S t a t i
a
z p r á v y
z
v ý z k u m u
VÝVOJOVÉ PORUCHY OROFACIÁLNÍ OBLASTI Miroslav Peterka Anotace: Obličejové rozštěpy patří díky své lokalizaci mezi nápadné vrozené vady s průměrnou dlouhodobou incidencí u nás 1,7 na 1000porodů. Léčba pacientů narozených v Čechách je soustředěna na Klinice plastické chirurgie Fakultní nemocnice Královské Vinohrady v Praze. Na léčbě se podílí celá řada odborníků, a kromě plastického chirurga se léčby účastní i stomatolog ortodont a protetík. Dále pak klinický logopéd a foniatr, kteří pečují o rozvoj řeči, a konečně i psycholog, jenž pomáhá rodinám vyrovnat se s těžkou psychosociální zátěží v období po narození dítěte s vadou. Mezi příčiny vzniku orofaciálních rozštěpů patři ve 20 % faktory dědičné. Nelze tedy vyloučit, že u zbývajících 80 % případů se na vzniku vady podílí faktor zevní. Rozštěpy obličeje (rozštěp rtu a čelisti, celkový rozštěp a izolovaný rozštěp patra) vznikají během 2. měsíce těhotenství narušením splýváni obličejových výběžků, patrových plotének, nebo narušením růstu mandibuly. Po skončení kritické periody (tj. po 60. dnu těhotenství počítáno od termínu otěhotnění) nelze žádným způsobem obličejový rozštěp vyvolat a žádná preventivní opatřeni proto již smysl nemají. Pro primární prevenci vzniku těchto vad se používají metody plánovaného početí, které přispívají k vyloučení působení zevních nepříznivých faktorů, jež by mohly vyvíjející se plod poškodit. Sekundární prevencí se rozumí zabráněni narození dítěte se závažnou vývojovou anomálií metodou umělého přerušeni těhotenství na základě předchozí ověřené diagnózy. Klíčová slova: rozštěp rtu a patra, prevence vrozených vad, teratologie, kritická perioda, embryotoxicita, příčiny vrozených vad, léčba rozštěpů, ultrazvuk, plánované početí. R o z š t ě p o v é vady obličeje u člověka patří k n e j č a s t ě j š í m v r o z e n ý m v a d á m a vzhledem ke své lokalizaci v obličeji i k vadám nejnápadnějším. Nazýváme je rozštěpy, neboť v h o r n í m rtu, čelisti a / n e b o na p a t ř e je p a t r n á š t ě r b i n a . Jak bylo p r o k á z á n o v embryologických a teratologických studiích, název rozštěp neodpovídá skutečnosti, neboť tato vada nevzniká rozpolcením dříve jednotné čelisti. „Rozštěp" vzniká nespojením původně samostatných obličejových výběžků, které za n o r m á l n í c h okolností splývají,
čímž vzniká souvislý horní ret, horní čelist a patro (obr. 1 A). Obličejové rozštěpy dělíme na dvě základní skupiny podle toho, jakými částmi obličeje štěrbina prochází. První skupina zahrnuje rozštěpy rtu, a to samostatné nebo v kombinaci s rozštěpem čelisti a patra. D o d r u h é skupiny patří izolované rozštěpy patra (obr. 1). Kromě těchto klasických typů obličejových rozštěpů mohou vznikat také vzácné rozštěpy, např. rozštěp dolní čelisti, příčné rozštěpy, střední rozštěp rtu, makrostomia (velká ústa), mikrostomia (malá ústa).
Obr. 1: Schéma základních typů rozštěpů rtu, čelisti a patra
v j e d n o m kalendářním roce se během let měnil, a to především v závislosti na celkové porodnosti. O d roku 1965 d o roku 1975 se roční absolutní počet novorozenců s obličejovým rozštěpem zvýšil přibližné ze 120 na 230, tj. téměř na dvojnásobek. O d roku 1976 až d o současnosti se jejich počet každý rok trvale snižuje. Pokles počtu dětí narozených s obličejovým rozštěpem během posledních let byl patrně odrazem snižování porodnosti v naší republice. Roční incidence novorozenců s obličejovými rozštěpy v Čechách osciluje okolo d l o u h o d o b é h o p r ů m ě r u 1,7 na 1000 porodů (obr. 2). V poslední době Obr. 2: Incidence orofaciálních rozštěpů od roku 1964 do roku 2002 (Peterka, nepublikovaná data)
Incidence orofaciálních rozštépú v Čechách (na 1000 novorozenců)
(A) horní čelist u zdravého jedince s naznačenými liniemi, kde splývají obličejové struktury. (B-D) jednotlivé typyrozitépů postihujících pravou nebo levou stranu (první nebo poslední sloupec obrázků), nebo obé strany (prostřední sloupec). (E) izolovaný rozitép patra.
