BedrijfsImpulz aanvraag

BedrijfsImpulz aanvraag  1. aanvraag betreft ‹

nieuwe verzekering voor 1 jaar (standaard contractduur)

‹ bestaand BedrijfsImpulz

© polisnummer

©

 2. pakketsamenstelling De hieronder aangekruiste en/of bestaande verzekering(en) worden aangevraagd en/of opgenomen in het pakket. (polisnummers hoeft u alleen in te vullen als het gaat om een verzekering die u al bij De Zeeuwse heeft lopen)

© aansprakelijkheid ‹ Aansprakelijkheid Bedrijven

© polisnummer

© ingangsdatum (d-m-j)

‹ Rechtsbijstand Bedrijven

© polisnummer

© ingangsdatum (d-m-j)

‹ Schade voor Bestuurders

© polisnummer

© ingangsdatum (d-m-j)

‹ Milieuschade

© polisnummer

© ingangsdatum (d-m-j)

‹ Bedrijfsgebouwen

© polisnummer

© ingangsdatum (d-m-j)

‹ Inventaris/Goederen

© polisnummer

© ingangsdatum (d-m-j)

‹ Glas

© polisnummer

© ingangsdatum (d-m-j)

‹ Bedrijfsschade

© polisnummer

© ingangsdatum (d-m-j)

‹ Elektronica

© polisnummer

© ingangsdatum (d-m-j)

‹ Geld

© polisnummer

© ingangsdatum (d-m-j)

‹ Personenauto

© polisnummer

© ingangsdatum (d-m-j)

‹ Bestelauto

© polisnummer

© ingangsdatum (d-m-j)

‹ Vrachtauto

© polisnummer

© ingangsdatum (d-m-j)

‹ Ongevallen Inzittenden

© polisnummer

© ingangsdatum (d-m-j)

‹ Rechtsbijstand Motorrijtuigen

© polisnummer

© ingangsdatum (d-m-j)

‹ Aanhangwagen

© polisnummer

© ingangsdatum (d-m-j)

‹ Werkmaterieel

© polisnummer

© ingangsdatum (d-m-j)

‹ Eigen Vervoer

© polisnummer

© ingangsdatum (d-m-j)

© gebouw & inhoud

© mobiliteit

 3. gegevens aanvrager/verzekeringne mer ‹ man

© naam en voorletters

‹ vrouw

© straat en huisnummer (geen postbus) © postcode

© plaats

© telefoon

© faxnummer

© geboortedatum (d-m-j)

© e-mail

© mobiel

3

 4. bedrijfsgegevens (altijd invullen) © bedrijfsnaam © correspondentieadres © postcode

© plaats

© vestigingsadres (indien afwijkend) © postcode

© plaats

© contactpersoon (invullen indien anders dan verzekeringnemer) ‹ man

© naam en voorletters © telefoon

© fax

‹ vrouw

© mobiel

© e-mail

©

© soort bedrijf © BIK code

©

© eventuele nevenactiviteiten © inschrijvingsnummer handelsregister (uittreksel KvK meesturen)

© plaats

© rechtsvorm bedrijf

© in oprichting

© Maakt uw bedrijf deel uit van een holding?

‹ nee

‹ ja

‹ nee

© jaar van oprichting

‹ ja (organisatiestructuur meesturen)

© Bestaat er enige andere samenwerking of associatie met anderen?

‹ nee

© aangesloten bij een bedrijfsvereniging

‹ nee

‹ ja, nl.

© bedrijfsfilialen

‹ nee

‹ ja, gevestigd te

‹ ja, nl.

 5. premiebetaling © © © © © © © © © © © © © © © © © © © ©

betaling per

‹ jaar

‹ halfjaar

aan

‹ assurantieadviseur

‹ De Zeeuwse

via

‹ acceptgiro

‹ © © © © © © © © © © © © ©

‹ kwartaal

‹ maand

automatische incasso (verplicht bij maandbetaling) machtiging voor automatische incasso Voor zover het incasso wordt verzorgd door De Zeeuwse verzoekt ondergetekende de verschuldigde bedragen voor de aangegeven verzekering(en) automatisch af te schrijven van zijn/haar bank- of girorekening. bank- of girorekening

©

t.n.v.

©

handtekening premiebetaler

 6. slotvragen © strafrechtelijke feiten

© Bent u of een andere belanghebbende bij de thans aangevraagde verzekering(en) de laatste acht jaar in aanraking geweest met politie of justitie? © Bijvoorbeeld omdat u of andere personen werd of werden verdacht van het plegen van een strafbaar feit? (waar ook overtredingen onder vallen). © ‹ ja* ‹ nee © * Zo ja, geef dan in een bijlage aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtzaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al zijn uitgevoerd. U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.

4

© bijzonderheden aangevraagde en soortgelijke verzekering(en) © Heeft een maatschappij u of een andere belanghebbende bij de thans aangevraagde verzekering(en) de laatste acht jaar een verzekering geweigerd, © opgezegd of daaraan een verhoogde premie en/of bijzondere voorwaarden gesteld? © ‹ ja, nl. ‹ nee © © © datum (d-m-j) © © maatschappij © soort verzekering © © polisnummer © © © ‹ ja, nl. © © © datum (d-m-j) © © maatschappij © soort verzekering © © polisnummer © © © Loopt er thans bij een andere maatschappij een soortgelijke verzekering? © ‹ ja, per (d-m-j) ‹ nee © © maatschappij © © polisnummer © © © ‹ ja, per (d-m-j) © © maatschappij © © © polisnummer © © ‹ ja, per (d-m-j) © © maatschappij © © © polisnummer ©

© soort verzekering

© soort verzekering

© soort verzekering

© Heeft u of een andere belanghebbende bij de thans aangevraagde verzekering(en) de laatste acht jaar eerder schade geleden of veroorzaakt met © betrekking tot gebeurtenissen als gedekt bij de thans aangevraagde of soortgelijke verzekering(en)? © ‹ ja, per (d-m-j) ‹ nee © © maatschappij © soort verzekering © © © polisnummer © schadebedrag © € © © ‹ ja, per (d-m-j) © © maatschappij © soort verzekering © © © polisnummer © schadebedrag © € © © ‹ ja, per (d-m-j) © © maatschappij © soort verzekering © © © polisnummer © schadebedrag © € © © ‹ ja, per (d-m-j) © © maatschappij © soort verzekering © © © polisnummer © schadebedrag © € © © Beschikt u of een andere belanghebbende nog over informatie, die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag door de maatschappij van © belang zou kunnen zijn en die niet bij de beantwoording van de voorgaande vragen is verstrekt? © ‹ nee ‹ zo ja, welke informatie is dat? © © © © Van belang zijn alle tegenwoordige en toekomstige feiten en omstandigheden, waarvan het de aanvrager of belanghebbende(n) duidelijk is of behoort te zijn, dat deze bij de beoordeling van de verzekeringsaanvraag door de maatschappij meegewogen dienen te worden.

