ABNORMALE MOEHEID Geïntegreerd zorgmodel O/W Vlaanderen 19 oktober 2013
DE VROEGE FASE
Wat is CVS ? Abnormale moeheid: de vroege fase Descartes: scheiding lichaam en geest BIO-PSYCHO-SOCIAAL MODEL 2-sporenbeleid Valkuilen Psychologiseren Somatiseren
2
Wat is CVS ? Abnormale moeheid: de vroege fase
A.
Lineair denken: oorzaak –gevolg
B.
Fysiopathogenese ≠ etiologie
3
COMPLEX ADAPTIEF SYSTEEM
Abnormale moeheid: de vroege fase De mens als ‘COMPLEX ADAPTIEF SYSTEEM’ Kan zich goed aanpassen aan verandering Geen statisch maar dynamisch evenwicht Kleine verandering >> groot gevolg (butterfly effect) Adaptieve mechanismen soms contraproductief
4
FYSIOPATHOGENESE Abnormale moeheid: de vroege fase “Complex” neurohormonaal stress-systeem veranderende fysieke en psychische omstandigheden
Adaptatieve processen (mediatoren: adr, cortisol, ea)
Evenwicht
COMPLEX ADAPTIEF SYSTEEM 5
B.S. Mc Ewen
FYSIOPATHOGENESE Abnormale moeheid: de vroege fase Neurohormonaal stress systeem Door te lange of intense belasting Regelende en adaptieve functies Abnormale reactie op elke vorm van belasting
Inspanningsintolerantie Verhoogde pijngevoeligheid B.S. Mc Ewen
6
FYSIOPATHOGENESE Abnormale moeheid: de vroege fase
Onderliggend fysiopathogenetisch substraat
7
ETIOLOGIE Abnormale moeheid: de vroege fase B. Etiologie
1.
Uitlokkende factoren
2.
Risico-indicatoren
3.
Onderhoudende factoren
8
ETIOLOGIE Abnormale moeheid: de vroege fase 1.UITLOKKENDE FACTOREN virale infecties fysieke traumata operatieve ingrepen slaapstoornissen zwangerschap …. en / of negatieve levensgebeurtenissen, chronische psychosociale stress, (soms) acute psychische traumata 9
ETIOLOGIE Abnormale moeheid: de vroege fase 1.UITLOKKENDE FACTOREN
TRIGGERS Geen op zichzelf staande fp oorzakelijke factoren Chronische ziekte bij personen met verhoogde kans (Virusinfectie bij hyperactieve levensstijl)
10
ETIOLOGIE Abnormale moeheid: de vroege fase 2. RISICOINDICATOREN = vooraf bestaande kwetsbaarheden Musculoskeletaal: verkeerde houding, aangeboren misvormingen depressie, rouw, trauma ‘Slechte start’ in het leven: verwaarlozing, geweld, misbruik Perfectionisme; overactieve levensstijl Genetisch, voedingsfouten, middelenmisbruik
11
ETIOLOGIE Abnormale moeheid: de vroege fase 3.ONDERHOUDENDE FACTOREN = herstelbelemmerend fysieke deconditionering, bewegingsintolerantie bijkomende depressie / angst slaapstoornissen onvruchtbare attributies periodische overactiviteit gebrek aan sociale steun chronische virale / bacteriële infecties ? Metabole stoornissen, obesitas, allergie 12
3x3 veldenmodel (H. Stuer) Abnormale moeheid: de vroege fase Drie veldenmodel (H. Stuer) Risicoindicatoren
Activerende factoren
Onderhoudende factoren
Neuropsychiatrisch Internistischbiologisch Musculoskeletaal 13
Workshop: 3x3 veldentabel (Stuer) Abnormale moeheid: DEEL 1 Risicoindicatoren
