Laan van Malkenschoten 20 7333 NP Apeldoorn
Postbus 101 7300 AC Apeldoorn
averoachmea.nl 033 434 42 62
WGA-Uitstapverzekering aanvraag
Ja, ik wil een WGA-Uitstapverzekering. Assurantieadviseur:
Honig en Honig BV
Relatie nummer:
18002/TP3939
Door dit formulier in te sturen, stapt u uit als volledige onderneming. Het is niet mogelijk om slechts voor een deel van uw onderneming deze verzekering af te sluiten.
1 Verzekeringsaanvraag Aanvrager: Bedrijfsnaam: (zoals vermeld in register KvK)
Vestigingsadres: Postcode/woonplaats: Naam contactpersoon: Functie contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: Emailadres contactpersoon: SBI-code: Sectorcode UWV: Premiepercentage: Hebt u ook een Verzuimverzekering of een WIA-verzekering bij Avéro Achmea?
Nee
Ja, polisnummer:
Mantelovereenkomst:
Nee
Ja, namelijk:
Lidmaatschapsnummer: Oversluiten:
Nee
Ja, per wanneer:
Uitstappen:
Nee
Ja, per 1-1-2015
Starten:
Nee
Ja, per wanneer:
6075D-14-09
Avéro Achmea is een handelsnaam van Achmea Pensioen- en Levensverzekeringen N.V., K.v.K.nr. 08077009 en Achmea Schadeverzekeringen N.V., K.v.k.nr. 080503410
2 Eigenrisicodragerschap gegevens Geschatte loonsom* 2015: Aantal werknemers**: Uitstapdatum:
1 januari 2015
Of startdatum nieuwe organisatie: * De optelsom van de bruto jaarlonen van alle werknemers die u in dienst heeft, ongeacht het type dienstverband. Het bruto jaarloon zoals dit inhoudelijk door de overheid is vastgesteld in de Wet Uniformering loonbegrip. Dit betekent het bruto jaarloon dat door de Belastingdienst gebruikt wordt voor de heffing van loonbelasting/premie volksverzekering, premies werknemers verzekering en de inkomensafhankelijke bijdrage Zorgverzekeringswet. Het bruto jaarloon per werknemer gemaximeerd op de WIA-loongrens. De WIA-loongrens per 1 januari 2014 is € 51.417,00. Directeur-grootaandeelhouder(s) worden niet aangemerkt als werknemer; hun loon dienst buiten de opgave te blijven. ** U moet alle werknemer die u in dienst heeft bij ons aanmelden. Hiermee voorkomt u dat werknemers niet verzekerd zijn.
3 Inloop Heeft u op dit moment een WGA uitstapverzekering lopen bij een andere verzekeringsmaatschappij (u bent dus al eigenrisicodrager) en wilt u deze verzekering beëindigen met ingang van 1 januari 2015 dan is inloop niet van toepassing en kunt u nee invullen.
Als u eigenrisicodrager wilt worden en dus wilt uitstappen bij het UWV maar uw totale loonsom is kleiner dan € 307.000 dan is inloop niet van toepassing en kunt u nee invullen.
Zijn er binnen uw organisatie werknemers en/of ex-werknemers die een WGA-uitkering (hebben) ontvangen en/of zijn er binnen uw organisatie werknemers die voor 1 september 2014 ziek zijn geworden en/of exwerknemers die voor 1 september 2014 ziek uit dienst zijn gegaan?
Nee Ga door naar de volgende vraag.
Ja Neem dan contact op met uw adviseur voor een offerte op maat. Heeft u minder dan 50 werknemers? Dan is Eigenrisico dragen door de hoogte van onze verzekeringspremie niet interessant voor u.
4 Premiebetaling & machtiging automatisch incasso Betalingswijze:
Automatische incasso
Acceptgiro
Via intermediair
Betaaltermijn:
Jaar
Jaar
Half jaar (toeslag 2%)
Half jaar (toeslag 2%)
Kwartaal (toeslag 3%)
Niet mogelijk
Maand (toeslag 4%)
Niet mogelijk
Vul ongeacht de betaalwijze altijd het bankrekeningnummer in. Dit bankrekeningnummer hebben wij namelijk ook nodig in verband met mogelijke schade uitkeringen.