5

 7. ondertekening U verklaart met de aanvraag van deze verzekering dat de vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord en dat u hiermee de aangevraagde verzekering wilt verkrijgen. De plicht om informatie te verschaffen omvat alles wat van belang kan zijn voor het beoordelen van het te verzekeren risico en de persoon van de aanvrager en/of verzekerde. Vragen waarvan u het antwoord al bij De Zeeuwse bekend veronderstelt, moet u toch volledig te beantwoorden. Feiten en omstandigheden waarnaar is gevraagd en die u bekend worden nadat deze aanvraag is verzonden, maar voordat De Zeeuwse definitief op uw aanvraag heeft beslist, moet u alsnog meedelen. Als na het afsluiten van de overeenkomst blijkt dat één of meer vragen onjuist of onvolledig zijn beantwoord, kan dit ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Als u met de bedoeling om ons te misleiden heeft gehandeld of De Zeeuwse bij kennis van de werkelijke stand van zaken de verzekering niet zou hebben gesloten, hebben wij ook het recht om de verzekering op te zeggen. In afwijking van het bepaalde in artikel 7:928 BW geldt, dat deze gevolgen ook door ons kunnen worden ingeroepen, als u de algemene slotvraag onvolledig hebt beantwoord. Met deze aanvraag verklaart u de toepassing van de polisvoorwaarden te aanvaarden. Deze liggen ter inzage op ons kantoor en worden op verzoek voor het sluiten van de verzekering toegezonden, maar in elk geval bij het afgeven van de polis. U verplicht zich de polis te accepteren en de verschuldigde premie, assurantiebelasting en kosten te voldoen. De looptijd van de verzekering is gelijk aan de door u gekozen contracttermijn. U kunt de verzekering aan het eind van de contracttermijn beëindigen, waarbij u een opzegtermijn van twee maanden in acht moet nemen. De gekozen contracttermijn is van invloed op de hoogte van de premie. Als de aard van het risico dit noodzakelijk maakt, kan De Zeeuwse voordat tot acceptatie wordt overgegaan een afwijkende premie vaststellen en/of andere voorwaarden of bijzondere bepalingen opnemen. Bij de aanvraag van een verzekering en andere financiële diensten worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door De Zeeuwse verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, voor het uitvoeren van marketingactiviteiten, ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. Een consumentenbrochure van deze Gedragscode kunt u opvragen bij De Zeeuwse. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars www.verzekeraars.nl of van de Nederlandse Vereniging van Banken www.nvb.nl. U kunt de Gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon 070-3338500) of bij de Nederlandse Vereniging van Banken (Postbus 3543, 1001 AH Amsterdam, telefoon 020-5502888). Na melding van een zaak bij SRK Rechtsbijstand worden uw gegevens door SRK Rechtsbijstand verwerkt ten behoeve van het uitvoeren van de rechtsbijstandzaak en/of juridische dienstverlening, voor het rendementsbeheer en ter voorkoming en bestrijding van fraude. SRK informeert De Zeeuwse omtrent het feit dat een melding heeft plaatsgevonden, welk rechtsgebied of schadetype de zaak betreft en met de daaraan verbonden kosten die SRK intern en/of extern heeft gemaakt. Op deze verwerking is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. In het kader van een verantwoord acceptatiebeleid kan De Zeeuwse uw gegevens inzien bij de Stichting Centraal Informatie Systeem voor in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen (CIS) te Zeist. Dit gebeurt om risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie www.stichtingcis.nl. Op de verzekering is Nederlands recht van toepassing. Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst kunt u voorleggen aan de directie van De Zeeuwse, Postbus 50, 4330 AB Middelburg. Als het oordeel van de directie voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot de Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag, www.kifid.nl, 0900-355 22 48. De Zeeuwse verzekeringen is een handelsnaam van Goudse Schadeverzekeringen N.V. De Zeeuwse is geregistreerd bij de Autoriteit Financiële Markten (AFM). De Zeeuwse is een aanbieder van verzekeringen en is gevestigd te Middelburg, Houtkaai 11 (postadres: Postbus 50, 4330 AB Middelburg. Medewerkers van De Zeeuwse adviseren u niet zelf over onze verzekeringen en financiële producten. De Zeeuwse werkt samen met assurantiekantoren en andere professionele adviseurs.

© datum

© plaats

© handtekening verzekeringnemer/verzekerde 1

© handtekening verzekerde 2 © intermediair © naam en voorletters

© intermediairnummer

6

 aansprakelijkheid bedrijven (uitsluitend in te sturen met BedrijfsImpulz aanvraag) © 1. aanvraag ‹ ingangsdatum/wijzigingsdatum (d-m-j) © 2. voorrisico Het voorrisico is standaard meeverzekerd voor de doelgroep Administratieve Bedrijven en Detailhandel tot maximaal 3 jaar vóór de ingangsdatum. Voor de overige doelgroepen kunt u een aanvullende dekking voor het voorrisico aanvragen. U betaalt hiervoor een premie die afhankelijk is van het risico en de periode waarover u dit risico wilt verzekeren. Wij adviseren u meeverzekering van het voorrisico nadrukkelijk te overwegen. Wilt u het voorrisico meeverzekeren?

‹ nee (ga door bij vraag 3) ‹ ja, (onderstaande vragen invullen, ook bij standaarddekkking voorrisico voor doelgroep Administratieve Bedrijven en Detailhandel) © Vanaf welk jaar tot aan de ingangsdatum wilt u het voorrisico verzekeren?

© vanaf (d-m-j)

©

© jaar

© premieloon Sociaal Verzekeringsloon

© jaaromzet exclusief BTW

©

© €

© €

©

© €

© €

©

© €

© €

©

© €

© €

©

© €

© €

(maximaal 5 jaar)

© vroegere arbeidssituatie © Was er in de periode, waarover u het voorrisico wilt meeverzekeren sprake van (een) ander(e): – organisatie(structuur) van het bedrijf ‹ ja ‹ nee © – werkzaamheden ‹ ja ‹ nee © – soort product dat u verkoopt ‹ ja ‹ nee © – productiemethode ‹ ja ‹ nee © – kwaliteitscontrole ‹ ja ‹ nee © – arbeidsomstandigheden (veiligheid) ‹ ja ‹ nee © – soort afnemers of opdrachtgevers ‹ ja ‹ nee © – afzetgebied ‹ ja ‹ nee © – leveringsvoorwaarden ‹ ja ‹ nee © – omvang van het bedrijf ‹ ja ‹ nee © © Werd er in het verleden gewerkt met stoffen of werkmethoden: – waarvan het gebruik of de toepassing inmiddels door wettelijke maatregelen aan © voorschriften zijn gebonden? ‹ nee ‹ ja © – waarvoor nu een verbod geldt? ‹ nee ‹ ja © – waarvan nu (algemeen) bekend is dat die stoffen of werkmethoden schadelijk zijn voor de gezondheid van personen, dieren, © of schadelijk zijn voor het milieu? ‹ nee ‹ ja, nl. (uitgebreid toelichten, zoals bijv. asbest, oplosmiddelen, geluidsbronnen boven 75 dbA) © © © © © © © © © © Zijn er in het verleden door de toezichthoudende (overheids)instantie(s) op- of aanmerkingen gemaakt dan wel aanwijzingen gegeven ‹ nee ‹ ja (uitgebreid toelichten in een bijlage) © met betrekking tot de activiteiten van het bedrijf of zijn hieraan nadere voorschriften gesteld? © Zijn er in de periode waarover u het voorrisico wilt meeverzekeren feiten of omstandigheden bekend, die eventueel nog tot aanspraken van derden © kunnen leiden? ‹ ja, nl. ‹ nee © © © © © Hebben deze feiten of omstandigheden geleid tot wijzigingen binnen uw bedrijf?

