WERKMODEL: BELEID BIJ GRIEPPANDEMIE

WERKMODEL: BELEID BIJ GRIEPPANDEMIE Versie voor oplevering FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen, en Leefmilieu; Directoraat-generaal Basisgezondheidszorg en Crisisbeheer. Datum oplevering: 28 juni 2009 Auteurs: Nathalie Van de Vyver, Barbara Michiels, Peter Leysen

Werkmodel Beleid bij Grieppandemie

Pagina 1

INHOUD

1. Inleiding .................................................................................................................. 3 1.1. Motivatie .................................................................................................... 3 1.2. Doel........................................................................................................... 3 1.3. Definities en begrippen ............................................................................. 4 1.4. Achtergronden en epidemiologie............................................................... 7 2. Klinische vragen ..................................................................................................... 9 2.1. Preventie ................................................................................................... 9 2.1.1. Niet-medicamenteuze maatregelen ............................................. 9 2.1.2. Medicamenteuze maatregelen .................................................... 9 2.2. Diagnostiek ............................................................................................... 9 2.3. Behandeling .............................................................................................. 9 2.4. Surveillance ............................................................................................ 10 2.5. Organisatie van de zorgverstrekking ....................................................... 10 3. Werkmodel ........................................................................................................... 10 3.1. Preventie ...................................................................................... 10 3.1.1. Niet-medicamenteuze maatregelen ........................................... 10 3.1.2. Medicamenteuze preventieve maatregelen door de huisarts .... 15 3.2. Diagnostiek ................................................................................... 18 3.3. Behandeling.................................................................................. 21 3.4. Surveillance .................................................................................. 24 4. Organisatie van de eerste lijn in geval van grieppandemie................................... 24 4.1. WHO FASE 3 ............................................................................... 24 4.2. WHO FASE (4)-5 en kleine clusters in België............................... 25 4.3. WHO FASE 6 en veralgemening van de verspreiding in België ... 26 5. Conclusie en kernboodschappen ......................................................................... 28 6. Randvoorwaarden ................................................................................................ 31 7. Researchagenda .................................................................................................. 31 8. Totstandkoming .................................................................................................... 32 9. Bijlagen ................................................................................................................. 34 10. Noten .................................................................................................................. 39


Pagina 2

1. Inleiding 1.1. Motivatie Algemeen wordt aangenomen dat de kans op een grieppandemie reëel is. In aanloop naar en tijdens een pandemie is de huisarts van cruciaal belang. Hij kan de eerste zorgverlener zijn die in contact komt met een geval van griep veroorzaakt door een nieuw influenzavirustype met pandemisch potentieel. Tijdens een grieppandemie zijn de huisartsen uiteraard het eerste aanspreekpunt. Naast de klassieke opvolging van seizoensepidemieën wordt met de surveillance van het influenzavirus ook gestreefd naar de vroegtijdige opsporing van overdracht van een nieuw virus op de mens en vervolgens naar de vaststelling van een mogelijke overdracht van mens op mens, wat zou kunnen wijzen op het begin van een nieuwe grieppandemie. De epidemie van vogelgriep die sinds 2003 bij wilde vogels woedt, heeft de vrees voor een nakende pandemie aangewakkerd. Wanneer en waar een dergelijk virus zich ontwikkelt, is onvoorspelbaar (cfr Mexicaanse griep). Ook welk klinisch beeld het veroorzaakt, welke groepen van de bevolking het meest getroffen worden en wie het meest getroffen wordt door complicaties, zal pas zeker zijn wanneer we met een pandemie worden geconfronteerd. Veel blijft dus hypothetisch, hetgeen zich in dit werkmodel reflecteert. Gezien de actualiteit zal er in dit werkmodel extra aandacht worden geschonken aan de nieuwe variant van het griepvirus, n. het A/H1N1-virus. De ervaring die zal worden opgedaan met dit nieuwe virus kan oplossingen aanreiken voor de vele onbeantwoorde vragen. Daarom zal dit werkmodel nadien worden herwerkt volgens de nieuwe inzichten. 1.2. Doel Dit werkmodel beschrijft in een eerste luik de achtergronden van een grieppandemie en de maatregelen die kunnen getroffen worden om de impact van een pandemie op het aantal zieken te minimaliseren. Waar mogelijk wordt rekening gehouden met de informatie die bekomen werd sinds het circuleren van een nieuw influenzavirusvariant met pandemisch potentieel A/H1N1. De nadruk ligt uiteraard op de taak die de huisartsen hierin kunnen opnemen. Een pandemie zal mogelijk gepaard gaan met een sterk toegenomen morbiditeit en mortaliteit en met een uitgesproken overbelasting en ontwrichting van de normale gezondheidssystemen. Om deze ontwrichting zo beperkt mogelijk te houden zullen ook de huisartsen zich op een gegeven moment anders moeten gaan organiseren. Daarom belicht dit werkmodel in een tweede luik ook enkele aspecten van reorganisatie tijdens een pandemie en beschrijft beknopt welke ondersteunende maatregelen de overheid dan voorziet. Welk scenario van reorganisatie van de eerste lijn uiteindelijk als haalbaar wordt beschouwd door de huisartsen maakt geen deel uit van dit werkmodel, maar zal het doel zijn van een draaiboek dat in een tweede fase zal worden ontwikkeld. Werkmodel Beleid bij Grieppandemie

Pagina 3

1.3. Definities en begrippen  Vogelgriep Aviaire influenza (AI) of vogelgriep is een zeer besmettelijke virusziekte waar het merendeel van alle vogelsoorten gevoelig voor zijn. De ziekte is in ieder geval reeds vastgesteld bij verschillende pluimveesoorten (eenden, ganzen, kippen, kalkoenen, fazanten, parelhoenders, kwartels en patrijzen). Sommige van deze soorten vertonen duidelijke symptomen (kalkoenen), bij andere is een besmetting nauwelijks te herkennen (eenden en andere watervogels). De aard van de symptomen en het verloop van de ziekte hangen af van de pathogeniciteit van de virusstam, de leeftijd van het getroffen dier, de omgeving en eventuele andere infecties 1.  Pandemisch influenzavirus Pandemische influenza wordt veroorzaakt door pandemische influenzavirussen die zich onderscheiden van de reguliere influenzavirussen doordat ze oppervlakte-eiwitten – het hemagglutinine (HA) en het neuraminidase (NA) – dragen van een subtype dat nieuw is voor de mens en waartegen geen immuniteit (op basis van antilichamen) bestaat 2.  Influenzapandemie Een pandemie is een epidemie op continentale of wereldschaal, waarbij een groot deel van de bevolking besmet wordt, met een groot aantal zieken en doden tot gevolg.  Seizoensgriep De seizoensgriep is een jaarlijks terugkerende acute luchtwegeninfectie die veroorzaakt wordt door meerdere griepvirussen zoals influenza A/H3N2, maar ook B-virussen. De meest voorkomende symptomen van ongecompliceerde griep zijn: een plots begin met koorts, koude rillingen, hoofdpijn, spierpijn, neussymptomen en hoest. De hoest kan lang aanhouden, de overige klachten verdwijnen meestal na 2 à 7 dagen.  Mexicaanse griep A/H1N1 Het gaat om een nieuw menselijk virus dat samengesteld is uit een combinatie van genen van verschillende afkomst: gedeeltelijk van varkensvirussen, van een vogelvirus en van een menselijk virus. Dit virus werd voor het eerst vastgesteld in Mexico op 18 maart 2009. De eerste analyses tonen een verband met virussen die bij varkens voorkomen in Noord-Amerika en Europa/Azië.  Primaire profylaxe Profylactische behandeling met antivirale middelen van personen die geen ziektetekenen vertonen en nog geen aanwijsbare nauwe contacten met een patiënt of een dier met influenza hebben gehad.  Post-exposure profylaxe Profylactische behandeling met antivirale middelen van personen die waarschijnlijk in contact zijn geweest met een virologisch bevestigd geval van influenza maar geen symptomen vertonen, met als doel de aandoening bij deze persoon te voorkomen of indien dit niet kan, te milderen. Werkmodel Beleid bij Grieppandemie

Pagina 4

 Antigene drift/ antigene shift  De jaarlijks terugkerende griepepidemieën worden veroorzaakt door influenzavirussen die van jaar tot jaar kleine veranderingen ondergaan als gevolg van selectieve druk door immuniteit in de bevolking. Als gevolg van deze veranderingen, ook wel 'antigene drift' genoemd, kunnen influenzavirussen langzaam ontsnappen aan de herkenning door neutraliserende antilichamen en dient het influenzavaccin bijna jaarlijks te worden aangepast.  Soms treden grote veranderingen in de virussen op wanneer nieuwe oppervlakte-eiwitten worden verkregen. Dit fenomeen treedt sporadisch op (in de afgelopen eeuw driemaal), wordt ook wel 'antigene shift' genoemd en kan een nieuwe pandemie tot gevolg hebben.  Genetische reassortering (reassortment) Uitwisseling van RNA tussen twee of meer virussen in dezelfde gastcel.  Contacten (definitie voor nieuwe virusvariant A/H1N1) Contacten zijn personen die een welbepaalde leefruimte deelden (gezin, familie, ziekenhuis of andere residentiële instelling, legerkazernes of vakantiekampen) met een persoon bij wie de diagnose influenza A/H1N1 nieuwe variant overwogen werd en dit tijdens de periode dat deze persoon besmettelijk was (vanaf 1 dag vóór tot 7 dagen na de start van de symptomen). Dit zijn 3:  Personen die hetzelfde risico hebben gelopen (reisgenoten).  Nauwe contacten:  Personen die in hetzelfde huis wonen (gezin);  In instellingen (internaat, ziekenhuis, kazerne, … ): personen die dezelfde slaapkamer delen;  In scholen, crèche en kleuterklas: kinderen in dezelfde klas, slaapzaal;  Rechtstreeks contact, onder vier ogen, op een afstand van minder dan één meter van de patiënt wanneer deze hoestte, niesde of sprak;  vriendje of vriendinnetje, collega in hetzelfde bureau, persoon ernaast in het vliegtuig, in de trein, in de bus, persoon die dezelfde groepssport beoefent (zeker in geval van lichamelijk contact).  Gezondheidspersoneel dat, zonder beschermingsmaatregelen te treffen, in direct contact kwam met de patiënt of zijn secreties (tijdens verzorging, ziekenvervoer, in het laboratorium, tijdens staalname, onderzoek, ...)  Andere contacten  Collega’s op het werk (behalve deze die hetzelfde bureau/lokaal langdurig delen);  Uitgebreide familie;  • Schoolgenoten (behalve deze die in dezelfde klas zitten).  Clusters Ten minste twee personen die beantwoorden aan de gevalsdefinitie van influenza A/HxNy (inbegrepen personen die overleden zijn aan onverklaarde acute luchtwegeninfectie), met in dezelfde periode van twee weken het begin van symptomen, en dit binnen een specifieke setting zoals gezin, uitgebreide familie, ziekenhuis, ander residentieel instituut of recreatiekamp, enzovoort 4.


Pagina 5

 Interpandemisch vaccin Dit is het gewone seizoensgriepvaccin.  Prepandemisch vaccin Een prepandemisch vaccin wordt gemaakt op basis van een reeds geïdentificeerde animaal influenzavariant  die nog zeer moeilijk overdraagbaar is op mensen, maar waarvan men verwacht dat dit toch kan gebeuren  die dankzij zogenaamde kruisreactiviteit ook bescherming kan bieden tegen een nieuw influenzavirustype met pandemisch potentieel.  Pandemisch vaccin Een pandemisch vaccin is een vaccin dat ontwikkeld wordt tegen een nieuw influenzavirustype met pandemisch potentieel. Eens een nieuw griepvirus geïdentificeerd is, wordt dit voorbereid om er een vaccin mee te ontwikkelen. Als dit proces afgerond is, krijgen de fabrikanten van griepvaccins dit virus zodat zij het vaccin kunnen gaan produceren 5.  Lokaal zorgmeldpunt Een lokaal zorgmeldpunt (LZMP) is een coördinatiecentrum in de gemeente dat geopend wordt in geval van een grieppandemie (zie ook verder blz. 26).  Opschaling Opschalen is een term die ontstaan is bij uniformering van incident- en rampenbestrijding. Het gaat zowel om opschaling op operationeel niveau als opschaling op bestuurlijk niveau. Voor de huisartsen in geval van een grieppandemie betekent dit zowel efficiënter/sneller en langer werken als het inschakelen van huisartsen die normaal niet of weinig in de praktijk werken.  WHO-stadia van pandemisch alert  Interpandemische periode o Fase 1: niet bij mensen, geen dreiging Er werden geen nieuwe influenzavirussubtypes gedetecteerd in mensen. Een influenzavirussubtype dat infectie bij de mens heeft veroorzaakt, kan aanwezig zijn bij dieren. Als het aanwezig is bij dieren, dan wordt het risico op infectie of ziekte bij de mens als laag beschouwd. o Fase 2: niet bij mensen, mogelijke dreiging Er werden geen nieuwe influenzavirussubtypes gedetecteerd in mensen. Toch veroorzaakt een circulerend dierlijk influenzavirussubtype een substantieel risico op ziekte bij de mens.  Pandemische alertfase o Fase 3: mensen besmet, geen verspreiding Menselijke infectie(s) met een nieuw subtype, maar geen mens-opmensverspreiding, of in uitzonderlijke gevallen overdracht op personen met wie er een nauw contact bestaat.


