Vyzkoušejte si své znalosti. 1. NEHODA Potáp?? Tento dvaa?ty?icetiletý muž má potáp??ské opráv?ní od r. 1992. Od té doby provedl více než 80 ponor?, z ?ehož bylo jen v lo?ském roce 11. K jeho pravidelným fyzickým aktivitám pat?í i jízda na horském kole. Nem?l žádné zdravotní problémy, neutrp?l žádná p?edchozí zran?ní p?i potáp?ní a nebral žádné léky. Ponory B?hem týdenní dovolené s potáp?ním v Jižním Pacifiku provedl tento potáp?? se svým kolegou celkem 11 ponor?, což p?edstavovalo t?i až ?ty?i ponory denn?. Hloubky ponor? se pohybovaly pr?m?rn? od 15 do 18 metr? a potáp??i používali k dýchání vzduch. Maximální hloubka, do které sestoupili, byla 26 metr? mo?ské vody a v žádném p?ípad? nep?ekro?ili dobu ponoru, kterou si vypo?ítali pomoci svých po?íta??.
Jen p?i jednom ponoru se vyskytly ur?ité komplikace: náš potáp?? m?l problém s vyvážením, resp. vznosností a p?i zmín?ném ponoru (který se uskute?nil druhý den jejich dovolené) vystoupal nahoru rychleji, než m?l. Potvrdil to i alarm v jeho po?íta?i. Bezprost?edn? po této nehod? nezaznamenal potáp?? žádné p?íznaky, ale následný den za?al poci?ovat ob?asnou bolest v levém rameni. Potáp?l se však dál a nevyhledal žádnou zdravotní pomoc, i když nikdy p?edtím nem?l s tímto ramenem problémy. Komplikace a znepokojený p?ítel Potáp?? ukon?il svou týdenní dovolenou bez jakékoliv výrazné zm?ny svého zdravotního stavu. On i jeho kolega se p?estali potáp?t asi 30 hodin p?ed odletem dom?. B?hem letu, který trval n?co p?es 10 hodin, za?al potáp?? p?ibližn? v polovin? cesty poci?ovat brn?ní v obou rukách i nohách. Bolest v rameni nebyla nijak silná, i když se chvílemi zvyšovala a pak op?t vracela spíše do jakéhosi p?vodního stupn? nepohody.
Na požádání kolegy poskytla posádka letadla tomuto potáp??i kyslík, což se však neprojevilo žádným zmírn?ním shora uvedených p?íznak?. Po p?istání zavolal znepokojený potáp???v kamarád – ?len DAN – do zdravotního st?ediska poradenské služby DAN a popsal jim stav a potíže svého spole?níka. Vylí?il celý pr?b?h jejich dovolené i událost, která vedla k danému zdravotnímu stavu kolegy. Službu konající zdravotník doporu?il, aby se postižený potáp?? nechal vyšet?it v nemocnici a také mu sd?lil jméno nejbližšího za?ízení s hyperbarickou jednotkou. NYNÍ SI VYZKOUŠEJTE SVÉ ZNALOSTI Na základ? shora uvedených informací odpov?zte na následující otázky: 1. O jakou diagnózu se v tomto p?ípad? pravd?podobn? jedná? a. Dekompresní nemoc (DCS) typu I (prudká bolest, akutní p?ípad) b. Tepenná plynová embolie (AGE) c. Dekompresní nemoc typu II (neurologický p?ípad, nutný rychlý zásah)
d. Kostern?svalové p?etížení 2. Jaký zp?sob terapie by byl nejlepší? a. Žádný b. Pouze kyslík c. Nasazení terapie v hyperbarické komo?e d. Nasazení protizán?tlivých lék? V hyperbarickém st?edisku Vyšet?ení provedl zkušený léka? odborník na hyperbarickou medicinu, který zjistil, že bolesti v rameni mají p?vod v trapézovém svalu, což je povrchový trojúhelníkový sval spojující ramenní lopatku s velkou ?ástí horního páte?ního sloupce.
Výsledek neurologického vyšet?ení byl normální, ale brn?ní p?etrvávalo. Záv?r Léka? nezjistil žádný objektivní nález, ale kv?li p?etrvávajícímu brn?ní nemohl u potáp??e vylou?it mírný pr?b?h dekompresní nemoci typu II (neurologické postižení). V takovém p?ípad? se standardn? požaduje, aby potáp?? podstoupil terapii podle Tabulky 6 námo?nictva Spojených stát?. B?hem terapie potáp?? subjektivn? poci?oval, jak brn?ní st?ídav? zesiluje a slábne, což je u dekompresní nemoci b?žné. Naproti tomu však bylo jeho oboustranné brn?ní atypické, nebo? to se u dekompresní nemoci zpravidla projevuje jen na jedné stran? t?la.