Activerende factoren
Onderhoudende factoren
NP
Conflicten Trauma Rouw arbeidsconflict
Gebrek aan rust Niet recupererende slaap
Angst, piekeren, cognitief deficit Relationele, sexuele, financiële, juridische problemen
I
Genetisch Voeding, middelenmisbruik
Gestoorde homeostase: CV, hormonaal, immuniteit, GI
Metabool: Obesitas, allergie Infecties Functionele: IBS ea
MS
Misvormingen Langdurig zelfde houding, beweging
Spiertonus ↑ (pijn-)recuperatie ↓
Deconditionering Bewegingsintolerantie
3x3 veldenmodel (H. Stuer) Abnormale moeheid: de vroege fase Drieveldenmodel Inventarisatie Gemeenschappelijke ziektetheorie Behandelplan
15
CVS naar de eerste lijn! Abnormale moeheid: de vroege fase ZORGPAD ABNORMALE MOEHEID
Langdurige ziekteprocessen vermijden RIZIV: CVS terug naar de eerste lijn Maar…
16
CVS naar de eerste lijn Abnormale moeheid: de vroege fase Patiënten met moeheid
CVS 17
Concepten Abnormale moeheid: de vroege fase ZORGPAD ABNORMALE MOEHEID Breed Multidisciplinair Ook VDAB/GTB, arbeidsgeneesheer,medisch adviseur Specifieke mogelijkheden van elke discipline
Lijnoverschrijdend Aanvaarding, actieve houding 18
ZORGPAD ABNORMALE MOEHEID Moeheid of LOK zonder alarmtekenen >> Begeleiden, opvolgen, geruststellen Na 3 maand: Alarmsymptomen Vermoeden van ernstig risico voor CVS Ja Neen
>> >>
2de lijn verder beleid 1ste lijn Huisarts, Kinesitherapeut, (psycholoog)
19
ZORGPAD ABNORMALE MOEHEID Na 6 maand:
2de lijn: diagnose CVS
Verder beleid en opvolging door 1ste lijn Huisarts, Kinesitherapeut, Psycholoog
“oude” CVS patiënten Tijdslijn: arbitrair 20
FASE 0-3 MAAND ZORGPAD ABNORMALE MOEHEID SUBFASE: 0 – 4/6 weken Klacht moeheid frequent Onderdeel van klachtenpalet Andere klachten >>> diagnose Moeheid als unieke presentatie Bij groot deel verdwijnen klachten vanzelf Hulpvraag en Attributies > beleid Anamnese en KO Alarmsymptomen Duiding en geruststelling 21
SUBFASE: 0 tot 4/6 weken ZORGPAD ABNORMALE MOEHEID Anamnese Soort moeheid Ernst Duur en ontstaan Verloop Contextuele factoren Medicatie Beïnvloedende factoren Andere klachten De Vries 2002 De Jongh, De Vries, Grundmeijer 2005 22
SUBFASE: 0 tot 4/6 weken ZORGPAD ABNORMALE MOEHEID Klinisch onderzoek Bij geen aanknopingspunten uit anamnese: uit KO geen bijkomende besliskundige elementen Waarom wel? Zekerheid Perceptie van patiënt Voorkomen van doorgedreven diagnostiek Oudere patiënten !! De Vries 2002 23
SUBFASE: 0 tot 4/6 weken ZORGPAD ABNORMALE MOEHEID Alarmsymptomen Onverklaard gewichtsverlies Klinisch significante lymfadenopathie niet zacht, stevig, hard, > 2 cm Progressief groeiend, Supraclaviculair of axilair Elk ander kenmerk van maligniteit hemoptoe, dysfagie, rectaal bloedverlies, borstnodus, postmenopauzale bloeding, KCE 2008; Hamilton 2010 BMJ; NICE 2007 24