Incidence obličejových rozštěpů Kolik se rodí dětí s rozštěpem na území Čech? Máme k dispozici velmi přesné počty novorozenců s touto vadou za období posledních třiceti let. Absolutní p o č e t dětí s r o z š t ě p o v o u v a d o u n a r o z e n ý c h
<980
1990
roky Čárkované je zobrazena horní a dolní mez konfidentního intervalu. Hodnoty ležící mimo tento interval se signifikantně liší od dlouhodobého průméru.
novorozenců s rozštěpem ubývá, i když se pokles p o r o d n o s t i zastavil. Hlavním d ů v o d e m jsou velké pokroky v ultrazvukové diagnostice embrya a fétu, a tudíž zcela nové možnosti včasného odhalení orofaciálního rozštěpu.
Léčba pacientů s obličejovými rozštěpy V š e s t r a n n á léčebná péče o p a c i e n t y narozené na území Čech je soustředěna na Klinice plastické chirurgie Fakultní nemocnice Královské Vinohrady v Praze. Při léčení dětí s obličejovým rozštěpem hraje hlavní roli plastický c h i r u r g , jehož ú k o l e m je o d s t r a n i t r o z š t ě p o v o u štěrbinu - tj. spojit co nejšetrněji příslušné části rtu a horní čelisti. V naprosté většině případů je rozštěpová vada čelisti spojena s p o r u c h o u vývoje zubů, jako jsou změny v jejich velikosti, tvaru a p o č t u . Proto k r o m ě plastického chirurga je při další léčbě nutná účast stomatologa, který léčí často velmi těžké ortodontické anomálie a snaží se umístit zuby do pravidelného z u b n í h o oblouku, jenž vyhovuje jak p o stránce estetické, tak f u n k č n í . Navíc je třeba n a h r a d i t chybějící zuby v postiž e n é m z u b n í m o b l o u k u h o r n í čelisti. Chirurgicko-stomatologická péče o pacienty s obličejovým rozštěpem trvá ve většině p ř í p a d ů od narození do 18 let. Během chirurgicko-stomatologické léčby pomáhají další specialisté, např. a n t r o p o log, který podle individuálních růstových trendů horní i dolní čelisti vyhodnocuje na telerentgenových snímcích hlavy po-
stiženého dítěte průběh dosavadní léčby a p o m á h á určit, jakým způsobem zaměřit další chirurgickou i stomatologickou léčbu. Klinický logopéd a f o n i a t r dbají na rozvoj řeči, neboť přítomnost rozštěpu patra neumožňuje pacientovi před operací s r o z u m i t e l n ě mluvit, a i p o operaci je zapotřebí speciální trénink. P s y c h o l o g p o m á h á rodinám řešit problémy spojené se sociálním zařazením dítěte. Profesor F. Burian, zakladatel plastické chirurgie u nás, jako jeden z prvních věděl, že konečným cílem léčebného týmu nemůže být pouze všestranná léčba postižených pacientů s obličejovým rozštěpem, ale i snaha vzniku této vady předcházet. Protože bylo nutné se o příčinách vzniku orofaciálních rozštěpů dozvědět víc, tak se postupné čisté klinické pracoviště začalo rozšiřovat o další výzkumné pracovníky. P r v n í m n u t n ý m k r o k e m k t o m u t o nesnadnému cíli, k prevenci vrozené vady, bylo znát odpověď na následující otázku: Jaký je p o d í l d ě d i č n ý c h f a k t o r ů p ř i vzniku obličejových rozštěpů? Plastičtí chirurgové totiž zdokonalili léčbu jedinců s rozštěpy po estetické stránce na takovou úroveň, že postiženým jedincům zároveň u m o ž ň u j í snadnější zařazení do společnosti a vstup d o manželství. V případě, že by vznik obličejových r o z š t ě p ů byl podmíněn převážně genetickou poruchou, pak by zlepšení výsledků chirurgické léčby u pacientů s rozštěpy paradoxně přispívalo ke zvýšení incidence rozštěpových vad v populaci. Proto byl výzkumný tým rozšířen také o genetika, jenž měl za úkol
zjistit, jaký je podíl dědičných faktorů při vzniku r o z š t ě p o v ý c h vad. Naštěstí předchozí výskyt této vady v rodině byl zjištěn pouze u 20 % pacientů postižených rozštěpem a riziko opakování vady mezi potomky těchže rodičů se pohybuje mezi 4 - 1 5 %. Výjimky z tohoto pravidla jsou vzácné. Tvoří je jedinci s mnohočetnými malformacemi - tzv. genetickými syndromy, kde riziko opakování rozštěpové vady obličeje v rodině je velmi vysoké a v některých případech hraničí téměř z jistotou. Nejznámější je Van der W o u d e s y n d r o m , kdy se orofaciální rozštěp opakované vyskytuje společné s nadpočetnými slinnými píštělemi na dolním rtu. Riziko opakování vady v r o d i n ě d o s a h u j e 5 0 % až 80 %. Naštěstí počet takto postižených rodin je velmi malý a v p o p u l a č n í m měřítku nehraje podstatnou úlohu (obr. 3). Obr. 3:
Pacient s Van der Woude syndromem
Celkový oboustranný rozštěp a typické slinné pištěle na dolním rtu. V současné době se předpokládá, že za tuto vadu je odpovědná mutace genu IRF6, která byla nalezena asi u 60% případů (Kondo et al. 2002).
