WALIKOTA TEBING TINGGI PENGUMUMAN Nomor : 810/14837 TAHUN 2014 TENTANG PELAMAR YANG DINYATAKAN LULUS SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH (CPNSD) PEMERINTAH KOTA TEBING TINGGI TAHUN ANGGARAN 2014 1. Sesuai dengan : a. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor : 17 Tahun 2014 tanggal 5 Mei 2014 tentang Tambahan Alokasi Formasi Dan Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2014; b. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor : 623 Tahun 2014 tanggal 11 Agustus 2014 tentang Formasi Pegawai Negeri Sipil Kota Tebing Tinggi Tahun 2014; c. Pengumuman Walikota Tebing Tinggi Nomor : 810/10308 Tahun 2014 tanggal 5 September 2014 tentang Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Kota Tebing Tinggi Tahun Anggaran 2014; d. Surat Kementerian Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor : B/5466/M.PAN-RB/12/2014 tanggal 12 Desember 2014 hal : Informasi Pelaksanaan TKB Seleksi CPNS Tahun 2014; e. Surat Kementerian Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor : B/5682/M.PAN-RB/12/2014 tanggal 24 Desember 2014 hal : Penyampaian Daftar Nilai TKD Hasil Seleksi CPNS Tahun 2014. 2. Berkaitan dengan hal tersebut di atas, maka dengan ini diumumkan hasil Seleksi CPNSD Pemerintah Kota Tebing Tinggi Tahun Anggaran 2014 yang dinyatakan lulus adalah sebagai berikut : NO. 1 I.
NAMA JABATAN
KUALIFIKASI PENDIDIKAN
2 3 TENAGA FUNGSIONAL GURU 1. GURU BIMBINGAN S1 BIMBINGAN KONSELING KONSELING
2. GURU KELAS
3. GURU TAMAN KANAK-KANAK
S1 PENDIDIKAN LUAR BIASA
S1 PAUD / TAMAN KANAKKANAK
JUMLAH FORMASI
4
3
3
NILAI
NAMA PESERTA
NOMOR PESERTA
TKP
TIU
TWK
TOTAL
4
5
6
7
8
9
1. RUSDI GINTING MANIK
52723002080
152
115
90
357
2. FAHRUZY MUNTE
52723000992
156
80
95
331
3. ABDUR RIDHO
52723000309
146
80
100
326
4. ZEINI AFFIS
52723004949
150
95
80
325
1. YURI FEBRIANTI
52723001421
148
100
85
333
2. RENI ANDRIYANI
52723001272
154
80
85
319
3. YUSILIA ALFIZA WIJAYA NASUTION
52723001715
150
75
80
305
1. RENITHA FANIE
52723001517
158
115
100
373
2. EKAYANTI BR TARIGAN
52723002076
137
120
105
362
3. ANDI PUTRA PURBA
52723000153
150
110
100
360
NO. 1 II.
NAMA JABATAN
KUALIFIKASI PENDIDIKAN
2 3 TENAGA FUNGSIONAL KESEHATAN 1. DOKTER PERTAMA DOKTER UMUM
2. DOKTER SPESIALIS ANAK PERTAMA 3. DOKTER SPESIALIS BEDAH PERTAMA 4. DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM PERTAMA 5. DOKTER SPESIALIS KANDUNGANPERTAMA 6. APOTEKER PERTAMA
7. BIDAN PELAKSANA
8. PERAWAT PERTAMA
PERAWAT PELAKSANA
9. PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN
DOKTER SPESIALIS ANAK DOKTER SPESIALIS BEDAH DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM DOKTER SPESIALIS KANDUNGAN APOTEKER
DIII KEBIDANAN
S1 KEPERAWATAN + NERS
DIII KEPERAWATAN
DIII KIMIA ANALIS
JUMLAH FORMASI
5
NILAI
NAMA PESERTA
NOMOR PESERTA
TKP
TIU
TWK
TOTAL
4
5
6
