Wat je niet ziet, bestaat niet Zicht op psychiatrie & verslaving bij cliënten met LVB
Joanneke van der Nagel Psychiater Tactus April 2013
Overzicht • • • •
Triple Trouble, wat is het? Hoe groot is het probleem? Hoe herken je het? Wat kan je er zelf mee?
• Merel
Triple trouble
Triple trouble psychiatry
Definitie Triple Trouble Triple trouble is het samengaan van • Verslaving / problematisch middelengebruik • (Ernstige) psychiatrische problematiek • Bij mensen met een verstandelijke beperking
Triple Trouble
Modellen Psychiatrie & Verslaving • Zelfmedicatie Psychiatrische stoornis
verslaving
• Schadelijk effect middelen Intoxicatie / onthouding
psychiatrie
• Gezamelijke basis X-factor
psychiatrie + verslaving
• Combinatiemodellen
Modellen Triple problematiek? • Verstandelijke beperking als gegeven • Bijkomend verslaving & psychiatrie – Multifactoriëel bepaald – Vaak niet- lineair – Mogelijk specifieke risico’s bij LVB
Cijfers Verslaving & Psychiatrie Dubbele Diagnose • Psychiatrie & Verslaving: – 60-80% in Psychiatrie – 20-50% in Verslavingszorg
Comorbiditeit psychiatrische st.& verslaving: eerder regel dan uitzondering
Prevalentie Triple • Geen epidemiologische studies • Nauwelijks kleine studies • Verschillende populaties Verschillende prevalentie Verschillende definities Onvoldoende zicht op comorbide problemen
Triple & onderzoek • Gewetensvraag….
Cijfers Triple • SGLVG opnames: 42% (Tenneij e.a. 2006) • VG zorg: 4,1% middelenmisbruik daarvan 50% psychiatrische comorbiditeit (Kiewik 2009) • Verslavingszorg: 7% LVB, 50% psychiatrische comorbiditeit (VanDerNagel 2009) • Huizen van Bewaring: 2,7 – 4,8 % (Vogelvang 2003, Oliemeulen 2006) • VG poli in Psychiatrie: 13% ‘recreational’, 9% ‘heavy/continuous S.U. (Chaplin 2011)
Tip • Wees alert op de mogelijkheid van Triple problematiek • Immers: – Grote overlap van risicofactoren – Een ongeluk komt…. – LVB vormt géén bescherming tegen comorbiditeit (integendeel)
Consensus overleg • Psychiatrie voor LVB: n=…., %= ….. • Psychiatrie overige: n=…., %= ….. • Verslavingszorg: n=…., %= ….. • LVB zorg: n=…., %= ….. • Overige: n=…., %= …..
100 -90 -80 -70 – 60 – 50 – 40 – 30 – 20 – 10 – 0 --
Merel, 19 jaar • Aanmelding VG-GGZ poli: Huisarts: “Surmenage” VG organisatie: “Gedragsproblemen”
Tip Drempel voor GGZ hulp is groot voor LVBers, reken er dus op dat er sprake is van een behoorlijke voorgeschiedenis Zorg voor adequate voorinformatie – Aanmeldformulier – Onderliggende gegevens opvragen
Bestudeer deze vóór de intake (oftewel: zorg voor een supersecretaresse en wees lief voor haar!)
Merel, Dossier • Affectief en pedagogisch verwaarloosd M: LVB, P: forensische problemen • Kinderdagcentrum LOM MLK • Op 17e moeder, dropout van school • Ambulante woonbegeleiding • Geen structurele dagvulling • Dreigende uithuisplaatsing kind
Merel, Hulpvraag • Huisarts: ‘Diagnostiek & behandeling” • VG: ‘Handvatten bij interactie. Hechtingsproblemen?’ • Merel: ‘Geen gezeik aan m’n kop’ ‘Ik wil m’n kind niet kwijt’…
Merel, Intake (+ begeleider!) • Eerste indrukken: – – – –
Ongemotiveerd/ongeïnteresseerd Vertrouwt niemand Dissimuleert Verdrietig & Kwetsbaar?