Jestliže p o d í l d ě d i č n ý c h f a k t o r ů při vzniku vady je o p a k o v a n é p r o k a z o v á n pouze ve 20% rodin, pak je třeba se ptát, jakým faktorem je vada vyvolána u zbývajících 80% případů, kde žádný příbuzný s rozštěpem obličeje nebyl v rodině zjištěn. Proto se dalšího pátrání po příčinách vyvolávajících obličejové rozštěpy účastní i klinický teratolog - e p i d e m i o l o g , o d b o r n í k n a a n a l ý z u vlivu n e p ř í z n i v ý c h zevních f a k t o r ů na vývoj plodu. Pátrání po m o ž n é m účinku škodlivých zevních f a k t o r ů vyvolávajících vrozené vady je m o ž n é provádět úspěšně j e n o m tehdy, když z n á m e p ř e s n o u k r i t i c k o u p e r i o d u - tj. časový interval těhotenství, kdy může vývojová vada u člověka vzniknout. Klinický teratolog může p o m ě r n é často podezřelé faktory, působící během kritické periody, p r o k o n k r é t n í v r o z e n o u vadu objevit, ale podat o jejich předpokládaném nepříznivém účinku spolehlivý důkaz se podaří jen výjimečně. Poskytnout přímý důkaz, že konkrétní zevní faktor je schop e n vyvolat v r o z e n o u vadu, lze p o u z e v e x p e r i m e n t u na v h o d n é m zvířecím modelu. Proto spolupráce klinických pracovníků s pracovníky základního lékařského v ý z k u m u je v t o m t o ohledu nejen žádoucí, ale i velmi plodná. Logicky se tedy k týmu, zabývajícímu se terapií a prevencí obličejových rozštěpů, připojili i e x p e r i m e n t á l n í teratologové, kteří používají jako nástroj poznání experimentální model. Na z á r o d c í c h k u ř e t e a myši se testuje teratogenní potenciál podezřelých zevních f a k t o r ů (chemikálie, léky atd.)
a z k o u m á se m e c h a n i s m u s vzniku orofaciálních rozštépů, vyvolaných účinkem teratogenů. Experimentální teratologové zásadním způsobem přispěli k pochopení m e c h a n i s m u vzniku rozštěpu a určení přesné kritické periody, kdy je možné vadu vyvolat. To jsou základní znalosti, nutné pro prevenci této vady.
Jakým způsobem a kdy orofaciální rozštěp vzniká? Na zárodku kuřete a myši byly prokázány celkem tři kritické periody, kdy m o h o u obličejové rozštěpy vzniknout. První kritická perioda se kryje s okamžikem, kdy je narušen proces splývání nasálních výběžků s výběžkem maxilárním, a tvoří se tzv. primární patro, včetně h o r n í h o rtu a čelisti. Srovnávací embryologické studie překvapivě ukázaly, že právě u zárodku kuřete je utváření a splývání obličejových výběžků v časném stádiu vývoje velmi podobné jako u embrya člověka. Na zárodku kuřete bylo prokázáno, že tento proces lze narušit látkami, které sníží b u n ě č n o u proliferaci v obličejových výběžcích, a způsobí tím takovou hypoplasii, že se výběžky n e m o h o u v kritickém okamžiku dotknout a proto n e m o h o u splynout. Výsledkem této poruchy je rozštěp zobáku, který je paralelou rozštěpu rtu a čelisti u člověka. Existence d r u h é a třetí kritické periody byla prokázána u zárodku myši (obr. 4). Ve d r u h é kritické periodě lze experimentálně způsobit hypoplasii patrových plotének. Jejich nespojením pak vznikne rozštěp pa-
tra, jehož důsledkem je trvalá komunikace mezi dutinou ústní a nosní. Třetí kritická perioda je kuriózní tím, že n a p a d e n í m růstu dolní čelisti lze i v pozdních fázích utváření sekundárního patra vyvolat jeho rozštěp v čelisti horní. Vysvětlení je následující: Jazyk v této dobé embryonálního vývoje zcela vyplňuje primitivní dutinu ú s t n í a b r á n í tak m e c h a n i c k y spojení patrových plotének, které leží vertikálně p o d é l j a z y k a . Jeden z h l a v n í c h svalů jazyka je s dolní čelistí pevně spojen. Za normálních okolností je jazyk v důsledku růstu dolní čelisti směrem d o p ř e d u vytažen z primitivní ústní dutiny natolik, že vytvoří prostor pro patrové ploténky, které se pak mohou nad jazyk přesunout a spojit se ve střední čáře. V případě, kdy Obr. 4: Kritické periody v z n i k u rozštěpu r t u čelisti a p a t r a UEDUkLNI NASÍiM VYBÉ2EK
I.
lEBEťNI B»SE
II.
III.