7
8
9
1. IRANI APRIANI LUBIS
52723000292
145
120
120
385
2. PITAH HALOHO
52723002745
152
120
100
372
3. CUT AZNI ZAHARA
52723001441
163
110
95
368
4. NICO DANA SAPUTRA
52723000963
161
100
105
366
5. ELFIRAYANI SARAGIH
52723003157
142
115
105
362
1
TIDAK ADA YANG MEMENUHI NILAI AMBANG BATAS / PASSING GRADE
1
TIDAK ADA YANG MEMENUHI NILAI AMBANG BATAS / PASSING GRADE
2
TIDAK ADA YANG MEMENUHI NILAI AMBANG BATAS / PASSING GRADE
1
1. ARI ABDURRAHMAN LUBIS DR
52723005910
148
90
75
313
3
1. NANDA SARI
52723005258
161
125
105
391
2. ELLA FRANSISKA
52723002014
148
115
125
388
3. ZURAIDAH
52723001641
154
125
100
379
1. WIDYA IRTIFANI AMKEB
52722002280
158
110
85
353
2. VIRA AGITA GINTING S
52722000054
151
125
75
351
3. TRI SUCI RAMADANI
52722000320
143
120
85
348
4. MAYANG SARI SILALAHI
52722002125
155
105
80
340
5. SRI AINI HALOHO
52722001494
138
110
90
338
6. KHAIRUNNISA NASUTION
52722000262
147
100
90
337
1. WIDIA SANDY
52723000011
149
130
100
379
2. MEI RIAHTA BRAHMANA
52723002262
156
115
105
376
3. EVA MARTHA YOHANA SIDAURUK
52723004660
156
105
105
366
1. HARIS FADILAH
52722001179
163
130
85
378
2. MHD. SYAIFUL AMRI
52722002213
146
115
95
356
3. MINARNI SIREGAR
52722002223
155
115
85
355
4. RICKI AGUS SIHOMBING
52722001115
152
115
85
352
5. THERESA TAMBUN
52722002116
147
90
100
337
6. WIDYA LAILA LESTARI
52722000100
150
105
80
335
7. SADDAM HUSEIN LUBIS
52722001676
142
115
75
332
8. LIA MULIYA SARI
52722001837
148
110
70
328
9. HADI IWAN SAHPUTRA
52722001160
148
105
75
328
10. DEVKY BARUS
52722001554
142
95
90
327
11. NOVA NATALIA SIHOMBING
52722001631
151
80
90
321
1. KARINA PUSPITA
52722000554
147
95
125
367
2. LOLI LUBIS
52722000293
163
105
95
363
6
3
11
3
ALKETRI
NO. 1
NAMA JABATAN 2 PELAKSANA
KUALIFIKASI PENDIDIKAN 3
10. PEREKAM MEDIS PERTAMA III.
DIV MANAJEMEN INFORMATIKA REKAM MEDIS TENAGA FUNGSIONAL TERTENTU
1. AUDITOR PERTAMA
2. PEREKAYASA PERTAMA
IV.
JUMLAH FORMASI
S1 SEMUA JURUSAN
S1 SEMUA JURUSAN
TENAGA FUNGSIONAL UMUM 1. ANALIS KEUANGAN S1 EKONOMI AKUNTANSI
NAMA PESERTA
TKP
TIU
TWK
TOTAL
5
6
7
8
9
52722001619
145
100
110
355
1. NAWIR BASTHYAN
52723002033
151
95
100
346
1. DEDI ARISANDI RITONGA
52723004201
165
135
130
430
52723002226
162
125
120
407
52723001346
134
125
135
394
52723005121
157
115
120
392
52723000214
140
135
120
395
2. WIWIK ANDAYANI
52723000876
152
120
120
392
3. MUHAMMAD AZHARI ANHAR
52723000253
155
105
130
390
4. RABIATUL ADAWIYAH
52723002641
165
120
95
380
1. ARNETA MARTCIESA OMPUNGSUNGGU
52723001588
159
125
135
419
2. ELFA M SITUMEANG
52723001089
154
115
125
394
3. HENGKY SIAGIAN
52723004604
156
100
130
386
4. DESLIANA SARAGIH
52723005816
159
110
105
374
52723001310
147
115
110
372
52723000765
147
115
110
372
1. DIAN HARISA AFLIANI
52723002512
155
110
125
390
2. RENATA MAYWANTO SIREGAR
52723004088
159
125
95
379