• Inventarisatie problemen – ‘nergens last van’ – ‘ik ben niet gek’ – ‘nee tuurlijk niet!!!’ op vraag naar alc/dr problemen
Merel Intake • Begeleider wil wel een boekje open doen…
Wat doen we?
Merel, wat gaat er goed? • Merel is trots op / tevreden over – Haar mooie huisje – Haar kindje
• Merel vertelt uit zichzelf waar ze zich druk over maakt: – Uit huis plaatsing kind – Hele dag thuis zitten
Tip Triple cliënten hebben vaak zeer beperkt vertrouwen in hulpverlening • Opbouw van contact • Focus op problemen werkt soms averechts, vraag wat goed gaat • Dat levert vaak ook de andere kant op • Zo niet: ‘Vind je het goed dat ik de begeleiding vragen stel?’
Merel, diagnostiek traject Huisbezoek Merel • Observatie • Complimenten!!! • Contact & vertrouwen • Laagdrempelig en voorzichtig advies over kleine dingen
VG instelling • Systematische probleem inventarisatie • Wat gaat er wel goed? • Vraag verduidelijken
Diagnostiek • • • • • •
Psychiatrisch beeld Beperkingen & sterke kanten Verslaving + overig gebruik Somatiek Sociaal functioneren Geschiedenis
• + Analyse van relatie tussen deze factoren
Diagnostiek • Anamnese • ‘Klinische blik’ • Heteroanamnese • Dossiers…
• Aanvullend onderzoek
Diagnostiek • Waarom zo breed en complex?
Tip • Diagnostiek triple problemen is complex, & zijn onvoldoende betrouwbare screeners voor psychopathologie • Je belangrijkste instrument is daarmee vaak de kundigheid van je team (wees dus lief voor je supercollega’s)
Kenmerken triple trouble • • • •
Vaak quadruple of meer kwesties Weinig vertrouwen in hulpverlening Wars van etiketjes mn mbt LVB Overlevingsdrang + gedrag Ga uit van meervoudige problematiek Investeer in contact, dan breed kijken
Merel huisbezoek I Observaties en complimentjes • Keurig verzorgd! • Knuffelige maar sensitieve interactie met Joosje (18 maanden) • Baby/Peuterspullen volop aanwezig, inclusief zuigelingenvoeding • Gordijnen potdicht • Honkbalknuppel • In keuken rooklucht
Merel huisbezoek II Belangstellend vragen en luisteren • Heb je t naar je zin hier? • Wil je nog een kindje? • Waarom maakt de begeleiding zich zorgen over je?
Begeleiding • Grootste problemen: – Sterk wisselend gedrag: ‘weet niet wat je aan haar hebt’ – Incidenteel agressie of weglopen
• Verder: – ‘s Ochtends niet benaderbaar – Lijkt zich soms volledig af te sluiten, zorgt dan ook niet voor kindje – Blowt incidenteel?
Merel, huisbezoek III Slecht geslapen, schaamt zich voor troep… • Heel verdrietig: zorgen om uithuisplaatsing • Durft daarom geen hulp te vragen • Slecht slapen, piekeren, ‘vroeger’ komt boven …. …. • Blowt om te slapen en te vergeten
Probleem Inventarisatie • • • • • •
Vroegkinderlijk verwaarloosd Meervoudig getraumatiseerd Overlevingsgedrag Functioneel gebruik cannabis Complicaties bij gebruik Staat alleen in zorg voor kind
Inventarisatie
Analyse
Symptomen door gebruik, of psychiatrische aandoening, of LVB gerelateerd? • Patroon van ontstaan • Combi van klachten • Beloop • Voor- & familiegeschiedenis
Tip Maak altijd een Differentiaal diagnose! Kan het probleem / de klacht ook ontstaan zijn door…. • Psychiatrische aandoening • Gebruik van een middel • Onthouding van een middel • Overvraging? • Een combi van dit alles?