I když p?íznaky po hyperbarické terapii ustoupily, ošet?ující léka? usoudil, že potáp??ovy bolesti v rameni nejpravd?podobn?ji zp?sobuje n?jaké kostern?svalové zran?ní. V dob? psaní tohoto ?lánku se doty?ný potáp?? ješt? k potáp?ní nevrátil, i když se již u n?j žádné další p?íznaky nevyskytovaly. Jen t?žko lze ?íci, zdali by d?ív?jší aplikace kyslíku – t.j. již na lodi namísto až po více než 30 hodinách b?hem letu – zcela odstranila pocity brn?ní, ale jiné p?ípady dokazují, že v?asná terapie ?asto pom?že odstranit p?íznaky rychleji. Na základ? popisu celé této události lze jednozna?n? ?ící, že správnou reakcí bylo nasazení terapie s hyperbarickým kyslíkem. Na otázku 1 jsou správné odpov?di C a D. Na otázku 2 je správná odpov?? C.
2. NEHODA Potáp?? V tomto p?ípad? se jedná o 28-letou aktivní a zkušenou instruktorku potáp?ní. Sd?lila, že již provedla asi 1 500 ponor?, což znamená pr?m?rn? 500 až 600 ponor? ro?n?. Nikdy nem?la žádné zdravotní problémy, neužívá žádné léky a p?i dosavadním potáp?ní neutrp?la žádná zran?ní. Ponory B?hem týdenní dovolené spojené s potáp?ním v Karibském mo?i provád?la stejn? jako ostatní ?lenové skupiny t?i až ?ty?i ponory denn?. Jako dýchací plyn používali všichni vzduch. Do nejv?tší hloubky (37 metr? mo?ské vody) se potopila ?tvrtého dne. Její ponory odpovídaly typickému útesovému potáp?ní v Karibiku: v klidných a jasných vodách do nijak mimo?ádných hloubek. Pr?m?rné hloubky ponor? se pohybovaly od 9 do 18 metr? mo?ské vody. Na sob? mívala 3 mm neoprenový oblek a na nohou boti?kové ploutve. Komplikace Po dvanáctém ponoru se jí na nártech a p?edloktích vytvo?ilo n?co, co vypadalo jako vyrážka:
sv?dící oblasti ?ervených skvrnek, které potáp??ka popsala jako pupínky p?ipomínající bublinky. P?esto v potáp?ní pokra?ovala. Téhož dne se jí stejná vyrážka vytvo?ila vp?edu na obou kolenou. Tyto p?íznaky se nezhoršovaly, ale ani se nedostavovaly žádné náznaky zlepšení.
Po posledním ponoru na konci týdne zavolala zdravotnickou pohotovostní službu DAN a zmín?nou vyrážku popsala. P?íští den m?la odlet?t dom? a za?ala se obávat, že by tyto p?íznaky mohly signalizovat dekompresní nemoc. Službu konající medik dotazovaním zjistil, že tato potáp??ka netrp?la žádnou bolestí kloub?, nepoci?ovala žádné znecitliv?ní ani brn?ní a nem?la ani žádné další neurologické p?íznaky jako ztrátu síly ?i rovnováhy.
Zmín?ný medik se dotazoval dál: Nezažila n?jaký p?ímý kontakt s n?jakým mo?ským živo?ichem? ?ekla mu, že si nevzpomíná, že by se pod vodou n??eho dotýkala. Na dotaz, zdali se vyrážka ší?í odpov?d?la, že ne, nem?ní se ani velikostí, ani vzhledem a je stále tam, kde se objevila p?vodn?. Trpívala n?kdy n?jakou alergií? Ne, potáp??ka nebyla nikdy d?íve na nic alergická. NYNÍ SI VYZKOUŠEJTE SVÉ ZNALOSTI Na základ? shora uvedených informací odpov?zte na následující otázky: 1. O jakou diagnózu se v tomto p?ípad? pravd?podobn? jedná? a. Alergická kožní reakce (kontaktní dermatitida) b. Kožní projev/p?íznak nemoci z dekomprese c. Bodnutí mo?ským živo?ichem d. Reakce na slunce (solární dermatitida) 2. Jaký zp?sob terapie by byl nejlepší? a. Nasazení terapie v hyperbarické komo?e b. Pouze kyslík c. Antibiotická mast d. Antihistaminika
Záv?r Jak jsme došli k záv?ru, že se jednalo o kontaktní dermatitidu? Místa, kde se vyrážka objevila, neodpovídají kožním p?íznak?m nemoci z dekomprese. P?i této nemoci se vyrážka v?tšinou nachází na hrudi, na b?ichu, na hýždích a na stehnech, i když to nevylu?uje postižení i na jiných místech. V p?ípad? kožních projev? p?i nemoci z dekomprese má pokožka zpravidla skvrnitý nebo “mramorovaný” vzhled a n?kdy dokonce p?ipomíná od?eninu, navíc je citlivá na dotek, p?i kterém je cítit bolest. V tomto konkrétním p?ípad? postižená místa potáp??ku p?i doteku nebolela a p?íznaky se p?i dalších ponorech nezhoršovaly. Po zvážení všech t?chto skute?ností se dalo pom?rn? s jistotou konstatovat, že zde nejde o kožní p?íznaky dekompresní nemoci.