4 3. MARGARETHA BR. MANURUNG 3
4
4
6
2. JAMES LEE PAUL MARTOH 3. KRISTINA ROY ENDANG BR SITORUS 4. RAHMAT SETIAWAN SEMBIRING, ST 1. MARGARITA ROOSMALASARI
5. ESRA MARITA SINURAT, SE 6. RUTH DAMAYANTI SOLIN 2. ANALIS PELAPORAN
3. PENYULUH KOPERASI 4. ANALIS STANDAR MUTU BAHAN DAN PERALATAN
5. ANALIS KETAHANAN PANGAN
6. ANALIS KERJASAMA PUSAT DAN DAERAH
S1 TEKNIK INDUSTRI
S1 EKONOMI KOPERASI S1 TEKNIK MESIN
S1 PETERNAKAN
S1 ADMINISTRASI NEGARA
2
2 3
2
3
TIDAK ADA YANG MEMENUHI NILAI AMBANG BATAS / PASSING GRADE 1. KHAIRUL AKMAL
52723002954
154
115
85
354
2. NUR FADLIKA
52723001590
148
110
90
348
3. ADOLF BASTIAN SILABAN
52723004548
147
115
85
347
1. BESLAN TOGATOROP
52723004717
142
115
120
377
2. YULIA RACHMA
52723003313
155
105
110
370
1. JEREMIA P. SINAGA
52723001224
166
105
110
381
52723000881
157
125
95
377
52723005972
149
115
95
359
2. RIRIS KARLINA SEPTIANI HASIBUAN 3. MARGANDA ARJUNA PUTRA PURBA 7. ANALIS CUACA
S1 METEOROLOGI
8. ANALIS KONSERVASI AIR DAN LINGKUNGAN HIDUP
S1 BIOLOGI
9. ANALIS ARSITEKTUR
S1 TEKNIK ARSITEK
NILAI
NOMOR PESERTA
2
1. RICO LUMBAN TOBING
52723003498
153
85
95
333
2
1. IRFA YULINDA SARAGI
52723005208
157
120
95
372
2. HORAS SIMAMORA
52723005930
156
105
110
371
1. ARIA LEO BIMANTARA
52723002937
153
125
100
378
2. AFFANSYAH MAHYUDI HUTAGALUNG
52723005682
152
125
70
347
2
PARTAMU
NO. 1
NAMA JABATAN 2 10. ANALIS INFORMATIKA
11. ANALIS JABATAN
12. ANALIS DESAIN GRAFIS 13. ANALIS PEMBANGUNAN
KUALIFIKASI PENDIDIKAN 3 S1 KOMPUTER
S1 HUKUM
S1 DESAIN GRAFIS / KOMUNIKASI VISUAL S1 TEKNIK SIPIL
S1 TEKNIK PLANOLOGI
JUMLAH FORMASI
3
7
2
5
3
NOMOR PESERTA
TKP
TIU
TWK
TOTAL
4
5
6
7
8
9
1. DEDI SAPUTRA
52723004083
147
140
95
382
2. ALBERT SIMON HUTAGAOL
52723001770
160
125
85
370
3. HOTLER SITORUS
52723001791
158
100
105
363
1. TRI HERMANTO ALOYSIUS
52723002171
153
105
140
398
2. FITRI KESUMA ZEBUA
52723001998
150
110
120
380
3. FRENSONI SAMOSIR
52723003558
147
125
105
377
4. MARIADI
52723002129
154
110
110
374
5. HERYANI DAMANIK
52723000871
158
110
105
373
6. HEIKE LARISSA TAMPUBOLON
52723002560
153
120
90
363
7. HENDRA SURYA SUBAKTI
52723003196
151
105
105
361
1. RENANDA PURBA
52723001096
161
100
95
356
52723001495
146
130
120
396
52723001961
150
120
120
390
3. SALMON FRANS L ST
52723002002
154
110
110
374
4. RIO DAMURI
52723005223
153
115
105
373
5. CHARLES ASITUA NAINGGOLAN
52723004764
142
120
110
372
1. ERWINSYAH
52723003233
153
105
80
338
52723002834
150
80
85
315
52723005537
142
90
80
312
KHAIRUNA
1. AHMAD SAIPUDDIN ZUHRI HRP, AMD 2. MUHAMMAD ICHWAN SARAGIH
2. PUTRI MAYA SARI NASUTION 3. NELSON PARTOMUAN MARPAUNG S1 TEKNIK GEODESI S1 TEKNIK ELEKTRO
14. PENYULUH KEARSIPAN 15. PEMERIKSA PERLINDUNGAN VARIETAS TANAMAN
16. TEKNISI KOMPUTER
S1 KEARSIPAN S1 PERTANIAN
DIII KOMPUTER
2 3
TIDAK ADA YANG MEMENUHI NILAI AMBANG BATAS / PASSING GRADE 1. EDWARD SINAGA