IBAN - rekeningnnummer: Tenaamstelling:
Acceptatie Het aangaan van deze verzekering is onder voorbehoud van acceptatie van de kandidaat-verzekeringnemer door de verzekeraar. Wij berichten u zo spoedig mogelijk over de acceptatie. Doorlopende machtiging automatische incasso Is er sprake van automatische incasso? Dan geeft u, door ondertekening van dit formulier, toestemming aan Achmea Schadeverzekeringen N.V. , handelend onder de naam Avéro Achmea (Incassantidentificatie NL78ZZZ080534100000) om een doorlopende afschrijvingsopdracht te sturen naar uw bank. Verder gaat u ermee akkoord dat uw bank het bedrag, dat u heeft afgesproken met Achmea Schadeverzekeringen N.V., doorlopend van uw rekening afschrijft. Voor iedere incasso ontvangt u een vooraankondiging. Wij sturen de vooraankondiging minimaal 3 en maximaal 30 dagen voor de incasso. Hoe trekt u de machtiging weer in? Heeft u gekozen voor betaling per jaar of per half jaar en wilt u na verloop van tijd voor een betaling geen gebruik meer maken van een automatische incasso, dan kunt u dit op elk moment beëindigen. U kunt de machtiging intrekken door een brief te sturen naar Avéro Achmea, Afdeling WIA acceptatie en polisbeheer, Antwoordnummer 297, 7300 VB Apeldoorn onder vermelding van uw polisnummer.
Het terugboeken van een afgeschreven bedrag Als u het niet eens bent met deze afschrijving, kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
5 Aanvullende vragen Belangrijk: lees eerst de toelichting op de mededelingsplicht op pagina 6. Bent u in de laatste acht jaar betrokken geweest bij een faillissement? Of zijn er in de afgelopen drie jaar veranderingen in de bedrijfssituatie opgetreden of verwacht u veranderingen? Nee Ja, toelichting:
Hebt u feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden in de afgelopen acht jaar? Nee Ja, toelichting:
Is in de afgelopen acht jaar een verzekering van u of uw bedrijf opgezegd of geweigerd door een verzekeringsmaatschappij?
Nee Ja, toelichting:
Heeft u andere feiten te melden die, zowel voor het te verzekeren risico als de hiervoor bedoelde persoon van belang kunnen zijn?
Nee Ja, toelichting:
6 Door ondertekening van dit formulier verklaart u: Door ondertekening van deze verzekeringsaanvraag verklaar ik: • gemachtigd te zijn deze overeenkomst namens de organisatie te sluiten; • de vragen op dit formulier naar waarheid te hebben beantwoord; • geen omstandigheden te hebben verzwegen of verkeerd voorgesteld die voor de verzekeraar bij het aangaan van de verzekeringsovereenkomst van belang kunnen zijn; • akkoord te gaan met de Rechten en plichten, nummer 410.101. Deze heb ik reeds ontvangen. Deze Rechten en plichten kunnen ook op www.averoachmea.nl geraadpleegd worden. Naam tekenbevoegde: Functie tekenbevoegde: Inschrijfnummer Kamer van Koophandel aanvrager: Loonheffingennummer Belastingdienst: Plaats: Datum: Handtekening: Let op: uw aanvraag wordt alleen in behandeling genomen als u ook de volgende formulieren op de volgende pagina’s ondertekent: • Formulier aanvraag eigenrisicodragerschap Belastingdienst • Formulier waarmee u ons machtigt om gegevens op te vragen bij het UWV (artikel 73, lid 3 onder b Wet SUWI) • Formulier waarmee u de WIA Re-integratieservice machtigt