‹ nee

‹ ja (uitgebreid toelichten in een bijlage)

7

© 3. hoedanigheid waarin de verzekering wordt gesloten © activiteiten (omschrijven) © Worden er brandgevaarlijke werkzaamheden bij derden verricht? © ‹ ja, nl. ‹ nee © © Worden in uw bedrijf gevaarlijke stoffen opgeslagen? © ‹ ja, nl (in welke hoeveelheid) ‹ nee © ‹ nee ‹ ja © Maakt uw bedrijf gebruik van onderaannemers? © Welke werkzaamheden worden door anderen voor u in onderaanneming verricht? © © © ©

©

© Worden werkzaamheden buiten Nederland verricht? © ‹ nee ‹ ja, nl © © Wordt een gedeelte van het bedrijfspand verhuurd? © ‹ nee ‹ ja, nl. (opgave van het percentage van dat deel) © © 4. te verzekeren bedrag ‹ € 1.250.000,-

© Welk maximum bedrag per aanspraak wenst u te verzekeren?

‹ € 2.500.000,-

‹€

© 5. omvang van het bedrijf © Hoeveel personen werken in uw bedrijf en filialen?

©

©

© te verdelen naar: © © © © © ©

©

©

– meewerkend directeuren/ grootaandeelhouders ©

©

– personeelsleden binnendienst

©

©

– personeelsleden buitendienst

©

©

– eigenaren

jaarloon/jaaromzet (over het lopende jaar)

© prognose Sociaal Verzekeringsloon © eigen personeel

© €

© voor uitzendkrachten © €

© prognose jaaromzet exclusief BTW over het lopende jaar

© €

©

© eigenaar onroerende zaken © Indien aansprakelijkheid als eigenaar/exploitant van onroerende zaken meeverzekerd dient te worden: © © de herbouwwaarde van de verzekerde zaken © € © © scholen © Indien aansprakelijkheid van schoolbestuur meeverzekerd dient te worden: © © aantal leerlingen © © sport- en ontspanningsverenigingen © Indien aansprakelijkheid van verenigingsbestuur meeverzekerd dient te worden: © © aantal leden © © medici en paramedici © aantal medische assistenten

© aantal niet-medische assistenten

©

8

© 6. productaansprakelijkheid © Produceert uw bedrijf producten?B

‹ nee

‹ ja, nl.

© Verhandelt uw bedrijf producten?

‹ nee

‹ ja, nl.

© Uit welke landen buiten de EUC worden producten geïmporteerd? © Worden er producten geëxporteerd?

‹ nee

‹ ja, naar

© percentage van totale omzet

%

1 ter verduidelijking kunt u aanvullende informatie, folders, brochures e.d. bijvoegen. 2 Onder EU wordt verstaan Europese Unie. Per 1 januari 2007 omvat deze de volgende landen: Nederland, België, Luxemburg, Duitsland, Groot Brittannië, Ierland, Frankrijk, Spanje, Portugal, Italië, Griekenland, Zweden, Finland, Denemarken, Oostenrijk, Cyprus, Tsjechië, Estland, Letland, Litouwen, Malta, Polen, Slowakije, Slovenië, Hongarije, Bulgarije en Roemenië.

© Worden de producten door u gemodificeerd of geassembleerd?

‹ nee

‹ ja

©

© Wordt door u verpakt of geëtiketteerd?

‹ nee

‹ ja

©

© Worden door u bijsluiters of gebruiksaanwijzingen gemaakt?

‹ nee

‹ ja

©

© Hanteert u leveringsvoorwaarden? ‹ nee

‹ ja (deze bijvoegen)

© Welke leveringsvoorwaarden worden door uw leveranciers ten opzichte van u gehanteerd? (ook graag bijvoegen) © © © 7. werkgeversaansprakelijkheid (schade geleden door bij uw bedrijf werkzaam zijnde personen als gevolg van bedrijfsongevallen, beroepsziekten of zaakschade aan bezittingen van die personen)

© Zijn de producten, onderdelen daarvan of daarin verwerkte stoffen mogelijk schadelijk voor personen © die in uw bedrijf werkzaam zijn, danwel bestaat de kans dat bij onjuist gebruik schade wordt toegebracht aan zaken?

‹ nee

‹ ja

© Hoe worden uw medewerkers hierop gewezen? © Worden werkzaamheden binnen uw bedrijf verricht die schadelijk kunnen zijn voor de gezondheid van de bij u werkende personen? © ‹ ja, nl. ‹ nee © © Zijn er andere omstandigheden binnen uw bedrijf bekend die van invloed kunnen zijn op de gezondheid van de bij u werkzame personen? © ‹ ja, nl. ‹ nee © © Heeft er binnen uw bedrijf een risico-inventarisatie en evaluatie plaatsgevonden in het kader van de Arbeidsomstandighedenwet? © ‹ nee, deze is gepland op (d-m-j) © © wordt verricht door © ‹ nee en deze is (nog) niet gepland © © ‹ ja (kopie van het rapport meezenden) © © © © Hebben de adviezen en aanwijzingen in dit rapport geleid tot aanpassing van de werksituatie? © © ‹ nee ‹ ja, nl. © © © 8. klachten © Hoe worden klachten binnen uw bedrijf behandeld? © © © Beschikt u over een klachtenregistratie?

‹ nee

© © ‹ ja

©

9

 rechtsbijstand bedrijven (uitsluitend in te sturen met BedrijfsImpulz aanvraag) (Alleen mogelijk in combinatie met een Aansprakelijkheid Bedrijven)

© 1. aanvraag ‹ ingangsdatum/wijzigingsdatum (d-m-j) © 2. bedrijfshoedanigheid © Wilt u hieronder aangeven in welke categorie(ën) u valt? © ‹ zakelijke diensten ‹ reparatiebedrijven © ‹ handelsbedrijven ‹ overige diensten © ‹ groothandel ‹ horecabedrijven © © ‹ anders, nl. ©

‹ ‹ ‹ ‹

communicatiebedrijven installatiebedrijven opslagbedrijven detailhandel

‹ bouwnijverheid ‹ overheidsinstelling ‹ sport- en gezelligheidsvereniging

© omschrijving van de aard van het bedrijf/beroep/instelling © Hoe lang hebt u reeds ervaring in uw huidige beroeps-/bedrijfsactiviteiten? © 3. algemene bedrijfsgegevens © totaal aantal medewerkers (in loondienst, eigenaren, vennoten e.d. niet meegerekend) © aantal meewerkende gezins- of familieleden

©

©

© aantal eigenaren, firmanten, maten, vennoten e.d.