Pagina 6

o Fase 4: mensen besmet, amper verspreiding Kleine cluster(s) met beperkte mens-op-mensoverdracht, maar de verspreiding is erg gelokaliseerd – mogelijk doordat het virus niet goed aangepast is aan de mens – of ontstaan in de beginfase vanuit individuele gevallen. o Fase 5: mensen besmet, verspreiding neemt toe 6 Grotere cluster(s) – maar de mens-op-mensoverdracht is nog steeds gelokaliseerd – mogelijk door verdere aanpassing van de virusoverdracht of door een verdere verspreiding vanuit kleinere clusters.  Pandemische periode o Fase 6 mensen besmet, wereldwijde verspreiding 7 Pandemie: toegenomen en duurzame overdracht in de algemene bevolking. 1.4. Achtergronden en epidemiologie In tegenstelling tot de seizoensinfluenzavirussen zijn influenzavirussen met pandemisch potentieel nieuw voor de mens, waardoor er geen immuniteit (op basis van antilichamen) bestaat. Wanneer deze virussen efficiënt van mens op mens overgaan heeft de bevolking hiertegen dus geen afweer en kunnen ze aanleiding geven tot een wereldwijde pandemie, die gepaard kan gaan met hoge morbiditeit en mortaliteit. Een voorbeeld hiervan is de Spaanse griep van 1918. Er bestaan meerdere influenzavirussen. Ze komen zowel voor bij mensen als bij vogels en zoogdieren. Een influenzavirusvariant met pandemisch potentieel komt waarschijnlijk tot stand door uitwisseling (reassortering) van gensegmenten afkomstig van aviaire en/of varkens én humane influenza-A-virussen (figuur 1) 8. In april 2009 werd een nieuw A/H1N1-virus geïdentificeerd. Het virus is een mix van vogelgriep-, varkensgriep- en menselijke griepvirussen. Het virus werd eerst in Mexico en in de Verenigde Staten opgemerkt, waarna het zich heeft verspreid via het internationale reisverkeer. De overdracht van dit nieuwe virus van mens op mens is nu zeker geworden. Het risico dat dit virus aan de oorsprong ligt van een nieuwe menselijke grieppandemie is een feit.


Pagina 7

Figuur 1: Mogelijke interspeciestransmissies van influenza-A-virussen.

Dichte en onderbroken pijlen geven respectievelijk bevestigde en onbekende transmissieroutes aan.

De epidemiologische eigenschappen van een grieppandemie (tabel 1) zijn niet goed gekend en daarom gebaseerd op de bevindingen uit 3 grieppandemieën van vorige eeuw. Ter vergelijking worden ook de eigenschappen van een epidemie met de seizoensgriepvariant vermeld. Gegevens beschikbaar voor de Mexicaanse griep zijn nog zeer onvolledig. Tabel 1: Eigenschappen van een griepepidemie 9. Tijdstip

Seizoensgriep Jaarlijks in de winter

Duur

Ongeveer 10 weken

Risicogroepen 10

o

Attack rate

kinderen jonger dan 2 jaar. o Leeftijd >65 jaar o Comorbiditeit: diabetes, chronische long- en hartaandoeningen, leveren nierstoornissen, immuunstoornissen o Zwangeren o Kinderen tussen 6 maanden en 18 jaar op langdurige aspirinetherapie o Alle personen in een instelling 2-5% van de bevolking

Mortaliteit Genoomveranderingen

Antigene drift


Grieppandemie o niet te voorspellen o historisch elke 10 tot 50 jaar o onafhankelijk van de seizoenen o 1 of meerdere vlagen o duur van elke vlaag: 8 tot 12 weken Ongekend (vooral jongvolwassenen in 1918)

Tot 25% van de bevolking 100 per 100 000 inwoners Antigene shift/ genetische uitwisseling

Mexicaanse griep Maart 2009 in Mexico

Nog onvoldoende gekend Vooral jongvolwassenen worden getroffen (gemiddelde leeftijd <30 jaar) 11 Risicogroepen op complicaties: vergelijkbaar met de risicogroepen van seizoensgriep 12

Hoge ‘attack rate’ in bepaalde groepen (schoolkinderen tot 33%) 0,16% 13 Genetische uitwisseling

Pagina 8

2. Klinische vragen 2.1. Preventie 2.1.1. Niet-medicamenteuze maatregelen 

Welke maatregelen moeten het medisch korps (ambulant) en patiënten zelf toepassen om infectieoverdracht te voorkomen? o Wanneer start men met deze maatregelen? o Welke informatie hebben we nodig om deze maatregelen te kunnen implementeren? o Welke logistiek hebben we nodig om deze maatregelen te kunnen implementeren? o Wat is nog onzeker? Wat is haalbaar?

2.1.2. Medicamenteuze maatregelen 

Wat is de optimale medicamenteuze strategie (antivirale middelen, vaccins) om impact van een pandemie op de bevolking en op het medisch corps tot een minimum te beperken? o Antivirale middelen: Welke antivirale middelen kunnen preventief worden gebruikt? Aan wie en wanneer worden deze antivirale geneesmiddelen preventief toegediend? Aan welke dosis en hoe lang moeten deze antivirale geneesmiddelen worden toegediend? Welke informatie hebben we nodig om deze antivirale geneesmiddelen te kunnen toedienen? Welke logistiek hebben we nodig om deze antivirale geneesmiddelen te kunnen toedienen? o Vaccins: Welke vaccins kunnen preventief gebruikt worden? Aan wie, in hoeveel dosissen en wanneer worden deze vaccins gegeven? Welke informatie hebben we nodig om vaccinatie te kunnen implementeren? Welke logistiek hebben we nodig om vaccinatie te kunnen implementeren?

2.2. Diagnostiek  

Wanneer moeten we aan de diagnose van humaan geval van influenza met pandemisch potentieel denken? Welke complicaties zijn er te verwachten? Wat zijn de risicogroepen voor complicaties?

2.3. Behandeling 

Kunnen antivirale middelen ingezet worden bij de behandeling?


Pagina 9

    

Wanneer en bij wie? Is andere medicatie aangewezen: koortscontrole – complicaties? Welke logistiek hebben we nodig om deze medicamenteuze behandeling te kunnen implementeren? Wat is nog onzeker? Wat is haalbaar? Wanneer is verwijzing noodzakelijk?

2.4. Surveillance 2.5. Organisatie van de zorgverstrekking 



Vanaf welk pandemiestadium moet de aanpak van influenzagevallen anders georganiseerd worden? o Wat betekent dit in de belasting van de hulpverlener? Wanneer alleen huisbezoeken? Wanneer wachtsysteem? Vanaf welk teveel aan hulpvragen gaat de normale praktijkvoering van de artsen verstoord worden? o Hoe de artsen logistiek steunen (bijvoorbeeld praktijkhulp, hulp van verpleegkundige)in de opvang van een groot aantal influenzagevallen? o Welke informatie is er nodig om op het gepaste moment de eerste lijn extra te ondersteunen? o Wat is nog onzeker? Wat is haalbaar?

3. Werkmodel 3.1. Preventie 3.1.1. Niet-medicamenteuze maatregelen WELKE

MAATREGELEN MOETEN HET MEDISCH KORPS TOEPASSEN OM INFECTIEOVERDRACHT TE VOORKOMEN?

(AMBULANT)

EN PATIËNTEN ZELF

Kernboodschappen 1. Voor artsen  Fase 1-2 => algemene hygiënemaatregelen blijven van toepassing: o Reinig handen met water en zeep voor en na klinisch onderzoek; met handalcohol op huisbezoek. o Draag handschoenen bij contact met mogelijk infectieuze lichaamsvochten. o Reinig medisch materiaal en ontsmet ze indien in contact gekomen met mogelijk besmette lichaamsvochten. o Maak meubilair zoals onderzoekstafel, bureau, deurklinken… dagelijks schoon met gewone allesreiniger.  Fase 3-5 => extra maatregelen in aanloop naar pandemie: o Draag chirurgisch masker (als de patiënt geen chirurgisch masker draagt) of ademhalingsmasker FFP2 (bij afname van neus en keelwissers) bij alle directe contacten met de influenzapatiënt. o Doe bij voorkeur huisbezoeken.


Pagina 10



Fase 6 => extra maatregelen tijdens pandemie 14: o Draag chirurgisch masker voor routineverzorging op <1 meter (huisartspraktijk en ziekenhuis), en een FFP2- masker voor handelingen en behandelingen met aerosolvorming 15. o Herorganiseer de praktijkvoering: aparte griepraadplegingen, huisbezoeken enkel indien noodzakelijk. o Voer herinrichting van de wachtzaal door: speelgoed en tijdschriften verwijderen, stoelen verder uit elkaar zetten (>1 meter), aanbieden van masker bij binnenkomen wachtzaal.

2. Voor influenzapatiënten en hun omgeving  Fase 1-2 => algemene hygiënemaatregelen blijven van toepassing: o Voor hoest en handhygiëne: gebruik papieren zakdoeken slechts één keer, houd hierbij hand voor de mond, en was de handen frequent met water en zeep. o Er zijn geen specifieke maatregelen voor de omgeving van de patiënt.  Fase 3-5 => extra maatregelen in aanloop naar pandemie: o De patiënt draagt het chirurgisch masker als hij zijn woonst verlaat of zich thuis in aanwezigheid van anderen bevindt («gezin»). o Ook de omgeving van de patiënt draagt een chirurgisch masker indien in de nabijheid van patiënt (<1 meter) en alleen als patiënt zelf geen masker verdraagt.  Fase 6 => extra maatregelen tijdens pandemie 16: o De influenzapatiënt draagt het chirurgisch masker als hij zijn woonst verlaat of zich thuis in aanwezigheid van anderen bevindt («gezin»). o Ook de omgeving van de patiënt draagt een chirurgisch masker indien in nabijheid van een influenzapatiënt (<1 meter) maar alleen als patiënt zelf geen masker verdraagt en de omgeving nog geen immuniteit heeft verworven. Toelichting Algemene preventiemaatregelen toegepast in de normale praktijkvoering blijven van kracht in de aanloop naar en tijdens een grieppandemie (alle WHO-fasen van pandemisch alert):  Handhygiëne: handen wassen met water en zeep en afdrogen met papieren wegwerphanddoek voor en na contact met patiënten en/of voor en na gebruik van handschoenen; alcoholgel (met isopropanol) op huisbezoek 17,18. Draag geen ringen en kunstnagels, houd de nagels kort 19.  Gebruik van handschoenen: dragen van handschoenen bij contact met potentieel infectieuze lichaamsvochten 20.  Reinigen en ontsmetten van medisch materiaal na contact met potentieel infectieuze lichaamsvochten.  Onderhoud van meubilair en lokalen wachtzaal, toiletten: vooral aandacht voor plaatsen waarmee patiënten handcontact hebben: wc-bril, kranen, deurklinken, bureauoppervlakten.


Pagina 11

In aanloop naar en tijdens pandemie wordt aanbevolen om een aantal extra beschermingsmaatregelen te nemen, zoals het dragen van een masker 21:  Ademhalingsmasker 22 (Europese norm EN149 –type FFP2 of FFP3) beschermt de drager tegen risico’s verbonden aan inademing van met polluenten (gassen, stoom, stof, aerosolen) belaste lucht. Dit biedt bescherming bij blootstelling aan microbiële aerosolen. Dit is een gespecialiseerd type masker dat in de dagelijkse huisartspraktijk niet gebruikt wordt.  Een chirurgisch masker, gekend van het dagelijkse gebruik bij heelkundige ingrepen 23, zorgt voor afsluiting en vangt bij uitademing door de persoon die verzorgd wordt, uitgestoten druppeltjes op. Gedragen door een besmette patiënt biedt het bescherming voor de verzorgende en de onmiddellijke omgeving van de patiënt. Gedragen door de verzorgende biedt het masker hem/haar bescherming tegen vochtspatten, droplets van een patiënt die zelf geen masker kan dragen (geen bescherming tegen aerosoltransmissie). Er kunnen ook organisatorische maatregelen overwogen worden 24 zoals alleen op afspraak werken, alleen huisbezoeken verrichten, het herinrichten van de wachtzaal (verwijderen van tijdschriften, speelgoed, afstand tussen de stoelen vergroten tot meer dan 1 meter, aanbieden van maskers aan de patiënten bij het binnenkomen (zie hoofdstuk Reorganisatie, blz. 24). In de prepandemische fases worden deze extra maatregelen vooral om twee redenen aanbevolen: ze dienen bescherming te geven aan de arts en aan gezonde contacten van de patiënt, maar ze hebben ook tot doel de transmissie van het virus te vertragen. Dit is noodzakelijk zodat de maatschappij zich zo goed mogelijk kan voorbereiden op de evolutie naar een pandemie. Tijdens een pandemie (fase 6) is het effect van deze maatregelen op de verspreiding van het virus in de bevolking zeer miniem of afwezig. Het virus heeft zich dan dermate verspreid onder de algemene bevolking dat beschermingsmaatregelen tijdens consultaties geen invloed meer hebben op bevolkingsniveau. De zinvolheid van deze extra maatregelen is dan beperkt tot het beschermen van de zorgverstrekker en de gezonde contacten van de patiënt. WANNEER START MEN MET DEZE MAATREGELEN? De toepassing van de extra maatregelen is afhankelijk van het soort virus en de hoogte van het pandemische alarmpeil. Tevens moet er rekening gehouden worden met de haalbaarheid van sommige interventies. Hierna worden de maatregelen per WHO-fase voorgesteld uitgaande van een ernstig pathogeen influenzavirus (‘worst case scenario’). 1. GEBRUIK VAN MASKERS

In tabel 2 wordt het gebruik van maskers beschreven volgens doelgroep en volgens de WHO-fasen van pandemisch alert. Voor de huisarts worden enkel de maatregelen voor de ambulante situatie weergegeven. De maatregelen die genomen dienen te worden in ziekenhuizen worden hier niet besproken.


