VÝZNAM DOPORUČENÉHO POSTUPU PSYCHOSOMATICKÉ PORUCHY A LÉKAŘSKY NEVYSVĚTLITELNÉ PŘÍZNAKY PRO VŠEOBECNÉ PRAKTICKÉ LÉKAŘE Bohumil Seifert Ústav všeobecného lékařství 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze
9. června 2016
16. Konference psychosomatické medicíny v Liberci
Psychosomatika: reference Ústav všeobecného lékařství 1. lékařské fakulty UK Psychomatika = součást výuky primární péče pro studenty 4.r. Psychosomatika jako povinný volitelný předmět od 2015 ESPCG Management of functional GI disorders in primary care IBS e-learning / www.eug.eu IBS Explanatory model ROME IV Primary Care Committee Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP Doporučené postupy: funkční poruchy v gastroenterologii Psychosomatické poruchy a lékařsky nevysvětlitelní příznaky
Obsah sdělení SVL ČLS JEP Doporučené dg. a th. postupy pro VPL: tvorba, implementace, význam
Psychosomatický pacient ve všeobecné praxi
Vzdělávání PL v psychosomatice
Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP • • • • • •
Obor vzniknul v roce1978, společnost založena 1979 Rostoucí členská základna v devadesátých letech Dominantní součást ČLS JEP – aktuálně více jak 4500 členů Předseda: doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc. Edukace VPL: 2 celostátní konference, region. semináře Mezinárodní aktivity Prague 2006, 2015
2006
Prague 2007, 2016 WONCA EUROPE CONFERENCE 1997
WONCA World Conference 2013
WONCA EUROPE CONFERENCE 2017
Doporučené postupy SVL ČLS JEP
Stránka www.svl.cz
Doporučené postupy jsou systematicky vytvářená klinická doporučení na pomoc lékařům a pacientům v rozhodování o správné lékařské péči za specifických klinických okolností.
Centrum pro tvorbu DP SVL ČLS JEP: Postup tvorby a implementace DP 1. Výběr námětu + oslovení partnerské OS 2. Vytvoření pracovní skupiny zástupců OS 3. Projekt tvorby DP: plán práce, rozpočet 4. Analýza literárních podkladů a existujících DP 5. Posouzení síly a úrovně vědeckých důkazů 6. Koncept, draft doporučení a cirkulace materiálů 7. DP a jeho oponentura 8. Prezentace a schválení na odborné konferenci 9. Publikace, medializace (informace pro pacienty) 10. Implementace / regionální semináře
Význam DP
DP jsou velké téma kontinuálního vzdělávání. DP ovlivňují praxi (PPI, antidepresiva, antikoagulační léčba,….) DP jsou součástí postgraduálního kurikula a zkouší se podle nich atestace Přestože se jedná jen o doporučení, jsou korelátem dobré klinické praxe při znaleckém posuzování
Psychosomatické poruchy a lékařsky nevysvětlitelné příznaky – vhodné téma pro DP?
a)
b)
c)
Relevantní námět z každodenní praxe
postupy s rizikem pro lékaře i pacienta, ve kterých se často chybuje postupy, kde nové vědecké poznatky mění názory na diagnostiku a léčbu onemocnění postupy s velkým ekonomickým významem, z hlediska ceny, frekvence nebo jejich součinu Postupy, kde je dosažitelný konsenzus Hartman O et al. NHG Guideline on medically unexplained symptoms, Huisarts Wet 2013
Význam DP PP&MUS
Vyplňuje mezeru ve vzdělání Jde o upgrade psychosomatiky do „vědecké“ medicíny Je podkladem pro změnu myšlení VPL Pomáhá snižovat frustraci a nejistotu Návod pro lékaře, jak být lepší Může dodat sebevědomí Prostřednictvím VPL může ovlivnit i chování specialistů Ekonomické souvislosti
Chvála V et al., Psychosomatické poruchy a lékařsky nevysvětlitelné příznaky, SVL 2015
Funkční poruchy v gastroenterologii 2003
2014
2007 2008
2012 2015
GIT problematika je tématem 10% konzultací PL. Z více jak poloviny se jedná o potíže funkční.
www.svl.cz
Pohled praktického lékaře v. specialisty: Dyspepsie PRAKTICKÝ LÉKAŘ
SPECIALISTA
Soubor pacientů
Neselektovaný
Selektovaný 10-20%
Incidence závažných stavů
Nízká
Vyšší
Koncept: alarmující známky
Všichni závažní…..