SUBFASE: 0 tot 4/6 weken ZORGPAD ABNORMALE MOEHEID Alarmsymptomen Focale neurologische stoornissen Kenmerken artritis, vasculitis of (M)CTD Kenmerken cardiorespiratoire ziekten Vermoeden Slaapapnoe syndroom* Vermoeden ernstige psychiatrische ziektebeelden KCE 2008; Hamilton 2010 BMJ; NICE 2007 25 *Mariman 2013
SUBFASE: 0 tot 4/6 weken ZORGPAD ABNORMALE MOEHEID Beleid Alarmtekenen: handelen Somatische of psycho-sociale verklaring: adequate aanpak Geen alarm of specifieke bevindingen: Afwachten Uitleg: Meestal zelflimiterend Patiëntenbrief (thuisarts.nl: “moeheid”)
26
SUBFASE: 4/6 w – 3 mnd ZORGPAD ABNORMALE MOEHEID SUBFASE: 4/6 weken - 3 maand Andere specifieke klachten? >>> bepalen beleid Alarmsymptomen? >>> adequaat beleid Moeheid als enige klacht: Anamnese en KO Als geen specifieke aanknopingspunten:
27
SUBFASE: 4/6 w – 3 mnd ZORGPAD ABNORMALE MOEHEID Aanvullend onderzoek: Beperkt bloedonderzoek Hb, Sed, TSH, glucose; eventueel: ALAT, creatinine, EBV Psycho-sociale aspecten exploreren Cognitief: ideeën, invloed, verwachtingen Emotioneel: moedeloos, opstandig, ongerust Gedragsmatig:coping, vermijden, negeren, werkverzuim Sociaal: werk, thuis, hoe reageert omgeving? Stressfactoren SCEGS
28
SUBFASE: 4/6 w – 3 mnd ZORGPAD ABNORMALE MOEHEID Aanvullend onderzoek: PHQ-2 voor depressie en bij pos > PHQ-9 Mate van moeheid: VAS en Chalder FQ: evolutie (Drieveldentabel)
29
PHQ-2
(SUBFASE: 4/6 w – 3 mnd)
ZORGPAD ABNORMALE MOEHEID Hoe vaak hebt u in de afgelopen 2 weken last gehad van 1 of meer van de volgende problemen?
1.
Weinig interesse of plezier in activiteiten.
2.
U neerslachtig, depressief of wanhopig voelen.
Spitzer, Wiliams, Kroenke
30
PHQ-9
(SUBFASE: 4/6 w – 3 mnd)
ZORGPAD ABNORMALE MOEHEID 1. 2. 3. 4. 5. 6.
7. 8.
9.
Weinig interesse of plezier in activiteiten U neerslachtig, depressief of wanhopig voelen Moeilijk inslapen, moeilijk doorslapen of te veel slapen U moe voelen of gebrek aan energie hebben Weinig eetlust of overmatig eten Slecht gevoel over uzelf, gevoel een mislukkeling te zijn of dat u zichzelf of uw familie hebt teleurgesteld Concentratieproblemen (karnt lezen, TV kijken) Traag bewegen, traag spreken of tegenovergestelde: zenuwachtig en rusteloos Gedachte dat u beter dood zou zijn of de gedachte uzelf op een bepaalde manier pijn te doen 31
CHALDER QUEST
(4/6 w – 3 mnd)
ZORGPAD ABNORMALE MOEHEID Lichamelijke symptomen 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Heeft u last van vermoeidheid Moet u meer rusten? Voelt u zich slaperig of versuft? Heeft u moeilijkheden om aan zaken te beginnen? Heeft u gebrek aan energie? Heeft u minder kracht in de spieren? Voelt u zich zwak?
Mentale symptomen Heeft u moeilijkheden om u te concentreren? 9. Verspreekt u zich soms bij het praten? 10. Vindt u het moeilijker om het juiste woord te vinden? 11. Heeft u problemen met uw geheugen? 8.