Rozštěp rtu vzniká během první kritické periody (!) nespojením obličejových výběžků maxilárního (1) a mediálního nasálního (3). Laterální nasální výběžek (2) se tohoto spoje nezúčastní. Poté může vzniknout rozštěp patra ve dvou obdobích: ve druhé kritické periodě (II) nespojením patrových plotének (4) v důsledku jejich hypoplasie, nebo ve třetí kritické periodě (III) v důsledku zástavy růstu dolní čelisti (6), kdy jazyk (5) mechanicky brání spojení patrových plotének.
je růst dolní čelisti v kritickém okamžiku zpomalen (hypoplasie dolní čelisti), jazyk uvízne mezi patrovými ploténkami a mechanicky zabrání jejich horizontalizaci. Tak může vzniknout rozštěp patra i v těch případech, kdy velikost patrových plotének je zcela normální (obr. 4).
Obr. 5: Časové vymezení kritických period pro vznik orofaciálních rozštěpů u člověka
Kritické periody vzniku orofaciálních rozštěpů u člověka Výsledky výše uvedených experimentů, které odhalily existenci tří kritických period pro vznik orofaciálních rozštěpů, byly podle nich extrapolovány na zárodek člověka. Základem extrapolace bylo nalezení odpovídajících vývojových stádií embryí kuřete, myši a člověka na základě morfologických kriterií. U člověka se první kritická perioda, kdy vzniká izolovaný rozštěp rtu, nachází přibližně mezi 27.-35. d n e m prenatálního vývoje. Druhá kritická p e r i o d a , kdy vzniká izolovaný rozštěp patra narušením vývoje patrových plotének, je mezi 3 7 . - 5 3 . d n e m prenatálního vývoje. Poslední, třetí kritická perioda, kdy lze vyvolat izolovaný rozštěp patra zpomalením růstu dolní čelisti, leží mezi 5 3 . - 5 7 . d n e m vývoje. V závislosti na tom, v jaké kritické periodě a jak d l o u h o teratogen působí, m o h o u vzniknout různé kombinace rozštěpů, od jednoduchého rozštěpu rtu až p o rozštěpy celkové (obr. 1). Je důležité vědět, že po uplynutí kritické vývojové periody již příslušnou morfologickou vadu nelze vyvolat žádným impulsem, protože odpovídající struktura je již řádně vytvořena.
Na ose x jsou uvedeny dny embryonálního vývoje (ed), během kterých je možné zevním zásahem negativně ovlivnit vývoj obličejových výběžků, patrových plotének a mandibuly (MD). Podle počtu napadených stmktur vznikají budrozštěpy rtu a čelisti (CL), rozštěpy celkové, tj. rtu, čelisti a patra (CL + CP), či izolovaný rozštěp patra (CP) (Peterka et al. 1985).
P r o p r a x i t o z n a m e n á , že v š e c h n a preventivní opatření, mají-li být účinná, m u s í být z a m ě ř e n a na k o n e c p r v n í h o a celý d r u h ý měsíc těhotenství. Po uplynutí 2. měsíce těhotenství jsou jakákoliv ochranná opatření proti vzniku obličejových rozštěpů bezpředmětná (obr. 5). Narušení vývoje základů horní i dolní čelisti během e m b r y o n á l n í h o období se projevuje bezprostředně po narození dítěte nejenom přítomností rozštěpu, ale navíc i čelistní hypoplasií. Hypoplasie horní čelisti je pravidelně přítomná u dětí s roz-
štěpem vyvolaným v první a druhé kritické periodě, a je zdrojem léčebných komplikací nejen pro chirurga, ale obzvláště pro stomatologa, který jenom s obtížemi udržuje korektní mezičelistní vztahy. Hypoplasie čelistí je také hlavní příčinou většiny ortodontických anomálií. Do malé horní čelisti se stálé zuby nevejdou, p o k u d dosahují plného počtu a velikosti. Bez dlouhodobé ortodontické léčby, která je často doprovázena extrakcemi zubů, nelze pravidelného zubního oblouku dosáhnout. U novorozenců s izolovaným rozštěpem patra lze velmi často diagnostikovat tzv. Pierre-Robinův s y n d r o m , což je z embryonálního období (3. kritická perioda) přetrvávající velmi závažná h y p o p l a s i e d o l n í čelisti. Ta způsobuje po narození život ohrožující komplikaci - tzv. „zapadávání jazyka", kdy novorozenec má závažné potíže s dýcháním (obr. 6). Obr. 6: P i e r r e - R o b i n ů v s y n d r o m s typickou hypoplasii dolní čelisti
t*
.
Součástí syndromu je izolovaný rozštěp patra. Velmi často jsou u dětí ihned po narozeni diagnos-
tikovány cyanotickě stavy následkem dušení, což je způsobeno napadáním jazyka" v důsledku hypoplasie dolní čelisti (Peterka 1988).