Převažující přístup
Empirický výběr pro endoskopii
Diagnóza Endoskopie
Priority ve vztahu Preference pacienta, Diagnóza: k pacientovi komplexní řešení, organicita obtíží kvalita života
Funkční poruchy trávicího traktu
Různorodá kombinace chronických nebo opakujících se symptomů, které nelze vysvětlit strukturálními nebo biochemickými abnormalitami (Drossman et al. Gastroenterol Intern 1990 and Rome II)
Funkční porucha není nemoc, je somatickým vyjádřením pocitu osobní psychosociální dysbalance. (Psychosomatici) Funkční porucha je nemoc, u které jsme ještě nedokázali objasnit příčinu. (Somatici)
Diagnóza funkční GI poruchy
• Tradiční edukace • Tradiční chování pacientů • Nabídka specialistů a dg. služeb • Rizika dg. selhání. Nejistota • Nejsou k dispozici spolehlivé diskriminační markery
Pozitivní diagnóza IBS v ordinaci PL
Vysoká pravděpodobnost funkční poruchy (podle symptomů, fyzikálního vyšetření, psychosociálního pozadí, anamnézy a chování pacienta, v kombinaci s nezbytným laboratorním a přístrojovým vyšetřením) Profil pacienta odpovídá profilu pacienta s funkční poruchou
Riziko závažné organické poruchy je nízké Seifert B et al. Dolní dyspeptický syndrom, SVL 2007
Známky podporující dg IBS dlouhá anamnéza obtíží, začátek obtíží v mládí bezpříznaková období přítomnost nepříznivých psychosociálních faktorů vegetativní stigmata (chladná a zpocená akra, erythema pudendi, hrubý třes víček a prstů, tachykardie, respirační arytmie, „smazaná“ neurotická řeč) ženské pohlaví časté konzultace pro funkční problémy v praxi dříve pozorovaná tendence k somatizaci psychických obtíží neurotické chování a reakce na stres 15 nedávné prožití významné životní události.
Varovné známky a příznaky, které snižují pravděpodobnost IBS RA: KRCa, gynekol.nádory, idiop.střevní záněty začátek obtíží nebo změna obtíží ve vyšším věku trvalé bolesti břicha noční nebo trvalý průjem anorexie nebo úbytek váhy odeslání krev ve stolici k vyšetření anemie projevy malabsorpce (steatorea) horečka, subfebrilie fyzikální nález na břiše (resistence) laboratorní markery (FW, CRP, leukocytóza)
Pozice „funkčního“ pacienta v systému
Obtížný, náročný pacient Není pro něj vítězná péče PL: postup per exclusionem Specialista: výkonově zaměřen Je-li pacient vyšetřen a nemá diagnózu, nikdo o něj nemá zájem PL: nepřipraveni pro nejistotu, komunikaci s MUS pac. Nedostatek psychosomaticky orientovaných odborníků
IBS u praktického lékaře; co pacienti očekávají? Reassurance Conseling Dietary advice Medication Diagnostic modalities Referral dietician Referral specialist Other
%
0
10
20
30
40
Bijkerk et al. Can J Gastroenterol 2003 ;17(6):363-368
Umění konzultace s funkčním (psychosomatickým, MUS) pacientem -
Konzultace = klíčová součást přístupu k pacientovi přispívá k rozpoznání / porozumění problému pacientem redukuje symptomy, snižuje úzkost zvyšuje jeho uspokojení Konzultační dovednosti se lze učit a naučit Existují efektivní konzultační modely, orientované na pacienta, obsahující verbální i nonverbální nástroje UEG EDUCATION: ON LINE COURSE: IRRITABLE BOWEL SYNDROME https://www.ueg.eu/education/courses/online-courses/irritable-bowel-syndrome/
Řádné vysvětlení problému lékařem ovlivňuje symptomy, snižuje úzkost a spotřebu péče. Platí pro VPL i specialisty Weiland A. Encounters between specialists and patients with MUS;Perspect Med Educ, 2012
IBS: Explanatory Model
Symptomatologická diagnóza Neexistuje jednoduché vysvětlení Handicap v komunikaci s pacientem Dyskomfort v klinické praxi
Hungin et al. IBS: an integrated explanatory model. Neurogastro Motil, 2015
Kleinman, 1978: „EMs are the notions about an episode of sickness and its treatment that are employed by all those engaged in the clinical process“
Explanatory model: IBS patofyziologie + vnímání pacienta 3 hypotetické komponenty: Alterace periferní regulace gastrointestinálních funkcí, včetně senzorických a sekrečních mechanizmů
Alterace signalizace mezi mozkem a GI traktem, zahrnující centrální dysregulaci a viscerální hypersenzitivitu
Psychologická porucha
+ genetické polymorfizmy a epigenetické změny
Laické podání EM Porucha je způsobena nedokonalou souhrou mozku a trávicího traktu (střeva). Mozek je přecitlivělý na vysílání i přijímání signálů ze střeva. Střevo je přecitlivělé na signály z mozku. Signály zasílané z mozku do střeva jsou takové, že způsobují poruchu. Funkce střeva je ovlivněna nervovým systémem. Signály ze střeva do mozku jsou takové, že je mozek vnímá jako poruchu. Mozek vnímá signály ze střeva příliš citlivě. Strava, pití, bakterie, případně režimové změny ovlivňují funkci střeva, mohou způsobit poruchu nebo vyvolat symptomy.
Změna v přístupu VPL k psychosomatickým (MUS) pacientům PODMÍNKY Organizační: VPL-kapitace Dostupnost PSM péče EDUKACE VPL Doporučené postupy Pregraduální, postgraduální i kontinuální vzdělávání Možnost rozšíření vzdělávání v psychosomatice
Umění konzultace Vysvětlovací modely (Explanatory Models)
Vzdělávání v psychosomatice: prostor pro spolupráci
DP Regionální semináře Publikace v periodicích pro VPL Workshopy na konferencích Přednáška v kursech v rámci specializační přípravy Atestační otázka Výzkum, Ph.D. Kurzy, nástavbová atestace
V práci i doma…..