Chalder et al 1993
32
SUBFASE: 4/6 w – 3 mnd ZORGPAD ABNORMALE MOEHEID Beleid: Geen afwijkingen: Duiding en patiëntenbrief Risico-indicatoren: (contextueel, persoon, symptoom) Korte interventie: CGT bij angst, hyperventilatie Kinesitherapie: coach, relaxatie, duiding, (GET?) Psycho-educatie: (patiëntenbrieven angst, hypervent.) thuisarts.nl: angststoornis, hyperventilatie Psychiatrische problematiek Psycholoog: advies en educatie aan HA
33
SUBFASE: 4/6 w – 3 mnd ZORGPAD ABNORMALE MOEHEID Voorspellende factoren Ongunstig verloop: Ernstige moeheid bij aanvang Bij aanvang chronisch verloop verwachten Hoge pijnintensiteit bij aanvang Minder sociale ondersteuning
Gunstig verloop Man zijn Geen mantelzorgfunctie Zelfperceptie van een betere gezondheid Minder ernstige persisterende problemen 34
Nijrolder et al 2009
SUBFASE: 4/6 w – 3 mnd ZORGPAD ABNORMALE MOEHEID Beleid: werkbehoud / werkhervatting Na te streven doel GTB Adviserend geneesheer (behandelplan en tijdskader) Arbeidsgeneesheer (realistische werkdoelen)
35
FASE: 3 – 6 maand ZORGPAD ABNORMALE MOEHEID FASE: 3 – 6 maand Andere specifieke klachten? Alarmtekenen? An en KO. Risico op CVS? Exploratie: 3x3 veldentabel Sociale en werkgerelateerde factoren Draagkracht, draaglast, persoonskenmerken Hoog risico: doorverwijzen Beleid in 1ste, 2de (3de) lijn Individueel behandelplan 36
FASE: 3 – 6 maand ZORGPAD ABNORMALE MOEHEID FASE: 3 – 6 maand MULTIDISCIPLINAIR BELEID en/of DOORVERWIJZEN Voorwaarden Multidisciplinair beleid in 1ste lijn: Geen alarmtekenen, geen specifieke diagnose (2de lijn) Verklaring voor moeheid: uitlokkende/onderhoudende f Behandelbaar in 1ste lijn Expertise en ervaring van HA en andere hulpverleners Uitdrukkelijke toestemming van patiënt
37
FASE: > 6 maand ZORGPAD ABNORMALE MOEHEID
> 6 maand
DOORVERWIJZEN !
38
ZORGPAD ABNORMALE MOEHEID Mogelijke CVS patiënten vroeger detecteren Kader bieden voor patiënten met blijvende klachten Lijns- en beroepsgroep overschrijdend Generiek model aanpak LOK
39
Abnormale moeheid: de vroege fase
FUKUDA CRITERIA
40
FUKUDA CRITERIA Abnormale moeheid: de vroege fase Klinisch geëvalueerde, onverklaarde aanhoudende of steeds terugkerende chronische vermoeidheid die Minstens 6 maanden aanwezig is Plots begonnen is Niet het resultaat is van cte uitputting Niet verbetert bij rust Vroeger niveau van activiteiten aanzienelijk verminderd is 41
FUKUDA CRITERIA Abnormale moeheid: de vroege fase EN 4 of meer van volgende symptomen (6 mnd en tevoren niet): Verminderd korte termijn geheugen of concentratie Keelpijn Cervicale of axillaire lymfeklieren Diffuse spierpijn Hoofdpijn Niet herstellende slaap Malaise na inspanning > 24 h Pijn in meerdere gewrichten zonder zwelling of roodheid
42
FUKUDA CRITERIA Abnormale moeheid: de vroege fase EXCLUSIE Elke medische conditie die verklaring kan zijn Ziekten die kunnen recidiveren of niet opgelost zijn Elke diagnose van belangrijke Depressie met psychose of melancholische eigenschappen Psychose Dementieµbipolaire stoornis Eetstoornissen
Alcoholmisbruik of andere in de voorgaande 2 jaar 43