Podez?ení na bodnutí n?jakým mo?ským živo?ichem je typické pro situace, kdy je t?lesná pokožka nekryt? vystavena okolí. Mnohé bodavé organizmy si však umí najít cestu i na pokožku potáp???, jejichž t?lo je tém?? celé kryté oblekem, ploutvemi atd. V takovém p?ípad? se dostanou na n?kolik málo nekrytých míst, jakými jsou nap?. kotníky, záp?stí nebo krk. Jediná nekrytá místa
této potáp??ky, kde se jí objevila vyrážka, byly ?ásti nohou u kotník? (potáp?la se s boti?kovými ploutvemi). Žádná vyrážka se jí však neobjevila na rukou (krom? p?edloktí), na tvá?i a ani na krku. Proto bylo bodnutí mo?ským živo?ichem jako p?í?ina bublinkov? vyhlížející vyrážky na kolenou, nártech a p?edloktích nepravd?podobné.
P?íznaky ustoupily samy od sebe po dvou až t?ech dnech. To je u p?ípad? jedovatého bodnutí velmi neobvyklé, v takových situacích p?íznaky p?etrvávají týdny až m?síce. Úlevu mohla p?inést antihistaminika, ale tato potáp??ka se o jejich aplikaci nezmi?ovala. Nejpravd?podobn?jší p?í?inou zmín?ných p?íznak? byla kontaktní dermatitida, což je citlivost na n?jaký specifický (i když neznámý) alergen. Je jen škoda, že se v tomto konkrétním p?ípad? už asi nikdy nezjistí, o jaký alergen šlo.
Naše potáp??ka se vrátila k potáp?ní bez jakýchkoliv dalších p?íznak? ?i problém?. Na otázku 1 je správná odpov?? A – alergická kožní reakce neboli kontaktní dermatitida. Protože potáp??ka nevyhledala p?ímé zdravotní vyšet?ení léka?em ve zdravotnickém za?ízení, neexistuje žádná potvrzená p?esná diagnóza. Na otázku 2 by mohla být správná odpov?? D, tedy aplikace histamin?, což by mohlo p?inést úlevu.
Shrnutí k ob?ma p?ípad?m N?kdy mohou mít p?i potáp??ském úrazu ?i onemocn?ní potíže se stanovením diagnózy i vyškolení zdravotni?tí profesionálové, protože škála možných signál? a p?íznak? dekompresního onemocn?ní je velmi široká. P?itom mohou být n?které z nich velmi nenápadné a vágní. V obou p?ípadech provedli potáp??i b?hem týdne násobné ponory, což vyvolalo otázku, zdali p?íznaky dekompresního onemocn?ní mohly nebo nemohly být zp?sobeny opakovaným potáp?ním.
Pro potáp??e nevyškolené na první pomoc je samoz?ejm? mnohem t?žší správn? rozpoznat vhodný zp?sob poskytnutí asistence zran?nému potáp??i. Jestliže se stanete sv?dkem nebo ú?astníkem n?jaké potáp??ské nehody, pokuste se zajistit pomoc zdravotnických profesionál? – zavolejte do zdravotní pohotovostní služby DAN, vyhledejte pomoc v místním zdravotním za?ízení nebo od léka?e ve st?edisku místní pohotovostní služby a sd?lte jim co nejpodrobn?jší informace, které s nehodou souvisejí.