© Maakt u gebruik van free-lance medewerkers, oproepkrachten, seizoenwerkers, thuiswerkers, tijdelijke krachten e.d.? © ‹ ja, welke groep van de hier genoemde ‹ nee © © © © aantal (op jaarbasis) © Wat is uw bruto-omzet (incl. BTW) in het afgelopen jaar geweest? © Geschatte jaaromzet incl. BTW dit jaar

© € © €

©

© Maakt u gebruik van bijzondere machines t.b.v. uw bedrijfsvoering? © ‹ ja, nl. ‹ nee © © 4. vestigingsadres(sen) en andere onroerende zaken Indien de onroerende zaak in de dekking is begrepen, betreft dit uitsluitend het gedeelte dat u voor de uitoefening van uw beroep of bedrijf in gebruik heeft, mits u dit volledig aan ons via dit deze aanvraag heeft opgegeven.

hoofdvestiging

‹ eigendom

‹ gehuurd

‹ gedeeltelijk verhuurd

‹ anders, nl.

© straat en huisnummer © postcode

© plaats

nevenvestigingen/filialen/andere bedrijfspanden 1

‹ eigendom

‹ gehuurd

‹ gedeeltelijk verhuurd

‹ anders, nl.

© straat en huisnummer © postcode

© plaats

nevenvestigingen/filialen/andere bedrijfspanden 2

‹ eigendom

‹ gehuurd

‹ gedeeltelijk verhuurd

‹ anders, nl.

© straat en huisnummer © postcode

© plaats

10

nevenvestigingen/filialen/andere bedrijfspanden 3

‹ eigendom

‹ gehuurd

‹ gedeeltelijk verhuurd

‹ anders, nl.

© straat en huisnummer © postcode

© plaats

gecombineerd bedrijfs-/woonpand

© Is er bij enig pand sprake van een gecombineerd bedrijfs-/woonpand? © ‹ ja, welke pand ‹ nee © © Gaat het hier om verhuurd pand? © ‹ ja, aan ‹ nee © © © in welke relatie staat u/het bedrijf tot betrokkene? © verhuurde onroerende zaken

© Wilt u onroerende zaken, die u met een huurcontract voor onbepaalde tijd verhuurt, apart meeverzekeren op bijzondere voorwaarden? © ‹ nee ‹ ja, alle gegevens (adres(sen), verhuurd, aantal verhuurde eenheden, als woonpand of als bedrijfspand) bijvoegen © © 5. vergunningen en vakdiploma’s © Bent u in het bezit van © een vestigingsvergunning © © de vereiste diploma’s © © © ©

‹ ja

‹ nee

‹ nee ‹ ja © op eigen naam ©

© Voldoet uw bedrijf aan de bepalingen gesteld in de Wet Milieubeheer?

‹ niet vereist

‹ ja ‹ nee, in welke relatie staat u tot die persoon? ‹ ja

‹ nee

© 6. uitbesteding van werkzaamheden © Besteedt u de levering van producten, werkzaamheden en/of diensten geheel of gedeeltelijk uit? © ‹ ja, nl. ‹ nee © © © © © 7. alleen invullen voor horecabedrijven © Heeft u een huur-/pachtovereenkomst?*

‹ nee

‹ ja (de betreffende overeenkomst meesturen)

* Niet alleen met betrekking tot het pand, maar ook bijvoorbeeld met betrekking tot de te voeren drankmerken, tapapparatuur, speelautomaten e.d.

11

© 8. alleen invullen voor sport- en gezelligheidsverenigingen De statuten en het huishoudelijk reglement van de vereniging altijd meesturen, m.u.v. veldsportverenigingen.

© Aantal leden

©

© Aantal vrijwilligers (buiten de leden)

©

© Zijn er nevenactiviteiten? (horeca, kantine, shop e.d.)

‹ nee

©

‹ ja, nl.

© Worden er bijzondere activiteiten georganiseerd die apart vermeld moeten worden? © ‹ ja, nl. ‹ nee © © 9. alleen invullen voor verenigingen en stichtingen (geen sport- en ontspanningsverenigingen) © aantal bestuursleden ©

© aantal vrijwilligers

© aantal leerlingen

©

©

© 10. motorrijtuig- en gezinsrechtsbijstandverzekering © Wilt u rechtsbijstand voor bedrijfsmotorrijtuigen en -voertuigen meeverzekeren?

‹ nee

© Wilt u Gezinsrechtsbijstand meeverzekeren? © ‹ nee ‹ ja, ten behoeve van de eigenaren © © © © 1. © © © 2. © © © 3. © © © e.v. © Woont de eerste eigenaar/u, gescheiden van het bedrijfspand?

‹ ja, aantal

© woont bij bedrijfspand

‹ ja

‹ ja

‹ nee

‹ ja

‹ nee

‹ ja

‹ nee

‹ ja

‹ nee

‹ nee

12

 schade voor bestuurders (uitsluitend in te sturen met BedrijfsImpulz aanvraag) (Alleen mogelijk in combinatie met Personenauto, Bestelauto, Werkmaterieel of Aansprakelijkheid Bedrijven)

© 1. aanvraag ‹ ingangsdatum/wijzigingsdatum (d-m-j) © 2. verzekerd bedrag © gewenst verzekerd bedrag

‹ € 1.000.000,-

‹ € 2.000.000,-

© 3. personen werkzaam in het bedrijf*

© aantal

Ì

© omschrijving activiteiten © © © © © © © © © © © © © © © ©

Ì © © © © © © © © ©

* Onder personen werkzaam in het bedrijf worden verstaan: medewerkers binnen- en buitendienst, uitzendkrachten en stagiaires, oproepkrachten en seizoenswerkers. Hieronder worden niet verstaan: eigenaren/firmanten.