Comorbiditeit Comorbiditeit kan leiden tot • Atypische presentatie • Versterking van de klachten • Onderdrukken van klachten • Niet uiten van klacht of geen hulp vragen • Vooroordelen bij diagnosticus/hulpverlener
Diagnostic overshadowing • Professional kijkt vanuit een bepaalde bril – Eigen vakgebied – Weerstand tegen bepaalde problemen – Eerder bekende aandoening (dit is een LVB cliënt)
• Symptomen/Klachten/Problemen worden aan eerder bekende problematiek toegeschreven
Atypische presentatie • Intellectual distortion – LVB kan gevoelens, gedachten en problemen minder goed onder woorden brengen
• Psychosocial masking – Psychosociale achtergrond heeft invloed op klachtpresentatie – Uitingen van cliënt moeten tegen deze achtergrond geïnterpreteerd worden
Merel, Analyse • Waarschijnlijk Complexe PTSS • Cannabis misbruik/afhankelijkheid PTSS Gebruik
Gebruik Bijkomende trauma’s
• Wil ‘t gebruik veranderen, maar kan het nog niet
Analyse, en dan? • Safety first – BOPZ? / Vertegenwoordiging? / Justitie? – Zorg voor KOPP kinderen?
• Veranderingsbereidheid & mogelijkheden – Tav Middelen – Tav Psychiatrische behandeling – Tav Psychosociale factoren
• Handelingsverlegenheid & mogelijkheden omgeving – Tav Middelen – Tav Psychiatrische symptomen – Tav andere factoren
Veranderen Randvoorwaarden voor veranderen • Ready • Willing • Able Comorbiditeit ondermijnt Readiness & Capaciteiten!
Tip Veranderingsbereidheid van cliënt wordt vaak ernstig overschat Ga goed na wat de cliënt wil Of hij/zij in staat is te veranderen Wat er voor nodig is dit te doen Oftewel: laag insteken
Merel, verandering? • • • •
Wil van het blowen af Kan niet zonder Grote angst voor uitplaatsing kind Wil niet praten over ‘je weet wel’
Merel, interventies • • • • • •
Geruststelling Stutten, niet trekken Psychoeducatie op de tast Bekrachtigen Opties schetsen Garantie van steun
Wat is er nodig om verder te komen?
Behandeling en verder • • • • • •
T – Treatment R – Resilience I – Initiative P – Prioritize L – Liaison E – Empowerment
Treatment • Cliënt heeft meervoudige stoornis – Dus ook meervoudige hulp!
• Voorkom ‘Hete aardappel’ effect
Kwadranten van Minkoff (2001) Psychiatrie laag Verslaving laag
Psychiatrie hoog Verslaving laag
Milde psychiatrische problematiek met middelenmisbruik
Ernstige en chronische psychiatrische stoornis met middelenmisbruik
Psychiatrie laag Verslaving hoog
Psychiatrie hoog Verslaving hoog
Milde psychiatrische problematiek met middeleafhankelijkheid
Ernstige en chronische psychiatrische stoornis met middelenafhankelijkheid
Kubus van VanDerNagel (2010)
Triple Trouble
Treatment - Tasks • Gehandicaptenzorg – Wonen + dagbesteding – Sociaal maatschappelijke zaken
• Verslavingszorg – Detoxificatie – Ambulante behandeling
• Psychiatrie – Psychiatrische behandeling – Crisisachtervang + Crisisopvang
Resilience Kracht van de Cliënt • Als je mocht kiezen… – Motivatie intrinsiek of extrinsiek?