Pagina 12

De huisarts draagt in de fasen 1-6 enkel maskers van het type FFP2-3 bij neus- en keelonderzoek en/of indien aerosolverspreiding mogelijk is (bijvoorbeeld bij nauw contact (<1 meter) met kinderen die geen masker kunnen dragen). Men raadt de huisarts aan het chirurgisch masker te gebruiken in de fasen 5-6 bij de routineverzorging van grieppatiënten. Deze maatregel is mogelijk haalbaar in een ziekenhuissetting, maar dit lijkt veel minder het geval in een huisartssetting, en is zeker niet meer aangewezen als de huisarts de ziekte heeft doorgemaakt. Hoe strikt deze maatregelen worden toegepast, zal ook afhankelijk zijn van de ernst van het klinisch beeld. De zieke zelf draagt tijdens alle fasen van pandemisch alert een chirurgisch masker in aanwezigheid van anderen, dus ook in de wachtzaal. Als de zieke geen masker kan dragen en de contactpersonen zelf nog geen griep hebben doorgemaakt, gebruiken contactpersonen (huisgenoten, verzorgenden) een chirurgisch masker (fasen 4-6). Tabel 2: Gebruik van type maskers volgens fase en doelgroep. Doelgroep

Fase 3 25

Fase 4 26

Fase 5 27

Huisarts

FFP2-3

FFP2-3

Zieken

Chirurgisch masker Nvt 30

Chirurgisch masker Chirurgisch masker

Chirurgisch masker + FFP2-3 Chirurgisch masker Chirurgisch masker

Huisgenoten en verzorgers

Fase 6 28 (aanloop epidemie) Chirurgisch masker + FFP2-3 Chirurgisch masker Chirurgisch masker

Fase 6 29 (piek epidemie) Chirurgisch masker + FFP23 Chirurgisch masker Chirurgisch masker

2. GEBRUIK VAN HANDSCHOENEN, BRIL EN SCHORT, ONTSMETTEN VAN MEDISCHE INSTRUMENTEN, ONDERHOUD CONSULTATIERUIMTE

Fase 3-4:  Gebruik van niet-steriele handschoenen bij neus- en keelafnames of bij contact met lichaamsvochten 31 (nota: handen dienen gewassen te worden met water en zeep vóór en na het gebruik van handschoenen 32).  Gebruik van bril en schort is aangewezen bij contact met sporadische gevallen geïnfecteerd met een extreem pathogeen virus 33.  Ontsmetten van medische instrumenten: telkens na contact met influenzapatiënt; wegwerppapier van de onderzoekstafel vervangen na iedere patiënt 34.  Onderhoud consultatieruimte, wachtzaal, toiletten: vooral aandacht voor plaatsen waarmee patiënten handcontact hebben: wc-bril, kranen, deurklinken, bureauoppervlakten (intensiever in de aanloop naar epidemie (fase 3-6), dan in fase 6 (piek van de epidemie)) 35. Fase 5-6:  Het gebruik van handschoenen wordt niet routinematig aanbevolen, een goede handhygiëne zou moeten volstaan 36.  Ontsmetten van medische instrumenten: telkens na contact met influenzapatiënt; wegwerppapier van de onderzoekstafel vervangen na iedere patiënt 37.  Onderhoud consultatieruimte, wachtzaal, toiletten: vooral aandacht voor plaatsen waarmee patiënten handcontact hebben: wc-bril, kranen, deurklinken, Werkmodel Beleid bij Grieppandemie

Pagina 13

bureauoppervlakten (intensiever in de aanloop naar epidemie (fase 3-6), dan in fase 6 (top epidemie)). 3. ORGANISATORISCHE MAATREGELEN

In fase 3-5, en eventueel in de aanloopfase naar fase 6, genieten huisbezoeken de voorkeur. In volle fase 6 wordt aanbevolen te werken na afspraak (en/of met specifieke griepconsultaties en een aparte wachtkamer). Maatregelen zoals stoelen in de wachtzaal meer dan 1 meter uit elkaar zetten, speelgoed en tijdschriften uit de wachtzaal verwijderen 38 kunnen de transmissie tussen grieppatiënten en andere patiënten theoretisch kunnen verminderen. WELKE

INFORMATIE IMPLEMENTEREN?

HEBBEN

WE

NODIG

OM

DEZE

MAATREGELEN

TE

KUNNEN

Van zodra een nieuw type virus overdraagbaar is van mens tot mens zal de ernst van het klinisch beeld en de besmettelijkheid van het virus bepalend zijn voor het invoeren van de maatregelen. Het is vooral in fase 4-5 en de aanloopperiode van fase 6 dat het rigoureus toepassen van sommige maatregelen de epidemie kan tegenhouden (‘containment’) of wat kan vertragen. Tevens moet er ook op tijd aangegeven worden wanneer bepaalde maatregelen geen zin meer hebben. Een nauwe samenwerking met het Commissariaat Influenza is aangewezen. WELKE LOGISTIEK HEBBEN WE NODIG OM DEZE MAATREGELEN TE KUNNEN IMPLEMENTEREN? Huisartsen moeten snel over voldoende materiaal (zoals handschoenen, maskers kunnen beschikken, nadat hun beperkte eigen voorraad opgebruikt is.

39

)

WAT IS NOG ONZEKER? WAT IS HAALBAAR? De toepassing van sommige extra maatregelen heeft enkel zin in de aanloopfase naar een pandemie waarbij er slechts enkele infectieclusters zijn en de werkbelasting van de artsen niet verhoogd is. De extra tijd die nodig is om de voorgestelde maatregelen te implementeren is nog niet in kaart gebracht? Nochtans is dit van cruciaal belang om de haalbaarheid te kunnen inschatten. Bovendien is het nut en de noodzaak van sommige maatregelen, zoals het dragen van maskers en handschoenen, nog onvoldoende aangetoond. Het risico bestaat dat het slecht toepassen van sommige preventiemaatregelen meer nadelen heeft dan ze helemaal niet toe te passen. Er moet ook gezorgd worden voor een adequate afvalbehandeling van de gebruikte handschoenen, maskers en papieren wegwerpdoekjes die gewoon bij het restafval mogen.


Pagina 14

3.1.2. Medicamenteuze preventieve maatregelen door de huisarts WAT IS DE OPTIMALE MEDICAMENTEUZE STRATEGIE (ANTIVIRALE MIDDELEN, VACCINS) OM DE IMPACT VAN EEN PANDEMIE OP DE BEVOLKING EN OP HET MEDISCH KORPS TOT EEN MINIMUM TE BEPERKEN? ANTIVIRALE MIDDELEN Kernboodschappen    

Twee antivirale middelen komen in aanmerking voor preventie, namelijk oseltamivir (Tamiflu®) en zanamivir (Relenza®). Beide behoren tot de groep van de neuraminidase-inhibitoren. Gebruik van deze middelen in primaire preventie (zonder contact met een geval) wordt in geen enkele fase aanbevolen. Post-exposure profylaxe met oseltamivir is aanbevolen bij nauwe contacten van bewezen gevallen van griep met een pandemisch potentieel in fase 3 tot 5. De antivirale middelen zullen via de gezondheidsinspecteur worden verdeeld. Post-exposure profylaxe is niet aanbevolen in fase 6.

WELKE ANTIVIRALE MIDDELEN KUNNEN PREVENTIEF WORDEN GEBRUIKT? Van de antivirale middelen zijn oseltamivir en zanamivir geregistreerd ter preventie van infectie door influenza A- en B-virussen. Om profylactisch actief te zijn, dienen ze gedurende de hele duur van het contact met influenza genomen te worden en tot 10 dagen na het laatste contact met een bevestigd geval. Resistentievorming tegen oseltamivir wordt almaar meer beschreven 40, maar lijkt voor het huidige type A/H1N1 nog geen probleem te vormen. Resistentieontwikkeling tegen zanamivir werd tot op heden nog niet gerapporteerd 41. AAN WIE EN WANNEER WORDEN DEZE ANTIVIRALE MIDDELEN PREVENTIEF TOEGEDIEND? In fase 3 tot 5 worden antivirale middelen enkel aanbevolen voor nauwe contacten 42 van een waarschijnlijk of bewezen geval van griep met pandemisch potentieel, bijvoorbeeld A/H1N1 (post-exposure profylaxe). Op dat moment moeten immers alle middelen aangewend worden om een dreigende uitbraak in te dijken of te vertragen (‘containment’). Een snelle preventieve behandeling van nauwe contacten is hierin essentieel. De mogelijkheid bestaat dat bij een progressieve toename van het aantal influenzagevallen, de post-exposure profylaxe uiteindelijk zal beperkt worden tot bepaalde risicogroepen en dit afhankelijk van de ernst van het klinisch beeld en de kans op complicaties 43. In België wordt in fase 6 niet gekozen om antivirale middelen preventief te gebruiken (geen primaire en geen post-exposure profylaxe) omdat dit aanleiding kan geven tot tekorten 44. Ook voor huisartsen is preventief gebruik niet voorzien. In geval van A/H1N1 (Mexicaanse griep) is dit zeker verdedigbaar, gezien het milde klinische beeld 45.


Pagina 15

AAN WELKE DOSIS EN HOE LANG MOETEN DEZE ANTIVIRALE GENEESMIDDELEN WORDEN TOEGEDIEND? Oseltamivir wordt toegediend aan 75 mg per dag en zanamivir aan 10 mg per dag, beide gedurende 10 dagen na het laatste onbeschermde contact 46. Dosissen dienen aangepast te worden aan de leeftijd en nierfunctie (tabel 3). In het kader van de A/H1N1-pandemie zijn de leeftijdsgrens en de contra-indicaties voor het gebruik van oseltamivir aangepast. Zo mag oseltamivir bij kinderen jonger dan 1 jaar gebruikt worden gedurende maximaal 10 dagen en kan het gebruik van oseltamivir of zanamivir in geval van zwangerschap en lactatie worden verdedigd 47. Deze aanpassingen gelden niet voor de seizoensgriep. Tabel 3: Preventief gebruik van neuraminidase-inhibitoren (post-exposure profylaxe). Middel Oseltamivir tot 10 dagen na het laatste onbeschermde contact

Zanamivir tot 7 dagen na het laatste onbeschermde contact

Dosering leeftijd < 1 jaar

Gewicht

Profylaxe

Bijwerkingen

Contra-indicaties

1 dd 2-3 mg/kg

meest voorkomend: o misselijkheid; o braken; o buikpijn.

relatieve contraindicaties: o borstvoeding; o zwangerschap;

1-13 jaar

< 15 kg

1 dd 30 mg

15-23 kg

1 dd 45 mg

23-40 kg

1 dd 60 mg

> 40 kg

1 dd 75 mg

> 13 jaar 1 dd 75 mg bij creatinineklaring 30-10 ml/min: dosisaanpassing => 1 dd 75 mg of 2 dd 30 mg, bij gebruik >10 dagen: halveren > 5 jaar 1 dd 2 inhalaties van 5 mg

absolute contraindicaties: nierinsufficiëntie (bij creatinineklaring < 10 ml/min en dialysepatiënten: niet toedienen).

meest voorkomend: o neus- en keelklachten, o hoofdpijn zelden: acute bronchospasmen en/of afname longfunctie

relatieve contraindicaties: o borstvoeding; o onvoldoende gegevens over mogelijke schadelijkheid tijdens zwangerschap; o voorzichtigheid geboden bij chronische luchtwegaandoeni ngen

WELKE

INFORMATIE HEBBEN WE NODIG OM DEZE ANTIVIRALE MIDDELEN TE KUNNEN TOEDIEDEN?

De huisarts wordt bijgestaan door de gezondheidsinspecteur van de provincie bij het opmaken van een lijst van contacten van een bevestigd geval. Deze contactpersonen krijgen oseltamivir toegediend gedurende 10 dagen.


Pagina 16

WELKE

LOGISTIEK HEBBEN WE NODIG OM DEZE ANTIVIRALE MIDDELEN TE KUNNEN TOEDIENEN?

Voor post-exposure profylaxe moeten de antivirale middelen op kleine schaal snel beschikbaar kunnen zijn op de plaats waar een geval/cluster voorkomt. Dit zou voor een klein land als België geen probleem mogen zijn. De gezondheidsinspecteur van de provincie heeft hierin de coördinerende rol. VACCINATIE Kernboodschappen     

Vaccinatie tegen seizoensgriep blijft sterk aanbevolen 48. Er is nog onvoldoende wetenschappelijk bewijs voor de zinvolheid van pneumokokkenvaccinatie ter preventie van influenzagerelateerde pneumokokkenpneumonie. Als een totaal nieuw virustype zich snel verspreidt, zal er geen prepandemisch vaccin ter beschikking zijn. Een pandemisch vaccin kan pas ontwikkeld worden als het genoom van de nieuwe virusvariant met pandemisch potentieel gekend is. Afhankelijk van de getroffen risicogroepen, zal bepaald worden wie bij voorrang gevaccineerd dient te worden. Deze beslissing zal genomen worden door het Interministerieel Commissariaat Influenza. In de meeste gevallen zullen twee dosissen van het vaccin nodig zijn met een interval van 3 à 4 weken. De Belgische overheid heeft de middelen voorzien om de hele bevolking te vaccineren (niet enkel risicogroepen) en neemt de organisatie hiervan op zich.

WELKE VACCINS KUNNEN PREVENTIEF GEBRUIKT WORDEN?   

In de prepandemische fase (3-5) zijn er waarschijnlijk geen vaccins beschikbaar die enige bescherming kunnen bieden, zeker wanneer een virustype zeer snel aanleiding geeft tot een fase 6-pandemie 49. Het duurt 4 tot 6 maanden alvorens een pandemisch vaccin beschikbaar wordt in voldoende aantal dosissen. Op basis van de beschikbare literatuur kan pneumokokkenvaccinatie ter preventie van influenzagerelateerde pneumokokkenpneumonie nog niet verdedigd worden 50 . Anders dan het advies van de Hoge Gezondheidsraad sluit de auteursgroep zich aan bij de meeste internationale plannen om geen pneumokokkenvaccinatie te adviseren.

AAN WIE TE GEVEN, IN HOEVEEL DOSISSEN EN WANNEER WORDEN DEZE VACCINS GEGEVEN? Als het pandemisch vaccin beschikbaar is, zal het slechts beperkt getest zijn op vlak van beschermings- en bijwerkingenprofiel. De beschikbare voorraad zal tevens onvoldoende zijn om onmiddellijk aan de volledige bevolking aan te bieden. De identificatie van de doelgroepen en prioritaire groepen zal dus onderwerp zijn van een gedegen afweging van te verwachten voor- en nadelen. Van belang hierin zijn onder andere de ernst van het klinisch beeld, de risicogroepen op complicaties, de hoeveelheid beschikbaar vaccin, de ernst en frequentie van te verwachten nevenwerkingen van het vaccin 51.