A nezapome?te, že otázky na profil ponor? nejsou vedeny snahou o získání informací kv?li odsouzení zp?sobu provedených ponor?, jsou d?ležité pro stanovení potenciálního zatížení postiženého potáp??e dusíkem. Správn? poskytnuté informace jsou velmi nápomocné také proto, že mnoho zran?ní nesouvisejících s potáp?ním a r?zné jiné nemoci a zdravotní stavy mohou mít podobné p?íznaky jako dekompresní onemocn?ní. Každý rok absolvuje ?ada potáp??? terapii v hyberbarické komo?e i p?esto, že v?bec není jasné, zdali utrp?li zran?ní zp?sobené dekompresí. D?je se tak proto, že ošet?ující léka?i se rad?ji zmýlí z p?ehnané opatrnosti a nasadí potáp??i terapii jako p?i dekompresním onemocn?ní, než aby p?ípadn? zkomplikovali jeho uzdravení, protože ji nenasadí.
Jestliže n?jaké p?íznaky p?i hyperbarické terapii zmizí, nemusí to znamenat, že se jednalo o dekompresní onemocn?ní. Vysoké parciální tlaky kyslíku mohou zmírnit mnohé p?íznaky, i když p?ímo nesouvisejí s potáp??skou nehodou, která by zp?sobila vytvá?ení bublinek. A také nezapomínejte, že telefonické poradenství je sice d?ležité, ?asto dokonce rozhodující pro ur?ení dalšího nutného postupu, ale konkrétní diagnózu a terapii m?že stanovit pouze léka? p?i
p?ímém osobním vyšet?ení postižené osoby. B?hem potáp?ní se od nás jako od správných koleg? o?ekává správné rozpoznání signál? a p?íznak? a následné zajišt?ní odpovídající pomoci. Máte-li podez?ení na potáp??ské zran?ní, zavolejte na tel. linku pohotovostní služby DAN: je zajišt?na 24 hodin denn?, sedm dní v týdnu a tam se vám dostane rady, jak správn? postupovat. Než zavoláte, p?ipravte si popis profil? posledních ponor? i veškeré d?ležité informace ohledn? p?edchozího zdravotního stavu a o užívaných lécích. My vám pom?žeme posloužit postiženému potáp??i a také m?žeme informovat p?íslušné instituce zdravotní a logistick? podpory.
Co vlastn? znamená terapie “podle tabulek”? Tabulky ?. 5 a 6 jsou odkazem na tzv. Tabulky námo?nictva Spojených stát? pro terapii p?i nemoci z dekomprese. Lé?ba podle obou zmín?ných tabulek znamená kompresi v suché komo?e p?i okolním tlaku jako v 18 metrech mo?ské vody (mmv), p?i?emž pacient dýchá stoprocentní kyslík.
Dobu strávenou v hloubce 18 mmv následuje další ?asový úsek v hloubce 9 mmv a poté nastane výstup k hladin?. P?edpisy námo?nictva Spojených stát? stanovují, že lé?ba podle terapeutické tabulky ?. 5 (TT5) se používá p?i bolestech kloub? a celkem trvá 2 hodiny 15 minut. ?asový rozpis této terapie je následující: 45 minut v hloubce 18 mmv, poté následuje t?icetiminutový výstup do 9 mmv, dalším krokem je setrvání po dobu 30 minut v hloubce 9 mmv a jako poslední krok se provede t?icetiminutový výstup na hladinu.
Terapeutická tabulka TT6 p?edstavuje standardní první terapii ve v?tšin? p?ípad? dekompresního onemocn?ní a p?i nejvážn?jších neurologických nálezech p?i onemocn?ní z dekomprese. P?i této lé?b? jsou doby strávené v hloubce s dýcháním kyslíku delší: 75 minut v hloubce 18 mmv, poté následuje t?icetiminutový výstup do 9 mmv, dalším krokem je setrvání po dobu 150 minut v hloubce 9 mmv a jako poslední krok se provede t?icetiminutový výstup na hladinu.Celkem tedy trvá tato lé?ba 4 hodiny 45 minut. Školení DAN nabízí školicí kurzy jak pro potáp??e, tak i profesionální zdravotnické odborníky. Tyto kurzy poskytují vyškolení pro všechny stupn? odbornosti: od základního poskytování první pomoci kyslíkem u zran?ní b?hem p?ístrojového potáp?ní až po školení pro léka?e - odborníky na potáp?ní a hyperbarickou medicínu. ?ím více toho budete v?d?t, tím lépe rozpoznáte, o jaký problém jde a jak máte postupovat. Seznam všech kurz? je k nahlédnutí na www.daneurope.org; po p?íslušném rozhodnutí zavolejte poskytovateli a objednejte se do kurzu, který byste cht?li absolvovat: základní, instruktorský, pro zdravotní profesionály nebo vedoucí potáp??ských expedic.