Jaké faktory mohou obličejové rozštěpy vyvolat? Význam dědičných faktorů jsme již zmiňovali a u 20% rodin je nesporný. Z hlediska prevence vady jde v těchto případech o p r o b l é m o b t í ž n ě řešitelný, p r o t o ž e opravovat chyby na úrovni genů zatím neumíme. Důležité je, že se tato vada nedédí dominantním způsobem (kromě výjimek) a v dalších generacích se postupně vytrácí. U zbývajících 80% rodin musíme připustit, že se na vzniku vady mohl podílet zevní faktor r ů z n é intenzity. Může se jednat o jeden f a k t o r působící v embryotoxické dávce, která sama stačí k vyvolání vady ( n a p ř . záření, v i t a m i n A, c y t o s t a t i k a , imunosupresiva, tetracyklín), a n e b o se jedná o několik slabších f a k t o r ů působících současně, takže se jejich účinky sčítají (např. akutní infekční onemocnění doprovázené zvýšenou teplotou a léčené antibiotikem, které s a m o o sobě nemusí být embryotoxické). Poslední teoretickou možností pak je d ě d i č n á p r e d i s p o z i c e (lze si ji představit jako hypoplasii horní či dolní čelisti u rodičů, kteří rozštěp sami nemají) v k o m b i n a c i se zevním f a k t o r e m obtížně u člověka prokazatelným, jako je stres (při stresu jsou uvolňovány kortikoidy - známé látky, jež v dostatečných d á v k á c h spolehlivě obličejový r o z š t ě p v e x p e r i m e n t u vyvolají). Kombinace d ě d i č n é predispozice a p ů s o b e n í p o d prahových zevních faktorů bude patrně
nejčastější příčinou vzniku obličejových rozštěpů, i když velice těžko zjistitelnou a prokazatelnou. C h r o n i c k é c h o r o b n é stavy matky, jako jsou diabetes, epilepsie, o n e m o c nění štítné žlázy apod., kdy je budoucí matka nucena p o celé těhotenství užívat léky, zvyšují i n c i d e n c i v r o z e n ý c h vad několikanásobně. U matek diabetiček se soudí, že vyvolávajícím embryotoxickým faktorem jsou abnormální hladiny cukru. Za zvláště n e b e z p e č n é jsou považovány h y p o g l y k e m i c k é stavy. Na základě v ý s l e d k ů z e x p e r i m e n t u nelze o v š e m vyloučit ani negativní působení samotné i n z u l í n o v é terapie, neboť t e r a p e u t i c k é dávky inzulínu jsou velmi blízké dávkám embryotoxickým. U matek epileptiček se v literatuře zmiňuje zvýšení rizika vzniku vrozených vad v přímé závislosti na počtu a množství antiepileptik užívaných v těhotenství. R i z i k o z a m ě s t n á n í , k d e se v p r o středí vyskytují toxické látky či záření, které prokazatelně škodí dospělému o r g a n i s m u ( p l a c e n t a n e n í spolehlivou o c h r a n o u před vstupem škodlivých látek z m a t e ř s k é h o o r g a n i s m u d o embrya), je evidentní.
Jaké máme možnosti prevence této vady? Na p r v n í m místě je nezbytné uvažovat o prevenci vad v rodinách se zvýšeným rizikem výskytu orofaciální vady, ale pozor si musí dávat i ti rodiče, v jejichž rodinách se dosud vada nevyskytla.
Uvažovat o prevenci obličejových rozštěpů na úrovni populační byla donedávna věc nemožná, která přesahovala možnosti medicíny. Díky nejnovějším poznatkům na poli epidemiologie, klinické a experimentální teratologie a prenatální diagnostiky, existují d n e s v zásadě dvě m o ž n o s t i , jak zabránit n a r o z e n í dítěte s vrozenou vadou. První možnost se týká p r i m á r n í prevence - tj. zabránění vzniku vývojové vady. D r u h á možnost zahrnuje s e k u n d á r n í prevenci, tj. včasnou prenatální diagnostiku vady již vzniklé (po skončení 3. kritické periody, tj. po skončení d r u h é h o měsíce vývoje plodu) a návrh umělého přerušení těhotenství.
Primární prevence Jak jsme již uvedli, rozštěpové vady obličeje vznikají koncem prvního a během d r u h é h o měsíce těhotenství. Po uplynutí t o h o t o o b d o b í již v z n i k n o u t n e m o h o u a tudíž žádná preventivní opatření nemohou být účinná. Vzhledem k tomu, že žena většinou o takto časném těhotenství s jistotou neví (v p r ů m ě r u je neplánované těhotenství potvrzováno až kolem 6. týdne těhotenství), bývá již na prevenci pozdě. Tudíž v rodinách se zvýšeným rizikem vzniku vady je d o p o r u č o v á n a zdánlivě „banální", ale z praktického hlediska velmi účinná metoda - plánované těhotenství. Pod tímto termínem se neskrývá nic záhadného, neboť plánovat znamená očekávat a s těhotenstvím počítat. Před otěhotněním je dobré absolvovat zcela běžné celkové
vyšetření (včetně vyšetření zubů) a ujistit se například o tom, že v organismu „nečíhají skryté infekce", především chronické gynekologické záněty. K dalším opatřením patří v předstihu změnit rizikové pracoviště, a vyhnout se tak právě na začátku těhotenství nežádoucímu působení škodlivých zevních faktorů. Samozřejmostí by mělo být nekouřit a nepít nadměrné množství alkoholických nápojů, neužívat drogy, nebarvit si vlasy a vyhnout se n a d m ě r n é m u stresu. U matek, které mají diabetes, epilepsii, bronchiálni astma, kožní alergie, srdeční chorobu, zvýšený krevní tlak, psychické poruchy, poruchy endokrinních žláz nebo některou z m n o h a dalších chronických chorob, je n u t n á úprava medikace s cílem k o m p e n z o v a t c h o r o b u a p ř i t o m užívat lék v co nejmenší dávce, minimalizující embryotoxické riziko. P o d o b n é to platí i v případech akutních infekčních onemocnění, kdy je třeba pečlivé vážit, zda vůbec, a když, tak jakým lékem léčit. Z vitamínových preparátů se zásadně v y h n o u t k o n z u m a c i s a m o t n é h o vitaminu A v kapslích - patří totiž k prokázaným lidským teratogenům. V organismu, konkrétně v játrech, má zdravý člověk zásobu vitaminu A na několik měsíců, a dostatečný příjem v přirozené stravě je v našich zeměpisných šířkách zajištěn. V poslední době je vitamin A v multivitaminových směsích nahrazován m n o h e m bezpečnějším beta-karotenem. Jeho štěpení na vitamin A je v lidském organismu omezeno, a proto předávkování vitaminem A touto cestou nehrozí.