© 4. motorrijtuigen © eigendom

© lease

© ondergeschikten (indien gebruik meer dan 30% t.b.v. werkgever)

© aantal personenauto’s/bestel© en vrachtauto’s

© ©

© ©

Ì Ì

© werkmateriaal soort en aantal

Ì

©

Ì

© overige motorrijtuigen

©

©

Ì

13

 milieuschade (uitsluitend in te sturen met BedrijfsImpulz aanvraag) © 1. aanvraag © ingangsdatum/wijzigingsdatum (d-m-j)

©

© 2. bedrijfsactiviteiten © risicoadres

(straat en huisnummer)

© postcode

© plaats

© hoofd- en nevenactiviteiten (nauwkeurig omschrijven) © © © jaaromzet (excl. B.T.W.) © €

©

© 3. gevaarlijke stoffen opslag in tanks

© opslag in bovengrondse tanks © © © © © © © © © ©

‹ nee

‹ ja, (vul tabel in) © soort stof

© inhoud

© © © ©

© aantal tanks 3

©

©

m ©

©

©

m3 ©

©

3

©

m ©

©

©

m3 ©

©

afleveren motorbrandstoffen uit bovengrondse tanks

© Levert u motorbrandstoffen uit de bovengrondse tanks af aan motorrijtuigen? (onder afleveren wordt verstaan: het aftanken van motorrijtuigen) © mD © per jaar ‹ ja ‹ nee © © © opslag in ondergronds tanks

‹ nee

‹ ja

©

© Ondergrondse tanks vallen niet binnen de dekking van de milieuschadeverzekering. © ‹ ja, wij zenden u een afzonderlijke aanvraag © Wilt u deze tanks toch verzekeren? ‹ nee opslag anders dan in tanks

© Slaat u gevaarlijke stoffen op anders dan in tanks? © ‹ nee ‹ ja ‹ 1 - 1.000 kg of liter © ‹ 5.001 - 10.000 kg of liter ©

‹ 1.001 - 5.000 kg of liter ‹ meer dan 10.000 kg of liter

asbest

© Is asbest aanwezig op het risicoadres? © © ©

‹ nee

‹ ja, oppervlakte van de asbesthoudende dakbedekking en wandbeplating © ‹ 1 - 200 mC ‹ 201 - 1.200 mC © ‹ 1.201 - 5.000 mC ‹ meer dan 5.000 mC ©

‹ ja

‹ nee (ga verder bij 5)

© 4. werkzaamheden bij klanten werkzaamheden

© Verricht u werkzaamheden bij klanten?

© jaaromzet (exclusief BTW) van deze werkzaamheden

©€

©

open vuur

© Gebruikt u bij de werkzaamheden open vuur? ‹ nee

‹ ja

grondverzet

© Houdt u zich bezig met grondverzet?

‹ nee

‹ ja

14

© 5. verhuur © eigenaar te verzekeren locatie ©

‹ ander dan aanvrager ‹ aanvrager

© Wordt de locatie (deels) verhuurd aan derden? ‹ ja

‹ nee © Schade veroorzaakt door huurders meeverzekeren? © ‹ detailhandel ‹ woon- of kantoorbestemming © © ‹ detailhandel ‹ woon- of kantoorbestemming © © ‹ detailhandel ‹ woon- of kantoorbestemming © © herbouwwaarde van de verhuurde panden/ruimtes

‹ nee (ga verder bij 6)

‹ ja (a.u.b. voor iedere huurder opgeven waaruit de uitgeoefende activiteiten bestaan) ‹ anders, nl. ‹ anders, nl. ‹ anders, nl.

© €

©

‹€

©

© 6. verzekerd bedrag © Voor welk bedrag wilt u het risico verzekeren? © ‹ € 500.000,‹ € 1.000.000,©

(anders in een veelvoud van € 250.000,-)

15

 bedrijfsgebouwen, inventaris/goederen, bedrijfsschade, glas, geld en elektronica (uitsluitend in te sturen met BedrijfsImpulz aanvraag)

© 1. aanvraag ‹ ingangsdatum/wijzigingsdatum (d-m-j) © 2. risico-omschrijving (deze vraag altijd invullen) © soort gebouw © ©

‹ winkelpand

‹ kantoorgebouw

‹ bedrijfsverzamelgebouw

‹ ander bedrijfsgebouw, nl.

© bestemming

© oorspronkelijke bestemming ‹ vrijstaand

‹ in winkelcentrum

© ligging bedrijf © ©

‹ anders, nl.

© plaats

‹ binnen bebouwde kom

‹op industrieterrein

‹op beveiligd industrieterrein

‹ buiten bebouwde kom

© Wat zijn de directe belendingen? © © © © © © © © © ‹ ja

© Zijn de directe belendingen van hout opgetrokken en/of met riet gedekt? © bouwaard gebouw

‹ steen

© dakbedekking © verdiepingsvloeren

‹ hout

© Is het gebouw bewoond?

‹ steen en/of metaal

‹ anders, nl.

‹ pannen

‹ asfaltbitumen

‹ beton

‹ steen/beton

© bouwjaar pand

‹ nee

‹ metaal

‹ nee

‹ ja, ook door derden? ‹ nee

© Hoe is de onderhoudstoestand van het gebouw © Hoe wordt het gebouw verwarmd? ‹ cv

‹ goed

‹ matig

‹ matig

‹ slecht

‹ anders, nl. ©

‹ ja ‹ slecht

‹ anders nl.

© Hoe is de staat van de elektrische installatie? ‹ goed

© Is er voor de elektrische installatie een onderhoudscontract met een elektrotechnisch onderhoudsbedrijf?

‹ ja

‹ nee

© Waar wordt verpakkingsmateriaal en/of afval (tijdelijk) opgeslagen? © Indien buiten, op welke wijze en op welke afstand van het gebouw? © Waartoe dienen de eventuele bijgebouwen? © preventie brandpreventie

© Is er een blusvoorziening aanwezig in de vorm van brandkranen of openbaar water? © ‹ ja ‹ nee © © Afstand tot gebouw: ‹ binnen 100 meter

‹ binnen 200 meter

© Is er minimaal 1 blusmiddel aanwezig in het gebouw?

‹ ja

‹ binnen 300 meter ‹ nee, nl.

© Vindt jaarlijks controle plaats door de leverancier d.m.v. een onderhoudscontract?

‹ nee

‹ ja

16

inbraakpreventie

© Is er een inbraakbeveiligingsinstallatie aanwezig? © ‹ ja* ‹ nee © © zo ja, installateur © Met doormelding naar een Particuliere Alarm Centrale? © Jaar van installatie

‹ nee

‹ ja

© ‹ nee

© Is er een onderhoudscontract voor een jaarlijkse controle? ‹ ‹ ‹ ‹

© alarm ingedeeld in © © ©

‹ ja

klasse 1 klasse 2 klasse 3 klasse 4

© Zijn alle buitendeuren voorzien van minimaal SKG sloten? © ‹ nee, welke voorzieningen zijn hier dan wel getroffen? ‹ ja © © Welke van de volgende inbraakpreventieve maatregelen zijn aanvullend getroffen? © © bouwkundig © © inbraakwerend compartiment ‹ © ‹ stalen rolluiken © ‹ extra beveiligde vensters e/o inbraakwerende beglazing © © © ‹ andere maatregelen, nl. ©

© elektronisch ‹ ‹ ‹ ‹

alarmopvolging door derden en surveillance camera's met opname-apparatuur buitenverlichting meeneembeperkende maatregelen door mistmachine

‹ andere maatregelen, nl.

* Beveiligingscertificaat bijvoegen

© 3. bedrijfsgebouwen © herbouwwaarde gebouw © gewenste dekking

‹ uitgebreid

© €

© inclusief fundamenten

‹ ja

‹ nee

‹ ja, voor

© €

‹ ja, nl.