Pagina 17

Om voldoende bescherming te bieden zijn mogelijk twee dosissen van het vaccin nodig, ten minste voor bepaalde groepen zoals kinderen. WELKE INFORMATIE HEBBEN WE NODIG OM VACCINATIE TE KUNNEN IMPLEMENTEREN? Dit wordt uitgewerkt door een werkgroep van het Interministerieel Commissariaat Influenza. WELKE LOGISTIEK HEBBEN WE NODIG OM VACCINATIE TE KUNNEN IMPLEMENTEREN? Een vaccinatiecampagne op bevolkingsniveau wordt momenteel voorbereid door een aparte werkgroep. Alle burgers die in België verblijven zouden een uitnodigingsbrief ontvangen, waarmee ze zich kunnen aanbieden op twee te organiseren vaccinatiedagen. De organisatie hiervan is deels te vergelijken met deze van de verkiezingen. Waarschijnlijk heeft de huisarts een taak in het bereiken van patiënten die zich niet meer kunnen verplaatsen 52. Meer gegevens hierover zijn momenteel nog niet beschikbaar. 3.2. Diagnostiek WANNEER MOETEN WE AAN DE DIAGNOSE HUMAAN GEVAL VAN INFLUENZA MET PANDEMISCH POTENTIEEL DENKEN? Kernboodschappen PREPANDEMISCH (FASE 3 -5)  In prepandemische fases wordt de diagnose gesteld door het koppelen van een gevalsdefinitie aan een virologische bevestiging.  Denk aan de diagnose humaan geval van influenza met pandemisch potentieel wanneer u een patiënt ziet met koorts (>38°C) én hoest of dyspnee én algemeen onwelzijn en binnen de 7 dagen vóór de start van deze symptomen in het buitenland verbleef in een land met overdracht van de nieuwe variant van influenza A/HxNy OF nauw contact (<1 meter) heeft gehad met een waarschijnlijk of bevestigd symptomatisch geval van A/HxNy.  Meld dit geval bij de gezondheidsinspecteur van uw provincie. Zorg ervoor dat u steeds beschikt over zijn telefoonnummer (zie kader).  Bij deze patiënten is het steeds noodzakelijk om een virologische bevestiging te krijgen van de diagnose. Volg hiervoor de procedure (zie bijlage 1 voor A/H1N1).  Een geval is bevestigd bij positieve PCR voor influenza A/HxNy of isolatie van influenza A/HxNy en sequentiëring van het virus in overeenstemming met het nieuwe virus. PANDEMISCH (FASE 6) Tijdens een manifeste influenzapandemie gebeurt de diagnostiek van influenza op basis van het klinische beeld en is virologische bevestiging niet meer nodig. De gevalsdefinitie wordt ad hoc bepaald en verfijnd op basis van de surveillancegegevens 53.


Pagina 18

KADER: GEZONDHEIDSINSPECTEUR IN BELGIË Vlaamse Gemeenschap Oost-Vlaanderen

Tel: 09 244 83 60

Fax: 09 244 83 70

Antwerpen

Tel: 03 224 62 04

Fax: 03 224 62 01

Vlaams-Brabant

Tel: 016 29 38 58

Fax: 016 29 37 69

West-Vlaanderen

Tel: 050 44 50 70

Fax: 050 34 28 69

Limburg

Tel: 011 74 22 40

Fax: 011/74 22 59

Permanentie 24/24 u

Tel: 02 512 93 89 Tel: 02 552 01 67

Brussel

Fax: 02 502 59 05

GSM : 0478 77 77 08

Franse en Duitstalige Gemeenschap Luik, Namen, Luxemburg

Tel: 04 364 14 00

Fax: 04 364 13 00

GSM: 0486 09 04 21

Henegouwen, Waals Brabant

Tel: 065 32 83 60

Fax: 065 32 83 75

GSM: 0479 79 80 34 GSM: 0479 45 95 49

WIV 24/24 u

Toelichting FASEN 3-5 Zolang er geen vlotte overdracht is van het virus van mens tot mens (fasen 3 tot 5) spreekt men van een humaan geval van een nieuwe variant van influenza met pandemisch potentieel. Afhankelijk van de variant zal de gevalsdefinitie aangepast worden. Surveillance en gevalsbeschrijvingen vormen hiervan de basis. Een gevalsdefinitie bestaat uit een aantal klinische symptomen gekoppeld aan een contactanamnese (zie tabel 4). Tabel 4: Gevalsdefinitie voor een humaan geval van een nieuwe variant van Influenza A/HxNy met als voorbeeld A/H5N1 en A/H1N1 (Mexicaanse griep).

Mogelijk geval

Fase 3 54 A/H5N1 • Koorts (> 38°) EN • hoesten EN • algemeen onwel zijn EN, • binnen de zeven dagen vóór het begin van de symptomen: verblijf in een land dat getroffen 3 is door influenza A/HXNY • contact (<1 meter) met gevogelte of varkens (wild of tam, levend of dood) of hun uitwerpselen


Fase 4 55 A/H5N1 • koorts (> 38°) EN • hoesten EN • algemeen onwel zijn EN, • binnen de zeven dagen vóór het begin van de symptomen: verblijf in een land dat getroffen3 is door influenza A HXNY • contact (<1 meter) met gevogelte ( wild of tam, levend of dood) of hun uitwerpselen OF • contact met een bevestigd humaan geval van influenza A/HXNY tijdens de besmettelijke periode

Fase 5 A/H1N1 • Koorts (>38°C) EN • hoesten of • dyspnee EN • algemene malaise EN • binnen de zeven dagen vóór het begin van de symptomen: verblijf in een land met overdracht van de nieuwe variant van influenza A/H1N1 a • OF • nauw contact (<1 m eter) met een waarschijnlijk of bevestigd symptomatisch geval van A/H1N1

Pagina 19

Waarschijnlijk geval

Bevestigd geval

Fase 3 56 A/H5N1 • mogelijk geval met preliminaire laboratoriumresultat en die aviaire influenza suggereren, maar zonder confirmatie OF • mogelijk geval met ademnood of dood zonder aanwijzingen voor een andere etiologie OF • mogelijk geval met sterk suggestieve epidemiologische context geëvalueerd door experts (bvb. Bezoek aan een pluimveebedrijf of varkenskwekerij met influenza A/HXNY virusbesmetting)

Fase 5 A/H1N1

• •

•

•

a

Fase 4 57 A/H5N1 • mogelijk geval met preliminaire laboratoriumresultat en die aviaire influenza suggereren, maar zonder confirmatie OF • mogelijk geval met ademnood of dood zonder aanwijzingen voor een andere etiologie OF • mogelijk geval met sterk suggestieve epidemiologische context geëvalueerd door experts (bvb. een geconfirmeerd humaan geval van influenza A/HXNY verzorgd hebben gedurende de besmettelijke periode) positieve PCR voor influenza A/HXNY OF positieve virale cultuur voor influenza A/HXNY OF 4-voudige titerstijging van specifieke Hxantilichamen

•

Positieve PCR voor influenza A/H1N1 nieuwe variant OF Isolatie van influenza A/H1N1 en sequentiëring van het virus in overeenstemming met het nieuwe virus

Zie lijst op www.influenza.be

FASE 6 In fase 6 wordt de diagnose van influenza met een nieuwe virusvariant enkel op klinische basis gesteld. Een virologische bevestiging is dan niet meer nodig. Voor de Mexicaanse griep A/H1N1 is de gevalsdefinitie erg gelijkend op die van de gebruikelijke seizoensgriep. Dit is gebaseerd op de ervaringen in de Verenigde Staten waar reeds veralgemeende circulatie is van de nieuwe virusvariant 58. WELKE COMPLICATIES ZIJN ER TE VERWACHTEN? COMPLICATIES

WAT

ZIJN DE RISICOGROEPEN VOOR

De belangrijkste en meest voorkomende complicaties van Influenza A-infecties zijn primaire virale pneumonie 59 en secundaire bacteriële infecties zoals otitis media, pneumonie of bronchitis. Of dit ook het geval is bij een pandemisch influenzavirus is uiteraard niet met zekerheid te voorspellen, maar pneumonie als complicatie is zeker te verwachten. Of de klassieke risicogroepen van seizoensgriep ook bij pandemische influenza het hoogste risico lopen op complicaties, staat niet met zekerheid vast. Tot de klassieke Werkmodel Beleid bij Grieppandemie

Pagina 20

risicogroepen behoren personen met een chronische long- en hartaandoening, zwangere vrouwen in het tweede en derde trimester, personen met verminderde nierfunctie, maligniteiten, verminderde afweer, hematologische ziekten of leverziekten, kinderen jonger dan 2 jaar en personen vanaf 65 jaar. Er zijn sterke aanwijzingen dat de nieuwe variant A/H1N1 ook bij deze risicogroepen relatief meer complicaties veroorzaakt 60. 3.3. Behandeling KUNNEN ANTIVIRALE MIDDELEN INGEZET WORDEN BIJ DE BEHANDELING? Kernboodschappen FASE 3-5 Hoewel de effectiviteit van antivirale middelen op het voorkomen van complicaties bij van influenza bij risicogroepen niet is aangetoond 61, wordt aanbevolen om alle patiënten met virologisch bewezen influenza met pandemisch potentieel in fase 3-5 te behandelen met oseltamivir of zanamivir. FASE 6  Oseltamivir en zanamivir kunnen aan patiënten met een klinische diagnose van pandemische influenza worden toegediend op voorwaarde dat dit kan gebeuren binnen de 48 uur na het optreden van de klinische symptomen.  Doelgroep voor behandeling met antivirale middelen is afhankelijk van de ernst van het klinisch beeld en de identificatie van risicogroepen bij wie complicaties zich meer lijken voor te doen. Deze afweging is nodig om beperkte middelen doelmatig in te zetten en mogelijke resistentievorming en ernstige nevenwerkingen van de antivirale middelen te voorkomen.  De risicogroepen van de Mexicaanse griep lijken sterk overeen te komen met deze van de seizoensgriep nl. <5 jaar, >65 jaar, patiënten met chronische pathologie, zwangere vrouwen, <19 jaar onder langetermijnbehandeling met antiinflammatoire geneesmiddelen en RVT- of rusthuisbewoners). Het curatieve gebruik van antivirale middelen is uiteraard enkel zinvol indien het pandemische virus er gevoelig aan is en blijft. De antivirale middelen zullen niet beschikbaar zijn via het reguliere systeem van apothekers, maar via het lokaal zorgmeldpunt (LZMP) waar de huisartsen zich zullen kunnen bevoorraden. De huisartsen zorgen ervoor dat de middelen aan de zieken worden afgeleverd. WANNEER? De antivirale middelen zijn maximaal effectief indien ze direct na het optreden van de eerste symptomen toegediend worden. Binnen de 48 uur is de regel, maar binnen de 36 uur geniet de voorkeur, omdat men dan de grootste winst ziet op vlak van symptoomverkorting. Men betwijfelt dat het zin heeft de antivirale middelen te starten als er meer dan 48 uur verstreken zijn na de eerste symptomen. Bij relatieve contra-


Pagina 21

indicaties voor deze middelen zal men de potentiële voor- en nadelen zorgvuldig tegen elkaar moeten afwegen (tabel 5). Net als bij het profylactisch gebruik zijn in het kader van de A/H1N1-pandemie de leeftijdsgrens en de contra-indicaties voor het gebruik van oseltamivir aangepast. Zo mag oseltamivir bij kinderen jonger dan 1 jaar gebruikt worden en kan het gebruik van oseltamivir of zanamivir in geval van zwangerschap en lactatie verdedigd worden. Deze aanpassingen gelden niet voor de seizoensgriep 62. Tabel 5: Therapeutisch gebruik van de neuraminidase-inhibitoren. Middel Oseltamivir gedurende 5 dagen

Dosering leeftijd < 1 jaar

Gewicht

1-13 jaar

< 15 kg

2 dd 30 mg

15-23 kg

2 dd 45 mg

23-40 kg

2 dd 60 mg

> 40 kg

2 dd 75 mg

-

2 dd 75 mg

> 13 jaar

Zanamivir gedurende 5 dagen

Behandeling

Bijwerkingen

Contra-indicaties

2 dd 2-3 mg/kg

meest voorkomend: o misselijkheid; o braken; o buikpijn.

relatieve contraindicaties: o borstvoeding; o zwangerschap; o leeftijd <1 jaar.

bij creatinineklaring 30-10 ml/min: dosisaanpassing => 1 dd 75 mg of 2 dd 30 mg, bij gebruik > 10 dagen: halveren > 5 jaar 2 dd 2 inhalaties van 5 mg

absolute contraindicaties: nierinsufficiëntie (bij creatinineklaring < 10 ml/min en dialysepatiënten: niet toedienen).

meest voorkomend: o neus- en keelklachten, o hoofdpijn zelden: acute bronchospasmen en/of afname longfunctie

relatieve contraindicaties: o borstvoeding; o onvoldoende gegevens over mogelijke schadelijkheid tijdens zwangerschap; o voorzichtigheid geboden bij chronische luchtwegaando eningen

BIJ WIE? 