Takových rad může být ještě celá řada, a záleží na jednotlivých případech. Smyslem tohoto režimu je co nejvíce omezit působení podezřelých zevních faktorů během kritické periody vzniku obličejových rozštěpů. Plánované početí automaticky zaručuje, že matka sama upozorní lékaře na m o ž n é těhotenství a vyhne se RTG v y š e t ř e n í , n e p a t ř i č n é léčbě ž a l u d e č n í n e v o l n o s t i při t ě h o t e n s k é m zvracení, banální operaci, která může počkat, aneb o zvýšené fyzické či psychické zátěži. Termín početí je výhodné zvolit na konec června a po celý červenec. Po tomto termínu početí bylo empiricky zjištěno, že se rodí nejméně dětí s rozštěpem. Možným hypotetickým vysvětlením před rokem 1989 mohlo být, že kritická perioda vzniku rozštěpových vad proběhne v období letních měsíců, kdy dochází ke zpomalení životního tempa v době dovolených a vyskytuje se méně infekcí apod. V dnešní době je však možné strávit v cizině exotickou dovolenou, absolvovat očkování a při cestě zažít nežádoucí stres.
Sekundární prevence Po uplynutí kritické periody jsme odkázáni na sekundární (pasivní) prevenci, jejíž p o d m í n k o u je včasná diagnostika obličejového rozštěpu neinvasivné ultrazvukem. V posledních několika letech se technická kvalita ultrazvukových vyšetřovacích přístrojů (2D a 3D) dostala na takovou úroveň, že u m o ž ň u j e diagnostikovat bez problému celou řadu vývojových vad např. srdce, trupu, páteře a končetin, hlavy
- včetné rozštěpů rtu a rozštěpů celkových. U lidských fětů s celkovým oboustranným rozštěpem rtu je možné provést na špičkových pracovištích diagnózu již 12. týden těhotenství. Bohužel izolované rozštěpy patra nejsou při běžném ultrazvukovém vyšetření tak snadno zjistitelné. Prozatím není známo, že by bylo možné prenatálně diagnostikovat přítomnost orofaciálního rozštěpu jiným bezpečnějším způsobem. Názor na přerušení těhotenství nemůže být n i k d y j e d n o t n ý . Lékař je p o v i n e n informovat rodiče o přítomnosti vrozené vady a o její závažnosti z hlediska medicínského. O p ř í p a d n é m přerušení těhotenství však nerozhoduje lékař, ale rodiče dítěte. Při rozhodování o přerušení těhotenství hraje roli m n o h o okolností, např. v rodině se již vyskytuje jedno nebo více dětí s vrozenou vadou, dále pak závažnost vrozené vady a její slučitelnost se životem dítěte. U starších matek, které čekaly na otěhotnění d o 40 let, je rozhodování jiné než u matek mladších a n e b o u matek, které mají jíž 4 děti.