We zijn een merk van Achmea Schadeverzekeringen N.V. in Apeldoorn. Achmea Schadeverzekeringen N.V. is ingeschreven bij de Kamer van Koophandel onder nummer 08053410 en de AFM onder nummer 12000606. Het kantooradres van Avéro Achmea is: Laan van Malkenschoten 20 7333 NP Apeldoorn www.averoachmea.nl Uw privacy - waarom vragen wij om uw gegevens? We vragen uw persoonsgegevens en andere gegevens als u bij ons een verzekering of financiële dienst aanvraagt. We gebruiken uw gegevens binnen de Achmea Groep om overeenkomsten aan te gaan en uit te voeren. Ook geven we u informatie over producten en diensten die belangrijk voor u kunnen zijn. Waarvoor gebruiken we uw gegevens nog meer? We gebruiken uw gegevens daarnaast: • om ons bestand van relaties te beheren; • om fraude te voorkomen en te bestrijden; • om statistisch onderzoek te doen; • om te voldoen aan de wet. Als we uw persoonsgegevens gebruiken, houden we ons aan de regels die hiervoor gelden, zoals bijvoorbeeld: • de Wet bescherming Persoonsgegevens; • de gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen; • de gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars. Krijgt u liever geen informatie over onze producten en diensten? Of wilt u niet dat wij uw e-mailadres gebruiken? Stuur dan een brief naar: Avéro Achmea Postbus 9150 7300 HZ Apeldoorn Toepasselijk recht en klachtenbehandeling Op de verzekeringen is uitsluitend Nederlands recht van toepassing. U vindt de klachten- en geschillenprocedure in de van toepassing zijnde Rechten en plichten.
7 Machtiging aanvraag eigenrisicodragerschap Belastingdienst Deze hoeft u niet in te vullen indien u al Eigenrisicodrager bent
Hiermee machtig ik Achmea Schadeverzekeringen N.V. om de aanvraag eigenrisicodragerschap WGA voor mij bij de Belastingdienst in te dienen. Bedrijfsnaam: Zoals deze bij de Belastingdienst is geregistreerd, anders accepteert de Belastingdienst uw aanvraag eigenrisicodrager WGA niet.
Loonheffingennummer: Het fiscaal nummer is het deel van het loonheffingennummer voor de “L”
Uitstapdatum: of overstapdatum:
1 januari 2015 2015
Startdatum nieuwe onderneming: Naam tekenbevoegde: Functie tekenbevoegde: (tekenbevoegd volgens de inschrijving bij de Kamer van Koophandel)
Datum: Plaats: Handtekening tekenbevoegde:
8 Formulier waarmee u ons machtigt om gegevens op te vragen bij het UWV (artikel 73, lid 3 onder b Wet SUWI) Naam werkgever: Statutaire vestigingsplaats: Aansluitingsnummer: Loonheffingsnummer: verklaart te zijn een werkgever in de zin van de Wet financiering sociale verzekeringen aan wie UWV desgevraagd, op grond van het bepaalde in artikel 73, lid 3 onder a van de Wet SUWI, alle gegevens en inlichtingen kan verstrekken voor zover die noodzakelijk zijn voor de informatieverstrekking bij de aanvraag van overeenkomsten tot verzekering van het risico van het betalen van de gedifferentieerde premie voor de arbeidsongeschiktheidsverzekering op grond van de Wet financiering sociale verzekeringen en van de betalingen als gevolg van het eigenrisicodragen, bedoeld in artikel 40, eerste lid, van die wet. In die hoedanigheid machtigt werkgever, in het kader van de met onderstaande verzekeraar, op
2015 gesloten overeenkomst als bedoeld in artikel 73, lid 3 onder b van de Wet SUWI,
Verzekeraar
Achmea Schadeverzekeringen N.V.
Gevestigd te
Apeldoorn
aan UWV te verzoeken hem alle gegevens en inlichtingen te verstrekken die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van voormelde overeenkomst, met dien verstande dat werkgever uitsluitend in het kader van deze overeenkomst persoonsgegevens aan verzekeraar verstrekt. Datum: Naam ondergetekende 1*: Functie: Handtekening: Naam ondergetekende 2*: Functie: Handtekening: Handtekening Verzekeraar: * N.B. degene(n) die de machtiging verleent (verlenen) dient (dienen) bevoegd te zijn de rechtspersoon (gezamenlijk) te vertegenwoordigen. Een en ander moet genoegzaam blijken uit het uittreksel uit het handelsregister van de Kamer van Koophandel alsmede uit de statuten.