In fase 3 tot 5 worden de antivirale middelen aangeboden aan elk waarschijnlijk of bewezen humaan geval van een nieuwe variant van influenza. Doel is naast het voorkomen van complicaties bij de patiënt ook de transmissie naar andere personen in te dijken. De overheid heeft voor fase 6 een behandeling met oseltamivir voorzien voor elke zieke in de bevolking. Het milde klinisch beeld van de huidige nieuwe variant A/H1N1 maakt een herdefiniëring van de doelgroepen voor deze antivirale middelen echter wenselijk. Om de middelen doelmatig aan te wenden is gebruik bij voorkeur beperkt tot risicogroepen. Wie precies tot de risicogroepen behoort, zal duidelijk worden door


Pagina 22

voortdurende analyse van de epidemiologische eigenschappen van de epidemie in andere landen. Vooral de gegevens uit de Verenigde Staten en Japan zullen hierbij van belang zijn. Men dient ook rekening te houden met resistentievorming en nevenwerkingen van de antivirale middelen bij onnodig veralgemeend gebruik. Gebruik in fase 6 kan als bijkomend effect hebben dat het de epidemie vertraagt en op die manier een minder zware impact heeft op het functioneren van de maatschappij 63. De beslissingen hierover worden genomen door het Interministerieel Commissariaat Influenza. IS ANDERE MEDICATIE AANGEWEZEN: KOORTSCONTROLE, COMPLICATIES? Als koortswerend en pijnstillend middel is paracetamol de eerste keuze. Zeker bij kinderen en bejaarden is paracetamol te verkiezen boven NSAID’s omwille van het mogelijke gevaar op een syndroom van Reye bij de kinderen tot 18 jaar 64 (aspirine) en nierinsufficiëntie of gastritiden bij de ouderen 65. Antibiotica dienen voorbehouden te worden voor een klinisch vermoeden van een pneumonie 66. Zonder comorbiditeit is amoxicilline (3 x 1 g per dag) de eerste keuze. Bij aanwezigheid van comorbiditeit verdient amoxicilline-clavulaanzuur (3 x 500/125 mg of 875/125 mg) de voorkeur. Bij een niet IgE-gemedieerde penicillineallergie kan cefuroximaxetil (3 x 500 mg per dag) gegeven worden, en bij een IgE-gemedieerde penicillineallergie moxifloxacine (1 x 400 mg per dag). De behandelingsduur bedraagt 8 dagen 67. WELKE LOGISTIEK HEBBEN WE NODIG OM DEZE MEDICATIE TE KUNNEN IMPLEMENTEREN? In de prepandemische fase wordt de coördinatie van de aanpak van de patiënt door de gezondheidsinspecteur van de provincie opgenomen. Tijdens de pandemie zal de door de overheid aangekochte voorraad oseltamivir via het lokaal zorgmeldpunt (LZMP) voor de huisartsen beschikbaar worden gemaakt. WAT IS NOG ONZEKER? WAT IS HAALBAAR? Of alle zieken met antivirale middelen moeten behandeld worden of enkel risicogroepen zal nog moeten worden beslist. Hoe de bevoorrading van de huisartsen door het LZMP zal gebeuren, hangt af van de door de kring en gemeente gemaakte afspraken 68. Deze kunnen dus verschillen van kring tot kring. WANNEER IS VERWIJZING NOODZAKELIJK? Zowel een gecompliceerd verloop van de influenza-infectie als een exacerbatie van comorbiditeit kunnen indicaties zijn voor verwijzing of opname. Naargelang de ernst van de pandemie en de epidemiologische karakteristieken zal het al dan niet nodig zijn om over duidelijke criteria te beschikken in verband met verwijzing of opname om de tweede lijn niet te overbelasten. Bij een lageluchtweginfectie (en bij vermoeden van een influenzagerelateerde pneumonie) pleiten volgende argumenten tegen een ambulante behandeling 69: Werkmodel Beleid bij Grieppandemie

Pagina 23



Symptomen van een ernstige ziekte: ademhalingsfrequentie >30/min., bloeddruk <90/60 mmHg, temperatuur >40°C of <35°C, veranderde mentale status, cyanose en pols >125/min.  Comorbiditeit: COPD, diabetes mellitus, nierziekte, leverziekte, neurologische ziekte, hartfalen en neoplasie.  Bezwarende omstandigheden: leeftijd >65 jaar, eerdere opname voor pneumonie, recente behandeling met antibiotica, ongunstige sociale factoren, invaliditeit, verwachte lage therapietrouw en ernstig braken. Specifiek voor de A/H1N1-influenzapandemie wordt geadviseerd om kinderen onder de drie maanden, en zo mogelijk onder het jaar, in het ziekenhuis te behandelen 70. 3.4. Surveillance Uit surveillancegegevens verkrijgen we belangrijke informatie over het virus, maar ook over de epidemiologie van de pandemie. Volgens het Belgisch noodplan 71 voor grieppandemie worden er bij fase 6 van pandemie twee surveillancesystemen voorgesteld:  Via de huisartsenpeilpraktijken wordt het percentage van het totaal aantal patiënten dat voor acute respiratoire aandoeningen en ‘influenza-like-illness (ILI)’ een geneesheer raadpleegt uitgezet ten opzichte van een epidemiologische drempelwaarde berekend voor de betreffende periode. Dit systeem is ook functioneel tijdens een interpandemische periode.  Bij de huisartsen, in de LZMP en in de spoedopnamediensten van de ziekenhuizen worden alle patiënten die zich melden en beantwoorden aan de gevalsdefinitie van een waarschijnlijk en bevestigd influenzageval genoteerd en dagelijks via de provinciegouverneurs gerapporteerd aan de evaluatiecel. Het is heel waarschijnlijk dat deze systemen nog zullen aangepast worden in de aanloop naar een pandemie volgens de beschikbare gegevens over de ernst van het klinisch beeld en de besmettelijkheid. Ook met haalbaarheid zal rekening moeten gehouden worden.

4. Organisatie van de eerste lijn in geval van grieppandemie 4.1. WHO FASE 3 1. ORGANISATIE EERSTELIJNSGEZONDHEIDSZORG De normale organisatie van de gezondheidszorg wordt gehandhaafd. Er zijn geen nieuwe organisatievormen noodzakelijk in de eerste lijn. De procedure gekend van de verplichte aangifte van infectieziekten 72 wordt door de huisarts gevolgd wanneer een patiënt consulteert die beantwoordt aan de gevalsdefinitie. De beslissing om de patiënt al dan niet naar het ziekenhuis te verwijzen zal in overleg met de gezondheidsinspecteur worden genomen. De ernst van het klinisch beeld is hierin een belangrijke factor.


Pagina 24

2. WAT IS MIJN ROL ALS HUISARTS?   

De huisarts is heel alert voor mogelijke menselijke gevallen van influenza A/HxNy. Deze houding is de beste manier om in een vroege fase de evolutie naar een nieuwe pandemie op te merken. De huisarts meldt een geval onmiddellijk en start persoonlijke beschermende maatregelen (zie bijlage 1). De huisarts start post-exposure profylaxe van nauwe contacten (in principe na virologische bevestiging van de patiënt, tenzij anders overlegd met de gezondheidsinspecteur) en vroegtijdige behandeling bij symptomen.

4.2. WHO FASE (4)-5 en kleine clusters in België 1. ORGANISATIE VAN DE EERSTELIJNSGEZONDHEIDSZORG De normale organisatie wordt gehandhaafd. De eerste lijn wordt verwittigd via het Interministerieel Commissariaat Influenza en wordt gevraagd zeer alert te zijn voor vermoedelijke gevallen of clusters en er vroegtijdig melding van te doen. In deze fase komt de concrete voorbereiding voor een nakende pandemie op gang. Hoe lang fase (4)-5 duurt vooraleer een pandemie uitbreekt (fase 6) is niet te voorspellen, maar kan uiterst kort zijn. In deze fase zal dringend overleg in de provinciale crisiscel nodig zijn om de afspraken over de eerste lijn te herhalen en concrete voorbereidingen te treffen voor de start van fase 6. Op lokaal niveau neemt de gemeentelijke rampenambtenaar contact op met de vertegenwoordigers van de huisartsenkringen 2. WAT IS MIJN ROL ALS HUISARTS? o De huisarts is heel alert voor mogelijke menselijke gevallen van influenza A/HxNy. Deze houding is de beste manier om in een vroege fase de evolutie naar een nieuwe pandemie op te merken. Bijzondere aandacht gaat hier naar zorgverstrekkers en familieleden van geïnfecteerden die nadien respiratoire symptomen ontwikkelen. o Naast deze alertheid voor individuele gevallen dient de huisarts ook alert te zijn voor clusters van griepale syndromen of respiratoire symptomen. Een laagdrempelige melding van abnormale clustering is nodig om de aankomst van het virus in België vroegtijdig op te merken. o De huisarts meldt een geval onmiddellijk, start beschermende maatregelen voor zichzelf en de omgeving van de patiënt (zie bijlage 1) en neemt een staal af. o Behandeling van de patiënt kan al dan niet thuis (eventueel verwijzing naar gespecialiseerd ziekenhuis). o De huisarts stelt een lijst op van nauwe contacten van de zieke (zie definities, blz. 4), en start post-exposure profylaxe en vroegtijdige behandeling als deze nauwe contacten symptomen vertonen. 3. ORGANISATIE IN DE PRAKTIJK De patiënten die door de huisarts worden gezien, krijgen waar mogelijk een grotere voorraad voorschriften voor hun chronische medicatie mee, zodat zij de volgende maanden geen of minder artsenbezoeken nodig hebben (uitstelbare zorg). De bevolking zal hierover worden geïnformeerd via de media. Werkmodel Beleid bij Grieppandemie

Pagina 25

Dit is het moment om bij patiënten met comorbiditeit een samenvatting van de klinische gegevens en medicatielijst te leggen. Tijdens fase 6 is het immers mogelijk dat patiënten door een collega-huisarts worden gezien en de aanwezigheid van deze informatie zal de efficiëntie sterk doen toenemen. 4.3. WHO FASE 6 en veralgemening van de verspreiding in België 1. ORGANISATIE VAN DE EERSTELIJNSGEZONDHEIDSZORG Als de WHO fase 6 heeft afgekondigd is het nog slechts een kwestie van tijd alvorens ook in ons land de verspreiding van de influenzapandemie zal plaatsvinden. De huisartsen blijven verderwerken zoals onder fase 5 beschreven (onmiddellijke melding geval, labobevestiging, isolering, antivirale middelen, contactonderzoek) totdat de overheid bericht dat ook voor België de maatregelen voor fase 6 van kracht worden. In dit geval heeft de overheid een logistieke en administratieve ondersteuning van de eerste lijn voorzien onder de vorm van LZMP. Deze LZMP zullen via de provinciale crisiscel, in samenwerking met de gemeenten en de huisartsenkringen, worden opgericht. Hier wordt alle influenzagerelateerde problematiek geconcentreerd. Er moet minstens één locatie per gemeente worden voorbereid, bijvoorbeeld medisch centrum, OCMW-centrum, conferentiecentrum, vakantiecentrum, hotel, sportcomplex,… De vijf functies van een LZMP kunnen als volgt worden samengevat: 1. callcenter: zowel algemene informatie als vraag naar zorg (griep en niet-griep), mantelzorg en/of thuiszorg, die niet door een landelijk callcenter kunnen worden opgevangen. De rol van het LZMP is de telefonische vragen te triëren, direct te beantwoorden of door te verwijzen of door te schakelen naar de juiste instantie. 2. ziekte- en organisatiemonitoring. 3. stockage en verdeling van antivirale middelen en chirurgische en FFP2-maskers. 4. coördinatiecentrum voor mantelzorg, thuiszorg en opname in het ziekenhuis. 5. consultatiekabinet enkel voor griep: het LZMP voorziet de dienstdoende artsen van administratieve ondersteuning alsook een chauffeur voor de huisbezoeken. Voor deze functie zullen de LZMP door huisartsen, verpleegkundig personeel en andere al dan niet professionele hulpverleners worden bemand. Door triage van enkel grieppatiënten (monopathologie) en het inschakelen van administratieve en logistieke ondersteuning (telefoniste, verpleegkundigen, chauffeur) zullen zij efficiënter kunnen werken. Een minimale bezetting door huisartsen wordt voorzien (bijvoorbeeld continuïteit van 2 huisartsen in shiften van 6 uren) en indien mogelijk wordt er een beroep gedaan op andere artsen (zoals arbeidsgeneesheren en jeugdgezondheidszorgartsen) om de capaciteit uit te breiden. Op die manier wordt de gewone werking van de huisartsgeneeskunde zo min mogelijk onderbroken. Omwille van hun ervaring en centrale rol in de gewone continuïteit van de zorgverstrekkingen, zullen de huisartsenkringen in samenspraak met de gemeente regelingen treffen volgens de specifieke noden van iedere kring. De verschillende functies van het LZMP worden niet allemaal tegelijk gestart. Aanvankelijk zullen huisartsen zich bij het LZMP vooral willen bevoorraden van Werkmodel Beleid bij Grieppandemie

Pagina 26

antivirale middelen en maskers. Ook voor de coördinatie van de thuiszorg kan al snel een beroep gedaan worden op een LZMP. Door monitoring van de griepgevallen kunnen de kringen helpen hun wachtdiensten optimaal te (re)organiseren. Allereerst zullen de wachtdiensten in het weekend een toename van het aantal griepgevallen ondervinden. Bij een zeer ernstige pandemie zal ook de dagelijkse werkdruk bij alle huisartsen toenemen. Bovendien kunnen huisartsen eveneens uitvallen door ziekte. De LZMP kunnen via hun callcenterfunctie en/of hun griepraadplegingen (al of niet met dispatching van de huisbezoeken) eerst in het weekend, daarna in de week de eerste lijn ontlasten. 2. WAT IS MIJN ROL ALS HUISARTS? 

 

De huisarts zal zijn activiteiten moeten opschalen en. Dit betekent dat hij zo mogelijk meer patiënten tracht te zien. Maatregelen die kunnen getroffen worden zijn langer en sneller werken en huisbezoeken in sectoren verdelen 73. Niet dringende zorg wordt ontmoedigd en uitgesteld. De huisarts geeft zijn patiënten met chronische aandoeningen in de mate van het mogelijke extra voorschriften mee voor de gewone medicatie. Het opsporen van nauwe contacten voor toediening van antivirale middelen is in deze fase niet meer zinvol. De huisarts start een behandeling (zie hiervoor op blz. 9) en neemt beschermende maatregelen: dragen van chirurgisch masker bij contact met grieppatiënten tot hij zelf immuun is, handhygiëne, ontsmetten medisch materiaal na contact met mogelijk besmette lichaamsvochten, gebruik van beschermingspapier op de onderzoekstafel (te vervangen na elk patiëntencontact), onderzoekstafel dagelijks reinigen, contact met de eigen slijmvliezen vermijden als de handen niet ontsmet zijn (zie ook blz. 10). Hij gaat niet werken als hij zelf ziek is.