Diagnostika orofaciálních rozštěpů po narození Diagnostika orofaciálních rozštěpů p o narození dítěte nečiní prakticky žádné problémy u těch typů orofaciálních rozštěpů, které jsou spojeny s rozštěpem rtu. Jsou tak nápadné, že je přehlédnout jednoduše nelze. Ale i v dnešní době m o h o u nastat potíže při diagnóze izolovaného rozštěpu patra, který je skryt v dutině ústní a není vidět
na první pohled. Odhalení izolovaného rozštěpu patra ihned po narození dítěte je pro zkušeného lékaře velmi snadné a je možné tak učinit pouhým pohledem na patro a nebo pohmatem. Velmi často se izolovaný rozštěp patra klinicky projeví při prvních pokusech o kojení dítěte, kdy mléko kojenci vytéká nosem, neboť komunikace mezi dutinou ústní a nosní zůstává díky otvoru v patře otevřena. Mnohem obtížněji se diagnostikuje tzv. s u b m u k ó z n í rozštěp patra, kdy defekt ve tvrdém patře (štěrbina mezi kostmi) je kryt sliznicí, a zpravidla je doprovázen pouze snadno přehlédnutelným rozštěpem uvuly (čípku). Tento typ rozštěpu je možné u kojence objevit pouze pohmatem, a v pozdějším věku tím, že dítě má typickou poruchu výslovnosti souhlásek (kočička zní jako o-i-a). Proto bývá zpravidla odhalen až foniatrem, ke kterému rodiče dítěte přicházejí na léčení nápadně chybné výslovnosti. Na závěr ještě jeden nedávný klinický příběh z ambulance plastické chirurgie, který u k a z u j e , že lékařské osvěty není nikdy dost. Do ordinace přišla poprvé třiapúlroční holčička, v ruce medvídka a ve dveřích zdravila A-O-J (AHOJ). V dnešní době věc neuvěřitelná: holčička žila 3 roky, aniž kdokoliv zjistil, že má p o m ě r n é rozsáhlý izolovaný rozštěp patra. Ptal jsem se rodičů, jak je to možné. Dozvěděl jsem se, že když při kojení vytékalo holčičce mléko nosem, bylo m a m i n c e doporučeno, aby se naučila p o ř á d n é kojit. Když holčička začala mluvit a její výslovnost byla špatná, tak foniatr poradil matce, aby se naučila
správně mluvit napřed sama. Rodiče tušili, že je někde chyba, ale už se báli jít k dalšímu lékaři. Na rozštěp patra tedy nepřišel porodník, pediatr ani foniatr v místě trvalého bydliště. Teprve poté, co rodiče odjeli na radu známých k jinému, zkušenějšímu lékaři m i m o své stálé bydliště, diagnóza byla provedena o d b o r n í k e m ihned, jak dítě pozdravilo ve dveřích.
rtu a patra v obraze experimentru. Praha : Univerzita Karlova, 1983. PETERKA, M. Upper alveolar arch development in patienťs with total bilateral cleft lip and palatě. Acta Chirurg Plast, 1984, 26, s. 30-38. PETERKA, M.; DOSTAL, M. Influence of cleft palatě on growth of the maxilla in mouše embryo. / Cleft Palatě, 1977, 14, s. 206-210.
Literatura: HOVORAKOVA, M.; LESOT, H.; PETERKOVA, R.; PETERKA, M. Origin of the deciduous upper lateral incisor and its clinical aspects. / Dent Res, 2006, 85, s. 167-171. KONDO, S.; SCHUTTE, B.C.; RICHARDSON, R.J., et al. Mutation in IRF6 cause Van der Woude and popliteal pterygiu m syndromes. Naturegenetics, 2002, 2, s. 285-289. PĚNKAVA, J.; PETERKA, M. Anatomické změny horní čelisti a zubního oblouku p o Schweckendiekově operaci rozštěpu patra. Československá stomatologie, 1977, 77, s. 297-311. PETERKA, M. H u m a n orofacial clefts, their classification, incidence, etiology and recurrence risk. In FARA, M.; JELÍNEK, R.; PETERKA, M.; D O STAL, M.; H R I V N A K O V A , J. Orofacial Clefts. A Theoretical Basis for Their Prevention and Treatment. Praha : Univerzita Karlova, 1988. PETERKA, M. Klinické implikace experim e n t á l n í h o modelu. In JELlNEK, R.; DOSTAL, M.; PETERKA, M. Rozštěp
PETERKA, M.; FÁRA, M. Jsou vitamíny embryotoxické? Praktický lékař, 1990, 70, s. 567-569. P E T E R K A , M.; J E L I N E K , R. D i f f e r ences in the size of palatal processes in m o u š e e m b r y o s with cleft palatě induced in two critical periods. / Cleft Palatě, 1978, 15, s. 13-19. PETERKA, M.; JELINEK, R. Origin of hydrocortisone induced orofacial clefts in the chick embryo. / Cleft Palatě, 1983, 20, s. 35-46. PETERKA, M.; JELÍNEK, R.; FARA, M. Rozbor příčin vzniku vrozených vad z pohledu teratologa. Československá gynekologie, 1985, 50, s. 363-368. PETERKA, M.; JELÍNEK, R.; FÁRA, M.; ČERNÝ, M. Uplatnění teratologa v lékařské praxi. Československá pediatrie, 1985, 40, s. 657-660. PETERKA, M.; JELINEK, R.; PAVLÍK, A. Embryotoxicity of 25 p s y c h o t r o p i c drugs: A study using CHEST. Reprod Toxicol, 1992, 6, s. 367-374. PETERKA, M.; MULLEROVA, Z. Tooth size in children with cleft lip and palatě. / Cleft Palatě, 1983, 20, s. 307-313.