FERNANDO
52723001130
150
115
125
390
2. EMIL PURNAWAN,ST
52723005833
158
125
85
368
3. ANDI PARDEDE
52723005221
147
125
95
367
SYAHPUTRA
TIDAK ADA PELAMAR
2 3
12
NILAI
NAMA PESERTA
1. DAUD BUTARBUTAR
RONALD
52723000503
150
120
115
385
2. M. ARDIANSYAH
52723002869
158
125
100
383
3. ARI MURTI PURBA
52723003915
149
135
95
379
1. BINDU WAQIAH SUTI
52722000681
154
125
95
374
52722001757
154
120
100
374
52722001038
144
130
90
364
4. WIDYA SARI
52722000569
159
110
90
359
5. MAIRANI.S
52722001590
147
110
100
357
6. MONIKA SIPAYUNG
52722001264
154
100
100
354
7. IMANUEL GINTING
52722001472
146
105
100
351
2. CORRY DAMANIK 3. DAVID HUTAGAOL
OCTINA ERIKSON
NO.
NAMA JABATAN
KUALIFIKASI PENDIDIKAN
1
2
3
17. PEMERIKSA ANGGARAN
18. PENGADMINISTRAS I NOTA PERHITUNGAN PAJAK/RETRIBUSI DAERAH
19. TEKNISI PERALATAN LISTRIK DAN ELEKTRONIK 20. PENGENDALI JARINGAN SISTEM KOMPUTER 21. TEKNISI PERALATAN DAN MESIN
22. ANALIS KINERJA
SMK JURUSAN REKAYASA PERANGKAT LUNAK DIII AKUNTANSI
DIII PERPAJAKAN
SMK JURUSAN TEKNIK TENAGA LISTRIK / STM JURUSAN LISTRIK SMK TEKNIK KOMPUTER JARINGAN SMK JURUSAN OTOMOTIF / SMK (STM) JURUSAN MESIN S1 EKONOMI MANAJEMEN
JUMLAH FORMASI
2
5
5
2
2
2
9
NILAI
NAMA PESERTA
NOMOR PESERTA
TKP
TIU
TWK
TOTAL
4
5
6
7
8
9
8. NURJALILA SARUMPAET
52722000764
150
115
85
350
9. ZUARDI RINANDA NST
52722001886
158
115
75
348
10. NONA VIVI AGUSTINA BR ARITONANG
52722000527
147
105
95
347
11. BETI GUSMIASARI
52722000206
147
100
100
347
12. BERTU SITUMORANG
52722002441
160
105
80
345
1. MIZWAR
52722000297
148
125
120
393
2. BUCHORI QOSYIM
52722002568
156
95
75
326
1. CHRISTIAN S.WATTIMENA
52722002098
151
100
130
381
2. DEWI MASYITOH NST
52722000184
157
120
95
372
3. HENNY AFRIANI
52722002637
149
125
95
369
4. SANTHY SILALAHI
52722000341
143
125
95
363
5. SARA BUTARBUTAR
52722001985
147
125
85
357
1. GILBERT DATUBARA
52722001899
153
130
85
368
2. ILMI FADILA
52722001779
149
100
105
354
3. WIRDA RISTANTI
52722002694
151
120
80
351
4. ARDILLA FADLI
52722001254
144
105
100
349
52722000303
155
90
100
345
52722002097
148
100
105
353
2. DIPA UMAR SAGALA
52722002509
152
100
80
332
1. ATUN RAHAYUNINGSIH
52722000022
151
125
95
371
2. ILMI HABIBI
52722000268
155
125
85
365
1. YAHYA HAKIM DAMANIK
52722000233
135
105
85
325
2. REFNALDY RAHMAD IRVAN DAMANIK
52722002094
143
100
75
318
1. EVA HOTMAONDA SARAGIH
52723003291
150
130
120
400
2. SUFRIADI
52723005448
147
125
110
382
3. RIDHO WIDI
52723002421
151
115
105
371
4. ULI YANA HARAHAP
52723001038
150
115
105
370
5. ICHA AFRIZA
52723002810
146
105
115
366
52723000350
141
115
110
366
7. MARDIAH HAMIDAH
52723001177
150
120
95
365
8. ENNIWATY BR GINTING
52723000360
159
120
85
364
9. YACOB MARTIN LUMBAN TOBING
52723001498
159
115
90
364
VICTOR
KRISTIFANI
5. LIASUTRA RECONOV BERUTU 1. MIKHAEL F SIMANUNGKALIT
6. NOVIA ARIES PURBA
TANTIA
3.