3. ORGANISATIE IN DE PRAKTIJK Antivirale middelen zijn beschikbaar in het LZMP. Paracetamol en andere geneesmiddelen zijn tegen betaling verkrijgbaar in de apotheek (normale procedure). De huisarts meldt patiënten die moeten opgenomen worden of waarvoor thuis- of mantelzorg noodzakelijk is, aan bij het LZMP ter opvolging. Het is aanbevolen om aparte consultatie-uren in te voeren voor besmette en nietbesmette patiënten en zelfs aparte consultatieruimtes te voorzien als dat haalbaar is. De praktijkruimte moet zodanig worden ingericht dat het risico op verspreiding van het virus zo klein mogelijk is (zie ook blz. 10):  Hang in de wachtzaal affiches 74 om met griep besmette patiënten te informeren. Stel chirurgische maskers, wegwerpzakdoeken en een pedaalemmer met plastic zak ter beschikking in de wachtzaal, en zet er handalcohol bij;  Tracht de wachttijden te beperken;  Ook adviezen voor thuis kunnen meegegeven worden: courante door de zieke gebruikte voorwerpen regelmatig grondig reinigen, elk gezinslid moet beschikken over eigen linnen (handdoeken, washandjes) en een eigen tandenborstel, contactoppervlakken zoals deurklinken, spoelknoppen, meubelen enzovoort regelmatig reinigen, gebruikte zakdoeken en mondmaskers van de zieke in plastic zakken met een sluitveter verzamelen (zo verpakt mag het zo met het huisvuil mee. Werkmodel Beleid bij Grieppandemie

Pagina 27

5. Conclusie en kernboodschappen LUIK 1: KERNBOODSCHAPPEN OP PRAKTIJKNIVEAU 1. WELKE

PREVENTIEVE NIET MEDICAMENTEUZE MAATREGELEN MOETEN HET MEDISCH KORPS (AMBULANT) EN PATIËNTEN ZELF TOEPASSEN OM INFECTIEOVERDRACHT TE VOORKOMEN?

Artsen  Hygiënische basisregels voor huisartsen zijn gekend en worden toegepast in de praktijk: handhygiëne, handschoenen, reinigen medisch materiaal en meubilair.  Fase 3-5: extra maatregelen bij contact met een mogelijk humaan geval besmet met influenzavariant met pandemisch potentieel: draag een chirurgisch masker en doe bij voorkeur huisbezoeken.  Fase 6 => extra maatregelen: praktijkvoering herorganiseren (aparte griepraadpleging), aanpassingen in wachtkamer: stoelen verder uit elkaar, tijdschriften en speelgoed verwijderen, maskers en handalcohol beschikbaar maken. Voor influenzapatiënten en hun omgeving  Fase 1-2: algemene hygiënemaatregelen: hoesten handhygiëne.  Fase 3-5: extra maatregelen: o Patiënt: masker (bij verlaten woonst of in aanwezigheid van anderen thuis), o Omgeving van de patiënt: masker indien <1 meter van de patiënt zonder masker.  Fase 6: extra maatregelen: idem fase 3-5 + omgeving van patiënt draagt ook masker indien nog geen immuniteit verworven. 2. WAT IS DE OPTIMALE MEDICAMENTEUZE STRATEGIE (ANTIVIRALE MIDDELEN, VACCINS) OM DE IMPACT VAN EEN PANDEMIE OP DE BEVOLKING EN OP HET MEDISCH KORPS TOT EEN MINIMUM TE BEPERKEN?

Antivirale middelen  Gebruik in primaire preventie: niet aanbevolen.  Post-exposure profylaxe met oseltamivir is aanbevolen bij nauwe contacten van bewezen griepgevallen in fase 3 tot 5. Wordt bekomen via de provinciale gezondheidsinspecteur. De profylaxe moet starten binnen de 48 uur na het contact met de zieke.  WHO fase 6 en veralgemening van de verspreiding in België: geen postexposure profylaxe aanbevolen.  Twee antivirale middelen zijn effectief indien binnen de 48 uur toegediend, nl. oseltamivir en zanamivir. Enkel oseltamivir is via de gezondheidsinspecteur gratis beschikbaar.


Pagina 28

Vaccinatie  Vaccinatie tegen seizoensgriep blijft sterk aanbevolen voor de risicogroepen van seizoensgriep.  Een pandemisch vaccin is ten vroegste beschikbaar 4 à 6 maanden nadat een totaal nieuw influenzavirustype opduikt.  Doelgroep van vaccinatie met pandemisch vaccin kan de hele bevolking zijn, maar kan zich ook beperken tot de risicogroepen op complicaties.  Organisatie van de vaccinatie gebeurt door de Belgische overheid. 3. WANNEER

MOETEN WE AAN DE DIAGNOSE HUMAAN GEVAL VAN INFLUENZA MET PANDEMISCH POTENTIEEL DENKEN?

Fase 3-5  Diagnose wordt gesteld door een gevalsdefinitie te koppelen aan virologische bevestiging.  Gevalsdefinitie van influenza met pandemisch potentieel: patiënt met koorts (>38°C) én hoest of dyspnee én algemeen onwelzijn, die binnen de 7 dagen vóór de start van symptomen in het buitenland verbleef (land met overdracht van de nieuwe variant van influenza A/HxNy) of nauw contact (<1 meter) heeft gehad met waarschijnlijk of bevestigd symptomatisch geval van A/HxNy.  Virologische bevestiging van de diagnose is noodzakelijk. Een nasofaryngeaal staal dient hiervoor te worden afgenomen.  Verplichte melding van elke mogelijk geval aan de gezondheidsinspecteur van de provincie. Fase 6  Tijdens manifeste influenzapandemie gebeurt de diagnostiek op basis van het klinische beeld en is virologische bevestiging niet meer nodig.  Voor alle stadia geldt dat de gevaldefinitie niet vaststaat en zal aangepast worden aan de klinische eigenschappen van de nieuwe influenzavirusvariant. 4. KUNNEN ANTIVIRALE MIDDELEN INGEZET WORDEN BIJ DE BEHANDELING? Fase 3-5 Hoewel de effectiviteit van antivirale middelen op het voorkomen van complicaties van influenza bij risicogroepen niet is aangetoond, wordt aanbevolen om alle patiënten met virologisch bewezen influenza met pandemisch potentieel in fase 35 te behandelen met oseltamivir of zanamivir. Fase 6  Oseltamivir en zanamivir kunnen aan patiënten met een klinische diagnose van pandemische influenza worden toegediend op voorwaarde dat dit kan gebeuren binnen de 48 uur na het optreden van de klinische symptomen.  Doelgroep voor behandeling met antivirale middelen is afhankelijk van de ernst van het klinisch beeld en de identificatie van risicogroepen bij wie complicaties zich meer lijken voor te doen. Deze afweging is nodig om beperkte middelen doelmatig in te zetten en mogelijke resistentievorming en ernstige nevenwerkingen van de antivirale middelen te voorkomen.


Pagina 29



 

De risicogroepen van de nieuwe A/H1N1 variant (Mexicaanse griep) lijken sterk overeen te komen met deze van de seizoensgriep nl. <5 jaar, >65 jaar, patiënten met chronische pathologie, zwangere vrouwen, <19 jaar onder langetermijnbehandeling met anti-inflammatoire geneesmiddelen en RVT- of rusthuisbewoners. Het curatieve gebruik van antivirale middelen is uiteraard enkel zinvol indien het pandemische virus er gevoelig aan is en blijft. De antivirale middelen zullen niet beschikbaar zijn via het reguliere systeem van apothekers, maar via het lokaal zorgmeldpunt (LZMP) waar de huisartsen zich zullen kunnen bevoorraden. De huisartsen zorgen ervoor dat de middelen aan de zieken worden afgeleverd.

LUIK 2: ORGANISATIE VAN DE EERSTE LIJN IN GEVAL VAN GRIEPPANDEMIE 1. WHO FASE 3  De normale organisatie van de gezondheidszorg wordt gehandhaafd.  Wees alert voor mogelijke menselijke gevallen van influenza met pandemisch potentieel.  Meld een geval onmiddellijk, tref persoonlijke beschermende maatregelen, en start post-exposure profylaxe van nauwe contacten en vroegtijdige behandeling bij symptomen. 2. WHO FASE 4-5 EN KLEINE CLUSTERS IN BELGIË  De normale organisatie wordt gehandhaafd.  Wees alert voor mogelijke menselijke gevallen van influenza met pandemisch potentieel.  Wees alert voor clusters van griepale syndromen of respiratoire symptomen.  Meld een geval onmiddellijk, start beschermende maatregelen voor uzelf en de omgeving van de patiënt en neem een staal af.  Behandel de patiënt al dan niet thuis (verwijs eventueel naar gespecialiseerd ziekenhuis).  De gezondheidsinspecteur stelt lijst op van nauwe contacten van de zieke en start in samenwerking met de huisarts post-exposure profylaxe en vroegtijdige behandeling als deze nauwe contacten symptomen vertonen.  Reorganisatie in de praktijk: geef extra voorschriften mee indien mogelijk en maak klinische informatie bij patiënt met chronische pathologie beschikbaar voor collega’s. 3. WHO FASE 6 EN VERALGEMENING VAN DE VERSPREIDING IN BELGIË  Schaal uw activiteiten op (sneller en meer werken) en stel zo mogelijk nietdringende zorg uit.  Behandel grieppatiënten indien ze tot de doelgroep behoren met antivirale middelen indien ze binnen de 48 uur kunnen gestart worden.  Bescherm uzelf door het dragen van een chirurgisch masker zolang u zelf niet immuun bent.  Antivirale middelen (oseltamivir) zijn beschikbaar via het LZMP. Paracetamol en andere geneesmiddelen zijn verkrijgbaar in de apotheek (normale procedure).


Pagina 30

 Organisatie in de praktijk: maak maskers en handalcohol beschikbaar in de wachtzaal, beperk wachttijden en geef informatie over hygiënische maatregelen.  Het LZMP geeft ondersteuning aan de huisartsen. Antivirale middelen en maskers worden van hieruit verdeeld aan de huisartsen. De mogelijkheid om in het LZMP griepconsultaties te organiseren bestaat en zal afhangen van de ernst van de pandemie. Afspraken hierover worden gemaakt tussen de kringen en de gemeenten.

6. Randvoorwaarden  



 

Goede afspraken tussen huisartsenkringen en gemeentelijke rampenambtenaar zijn onontbeerlijk voor het welslagen van de reorganisatie van de eerste lijn in geval van grieppandemie. Ook met de andere partners die een rol hebben in de aanpak van een grieppandemie in de eerste lijn (Rode Kruis, personeel LZMP, huisartsen enzovoort) is een goede communicatie een vereiste opdat iedereen zijn taken kan opnemen. De in dit werkmodel opgenomen adviezen zijn niet vaststaand; veel zal afhangen van de ernst van het klinisch beeld en van de complicaties (meest getroffen groepen), de effectiviteit van de antivirale middelen en de beschikbaarheid van het vaccin. Afhankelijk hiervan zullen de voorgestelde maatregelen in mindere of meerdere mate kunnen bekrachtigd worden. Er is een optimale communicatie nodig tussen de personen die instaan voor de epidemiologische opvolging van de evolutie van de grieppandemie (Commissariaat Influenza). De bevolking dient door de overheid goed ingelicht te worden over het grieppandemieplan. Vooral een snelle communicatie is nodig bij wijziging van de situatie.

7. Researchagenda 

De maatregelen die in de meeste plannen worden voorgesteld zijn gebaseerd op een ‘worstcasescenario’ met een virulente stam, zoals te vrezen was van A/H5N1. De huidige ervaringen met A/H1N1 (Mexicaanse griep) doet aanvoelen dat sommige van deze maatregelen overdreven lijken. Er zullen maatregelen ontwikkeld moeten worden die gedifferentieerd zijn volgens de virulentie van de pandemische stam.  De plaats van de vele preventieve maatregelen, zowel de niet-medicamenteuze als de medicamenteuze maatregelen (post-exposure profylaxe bij nauwe contacten), bij grieppandemie dienen verder onderzocht te worden.  De klinische effectiviteit van de antivirale middelen en de ontwikkeling van resistentie bij grootschalig gebruik ervan moeten verder bestudeerd worden.  Veel lessen zullen getrokken worden uit de huidige pandemie. Hierdoor zullen de maatregelen die in dit werkmodel worden voorgesteld via onderzoek bevestigd, verfijnd of verlaten worden.


Pagina 31

8. Totstandkoming Auteurs De auteursgroep is samengesteld uit dr. Nathalie Van de Vyver, dr. Barbara Michiels en dr. Peter Leysen (huisartsen). De groep kwam meermaals samen vanaf juni 2008 tot en met juni 2009. Methodologie Het was aanvankelijk de bedoeling om een aanbeveling te maken die van meet af aan rekening houdt met de operationele aspecten die voortvloeien uit de adviezen die gegeven worden. Ze omvat enerzijds een meer theoretisch luik met adviezen m.b.t. de taken (op praktijkniveau) van de huisartsen in geval van een (mogelijke) grieppandemie, namelijk het beleid bij een patiënt met een vermoeden van influenza met een nieuwe variant, en anderzijds een tweede luik met de (re)organisatorische en operationele aspecten van een grieppandemie op niveau van de huisartsenpraktijk. Het draaiboek voor de aanpak op kringniveau wordt apart ontwikkeld en maakt geen deel uit van dit document. Omwille van de beperkte wetenschappelijke ervaring die tot nu toe werd opgedaan m.b.t. grieppandemieën, maar vooral omwille van de hoogdringendheid om de huisartsen te informeren over de nieuwe variant A/H1N1, wijkt de totstandkoming van dit document af van de normale procedure die ons voor het ontwikkelen van aanbevelingen door de commissie Aanbevelingen van Domus Medica wordt opgelegd. Daarom spreken we hier van een werkmodel. LUIK 1 De klinische vragen werden door de auteurs opgesteld in nauw overleg met de opstellers van het nationale Grieppandemieplan (dr. Daniël Reynders) en de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, Directoraatgeneraal Basisgezondheidszorg en Crisisbeheer (mevrouw Caroline Bossuyt). De klinische vragen werden beantwoord op basis van het reeds beschikbare materiaal van het Interministerieel Commissariaat Influenza. Over de doeltreffendheid van antivirale middelen werd gebruikgemaakt van het rapport van het Federaal Kenniscentrum 75. Ook publicaties van het Interministrial Coordination Committee of Influenza (ICCI) werden geraadpleegd i.v.m. het gebruik van maskers. Voor klinische vragen waarop geen antwoord werd gevonden, hebben de auteurs de grieppandemieplannen van de ons omringende landen geconsulteerd. De Standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap, maar ook het Zwitsers en Australische plan werden vaak geraadpleegd; beide laatste omdat ze de meest recente waren. De tekst in wording werd voor aftoetsing en afstemming − vooral geleid door de actualiteit en de nood aan frequente update − ook meermaals voorgelegd aan de federale overheid en andere instanties/personen (Wetenschappelijk Comité Influenza) betrokken bij de voorbereidingen van de (op nationaal en lokaal vlak) te nemen maatregelen bij het uitbreken van een grieppandemie. De ontwerptekst van dit werkmodel werd na goedkeuring door de commissie Aanbevelingen van Domus Medica naar volgende experts gestuurd: prof. dr. Cathy Matheï (Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde, K.U.Leuven), prof. dr. Dirk Devroey (Vakgroep Huisartsgeneeskunde, Vrije Universiteit Brussel), dr. Jos De Smedt (huisarts), dr. Olga Van de Vloed (huisarts), dr. Tom Jacobs (huisarts), dr. Françoise Wuillaume (Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid); dr. Vincent Momin (huisarts, Société Scientifique de Médecins Généralistes); dr. Paul Pardon Werkmodel Beleid bij Grieppandemie