© €

‹ brand

© Wilt u bij een dekking anders dan uitgebreid opruimingskosten meeverzekeren?

‹ nee

© Schade als gevolg van inductie is gratis meeverzekerd bij uitgebreide dekking tot 25% ‹ nee © van het verzekerd bedrag (max. € 50.000,-). Wilt u een hoger bedrag verzekeren? © 4. inventaris/goederen © verzekerd bedrag © gewenste dekking

© € ‹ uitgebreid

©

‹ brand

© Huurdersbelang is gratis meeverzekerd tot 10% van het verzekerd bedrag. ‹ nee ‹ ja, voor © € © Wilt u een hoger bedrag verzekeren? © opslag van goederen in een kelder of souterrain? © ‹ nee ‹ ja, welke goederen © © © © Liggen de voor water gevoelige goederen tenminste 10 cm boven de vloer en van de wanden af opgeslagen? © © ‹ ja ‹ nee © © © Schade als gevolg van inductie is gratis meeverzekerd bij uitgebreide dekking tot 25% ‹ nee © van het verzekerd bedrag (max. € 50.000,-). Wilt u een hoger bedrag verzekeren?

‹ ja, nl.

© €

© Wilt u antennes, zonweringen, lichtreclames tegen storm meeverzekeren © tegen bijbetaling van premie? © Uitgesloten blijft schade door regenwater, diefstal en vandalisme.

‹ nee

‹ ja, nl.

© €

© Koelschade is gratis meeverzekerd bij uitgebreide dekking tot € 5.000,-. © Wilt u een hoger bedrag verzekeren?

‹ nee

‹ ja, nl.

© €

17

© 5. bedrijfsschade (alleen mogelijk in combinatie met een Inventaris/Goederen) jaarbelang © te verzekeren bedrag bedrijfsschade © € © Doorgaans op basis van het jaarbelang, dit is de jaarlijkse omzet verminderd met de variabele lasten. © © De 30% increase/decrease clausule is standaard meeverzekerd.

© uitkeringstermijn

‹ 52 weken

‹ 78 weken

© gewenste dekking

‹ uitgebreid

‹ brand

©

‹ 104 weken

© Reconstructiekosten zijn gratis meeverzekerd bij uitgebreide dekking tot € 5.000,-. © Wilt u een hoger bedrag verzekeren?

‹ nee

© Schade als gevolg van inductie is gratis meeverzekerd bij uitgebreide dekking tot 25% ‹ nee © van het verzekerd bedrag (max. € 50.000,-). Wilt u een hoger bedrag verzekeren?

‹ ja, voor

© €

‹ ja, nl.

© €

© 6. glas (alleen mogelijk in combinatie met een Inventaris/Goederen of Bedrijfsgebouwen) bedrijfsgebouw

© aantal ruiten groter dan 0,5 mC

©

©

2

(ruiten kleiner dan 0,5 m tellen voor premieberekening niet mee maar zijn wel meeverzekerd)

© Is het glas van binnenuit of van buitenaf te plaatsen, zonder speciale voorzieningen zoals hangsteiger, kraan, etc.? © ‹ ja ‹ nee, welke speciale voorzieningen zijn nodig? © © © © © © © © Zijn er andere speciale glassoorten aanwezig? (bijvoorbeeld glas dikker dan 8 mm, pantserglas, gebogen glas of glas-in-lood) © ‹ ja, waarde © € ‹ nee © © ‹ nee

© Zijn ruiten beschilderd of beletterd?

‹ ja, waarde © €

©

Beschildering/belettering e.d. is tot € 250,- gratis meeverzekerd.

© Vitrines en/of toonbanken meeverzekeren?

‹ nee

‹ ja, aantal

©

© Hardglazen deuren meeverzekeren?

‹ nee

‹ ja, aantal

©

‹ nee

© aantal wooneenheden

©

woongedeelte van het gebouw

‹ ja

© Is het pand bewoond?

© 7. geld (alleen mogelijk in combinatie met een Inventaris/Goederen) © adres (hoofd)vestiging

Ì jaaromzet (inclusief BTW)

©

© €

©

© €

©

© € totale jaaromzet © €

© aantal filialen

©

© te verzekeren bedrag per gebeurtenis © ‹ € 5.000,‹ € 2.500,© © Is er een kluis aanwezig op het risico adres? © type

‹ € 7.500,‹ nee

© verankerd ‹ nee

‹ € 10.000,-

‹ € 15.000,-

‹ ja, merk ‹ ja

(Bij afwezigheid is de dekking beperkt tot maximaal € 100, tenzij de verzekerde waarden in een door de maatschappij goedgekeurde kluis aanwezig zijn. Zie de polisvoorwaarden voor de volledige dekking)

© Worden de geldswaarden voor de filialen altijd afzonderlijk vervoerd en bewaard?

‹ nee

‹ ja

© Ongevallendekking meeverzekeren? (alleen mogelijk voor winkelbedrijven)

‹ nee

‹ ja

(verzekerd bedrag bij overlijden € 5.000,-, bij blijvende invaliditeit € 25.000,-)

18

© 8. elektronica (alleen mogelijk in combinatie met een Inventaris/Goederen) © verzekerd bedrag op het risico-adres

© €

© buiten het risico-adres © €

© waarde elektronica © ‹ computerapparatuur © © ‹ standaard gebruikersprogrammatuur © © © © ‹ software © © © © ‹ beveiligingsapparatuur © © ‹ winkelelektronica © © ‹ telecommunicatieapparatuur © © ‹ transportabele elektronica © © © © ‹ nader te omschrijven elektronica © © © © © © © © © 1

2

3

4

1 2 3 4

©

© op het risico-adres

© €

©

© op het risico-adres

© €

©

© buiten het risico-adres © €

©

© op het risico-adres

© €

©

© buiten het risico-adres © €

©

© op het risico-adres

© €

©

© op het risico-adres

© €

©

© op het risico-adres

© €

©

© op het risico-adres

© €

©

© buiten het risico-adres © €

©

© op het risico-adres

© €

©

© buiten het risico-adres © €

©

Onder beveiligingsapparatuur wordt verstaan elektronische apparatuur die dient als inbraak- of brandsignalering Onder winkelelektronica wordt verstaan elektronisch apparatuur die gebruikt wordt voor het uitoefenen van winkelactiviteiten zoals kassasystemen en digitale weegschalen. Onder telecommunicatieapparatuur wordt verstaan telefooncentrales en faxapparatuur Onder transportabele elektronica wordt verstaan laptops, notebooks, Personal Digital Assistants (PDA’s), draagbare scanners en printers, modems, beamers, digitale foto- en filmapparatuur, draagbare bestelterminals en bijbehorende draagtassen.

© dekkingsgebied buiten het risico adres

‹ Europa

‹ Wereld

© Zijn er onderhoudscontracten afgesloten?