• Waar heb je last van? – Aanknopingspunt voor t eerste stapje verandering
• Wat wil je anders doen? – Eigen aandeel/mogelijkheden
• Over 10 jaar….
Initiative Initiatief • Vaak niet van cliënt – Beperkt inzicht – Beperkte lijdensdruk – Beperkt vertrouwen
Regie van zorg • Niet bij de cliënt Bemoeizorg + casemanagement
Prioritize Volgorde van zorg afhankelijk van: • Diagnoses + Ernst • Hulpvraag + Handelingsverlegenheid • Huidig zorgkader + Beschikbare zorg • Draagkracht
Merel, prioriteiten • Geruststelling mbt grootste angst, namelijk…. • Slaappatroon ondersteunen • Investeren in contact met begeleiding
Liaison • • • •
Samenwerking Meervoudige prioritering Outreachende hulp Intercollegiale consultatie
• Cliënt (en systeem) Centraal!
Liaison Verslavingszorg
Psychiatrie crisisopname
Detox
medicatie Lichamelijk onderzoek diagnostiek werkprojecten rehabilitatie
Beschermen samenleving
Forensische zorg
wonen Dagactiviteiten
Verstandelijk gehandicaptenzorg
Empowerment • Kracht cliënt • Kracht systeem • Educatie & samenwerking
Overzicht • • • •
Triple Trouble, wat is het? Hoe groot is het probleem? Hoe herken je het? Wat kan je er zelf mee?
• Merel
Merel, verloop • Basis: – Nieuw schema begeleidingscontacten – Peuterspeelzaal – Dagdelen dagbesteding – Slaap uit een potje van de apotheek
Merel, verloop II • Spannende maar uiteindelijk geruststellende gesprekken – Raad voor kinderbescherming: Joos – Poli: Behandelmogelijkheden voor PTSS – Verslavingszorg: Detoxmogelijkheden
• Pauze, met een lijntje via de SPVer
Merel, verloop III • Langzame ambulante afbouw van cannabis – – – –
Slaapmedicatie als randvoorwaarde Outreachende verslavingszorg Voorbereid op meer herbelevingen Heel veel steun en afleiding
• EMDR – – – –
Joos uit logeren Veilige slaapplek op de achtergrond Tijdelijke intensivering begeleiding Veel complimenten
Triple Trouble • Meer vragen dan antwoorden • Volop uitdagingen voor zorg • Volop wetenschappelijke vragen Dus, wat let u?
Einde • Vragen?
J. van der Nagel Psychiater/onderzoeker Tactus
[email protected]
“Wetenschappelijke” vragen… Wie t weet…. Enquete over triple problemen
Wat zien we t meest bij Triple? Middel • Alcohol • Cannabis • Cocaïne • Opiaten • GHB • XTC • Anders…
Psychiatrische comorb • Trauma • Psychose • Autisme • ADHD • Stemming • Angst • ….
Setting met meeste onderdiagnose • • • • •
Verslavingszorg LVB zorg Psychiatrie Forensisch Geen zorg
Risicogroepen Triple • Leeftijd – – – –
<18 18-30 30-55 55+
• Geslacht – Man – Vrouw
• Etniciteit – – – – – –
Nederlands Turks Marokkaans Surinaams West Europees Overige
Risicosettings Triple • Zelfstandig z. begeleiding • Zelfstandig m. begeleiding • Bij familie • In groep • Beschut terrein • Behandel setting
• Geen structurele dagbesteding • Sociale werkvoorziening • Dagactiviteitencentrum • “Werk” met uitkering
Hoe nu verder? • • • • • • • • • • • •
Groningen Friesland Drente Overijssel Gelderland Flevoland NH ZH Zeeland Utrecht Brabant Limburg
• • • •
Verslavingszorg Psychiatrie LVB zorg Forensisch
• Organisaties met financiële middelen?
Dank u wel! • Vragen?
J. van der Nagel Psychiater/onderzoeker Tactus
[email protected]