9 Formulier waarmee u de WIA Re-integratieservice machtigt Hierbij verklaart/verklaren ondergetekende(n), dat hij/zij Achmea Schadeverzekeringen N.V. (en eventuele door hen in te schakelen deskundigen) machtigt/machtigen om namens de rechtspersoon -hierbij rechtsgeldig vertegenwoordigd door ondergetekende(n): • informatie op te vragen bij de arbodienst/bedrijfsarts over gegevens die aldaar in de administratie zijn opgenomen (alleen indien en voor zover niet in strijd met het bepaalde in de privacywetgeving); • extra re-integratiemaatregelen te nemen waar Achmea Schadeverzekeringen N.V. dit noodzakelijk acht; voor zover dit in redelijkheid noodzakelijk is voor het afsluiten en/of voor de goede uitvoering van de Werkgevers Uitstapverzekering. Hierbij verklaart/verklaren ondergetekende(n), dat hij/zij de medewerkers van de WIA Re-integratieservice van Achmea Schadeverzekeringen N.V. (en eventuele door hen in te schakelen deskundigen), met recht van substitutie machtigt/machtigen om namens de rechtspersoon - rechtsgeldig vertegenwoordigd door ondergetekende(n): • herbeoordeling(en) aan te vragen bij het UWV; • bezwaar en/of (hoger) beroep aan te tekenen tegen beschikkingen van het UWV en tevens tot het voeren van de procedure en alle daarbij behorende handelingen, daaronder inbegrepen het desgewenst intrekken van het bezwaar en/of (hoger) beroep; voor zover dit in redelijkheid noodzakelijk is voor de goede uitvoering van de Werkgevers Uitstapverzekering. Alle kosten van de procedure komen voor rekening van gemachtigde. Een eventuele kostenveroordeling van het UWV komt ten gunste van gemachtigde. Naam bedrijf: Statutaire vestigingsplaats: Datum: Naam ondergetekende 1*: Functie: Handtekening: Naam ondergetekende 2*: Functie:
Handtekening: * N.B. degene(n) die de machtiging verleent (verlenen) dient (dienen) bevoegd te zijn de rechtspersoon (gezamenlijk) te vertegenwoordigen. Een en ander moet genoegzaam blijken uit het uittreksel uit het handelsregister van de Kamer van Koophandel alsmede uit de statuten.
Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd en die de leeftijd van zestien jaren heeft bereikt. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier dat u, tezamen met de op de aangevraagde verzekeringsdekking van toepassing zijnde voorwaarden van verzekering, in tweevoud ter hand is gesteld. 2. Indien deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een maatschap, een vennootschap onder firma of een rechtspersoon, dan gelden de vragen die gericht zijn op het strafrechtelijke verleden, opgezegde verzekeringen en de slotvraag, ook voor: • de leden van de maatschap; • de (commanditaire) vennoten van de Vennootschap Onder Firma (VOF); • de statutaire directeur(en)/ bestuurder(s) van de rechtspersoon; • de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en – zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) – hun statutair directeur(en)/bestuurder(s) en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3%. 3. Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf) maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: • wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe; • wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe; • overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de wet economische delicten? Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam (u kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden). 4. In afwijking van het bepaalde in artikel 7:928, lid 6 Burgerlijk Wetboek gelden ten aanzien van de mededelingsplicht voor deze verzekering bovendien de volgende uitgangspunten: • een niet beantwoorde of open gelaten vraag wordt geacht ontkennend te zijn beantwoord; • de slotvraag dient volledig te worden beantwoord. De slotvraag wordt geacht onvolledig te zijn beantwoord, indien daarbij feiten en omstandigheden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld, waarvan aanvrager, bij voorbeeld op grond van de overige op het aanvraagformulier gestelde vragen en/of de aard van de aangevraagde verzekering in relatie tot hetgeen niet is opgegeven of verkeerd is voorgesteld, in redelijkheid moest begrijpen dat deze voor de beoordeling van het ter verzekering aangeboden risico van belang konden zijn. 5. I ndien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dat ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen.