Pagina 32

(FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, Directoraatgeneraal Basisgezondheidszorg en Crisisbeheer), dr. Emmanuel Robesyn (Vlaamse Gemeenschap) en dr. Koen De Schrijver (Toezicht Volksgezondheid Provincie Antwerpen). Aan hen werd gevraagd om opmerkingen te geven op de ontwerptekst, indien mogelijk onderbouwd met literatuurreferenties. Alle commentaren werden door de auteursgroep systematisch besproken. Bij consensus werden aanpassingen in de tekst doorgevoerd. Vermelding als expert betekent niet dat iedere expert dit werkmodel op elk detail onderschrijft. De tekst werd tevens voor commentaar ingediend bij de redactie van Huisarts Nu, die vooral suggesties gaf om de leesbaarheid van de tekst te verhogen. De ontwerptekst werd daarop verder gefinaliseerd. LUIK 2 Het tweede luik van het werkmodel beschrijft de taken van huisarts, gebaseerd op het theoretisch luik, aangevuld met de operationele aspecten per pandemische alertfase. Ook hier zijn frequente updates noodzakelijk geweest omwille van de actualiteit. Dit werkmodel werd niet getoetst in Lok-groepen zoals gebruikelijk is. Wel werden vele aspecten van dit werkmodel voorgelegd aan de kringvertegenwoordigers, met wie de auteurs sinds mei 2009 aan de slag gingen ter voorbereiding van het draaiboek voor de kringen. Van zodra er wetenschappelijke publicaties verschijnen over de huidige grieppandemie, zal dit werkmodel grondig herschreven worden en getoetst worden in Lok-groepen. Validatie en herziening Aangezien het onderwerp van dit werkmodel onderhevig is aan de dynamiek eigen aan de huidige Mexicaanse griep, hebben de auteurs in consensus beslist om deze tekst niet in te dienen voor validatie. Het is de bedoeling de tekst binnen een redelijke termijn te herwerken volgens de inzichten verworven tijdens de huidige pandemie. Op dat moment zal validatie opnieuw worden overwogen. Financiering De auteurs, de experts en de leden van de commissie Aanbevelingen hebben geen relaties met de farmaceutische industrie. Belangenconflicten zijn niet gekend. Dit werkmodel is niet beïnvloed door opvattingen of belangen van de financierende instantie: de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu.


Pagina 33

9. Bijlagen Bijlage 1: Wat te doen bij een vermoeden van een nieuwe variant van het influenzavirus A/H1N1 in fase 5?

Melding Als u een patiënt ziet met volgende symptomen: koorts (>38°C) én hoest of dyspneu én algemene malaise, ga dan na of de patiënt: • in de 7 dagen vóór de start van de symptomen uit een land is teruggekomen dat opgelijst staat op de website van www.influenza.be • of dat hij contact gehad heeft met een zieke (bevestigd geval). Bovenstaande gevallen meldt u onmiddellijk telefonisch aan de gezondheidsinspecteur van uw provincie of de arts-epidemioloog van wacht bij het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV).


Pagina 34

Ook volgende gevallen moeten gemeld worden: • onmiddellijk: elke ongewone cluster (groep) van patiënten lijdend aan een respiratoire aandoening. • elk sterfgeval van patiënten met de bovengenoemde symptomen waarvan de etiologie nog niet vastgesteld werd. De gezondheidsinspecteur zal met u de klinische en epidemiologische aspecten nagaan en beslissen of het een mogelijk geval betreft. Hij kan hierbij overleg plegen met de arts-epidemioloog van wacht van het WIV voor de wetenschappelijke en organisatorische aspecten (versturen van het staal,...). Hij informeert de betrokken instanties en zal u ook de nodige informatie bezorgen over de te volgen stappen. Aanpak AANPAK BIJ EEN MOGELIJK GEVAL • Verifieer met de gezondheidsinspecteur van uw provincie dat het inderdaad een mogelijk geval betreft. • Neem een nasofaryngeaal staal (zie bijlage 2). Er wordt een staal genomen van elk neusgat en twee stalen van de keel. Deze staalnames zijn aerogene handelingen. Om elk risico van overdracht te vermijden, bevat elke kit een FFP2masker. • U vult het aanvraagformulier staalanalyse voor het WIV in (zie bijlage 3) en organiseert in overleg met de arts-epidemioloog van wacht bij het WIV het transport van het staal. • U evalueert samen met de gezondheidsinspecteur of: o de klinische toestand van de patiënt hem/haar toelaat thuis te blijven. o behandeling met antivirale medicatie gestart moet worden (afhankelijk van de ernst van het klinisch beeld). • Geef instructies aan de patiënt: o Vrijwillige afzondering, geen bezoek. o Regelmatig handen wassen (handhygiëne). o Wegwerpzakdoeken en aparte vuilniszak (respiratoire hygiëne), hand voor mond bij hoesten, hand voor mond en neus bij niezen. o Chirurgisch masker dragen in het bijzijn van anderen of bij het verlaten van de kamer. o Arts contacteren indien toestand verergert. • Geef instructies aan de nauwe contactpersonen (via patiënt): o Geen voorzorgsmaatregelen te nemen vóór de voorlopige diagnose gekend is (bij het laboratorium voor virologie). Een goede handen respiratoire hygiëne is wel aangeraden. o Contact met patiënt beperken.  Stel contactlijst op in samenwerking met gezondheidsinspecteur om contacten te identificeren. AANPAK BIJ EEN BEVESTIGD GEVAL  De eerste bevestigde gevallen in België zullen worden opgenomen in het SintPietersziekenhuis dat hiervoor de nodige maatregelen heeft genomen.  Naarmate de epidemie uitbreidt zal u, samen met de gezondheidsinspecteur, beslissen over de manier waarop de patiënt moet worden geïsoleerd: a) Isolatie in de woning van de patiënt als zijn toestand en die van diens sociale Werkmodel Beleid bij Grieppandemie

Pagina 35

omgeving het toelaten. De isolatie dient ten minste 7 dagen te duren, te tellen vanaf het verschijnen van de symptomen. o Dezelfde voorzorgsmaatregelen worden genomen als beschreven bij mogelijk geval. o Medische opvolging gebeurt door middel van huisbezoeken, waarbij de arts de nodige voorzorgsmaatregelen hanteert (handhygiëne, masker). b) Opname in een ziekenhuis. In dit geval: In een individuele kamer isoleren o Start de behandeling met antivirale middelen (ongeacht de tijd tussen aanvang van de symptomen en ernst). o Maak samen met de gezondheidsinspecteur een lijst op van contacten en onderscheidt daarbij: o Nauwe contacten/ personen die hetzelfde risico liepen: post-exposure profylaxe, advies tot thuisblijven, 7 dagen medische opvolging (elke aflevering van koorts of respiratoire infecties direct rapporteren aan hun behandelend artsen). o Niet nauwe contacten: 7 dagen medische opvolging (elke aflevering van koorts of respiratoire infecties direct rapporteren aan hun behandelend artsen).


Pagina 36

Bijlage 2: Procedure staalname en transport van het staal


Pagina 37

Bijlage 3: Aanvraagformulier staalanalyse WIV


Pagina 38

10. Noten 1

www.influenza.be

2

http://www.rivm.nl/infectieziektenbulletin/bul1503/inhoud.html

3



WHO interim guidelines on clinical management of humans infected by influenza A/H5N1, 20 feb 2004, version 14/05/2009.  Procedure in geval van vermoeden van A/H1N1 influenzabesmetting bij de mens. Interministerieel Commissariaat Influenza. www.influenza.be/nl/_documents/Procedure%20A_H1N1NL_20090514.pdf (laatst geconsulteerd op 4 juni 2009) 4 WHO interim guidelines on clinical management of humans infected by influenza A/H5N1, 20 feb 2004, version 14/05/2009. 5

www.rivm.nl/cib/themas/nieuwe-influenza/faq-vaccinatie.jsp#index_5

6

Fase 5 wordt gekenmerkt door mens-op-mensoverdracht van het virus in minstens 2 landen in één WHO-regio. Hoewel de meeste landen in dit stadium nog niet getroffen zijn, is het uitroepen van fase 5 een sterk signaal dat een pandemie nakend is en dat er nog weinig tijd rest voor gereedmaking van de organisatie, de communicatie en de implementatie van de geplande indijkingsmaatregelen.  www.who.int/csr/disease/avian_influenza/phase/en/

7

Fase 6, de pandemiefase, wordt gekenmerkt door een snelle verspreiding van het virus in de bevolking in minstens 1 ander land van een andere WHO-regio, dit bovenop de criteria beschreven bij fase 5. Het overgaan naar deze fase geeft aan dat een globale pandemie zich voltrekt.  www.who.int/csr/disease/avian_influenza/phase/en/ 8

De gelijktijdige infectie van mensen met aviaire, varkens én humane influenzavirussen vormt een ideaal scenario voor het ontstaan van gereassorteerde virussen met pandemisch potentieel. Dit is trouwens de reden waarom de Hoge Gezondheidsraad de doelgroep voor vaccinatie tegen seizoensgriep heeft uitgebreid tot beroepsfokkers van gevogelte en varkens, hun familieleden die onder hetzelfde dak wonen en personen die door hun beroep met levend gevogelte en levende varkens in contact komen.  www.influenza.be/nl/wetenschappelijke%20tekst/8190_avis_influenzaNL_def.pdf

9

Federal Office of Public Health (FOPH) Swiss Influenza Pandemic Plan Strategies and measures in preparation for an influenza pandemic. Version November 2007. www.bag.admin.ch

10

In het Belgisch advies wordt de vaccinatie van jonge kinderen tegen influenza niet aanbevolen. Dit neemt niet weg dat ze toch een hoger risico lopen op complicaties.  Advies Hoge Gezondheidsraad. Advies vaccinatie tegen influenza. www.zorg-en-gezondheid.be/subMenuTabulation.aspx?id=6552 (laatst geraadpleegd op 19 juni 2009)

In de Verenigde Staten behoort dit vaccin wel tot de vaccinatiekalender van de zuigelingen.  www.cdc.gov/vaccines/recs/schedules/downloads/child/2009/09_0-6yrs_schedule_pr.pdf 11 New influenza A (H1N1) virus infections: global surveillance summary, May 2009. Weekly Epidemiological Record 2009;80:173-8. /www.who.int/wer/2009/wer8420/en/index.html 12

www.who.int/wer/2009/wer8422.pdf

13

Ook dit cijfer is nog te hoog (omwille van een te laag ingeschatte noemer) en zal aangepast worden wanneer meer epidemiologische gegevens beschikbaar zijn.  Nieuwsbrief Influenza Surveillance 2008/09. Nationaal Influenza Centrum Nederland. www.virology.nl/indexinfluenza.htm (laatst geraadpleegd op 11 juni 2009). 14

http://www.influenza.be/nl/wetenschappelijke%20tekst/gebruik_van_maskers.pdf

15 Voorbeelden van aerosolvormende situaties zijn afnemen van neus-keelstaal, trachea-aspiratie, intubatie, toediening van zuurstof of geneesmiddelen door verstuiving, niet-invasieve beademing, ademhalingskinesitherapie. 16

www.influenza.be/nl/wetenschappelijke%20tekst/gebruik_van_maskers.pdf

17


Pagina 39



Interministerieel Commissariaat Influenza, Belgisch noodplan voor een grieppandemie deel 2 operationeel plan. Vol. 2. 2006. Planning voor grieppandemie: draaiboek voor de eerstelijnsgezondheidszorg. draft 3. 2007. Haenen W. De huisarts en een pandemie voorbereiding van de oefening in Temse: informatie voor de organisatie van de eerstelijns gezondheidszorgen. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en leefmilieu ICM – Buitendiensten, 2008.

  18

https://portal.health.fgov.be/pls/portal/docs/PAGE/INTERNET_PG/HOMEPAGE_MENU/ABOUTUS1_MENU/INS TITUTIONSAPPARENTEES1_MENU/HOGEGEZONDHEIDSRAAD1_MENU/ADVIEZENENAANBEVELINGEN1_ MENU/ADVIEZENENAANBEVELINGEN1_DOCS/HGR_8349_BIJLAGEN_NL.PDF. 19 Interministerieel Commissariaat Influenza, Belgisch noodplan voor een grieppandemie deel 2 operationeel plan. Vol. 2. 2006. 20

Lichaamsvochten zijn speeksel, urine, stoelgang, braaksel.

21

De NHG-Standaard Influenzapandemie vermeldt dat er enkel reden is om als arts maskers te gebruiken in de prepandemische fase.  Van Essen GA, Berg HF, Bueving HJ, et al. NHG-Standaard Influenzapandemie. Huisarts Wet 2007;50:41. 22

Er zullen zes miljoen ademhalingsmaskers (FFP2) beschikbaar zijn, naast deze waarover de instellingen al beschikken (verdeling gebeurt via het lokaal zorgmeldpunt). 23

De overheid zal tweeëndertig miljoen chirurgische maskers ter beschikking stellen, zowel voor ambulante situaties als voor de gezondheidszorg in instellingen. 24

Er bestaat echter geen evidentie over de doeltreffendheid van al deze organisatorische maatregelen.

