewezen hadden, raakten daardoor soms ten onrechte op de achtergrond. De wetenschappelijke inzichten in de veranderingen tijdens de slaap zijn intussen geëvolueerd en het werd duidelijk dat het oorzakelijk verband tussen apnoe en wiegendood niet mag worden veralgemeend. Monitoren die enkel de ademhalingsbewegingen opvolgen, beschermen het kind onvoldoende. Er ontstaat een vals gevoel van veiligheid. Sinds januari 2003 is er een grondige wijziging doorgevoerd in het beleid: Wanneer er op medische indicatie moet worden gemonitord, wordt er overgeschakeld op cardiorespiratoire monitoring, waarbij naast de ademhaling ook de hartfrequentie wordt opgevolgd, al dan niet met een geheugenfunctie, zodat in geval van alarm objectief nagegaan kan worden welke afwijkingen er voorgekomen zijn. De monitoren zijn op die manier correcter en objectiever wat betreft de opvolging en de bewaking van de kinderen. De periode van monitoring wordt zo kort mogelijk gehouden. Hierbij gaat men af op ofwel een controle-slaaponderzoek, ofwel het uitlezen van de geheugenmonitor ofwel een combinatie van beide. Sinds 1 januari 2003 worden de kosten voor het gebruik van zuiver respiratoire monitoren niet meer terugbetaald door het RIZIV. Het gebruik van zuiver respiratoire monitoren in de kinderopvang moet dan ook vermeden worden, precies om de aangehaalde redenen. Op strikte medische indicatie is enkel het gebruik van de cardiorespiratoire monitoring verantwoord. Het personeel moet regelmatig opleiding volgen in reanimatietechnieken bij jonge kinderen, teneinde de kinderen in geval van alarm effectief te kunnen helpen. Samenvatting O
De maatregelen ter preventie van wiegendood verschillen niet naar gelang de plaats waar het kind verblijft.
O
Correcte slaaphouding, niet roken in de omgeving van een kind, correcte temperatuur van de slaapomgeving en regelmatig toezicht helpen om het risico op wiegendood zo laag mogelijk te houden, maar kunnen het vóórkomen ervan niet absoluut uitsluiten.
O
Deze preventiemaatregelen worden het best duidelijk opgenomen in het huishoudelijk reglement. Elke afwijking hiervan moet gemotiveerd worden.
O
Tijdens de eerste dagen van een verblijf in de kinderopvang is extra waakzaamheid en strikte opvolging van de preventiemaatregelen zeer belangrijk.
O
Bewaking van de kinderen door gebruik te maken van ademhalingsopvolging (door middel van respiratoire monitoring, apnoematrassen of apnoe-pyjama’s) moet geweerd worden wegens een vals gevoel van veiligheid.
O
Monitoring bij risicokinderen kan alleen met cardiorespiratoire monitoren, waarbij alle verzorgers regelmatig een opleiding reanimatie bij jonge zuigelingen moeten volgen.
Referenties N De Ronne. Veilig slapen, wetenschappelijk dossier 1999 . www.kindengezin.be Wiegendood, ervaringen en inzichten. GA de Jonge, M.P. L’Hoir et al. Naomi B. Gershon and Rachel Y. Moon. Infant Sleep Position in Licensed Child Care Centers. Pediatrics Vol.100 No.1 July 1997 M Williger et al. Factors Associated With Caregivers’ Choice of Infant Sleep Position, 1994-1998. JAMA 2000;283:2135-42 Moon et al. Sudden Infant Death Syndrome in Child Care Settings. Pediatrics Vol.106 No.2 August 2000 Moon et al. Infant Sleep Position Policy in Licensed Child Care Centers After Back to Sleep Campaign. Pediatrics Vol.106 No.3 September 2000 Williams S M, Mitchell E A, Taylor B J. Are risk factors for sudden infant death syndrome different at night? Arch Dis Child 2002;87:274-78 Moon et al. Nighttime Child Care: Inadequate Sudden Infant Death Syndrome Risk Factor Knowledge, Practice, and Policies. Pediatrics Vol.111 No.4 April 2003-11-24 Moon et al. Back to Sleep: Can We Influence Child Care Providers? Pediatrics Vol.112 No.4 October 2003