Kepada yang nama – namanya tersebut diatas diminta segera mempersiapkan kelengkapan berkas mulai tanggal 30 Desember 2014 s.d. 15 Januari 2015 untuk bahan pertimbangan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah (CPNSD) Pemerintah Kota Tebing Tinggi Tahun Anggaran 2014 dari Formasi Umum, masing – masing dalam rangkap 2 (dua) sebagai berikut : a. Surat Lamaran ditulis tangan memakai tinta cair warna hitam dan dibubuhi materai Rp 6.000,- (contoh surat lamaran terlampir). b. Foto copy Surat Tanda Tamat Belajar/Ijazah/Transkrip Nilai/Akta yang disahkan oleh pejabat yang berwenang. c. Daftar Riwayat Hidup, sesuai dengan Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 11 Tahun 2002 (ditulis dengan huruf kapital/balok dengan menggunakan tinta cair warna hitam). d. Surat Pernyataan sesuai dengan Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 11 Tahun 2002 yang berisi tentang : 1) Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan. 2) Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai BUMN/BUMD atau pegawai swasta. 3) Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil (termasuk TNI/POLRI). 4) Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah. 5) Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik, (bagi yang sebelumnya menjadi pengurus dan atau anggota partai politik, harus melampirkan surat pernyataan telah melepaskan keanggotaan dan atau kepengurusan dari partai politik yang diketahui oleh pengurus partai politik yang bersangkutan). e. Pas foto hitam putih ukuran 3 x 4 cm sebanyak 8 (delapan) lembar termasuk pas foto yang telah ditempelkan pada Daftar Riwayat Hidup. f. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari POLRI, berdasarkan alamat yang tertera pada KTP (asli dan satu lembar foto copy yang telah dilegalisir). g. Surat Keterangan sehat Jasmani dan rohani dari Dokter yang ditunjuk oleh Pemerintah Kota Tebing Tinggi (asli dan satu foto copy yang telah dilegalisir). h. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan Narkotika, Psikotropika, Prekursor dan Zat Adiktif lainnya dari Dokter yang ditunjuk oleh Pemerintah Kota Tebing Tinggi (asli dan satu foto copy yang telah dilegalisir).
4. Penyerahan kelengkapan berkas administrasi bagi pelamar yang dinyatakan lulus seleksi pada penerimaan CPNSD Pemerintah Kota Tebing Tinggi Formasi Tahun 2014 dimulai tanggal 30 Desember 2014 s.d. 15 Januari 2015, setiap hari kerja : hari Senin s.d. Kamis pukul 08.00 Wib s.d. 15.00 WIB, hari Jum’at pukul 08.00 s.d. 11.00 WIB bertempat di Kantor Badan Kepegawaian Daerah Kota Tebing Tinggi Jl.Gunung Bromo No.1 Tebing Tinggi. 5. Tata Cara Pengajuan Lamaran : Surat lamaran ditulis dengan tangan memakai tinta cair warna hitam dan dibubuhi materai Rp 6000,ditujukan kepada Walikota Tebing Tinggi, pada surat lamaran harus tercantum data pelamar secara lengkap yaitu : a. Nama lengkap (sesuai dengan ijazah); b. Tempat dan tanggal lahir (sesuai dengan ijazah); c. Agama ; d. Jenis kelamin ; e. Pendidikan tertinggi ; Jurusan ; f. Jabatan/Pekerjaan yang dilamar (sesuai dengan Pengumuman Walikota); g. Alamat tempat tinggal lengkap (sesuai dengan KTP);
6. Pengesahan Ijazah : Foto copy Ijazah dan Transkip nilai untuk kualifikasi pendidikan D-III, S-1 dan S-2 disahkan/dilegalisir oleh Rektor, Direktur atau Pembantu Direktur Bidang Akademik, Dekan atau Pembantu Dekan Bidang Akademik. 7.