25



Interministerieel Commissariaat Influenza, Belgisch noodplan voor een grieppandemie deel 2 operationeel plan. Vol. 2. 2006. Federal Office of Public Health (FOPH) Swiss Influenza Pandemic Plan Strategies and measures in preparation for an influenza pandemic - Version November 2007 (www.bag.admin.ch)

 26




 27




 28



R Interministerieel Commissariaat Influenza, Belgisch noodplan voor een grieppandemie deel 2 operationeel plan. Vol. 2. 2006. WG3_Groupe de travail infection control, Mesures d'hygiène en cas d'alerte pandémique (phase 3-5) et période pandémique (phase 6). 2005. Haenen W. De huisarts en een pandemie voorbereiding van de oefening in Temse: informatie voor de organisatie van de eerstelijns gezondheidszorgen. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en leefmilieu ICM – Buitendiensten, 2008. Federal Office of Public Health (FOPH) Swiss Influenza Pandemic Plan Strategies and measures in preparation for an influenza pandemic - Version November 2007 (www.bag.admin.ch)

   29

  

R Interministerieel Commissariaat Influenza, Belgisch noodplan voor een grieppandemie deel 2 operationeel plan. Vol. 2. 2006. WG3_Groupe de travail infection control, Mesures d'hygiène en cas d'alerte pandémique (phase 3-5) et période pandémique (phase 6). 2005. Haenen W. De huisarts en een pandemie voorbereiding van de oefening in Temse: informatie voor de organisatie van de eerstelijns gezondheidszorgen. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en leefmilieu ICM – Buitendiensten, 2008.


Pagina 40

 30

Federal Office of Public Health (FOPH) Swiss Influenza Pandemic Plan Strategies and measures in preparation for an influenza pandemic - Version November 2007 (www.bag.admin.ch) In de veronderstelling dat de patiënt wordt opgenomen.

31

  

Interministerieel Commissariaat Influenza, Belgisch noodplan voor een grieppandemie deel 2 operationeel plan. Vol. 2. 2006. Planning voor grieppandemie: draaiboek voor de eerstelijnsgezondheidszorg. draft 3. 2007. Haenen W. De huisarts en een pandemie voorbereiding van de oefening in Temse: informatie voor de organisatie van de eerstelijns gezondheidszorgen. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en leefmilieu ICM – Buitendiensten, 2008.

32

Interministerieel Commissariaat Influenza, Belgisch noodplan voor een grieppandemie deel 2 operationeel plan. Vol. 2. 2006. 33

Planning voor grieppandemie: draaiboek voor de eerstelijnsgezondheidszorg. draft 3. 2007.

34

 

Planning voor grieppandemie: draaiboek voor de eerstelijnsgezondheidszorg. draft 3. 2007. Haenen W. De huisarts en een pandemie voorbereiding van de oefening in Temse: informatie voor de organisatie van de eerstelijns gezondheidszorgen. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en leefmilieu ICM – Buitendiensten, 2008.

35

 


36

   37

 

Interministerieel Commissariaat Influenza, Belgisch noodplan voor een grieppandemie deel 2 operationeel plan. Vol. 2. 2006. Planning voor grieppandemie: draaiboek voor de eerstelijnsgezondheidszorg. draft 3. 2007. Haenen W. De huisarts en een pandemie voorbereiding van de oefening in Temse: informatie voor de organisatie van de eerstelijns gezondheidszorgen. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en leefmilieu ICM – Buitendiensten, 2008. Planning voor grieppandemie: draaiboek voor de eerstelijnsgezondheidszorg. draft 3. 2007. Haenen W. De huisarts en een pandemie voorbereiding van de oefening in Temse: informatie voor de organisatie van de eerstelijns gezondheidszorgen. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en leefmilieu ICM – Buitendiensten, 2008.

38

 


39

Er zullen zes miljoen ademhalingsmaskers beschikbaar zijn, naast deze waarover de instellingen al beschikken. De overheid zal tweeëndertig miljoen chirurgische maskers ter beschikking stellen, zowel voor ambulante situaties als voor de gezondheidszorg in instellingen. 40

De resistentie tegen oseltamivir werd voor de eerste keer opgemerkt tijdens het winterseizoen 2007-2008 in Noorwegen. Deze resistentie was primair, dus zonder dat veelvuldig gebruik aan de basis lag.  www.who.int/csr/disease/influenza/oseltamivir_faqs/en/index.html#apartfrom Ook voor Mexicaanse griep (A/H1N1) vreest men voor resistentie, vooral door reassortering met resistente seizoensinfluenzavarianten.  www.virology.nl/files/NLNB08-09_11.pdf Tot op heden is er geen resistentie waargenomen tegen oseltamivir noch zanamivir.  Gubareva L, Okomo-Adhiambo M, Deyde V, et al. Update: Drug susceptibility of swine-origin influenza A (H1N1) Viruses, April 2009. MMWR Dispatch 2005;8:1-3. www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm58d0428a1.htm (laatst geraadpleegd op 19 juni 2009)


Pagina 41

41

Influenza A virus resistance to oseltamivir and other antiviral medicines. www.who.int/csr/disease/influenza/2008-9nhemisummaryreport/en/ 42

De arts die het eerste onderzoek heeft gedaan van een bevestigd geval wordt als een nauw contact beschouwd. Post-exposure profylaxe is dan ook aanbevolen. 43

Dit is een beslissing van het Interministerieel Commissariaat Influenza. www.influenza.be.

44

Veruit de meeste landen opteren om de antivirale middelen niet preventief te gebruiken in fase 6. Enkele landen (Zwitserland, Australië) doen dat wel om een deel van hun voorraad antivirale middelen voor te behouden voor doelgerichte primaire profylaxe in fase 6. De afgebakende doelgroepen zijn vooral het medisch personeel (artsenkorps en verpleegkundigen) en personeel dat verantwoordelijk is voor het indijken van animale epidemieën. Deze doelgroepen krijgen deze profylaxe aangeboden tot ze immuun blijken tegen het pandemische influenzavirus. Kandidaat-doelgroepen waarvoor in het Nederlandse plan uitzonderlijk primaire profylaxe wordt voorzien, zijn immuungecompromitteerde patiënten, m.n na een beenmergtransplantatie, of bewoners van een RVT waar influenza werd vastgesteld.  Essen GA, Berg HF, Bueving HJ, et al. NHG-Standaard Influenzapandemie. Huisarts Wet 2007;50:41.

45

Meer kennis over bijwerkingen en effectiviteit bij langdurig gebruik is nodig. De ernst van het klinisch beeld zal ook van belang zijn om het preventieve gebruik van antivirale middelen door gezondheidswerkers aan te bevelen. In het scenario van A/H1N1 is deze beslissing van de overheid zeker verdedigbaar, maar mogelijk te herzien met nieuwe informatie na de A/H1N1-pandemie. 46

Van Essen GA, Berg HF, Bueving HJ, et al. NHG-Standaard Influenzapandemie. Huisarts Wet 2007;50:41.

47

European Medicines Agency. Follow-up recommendations from CHMP on Novel Influenza (H1N1) outbreak, EMEA/H/A-5.3/1172. London, 29 May 2009. http://www.emea.europa.eu/htms/human/pandemicinfluenza/novelflu.htm (laatst geraadpleegd op 26 juni 2009) 48

Het belang van het jaarlijks toedienen van het interpandemisch vaccin zit niet alleen in de reductie van de influenzagerelateerde morbiditeit, mortaliteit en hospitalisaties van de risicogroepen. Het bereiken van een hoge vaccinatiegraad – de WHO stelt 80% van de doelgroepen als streefdoel voorop – noodzaakt tot een hoge productiecapaciteit van het nog te ontwikkelen pandemisch vaccin. In 2004 was de vaccinatiegraad van 65plussers 63,4%, en deze van de risicopersonen tussen de 15 en 64 jaar 26,1%. 49

Er wordt momenteel veel onderzoek verricht naar prepandemische vaccins. Deze vaccins bieden bescherming tegen een animaal virus waarvan men vermoedt dat het, mits het zich verder aanpast om de mens te besmetten, aanleiding kan geven tot een nieuwe influenzavariant met pandemish potentieel. Van deze vaccins kan men slechts een beperkte bescherming verwachten tegen de pandemische variant. Nochtans vermoedt men dat deze partiële bescherming toch een effect heeft op bevolkingsniveau (ernst van de ziekte en aantallen zieken). Onderzoek is onder andere gericht op de ontwikkeling van vaccins die een langdurige bescherming zouden bieden tegen een breed spectrum aan influenzavirussen. Deze vaccins zouden niet jaarlijks toegediend hoeven te worden en mogelijk ook (partiële) bescherming bieden tegen een pandemisch influenzavirus. 50 Van De Vyver N, Govaerts F, Pilaet A. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Preventie van ernstige pneumokokkeninfecties bij volwassenen. Huisarts Nu 2005;34:588-96. 51

Gezondheidsraad. Vaccinatie tegen Mexicaanse griep. Den Haag: Gezondheidsraad, 2009; publicatienr. 2009/08 via www.gr.nl/referentie.php?ID=1832 (laatst geraadpleegd op 4 juni 2009)

52

communicatie tussen de auteurs en prof. Marc Van Ranst

53

Een gevalsdefinitie gebaseerd op de meest recente en beschikbare wetenschappelijke informatie wordt door de dienst epidemiologie van het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid ontwikkeld. Deze gevalsdefinitie wordt aangepast telkens er nieuwe elementen zijn. Voor de pandemie moet er speciale aandacht gegeven worden aan het op punt stellen van een definitie die een geval van influenza definieert zonder tussenkomst van een laboratorium.  http://www.influenza.be/nl/document/operationeel%20plan.zip. 54

Fase 3: humane infectie(s) met een nieuw subtype, maar geen mens-op-menstransmissie of ten hoogste zeldzame overdracht naar een nauw contact.

55

Fase 4: kleine cluster(s) met gelimiteerde mens-op-menstransmissie. De overdracht is zeer gelokaliseerd en suggereert een virus dat niet goed aangepast is aan mensen.


Pagina 42

www.who.int/csr/resources/publications/influenza/WHO_CDS_CSR_GIP_2005_5/en/index.html 56

Fase 3: humane infectie(s) met een nieuw subtype, maar geen mens-op-menstransmissie of ten hoogste zeldzame overdracht naar een nauw contact.

57

Fase 4: kleine cluster(s) met gelimiteerde mens-op-menstransmissie. De overdracht is zeer gelokaliseerd en suggereert een virus dat niet goed aangepast is aan mensen. www.who.int/csr/resources/publications/influenza/WHO_CDS_CSR_GIP_2005_5/en/index.html 58

Influenza-like-illness (ILI) wordt gekenmerkt door koorts (≥37,8°C) en hoesten en/of keelpijn in afwezigheid van een GEKENDE andere oorzaak dan influenza. 59

 60

Zie Australische richtlijn p 18 voor beschrijving klinisch beeld. Australian Health Management Plan for Pandemic Influenza. Australian Government. Departement of Health and Aging. 2006. www.cdc.gov/h1n1flu/recommendations.htm

61

Op theoretische gronden is het waarschijnlijk dat oseltamivir en zanamivir ook bij een nieuw pandemisch influenzavirus effectief zullen zijn, maar zeker is dat niet. Deze middelen verkorten bij infectie met een regulier influenza-A-virus de duur van de symptomen met ongeveer één tot twee dagen, mits de therapie start binnen de 48 uur na het optreden van de griepachtige symptomen. Dit effect is zowel aangetoond bij gezonde volwassenen als (voor oseltamivir) bij gezonde kinderen ouder dan 1 jaar en risicopatiënten. Onvoldoende is aangetoond dat deze middelen ook complicaties bij risicopatiënten voorkomen.  Van de Vyver N, Janssens W, De Sutter A, et al. Antivirale middelen bij seizoensgriep en grieppandemie. Literatuurstudie en ontwikkeling van praktijkrichtlijnen. KCE reports vol. 49A. Brussel: KCE, 2006. 62

European Medicines Agency. Follow-up recommendations from CHMP on Novel Influenza (H1N1) outbreak, EMEA/H/A-5.3/1172. London, 29 May 2009. http://www.emea.europa.eu/htms/human/pandemicinfluenza/novelflu.htm (laatst geraadpleegd op 26 juni 2009)

63 Opstelten W. Threat of an influenza pandemic: family physicians in the front line. BMC Family Practice 2009;10:11. 64

Gebruik van acetylsalicylzuur is gecontraindiceerd onder de leeftijd van 18 jaar.

65


66


67

Belgische gids voor anti-infectieuze behandeling in de ambulante praktijk. Belgische Commissie voor de Coördinatie van het Antibioticabeleid, editie 2008. https://portal.health.fgov.be/portal/page?_pageid=56,4268390&_dad=portal&_schema=PORTAL

68

Het Rode Kruis zou hier als partner mogelijks voor zorgen.

69

Belgische gids voor anti-infectieuze behandeling in de ambulante praktijk. Belgische Commissie voor de Coördinatie van het Antibioticabeleid, editie 2008. https://portal.health.fgov.be/portal/page?_pageid=56,4268390&_dad=portal&_schema=PORTAL

70

European Medicines Agency. Follow-up recommendations from CHMP on Novel Influenza (H1N1) outbreak, EMEA/H/A-5.3/1172. London, 29 May 2009. http://www.emea.europa.eu/htms/human/pandemicinfluenza/novelflu.htm (laatst geraadpleegd op 26 juni 2009)

71

http://www.influenza.be/nl/document/operationeel%20plan.zip.

72

http://www.zorg-en-gezondheid.be/Wettelijk_te_melden_infectieziekten.aspx

73

Afspraken met collega’s kunnen hiervoor nodig zijn.

74

Deze affiches worden voorbereid door de overheid en ter beschikking gesteld aan de huisartsen.

75

Van de Vyver N, Janssens W, De Sutter A, et al. Antivirale middelen bij seizoensgriep en grieppandemie. Literatuurstudie en ontwikkeling van praktijkrichtlijnen. KCE reports vol. 49A. Brussel: KCE, 2006.


Pagina 43

WERKMODEL: BELEID BIJ GRIEPPANDEMIE

Recommend Documents