‹ nee

‹ ja (a.u.b. onderhoudscontracten meesturen)

© Wilt u reconstructiekosten meeverzekeren?

‹ nee

‹ ja

© €

©

Reconstructiekosten zijn de kosten noodzakelijk om verloren gegane gegevens te reconstrueren.

© Wilt u extra kosten meeverzekeren?

‹ nee

‹ ja

© €

©

Extra kosten zijn de kosten noodzakelijk om stagnatie van het bedrijf te voorkomen.

19

 personenauto (uitsluitend in te sturen met BedrijfsImpulz aanvraag) © 1. aanvraag © ingangsdatum (d-m-j)

© ‹ nee

© voorlopige dekking

‹ ja, vanaf (d-m-j)

©

© 2. soort verzekering ‹ WA

‹ WA + Beperkt Casco

‹ WA + Uitgebreid Casco ©

© eigen risico (keuzemogelijkheid alleen bij Uitgebreid Casco)

‹ nee

‹ € 300,- ‹ € 425,- ‹ € 550,- ‹ € 800,-

© aantal schadevrije jaren regelmatige bestuurder

©

© gewenste dekking

‹ € 150,- (standaard) ©

© 3. omschrijving personenauto © merk, type en uitvoering

© meldcode

© kenteken

© kenteken op naam van

© sinds (d-m-j)

© kilometerstand

© gewicht volgens kentekenbewijs

© bouwjaar

© waarde ©

© oorspronkelijke © catalogusprijs Casco

© dagwaarde © Beperkt Casco

© omschrijving ©

© © voertuig © © © accessoires © © © audio © totale waarde © © © de opgegeven prijzen zijn

© €

© €

©

© €

© €

©

© €

© €

©

© €

© €

©

‹ incl. BTW

‹ excl. BTW

©

© 4. gebruik © gebruik ‹ particulier (incl. woon-werkverkeer in Nederland) © brandstof © © © ©

‹ benzine © © jaarkilometrage © ©

‹ elektra

‹ in bedrijf of beroep

‹ anders, nl.

‹ hybride

‹ diesel/lpg © © jaarkilometrage meer dan 20.000 km per jaar © ©

‹ max. 12.000 km per jaar ‹ max. 20.000 km per jaar ‹ meer dan 20.000 km per jaar

© 5. beveiliging © Is het voertuig voorzien van een beveiligingsinstallatie? © ‹ nee ‹ ja © © ‹ af-fabriek, gelijkwaardig aan ‹ klasse 1 ‹ klasse 2 ‹ klasse 3 © © soort beveiliging © © ‹ klasse 1 ‹ klasse 2 ‹ klasse 3 ‹ klasse 4 ‹ klasse 5 ‹ volgens VbV goedgekeurde © © (let op kopie VbV-certificaat meesturen) © © © 6. eigendom © Is de verzekeringnemer eigenaar? ‹ ja © ‹ nee ©

© eigenaar (naam)

© geboortedatum (d-m-j)

20

© 7. regelmatige bestuurder © Is de verzekeringnemer regelmatige bestuurder?

‹ ja

‹ nee, vul vraag 8 in

© in bezit van een in Nederland geldig rijbewijs sinds (d-m-j)

©

©

© 8. bestuurder ‹ man

© naam en voorletters

‹ vrouw

© straat en huisnummer © postcode

© plaats

© geboortedatum (d-m-j)

© in bezit van een in Nederland geldig rijbewijs sinds (d-m-j)

©

© 9. extra verzekeringen ‹ BonusBeschermer ‹ Rechtsbijstandverzekering Motorrijtuigen ‹ Ongevallen Inzittendenverzekering © © gewenste dekking voor Ongevallen Inzittenden © ‹ bij overlijden € 7.500,- / bij blijvende invaliditeit € 25.000,© © ‹ bij overlijden € 10.000,- / bij blijvende invaliditeit € 35.000,© © ‹ bij overlijden € 15.000,- / bij blijvende invaliditeit € 45.000,© © ‹ bij overlijden € 20.000,- / bij blijvende invaliditeit € 55.000,©

© aantal zitplaatsen

©

© aantal zitplaatsen

©

© aantal zitplaatsen

©

© aantal zitplaatsen

©

‹ Aanhangwagenverzekering © ‹ WA + Uitgebreid Casco © gewenste dekking © merk

© type

© uitvoering

© kenteken (alleen als eigen gewicht en laadvermogen > 750 kg) © aantal assen en wielen

©

assen ©

wielen ©

© chassisnummer

© bouwjaar

© eigen gewicht © tank

‹ nee

©

kg © laadbak ‹ open

kg © laadvermogen

‹ ja

© belettering meeverz. ‹ nee

‹ ja, waarde

© waarde ©

© oorspronkelijke © catalogusprijs Casco

© omschrijving ©

© © aanhangwagen © © © accessoires © totale waarde © © © de opgegeven prijzen zijn

© €

©

© €

©

© €

©

‹ incl. BTW

‹ excl. BTW

© ‹ gesloten ‹ geen © €

21

 bestel- en vrachtauto (uitsluitend in te sturen met BedrijfsImpulz aanvraag) (uitsluitend vrachtauto’s tot 7.500 kg kunnen worden verzekerd in BedrijfsImpulz)

© 1. aanvraag ‹ ingangsdatum/wijzigingsdatum (d-m-j) © 2. soort verzekering ‹ WA

© gewenste dekking

‹ WA + Beperkt Casco

‹ WA + Uitgebreid Casco ©

© eigen risico (keuzemogelijkheid alleen bij Uitgebreid Casco)

‹ € 150,- (standaard)

‹ € 300,- ‹ € 425,- ‹ € 550,- ‹ € 800,-

© aantal schadevrije jaren regelmatige bestuurder/bedrijf

©

©

© 3. omschrijving voertuigen motorrijtuig

© merk

© type

© bouwjaar

© kenteken

© uitvoering ©meldcode

©

© kenteken op naam van © eigen gewicht © laadbak ‹ open

© sinds (d-m-j) kg © laadvermogen

‹ gesloten ‹ geen

© tank

kg ©

‹ nee

‹ ja

© belettering meeverz. ‹ nee

© waarde ©

© oorspronkelijke © catalogusprijs Casco

© dagwaarde © Beperkt Casco

© omschrijving ©

© © voertuig © © © accessoires/audio © totale waarde © © © de opgegeven prijzen zijn

© €

© €

©

© €

© €

©

© €

© €

©

‹ incl. BTW

‹ excl. BTW

‹ ja, waarde €

© 4. doeleinden © Voor welke doeleinden wordt het motorrijtuig gebruikt? © Welke goederen worden ermee vervoerd? © Worden er (ook) goederen voor derden vervoerd?