Lain –lain : a. Pengumuman ini sekaligus merupakan surat panggilan kepada peserta yang dinyatakan lulus agar segera mungkin melapor dan melengkapi berkas persyaratan administrasi yang telah ditetapkan; b. Apabila salah satu kelengkapan berkas administrasi tersebut di atas tidak dapat dipenuhi tepat pada waktunya, maka yang bersangkutan tidak dapat diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah atau dianggap mengundurkan diri dan dinyatakan batal; c. Untuk Tenaga Fungsional Guru memakai map warna Merah, Tenaga Fungsional Kesehatan memakai map warna hijau, Tenaga Fungsional Tertentu memakai map warna kuning dan Tenaga Fungsional Umum Lainnya memakai map warna biru; d. Pengumuman ini dan hasil rangking (daftar nilai) dari Panselnas dapat dilihat di situs resmi Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan Kota Tebing Tinggi (www.bkpptebingtinggi.net).
8. Demikian pengumuman ini untuk diketahui dan dipenuhi maksudnya.
Diterbitkan di Pada Tanggal
: Tebing Tinggi : 30 Desember 2014
WALIKOTA TEBING TINGGI ttd Ir. H. UMAR ZUNAIDI HASIBUAN, MM
Tembusan : 1. Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan RB di Jakarta; 2. Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah di Jakarta; 3. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta; 4. Gubernur Sumatera Utara di Medan; 5. Kepala Kantor Regional VI BKN di Medan;
Contoh ( dibuat diatas kertas bermaterai 6000 )
Perihal : Permohonan untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
Tebing Tinggi, Desember 2014 Kepada Yth, : Bapak Walikota Tebing Tinggi di – Tebing Tinggi.
Dengan hormat, Berkenaan dengan pengumuman Bapak Nomor : 810/ /BKPP-TT, tanggal Desember 2014 tentang Pelamar yang dinyatakan lulus seleksi penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah ( CPNSD ) Pemerintah Kota Tebing Tinggi Formasi Tahun 2014, saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat, Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Pendidikan/ Jurusan Jabatan yang dilamar Alamat Lengkap
: (lengkap sesuai ijazah) : (lengkap sesuai ijazah) : : : : : (lengkap sesuai KTP) Desa/ Kelurahan:………………….., Kecamatan :……………… Kabupaten/ Kota :…………………..Provinsi :………………….. Telepon/ HP :…………………………
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, kiranya dapat menerima saya menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil dilingkungan Pemerintah Kota Tebing Tinggi. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini turut saya lampirkan syarat – syarat kelengkapan berkas sebagai berikut : 1. Fotokopi ijazah, Transkrip nilai yang disahkan oleh pejabat yang berwenang sebanyak 2 (dua) lembar; 2. Daftar Riwayat Hidup sebanyak 2 ( dua ) set; 3. Surat pernyataan tentang : a. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan; b. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri sebagai Calon/ Pegawai Negeri/ Pegawai Swasta; c. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/ Pegawai Negeri Sipil; d. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah; e. Tidak menjadi pengurus dan atau anggota partai politik; 4. Pas photo hitam putih ukuran 3x4 cm sebanyak 8 ( delapan ) lembar; 5. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari POLRI dan 1 (satu) lembar fotocopy yang telah dilegalisir; 6. Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari dokter dan 1 (satu) lembar fotocopy yang telah dilegalisir; 7. Asli Surat Keterangan Tidak Mengkonsumsi/ Menggunakan Narkotika, Psykotropika, Prekursor, dan Zat Adiktif lainnya dari unit pelayanan kesehatan pemerintah dan 1 (satu) lembar fotocopy yang telah dilegalisir; 8. Surat Pernyataan tidak akan menuntut penyesuaian ijazah yang diperoleh sebelum diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil. Demikian permohonan ini saya ajukan dengan harapan semoga Bapak dapat mempertimbangkannya, dan atas perhatia Bapak diucapkan terimakasih. Hormat saya, ……………………..