PETERKA, M.; MULLEROVA, Z ; PENKAVA, J. Causes of the developmental orthodontic anomalies in patienťs with a total unilateral cleft. Československá stomatologie, 1980, 80, s. 100-109. PETERKA, M.; PETERKOVA, R ; HALASKOVA, M.; TVRDEK, M.; FARA, M.; LIKOVSKY, Z. Sex differences in the incidence of orofacial clefts and the q u e s t i o n of p r i m á r y p r e v e n t i o n in families with genetic risk. Acta Chirurg Plast, 1996, 38, s. 57-60. P E T E R K A , M.; PETERKOVA, R.; LIKOVSKY, Z. Cleft beak induced by h y d r o c o r t i s o n e in the chick is prevented by increased cell division after experimental reduction of amniotic fluid. Anat Embryol, 1997, 195, s. 387391. PETERKA, M.; PETERKOVA, R.; LIKOVSKY, Z. Different embryotoxic effect of vitamin A and B-carotene detected in the chick embryo. Acta Chirurg Plast, 1997, 39, s. 91-96. PETERKA, M.; PETERKOVA, R.; LIKOVSKY, Z. The lack of isolated palatal clefts in Czech gypsies. Acta Chirurg Plast, 2006, 48, s. 97-102. PETERKA, M.; PETERKOVA, R.; LIKOVSKY, Z. Teratogenic and lethal effects of long-term hyperthermia and hypothermia in the chick embryo. Reprod Toxicol, 1996, 10, s. 327-332. PETERKA, M.; PETERKOVA, R.; LIKOVSKY, Z. T i m i n g of exchange of t h e upper deciduous and permanent teeth in boys with three types of orofacial
clefts. Cleft Palatě Craniofac /, 1996, 33, s. 318-323. PETERKA, M.; PETERKOVA, R.; LIKOVSKY, Z.; T V R D E K , M.; FARA, M. Incidence of orofacial clefts in B o h e m i a ( C z e c h R e p u b l i c ) in 1964-1992. Acta Chirurg Plast, 1995, 37, s. 122-126. PETERKA, M.; PETERKOVA, R.; TVRDEK, M.; K U D E R O V A , J.; LIKOVSKY, Z. Significant differences in the incidence of orofacial clefts in fifty- t w o Czech districts b e t w e e n 1983 and 1997. Acta Chirurg Plast, 2000, 4, s. 124-129. PETERKA, M.; T V R D E K , M.; LIKOVSKY, M.; PETERKOVA, R.; FARA, M. Maternal hyperthermia and infection as one of possible causes of orofacial clefts. Acta Chirurg Plast, 1994, 36, s. 114-118. PETERKA, M.; TVRDEK, M.; MULLEROVA, Z. Tooth eruption in patients with cleft lip and palatě. Acta Chirurg Plast, 1993,35, s. 3-4. S M A H E L , Z.; T R E F N Ý , P ; F O R M A NEK, P.; MULLEROVA, Z.; PETERKA, M. Three-dimensional m o r p h o logy of t h e palatě in s u b j e c t s with isolated cleft palatě at the stage of permanent dentition. Cleft Palatě Craniofac /, 2003, 40, s. 577-584. S M A H E L , Z.; T R E F N Ý , P ; F O R M A NEK, P.; MULLEROVA, Z.; PETERKA, M. Three-dimensional m o r p h o logy of t h e palatě in s u b j e c t s with unilateral complete cleft lip and palatě
at t h e s t a g e of p e r m a n e n t Cleft
Palatě
Craniofac
dentition.
/, 2004,
41,
s. 4 1 6 - 2 3 .
sional analysisof m a x i l l a r y d e n t a l casts using Fourier transform profilometry: precision a n d reliability of t h e m e a s u -
T R E F N Ý , P.; S M A H E L , Z . ;
FORMA-
N E K , P.; P E T E R K A , M . T h r e e - d i m e n -
r e m e n t . Cleft Palatě
Craniofac
/, 2 0 0 4 ,
4 1 , s. 2 0 - 2 6 .
Obraz pro diti z dětského domova
Autor obrazu ak. mal. Josef Mokrdček s ředitelem stavební průmyslovky Ing. Norbertem Hanzlíkem Na pátém ročníku Ekonomického kongresu, který se konal 10. října 2008 v prostorách Obchodně podnikatelské fakulty Slezské univerzity v Karviné, byl vydražen obraz od učitele Střední průmyslové Školy stavební v Ostravě ak. mal. Josefa Mokráčka, který žije a tvoří na Hlučínsku. Šťastnou majitelkou obrazu se stala poslankyně Parlamentu České republiky Mgr. Anna Čurdová, která za něj zaplatila 7000 Kč. Výtěžek z aukce bude poskytnut na konto dětského domova Srdce v Karviné-Fryštátě. Dle slov ředitele Střední průmyslové školy stavební v Ostravě Ing. Norberta Hanzlíka není tento dar ve prospěch dětského domova darem prvním..Minulý rok byl na stejném kongresu vydražen náš obraz dokonce za 20 000 Kč. Pomáhat těm, co neměli to štěstí a nemohou žít ve vlastní fungující rodině, považuji za samozřejmost", říká ředitel střední školy, kterému osud těchto dětí rozhodně není lhostejný.
Příklad pro inspiraci ostatním speciálním školám a školským zařízením (red.)