‹ nee

‹ ja

© Wordt het motorrijtuig ook gebruikt voor personenvervoer? © ‹ nee ‹ ja, (vervoer van maximaal 9 personen is toegestaan) © © 5. beveiliging © Is het voertuig voorzien van een beveiligingsinstallatie? © ‹ ja ‹ nee © © ‹ af-fabriek, gelijkwaardig aan ‹ klasse 1 ‹ klasse 2 ‹ klasse 3 © © soort beveiliging © © ‹ klasse 1 ‹ klasse 2 ‹ klasse 3 ‹ klasse 4 ‹ klasse 5 ‹ volgens VbV goedgekeurde © © (let op kopie VbV-certificaat meesturen) © © © 6. eigendom © Is de verzekeringnemer eigenaar?

‹ ja

‹ nee, eigenaar is

© Is de auto gefinancierd/geleased?

‹ ja (naam bedrijf)

© geboortedatum (d-m-j) ‹ nee

22

© 7. regelmatige bestuurders bestuurder 1

© naam en voorletters

‹ man

‹ vrouw

‹ man

‹ vrouw

© straat en huisnummer © postcode

© plaats

© geboortedatum (d-m-j)

© beroep of functie

© in bezit van een in Nederland geldig rijbewijs sinds

©

(d-m-j)

bestuurder 2

© naam en voorletters © straat en huisnummer © postcode

© plaats

© geboortedatum (d-m-j)

© beroep of functie

© in bezit van een in Nederland geldig rijbewijs sinds

©

(d-m-j)

© 8. buitenlanddekking ‹ nee

© dekking buiten Nederland? © © © ©

‹ ja (m.u.v. Internationaal Transport) © In welke landen wordt het motorrijtuig gebruikt? © Hoeveel maal per jaar en voor hoelang telkens?

© 9. extra verzekeringen ‹ Rechtsbijstand Motorrijtuigen ‹ Ongevallen Inzittenden © © gewenste dekking voor Ongevallen Inzittenden © ‹ bij overlijden € 07.500,- / bij blijvende invaliditeit € 25.000,© © ‹ bij overlijden € 10.000,- / bij blijvende invaliditeit € 35.000,© © ‹ bij overlijden € 15.000,- / bij blijvende invaliditeit € 45.000,© © ‹ bij overlijden € 20.000,- / bij blijvende invaliditeit € 55.000,© ‹ Aanhangwagen © © gewenste dekking

‹ WA (alleen bij vrachtauto)

© merk

©

© aantal zitplaatsen

©

©

©

© © bouwjaar

© eigen gewicht ‹ nee

©

© aantal zitplaatsen

© wielen

© chassisnummer

© tank

© aantal zitplaatsen

© uitvoering

© kenteken (alleen als eigen gewicht en laadvermogen > 750 kg) assen

©

‹ WA + Uitgebreid Casco

© type

© aantal assen en wielen

© aantal zitplaatsen

kg © laadbak ‹ open

kg © laadvermogen

‹ ja

© belettering meeverz. ‹ nee

‹ ja, waarde

© waarde ©

© oorspronkelijke © catalogusprijs Casco

© omschrijving ©

© © aanhangwagen © © © accessoires © totale waarde © © © de opgegeven prijzen zijn

© €

©

© €

©

© €

©

‹ incl. BTW

‹ excl. BTW

© ‹ gesloten ‹ geen © €

23

Indien meer dan twee motorrijtuigen s.v.p. invullen op onderstaand overzicht (uitsluitend in te sturen met BedrijfsImpulz aanvraag)

© nummer © merk en type

© bouwjaar © kenteken

© meldcode

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

© eigen gewicht

© laadvermogen

© cataloguswaarde

© dagwaarde

© kilometrage

© dekking

© Nederland/Europa

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

© 25

 werkmaterieel (uitsluitend in te sturen met BedrijfsImpulz aanvraag) © 1. aanvraag © ingangsdatum/wijzigingsdatum (d-m-j)

©

© 2. dekking ‹ WA

© gewenste dekking

‹ WA + Beperkt Casco

‹ WA + Uitgebreid Casco ©

© 3. gegevens werkmaterieel © te verzekeren © materieel © ©

‹ graafmachine ‹ vorkheftruck

‹ hoogwerker ‹ bulldozer

‹ tractor

‹ anders nl.

© type © bouwjaar

‹ graaf-/laadcombinatie

© merk © chassisnummer

©

nadere omschrijving werkmaterieel

© Is het materieel zelfrijdend? © ©

‹ ja, nl.

‹ op banden

‹ op rupsen

‹ op rails

‹ nee, materieel is gemonteerd op

© 4. waarde werkmaterieel © cataloguswaarde inclusief standaarduitrusting © € © dagwaarde © extra accessoires

© €

© aankoopbedrag ©bedragen ‹incl. BTW

©€

© specificatie extra accessoires © © © © © diefstalbeveiliging

©

‹ nee

© € ‹ excl. BTW

© © © ‹ ja, nl.

© 5. gebruik werkmaterieel © nauwkeurige omschrijving gebruik materieel (bijv. laden, lossen, grondwerk, graafwerk, landbouw, slopen, hijswerk, wegenbouw) © © © © © © © © © © © © © waar vinden de werkzaamheden plaats

‹ eigen terrein

© Vinden de werkzaamheden ook in het buitenland plaats? © Wordt het materieel verhuurd?

‹ nee

‹ nee

‹ elders nl. ‹ ja, nl.

‹ ja, aantal dagen per jaar

© Wordt het materieel verhuurd met eigen personeel?

‹ ja

‹ nee

© 6. bestuurder © Is de verzekeringnemer de regelmatige bestuurder? © ‹ nee, naam regelmatige bestuurder ‹ ja © © © © straat en huisnummer © © © postcode © plaats © © © telefoon

© geboortedatum (d-m-j)

© Heeft de bestuurder een opleiding voor gebruik of bediening van het materieel gevolgd? © ‹ ja, welke ‹ nee © 26

 eigen vervoer (uitsluitend in te sturen met BedrijfsImpulz aanvraag) © 1. aanvraag ‹ ingangsdatum/wijzigingsdatum (d-m-j)

©

© 2. dekking ‹ uitgebreid met beveiliging

‹ uitgebreid zonder beveiliging

© soort beveiliging ©

‹ SCM klasse B1 ‹ SCM klasse B3

‹ beperkt met beveiliging

‹ beperkt zonder beveiliging

‹ SCM klasse B2 ‹ anders, nl.

© maximum te verzekeren bedrag per gelegenheid en per vervoermiddel © ‹ € 2.500,‹ € 5.000,‹ € 1.500,© ‹ € 15.000,‹ anders, nl. € ‹ € 10.000,© © 3. te verzekeren goederen © Worden breekbare goederen zoals glas, keramiek e.d. vervoerd?

‹ nee

‹ ja

©

© Wordt er levende have vervoerd?

‹ nee

‹ ja

©

© Vinden er bulktransporten plaats ?

‹ nee

‹ ja

©

© Worden er gevaarlijke stoffen vervoerd?

‹ nee

‹ ja

©

© totale waarde van de vervoerde goederen per jaar

© €

© aantal te verzekeren voertuigen

©

©

©

27